key: cord-018537-t1gi76nc authors: Frey, U.; Gappa, M.; Eber, E.; von Mutius, E.; Barben, J.; Hammer, J.; Hamelmann, E.; Horak, E.; Schuster, A.; Hansen, G.; Seidenberg, J.; Modl, M. title: Obstruktive Atemwegserkrankungen date: 2013-10-05 journal: Pädiatrische Pneumologie DOI: 10.1007/978-3-642-34827-3_27 sha: doc_id: 18537 cord_uid: t1gi76nc In den folgenden Abschnitten werden die verschiedenen Formen der obstruktiven Atemwegserkrankungen erläutert, die je nach Alter, prädisponierenden Risikofaktoren und auch je nach Art der Auslöser verschiedenartige Ausprägungen und Verlaufsformen (Phänotypen) annehmen können. U. Frey, M. Gappa, E. Eber, E. von Mutius In den folgenden Abschnitten werden die verschiedenen Formen der obstruktiven Atemwegserkrankungen erläutert, die je nach Alter, prädisponierenden Risikofaktoren und auch je nach Art der Auslöser verschiedenartige Ausprägungen und Verlaufsformen (Phänotypen) annehmen können. Während im Säuglingsalter häufig vor allem virale Auslöser zu einmaligen obstruktiven Bronchitiden oder Bronchiolitiden führen, ist bei rezidivierenden Formen in jedem Alter, insbesondere beim Vorliegen von multiplen Auslösern, an ein frühkindliches Asthma bronchiale zu denken. Aufgrund der komplexen Interaktion zwischen genetischen und Umweltfaktoren sind intermediäre Formen und Übergänge von einem Phänotyp zum anderen während der Entwicklung nicht selten. Eine Prognose über den Langzeitverlauf ist insbesondere beim sehr jungen Säugling schwierig. Aufgrund der klinischen Erfahrung und des Ansprechens auf die Therapie hat kürzlich eine Expertengruppe der European Respiratory Society (ERS) versucht, die verschiedenen Formen der obstruktiven Atemwegserkrankungen in Phänotypen einzuteilen. Interessanterweise bestätigen epidemiologische Studien die rein auf statistischen Clusteranalysen beruhende klinische Einteilung zu einem gewissen Grad. Für diese Einteilungen sind vor allem klinische Marker und Symptome (7 Abschn. 27.3, 7 Abschn. 27.4), die über längere Zeit beobachtet werden sollten, von größter Bedeutung. Aufgrund dieser epidemiologischen Studien unterscheiden sich folgende Gruppen. Die episodisch auftretenden, meist transienten Formen von obstruktiver, pfeifender Atmung (a) viral wheeze, obstruktive Bronchitis) treten bei 15-20% aller Säuglinge und Kleinkinder unter 2 Jahren auf (. Abb. 27.1). Oftmals sind sie mit viralen Infekten assoziiert. Bei Befall der kleinsten Bronchiolen spricht man dagegen von Bronchiolitis. Das Symptom »wheeze« steht bei diesen Formen meist im Hintergrund und Atemnot, Husten und pulmonale Überblähung dominieren das klinische Bild. Bei der zweiten Gruppe der hartnäckig wieder kehrenden Formen (un-remitting, recurrent) gibt es verschiedene Untergruppen Bei ca. 2-5% aller Kleinkinder treten rezidivierende obstruktive Episoden vor allem spät nach dem 4. Lebensjahr auf (. Abb. 27.1b) late onset wheeze) und ca. 5-7% aller Säuglinge zeigen persistierende Formen (c) persistent wheeze) vom Säuglings-bis ins Schulalter. Je nach Verlauf werden diese Formen im deutschen Sprachraum als Asthma bronchiale bezeichnet (. Abb. 27.1). Vor allem die persistierenden und spät auftretenden Formen sind mit Atopie vergesellschaftet. Virale Auslöser stehen bei allen Formen im Vordergrund, bei rezidivierenden Formen liegen meist zusätzlich andere (z.B. allergische) Trigger vor. Die Risikofaktoren und die Langzeitverläufe für diese einzelnen Phänotypen werden in den Kapiteln Obstruktive Bronchitis (7 Abschn. 27.3) und Asthma bronchiale (7 Abschn. 27.4) beschrieben. Daneben gibt es Zwischenformen. Bei ca. 2-4% der Kleinkinder treten die Symptome immer wieder zwischen den ersten 2-4 Lebensjahren auf (d) intermediate onset wheeze) und verschwinden dann wieder. Oftmals kann bei einer einmaligen Konsultation aufgrund der Klinik und Risikofaktoren keine eindeutige Zuordnung zu den einzelnen Phänotypen gemacht werden. Die Phänotypisierung ist jedoch trotzdem von größter Bedeutung, da nicht alle Phänotypen auf antiinflammatorische vorbeugende und auch Akuttherapie gleicher maßen ansprechen. Um einen besseren Eindruck von einem spezifischen Phänotyp zu erhalten, sind ein gutes Monitoring der Krankheitsverlaufs, eine Beobachtung der Therapieadhärenz und des Ansprechens auf die Therapie notwendig. Ebenso ist die Erfassung von Komorbiditäten, Differenzialdiagnosen, Auslösern, Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und Schlafverhalten von größter Bedeutung, welche sich auch während der Entwicklung ändern können. Wir schlagen deshalb bei unklaren rezidivierenden, obstruktiven Atemwegserkrankungen beim Kleinkind eine dynamische, iterative Vorgehens weise vor (s. Algorithmus 7 Kap. 47), welche diese Verlaufsbeurteilung miteinschließt, und den behandelnden Arzt immer wieder dazu anhält, den Phänotypen zu hinterfragen und die Therapiemöglichkeiten anzupassen. Wie bei jeder chronischen Erkrankung ist ein mehrdimensionales Monitoring-Konzept entscheidend wichtig, welche die genetische Prä disposition und Risikofaktoren, die Umweltfaktoren und mehrere klinische Verlaufsparameter berücksichtigt. Je nach Phänotyp eignen sich einige klinische Verlaufsparameter besser als andere. Beispielsweise sind beim allergischen chronischen Asthma Marker der eosinophilen Entzündung (Eosinophile, FeNO) von größerer Bedeutung als bei der episodisch auftretenden, virusassoziierten transienten obstruktiven Bronchitis. Das Ansprechen auf die Therapie und die konstante Anpassung der Therapiedosis sind wichtige iterative Schritte zur optimalen Betreuung der chronischen Formen des Asthma bronchiale. In vielen Ländern Europas sowie Australien und Neuseeland wird der Begriff »akute Bronchiolitis« für die erste virusinduzierte Infektion der unteren Atemwege im Säuglingsalter verwendet. Neben den Symptomen wie Tachypnoe, Einziehungen und Lungenüberblähung ist das vorwiegend endinspiratorische Knisterrasseln (crackles, feinblasige Rasselgeräusche, dem Geräusch entsprechend, das beim Zusammendrücken von dünnem Reispapier entsteht) charakteristisch für eine akute Bronchiolitis. Ein Pfeifen/Giemen (wheezing) kann, aber muss nicht vorhanden sein. In Nordamerika und einigen wenigen Teilen Europas hingegen wird der Begriff der akuten Bronchiolitis bis ins 2.-3. Lebensjahr bei Kleinkindern verwendet, die eine akute virale Infektion der unteren Atemwege mit obstruktiver Symptomatik (auch wenn vorwiegend Pfeifen/Giemen vorliegt) erleiden, Dies wird in unseren Regionen als »virusinduziertes Wheezing«, »wheezy bronchitis« oder eben als obstruktive Bronchitis klassifiziert. Diese unterschiedlichen Definitionen der akuten Bronchiolitis und der damit verbundene unterschiedliche Altersbereich der Patienten erschweren bis heute den Vergleich von klinischen Studien. In diesem Kapitel wird für die akute Bronchiolitis die in Europa und Australien gebräuchliche Definition verwendet und auf das Säuglingsalter (1. Lebensjahr) beschränkt. Eine akute Bronchiolitis tritt in den überwiegenden Fällen in den ersten 6 Lebensmonaten auf, wobei auch eine zweite Episode vorkommen kann. Die Übergänge zur obstruktiven Bronchitis sind mit dem Älterwerden offensichtlich fließend (7 Abschn. 27 .3), wobei der Begriff der obstruktiven Bronchitis ab dem 1. Lebensjahr verwendet wird, wenn als Hauptsymptom vor allem exspiratorisches Pfeifen/Giemen auskultiert werden kann. Für die chronische Bronchiolitis bzw. Bronchiolitis obliterans des Kleinkindes und des Jugendlichen verweisen wir auf das 7 Kap. 31.11. j Ätiologie und Epidemiologie Die akute Bronchiolitis ist die häufigste virusinduzierte Infektionskrankheit der unteren Atemwege im 1. Lebensjahr mit einer Häufung zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat. Die überwiegende Mehrzahl der akuten Bronchiolitiden werden durch das Respiratory Syncytial Virus (RSV) verursacht (50-90%), jedoch können auch andere respiratorische Viren (z.B. humanes Metapneumovirus (hMPV), Rhinovirus, Parainfluenzavirus, Adenovirus, humanes Bocavirus, humanes Coronavirus (HCoV-NL63) etc.) das gleiche Krankheitsbild bewirken. Das RS-Virus ist ein umhülltes Virus mit einzelsträngiger Minus-RNA aus der Familie der Paramyxoviridae. Zwei Subtypen (A und B) und eine Vielzahl von Serotypen und Genotypen wurden als humanpathogen identifiziert. Diese zirkulieren auch gleichzeitig während der Epidemien und unterscheiden sich nicht in ihrer Virulenz. Das hMPV wird für 4-12% aller Bronchiolitiden verantwortlich gemacht und ist ebenfalls ein RNA-Virus aus der Familie der Paramyxoviridae. Die Infektion verläuft im Vergleich zur RSV-Infektion eher etwas milder und die betroffenen Säuglinge sind im Schnitt etwas älter. Simultane Infektionen mit verschiedenen Viren kommen vor und führen zu schwereren Verläufen. Invitro-Untersuchungen zeigten auch, dass die RSV-Infektion die Bindung von Pneumokokken an das respiratorische Epithel erleichtert. Bakterielle Superinfektionen sind mit Ausnahme intubierter Kinder mit RSV-induzierter Ateminsuffizienz aber eine ausgesprochene Rarität. Die meisten Säuglinge mit RSV-Infektionen können ambulant behandelt werden. Nur bei 2-3% der infizierten Säuglinge kommt es zu einer schweren Bronchiolitis, die eine Hospitalisation erfordert. In den USA sind RSV-Infektionen für 20% aller Hospitalisationen im Kleinkindesalter verantwortlich. Der Großteil der Bronchiolitis-Erkrankungen verläuft milde und heilt innerhalb weniger Tage -mit oder ohne symptomatische Therapie -spontan aus. Die ökonomische Bedeutung der akuten viralen Bronchiolitis ist aber immens. In den USA wurden die Kosten der RSV-Infektion im Jahre 2001 auf weit über 700 Mio. US-Dollar pro Jahr geschätzt. RSV-Infektionen treten überwiegend in den kalten Wintermonaten auf, wobei sie vereinzelt auch im Sommer