key: cord-033561-kc0mi20z authors: Hausen, Thomas; Gesenhues, Anne title: Atemwege und Lunge date: 2020-10-09 journal: Praxisleitfaden Allgemeinmedizin DOI: 10.1016/b978-3-437-22449-2.00012-5 sha: doc_id: 33561 cord_uid: kc0mi20z nan durch Schleimstraße; ▶ 23.5.2); untere Atemwege/Lunge: Reizung Bronchialsystem nach akuter Bronchitis (trocken, "kitzelnd"; ▶ 12.3.3) , Grippetracheitis, Asthma (▶ 12.5.1) , COPD (▶ 12.5.2) , Fremdkörperaspiration (▶ 12.1.3, ▶ 23.4 .6) • Pulmonal: Pneumonie (Fieber, gelb-grüner Auswurf; ▶ 12.3.4) , "Raucherhusten", Pleuritis (thorakale Schmerzen beim Husten u. bei tiefer Inspiration; ▶ 12.4.1) , Bronchiektasen ("maulvoll" übel riechender Auswurf, v. a. morgens), Tumoren (oft trocken, > 3 Wo., Gewichtsabnahme), Sarkoidose (▶ 12.6.2) , exogen-allergische Alveolitis (▶ 12.6.3), Lungenembolie (▶ 12.7.2) , Tbc (trocken, über Wo. subfebrile Temp.; ▶ 12.3.5) , Pneumothorax (Atemnot, Schmerzen; ▶ 12.4.2) • Kardial Definition Sekret der Atemwegsschleimhaut u. der NNH. • Sputumbeschaffenheit: -Weißlich: Virusinfekt, COPD -Gelblich: allergisches Asthma (cave: antiinflammatorische Asthmather., keine Ind. für Antibiotika!) -Gelb/grün: bakt. Bronchitis, Bronchiektasen, Mukoviszidose, Pneumonie, Bronchiektasen; meist größere Mengen) -Blutig: akute/chron. Bronchitis, zersetztes Blut nach Lungenembolie; bei wiederholtem Auftreten: Ausschluss Lungen-Ca, Tbc -Bräunlich: starke Raucher, Kohlearbeiter -Fötid riechend: Lungenabszess, einschmelzendes Ca (Anaerobier!) -Wie Bronchusausguss geformt: COPD, Asthma, bronchopulmonale Aspergillose • Sputumquantität: große Mengen bei Bronchiektasen (maulvoll) u. Mukoviszidose • Sputumdiagn. (▶ 12.2.4) Mit Blutbeimengungen: Abklärung erforderlich außer bei sicher akutem Infekt. Definition Abhusten von hellrotem, schaumigem Blut aus Rachen, Tracheobronchialbaum o. Alveolarraum. Hämoptoe: massive Hämoptyse. Abzugrenzen von Hämatemesis (▶ 8.1.11); Erbrechen von dunkelrotem, klumpigem Blut, evtl. kaffeesatzartig durch Blutungsquelle in Magen u. Ös. • Entzündlich: Bronchitis (▶ 12.3.3) , COPD (▶ 12.5.2) , Pneumonie, Bronchiektasen (▶ 12.3.4) , Lungenabszess, Tbc (▶ 12.3.5) • Hämodynamisch: Lungeninfarkt, Lungenödem (▶ 3.4.2) , Mitralstenose (▶ 10.8.1 (COVID-19-Erkrankung ▶ 9.4.12), Stand April 2020 Ätiologie ▶ 9. Therapie symptomatisch, ggf. ICU; bisher keine Ther. und keine Impfung bekannt. • Bes. bei (allergischem) Asthma (v. a., wenn bisher nicht bekannt) wird asthmatische Symptomatik in Frühjahrs-(Bäume, Gräser) u. Herbstmonaten (Hausstaubmilbe) sehr häufig als "Infekt" missdeutet u. fälschlicherweise antibiotisch behandelt. Sek. bakt. Besiedlung, Beginn einer COPD (▶ 12.5.2). Cave: komplizierter Verlauf, v. a. bei Lungenemphysem, Herzinsuff. ("Stauungsbronchitis"), bekannten Bronchiektasen u. restriktiven Lungenerkr. Im Internet: S3-Leitlinie (Update 2016): ▶ 12.9. Ambulant erworbene Pneumonie (Community-acquired pneumonia, CAP): weltweit eine der häufigsten Infektionserkr. In D 500.000/J., davon 200.000 stationär. Je nach Verlauf deutliche Reduktion der 2-JÜR! Schneller