key: cord-304899-vruq4r7z authors: Guihot, Amélie; Bricaire, François; Li, Taisheng; Bossi, Philippe title: Syndrome respiratoire aigu sévère : une épidémie singulière de pneumonie virale date: 2004-03-31 journal: La Presse Médicale DOI: 10.1016/s0755-4982(04)98581-8 sha: doc_id: 304899 cord_uid: vruq4r7z Résumé Agent infectieux Le Syndrome respiratoire aigu sévère (Sras) est une pneumopathie fébrile initialement observée en Chine à la fin de l’année 2002. L’agent infectieux étiologique a rapidement été identifié comme étant un nouveau Coronavirus, baptisé Coronavirus associé au Sras (Sras-CoV). La transmission du virus est interhumaine, par les particules respiratoires principalement. Clinique et traitement La gravité clinique est variable, allant de la simple fièvre au syndrome de détresse respiratoire aigu. Il n’existe pas de traitement spécifique. Cependant, la ribavirine combinée à des corticoïdes a été utilisée avec succès dans un certain nombre de cas. Épidémiologie Au cours du premier semestre de l’année 2003, la dissémination du virus a été extrêmement rapide, évoluant sur un mode pandémique, contaminant plus de 8000 patients, dont 774 en sont décédés. Le réservoir viral, probablement d’origine animale, reste inconnu à ce jour. L’épidémie semble être actuellement jugulée, mais des ré-émergences sporadiques ou épidémiques sont possibles et ont été décrites en Chine dans la province de Guangdong début janvier 2004. Summary Infectious agent The severe acute respiratory syndrome (SARS) is a febrile pneumonia initially observed in China at the end of 2002. The infectious agent has rapidly been identified as a new coronavirus, baptised SARS-associated coronavirus (CoV-SARS). Transmission is inter-human, via respiratory particles mainly. Clinical presentation and treatment The clinical presentation is highly variable, from a mild fever to an acute respiratory distress syndrome. There is no specific treatment. Ribavirin associated with steroids have been used with success in numerous cases. Epidemiology During the first half of 2003, the spreading of the virus has been very fast, with a pandemic mode of evolution. More than 8 000 people were infected and 774 died. The reservoir of the virus, which may be animal, is still unknown. The epidemic seems to be controlled, but sporadic or epidemic re-emergences may occur and have been observed in China duting January 2004. Agent infectieux Le Syndrome respiratoire aigu sévère (Sras) est une pneumopathie fébrile initialement observée en Chine à la fin de l'année 2002. L'agent infectieux étiologique a rapidement été identifié comme étant un nouveau Coronavirus, baptisé Coronavirus associé au Sras (Sras-CoV).La transmission du virus est interhumaine, par les particules respiratoires principalement. Clinique et traitement La gravité clinique est variable, allant de la simple fièvre au syndrome de détresse respiratoire aigu. Il n'existe pas de traitement spécifique. Cependant, la ribavirine combinée à des corticoïdes a été utilisée avec succès dans un certain nombre de cas. Épidémiologie Au cours du premier semestre de l'année 2003, la dissémination du virus a été extrêmement rapide, évoluant sur un mode pandémique, contaminant plus de 8000 patients, dont 774 en sont décédés. Le réservoir viral, probablement d'origine animale, reste inconnu à ce jour. L'épidémie semble être actuellement jugulée, mais des ré-émergences sporadiques ou épidémiques sont possibles et ont été décrites en Chine dans la province de Guangdong début janvier 2004. n Chine du Sud-Est, au début de l'année 2003, une épidémie de pneumopathie hautement contagieuse et potentiellement mortelle a été signalée par les autorités sanitaires chinoises.Cette entité clinique d'étiologie inconnue a été baptisée Syndrome respiratoire aigu sévère (Sras) par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Grâce au travail de chercheurs du monde entier, l'agent infectieux responsable du Sras a rapidement été identifié comme étant un nouveau Coronavirus :le Coronavirus associé au Sras (Sras-CoV). Le caractère a priori particulièrement contagieux de ce micro-organisme a contraint l'OMS et les autorités de nombreux pays à prendre des mesures exceptionnelles de santé publique au cours du premier semestre de l'année 2003. Le premier cas de Sras a été officiellement observé le 19 novembre 2002 dans la ville de Fushan, province de Guangdong, dans le Sud-est de la