key: cord-263993-gbbkcwo7 authors: Salazar, Leonardo Alberto; Uribe, Juan David; Henao, Claudia Marcela Poveda; Santacruz, Carlos Miguel; Enfermera, Estefanía Giraldo Bejarano; Bautista, Diego Fernando; Alejandro Rey, José; Giraldo-Ramírez, Nelson title: CONSENSO ECMO COLOMBIANO PARA PACIENTE CON FALLA RESPIRATORIA GRAVE ASOCIADA A COVID-19 date: 2020-10-06 journal: nan DOI: 10.1016/j.acci.2020.09.001 sha: doc_id: 263993 cord_uid: gbbkcwo7 Antecedentes y objetivos: la epidemia de COVID-19 ha creado un desafío sin precedentes en el sistema de salud, generando una demanda creciente. Alrededor del 5% de los pacientes diagnosticados con esta infección requieren ingreso a cuidados intensivos principalmente para soporte ventilatorio con ventilación mecánica por un síndrome de dificultad respiratoria aguda de moderado a grave. Las mortalidades reportadas pueden ser muy altas. Los dos principales Las causas de muerte en esta infección son la hipoxemia refractaria asociada al SDRA y el shock con insuficiencia orgánica múltiple. La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) se ha utilizado en pacientes con hipoxemia refractaria sin respuesta a manejo con ventilación mecánica protectora, ventilación en posición prono y relajación muscular⁠⁠. La Organización Mundial de la Salud recomienda considerar ECMO en pacientes adultos y pediátricos con COVID-19 y Síndrome de Dificultad respiratoria aguda (SDRA) refractaria, si hay un equipo de expertos disponible. Métodos: se utilizó la metodología de consenso formal para generar el Consenso ECMO en la infección SARS CoV-2 con la mejor evidencia disponible. El desarrollo del consenso combina las técnicas de selección, síntesis, evaluación y gradación de la evidencia: formulación de la pregunta PICO, Estrategias de búsqueda sistemática y técnicas de síntesis (metaanálisis). La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó con la estrategia GRADE, generando al final recomendaciones a los tópicos más relevantes del manejo del paciente con COVID-19 candidato a ECMO y por técnica de consenso formal (Delphi). Resultados: EL CONSENSO COLOMBIANO PARA UN PACIENTE CON FALLA RESPIRATORIA GRAVE ASOCIADO a COVID-19 proporciona un resumen de la evidencia sobre el uso de membranas de oxigenación extracorpórea en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave asociada con la infección SARS CoV-2, dando recomendaciones sobre sus indicaciones, Contraindicaciones, consideraciones y la implementación del grupo ECMOred Colombia. Conclusiones: el consenso colombiano de ECMO es un documento de guía y consulta para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria y disfunción cardiovascular asociada con COVID-19 candidatos para ECMO. Background and objectives: The COVID-19 epidemic has created an unprecedented challenge in the health system, generating increasing demand. About 5% of diagnosed patients require intensive care admissions primarily for support with mechanical ventilation for a moderate to severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The reported mortalities can be very high. The two main causes of death in this type of infection are refractory hypoxemia associated to ARD and, shock with multiple organ failure. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) has been used in patients with refractory hypoxemia and no response to management with protective ventilation, prone ventilation, and muscle relaxation⁠⁠. The World Health Organization recommends considering ECMO in adult and pediatric patients with COVID-19 and severe refractory acute respiratory distress syndrome (ARDS), if an expert team is available. Methods: The formal consensus methodology was used to generate the ECMO Consensus in the SARS CoV-2 infection with the best available evidence. The development of the consensus combined the techniques of selection, synthesis, evaluation and gradation of the evidence: formulation of the PICO question, systematic search strategies, synthesis techniques (meta-analysis). The evaluation of the quality of the evidence and the grading of the strength of the recommendations was carried out with the