Therapiebeginn u. Auswahl des richtigen Antibiotikums (Erregerwahrscheinlichkeit, aktuelle Resistenzsituation) entscheiden über Prognose. Notwendiger Wechsel im Verlauf verschlechtert diese! Letalität: amb.: 0,5 %, Notwendigkeit zur stat. Behandlung: 11,5 % (2,2 % < 65 J., 13,8 % > 65 J. Labor BB (Leukozytose mit Linksverschiebung u. evtl. toxischen Granulationen), BSG ↑, CRP bei bakt. Pneumonien ↑↑, PCT ↑ (DD viral/bakt.). DD Lungen-Ca (▶ 12.8.2), Pneumonie (▶ 12.3.5, z. B. Klebsiellen, Staphylok.) , Lungeninfarkt (selten im Oberlappen), Asthma (▶ 12.5.1), COPD (▶ 12.5.2), Sarkoidose (▶ 12.6.2), malignes Lymphom (▶ 19.4.3) . Bei Kontaktpersonen: möglichst bald Tuberkulintest (nach frühestens 35 d); wenn dieser pos., Rö-Thorax. Meldung an Gesundheitsamt. • Für tägl. Arbeit ist empfehlenswert, an jedem Arbeitsplatz Sammlung von Demo-Geräten zu deponieren u. mit wenigen Geräten zu beginnen (Erfahrung sammeln). Eher nein Häufig Nein Broncholysetest Positiv Negativ Hyperreaktivität +++ Ø-leicht Hoch Niedrig • KK, alte, behinderte Pat. u. anderweitig in der Bedienung des DA einge- Prognose Akut: 95 % gutartiger Verlauf ohne Ther. innerhalb von 2 J.; chron.: bis 80 % Remission mit/ohne Ther.; 20 % chron. persistierend o. progredient; 10 % letal. Synonym Hamman-Rich-Sy. Notfalltasche!): Pat. mit weit offenem Mund möglichst tief atmen lassen; DA mit RABA schütteln u. vor den Mund halten; im geeigneten Moment deswegen Überdosierung kaum zu befürchten • O 2 -Gabe, wenn möglich! • Glukokortikoid oral oder i. v. (meist 50-100 mg Prednisolon ausreichend) Atemwege oft mit Schleim ausgegossen) Ein anhaltend niedriger PEF-Wert zeigt persistierenden Notfall an, obwohl Pat. u. Arzt von einem guten Therapieeffekt überzeugt sind! • Cave Maßnahmen bei Allergien Beste Allergiebehandlung ist Auslöservermeidung. Maßnahmen bei Pollenallergie: • Pollen meiden (Urlaub in allergenfreier/-armer Umgebung, z. B. Inseln, Hochgebirge) Fenster nicht über Nacht geöffnet lassen • Pollenfilter im Auto (regelmäßig gemäß Herstellerangaben reinigen Membranumhüllung von Matratze, Kopfkissen, Oberbett: lässt Feuchtigkeit, aber nicht Milbenkot durch). Wichtig: Encasing auch für Partner im selben Schlafzimmer. Kosten, ggf. auch für Partner (Heil-u. Hilfsmittel) sind GKV-Leistung • Urlaub oberhalb 800-1000 m ü. NN (je nach Feuchtigkeit): Milben dort nicht überlebensfähig • Spez. Immuntherapie (Hyposensibilisierung) Immuntherapie mit Allergenen Allergietest u. eindeutiger Zusammenhang mit klin. Symptomatik • Allergenkarenz nicht möglich • Sympt. ≥ 2 J.; Dauer mind • Verfügbarkeit standardisierter/qualitativ hochwertiger Allergenextrakte • Wirksamkeitsnachweis • Nutzen-Risiko-Abwägung Biene/Wespe, Pollen, Milbe; ther. Erfolg nur bedingt: Tierhaare, Nahrungsmittel, Medikamente (z. B. NSAR) Dosis selbst aufziehen, Inj. ist Arztsache. Pat. muss nach Inj. mind. 30 Min Cave: Jede Infektexazerbation führt zu irreversiblem Lufu-Verlust! 