vorkommen können. Für die Schweiz wurde eine zweijährliche Periodizität kleinerer und größerer RSV-Epidemien beschrieben. Die Übertragung des hoch kontagiösen RS-Virus geschieht via Tröpfchen-Infektion; am häufigsten vermutlich über die Hände. Das RS-Virus ist auf dem respiratorischen Epithel für 7-10 Tage nachweisbar und überlebt sehr gut in Sekreten; auf Kleidern und Handschuhen über Stunden und auf der Haut >30 min. Die RSV-Infektion führt zu einer humoralen und zellvermittelten Immunantwort, die zur Überwindung der akuten Erkrankung führt und auch einen kurzfristigen Schutz vor weiteren RSV-Infektionen des gleichen Subtyps bewirkt. Dieser Schutz ist allerdings unvollständig und es kann zu weiteren, in der Regel milder verlaufenden Infektionen selbst mit demselben RSV-Subtyp kommen. j Pathogenese Für die Pathogenese der Erkrankung werden vorwiegend lokale und systemische Immunreaktionen der respiratorischen Epithelzellen auf die RSV-Infektion verantwortlich gemacht. Das RS-Virus hat wohl einen direkt zytopathischen Effekt, doch reicht die Infektion alleine nicht, um eine schwere Erkrankung auszulösen. Hauptverantwortlich für die Pathologie sind entzündliche Infiltrate in der Lunge, die durch die auf die Viruselimination gezielte zelluläre Immunreaktion entstehen. B-Zellen und humorale Immunreaktionen sind für die Terminierung der Virusreplikation unbedeutend. Dies erklärt auch den nur partiellen Schutz vor Reinfektion in Abwesenheit von RSV-spezifischen Antikörpern. Hingegen ist die T-Zellreaktion der Hauptmediator für die Pathologie der Erkrankung. So scheiden RSV-infizierte, von T-Zellen depletierte Mäuse das Virus über längere Zeit aus und erkranken erst bei Rekonstituierung mit CD8 + -Lymphozyten. Dies erklärt auch den Umstand, warum die Krankheitssymptome erst ihre Spitze erreichen, wenn die Virusreplikation bereits wieder abnimmt und die Immunreaktion ihr Maximum erreicht hat. Es erstaunt deshalb nicht, dass antivirale Therapien, wenn über-543 27.2 · Akute virale Bronchiolitis haupt, dann nur einen sehr geringen Einfluss auf die Erkrankung haben. Die RSV-Bronchiolitis ist das Resultat eines komplexen Zusammenspiels zwischen Virus und der individuellen Immunreaktion des Wirts. Polymorphismen in diversen Genen, welche bei der Immunreaktion eine Rolle spielen (z.B. MHC-Komplex, Interleukin, Chemokin-Rezeptor-5, TNF, etc.), sind mit unterschiedlich schweren Krankheitsverläufen assoziiert. Die RSV-Bronchiolitis verläuft besonders im sehr frühen Säuglingsalter mit noch unreifem Immunsystem besonders schwer. Es gibt Hinweise dafür, dass die Anfälligkeit junger Säuglinge auf ihre immunologische Unreife zu einer starken antiviralen Interferon-γ-Antwort zurückzuführen ist. Neben der möglichen Rolle von Unterschieden in den RSV-spezifischen Immunmechanismen gibt es Hinweise dafür, dass der prototypische NGF (Neurotrophin growth factor), sein Rezeptor (Neurokinin-1-Rezeptor) und der BDNF (brain-derived neurotrophic factor) während der akuten RSV-Infektion hochreguliert werden. Diese Aktivierung führt zu einer neurogen vermittelten zellulären Immunantwort mit Aktivierung von Lymphozyten und Monozyten und einer Erhöhung der vaskulären Permeabilität bei Stimulation der sensorischen Nerven. Der NGF spielt nicht nur in der Genese der akuten neurogenen Entzündung eine wichtige Rolle, sondern ist vermutlich auch für die erhöhte bronchiale Empfindlichkeit im Anschluss an die RSV-Infektion verantwortlich. Dies wird mit einem Remodeling der sensorischen Innervation der Luftwege erklärt, welches in einer Vermehrung oder einer erhöhten Empfindlichkeit des neuronalen bronchialen Netzwerks resultiert. j Pathophysiologie Der akuten Bronchiolitis liegt eine Verstopfung der Bronchiolen infolge ausgedehnter Abschilferung nekrotischer Epithel zellen und vermehrter Mukussekretion zugrunde. Histologisch imponieren eine ausgeprägte Nekrose des respiratorischen Epithels mit schwerer Destruktion der Zilien, ein peribronchiales lymphozytäres Infiltrat sowie ein submuköses Ödem. Die partielle Verstopfung der Bronchiolen führt zur Überblähung der Lunge und zum Ventilmechanismus, der das endinspiratorische Knisterrasseln im Sinne eines »knallenden« Öffnens der allerkleinsten Atemwege in der späten Phase der Inspiration erklärt. Bei vollständigem Verschluss der Atemwege kommt es zu Atelektasen ganzer Lungensegmente und -lappen. Beides hat ein Ventilations-Perfusions-Missverhältnis mit intrapulmonalem Recht-Links-Shunt und Hypoxämie zur Folge. Infolge der Überblähung ist die Funktion der Atemmuskulatur beeinträchtigt, was mit einem tiefstehenden Zwerchfell mit palpabler Leber und Milz sowie einem horizontalen Rippenverlauf mit ungünstigem Ansatz der inspiratorischen Interkostalmuskulatur einhergeht. Langandauernde Atemanstrengungen können bei schwerem Verlauf zur respiratorischen Erschöpfung führen. Speziell bei Frühgeborenen und sehr jungen Säuglingen (<3 Monate) kann es ihm Rahmen von RSV-Infektionen zu zentralen Apnoen mit Bradykardien kommen, die vermutlich als Folge einer direkten Störung des Atemzentrums durch das Virus entstehen. j Klinische Symptome und Diagnostik Die Diagnose einer akuten Bronchiolitis im Säuglingsalter beruht in erster Linie auf klinischer Beobachtung. Nach einem Prodromalstadium mit Schnupfen, laufender Nase, trockenem irritablem Husten und evtl. leicht erhöhter Körpertemperatur präsentiert sich die akute Bronchiolitis innerhalb von 24-48 h mit typischem Knisterrasseln, Tachypnoe, erschwerter Atmung mit Einziehungen, Lungenüberblähung, sowieje nach Schweregrad -mit Trinkschwäche und Zyanose. Ein leichtes exspiratorisches, pfeifendes Atemgeräusch (Giemen) kann, muss aber nicht vorkommen. Insbesondere bei frühgeborenen und sehr jungen Säuglingen können auch Apnoen die ersten Zeichen einer RSV-Infektion sein. Die akute Bronchiolitis ist in der Regel die erste Manifestation einer obstruktiven Atemwegserkrankung im Säuglingsalter. Sie kann aber gelegentlich wiederholt auftreten. Kinder, die später an rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden oder an Asthma erkranken, haben häufiger im Säuglingsalter eine oder gar mehrere Bronchiolitiden durchgemacht. Auf den Zusammenhang zwischen Bronchiolitis im Säuglingsalter und dem Auftreten rezidivierender obstruktiver Bronchitiden und Asthma bronchiale im Kindesalter wird in 7 Abschn. 27.3, Obstruktive Bronchitis, näher eingegangen. Bei einer Vielzahl von Säuglingen kommt es im Anschluss an eine Bronchiolitis -in der Regel im Zusammenhang mit erneuten viralen Infektionen -zum Auftreten von obstruktiven Bronchitiden. Diese Problematik bessert sich in der Regel mit zunehmendem Alter, insbesondere bei nicht atopischen Kindern. Noch ungeklärt ist die Frage, ob die RSV-Infektion als Risiko für eine allergische Sensibilisierung oder ein frühes IgE-assoziertes Asthma betrachtet werden muss oder ob diese bei Säuglingen mit atopischer Veranlagung besonders schwer verläuft. Ein Schnellnachweis auf RSV im Nasopharyngealsekret (NPS) ist insbesondere im Krankenhaus sinnvoll, um die Betreuung von RSV-positiven Säuglingen im separaten Zimmer zu ermöglichen, was bei entsprechender Hygiene eine nosokomiale Übertragung im Spital verhindern hilft. Bei nicht eindeutiger klinischer Situation und negativem RSV-Resultat ist der Nachweis von anderen respiratorischen Viren (Parainfluenza-, Influenza-, Rhino-, Adeno-sowie humane Bocaviren, Coronaviren oder Metapneumoviren) im NPS zur Sicherung der Diagnose in Erwägung zu ziehen. Insbesondere im frühen Säuglingsalter ist es für wenig erfahrene Ärzte bei akuter Präsentation mit schwerem Krankheitsbild nicht immer einfach eine bakterielle Infektion auszuschließen. Blutbild und CRP-Bestimmung sind bei der Unterscheidung zur bakteriellen Pneumonie oder Sepsis wenig hilfreich: Eine Leukozytose von >15000 hat eine geringe Sensitivität und Spezifität (ca. 50%); ein CRP von >80 mg/l hat eine sehr gute Spezifität (90%), bei jedoch geringer Sensitivität (35%) für eine bakterielle Pneumonie. Bakterielle Superinfektionen sind bei akuten Bronchiolitiden ausgesprochen selten und sollten primär aufgrund klinischer Parameter (persistierendes hohes Fieber, AZ-Verschlechterung, septisches Zustandsbild) und nicht aufgrund von Laborparametern in Erwägung gezogen werden. Die Bestimmung der Elektrolyte und die Blutgasanalyse helfen bei der Beurteilung der respiratorischen und/oder metabolischen Entgleisung des Säuglings, sind aber nur bei schwereren Fällen im Krankenhaus notwendig. Ein Thorax-Röntgenbild ist für die initiale Therapieentscheidung bzw. Unterscheidung zu einer bakteriellen Pneumonie wenig hilfreich. Das typische Thorax-Röntgenbild zeigt eine beidseitige Überblähung, diskrete peribronchiale bis parenchymatöse Infiltrate sowie allenfalls Atelektasen, die meist die Oberlappen betreffen. Letztere sind für den Unerfahrenen oft schwer von bakteriellen Infiltraten abzugrenzen. Bei einem kleineren Teil der Säuglinge mit sehr schweren und fulminanten Verläufen kann sich die RSV-Infektion auch als virale Pneumonie mit großflächigen alveolären Infiltraten und primär restriktiver Lungenfunktionsstörung manifestieren und bis zum schweren ARDS fortschreiten. j Prävention Die Prävention der RSV-Infektion bei Hochrisiko-Säuglingen begann zuerst mit gewöhnlichem intravenösem Immunoglobulin und wurde 1996 zuerst vom RSV-hyperimmunen, polyklonalen intravenösen Immunglobulin (RSV-IGIV, Respigam) abgelöst und 1999 durch die monatliche i.m.-Injektion vom humanisierten monoklonalen Antikörper der IgG1-Subklasse -gerichtet gegen das F-Protein von RS-Viren -Palivizumab (Synagis) ersetzt. RSV-IGIV war in Europa aufgrund der langen intravenösen Administration, dem theoretischen Infektionsrisiko und den hohen Kosten nie wirklich populär. Aufgrund der vereinfachten i.m.