key: cord-348348-vt87zwfr
authors: Semmekrot, B. A.; Croonen, E. A.; Weijers, G.; van Wieringen, P. M. V.; Holl, R. A.; Hendriks, J. C. M.; Gerrits, G. P. J. M.
title: Vermindering van diagnostiek en overbehandeling bij RS-virus-bronchiolitis na geprotocolleerde behandeling
date: 2008
journal: Tijdschr Kindergeneeskd
DOI: 10.1007/bf03078168
sha: 
doc_id: 348348
cord_uid: vt87zwfr

Purpose: Evaluating the guideline ‘Diagnosis and treatment of respiratory syncytial (RS) virus bronchiolitis’ on the number of chest X-rays, C-reactive proteïn (CRP) counts, leukocyte counts, and antibiotic prescriptions in infants admitted to hospital with RS bronchiolitis. Design: Retrospective ‘before-after’ cohort study. Location: Canisius-Wilhelmina Hospital, Nijmegen, The Netherlands. Patients: Infants admitted with proven RS virus infection. Methods: Guidelines, including sound restriction of performance of X-rays, CRP and leukocytes, were introduced in February 2003. Data from infants admitted with RS virus infection during 1997- 1999 (cohort A) were compared with those admitted from 2003- April 2006 (cohort B) Results: There were 155 infants in cohort A and 170 in cohort B. Implementation of guidelines led to significant reductions of CRP and leukocyte determinations: 49.0% and 48.2%, respectively (both p<0.001) and X-rays: 30.3% (p=0.020). Numbers of antibiotic prescriptions decreased with 55% (p<0.001). The chance of antibiotic prescription increased significantly when X-rays (OR=5.2), CRP (OR=5.4), or leukocytes (OR=4.2) were done. After implementation of the guidelines, the median stay in hospital decreased significantly from 8.0 to 6.0 days (p<0.001; ranges 1-13 days and 2-23 days, respectively). Performing X-ray, CRP or leukocytes, or antibiotic prescription did not significantly alter the total duration of hospital stay. Conclusion: Implementation of the guidelines led to significant decreases in numbers of X-rays, CRP and leukocytes determinations, and antibiotic prescriptions. Our data support the restrictive use of chest X-rays, CRP and leukocyte determinations in infants, admitted to hospital with RS virus bronchiolitis.