3. Rehabilitation: COPD ist Domäne der Reha! Regelmäßige sportliche Aktivität reduziert Sauerstoffbedarf u. damit die Luftnot; Folge: Leistungsfähigkeit ↑, Exazerbationsrate ↓, Lebensqualität ↑, möglicherweise Lebenserwartung ↑ Medikamentöse Ther.: richtet sich nach Risikograd (ermittelt Sympt Ziele der medikamentösen Ther.: Symptomlinderung, Obstruktion ↓, Atemwegswiderstand ↓, Lungenüberblähung ↓, Atemarbeit ↓, Entlastung der Atemmuskulatur (pulmonale u. kard. Leistungsfähigkeit ↑, Lebensqualität ↑) • Duale Bronchodilatation kommt vor ICS! ICS werden bei COPD zu oft unkritisch eingesetzt (fraglicher Nutzen, Kosten)! Bei fehlender Ind. (häufige Exazerbation) kein Nutzen, Pneumonie-u. Osteoporoserisiko ↑, NTM-Infektionen ↑ (▶12.5.5)! Komb. aus LABA + LAMA reduzieren Exazerbationsrate sogar besser! Auswirkungen nicht sicher vorhersehbar (Studienlage nicht eindeutig evident): meist o. Risiko, evtl. Zunahme von Exazerb. und Symptomen oder nicht; evtl. minimale Abnahme der FEV 1 Langzeitanwendung keine Ind., nur NW • Theophyllin: bronchodilatatorische Effekte nachgewiesen; immer zunächst nur zeitlich begrenzt (ca. 3 Mon.). Fortsetzung nur bei pos. Effekt Daxas®): Ind. bei schwerer u. sehr schwerer Atemflusslimitierung, Symptomen einer Bronchitis und Exazerbationen als Add-on (begründeter Therapieversuch) Standardther. der Herzinsuff.; können bei gleichzeitig bestehender COPD eingesetzt werden: Mortalität ↓! Selektive Betablocker bevorzugen Zusätzliche Therapieoptionen • Hilfe bei starker Verschleimung (▶ 12.5.6) Lippenbremse: Ausatmen gegen Widerstand leicht geschlossener Lippen (erhöhter Widerstand schient Bronchien, verhindert Kollaps) -Atmen mit aufgelegten Armen Lebensverlängerung bei Hyperkapnie (Voraussetzung: Anwendung mind. 15 h/d). Bei stärkerer Bel. der Atemmuskulatur ggf. als intermittierende Beatmung, bevorzugt als nichtinvasive (NIV-)Maskenbeatmung. Cave: Pat. erklären: Es geht nicht um Linderung von Dyspnoe, sondern (laienhaft) um "Herzentlastung Erlernen von Abhusten etc Empfehlung: energiereiche Ernährung (protein-, fettreich) Emphysemchirurgie: Voraussetzung: Zwerchfellhochstand, Emphysemblasen vorwiegend Luft aus verschlossenen Segmenten zu entfernen, damit Platz für Ventilation zu schaffen), endoskopisches Lungenvolumenreduktionsverfahren (thermische Vaporablation, Hydrogel-Schaum-Ther.) -Lungen-Tx: eher Ultima Ratio. Kritische Phase nach 3-4 Wo., 15 % Mortalität innerhalb des 1. J., durchschnittliche Überlebensrate 5-6 J. -Anorganische Stäube: z. B. Silikose (▶ 30.1.5), Asbestose, Aluminiumlunge SLE (▶ 18.6.2), Sharp-Sy., progressive systemische Sklerose (▶ 18 Medikamenten-NW (▶ 33.2), ionisierende Strahlen, chron. Linksherzinsuff. (▶ 10.5) idiopathische, fibrosierende Alveolitis aber sicher häufiger als angenommen. Wg. leichter Diagnosemöglichkeit (Echokardiografie, Rechtsherzkatheter) häufiger daran denken (bes. bei COPD/Emphysem) u. PAH ausschließen! Definition Mittlerer pulmonaler Druck (PAP) > 25 mmHg (Ruhe), > 30 mmHg (Belastung) Klassifikation nach Ätiologie (mod Hypertonie: a) Idiopathische Form (v. a. jüngere ♀) b) Hereditär c) Assoziiert mit Medikamenten (z. B. Appetitzügler), Drogen, Toxinen d) Assoziiert mit Bindegewebserkr Hypoxämie: COPD (▶ 12.5.2), interstitielle Lungenerkr, schlafbezogene Erkr Hypertonie: chron. rezidiv. Thrombembolien, Obstruktion distaler Pulmonalarterien Müdigkeit, Synkopen, Tachykardien, körperl. Belastbarkeit ↓, Belastungsdyspnoe (Rechtsherzinsuff.