key: cord-291555-zapdk7gs authors: Bertomeu-González, Vicente; Pombo, Marta; Chimeno, Javier; Lillo, Isabel M.; Cano, Óscar title: Estimulación cardiaca tras pandemia de la COVID-19. Propuesta de desescalada de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología date: 2020-05-30 journal: nan DOI: 10.1016/j.rccl.2020.05.008 sha: doc_id: 291555 cord_uid: zapdk7gs RESUMEN La pandemia de la enfermedad causada por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) ha afectado seriamente la atención a todas las patologías urgentes, y también el seguimiento de pacientes en tratamiento por enfermedades crónicas. Una vez superado el pico de la pandemia debemos reiniciar la atención a nuestros pacientes, en ocasiones con cambios sustanciales respecto del tipo de asistencia que prestábamos con anterioridad. Desde la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología proponemos un esquema de trabajo para garantizar una atención eficaz, y también segura para pacientes y profesionales. Las intervenciones quirúrgicas deberán realizarse tras realización de un test o la cumplimentación de un listado de verificación para determinar el riesgo del paciente de estar infectado por SARS-CoV-2. En cuanto al seguimiento posterior apostamos firmemente por una organización centrada en un programa organizado de monitorización remota. ABSTRACT The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has seriously affected care for all urgent diseases, as well as the follow-up of patients with chronic diseases. Once the peak of the pandemic has been overcome, we must restart care for our patients, sometimes with substantial changes in the type of care we previously provided. From the Section on Cardiac Pacing of the Spanish Society of Cardiology we propose a working scheme to ensure effective and also safe care for both patients and professionals. Surgical interventions should be performed, if possible, after a test or the completion of a checklist to determine the patient's risk of being infected with SARS-CoV-2. As for follow-up, we are strongly committed to an organization focused on an organized remote monitoring program. La crisis sanitaria derivada de la pandemia por la enfermedad causada por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) ha puesto en alerta a nuestro sistema sanitario desde mediados del mes de marzo de 2020. La situación crítica vivida hasta pasar el pico de la pandemia obligó a la práctica paralización de toda la actividad no urgente y programada de nuestros centros sanitarios y a la puesta en marcha de medidas específicas y excepcionales, tanto para la protección de los profesionales como para la prevención de la diseminación de la infección en el ámbito sanitario. Una vez sobrepasado el pico de la pandemia e iniciado de forma progresiva el proceso de desescalada a nivel social, se deben poner en marcha protocolos y emitir directrices que permitan reiniciar progresivamente la atención sanitaria de una forma segura y eficaz. En el ámbito específico de la estimulación cardiaca este proceso de desescalada comprende varios niveles: por un lado continuar la atención urgente bajo estrictas medidas de seguridad que incluyan tanto el implante de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC) como la atención de urgencias relacionadas con los mismos; en segundo lugar reiniciar progresivamente la actividad programada tanto en lo que se refiere al implante y recambio de DEC como al seguimiento o la realización de cualquier exploración diagnóstica o terapéutica que precise la evaluación del DEC. Más allá de las precauciones específicas a tener en cuenta en cada uno de estos procesos, una de las principales consecuencias de la pandemia es la imposibilidad de retomar la asistencia a los pacientes con DEC de la misma forma en que se realizaba antes. La población portadora de DEC es una población añosa, con una media de edad al implante de 78 años según el registro nacional de marcapasos 1 y, por lo tanto, de alto riesgo para la infección por SARS-CoV-2. Por ello resulta fundamental poner a su alcance todas las medidas de protección que estén en nuestra mano. Mediante el presente documento, desde la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) se pretende establecer unas recomendaciones básicas Page 5 of 19 J o u r n a l P r e -p r o o f 5 sobre cómo abordar el proceso de desescalada en la atención a los pacientes que requieren el implante de un DEC o