Het respiratoir syncytieel (RS-)virus is bij jonge kinderen het belangrijkste respiratoire pathogeen en het veroorzaakt in ongeveer 75% van de gevallen een bronchiolitis. [1] [2] [3] Ongeveer 80% van alle kinderen raakt tijdens het eerste levensjaar geïnfecteerd met het RS-virus. [1] [2] [3] [4] Naar schatting moeten 30 van de 1000 kinderen jonger dan een jaar met RS-infectie worden opgenomen. 1 Op de leeftijd van 2-3 jaar heeft bijna 100% van de kinderen antilichamen tegen het RS-virus ontwikkeld. [1] [2] [3] [4] [5] [6] RS-virusinfecties zijn seizoensgebonden en treden vooral op van eind oktober tot april. Besmetting geschiedt door direct contact via handen, voorwerpen en door druppelcontact. 6 De infectie begint meestal met rhinorroe, faryngitis, matige koorts, vaak vergezeld met hoesten en niezen. [3] [4] [5] [6] Indien het virus door aspiratie de onderste luchtwegen bereikt, ontstaan klachten van droge hoest, tachypneu, subcostale en intercostale intrekkingen, eindinspiratoir crepiteren, piepen (vooral expiratoir), tachycardie, apneu en/of cyanose. [1] [2] [3] 6 Differentiaaldiagnostisch moet worden gedacht aan een infectie met rinovirus, influenzavirus, para-influenzavirus type 1-3, coronavirus of adenovirus, die een soortgelijk beeld kan geven. 7, 8 Sinds de ontdekking in 2001 door Nederlandse onderzoekers moet hierbij ook het humane metapneumovirus (hMPV) genoemd worden. 9 Van het hMPV is inmiddels duidelijk dat het een belangrijke rol speelt bij bovenste en onderste luchtweginfecties op de kinderleeftijd met sterk op RS-virus gelijkende epidemiologische en klinische kenmerken. 9, 10 Het klinische beeld van een RS-virusinfectie varieert van mild tot ernstig. Bij een ernstige infec-a r t i k e l e n Samenvatting Doel: Evalueren of invoering van een protocol 'Diagnostiek en behandeling van RS-virus-bronchiolitis' leidt tot minder thoraxfoto's, minder C-reactieve proteïne (CRP-) en leukocytenbepalingen en minder antibioticavoorschriften bij opgenomen kinderen met respiratoir syncytieel (RS-)bronchiolitis. Opzet: Retrospectieve 'vóór-ná'-cohortstudie. Plaats: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen. Patiënten: Opgenomen kinderen met bewezen RS-virusinfectie. Methoden: Het protocol, met duidelijke restricties voor wat betreft het maken van een thoraxfoto en het bepalen van CRP en leukocyten, werd in februari 2003 ingevoerd. Data van kinderen met RSvirusinfectie opgenomen in de periode 1997 t/m 1999 (cohort A) werden vergeleken met die van kinderen opgenomen van 2003 t/m april 2006 (cohort B). Resultaten: Cohort A omvatte 155 kinderen en cohort B 170. Na invoering van het protocol nam het aantal CRP-en leukocytenbepalingen af met respectievelijk 49,0% en 48,2% (beide p<0,001) en het aantal thoraxfoto's met 30,3% (p=0,020). Antibioticatoediening nam af met 55% (p<0,001). De kans op het krijgen van antibiotica nam significant toe zodra een thoraxfoto werd gemaakt (OR=5,2), een CRP-bepaling werd gedaan (OR=5,4) of een leukocytenbepaling werd verricht (OR=4,2). De mediane opnameduur nam na invoering van het protocol significant af van 8,0 naar 6,0 dagen (p<0,001; range 1-13 dagen en 2-23 dagen, respectievelijk). Het verrichten van CRP-en leukocytenbepalingen, het maken van een thoraxfoto of antibioticatoediening hadden geen significante invloed op de opnameduur. Conclusie: Invoering van het protocol leidde tot significante afname van het aantal thoraxfoto's, CRP-en leukocytenbepalingen en antibioticavoorschriften. Onze gegevens ondersteunen een restrictief beleid met betrekking tot het verrichten van thoraxfoto's, CRP-en leukocytenbepalingen bij in het ziekenhuis opgenomen kinderen met RS-virus-bronchiolitis. tie heeft het kind koorts en maakt het een zodanig zieke indruk, dat gedacht wordt aan een bacteriële (super)infectie. Dit nodigt uit tot het verrichten van aanvullende onderzoeken zoals C-reactieve proteïne (CRP), leukocyten met differentiatie en thoraxfoto. Het probleem dat zich voordoet is dat afwijkingen die dan worden gevonden, niet specifiek zijn voor bacteriële superinfectie, maar ook bij 'gewone' RS-bronchiolitis kunnen passen. Het verrichten van deze onderzoeken leidt zo gemakkelijk tot onterechte antibiotische behandeling indien de afwijkingen worden geïnterpreteerd als passend bij bacteriele pneumonie. 11 Literatuurgegevens laten zien dat de kans op een bacteriële superinfectie erg klein is, namelijk ongeveer 2%. 7, 13 Persisterend hoge koorts is de belangrijkste aanwijzing voor de aanwezigheid van een bacteriële superinfectie. [13] [14] [15] Het op onze afdeling in 2003 ingevoerde protocol 'Diagnostiek en behandeling van RS-virus-bronchiolitis' gaat uit van terughoudendheid in het verrichten van aanvullend onderzoek (CRP, leukocyten, thoraxfoto) en het geven van antibiotica, omdat het immers om een virale aandoening gaat. In dit onderzoek willen wij aantonen dat het volgen van een protocol leidt tot minder diagnostische bepalingen, afname van antibiotische behandeling en (mogelijk) afname van de opnameduur.