-Administration und der fehlenden Infektionsgefahr wurde Palivizumab zum Standard für die Prävention der RSV-Infektion. Seit 1999 ist Palivizumab zur Prophylaxe von RSV-Erkrankungen bei Frühgeborenen ≤35. SSW im 1. Lebensjahr bzw. zusätzlich im 2. Lebensjahr für behandlungsbedürftige Frühgeborene mit Bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) zugelassen. Im Jahr 2003 kam dann die Zulassung für hämodynamisch relevante kongenitale Herzvitien dazu. Diese beiden Zulassungen gründen sich im Wesentlichen auf zwei amerikanische, doppelblinde, plazebokontrollierte klinische Studien, welche außer einer Reduktion der Hospitalisationsrate aber weder einen Benefit für den klinischen Verlauf noch für die an sich schon sehr geringe Mortalität der RSV-Infektion aufzeigen konnten. Zudem hatte die Frühgeborenen-Kohorte einen für Europa ungewöhnlich hohen Anteil an Säuglingen mit BPD. Die astronomisch hohen Kosten von Palivizumab und die regionale Variabilität der RSV-Infektion haben zu vielen Debatten über die Anwendung von Palivizumab geführt. Die meisten Säuglinge, die aufgrund einer RSV-Infektion hospitalisiert werden müssen, sind bei uns primär gesunde, termingeborene Säuglinge, die nicht für eine RSV-Prophylaxe infrage kommen. Ein ökonomischer Benefit konnte auch aufgrund der hohen Medikamentenkosten für Palivizumab nie nachgewiesen werden. Das Risiko einer schweren RSV-Infektion ist selbst für Säuglinge innerhalb der zugelassenen Indikation ausgesprochen tief, sodass die Kosten den potenziellen Benefit einer niedrigeren Hospitalisationsrate schlecht rechtfertigen. Dies hat dazu geführt, dass viele Länder eigene, viel restriktivere Empfehlungen für die RSV-Prophylaxe herausgegeben haben und diese meist auf frühgeborene Kinder (≤32. Gestationswoche) mit sauerstoffbedürftiger BPD bis kurz vor oder während der RSV-Saison limitieren. Palivizumab ist bis jetzt bei anderen Hochrisiko-Gruppen (z.B. Immundefizienz, zystische Fibrose etc.) nicht untersucht worden und auch nicht zugelassen. Zur Prophylaxe wird Palivizumab jeweils im Abstand von einem Monat während der gesamten RSV-Saison (ca. Oktober bis Mai in Abhängigkeit von regionalen epidemiologischen Informationen) intramuskulär appliziert. Die komplexe Immunpathologie des RS-Virus hat bisher die Entwicklung einer sicheren und wirkungsvollen Impfung verhindert. J. Barben, U. Frey j Einleitung Episodisch auftretende und rezidivierende obstruktive Bronchitiden (viral wheezing disorders) gehören zusammen mit dem Asthma bronchiale zu den häufigsten Erkrankungen im Kindesalter, wobei sich deren Behandlung in den letzten 5-10 Jahren rasch verändert hat. Diese Änderungen basieren neben der Einführung von neuen Medikamentengruppen vorwiegend auf der Erkenntnis, dass nicht alle Phänotypen der obstruktiven Atemwegserkrankungen in gleicher Weise auf die Medikamente ansprechen. Die Phänotypisierung ist oft schwierig, da diese verschiedenen Formen oft nicht klar auseinander zu halten sind und sich häufig über die Zeit verändern. Die Erfassung von Risikofaktoren, Schlüsselsymptomen (pfeifende Atmung, wheezing, Husten, Atemnot), und die Beobachtung des zeitlichen Verlaufs der obstruktiven Atemwegserkrankungen, differenzialdiagnostische Überlegungen sowie Therapiekontrolle und der Informationsaustausch zwischen den behandelnden Ärzten sind für die Betreuung dieser Patient/innen von größter Bedeutung (s. Algorithmus 7 Kap. 47, Giemen und pfeifende Atmung). j Definition Eine obstruktive Bronchitis ist eine meist virusinduzierte Infektion der unteren Atemwege, die neben den Schlüsselsymptomen wie Husten, Tachypnoe, Einziehungen und Lungenüberblähung typischerweise zu einem (end-)exspiratorischen hochfrequenten Pfeifen/Giemen (wheezing) führt. Obstruktive Episoden mit fehlendem Nachweis von pfeifender Atmung kommen im Alltag auch vor. Bei starker Überblähung werden die pfeifenden Atemwegsgeräusche oft nicht bis an die Thoraxwand fortgeleitet und sind nicht hörbar (s. Abgrenzung: cough variant wheezing disorders). Pfeifende Atmung wird durch die Eltern oder betreuenden Arzt oft auch nicht erkannt oder falsch eingeordnet. In unklaren Fällen können Videoaufnahmen zur Beurteilung sehr hilfreich sein. In der Regel tritt eine obstruktive Bronchitis ausgelöst durch Virusinfekte in Schüben auf, wobei zwischen den Episoden typischerweise keine Symptome vorhanden sind (Leitsymptom). Gemäß der European Respiratory Society (ERS) Task Force wird dies heute international als »viral-induced wheezing« bezeichnet. Die Risikofaktoren, die zur vermehrten Häufigkeit bzw. zu einem schweren Verlauf führen, können in zwei Gruppen eingeteilt werden (. Abb. 27.3). Es sind einerseits Störungen der Atemwegsentwicklung und -mechanik und andererseits eine Störung der epithelialen Funktion und Immundysfunktion. Die Atemwegsentwicklung wird durch genetische Variationen in Lungenwachstumsfaktoren, im Rahmen einer gestörten Entwicklung der Atemwege bei Frühgeburtlichkeit oder kongenitalen Atemwegsmalformationen (7 Kap. 24) sowie durch externe toxische Faktoren wie Tabakrauch-und Luftschadstoffexposition (7 Kap. 6) beeinflusst. Störungen der Atemwegsmechanik durch Adipositas und rasche überproportionale Gewichtszunahme sind mit häufigeren Wheezing-Episoden assoziiert. Störungen der epithelialen Funktion und Immundysfunktion sind assoziiert mit Atopie/Allergie, Ernährung, Stillen, Vitamin-D-Stoffwechsel und auch mit angeborenen und erworbenen Immunmangelsyndromen. Faktoren, die die epitheliale und Immmunfunktion auch positiv beeinflussen können, sind z.B. die Antigenexposition und deren Diversivität im bäuerlichen Umfeld (7 Kap. 5.1, 7 Kap. 5.2), die Ernährung und das Stillen. Vor kurzem publizierte Studien zeigen auch, dass Adipositas und eine rasche überproportionale Gewichtszunahme in den ersten Lebensjahren zu vermehrten Wheezing-Episoden führen kann. Obwohl die Pathophysiologie dieser Symptomatik (z.B. inflammatorische Aspekte) nicht vollständig aufgeklärt ist, sind sicher die atemmechanische Beeinflussung mit fehlender Retraktion und Dehnung der glatten Muskulatur in den Luftwegen eine wesentliche Komponente für die relative Obstruktion bei Adipositas. Früher wurde in diesem Zusammenhang dafür oft der Begriff »happy wheezers« verwendet. Ebenso verändern pränatale Tabak-und Luftschadstoffexposition die Lungenfunktion kurz nach Geburt. Letztere sind assoziiert mit vermehrten Atemwegserkrankungen im ersten Lebensjahr. Bei älteren Kindern ist es mehrfach gezeigt, dass die funktionelle Entwicklung der Atemwege durch Luftschadstoffe behindert wird. Interaktionen zwischen Genen und Umweltfaktoren auf das Lungenwachstum sind in mehreren Studien nachgewiesen. Luftschadstoffe und Tabakexposition können aber zusätzlich einen Einfluss auf das Atemwegsepithel haben und die Häufigkeit und Dauer von Virusinfektionen im ersten Lebensjahr erhöhen, pro-inflammatorische Zytokine freisetzen und die Immunentwicklung beeinflussen. Eine Störung der Atemwegsentwicklung 551 27.3 · Obstruktive Bronchitis kann jedoch auch durch Remodellierungsvorgänge nach chronischer Entzündung auftreten. Diese sind bei Patienten mit schwerem Asthma im Alter von 3-4 Jahren erstmals histologisch nachgewiesen worden, bei episodisch auftretenden obstruktiven Bronchitiden wurden keine solchen Veränderungen gefunden. Typischerweise vermindert sich der Einfluss der gestörten Atemwegsentwicklung auf die obstruktiven Atemwegsepisoden mit zunehmendem Wachstum bis ins Schulalter. Es wird jedoch postuliert, dass diese Faktoren eine Bedeutung für die chronisch obstruktiven Erkrankungen im Alter haben. Für die Persistenz von obstruktiven Atemwegserkrankungen ins Schulalter spielen jedoch prädisponierende Faktoren eine wichtige Rolle, die zu einer Störung der epithelialen Funktion und Immundysfunktion führen. Als bester bekannter Faktor ist die Atopie beschrieben, jedoch auch andere immunologische Mechanismen scheinen eine wichtige Rolle zu spielen und sind z.T. genetisch prädisponiert. Die Umweltinteraktionen spielen hier eine bedeutende Rolle. Die meisten dieser Phänomene werden in anderen Kapiteln behandelt (7 Kap. 5 bis 7), die Rolle der Virusinfektionen im Rahmen von obstruktiven Bronchitiden wird hier besonders zusammengefasst. k Zusammenspiel zwischen frühen Virusinfektionen und Allergie-bzw. Asthmaentwicklung Obwohl die »Huhn und Ei-Frage« nicht vollständig klar ist, nimmt man heute aufgrund von Erkenntnissen an großen Geburtskohorten an, dass frühe Virusinfektionen eher nur bei Kindern mit gewissen prädisponierenden Faktoren eine nachfolgenden Störung der Immunentwicklung und Allergie beeinflussen oder gar induzieren können (two hit hypothesis). Mehrere Geburtskohortenstudien haben gezeigt, dass einerseits RSV-Infektionen in den ersten 2 Lebensjahren, aber auch häufige, frühe Infektionen mit Rhinoviren (speziell den schwer verlaufenden Typ-C-Infektionen) mit der Entwicklung von späterem Asthma und aero-allergen spezifischen IgE-Titern assoziiert sind. Besonders Säuglinge mit früher Allergisierung scheinen bei zusätzlichen frühen schweren Rhinovirusinfektionen ein höheres Risiko für späteres Asthma zu haben. Verschiedene mögliche ätiologische Hypothesen für die Interaktion zwischen Rhinovirusinfektionen und Allergie werden in der Literatur beschrieben: Eine mikrobiologische Untersuchung auf respiratorische Viren im Nasensekret (Kultur, PCR-Testung) während einer akuten Episode hat keinen Einfluss auf das Therapiemanagement und sollte nur für wissenschaftliche Zwecke eingesetzt werden. Typischerweise ist die Lungenfunktion bei der einfachen, obstruktiven Bronchitis während, aber nicht zwischen den Episoden eingeschränkt. Einige Studien zeigen, dass auch im Vorschulalter der Nachweis von Atemwegsobstruktion mit späteren persistierender eingeschränkter Lungenfunktion und Asthma assoziiert ist (tracking of lung function, 7 Kap. 3). Möglicherweise können in Ausnahmefällen lungenfunktionelle Abklärungen für die Phänotypisierung helfen. Es gibt jedoch noch zu wenige Studien, die zeigen, dass Lungenfunktionen bei simplen obstruktiven Bronchitiden im Vorschulalter im Einzelfall für die klinische Beurteilung und Therapieentscheidung hilfreich sind. Die bronchiale Erregbarkeit ist in der Regel bei einfachen obstruktiven Bronchitiden zwischen den Episoden normal. Bronchiale Erregbarkeitstests im Vorschulalter haben in der klinischen Routine für die Diagnose und Phänotypisierung bei der obstruktiven Bronchitis keine Bedeutung. Nach Virusinfektionen (typischerweiser nach RSV-Bronchiolitis, 7 Abschn. 