Chine. Plusieurs cas de Sras ont été recensés au cours de cette période dans les villes adjacentes. C'est dans la ville de Zhongshan qu'a été déclaré le probable cas index -un homme de 46 ans -à l'origine d'une épidémie plus importante signalée à Guangzhou (Canton), capitale de la province de Guangdong.Ce marchand de poisson aurait transmis l'infection à plus de 65 personnels soignants et plus de 11 . Ces résultats suggèrent que le Sras-CoV aurait été transmis à l'homme par passage de barrière inter-espèce. Le très probable réservoir animal du virus pourrait résider au sein de plusieurs familles d'animaux domestiques ou sauvages,en particulier des mammifères (civette, chat, rat, pangolin), mais ne demeure pas totalement connu à ce jour 12 . La transmission du Sras-CoV est interhumaine, par l'intermédiaire de gouttelettes de salive, et peut-être par contamination des surfaces ou de l'air ambiant par des sécrétions respiratoires ou digestives 2, 11 . La contagiosité est maximale au cours de la deuxième semaine d'évolution de la maladie. Ces données épidémiologiques coïncident avec les données virologiques puisque l'excrétion virale respiratoire est maximale au 10 e jour d'évolution clinique 13 [13] [14] [15] [16] [17] [18] . Elle a été de 9,6 % à travers le monde. L'âge est le facteur aggravant majeur : la mortalité des patients de plus de 60 ans est trois fois supérieure à celle des malades plus jeunes 16 . Dans une étude réalisée sur 10 cas chez des enfants,aucun décès n'a été constaté, et seulement deux ont nécessité une ventilation au masque . Sur la numération formule sanguine, une lymphopénie est l'anomalie la plus fréquente, présente dans 54 à 84 % des cas 16, 17 .Cette lymphopénie porte à la fois sur les lymphocytes T CD4 et CD8, les lymphocytes B et NK (natural killer), et suggère une altération des défenses immunitaires des malades au cours du Sras. Il existe parfois une thrombopénie (50 %), une leucopénie globale (27 %), une anémie (16 %) 17 . Parmi les anomalies biochimiques, l'élévation des lactico-déshydrogé-nases (LDH) est la plus fréquente, présente dans 47 à 87 % des cas 16, 17 . D'autres anomalies biologiques ont également été observées : élévation des transaminases (ASAT/ALAT) (31 %),des créatine phosphokinases (CPK) (19 %), hyponatrémie (60 %), hypokaliémie (41 %), hypocalcémie, hypophosphorémie.Les gaz du sang sont perturbés selon la sévérité de l'atteinte du parenchyme pulmonaire. Selon la définition des cas probables de Sras élaborée par l'OMS, tous les patients ont des anomalies radiologiques pulmonaires (encadré 1). La radiographie du thorax peut être normale au stade précoce de l'infection mais, en quelques jours, des opacités pulmonaires apparaissent. Celles-ci sont constituées de condensations alvéolaires focales ou disséminées, ou d'aspects moins francs en verre dépoli. Les opacités interstitielles ne sont pas habituelles. Les anomalies radiologiques prédominent dans les lobes inférieurs (65 %) et dans le poumon droit (76 %).Elles sont unilatérales dans 59 % des cas (figure 2). Le scanner thoracique révèle souvent des consolidations alvéolaires sous pleurales, avec bronchogramme aérien et/ou aspect en verre dépoli . Certains auteurs com-parent ces anomalies avec celles observées au cours des bronchiolites oblitérantes avec pneumonie organisée (BOOP). Les lésions semblent prédominer dans les segments apicaux des lobes inférieurs 21 (figure 2).Par ailleurs, des abcès pulmonaires, des adénopathies médiastinales ou des épanchements pleuraux n'ont pas été décrits. L'évolution radiologique se fait le plus souvent vers une progression rapide des lésions, pouvant mener à un aspect de SDRA avec poumons blancs 22 . Une sérologie du Sras-CoV est disponible, mais ne permet qu'un diagnostic rétrospectif. En effet, la séroconversion, définie par une multiplication par 4 au moins du taux d'anticorps IgG spécifiques anti-Sras-CoV, survient entre le 14 e et le 21 e jour d'évolution clinique, de façon concomitante à la diminution de la charge virale dans les sécrétions respiratoires 13 .La sérologie est l'outil de référence pour le diagnostic de Sras. Son intérêt réside essentiellement dans les enquêtes épidémiologiques. Les mesures symptomatiques à prendre au cours du Sras ne diffèrent pas de celles appliquées au cours des autres pneumopathies Tout cas possible ayant des signes de pneumopathie à la radiographie ou au scanner pulmonaire Tout cas