que, siendo portadores del mismo, requieran seguimientos tanto urgentes como programados. Se presta una atención especial al papel indispensable de la monitorización remota (MR) en este escenario que, desde nuestro punto de vista, debe convertirse de forma definitiva en la piedra angular del seguimiento de los pacientes con DEC ( fig. 1 ). Las indicaciones de estimulación cardiaca permanente deben seguir basándose en las guías de práctica clínica 2 . Sin embargo, en aquellos pacientes con infección activa por SARS-CoV-2 se debe tener en cuenta que, al igual que ocurre con cualquier paciente con infección activa y fiebre, el implante de un DEC permanente se encuentra contraindicado en este escenario. En el caso en que se considere que la estimulación no puede demorarse o sustituirse temporalmente mediante el uso de fármacos se debería proceder al implante de un marcapasos temporal hasta que el paciente se encuentre en situación estable y sin fiebre durante al menos 48 horas, con hemocultivos y PCR negativos. En aquellos pacientes COVID-19 desconocido, se debe proceder según las indicaciones recogidas en las guías de práctica clínica, y es recomendable la realización de un test de detección del SARS-CoV-2 antes del implante en aquellos pacientes que no lo tuvieran realizado en las 48 horas previas. En algunos departamentos de salud con especialmente baja incidencia de SARS-CoV-2 se puede plantear la cumplimentación de un listado de verificación (tabla 1) para seleccionar los casos en los que se debe realizar el test. Finalmente, para los pacientes con test previo reciente con resultado negativo para COVID-19, puede procederse al implante del DEC, y se aconseja igualmente cumplimentar el listado de verificación. Se recomienda el uso de la telemedicina o consultas no presenciales para la evaluación preoperatoria del implante o recambio de un DEC siempre que sea posible. Todos los laboratorios o quirófanos en los que se realicen implantes de DEC deberán estar adecuadamente dotados de los equipos de protección individual homologados y de un protocolo específico de actuación frente a pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2. Idealmente, se debería realizar una prueba de detección de COVID-19 previamente a cualquier intervención quirúrgica relacionada con un DEC. Se plantean 3 escenarios posibles: a) pacientes con resultado positivo para COVID-19; b) pacientes con resultado negativo para COVID-19; y c) pacientes sin test de COVID-19 en las 48 horas previas. En el caso de los pacientes con resultado positivo para COVID-19 que requieren intervención se debe aplicar un protocolo estricto de prevención de la diseminación de la infección de acuerdo con las recomendaciones sobre procedimientos invasivos recientemente publicadas 2 . En cada centro debe existir un protocolo específico de actuación antes, durante y después del procedimiento adaptando a la realidad local las recomendaciones del documento de consenso 3 . En el caso de los pacientes con resultado negativo para COVID-19 o pacientes sin test realizado en las 48 horas previas se recomienda el uso de equipos de protección de contacto y de transmisión de gotas por parte de cualquier profesional que vaya a entrar en contacto con el paciente, así como realizar una desinfección adecuada del quirófano y de todos los elementos que hayan entrado en contacto con el paciente tras cada uno de los procedimientos. Por razones operativas se intentará, en la medida de lo posible, dejar estos casos para el final de la jornada laboral (tabla 2). Se recomienda el uso de la telemedicina para la evaluación posoperatoria rutinaria de la evolución de la herida quirúrgica o de cualquier incidencia relacionada con la misma mediante la utilización de imágenes o vídeos transmitidos por canales seguros. 