Het protocol 'Diagnostiek en behandeling van RS-virus-bronchiolitis' is gebaseerd op het hoofdstuk Bronchiolitis uit het Werkboek kinderlongziekten. 3 Het protocol is desgewenst bij de auteurs op te vragen (via e-mail). Doel van het protocol is het waarborgen van een optimale behandeling met minimale inzet van (diagnostische en therapeutische) middelen. Bij verdenking op een RS-virusinfectie wordt een RS-sneltest afgenomen. Dit is een immunochromatografische test voor opsporing van het RS-virus in het nasofaryngeale secreet. Een kind dat met verdenking op een RS-virusinfectie wordt opgenomen, krijgt direct een RS-sneltest (binnen kantooruren). Bij opname buiten kantooruren wordt uitsluitend onmiddellijk een RS-sneltest verricht indien dit consequenties heeft voor isolatie of plaatsing voor opname. In overige gevallen wordt deze meteen de volgende dag verricht. De uitslag is doorgaans bin-nen twee uur bekend. Indien de eerste test negatief is wordt er een tweede afgenomen. Binnen de cohorten werden patiënten onderverdeeld in drie leeftijdsgroepen: <3 maanden, 3-12 maanden en >12 maanden. Uit onderzoek blijkt namelijk dat kinderen jonger dan twee maanden het grootste risico op aan het RS-virus geassocieerde apneu hebben. 14 Zekerheidshalve namen wij drie maanden als leeftijdsgrens. De grens van 12 maanden komt voort uit het feit dat 80% van de kinderen al tijdens het eerste levensjaar een RS-infectie heeft doorgemaakt en deze zich na die tijd dus minder frequent zal voordoen. Het onderzoek kan dan tevens informatie geven over de vraag of leeftijd van invloed is op het beloop en behandeling van kinderen met een RS-virusinfectie. Exclusiecriteria waren: -geen RS-virus aangetoond tijdens opname, maar kind wel als zodanig behandeld; -kind overgeplaatst van/naar een ander ziekenhuis; -complicatie door andere infectie (niet pulmonaal) of opname om andere reden.

Overplaatsing naar een ander ziekenhuis vond plaats wegens respiratoire insufficiëntie of plaatsgebrek in het eigen ziekenhuis. Als gevolg 

In tabel 1 staan de demografische gegevens, de diagnostiek en de behandeling van de twee cohorten weergegeven. Er was geen significant verschil in de verdeling tussen het aantal jongens en meisjes tussen de twee cohorten. De ratio jongens-meisjes bedroeg 1,4:1. De mediane opnameduur voor de RS-virusinfectie daalde significant van 8,0 dagen in cohort A naar 6,0 dagen in cohort B (p<0,001, range 1-13 dagen en 2-23 dagen, respectievelijk). Nagegaan werd of de leeftijd een effectmodificator is voor de verschillen in diagnostiek tussen de protocollen, middels het toetsen van de interactieterm tussen protocol en leeftijdsgroep (<3, 3-12, >12 maanden) op statistische significantie in het multivariate lineaire model. Het zou kunnen dat de afname zich bijvoorbeeld alleen afspeelt in de jongste leeftijdsgroep. De interactieterm bleek nergens significant te zijn (p=0,08-0,81), wat betekent dat de verschillen tussen de protocollen in alle leeftijdsgroepen vergelijkbaar groot zijn.

Diagnostiek en behandeling Tabel 1 laat zien dat in cohort B significant minder diagnostiek en significant minder behandeling plaatsvond. Tabel 2 toont de geadjusteerde oddsratio met 95% betrouwbaarheidsinterval van de diagnostische tests voor de kans op het krijgen van antibiotica, met behulp van multivariate logistische regressie.

Zoals de tabel laat zien, verhoogt het verrichten van CRP, X-thorax en leukocyten de kans op het gebruik van antibiotica. Dit effect is vergelijkbaar groot in beide cohorten. Wel is er in cohort B in vergelijking met cohort A een statistisch verlaagde kans op gebruik van antibiotica. Ten aanzien van de leeftijdsgroepen zijn er geen significante verschillen in de kans op gebruik van antibiotica. De kans op gebruik van antibiotica is niet significant verschillend voor de leeftijdsgroepen.

Er zijn zowel voor CRP, X-thorax als voor leukocytenbepaling geen statistisch significante verschillen in de opnameduur (tabel 3). De mediane opnameduur is in cohort A met bijna een kwart verlengd in vergelijking met cohort B (23% met 95%-BI 14-34%). Bovendien is de mediane opnameduur in de leeftijdsgroepen <3 maanden en 3-12 maanden statistisch significant langer dan boven de 12 maanden (respectievelijk 19%, 95%-BI 6-35%, en 16%, 95%-BI 3-31%) en deze verschillen zijn vergelijkbaar in beide protocollen (tabel 3). RS-infectie ging in beide cohorten niet gepaard met mortaliteit.