possible pour lesquels les 4 critères suivants sont remplis : bon état clinique, absence d'atteinte à la radiographie ou au scanner pulmonaire lors du suivi, absence de lymphopénie, absence de contact avec un cas probable. infectieuses aiguës : repos, hydratation, oxygénation. Plusieurs auteurs recommandent un recours précoce à la ventilation non-invasive, afin d'éviter un collapsus alvéolaire menant au SDRA. Une ventilation au masque par pression positive (CPAP ou Bi-PAP) est recommandée en cas de saturation artérielle capillaire en oxygène inférieure à 93 %, de polypnée supérieure à 30/minute, ou d'aggravation rapide des lésions radiologiques pulmonaires. L'intubation est indiquée en cas d'aggravation clinique ou radiologique malgré la ventilation non-invasive,ou d'intolérance de celle-ci 27 .L'utilisation précoce de la ventilation non-invasive semble améliorer le pronostic vital 1 . En l'absence de certitude diagnostique, fréquente lors de la phase initiale de la maladie, certains auteurs recommandent la prescription d'une antibiothérapie empirique dirigée contre les bactéries communautaires responsables de pneumopathie (germes typiques et atypiques) 2 . La ribavirine est un analogue nucléosidique utilisé comme anti-viral dans le traitement de l'hépatite C chronique (Rébétol ® ), en association avec l'interféron α .La ribavirine possédant une activité in vitro contre plusieurs virus respiratoires (virus syncytial respiratoire, virus de la grippe), elle a été utilisée empiriquement par plusieurs équipes chez des patients atteints de Sras. Cependant, son utilisation dans le traitement curatif du Sras n'a pas été validée par des essais randomisés contrôlés. Plusieurs équipes ont noté une diminution de la mortalité des patients après introduction précoce de cet antiviral, d'autres n'ont pas observé d'amélioration de la survie 1, 13 . La dose moyenne utilisée était de 8 mg/kg/8 heures en intraveineux, avec parfois une dose de charge de 1 g/6h pendant 4 jours.La durée du traitement variait de 6 à 21 jours 29, 27 . Des auteurs ont recommandé l'utilisation de la ribavirine en cas de non-réponse à une antibiothérapie empirique en 48 heures, ou en première intention s'il existait une forte suspicion clinique (présence d'un cas contact) 26 . Des traitements curatifs par immunoglobulines intra-veineuses, sérothérapie ou interféron α n'ont pas prouvé leur efficacité 1 . L'hypothèse de la participation d'une dérégulation cytokinique dans la pathogenèse des lésions pulmonaires du Sras,la similarité des lésions radiologiques avec une BOOP, l'expérience clinique d'une équipe de Hong Kong ont conduit de nombreuses équipes à utiliser une corticothérapie par voie systémique 23 . Son utilisation précoce à haute dose semble être recommandée par la majorité des auteurs 1 . Les doses proposées vont de 20 à 50 mg/jour à Le tri et le conditionnement des déchets s'effectuent dans la chambre. Tous les déchets doivent être éliminés par la filière des DASRI (déchets d'activité de soins à risque infectieux) en vue d'une incinération. Les urines et selles doivent être évacuées dans les toilettes de la chambre. Les soins de conservation (thanatopraxie) ne devraient pas être réalisés pour des malades décédés du Sras. En l'état actuel des connaissances, il est légitime de recommander la crémation du corps. Cependant, le libre choix de la famille doit être respecté après information. De nombreuses études ont tenté de mettre en évidence des facteurs pronostiques péjoratifs précoces afin de guider le traitement médical. En effet, des patients atteints d'une authentique infection à Sras-CoV sont restés pauci-symptomatiques, ou ont eu une évolution favorable spontanément en l'absence de traitement spécifique 29 • les anomalies biologiques telles que polynucléose neutrophile, élévation des CPK, de l'urée sanguine, élévation franche des LDH, hyponatrémie 23, 29, 30 . Une équipe a pu établir un lien quantitatif entre la RT-PCR naso-pharyngée et le taux de mortalité 31 . Les effets secondaires de la ribavirine, en particulier l'anémie hémolytique, fréquente, et plusieurs désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie) ont conduit certains auteurs à ne pas recommander de prophylaxie postexposition au Sras-CoV par cet antiviral 2, 30 . La question de la résurgence d'une épidémie de Sras reste entière, étant donnée l'ignorance donc le noncontrôle du probable réservoir animal du virus. Quelques