7 La atención a los pacientes hospitalizados debe seguir las pautas habituales destinadas a facilitar la asistencia de calidad, reducir esperas y el tiempo de hospitalización. Con la reducción de la estancia hospitalaria se disminuyen, además de los costes económicos, la posibilidad de iatrogenia y el contacto con otros pacientes y con el personal sanitario 4 . En general se debe demorar el implante de DEC el menor tiempo posible, que permita el ajuste del tratamiento antitrombótico o las esperas obligadas en caso de pacientes con alteraciones electrolíticas, bajo efecto de fármacos o con cardiopatía isquémica aguda. Tras el implante, la hospitalización no debería prolongarse más de 24 horas salvo que existan otras causas que lo justifiquen. Como norma general, procedimientos como los recambios de DEC se deberían realizar sin ingreso hospitalario 5 . En algunos centros los implantes electivos en casos seleccionados se realizan de forma rutinaria sin ingreso hospitalario con buenos resultados 6 . Para pacientes ingresados que ya sean portadores de DEC se debe interrogar el DEC siempre que vaya a aportar información relevante, como en pacientes ingresados por ictus y sospecha de fibrilación auricular o pacientes con síncope. Para pacientes en programa de seguimiento que tengan prevista una revisión presencial en las siguientes semanas se puede plantear, en la medida de lo posible, revisar el dispositivo durante la hospitalización y evitar de esta manera el traslado a consultas desde su domicilio. Se trata de un reto para la organización de las unidades, pero en casos de pacientes especialmente dependientes puede ahorrar costes económicos y asistenciales. Durante el estado de alarma se ha suspendido la asistencia programada en la mayoría de centros, lo que ha ocasionado pérdida de revisiones rutinarias a multitud de pacientes. La atención a estos pacientes en unas consultas con frecuencia saturadas, y en las que se deberá reducir el número de pacientes para evitar la masificación de las salas de espera, es un reto. A Page 8 of 19 J o u r n a l P r e -p r o o f 8 algunos pacientes se les ha contactado de forma telefónica y, en ocasiones, en pacientes asintomáticos con revisiones previas sin incidencias y con suficiente batería del dispositivo, se puede posponer hasta más adelante. En otros casos, especialmente pacientes sin MR, dependientes de estimulación o con baterías cercanas al recambio electivo, además de los pacientes sintomáticos o con incidencias relacionadas con el dispositivo, se deben atender, bien en las agendas habituales o, a ser posible, en agendas creadas específicamente para la valoración de estos pacientes. Por otro lado, estarían los pacientes no dependientes de estimulación, asintomáticos, con revisiones previas con dispositivo normofuncionante. En este caso proponemos una llamada telefónica para confirmar la ausencia de síntomas y estabilidad clínica del paciente y, si se confirmara tal situación, posponer la revisión para más adelante (p. ej., 6 meses). En este caso facilitaríamos a los pacientes un número de teléfono y/o el acceso a la consulta para la revisión del DEC de forma preferente en caso necesario. En ambos grupos de pacientes, debemos plantearnos la idoneidad y la posibilidad de incluirles en un programa de MR durante la consulta presencial. La tasa de implantes de DEC ha incrementado considerablemente en los últimos años. En 2019 se implantaron en España 39.181 marcapasos convencionales, 1.520 unidades de marcapasos con terapia de resincronización cardiaca y 2.738 unidades de desfibrilador con terapia de resincronización cardiaca, con tasas respectivas de 831, 32 y 58 unidades por millón de habitantes (comunicación personal previa a la publicación del Registro Español de Marcapasos de 2019). Esto supuso un incremento del 1,5, 15 y 19% respectivamente con respecto a los datos registrados en 2018 1 . La amplia y creciente utilización estos dispositivos, así como los avances tecnológicos en este campo han hecho que el mundo de la estimulación cardiaca adquiera una creciente complejidad, con el consiguiente requerimiento de personal especializado para su Las necesidades asistenciales de nuestros pacientes son rápidamente cambiantes y tenemos que estar preparados para adaptarnos a las nuevas circunstancias. El estado de alarma y confinamiento causado por la pandemia de la COVID-19 ha puesto de manifiesto esta necesidad de reestructuración constante de los sistemas sanitarios. Proponemos una forma de trabajo segura para pacientes y profesionales basada en protocolos adaptados a cada centro cuando se requiera una intervención quirúrgica. La MR debe ser la forma fundamental de seguimiento de pacientes portadores de DEC, y esta debe estar integrada con el resto de la atención sanitaria del paciente. Los autores no tienen ningún conflicto de intereses relativos a esta publicación. Tabla 2 ─ Recomendaciones para intervenciones relacionadas con dispositivos de estimulación cardiaca en relación con la COVID-19 1 Realización de test de detección de COVID-19 previo al procedimiento * 2 En caso de