In deze studie werden de effecten van de invoering van een protocol voor diagnostiek en behandeling van RS-virus-bronchiolitis bestudeerd. We wilden vooral weten wat de invloed is van het verrichten van CRP en X-thorax op het verstrekken van antibiotica. Hiertoe werden cohorten vergeleken vóór en na invoering van het protocol. RS-opnamen betroffen vaker jongens dan meisjes (1,4:1), overeenkomend met eerder retrospectief onderzoek. 16 Voorkeur voor jongens wordt verklaard door hogere vatbaarheid bij jongens door een geslachtsspecifieke respons op een RS-virusinfectie 17 en/of achterlopende groei van de luchtwegen ten opzichte van het longparenchym bij jongens. 18 Het aantal kinderen bij wie een thoraxfoto werd gemaakt, nam significant af met 30%. Eerdere studies met een vergelijkbare studieopzet, waarin kinderen jonger dan één jaar werden opgenomen met een eerste episode van bronchiolitis, toonden een significante afname (p< 0,001), 19 ,20 respectievelijk een niet-significante afname 21, 22 van het aantal verrichte thoraxfoto's voor en na invoering van het protocol. In ons onderzoek leidde het maken van een thoraxfoto tot een significant hogere kans op antibiotica (p<0,001). Dit werd ook in eerdere onderzoeken gezien. 23 Het aantal CRP-bepalingen nam met bijna de helft af (p<0,001). Een CRP-bepaling kan niet differentiëren tussen een virale en bacteriële pneumonie 24 en is onvoldoende sensitief en specifiek om een infiltraat op een thoraxfoto en een bacteriële etiologie van onderste luchtweginfecties uit te sluiten. CRP-bepaling is dus geen goede gids voor antibiotische behandeling. 25 Wij stellen dan ook dat er geen toegevoegde waarde is van het gebruik van CRP-bepalingen bij bewezen RS-virus-bronchiolitis. Het aantal leukocytenbepalingen daalde met 48% (p<0,001). In eerder onderzoek werd leukocytose-en CRP-verhoging waargenomen bij ongeveer 30% van de kinderen met RS-virus-bronchiolitis zonder bacteriële (super)infectie. 26 Ons onderzoek toont aan dat CRP-bepaling leidt tot een significant hogere kans op antibiotica, wat de opnameduur kan verlengen. Het laatste kwam in ons onderzoek niet significant naar voren, wellicht doordat de totale opnameduur na invoering van het protocol significant afnam (zie verder). Het aantal kinderen met antibiotica nam na invoering van het protocol significant af met 55%. Dit komt niet overeen met eerdere studies, waarin een niet-significante afname van 6%, 21 res-pectievelijk geen significant verschil 22 werd gevonden. In een andere studie 19 vond men aanvankelijk geen significant verschil in antibioticagebruik tussen twee met onze studie vergelijkbare cohorten (1993-1996 en 1997) , maar een significante afname (p<0,001) in een vervolgstudie, mogelijk doordat hier werd vergeleken met een groter cohort (1997) (1998) (1999) . 20 De afname van het antibioticagebruik in ons onderzoek schrijven we toe aan gedragsveranderingen bij de artsen ten gevolge van het ingevoerde protocol.

De gemiddelde opnameduur nam na de invoering van het protocol significant af met 25%.

Eerdere studies toonden afnamen van 17% (p<0,001), 19,20 7% (p=0,02) 21 of geen significant verschil. 22, 27 De gemiddelde opnameduur in die studies was echter met 2-3 dagen veel lager dan in ons onderzoek. Internationale variatie in opnameduur werd eerder gerapporteerd en lijkt samen te hangen met risicofactoren zoals zuurstofondersaturatie, jonge leeftijd en prematuriteit. 28 Wij vonden geen significante invloed van het maken van een thoraxfoto en het op basis hiervan geven van antibiotica op de opnameduur, dit kwam overeen met een eerdere studie. 23 De mediane tijd voor herstel (7 dagen) verschilde in die studie niet significant tussen kinderen met en zonder thoraxfoto. 23 7,3 (6,9-7,7) 7,3 (6,5-8,2) 7,4 (6,8-8,0) 7,6 (7,0-8,2) 6,4 (5,7-7,1) 6,1 (5,7-6,6) 5,6 (5,2-6,1) 6,1 (5,6-6,6) 5,8 (5,4-6,2) 5,9 (5,4-6,4) 5,9 (5,4-6,4) 6,0 (5,5-6,4) 6,1 (5,7-6,6) 5,1 (4,6-5,7)

Merk op: elke horizontale indeling is één tweevoudig variantieanalysemodel en de interactieterm tussen beide was nergens significant. Geadjusteerd: geadjusteerd voor de andere variabele in het model; BI: betrouwbaarheidsinterval; CRP: C-reactieve proteïne.