27.2) kann jedoch einen bronchiale Übererregbarkeit noch über Wochen oder Monate weiterbestehen. Die Testung der Reversibilität nach β2-Stimulation ist klinisch und auch mit nichtinvasiven Lungenfunktionstest (Fluss-Volumen-Kurve, Interruptionstests, Impedanzmessungen) auch im Vorschulalter möglich. Sie kann in der klinischen Routine in Ausnahmefällen für die Abgrenzung der obstruktiven Atemwegserkrankungen vom persistierenden Husten oder dem so genannten cough variant asthma nützlich sein. Ebenso ist eine Laboruntersuchung (Blutbild und CRP-Bestimmung) nicht routinemäßig zu empfehlen und ist auch zur Unterscheidung zur bakteriellen Pneumonie ohne Vorliegen von entsprechenden klinischen Symptomen wenig hilfreich. Bakterielle Superinfektionen sind bei obstruktiven Bronchitiden selten und sollten primär aufgrund klinischer Parameter (persistierendes hohes Fieber, AZ-Verschlechterung, septisches Zustandsbild) und nicht nur aufgrund von Laborparameter in Erwägung gezogen werden. Ein Thorax-Röntgenbild ist weder für die Diagnostik von Kindern mit erster oder wiederholter Episode einer obstruktiver Bronchitis noch für die initiale Therapieentscheidung bzw. Unterscheidung von einer bakteriellen Pneumonie bei fehlenden entsprechenden klinischen Parametern hilfreich. Bei hospitalisationsbedürftigen, schwersten obstruktiven Episoden, klinischen Verdacht auf Atelektasen, unerklärlich persistierenden Verlauf mit langzeitigem Sauerstoffgebrauch oder anamnestischen Hinweisen für eine vorbestehenden chronische Pneumopathie kann eine radiologische Untersuchung in Erwägung gezogen werden. Wichtige Differenzialdiagnosen beinhalten neben einer Fremdkörperaspiration (die auch durch einen febrilen Infekt kaschiert sein kann), das Asthma bronchiale, die Zystische Fibrose, seltene kongenitale Tracheal-bzw. Bronchialveränderungen, das ziliäre Immotilitätssyndrom sowie einen gastroösophagealen Reflux, wobei hier die Erfassung von Komorbiditäten diagnostisch eine wichtige Rolle spielt (. Tab. 27.2). k Beurteilung des Schweregrades bzw. Kriterien zur Hospitalisation Eine international gültige Einteilung des Schweregrades ist bei der obstruktiven Bronchitis nicht vorhanden. Die Entscheidung, ob ein Kind hospitalisiert werden soll, hängt in der Regel vom Sauerstoffbedarf, dem Vorliegen einer Ateminsuffizienz bzw. sozialen Umständen ab. In den meisten Kliniken werden schwere Dyspnoe und das Unterschreiten der O 2 -Sättigung unter 90-92% als Kriterium für eine Hospitalisation gewertet. Die Erfahrung mit früheren schweren Episoden, das sehr junge Alter von Säuglingen, eingeschränktes Trinkverhalten mit beginnender Dehydrierung, inadäquate Inhalationstechnik und die psychosoziale Belastungssituation der Familie sind jedoch immer zu berücksichtigen. j Therapie Die Therapie der rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden ohne interkurrente Symptome basiert vorwiegend auf einer guten symptomatischen Therapie (Antipyrese, Nasenpflege, Feuchtluft, bei Bedarf Sauerstoffgabe etc). sowie dem Therapieversuch mit kurzwirkenden β2-Mimetika nach Bedarf, wobei diese mehrmals täglich (4-bis 6-mal pro Tag) inhaliert werden können. Inhalative Steroide haben bei den infektassoziierten, episodisch auftretenden obstruktiven Bronchitiden keine vorbeugende Wirkung und werden auch in der Akutphase aufgrund der ungenügenden Wirkung nicht mehr eingesetzt. Der Nutzen von systemischen Steroiden bei infektassoziierten obstruktiven Bronchitiden in der Praxis ist nicht erwiesen, weshalb deren routinemäßiger Einsatz nicht sinnvoll ist und vermieden werden sollte. Einzig bei schweren Exazerbationen, die zu lebensbedrohlichen Situationen führen können, kann man frühzeitig systemische Steroide (Betnesol 0,2 mg/kg/Tag bzw. Prednisolon 1-2 mg/kg/Tag für 3-5 Tage) in Erwägung ziehen. Der Gebrauch von Steroiden im ersten Lebensjahr sollte eher restriktiv gehandhabt werden. Der Einsatz von Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) bei viralen episodisch auftretenden obstruktiven Bronchitiden wurde in wenigen Studien überprüft und zeigt keinen Effekt auf die Anzahl Hospitalisationen, die Dauer der Episoden oder Steroidgebrauch. Einzig die Anzahl der ungeplanten Hausarztbesuche wurde reduziert und eine leichte Verbesserung der Lungenfunktion wurde nachgewiesen. Die eingeschränkte Evidenzlage erlaubt deshalb die routinemäßige Empfehlung dieser Medikamentengruppe bei viral assoziierten Bronchitiden nur mit Vorbehalt, der probatorische Einsatz dieser Medikamente (Start mit einer Tablette Montelukast täglich bei Beginn der Symptome, initial für 7 Tage) kann in Erwägung gezogen werden, bei fehlendem Ansprechen oder spätestens nach einigen Wochen ist ein Absetzversuch angezeigt. Die Daten der Melbourne-Studie befinden sich im Einklang mit den Ergebnissen anderer Asthma-Langzeitstudien, wonach sich die episodische infektgetriggerte »wheezy bronchitis« meist auswächst, während frühkindliches Asthma, welches mit einer frühen atopischen Sensibilisierung einhergeht, in der Mehrzahl der Fälle bis ins Erwachsenalter persistiert und die Lungenfunktion schon im Schulalter vermindert ist und bleibt. Eine Geburtskohortenstudie aus England (British 1958 Birth Cohort Study), welche im Jahr 1958 begonnen wurde, umfasst Daten zum Langzeitverlauf von 18558 Teilnehmern, davon 613 Kinder mit frühkindlichem Wheezing, welche mittels regelmäßiger Interviews erhoben wurden. Diese Studie zeigt, dass frühkindliches Wheezing sich zwischenzeitlich »auswachsen« kann, aber häufig im frühen Erwachsenenalter wieder auftritt. Eine weitere wichtige Studie auf dem Gebiet des Langzeitverlaufs aus Neuseeland, begonnen im Jahr 1972 mit Follow up von 9-26 Jahren, kam zu denselben Resultaten. Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass früher Krankheitsbeginn, eine schon im Kindesalter eingeschränkte Lungenfunktion sowie Atopie konstante Risikofaktoren für später persistierendes Asthma sind. Wie aus oben genannten Beispielen ersichtlich ist, sind Geburtskohorten und Longitudinalstudien ein wichtiger und spannender Forschungsansatz um Krankheitsverlauf, Outcome und Modulatoren verstehen zu lernen. Ihr Nachteil ist, das sie extrem aufwendig sind und ihre Aussagekraft verlieren, wenn der »Lost to follow up«-Anteil zu groß wird. k Asthma-Remission in der Pubertät Es wird immer wieder postuliert, dass sich Asthma bronchiale in der Pubertät »auswächst«, was aber in Wahrheit nur für eine Minderheit der Kinder mit Asthma zutrifft. Asthma-Remission ist einerseits abhängig von der untersuchten Pati-entengruppe (Schweregrad des Asthmas), andererseits vom gewählten Zielparameter. Bedeutet Remission keine Symptome und keine Therapie -oder gehören eine normale Lungenfunktion und eine fehlende bronchiale Hyperreaktivität dazu? In Abhängigkeit davon beträgt die Remissionsrate für Asthma bronchiale in der Pubertät zwischen 10-70%. Risikofaktoren für Persistenz sind weibliches Geschlecht, Atopie, ausgeprägte bronchiale Hyperreaktivität und eine eingeschränkte Lungenfunktion. k Ätiologie und Genetik Das allergische Asthma ist eine multifaktorielle Erkrankung, die auf einer komplexen Wechselwirkung von genetischen Faktoren und Umweltfaktoren basiert. In Linkage-Analysen und genomweiten Assoziationsstudien wurden verschiedene Gen Cluster und Kandidatengene identifiziert, die mit einer erhöhten Asthma Suszeptibilität einhergehen (7 Kap. 7). Diese sind häufig mit Genen für Entzündungsmediatoren oder β2-Adrenorezeptoren assoziiert. Die besondere Bedeutung der genetischen Prädisposition für das Asthmarisiko wird durch eine enge Korrelation mit der familiären atopischen Belastung deutlich. Allerdings sprechen die Variabilität der Vererbung und die Heterogenität des Krankheitsbildes für ein komplexes Vererbungsmuster, das verschiedene Gene auf verschiedenen Chromosomen mit unterschiedlichem Expressionsgrad betrifft und deshalb nur schwer zu erfassen ist. Die zunehmende Prävalenz allergischer Erkrankungen in den westlichen Ländern ist nicht genetisch zu erklären und betont die Bedeutung von Umweltfaktoren für das Allergie-und Asthmarisiko. Epidemiologischen Studien haben u.a. einen Zusammenhang zwischen einem erniedrigten Asthmarisiko und einer hohen Anzahl an Geschwistern, der frühen Aufnahme in eine Kindertagesstätte sowie dem Leben auf dem Bauernhof mit Kontakt zu vielen verschiedenen Tierspezies aufgezeigt. Diese Beobachtungen führten zu der so genannten »Hygiene-Hypothese«, die besagt, dass aufgrund der zunehmenden Hygiene und veränderten Lebensgewohnheiten in industrialisierten Ländern eine frühe »trainierende« Stimulation des Immunsystems durch Infektionen und Kontakt zu mikrobiellen Bestandteilen in den letzten Jahrzehnten abgenommen und dadurch das Risiko einer inadäquaten Reaktion des Immunsystems auf an sich harmlose Antigene wie Allergene zugenommen hat. Bereits eine intrauterine Exposition mit mikrobiellen Bestandteilen scheint einen präventiven