cas sporadiques ont été décrits à la fin de l'année 2003 : plusieurs cas de contamination en laboratoire, un autre en Chine fin décembre (province de Guangdong) dont le mode de contamination reste inconnu, et 3 cas début janvier 2004 dans la province de Guandong. Les informations les plus récentes sur les données épidémiologiques du Sras sont disponibles sur le site internet de l'OMS 3 . Le Sras est une pneumopathie alvéolaire aiguë virale liée au Sras-CoV,particulière par sa forte contagiosité. Cette caractéristique a permis l'expansion d'une épidémie mondiale remarquable par plusieurs aspects. D'abord sur le plan médical, l'identification d'un nouveau virus pathogène pour l'homme et la description d'une nouvelle entité clinique ont été particulières par sa rapidité d'évolution et sa gravité, causant la mort de jeunes personnes. Une collaboration internationale de chercheurs a permis l'identification du virus du Sras en quelques semaines et le séquençage de son génome en une semaine. Ensuite sur le plan épidémiologique, il y a eu une mobilisation sans précédent des systèmes de surveillance sanitaire internationaux et nationaux. Ces structures ont permis l'observation d'une augmentation rapide du nombre de cas à travers le monde, facilitée par l'intensification des échanges aériens.L'OMS a publié régulièrement des informations médicales et épidémiologiques. Les mesures strictes de prévention de la transmission du virus appliquées dans les pays les plus touchés, et/ou la diminution du réservoir viral et l'évolution naturelle de l'épidémie ont permis de contrôler le nombre de nouveaux cas. Sur le plan économique, durant le pic de l'épidémie, une véritable paralysie de l'activité a été observée dans les régions atteintes. Les hôpitaux et les systèmes de soins, au centre de cette épidémie, ont été touchés de plein fouet par le Sras.Cette épidémie souligne encore une fois que les maladies infectieuses,loin d'être des maladies du passé, sont en perpétuelle adaptation à l'environnement animal et humain, et resteront toujours d'actualité. I Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China SARS: epidemiology, clinical presentation, management, and infection control measures Introduction of SARS in France Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome Koch's postulates fulfilled for SARS virus Comparative full-length genome sequence analysis of 14 SARS coronavirus isolates and common mutations associated with putative origins of infection Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus infection Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome SARS-coronavirus replicates in mononuclear cells of peripheral blood (PBMCs) from SARS patients Possible role of an animal vector in the SARS outbreak at Amoy Gardens Virology: SARS virus infection of cats and ferrets Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area Outcomes and prognostic factors in 267 patients with severe acute respiratory syndrome in Hong Kong Clinical presentations and outcome of severe acute respiratory syndrome in children Expression of lymphocytes and lymphocyte subsets in patients with severe acute respiratory syndrome A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong Severe acute respiratory syndrome: radiographic appearances and pattern of progression in 138 patients A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong Evaluation of reverse transcription-PCR assays for rapid diagnosis of severe acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus Lung pathology of severe acute respiratory syndrome (Sars): a study of 8 autopsy cases from Singapore Conduite à tenir pour la prise en charge des personnes présentant un syndrome ou une suspicion de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et des personnes contacts Our strategies for fighting severe acute respiratory syndrome (SARS) Biochemistry and clinical applications of ribavirin Severe acute respiratory syndrome: clinical outcome and prognostic correlates Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area Coronaviruspositive nasopharyngeal aspirate as predictor for severe acute respiratory syndrome mortality Les coxibs sont-ils véritablement moins pourvoyeurs d'effets secondaires digestifs que les anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques? Entre l'éditorial remettant en cause l'étude CLASS post-AMM de l'évaluation de la tolérance digestive du célécoxib (