plaatst naar een academisch ziekenhuis in verband met behoefte aan intensieve zorg. Eventueel hierdoor ontstane selectie gold echter voor beide groepen die bovendien uit hetzelfde algemene ziekenhuis voortkwamen. Wij achten daarom het effect van selectie gering. Wij includeerden ook kinderen met risicofactoren voor een ernstiger beloop, zoals prematuriteit (<34 weken), chronische longziekte en congenitale hartziekte (zie tabel 1). Deze kinderen kregen significant vaker een infuus en antibiotica. Omdat meer kinderen met risico in cohort B zaten dan in cohort A, zouden de gevonden verschillen ten gunste van groep B bij homogene verdeling wellicht groter zijn geweest.

Deze studie toont aan dat diagnostiek en behandeling van kinderen met RS-virus-bronchiolitis met een gericht protocol effectief kunnen worden gereduceerd. Het verrichten van een thoraxfoto, en bepalingen van CRP of leukocyten werken (onterechte) antibioticatoediening in de hand. Wij bepleiten dan ook terughoudendheid met betrekking tot het verrichten van aanvullende diagnostiek bij patiënten met RS-bronchiolitis. Dit zal tevens tot kostenreductie leiden.

De auteurs zijn dank verschuldigd aan mw. M.L. Brouwer, kinderarts-kinderpulmonoloog, voor het kritisch doorlezen van het manuscript

Gerrits, kinderartskinderpulmonoloog, dhr. dr. B.A. Semmekrot, kinderarts-neonatoloog, afdeling Kindergeneeskunde, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis

Correspondentieadres: Dr. B.A. Semmekrot, afdeling Kindergeneeskunde, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen

Viral lower respiratory tract infection in infants and young children

Schilte PPM (red.). Werkboek kinderlongziekten

Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants

Lage incidentie van nosocomiale infecties met respiratoir syncytieel virus onder kinderen jonger dan 12

C-reactive proteïn (CRP) counts, leukocyte counts, and antibiotic prescriptions in infants admitted to hospital with RS bronchiolitis. Design: Retrospective 'before-after' cohort study. Location: Canisius-Wilhelmina Hospital

001) and X-rays: 30.3% (p=0.020). Numbers of antibiotic prescriptions decreased with 55% (p<0.001). The chance of antibiotic prescription increased significantly when X-rays (OR=5.2), CRP (OR=5.4), or leukocytes (OR=4.2) were done. After implementation of the guidelines, the median stay in hospital decreased significantly from 8.0 to 6.0 days (p<0.001; ranges 1-13 days and 2-23 days, respectively). Performing X-ray, CRP or leukocytes, or antibiotic prescription did not significantly alter the total duration of hospital stay. Conclusion: Implementation of the guidelines led to significant decreases in numbers of X-rays, CRP and leukocytes determinations, and antibiotic prescriptions. Our data support the restrictive use of chest X-rays, CRP and leukocyte determinations in infants, admitted to hospital with RS virus bronchiolitis

Infectie met respiratoir syncytieel virus en mogelijkheden voor preventie

Rhinovirus and the lower respiratory tract

Reducing the impact of viral respiratory infections in children

A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease

Human metapneumovirus in paediatric patients

Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review

Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalised with respiratory syncytial viral infection

Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea

Risk of serious bacterial infection in young febrile infants with respiratory syncytial virus infections

Concurrent serious bacterial infections in 912 infants and children hospitalized for treatment of respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection

Clinical profile of pediatric patients hospitalized with respiratory syncytial virus infection. Clin Pediatr

Gender analysis in acute bronchiolitis due to respiratory syncytial virus

Sex and gender differences in lung development and their clinical significance

Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis

Sustaining the implementation of an evidencebased guideline for bronchiolitis

Impact of a bronchiolitis guideline: a multisite demonstration project

Effect of RSV bronchiolitis practice guideline on resource utilization

Randomised controlled trail of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children

Clinical items not helpful in differentiating viral from bacterial lower respiratory tract infections in general practice

Assendelft WJJ. Diagnostic value of C-reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review

Diagnostiek en behandeling van kinderen met acute bronchiolitis door infectie met respiratoir syncytieel virus; resultaten van een enquête onder alle Nederlandse kinderartsenpraktijken in 1998

Standardizing the care of bronchiolitis

International RSV Study Group. International variation in the management of infants hospitalized with respiratory syncytial virus