Effekt zu haben. Virale Infektionen werden ebenfalls in engem ätiologischem Zusammenhang mit dem Asthma bronchiale gesehen, wobei Infektionen mit Rhinovirus und Respiratory Syncytial Virus (RSV) besonders stark mit dem Asthmarisiko korrelieren (. Abb. 27.7, Daten aus Jackson et al. 2008 j Pathogenese und Pathologie des allergischen Asthma bronchiale Bei einem Individuum, das gegen ein oder mehrere Allergene sensibilisiert ist, löst der Allergenkontakt eine allergische Reaktion aus, bei der eine frühe und späte Reaktion unterschieden wird (. Abb. 27.8). Zunächst wird das Allergen von einer antigenpräsentierenden Zelle (antigen presenting cell, APC), wie der dendritischen Zelle (DC), aufgenommen und prozessiert. Die Aufnahme des Antigens führt zu Reifung der APC und zu deren Migration zu drainierenden Lymphknoten (LN). Hier werden die prozessierten Antigenpeptide im Kontext mit MHC-Klasse-II und kostimulatorischen Molekülen naiven CD4 + -T- Klinisches Leitsymptom des Asthma bronchiale ist die rekurrierende Obstruktion der Atemwege, die mit einem überwiegend exspiratorischen Giemen assoziiert und spontan oder durch Therapie reversibel ist. Gelegentlich äußert sich ein Asthma bronchiale auch durch einen persistierenden, teils nächtlich betonten, trockenen Husten. Die Diagnose eines Asthma bronchiale ist überwiegend eine klinische Diagnose. Sie wird durch eine (partiell) reversible Obstruktion nach Inhalation eines β2-Sympathomimetikums oder eine bronchiale Hyperreaktivität bei der Lungenfunktionstestung objektiviert. Bei Vorliegen einer eosinophilen Entzündung ist das exhalative Stickstoffmonoxid (NO) typischerweise erhöht. Auslöser der Atemnot können Allergenkontakt beim allergischen Asthma bronchiale, virale oder bakterielle Infektionen, körperliche Aktivität und unspezifische inhalative Reize wie z.B. Tabakrauch, kalte, trockene Luft oder Stäube sein. Virale Infekte stehen als Auslöser vor allem im Säuglingsund Kleinkindesalter im Vordergrund. Deshalb ist eine Abgrenzung des frühkindlichen Asthma bronchiale von der banalen virusinduzierten obstruktiven Bronchitis oft schwierig (7 Abschn. 27.3). Spielen Allergien keine Rolle, handelt es sich um ein nichtatopisches Asthma bronchiale. Hierbei sind die Schlüsselfaktoren für die Entstehung der Entzündungsreaktion nicht bekannt. Mischformen zwischen atopischem und nichtatopischem Asthma sind möglich und häufig. So kann z.B. bei einem primär allergischen Asthma im Laufe der Zeit eine nichtallergische Komponente in den Vordergrund treten. Treten die Symptome ausschließlich bei körperlicher Anstrengung auf, spricht dies für das Vorliegen eines nichtatopischen belastungsabhängigen Asthma bronchiale (»Anstrengungsasthma« oder »exercise-induced asthma«) (7 Kap. 11.4). Die Atemnot eines Patienten mit Asthma bei körperlicher Anstrengung ist häufig ein Zeichen einer suboptimalen Therapiekontrolle und verschwindet nach Optimierung der anti-inflammatorischen Dauertherapie wieder. Auch Medikamente, wie z.B. Acetylsalicylsäure (ASS) oder andere nichtsteroidale Antiphlogistika, können für die Entstehung eines Asthma bronchiale verantwortlich sein und müssen dann streng gemieden werden (so genanntes Analgetika-Asthma). Die Einnahme von ASS oder anderen nicht steroidalen Antiphlogistika kann zu einer dramatischen Verschlechterung mit schweren, therapierefraktären Asthmaanfällen führen. Hierbei handelt es sich nach derzeitigem Wissen um eine erworbene Idiosynkrasie des Arachidonsäuremetabolismus. Bei Kindern tritt das Analgetika-Asthma sehr selten auf. Neben den zu beobachtenden klinischen Unterschieden der verschiedenen Asthma-Phänotypen, die nicht direkt Bezug auf die zugrunde liegende Pathophysiologie der verschiedenen Krankheitsbilder nehmen, wird zunehmend versucht, bei der Phänotypisierung auch die zugrunde liegenden Pathomechanismen einzubeziehen. Hierdurch soll die Grundlage für eine individualisierte Therapie geschaffen werden. j Epidemiologie und Ätiologie Anstrengungsasthma betrifft bis zu 80% aller Kinder mit Asthma. Das Auftreten hängt von der Intensität, von der Dauer, von den Umgebungsbedingungen (Allergenbelastung, Temperatur, Luftfeuchtigkeit) und von der Art der Belastung ab. Intervallsportarten (z.B. Ballspiele) sind leichter zu bewältigen als Ausdauersportarten (z.B. Joggen oder das beliebte Warmlaufen am Beginn der Turnstunde). Anstrengungsasthma tritt eher bei trockener und kalter Luft auf, umgekehrt wirkt warme feuchte Luft protektiv. Todesfälle durch Anstrengungsasthma sind extrem selten, kommen aber vor und eine Analyse von 61 verstorbenen Kindern und Jugendlichen konnte zeigen, dass in fast allen Fällen die anti-inflammatorische Asthmatherapie vernachlässigt worden war. Bei Kindern hat Anstrengungsasthma in zweierlei Hinsicht eine besondere Bedeutung: Kinder haben einen größeren Bewegungsdrang als Erwachsene, werden daher eher in ihren Aktivitäten behindert und Kinder werden von ihren Altersgenossen rasch ausgegrenzt, wenn sie nicht mithalten können. Kinder, die an Anstrengungsasthma leiden, werden außerdem oft fälschlicherweise als bewegungsfaul abgestempelt. j Diagnostik Die Diagnose erfolgt mittels Anamnese (Husten, Atemnot, Engegefühl, Wheezing während bzw. nach der Belastung, 7 Übersicht) und Nachweis der belastungsinduzierten Bronchialobstruktion mittels Spirometrie. Untersuchungen haben gezeigt, dass das Ausmaß der Obstruktion schlecht mit der subjektiv berichteten Dyspnoe korreliert, zudem ist Dyspnoe bei Sport nicht immer durch Anstrengungsasthma ausgelöst. Alternative Diagnosen wie z.B. physiologische Dyspnoe, schlechte Fitness, kardiale Ursachen, Atemwegserkrankungen anderer Ursache usw. müssen ebenfalls in Betracht gezogen werden. In unklaren Fällen und zu wissenschaftlichen Zwecken stehen indirekte und direkte Provokationstests als weiterführende diagnostische Methoden zur Verfügung (7 Kap. 11.2 bis 11.4). Insbesondere respiratorische Infekte spielen eine große Rolle als Triggerfaktor für einen akuten Asthmaanfall. In der überwiegenden Zahl der hospitalisierten Patienten mit akuten asthmatischen Beschwerden im Kindes-und Jugendalter können respiratorische Infekte, z.B. mit Rhinoviren, seltener mit RS-Viren oder anderen respiratorischen Viren nachgewiesen werden. Seltener anzutreffen sind schwere Asthmaanfälle nach Pollenexposition; eine asthmatische Mitreaktion bei anaphylaktischen Reaktionen bei Insektengift-oder Nahrungsmittelallergie ist häufig und besonders gefährlich. Patienten mit der Diagnose Asthma bronchiale und entsprechenden Allergien sind daher unbedingt auf den Einsatz der Notfallmedikamente zu schulen (Anaphylaxieschulung), ein adrenalinhaltiges Notfallmedikament ist bereitzuhalten. j Klinische Symptome Ein Asthmaanfall in Folge respiratorischer Infekte entwickelt sich nicht schlagartig, sondern kann im Laufe der zunehmenden Infektion, also u.U. auch über mehrere Stunden bis Tage, zum Vollbild gelangen. Im Gegensatz hierzu ist der Asthmaanfall nach Allergenexposition oder in Folge einer starken Belastung akut einsetzend. Die wesentliche klinische Symptomatik ergibt sich aus der generalisierten obstruktiven Ventilationsstörung (7 Übersicht). k Besonderheiten bei Kindern unter 2 Jahren Die klinische Diagnose eines Asthmaanfalls bei Säuglingen und jungen Kleinkindern kann erschwert sein. Aufgrund der Weichheit des Knorpelskeletts und des verhältnismäßig größeren Anteils der kleinen Atemwege am Gesamtatemwegswiderstand tritt eine Obstruktion früher und ausgeprägter auf, insofern entwickelt sich eine obstruktive Ventilationsstörung rasch progredient. In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist der akute Asthmaanfall in dieser Altersgruppe bedingt durch eine meist virale Infektion der oberen und kon sekutiv unteren Atemwege. Aufgrund der erschwerten Anamnese und klinischen Untersuchungen sind folgende Differenzialdiagnosen sicher auszuschließen: Bei Säuglingen und Kleinkindern mit in-und exspiratorischen Atemgeräuschen (Stridor) ist immer an eine Fehlbildung (z.B. doppelter Aortenbogen, Tracheo-bzw. Bronchomalazie) zu denken. Sollten die Symptome rasch progredient sein, ist ein subglottisches Hämangiom auszuschließen. Bei dieser Art von Erkrankungen hilft vor allem eine flexible Bronchoskopie schnell und sicher weiter. Bei jedem plötzlich auftretenden Husten mit wenig oder nicht reversibler Atemnot, vor allem bei einseitigen Befunden, muss an eine Fremdkörperaspiration gedacht werden. Die Anamnese kann hier helfen, ist aber bei etwa der Hälfte der Fremdkörperaspirationen negativ bzw. bei länger zurücklie- gendem Ereignis oft diffus. Entsprechend ist auch bei nur geringem Verdacht immer eine Bronchoskopie angezeigt. Bei Patienten mit wiederkehrenden, schwer behandelbaren, oder chronischen infektiösen Atemwegserkrankungen ist ein Immundefekt auszuschließen. Möglicherweise lässt sich hier in der Familienanamnese eine Konsanguinität der Eltern nachweisen; eine Gedeihstörung des Kindes ist ein Alarmzeichen. Im Suchtest sollten zumindest die Serumspiegel der Immunglobuline und die Impfantikörper sowie das Blutbild untersucht werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern mit rezidivierenden Bronchitiden muss immer eine zystische Fibrose in Erwägung gezogen werden. Hier ist der Schweißtest ein sehr sensitiver diagnostischer Test, der bei positivem Ergebnis zu weiterer Diagnostik (Genetik) führen muss. Bei Patienten mit chronischen oder rezidivierenden Bronchitiden, insbesondere vergesellschaftet mit chronischer Rhinosinusitis und gehäuften Ohrentzündungen und Ohrenlaufen muss eine Zilienfunktionsstörung ausgeschlossen werden. Hier ist die zielführende Diagnostik im ersten Schritt die nasale NO-Bestimmung und wenn möglich die Videomikroskopie, die durch Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie und Genetik unterstützt wird (7 Kap. 30). Schließlich muss bei Kindern und Jugendlichen mit erhöhtem Körpergewicht und Belastungsdyspnoe mittels einer Laufbandprovokation eine zugrunde liegende belastungsabhängige obstruktive Ventilationsstörung ausgeschlossen bzw. konditionelle Mängel nachgewiesen werden. