L’Emploi des anticholinergiques en preémédication pédiatrique E D I T O R I A L S 327 L'Emploi des anticholinergiques en pr m dication p diatrique L'association usuelle d'anficholinergiques a la pr~mrdication a suseit6 de vifs d~bats au cours des deux demi~res d~cennies mais il est maintenant apparent que ces m~dicaments sent moins fr&luem- men! utilisrs qu'auparavant. Cependant, on fair toujours exception pour la clien~le prdiatrique rnflrne ehez les auteurs qui s'inscrivent en faux centre l'usage eoutumier des anticholinergiques chez l'adulte. Les auteurs de manuels d'anesth~sie l~diatrique continuent de recommander l'emploi d ' u n agent anti-vagal pour prrvenir la bradycardie attribnable ~ la stimulation mrcanique, l'adminis- tration de succinylcholine ou d'halothane. L'injec- tion intraveineuse d'atropine eonstime toujours le meilleur moyen d'obtenir le blocage du vague e t e s t reeommandre chaque fois que l ' o n craint de sti- muler de puissants rrflexes comme le rrflexe oculo- cardiaque durant chirurgie pour strabisme. Dans ce numrro, Blanc et ses eollaborateurs s'interrogent sur le bien-fond6 de l'injection intra- veineuse d'anticholinergiques avant la manipula- tion des muscles extra-oculaires chez les bdbrs et les enfants. Selon eux, on peat se passer de l'atropine intraveineuse et de ses risques en puis- sance en employant plutrt l'atrepine intramuscu- laire assoeire ~ une technique d'anesth~sie bien conduite en normocapnie et bonne oxygrnation et une manipulation chirurgicale drlicate des muscles extra-oculaires. Les auteurs soulignent tome l ' i m - port,race de la eooprration entre ie chirurgien et l'anesthrsiste, le monitoring de la fr&tuence car- diaque et la nrcessit6 de relgtcher toute traction musculaire en prrsence de bradycardie. Jusqu'~ quel point le rrfl-exe oculo-cardiaque est-il dangereux et en fait, quels sent les risques de | a mrdieation anticholinergique intraveineuse chez le p:~lient prdiatrique? Au drbut de leur travail, Blanc et ses eollaborateurs exposent les dangers du rrflexe oeulo-cardiaque: arr~t eardiaque et fibrilla- tion ventriculaire: ils relSvent plus de 60 morts. M~me si d'autres 6lrments oat pu contribu6 ~t quelques-unes de ces catastroplaes, il reste que la description de ces dangers est impressionnante. Les antieholinergiques par vole intraveineuse peuvent sfirement bloquer effectivement le r~flexe oeulo-cardiaque, mais ~ quel prix? Le r~pertoire des complications graves ~ la suite d'injection d'atro- pine intraveineuse aux enfants est nettement moins impressiormant. Duns son expos6 centre l'emploi de l'atropine pour contrrler le rrflexe oculo-cardiaque, Schartz avaace que les arythmies attribuables ~ I'atropine apparaissaient plus graves que la bradycardie q u ' o n cherchait ~t prrvenir. Cependant, il ne peut docu- menter aueune suite ffieheuse h ees arythmies qui apparemment sent rentrres dans r o r d r e d'elles- m~mes, Une recherche fouilMe duns les publica- tions scientifiques n ' a pu relever rien de v~ritable- merit inquirtam h la suite d'injection d'atropine h dose normale administrre fi des enfants en bonne sanG; m~me des surdosages accidentels extremes, par vole orale, ont 6t6 bien tolrrSs. L'atropine est v~ritablement un m~dieament stir. Bien des anes- th~sistes pr~f~rent donner l'atropine intraveineuse aux enfants aux moment de l'induction de l'anes- thrsie, ceci 6pargne aux patients une injection intramusculaire et la srcheresse de la bouche qui l'accompagne. Quant aux srdatifs lorsqu'ils sent indiqu~s, ils peuvent facilement se donner par vole rectale ou orale. Quels conseils faut-il donc donner h l'anesthr- siologiste au sujet de la chirurgie ophtalmique chez les enfant,s? Plusieurs d'entre eux n ' o n t pus le prlvil~ge de travailler en intense cooprration avec l'ophtalmologiste comme le font le docteur Blanc et ses associSs; il dolt done choisir la vole qui lui appara$t la plus sfire pour le patient. I1 parait bien ~vident que des complications srrieuses peuvent ~t l'occasion survenir fi cause du r~flexe oculo- cardiaque. Les anticholinergiques par vole intra- veineuse sent efficaces pour bloquer ce r~flexe et on n ' a pas d ' r v i d e n e e que eette pratique cause des complications srrieuses chez les enfants en bonne sant~. J ' e o eonelus que la meilleure politique suivre est encore d'administrer l'atropine intravei- neusement 0.02 m g ' k g -1 de poids corporel au ma- lade imm&tiatement avant toute chirurgie impli- quant les muscles extraoculaires et de bien moni- toter la frrquence cardiaque. 