-Zeichen können fehlen) Bei Cor pulmonale meist keine Orthopnoe im Gegensatz zur Linksherzinsuff., sondern zunehmende Dyspnoe bei körperl. Belastung Synkopen unter Belastung u. bei Hustenattacken Diagnostik Anamnese: pulmonale, kardiale o. andere Vorerkr Kardiale Unters.: hebende Herzaktionen parasternal o. im Epigastrium, Tachykardie, betonter Pulmonaliston fortgeschrittenem Stadium P pulmonale, Rechtsdrehung elektrischen Herzachse • Sono Abdomen: Leberstauung, mangelhafter inspir. Kollaps V. cava inf. • Labor: Hkt ↑, Polyglobulie 12 • ÜW → FA Pulmologie zu weiterer Diagn.: -Rö-Thorax: rechtsbetontes Herz mit Vergrößerung re Vorhof u. re Ventrikel, prominenter Hilus, Dilatation der zentralen Lungenarterien, Kalibersprünge, helle u. gefäßarme Lungenperipherie -Lungenventilations-/Perfusionsszinti: Ausschluss Gefäßverschluss -Echo (wegweisend): Rechtsherzhypertrophie, Trikuspidalinsuff., Bestimmung von PAP S (systol. pulmonal-art. Druck) -Rechtsherzkatheter: Druckerhöhung im re Ventrikel u. in der A. pulmonalis bei normalem Verschlussdruck (Wedge-Druck) ist beweisend erworbene Vitien mit Zyanose (▶ 10.1.2) Ambrisentan (Volibris®), Macitentan (Opsumit®), Phosphodiesterase-5-Inhibitor Sildenafil (Revatio®) der Rechtsherzinsuff: Diuretika • Körperl. Training: Leistung ↑, Lebensqualität ↑, evtl. Überleben ↑ Cor pulmonale: Pat. sterben nie am "Cor Cave: Pat. müssen aufgeklärt werden, dass O 2 -Insufflation (kein spürbarer Effekt) nicht zur Behandlung von Luftnot, sondern zur Drucksenkung wichtig ist u Definition Akute/chron. Verlegung der pulmonalen Strombahn; evtl. mit ausgeprägten Veränderungen bzgl. Hämodynamik u. Gasaustausch; fast immer Thromben, seltener Fruchtwasser 10 % Mortalität bei Erstereignis, bei 70 % der Überlebenden wird Diagnose nicht gestellt, von denen wieder 30 % an Rezidiv/en sterben. Ursprung: 95 % tiefe Beinvenen, selten obere Extremität, re Herz Verbände (Gips, Schienung), kardiale Insuff., Grav Resistenz gegen aktiviertes Protein C, Lupus-Antikoagulans, Fibrinogenerhöhung, Freisetzung thromboplastisch aktiver Substanzen (Entzündung, Malignome), Thrombozytose Andere prädisponierende Faktoren: zunehmendes Lebensalter, weibliches bes. in Verbindung mit Nikotinabusus, Adipositas Bild gemäß Verlegungsausmaß art. Lungenstrombahn: stumm, akut, oft rezid. Symptome; respir. Beeinträchtigung bis zum fulminanten Tod Pleuraerguss, pleuranahe Verschattung, Zwerchfellhochstand, prominente zentrale Pulmonalgefäße, Gefäßkalibersprünge. Nur in 20 % pos. Westmark-Zeichen mit peripherer Gefäßrarefizierung u. Hypoperfusion auf kontralateraler Seite • Echo: Dilatation re Ventrikel u. Vorhof, seltener auch Pulmonalisstamm. Nachweismöglichkeit embolischen Materials im Hauptstamm unter guten Schallbedingungen. DD akute/chron. Rechtsherzbelastung mit hypertrophierten Wänden