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen, ihre entsprechenden Leitsymptome und die weiterführende Diagnostik sind in . Tab. 27.7 aufgeführt. Nachdem die Diagnose eines Asthmas durch Anamnese, körperlichen Befund und Lungenfunktionsdiagnostik gestellt und andere mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden konnten, ist eine Einschätzung des aktuellen Schweregrades bzw. der aktuellen Asthmakontrolle notwendig, um die weitere Behandlung planen oder fortführen zu können. Die bisherige Einteilung in unterschiedliche Schweregrade anhand aktueller Symptome und Lungenfunktionsparameter ist für das Monitoring einer Asthmatherapie ungeeignet und kann nur bei bislang unbehandeltem Asthma angewandt werden, ausnahmsweise auch bei Erstkontakt mit Patienten mit bereits diagnostiziertem Asthma. Diese initiale Beurteilung des Schweregrades kann also richtungweisend nur für die initiale Behandlung sein und muss dann durch die Beurteilung der Asthmakontrolle abgelöst werden. . Tab. 27.8 zeigt die gängige Einteilung der Schweregrade von intermittierendem bis hin zu schwergradig persistierendem Asthma anhand von Asthmasymptomen und Lungenfunktionswerten. Die Beurteilung der Asthmakontrolle ist der wesentliche Parameter der langfristigen Verlaufskontrolle und damit Grund-lage der therapeutischen Entscheidungen und Anpassungen. Es werden drei Grade der Asthmakontrolle unterschieden: 4 Kontrolliertes Asthma 4 Teilweise kontrolliertes Asthma 4 Unkontrolliertes Asthma Die Tabellen zeigen die Definitionen der unterschiedlichen Grade der Asthmakontrolle nach der Nationalen Versorgungsleitlinie für Kinder-und Jugendliche . Abb. 27.13) bzw. Kinder unter 5 Jahren (. Tab. 27.9). Hierbei ist beachtenswert, dass jegliches Auftreten von Symptomen am Tage oder während der Nacht und jeglicher Einsatz einer Bedarfsmedikation aufgrund respiratorischer Symptome bereits als eingeschränkte Kontrolle gewertet werden. Der Grad der Asthmakontrolle ist dabei nicht fest geschrieben, sondern soll in regelmäßigen Abständen neu evaluiert werden, um die Behandlung zu steuern und anzupassen (7 Abschn. 27.4.4). Bei Auftreten eines Asthmaanfalls ist es zunächst sinnvoll, rasch eine Schweregradbestimmung vorzunehmen. In . Abb. 27.14, die als Beispiel der aktuellen »Deutschen nationalen Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale« (2011) entnommen ist, sind die geeigneten Beurteilungskriterien und die sich daraus ergebenden Therapiemaßnahmen übersichtlich zusammengefasst. Erstmaßnahme im Asthmaanfall wird immer die inhalative Verabreichung eines kurzwirksamen β2-Sympathomimetikums (»SABA«= short-acting beta-agonist, z.B. Salbutamol) sein, die mehrfach wiederholt werden kann. Zumindest bei leichtem bis mittelschwerem Asthmaanfall erfolgt die Verabreichung bevorzugt per Dosieraerosol und Spacer, auch beim sehr jungen Kind. Bei unter inhalativer β2-Sympathomimetika-Therapie unzureichender Besserung wird ggf. systemisch Prednisolon eingesetzt (1-2 mg/kg Körpergewicht als Einzeldosis), wobei kein dokumentierter Wirkungsvorteil einer intravenösen gegenüber einer oralen Gabe existiert. Zur Aufrechterhaltung einer Sauerstoffsättigung im Blut von >92% wird ggf. Sauerstoff verabreicht. Bei unzureichendem Ansprechen auf diese Maßnahmen oder bei schon primär schwerem Asthmaanfall wird eine stationäre Behandlung im Krankenhaus erforderlich. Hier werden die bereits ambulant begonnenen Maßnahmen (SABA inhalativ; Glukokortikosteroide/GCS systemisch; Sauerstoffgabe) unter Monitoring von Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz fortgeführt. Eine Behandlungsdauer von bis zu 3 Tagen mit systemischen Glukokortikosteroiden ist in der Regel ausreichend. Gegebenenfalls kommen in der Klinik zusätzlich Ipratropiumbromid inhalativ (insbesondere auch bei Säug lingen und Kleinkindern), β2-Sympathomimetika i.v., Theophyllin i.v., Magnesiumsulfat i.v. und weitere Therapiemaßnahmen wie Flüssigkeitssubstitution zum Einsatz (. Abb. 27.15 Antibiotika oder Expektoranzien. Nur selten ist eine intensivmedizinische Behandlung bei Kindern mit Asthmaanfall erforderlich; Indikationen dafür wären beispielsweise respiratorische Erschöpfung, Bewusstseinsstörung oder Azidose. Im Anschluss an die Behandlung eines akuten Asthmaanfalls gilt es auf jeden Fall, die Maßnahmen zur Weiterbehandlung sorgfältig zu planen. Ziel der Asthmatherapie ist es, dem erkrankten Kind ein normales Leben mit Teilhabe an altersgemäßen körperlichen und sozialen Aktivitäten, sprich an Sport, Spiel und Schule, zu ermöglichen. Konkret kann dieses Therapieziel realisiert werden, indem durch die Behandlung der definierte Status eines kontrollierten Asthmas (7 Abschn. 27.4.3) erreicht und aufrechterhalten wird. Bei den meisten Kindern mit Asthma bronchiale ist es heute möglich, dieses Ziel mit überschaubarem medikamentösem Aufwand ohne wesentliche therapiebedingte unerwünschte Nebenwirkungen zu erreichen. Die . Abb. 27.16 gibt ein Stufenschema zur medikamentösen Langzeittherapie des Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen aus der aktuellen deutschen »Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale« (2011) wider. Auch in Österreich und in der Schweiz wurden nationale Leitlinien erstellt (2008, 2009 ). Die drei deutschsprachigen Leitlinien un-terscheiden sich inhaltlich nur in Detailfragen. Im Folgenden wird exemplarisch auf die deutsche Leitlinie Bezug genommen. Grundsätzlich erfolgen Therapieeinstellungen und -anpassungen nicht mehr wie früher je nach Asthmaschweregrad, sondern je nach Grad der Asthmakontrolle: Es gilt das Leitmotto »Intensiviere wenn nötig -reduziere wenn möglich«, mit dem Ziel, ein kontrolliertes Asthma zu erreichen und dieses auf dem individuell niedrigstmöglichen Niveau der Therapieintensität aufrechtzuerhalten. Der Grad der Asthmakontrolle ist in regelmäßigen Abständen zu überprüfen. Bei mindestens über 3 Monate bestehender guter Asthmakontrolle kann eine Therapiedeeskalation gemäß dem Stufentherapieplan erfolgen. Für jede Therapiestufe ist der Einsatz eines inhalativen rasch wirkenden β2-Sympathomimetikums (»RABA« = rapid-acting beta-agonist) mit kurzer Wirkdauer ( Bei allergischem Asthma wird hinsichtlich des spezifischen symptomauslösenden Allergens primär zu einer weitestgehenden Allergenkarenz geraten. Bei Tierhaarallergie beispielsweise muss der behandelnde Allergologe die Entfernung des für die klinische Symptomatik relevanten Haustiers empfehlen, wobei man sich im Klaren darüber sein muss, dass ins besondere Katzenallergene noch sehr lange in der Raumluft verbleiben. Zu den empfohlenen Maßnahmen bei Hausstaubmilbenallergie gehören die Sanierung des Haushalts mit Entfernung von Staubfängern und Anwendung so genannter Encasings (für Haustaubmilbenallergene undurchlässige Bezüge) im Bett des Patienten, um das geltende Therapieprinzip der Allergenmeidung umzusetzen. Über die Allergenreduktion hinaus bietet sich bei Kindern ab dem Schulalter die Möglichkeit einer allergenspezifischen Immuntherapie (SIT) an. Nach sorgfältiger Abwägung der Indikationsstellung kann bei klarer anamnestischer oder durch Provokationstestung gesicherter Assoziation zwischen Kontakt mit einem inhalativen Allergen und allergischer Symptomatik eine SIT die medikamentöse Asthma-Langzeittherapie bei Kindern sinnvoll und erfolgversprechend ergänzen, wobei eine subkutane Immuntherapie (SCIT) zur Zeit noch weniger umstritten ist als eine sublinguale Immuntherapie (SLIT). Die am häufigsten verwendeten Allergene sind Gräser-und Baumpollen-sowie Hausstaubmilbenextrakte. Zu den wichtigsten Maßnahmen, die die pharmakologische und allergologische Asthmatherapie ergänzen, gehört eine wissenschaftlich fundierte strukturierte Asthmaschulung, die sowohl die Patienten als auch deren Familien aktiv einbezieht. Inhalte der Schulung sind sowohl anschauliche, den entwicklungspsychologischen Erkenntnissen Rechnung tragende Informationen über verschiedene Aspekte der Erkrankung und deren Behandlung, weiterhin der Aufbau einer altersgerechten, eigenverantwortlichen Körperselbstwahrnehmung sowie auch ganz konkret das Einüben von im Bedarfsfall bei akuter Symptomatik zu treffenden Maßnahmen im Sinne einer verbesserten Fähigkeit zum Selbstmanagement. Günstige Einflüsse der Teilnahme an einer strukturierten Asthmaschulung auf verschiedene Verlaufsparameter wie Krankenhaus-oder Schulfehltage, verbunden mit einer günstigen Kosten-Nutzen-Relation, sind nachgewiesen (7 Kap. 41). Kinder mit Asthma bronchiale bedürfen einer langfristig angelegten regelmäßigen sachkundigen medizinischen Betreuung. Wie häufig Kontrolluntersuchungen durch eine spe-zialisierte Einrichtung erfolgen sollen, hängt von individuellen Gegebenheiten ab, so dem Schweregrad/der Komplexität der Erkrankung und auch von der Infrastruktur im Lebensumfeld der Patienten. Grundsätzlich erscheinen im Sinne eines angemessenen Monitoring 3-bis 6-monatliche Kontrollen der Spirometrie und jährliche Kontrollen der Bodyplethysmografie sinnvoll. Gegebenenfalls sind je nach Situation weiterführende Untersuchungen wie unspezifische Provokations-oder Reversibilitätstests zielführend. Darüber hinausgehende apparative Diagnostik, allem voran die Messung des exhalierten NO (FeNO) als Marker der eosinophilen Inflammation, unterstützt ggf. den erfahrenen betreuenden Kinderpneumologen in der Einschätzung der klinischen Situation; die Datenlage zu FeNo-Messungen ist jedoch zu heterogen, als dass diese Methodik Eingang in die Leitlinien zum Asthma-Monitoring gefunden hätte. Neben Lungenfunktionsbefunden sind in der Langzeitbetreuung natürlich die anamnestischen Daten zur klinischen Situation der Patienten hochrelevant. Einschränkend muss dem Behandler dabei bewusst sein, dass die individuelle Perzeption der Patienten und deren Familien bezüglich des Krankheitsverlaufs und der Therapieerfolge oftmals unzuverlässig, durch subjektive Wahrnehmung nicht selten innerhalb der Familie widersprüchlich, ggf. auch geprägt von Sorge um Therapienebenwirkungen und durch womöglich langjährig gewohntes Hinnehmen von Symptomen häufig nicht objektiv ist. Dagegen erlaubt die regelmäßige, systematische und strukturierte Erhebung der Kriterien der Asthmakontrolle (. Abb. 27.13, . Abb. 27.14 und 7 Abschn. 