que no se pueda realizar el test previo se debería considerar a cualquier paciente como potencialmente infectado 3 Todos los pacientes deben llevar mascarilla quirúrgica 4 Uso de equipos de protección de contacto y de transmisión de gotas por parte de cualquier personal sanitario que vaya a entrar en contacto con el paciente 5 Tras cada procedimiento realizar desinfección adecuada del quirófano y de todos los elementos que hayan entrado en contacto con el paciente * En el caso resultado positivo del test de detección para la enfermedad causada por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) e indicación de intervención relacionada con la estimulación cardiaca urgente se deben adoptar todas las medidas de protección antes, durante y después del procedimiento. Uso equipos de protección de contacto y de transmisión de gotas por parte de cualquier personal sanitario que vaya a entrar en contacto con el paciente 6 Considerar el uso de protecciones desechables para el cabezal del programador 7 Realizar desinfección adecuada del programador y de todos los elementos que hayan entrado en contacto con el paciente tras cada visita COVID-19: enfermedad causada por SARS-CoV-2. Tabla 6 ─ Recomendaciones sobre el uso de la monitorización remota en relación con la COVID-19 1 Incluir en un programa de monitorización remota a todo nuevo paciente al que se implante un dispositivo de estimulación cardiaca 2 Iniciar la monitorización remota desde el momento del implante 3 Intentar convertir a todos los pacientes que previamente no disponían de monitorización remota en pacientes con seguimiento remoto 4 Integración de la información de la monitorización remota en el programa de telemedicina o seguimientos no presenciales PIES DE FIGURA Figura 1. Puntos clave en cada uno de los escenarios de atención a pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca. Figura 2. Esquema de la organización de la asistencia para pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca que refleja el papel preponderante que debe tener la monitorización remota junto con un progresivo desarrollo de la telemedicina, de forma que se reduzcan al máximo las visitas presenciales. En el caso de la asistencia urgente, sus aspectos fundamentales incluyen una adecuada indicación de la necesidad de evaluación del dispositivo y la aplicación de las medidas de protección, tanto del personal sanitario como de los pacientes. Imágenes diseñadas por Freepik. Replacement of implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronization therapy devices: results of the European Heart Rhythm Association survey Retrospective study of patients who undergo pacemaker implantation in short-stay ambulatory surgery. Long-term follow-up and cost analysis A randomized trial of long-term remote monitoring of pacemaker recipients (The COMPAS trial) Efficacy and Safety of Automatic Remote Monitoring for Implantable Cardioverter-Defibrillator Follow-Up The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) Trial Daily remote monitoring of implantable cardioverterdefibrillators: insights from the pooled patient-level data from three randomized controlled trials (IN-TIME, ECOST, TRUST) Effects of remote monitoring on clinical outcomes and use of healthcare resources in heart failure patients with biventricular defibrillators: results of the MORE-CARE multicentre randomized controlled trial Safety and efficiency of a common and simplified protocol for pacemaker and defibrillator surveillance based on remote monitoring only: a long-term randomized trial (RM-ALONE) Remote Management of Pacemaker Patients with Biennial In-clinic Evaluation: Continuous Home Monitoring in the Japanese At Home Study -A Randomized Clinical Trial A Systematic Review of Economic Evaluations of Pacemaker Telemonitoring Systems HRS expert consensus statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable electronic devices Monitorización domiciliaria en estimulación cardiaca Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology Tabla 1 ─ Listado de verificación a pacientes sometidos a una intervención relacionada con el dispositivo de estimulación sin test de COVID-19 en las 48 horas previas Preguntas Sí No 1 ¿Tiene síntomas de fiebre, tos, secreciones nasales o pérdida olfativa? 2 ¿Algún familiar con quien conviva o haya tenido contacto presenta esos síntomas? tenido contacto con pacientes diagnosticados de COVID-19 en los últimos 14 días? COVID-19