möglich. Doppler-Technik ermöglicht bei Trikuspidalinsuff Myalgie • Bei Schmerzen im oberen Abdomen Thrombolyse LE können zum Cor pulmonale führen. Bei mittleren bis großen Embolien Mortalität ca. 30 % ohne Antikoagulation, 3-10 % mit Antikoagulation → Antikoagulation bei begründetem Verdacht einleiten bereits durch kleine Embolien Dekompensation möglich → großzügige Ind. Antikoagulation Vorkommen 8 % der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter, obstruktive SAS (OSAS) bei 4 % der ♂, 2 % der ♀ > 40 J., bes. bei Adipositas. Apnoefrequenz steigt mit zunehmendem Alter, korreliert mit Koronarverkalkung! Sistieren bzw. 90-proz. Luftflussabnahme Mund u. Nase > 10 Sek. Dauer im Schlaf durch path. erhöhte Kollapsneigung der extrathorakalen Atemwege Anzahl Apnoeepisoden/h Schlafzeit. Path. ist Index ≥ 10/h. Einschlaf-Apnoephasen (auch bei Gesunden auftretend) werden nicht berücksichtigt 50-bis < 90-proz. Luftflussreduktion mit Abnahme der art. Sauerstoffsättigung um mind Aktivität der Atemmuskulatur (Atembewegungen) bleibt erhalten. Begünstigende Faktoren im Bereich Oro-/Nasopharynx: z. B. Tonsillenhyperplasie, Nasenpolypen, Nasenseptumdeviation, Makroglossie, Retrognathie; auch Alkohol -Upper airway resistance syndrome (UARS): Verengung der oberen Atemwege im Tiefschlaf ohne Apnoen Obstruktion der oberen Atemwege (< 10 %): -Zentrale Schlafapnoe u. prim. alveoläre Hypoventilation: intermittierende Atemmuskulatur-Innervationsstörung durch verminderte Chemorezeptoren-Stimulierbarkeit → thorakale u. abdom. Atembewegungen bleiben vollständig aus -Sonderform zentraler SAS: Cheyne-Stokes-Atmung mit Fehlsteuerung des Atemzentrums. Zwischen den zentralen Apnoen periodisches An-u. Abschwellen der Atemtiefe u. Atemfrequenz mit Arousals (Weckreaktionen), Vorkommen v. a. bei fortgeschrittener Herzinsuff. -Sek. alveoläre Hypoventilation bei chron. Lungenerkr., neuromuskulären, skelettalen Erkr. u. Adipositas • Sonderform: Overlap-Sy Pathogenese und Folgen der obstruktiven Schlafapnoe • Unterbrechung alveoläre Ventilation (Hypoxämie u. Hyperkapnie) • Hohe intrathorakale Druckschwankungen • Zentralnervöse Aufweckreaktionen (Arousals) führen zur Öffnung der oberen Atemwege unter lautem Schnarchen u. reaktiver Hyperventilation mit Tachykardie Gehäufte Arousals bewirken Schlafunterbrechungen (Schlaffragmentation) u. Schlafdefizit → Tagesschläfrigkeit mit Leistungsminderung, 7-fach erhöhtes Unfallrisiko (25 % aller tödlichen Autounfälle!) Tachykardie durch stressbedingte Katecholaminausschüttung • Nächtliche, vorwiegend bradykarde Herzrhythmusstörungen • Reaktive Polyglobulie • Verschlechterung vorbestehender Herzinsuff Persönlichkeitsveränderungen, Depression. Tagsüber Schlafanfälle (cave: Gefahr Sekundenschlaf beim Autofahren), Nachtschweiß; Verstärkung durch Alkohol Unters.: unspez. Befunde, evtl. Adipositas, Hypertonus, Herzinsuff.