27.4.1) im Verlauf der Langzeittherapie eine gute Einschätzung der krankheitsspezifischen Situation. Therapieziele sind Beschwerdefreiheit, normale Lungenfunktion und normale bronchiale Reagibilität, sodass dem asthmakranken Kind die Teilhabe an altersgemäßen Aktivitäten ohne relevante Einschränkungen möglich ist. Wenn durch die eingeleitete Therapie die erwartete Asthmakontrolle und Beschwerdefreiheit nicht erzielt werden, ist es ratsam, vor einer medikamentösen Therapieintensivierung auch andere Aspekte als die rein pharmakologischen zu berücksichtigen: Bei Verordnung von inhalativen Medikamenten ist es sinnvoll, die Inhalationstechnik der Patienten zu überprüfen; oftmals findet sich der Grund für das Therapieversagen schon bei der Vorführung der fehlerhaften Inhalation durch die Patienten. Bei Verdacht auf eine Epiglottitis muss das Kind ständig überwacht und möglichst ohne Verzögerung zur nächsten Intensivstation transportiert werden. Hierzu ist eine sitzende Position zu bevorzugen, um eine hypostatisch bedingte Zunahme des Larynxödems zu vermeiden. Wenn möglich sollte die Atemluft mit Sauerstoff angereichert werden. Jegliche Zunahme des Sauerstoffbedarfs, z.B. durch schmerzbedingte Hyperventilation, ist zu vermeiden. Eine Inspektion des Rachens mit Anwendung eines Holzspatels kann zu einem reflektorischen Herz-Atem-Stillstand führen und ist deshalb ohne verfügbare Reanimationsmöglichkeiten kontraindiziert! Eine Inhalationstherapie mit Adrenalin oder Steroiden führt nicht zu einer Besserung wie beim Krupp. Eine rasche Intubation sollte angestrebt werden. Dabei kann die Diagnose gesichert bzw. eine eitrige Tonsillitis oder ein Peritonsillarabszess ausgeschlossen werden. Die nach einem Rachenabstrich sofort eingeleitete Therapie mit z.B. Cefuroxim ermöglicht meist die Extubation bereits innerhalb von 48 h. Eine Verschlechterung nach Intubation kann auf ein Lungenödem zurückzuführen sein, das aufgrund des nun weggefallenen Inspirationssogs entstanden ist. Eine antibiotische Umgebungsprophylaxe mit Rifampicin (20 mg/kg, max. 600 mg für 4 Tage) sollte bei engen Kontaktpersonen durchgeführt werden und auch beim Patienten selbst als Eradikationstherapie, sofern er aufgrund seines jungen Alters von unter 2 Jahren noch keine ausreichende Immunantwort bilden kann. k Fremdkörperaspiration Fischgräten, Eierschalen und spitze Plastikteile verhaken sich gerne in der glottischen Region und führen zu einem prolongierten inspiratorischen Stridor. Auch Fremdkörper im oberen Ösophagus können durch Kompression der Pars membranacea einen Krupp imitieren. k Infantiler Larynx Obwohl der zu kleine und weiche Larynx durch Einklappen z.B. der Arytaenoidknorpel bereits in den ersten beiden Le- k Schleimhautabschwellende α-Sympathikomimetika Die Verneblung von Adrenalin bewirkt in den meisten Fällen eine deutliche Besserung des Stridors bereits innerhalb von 10 min für die Dauer von maximal 2 h. Zugelassen ist hierfür eine Inhalationslösung des razemischen Adrenalins (Epinephrin, Infekto-Krupp inhal). Gleichwertig, aber für diese Indikation nicht zugelassen, ist das in jedem Notfallkoffer verfügbare L-Adrenalin in der Konzentration 1:1000, welches nicht weiter verdünnt über ca. 5-10 min (0,5 ml/kg, maximal 5 ml) inhaliert werden kann. Die Herzfrequenz sollte kontrolliert werden, steigt aber ebenso wie der systemische Blutdruck kaum an. So kann auch bei einer Ausgangsherzfrequenz von 180/min mit einer Adrenalin-Inhalation begonnen werden, da bei abnehmender Luftnot mit einem Abfall der Herzfrequenz gerechnet werden kann. Aufgrund der nur geringen systemischen Nebenwirkungen der Adrenalin-Inhalation kann diese auch ambulant angewendet werden, sofern die relativ kurze Wirkdauer beachtet und das Kind nach 2-3 h nachuntersucht wird. Bei Kindern mit Herzrhythmusstörungen oder Obstruktion des ventrikulären Ausflusstrakts (z.B. HOKM, Fallot-Tetralogie) sollte allerdings vorsichtiger dosiert werden. Eine Dauerinhalation mit Adrenalin ist zu vermeiden, da bei konstanter Vasokonstriktion mit Schleimhautnekrosen gerechnet werden muss. Nach Abklingen der Wirkung kann es durch Anhäufung saurer Stoffwechselprodukte in der Schleimhaut zu einer reaktiven Hyperämie kommen. Eine Verschlechterung über den Ausgangszustand hinaus wird aber in der Regel nicht beobachtet. Gelegentlich ist eine erneute Inhalation weniger wirksam. Dies kündigt eine Verschlechterung im spontanen Krankheitsverlauf an, die zusätzliche Maßnahmen erfordert. Unabhängig vom Ausmaß des Stridors sollte mittels abschwellender Nasentropfen eine freie Nasenatmung gesichert werden. Gerade bei Säuglingen ist bereits im gesunden Zustand die Atemarbeit überwiegend auf den nasalen Widerstand zurückzuführen. k Kortikosteroide Für Dexamethason in einer Einmaldosis von 0,6 mg/kg Körpergewicht parenteral ist eine signifikante Verbesserung auch beim ausgeprägten Krupp nachgewiesen. Bei mildem und moderatem Krupp sind 0,15 mg/kg KG Dexamethason oral appliziert ebenso wirksam wie 0,6 mg/kg KG. Die Inhalation von 2 mg Budesonidlösung (z.B. Pulmicort) über einen Düsenvernebler führt ebenfalls zu einer signifikanten Verbesserung, die sich nicht unterscheidet von der oralen oder parenteralen Dexamethasongabe. Bemerkenswert ist die rasche Besserung bereits nach 1 h bei beiden Therapieformen, sodass neben der antiinflammatorischen Wirkung ein zusätzlicher vasokonstriktiver oder membranstabilisierender Effekt angenommen wird. Die Inhalation eines dem Budesonid vergleichbaren Steroids (2 mg Fluticasonpropionat) mittels Dosieraerosol und Inhalationshilfe führte nicht zu einer Verbesserung bei einer kleinen Gruppe von Kindern mit Krupp. Die mit dieser Inhalationstechnik im Vergleich zum Düsenvernebler deutlich geringere Deposition des Kortikosteroids im Bereich der oberen Atemwege ist hierfür die wahrscheinlichste Erklärung. Für die im deutschen Sprachraum favorisierte rektale Applikation von Prednison/Prednisolon (z.B. Rectodelt, Prectal, Klismacort) gibt es keine gut kontrollierten Daten zum Wirkeintritt oder zur Dosis-Wirkungs-Beziehung bei Kindern mit Krupp. Bei rektaler Anwendung muss mit einem verzögerten Wirkeintritt (maximaler Blutspiegel nach 2-5 h) und sehr variabler Resorption (20-80%) gerechnet werden, sodass sehr hohe Einmaldosen von 100 mg für den Säugling empfohlen werden. Die orale Gabe von Prednisolon zeigt bereits bei 1 mg/kg KG eine signifikante Verbesserung. Sie muss aufgrund der kurzen Halbwertszeit alle 12 h wiederholt werden, während für das länger wirksame Dexamethason meist eine Einmalgabe ausreicht, um Rückfälle effektiv zu verhindern. Die orale Therapie mit Dexamethason wurde deshalb als Mittel der Wahl empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2009). Das ebenfalls oral verfügbare Betamethason (z.B. Celestamine N liquidum) ist vergleichbar in der antientzündlichen Potenz und Wirkdauer zu Dexamethason (z.B. InfectoDexaKrupp). k Intensivtherapie Die Indikation zur Intubation sollte beim Krupp »nicht« großzügig gestellt werden aufgrund der Gefahr einer später eintretenden subglottischen Stenosierung. Die äußere knorpelige Begrenzung dieser Region begünstigt eine kompressionsbedingte Schädigung der ödematös entzündeten Schleimhaut durch einen Intubationstubus, selbst wenn dieser deutlich kleiner als üblich gewählt und Scherbewegungen durch Sedierung minimiert werden. Zur Vermeidung einer Intubation kann ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck über eine Maske appliziert werden. Allerdings bleibt hierbei die Gefahr einer akuten Atemwegsobstruktion durch Sekretverlegung der subglottischen Stenose bestehen. Dies trifft auch für eine Helium-Sauerstoff-Atmung zu, die durch die geringere Gasdichte den Atemwegswiderstand soweit senken kann, dass die Atemnot deutlich vermindert wird. Bei zunehmender Erschöpfung oder Sekretproblemen ist die Intubation durch einen Geübten durchzuführen mit einem Tubus, der 1-2 Größen kleiner als altersentsprechend und äußerlich mit Kortisonsalbe (z.B. Diprogenta) bestrichen ist. Zusätzlich kann täglich lokal Budesonidlösung instilliert werden, wobei der additive Effekt zur sytemischen Kortisontherapie bisher nicht untersucht wurde. Bei klinisch deutlich nachweisbarem Leck um den Tubus herum kann -üblicherweise nach 4-6 Tagen -eine Extubation geplant werden. Bei erneut notwendiger Intubation sollte eine Tracheotomie erwogen werden, auch um den Sedierungsbedarf deutlich senken zu können. Wichtig ist es, nach Anlegen des Tracheostomas möglichst bald ein Sprechventil zu verwenden, damit die Exspirationsluft den subglottischen Bereich weitet und somit Verklebungen vermeiden hilft. Endoskopisch sollten regelmäßig fibrinöse Membranen entfernt und die Wund fläche gespült werden bis zur Regeneration der Epithelialisierung. Eine primäre Tracheotomie anstatt einer Intubation wird nicht mehr empfohlen, da in der Regel trotz Intubation über mehrere Tage keine subglottische Stenosierung