328 Les brbrs et les enfants porteurs de maladie cardiaque congrnitale et sprcialement les l~sions obstrnctives (strnose aortique, strnose pulmonaire) mrritent un commentaire: ils tol~rent real la tachy- cardie qui accompagne l'atropinisation. Cependant, il faut remarquer que chez tes tout jeunes enfants la C A N A D I A N A N A E S T H E T I S T S ' SOCIETY J O U R N A L rEponse-tachyeardie est beaucoup moins marqu6e que chez les patients plus ages, Autre remarque, les patients avec maladie cardiaque cengEnitale se- raient de bons candidats ~t ce rrgime it condition que l'on suive scrupuleusement les recommandations de Blanc et ses collaborateurs. Eric Webb MD ~CP(C), W.E. Spoerel Me race(c) General anaesthesia in dentistry The present day anaesthetist has seemingly forgot- ten, or chooses to ignore, that he owes his position in the medical world to two dentists, Horace Wells, who inhaled nitrous oxide for the painless extrac- tion of an infected tooth and William Morton, who introduced anaesthesia with his demonstration that the inhalation of diethyl-ether allowed pain-free surgery. The first use of ether for the painless extraction of a tooth was recorded in 1842 in Rochester, New York. Dr. Elijah Pope removed a tooth for a Miss Hobbie who had been given ether on a towel. The anaesthetist was a chemistry student, William Clarke, who had gained his experience by arranging ether frolics.~ Nathan Colley Keep, later Dean of Dentistry of Harvard, gave on April 7, 1848, intermittent ether inhalations to the wife of Henry Wadsworth Longfellow for her first delivery; this was the first recorded obstetrical anaesthesia in North America. 2 The specialty of anaesthesia owes a great debt historically to the dental profession. In the 139 years since Horace Wells first inhaled nitrous oxide, an independent medical specialty has emerged and millions of patients every year benefit from surgical operations without pain. Many advances in technology, pharmacology and phy- From the Department of Anaesthesia, University of Western Ontario, London, Ontario. Address correspondence to: Dr. W.E. Spoerel, Department of Anaesthesia, University Hospital, P.O. Box 5339, Postal Station "A", London, Ontario, Ca- nada N6A 5A5. siology have since expanded anaesthesia but we are still relying on the discovery of the dentist from Hartford, Connecticut. Unhappily, anaesthetists in turn have not shown much gratitude to the dental profession. Dental anaesthesia does not rank very high in the esteem of most anaesthetists and has little glamour. Much of the blame must go to tradition which has as- signed irrationally the oral cavity to one profes- sion and given the rest of the body to another. The medical profession has concentrated in hospitals where equipment and help are provided and, for the surgical patient, the required anaesthesia is also included at public expense. Dentistry in its surgical and restorative aspect is almost entirely based on office practice. It is relatively recent that selected oral surgeons have gained access to the operating theatre where they are tolerated somewhat reluctantly. However, the vast majority of dentists have no access to hospitals and consequently are cut-off from the hospital based anaesthetist. In his office the dentist is using his own equip- ment and has trained his office personnel to suit his style of practice. Dentists have developed their own approach to anaesthesia and employ regional anaes- thesia and techniques of sedation with great skill. A few dentists have obtained training in giving gen- eral anaesthesia, but the dentist-anaesthetist has no official status amongst the medical anaesthetists. The result is that the patient who can readily get a safe general anaesthetic for a minor plastic surgical procedure, has to suffer through a much dreaded and more taxing and painful dental procedure