-Zeichen, Herzrhythmusstörungen, Bradykardie; evtl. Tonsillenhyperplasie • Labor: BB (reaktive Polyglobulie?), TSH basal (Ausschluss Hypothyreose) FA-ÜW zum Rö-Thorax (Ausschluss pulmonaler Erkr.), EKG (Rechtsherzbelastungszeichen?), Langzeit-RR-Messung (fehlende Nachtabsenkung), Langzeit-EKG -Amb. Screening wegweisend, kein Ersatz für Schlaflabor -ÜW → FA Pneumologie, evtl. Polygrafie/Polysomnografie -ÜW → FA HNO (große Gaumensegel, Tonsillenhyperplasie, stark gekrümmte Nasenscheidewand als zusätzlich prädisponierende Faktoren?) Nach jeder Behandlung Erfolg objektivieren! • Ther. von RF: Adipositas, Nasenseptumdeviation, Tonsillenhyperplasie Gewichtsabnahme > 20 % reduziert Apnoe-Hypopnoe-Index um 50 % keine schweren Mahlzeiten vor dem Schlafen, regelmäßiger Schlafrhythmus, Alkoholverzicht am Abend, Nikotin u. apnoeverstärkende Medikamente (Sedativa, Schlafmittel, Betablocker) meiden Über 90 % der betroffenen Pat. mit nCPAP gut einstellbar (Druck 7-12 mbar). Bei < 10 % sind höhere Drücke nötig; meist als BiPAP (bilevel positive airway pressure) mit inspir > 50 % aller Schlafapnoe-Pat. betroffen; typisch: RR-Anstieg während Apnoephase mit Max. bis 50 mmHg über Basalwert. Später persistiert Hypertonie auch tagsüber • Herzrhythmusstörungen: v. a. nächtliche Bradykardien u. VES • Herzinsuff Polyglobulie Prognose • Apnoe-Index < 20/h: keine erhöhte Mortalität • Apnoe-Index > 30/h: 8-J.-Mortalitätsrate unbehandelt bis 40 % (Unfälle, Herzinfarkt, Schlaganfall); nCPAP-Ther Insgesamt selten. Erst bei fehlender Größenzunahme innerh. 2 J. darf man mit höherer Exstirpation nur in Ausnahmefällen bei funktionellen Störungen o. zur Klärung der Dignität Vom Bronchialepithel, selten vom Alveolarepithel ausgehend. 25 % aller Krebstodesfälle (in D 40 Risikofaktoren Hauptrisiko: Rauchen (Risiko steigt mit Intensität/d u. Inhalationstiefe der Inhalation). Bei Pfeifen-u. Zigarrenrauchern höher als bei Passivrauchern; weitere RF: radioaktive Aerosole, Asbest, kanzerogene Metalle (Arsen, Chrom, Nickel), kristallines Siliziumdioxid Narbenkarzinom"), genetische Disposition, HIV, ältere Zytostatika, Bestrahlungen; Luftverschmutzung in unseren Breiten kein RF mehr SCLC: small cell lung cancer, 15 %); nicht kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC: non small cell lung cancer, 85 %): Plattenepithel-, großzelliges Ca schnelles aggressives Wachstum mit frühzeitiger Metastasierung (80 % bei Diagnosestellung schon vorhanden), MÜZ ohne Ther oft langsames Wachstum • Sonderform Pancoast-Tumor: in Lungenspitze liegender Tumor, der in Thoraxwand einwächst u. durch Schädigung des Plexus brachialis typ. Schulter-Arm-Schmerzen u. Horner-Sy. verursacht. Meist Plattenepithel-Ca. Metastasierung in regionale Lk, Lungengewebe, Leber, Knochen, Nebennieren u. Gehirn, unabhängig vom histolog Hämoptoe (27-57 %, danach fragen!), rezid. pulmonale Inf., seitendifferenter Auskultationsbefund! Dyspnoe, Gewichtsverlust (v. a. fortgeschrittene Stadien, 8-68 %), Thoraxschmerz (27-49 %) Plexusläsion, blutiges Pleuraexsudat bedeuten fast immer Inoperabilität. Paraneoplastische Sy. v. a. beim kleinzelligen Ca, z. B. ektope ADH-o. ACTH-Produktion (▶ 17 bei COPD-Pat.) immer auch an Ca denken! • Bei jedem Verdacht großzügige Ind Alarmzeichen sind Husten > 3 