auftritt. Außerdem ist der postulierte präventive Effekt einer primären Tracheotomie nicht erwiesen, hingegen ist die Gesamtkomplikationsrate einer Tracheostomaanlage höher als bei der Langzeitintubation. k Spezielle Maßnahmen Rezidivierender Krupp Nach entsprechender allergologischer Diagnostik sind spezifische Allergenkarenzmaßnahmen einzuleiten. Unspezifische Reizfaktoren, z.B. Passivrauchexposition, sollten minimiert werden. Ein gastroösophagealer Reflux ist besonders bei jungen Kindern auszuschließen. Eine Inhalationstherapie mit Steroiden kann im Gegensatz zum Asthma bronchiale effektiver sein mit einem Feuchtvernebler statt einem Dosieraerosol. Die hierbei produzierten Tröpfchen sind größer und deponieren sich vermehrt in den oberen Atemwegen. Diphtherie Beim Diphtheriekrupp muss sofort mit einer Antitoxinbehandlung begonnen werden (20000-30000 Einheiten i.m. oder i.v., alternativ 1000 IE/kg KG fraktioniert i.m.). Dieses ist verfügbar in den Notfalldepots der Apotheken. Eine intrakutane oder konjunktivale Vortestung mit 0,1 ml der verdünnten Lösung sollte aufgrund einer möglichen Sensibilisierung durch früher injizierte Pferdeseren (Tetanusimpfstoffe) durchgeführt werden. Außerdem ist mit Pencillin (100000 E/kg KG/Tag) oder Erythromycin (50 mg/kg KG/Tag) zu behandeln. j Verlauf und Komplikationen Überwiegend verläuft die Krupp-Symptomatik so mild, dass eine ambulante Weiterversorgung möglich ist. Allerdings ist gerade am Beginn der Symptomatik der weitere Verlauf schwer abzuschätzen, sodass bei moderaten Symptomen Grad 2 und 3 eine engmaschige Überwachung gewährleistet sein muss. Eine vorübergehende Besserung nach Adrenalin-In halation ist mit zu berücksichtigen und erst eine erneute Untersuchung nach 2-4 h lässt abschätzen, ob der Krankheitsverlauf sich durch die mittlerweile wirksam gewordene Steroidtherapie stabilisiert hat und eine weitere Betreuung zu Hause erlaubt. Hat sich die Symptomatik gebessert, so ist auch mit einem Abklingen des Stridors innerhalb der nächsten 24-36 h zu rechnen, während die übrigen Symptome wie Heiserkeit und Husten noch etwa eine Woche länger persistieren. Erneutes Auffiebern lässt eine bakterielle Superinfektion vermuten. Nach Abklingen der Krupp-Symptome erfolgt in etwa der Hälfte der Fälle eine weitere Krupp-Episode, sodass dann die erweiterte Diagnostik für rekurrierende Krupp-Syndrome empfohlen wird. Eine Lungenfunktionsprüfung vor und nach Belastung bzw. Bronchospasmolyse kann hierbei die asthmatische Komponente aufdecken. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidencebased approach Complexity of chronic asthma and chronic obstructive pulmonary disease: implications for risk assessment, and disease progression and control The challenge of managing wheezing in infants Diagnosis and management of bronchiolitis Behandlung der Bronchiolitis im Säuglingsalter -Empfehlungen der Management of acute bronchiolitis: Can evidence-based guidelines alter clinical practice? Acute virale bronchiolitis: To treat or not to treatthat is the question Observational study of two oxygen saturation targets for discharge in bronchiolitis Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Bronchodilators for bronchiolitis Acute respiratory distress syndrome induced by respiratory syncytial virus The burden of respiratory syncytial virus infection in young children Bronchiolitis in infants Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants Empiric antibiotics are justified for infants with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection presenting with respiratory failure: a prospective study and evidence review Acute viral bronchiolitis in children -a very common condition with few therapeutic options Respiratory syncytial virus prevention and therapy: past, present, and future Obstruktive Bronchitis Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidencebased approach Diagnosis of asthma in children under five Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children The challenge of managing wheezing in infants Rhinovirus infections in infancy and early childhood Validation of the Asthma Predictive Index and comparison with simpler clinical prediction rules Controversies in the management of preschool viral wheeze Oral prednisolone for preschool children with acute virus-induced wheezing Short-course montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial Long-term studies of the natural history of asthma in childhood Genetic risks and childhood-onset asthma Comorbidities of asthma during childhood: possibly important, yet poorly studied Exposure to environmental microorganisms and childhood asthma The development of allergic inflammation Innate and adaptive immune responses in asthma Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children Asthma Mortality in the Danish Child Population Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms Prevalence of overweight and obesity in the United States Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) The Melbourne Asthma Study: 1964-1999 Overweight and changes in weight status during childhood in relation to asthma symptoms at 8 years of age Asthma in smokers: challenges and opportunities Untangling asthma phenotypes and endotypes How does exercise cause asthma attacks? Current Opinion in Asthma deaths during sports: report of a 7-year experience Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach Role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations Identifying and managing the infant and toddler at risk for asthma Problematic severe asthma in children, not one problem but many: a GA2LEN initiative Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study The German Severe Asthma Registry Exercise-induced Bronchospasm in Children Acute asthma attacks in childhood The common cold-principles of judicious use of antimicrobial agents Diagnostik Empfehlungen zur Behandlung der obstruktiven Atemwegserkrankungen im Kindesalter (SGPP/PIA 2009 Schweiz) Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Langfassung, 2. Auflage, Version 1.3, Juli Therapie Global Initiative for Asthma (GINA). The Global Strategy for Asthma Management and Prevention Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA), der Gesellschaft für pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI) und der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI) Childhood Asthma Research and Education (CARE) Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute: Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report Leitlinie zur Behandlung des Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen Empfehlungen zur Behandlung der obstruktiven Atemwegserkrankungen im Kindesalter (SGPP/ PIA-CH Nebulized epinephrine for croup in children Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis Risk of asthma in children with a history of croup Effect of inhaled fluticasone propionate administered with metered dose inhaler and spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary report Croup and recurrent croup: their association with asthma and allergy. An epidemiological study on 5-8-year-old children Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup) durch den erhöhten intratrachealen Druck während der Exspiration nicht mehr auszugleichen. Die dabei entstehenden Turbulenzen führen zu einem exspiratorischen Stridor, der meist noch etwas leiser ist als der inspiratorische Stridor (. Abb. 27.18c ). In-und Exspirationszeiten werden dadurch verlängert und beeinträchtigen die Ventilation, sodass eine Hypoxie entsteht. Das Kind wird unruhig und ängstlich, gelegentlich auch kaltschweißig und tachykard.Ausgeprägter Krupp Grad 4 Die Luftströmung ist durch die hochgradige Stenose mittlerweile so weit eingeschränkt, dass kaum noch Turbulenzen entstehen (= laminarer Flow) und das in-und exspiratorische Geräusch nur noch sehr leise ist (. Abb. 27.18d). Die Atemarbeit ist nun erheblich angestiegen durch den zusätzlichen Einsatz der Bauchmuskulatur während der Exspiration. Die Hypoxämie begünstigt die muskuläre Erschöpfung mit dann sehr rasch eintretender Globalinsuffizienz. Neben einer Zyanose führt der Anstieg des pCO 2 zu einer Eintrübung des Bewusstseins, sodass eine zügige Intubation notwendig wird. Infolge sehr hoher negativer intrapulmonaler Drucke kann sich ein Lungenödem mit konsekutiver Rechtsherzbelastung entwickeln. k Endoskopie Bei atypischer Symptomatik sollte endoskopiert werden. Aller dings birgt gerade eine Stenosierung der oberen Atemwege besondere Risiken. Bereits durch eine Sedierung können Kompensationsmechanismen wegfallen, wie die Opisthotonushaltung des Kopfs oder die muskuläre Anspannung des Hypopharynxbereichs, und dies kann rasch zu einer obstruktiven Apnoe führen, die auch mit reiner Maskenbeatmung schwer beherrschbar ist. Ein Güdel-Tubus bzw. eine Larynxmaske sollten somit verfügbar sein. Durch Hypostase im Liegen kann ein glottisches Ödem zunehmen, sodass inhalierbares oder topisch aufsprühbares Adrenalin bereitstehen muss. Die Narkose sollte die notwendige vermehrte Atemanstrengung möglichst nicht beeinträchtigen. Allerdings muss sie auch entzündungsbedingt überschießende Reflexe, z.B. einen Laryngospasmus, unterdrücken. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit eines sehr erfahrenen Teams aus Anästhesist und Endoskopeur, der rasch die Untersuchung durchführen muss möglichst ohne die entzündliche Stenose zu touchieren. Lässt sich dies nicht vermeiden, kann eine nachfolgende Intubation notwendig werden. Hierzu nimmt man stets einen etwas dünneren Tubus als üblich und bestreicht ihn äußerlich mit festhaftender Kortisoncreme (z.B. Diprogenta). Der richtig platzierte Tubus muss gegen artifizielle Extubation sehr gut gesichert werden.