Wo., blutiges Sputum Cave: Nur pos Thorax in 2 Ebenen, evtl. mit Tomografie: Jede Verschattung kann Ca verbergen! DD: COPD, Pneumonie (cave: Retentionspneumonie bei Ca Eine Exazerbation einer COPD wird gelegentlich als Tumorprogression missdeutet! Therapie Nicht kleinzelliges Lungen N0-3, M0): kurative Resektion, wenn möglich IIB (T1-2, N0, M0): radikale Resektion mit Lk-Dissektion, evtl. adjuvante Chemother • Stadium IIIA (T1-4, N0-2, M0): prim. chir. Vorgehen sinnvoll. Evtl. alternativ bei Inoperabilität komb. Strahlen-/Chemother., präop. Chemo-/Strahlenther. ohne Vorteil • Stadium IIIB (T4 bis jedes T, N3, M0): nur dann Resektion, wenn T4-Tumor ausnahmsweise kurativ resektabel. Alternativ: palliative Radio-o • Stadium IV (jedes T, jedes N, M1): geringe Lebensverlängerung (3-5 Mon.) durch Chemother. OP nur unter palliativen Gesichtspunkten (Tumorblutung, Tumorzerfall mit Inf multimodales Therapiekonzept sinnvoll 22): prim. Resektion mit adjuvanter Chemother Bei allen Pat. mit Remission nach Induktionsther. Schädelbestrahlung 12 12.8.3 Andere pulmonale Tumoren Pleuramesotheliom Definition Von Mesothelzellen der Pleura ausgehender maligner Tumor; in etwa 50 % der Fälle pos. Asbestanamnese (Berg-, Schiffsbau-, Isolationsindustrie, Bremsbelagherstellung, Filteranlagen, BK ▶ 30.1.5); insgesamt selten Pleuraerguss, Dyspnoe, Husten Therapie Bisher keine kurative o. lebensverlängernde Ther. bekannt selten möglich, da meist bei Diagnose bereits fortgeschritten • Chemother.: relativ neu, aber wenig erfolgreich: Pemetrexet rein palliativ • Pleurodese: rein palliativ bei rezid. Pleuraergüssen • Schmerzther.: Komb. peripher u. zentral wirksamer Analgetika Prognose Bei ungünstiger Prognose 2-14 Mon. (im Mittel 7 Geht von neuroendokrinen Kulschitzky-Zellen des Bronchialepithels aus. Häufigkeit: 4 % aller Bronchialtumoren. ♀ u. ♂ im jüngeren Lebensalter Karzinoid-Sy. (selten!): Flush, Asthma, hohe Exkretion von 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-h-Urin Tumorentfernung mit kompletter Lk-Dissektion, da mit regionalen Lk-Metastasen zu rechnen ist • Polychemother.: bei hochmalignem atyp. Karzinoid o. bei ausgedehnter Metastasierung Prognose Nach radikaler Entfernung gut (5-JÜR 80 %), bei metastasierendem Bronchuskarzinoid 5-JÜR 20 %. Sehr variabler Verlauf /2014): www.degam.de/files/ Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/ Leitlinien-Entwuerfe/053-013_Husten/Langfassung_Leitlinie_Husten_ 20140323.pdf • Pneumonie: AMWF-S3-Leitlinie: Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie u. Prävention (Update Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf • Inhalation: www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html 12 Selbsteinschätzung Patienten (CAT): www.atemwegsliga.de, www.catestonline.org; mMRC: www.goldcopd.org, S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen: DEGAM S3-Leitlinie Nr. 2 Müdigkeit • Notfall-, Bedarfsther./leichte Beschwerden: SABA (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin), SAMA (Ipratropium), SABA + SAMA (Ipratropium + Fenoterol) nicht zur