GRADE strategy. Results: The COLOMBIAN ECMO CONSENSUS FOR A PATIENT WITH SERIOUS RESPIRATORY FAILURE ASSOCIATED WITH COVID-19 provides a summary of the evidence of the use of extracorporeal oxygenation membranes in severe hypoxemic respiratory failure associated with this SARS CoV-2 infection, giving recommendations on its indications. Contraindications, considerations and the implementation of the ECMOred Colombia group. Conclusions: The Colombian ECMO Consensus is a consultation and guide document for the management of patients with refractory severe acute respiratory failure and cardiovascular dysfunction associated with COVID-19 candidates for ECMO. COVID-19 es una enfermedad causada por el nuevo virus SARS-CoV-2 que apareció en diciembre de 2019 y ahora es una pandemia. La epidemia por COVID-19 ha creado un desafío sin precedentes en el sistema de salud, generando una demanda creciente y con frecuencia avasalladora para los hospitales y las unidades de cuidado intensivo. Alrededor de un 5% de los pacientes diagnosticados requieren cuidado intensivo principalmente para soporte con ventilación mecánica por un síndrome de dificultad respiratorioaguda de moderado a grave. Las mortalidades reportadas pueden llegar a ser muy altas, en el informe del Dr. Cumming y col, en pacientes críticos en la ciudad de Nueva York, la mortalidad fue del 39%, pero en pacientes con edad avanzada y comorbilidad cardiaca o pulmonar, además de alteraciones en biomarcadores como IL-6 y Dimero D, la mortalidad puede ser mucho mayor (1). El Dr. Richardson y col ha reportado mortalidad del 76% en el grupo de mayores de 65 años (2) . La mortalidad asociada al síndrome de dificultad respiratoria aguda es explicada por hipoxemia refractaria, choque y falla orgánica múltiple asociada a la hipoxemia. La Oxigenación con Membrana Extracorpórea (ECMO) ha sido utilizado en pacientes con hipoxemia refractaria y ausencia de respuesta al manejo con ventilación protectora, ventilación en posición prono y relajación muscular (3) . La Organización Mundial de la Salud recomienda considerar ECMO en pacientes adultos y pediátricos con COVID-19 y síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA) severo refractario, si hay un equipo experto disponible (4) . El uso de ECMO en falla respiratoria refractaria se ha usado en centros especializados y su empleo se incrementó dramáticamente durante la pandemia de Influenza A H1N1 de 2009 donde se reportaron supervivencias alrededor de 70% con su implementación (5) . En medio de esa pandemia, el estudio CESAR, mostró que la remisión a un centro de referencia de ECMO se asoció con disminución de la mortalidad (6) . Sin embargo, el estudio tuvo criticas ya que aproximadamente la cuarta parte de los pacientes aleatorizados a ECMO no recibieron esta terapia (22/90), además en el grupo control la adherencia a la ventilación mecánica protectora pudo no ser adecuada (7) . Después de este trabajo, el uso del ECMO ha continuado creciendo en el mundo. Durante la epidemia de síndrome respiratorio del medio oriente causado por un tipo de coronavirus (MERS-CoV) en 2012, fue usado con la misma tasa de éxito (8) . En el 2018, Combes y col publicaron el estudio EOLIA, un ensayo clínico controlado del uso de ECMO temprano versus terapia convencional incluyendo uso de ECMO de rescate. El estudio fue detenido tempranamente por "futilidad" y no encontró diferencias significativas entre el tratamiento ECMO temprano y el manejo Médico convencional. Sin embargo, un 28% de los pacientes del grupo de tratamiento médico convencional requirió ECMO de emergencia por deterioro clínico, teniendo una mortalidad del 57% versus 34% cuando el ECMO se iniciaba de manera temprana (9) . Un análisis Bayesiano posthoc encontró que era muy probable que el ECMO reduzca la mortalidad en pacientes con SDRA severo refractario (10) . Al meta-analizar los estudios CESAR y el estudio EOLIA se encuentra una disminución de la mortalidad a 60 días, con una disminución absoluta del riesgo de muerte de 13% (34 vs 47%) y un número necesario a tratar (NNT) de 7,69. La reducción relativa de la mortalidad fue 27% (IC 95%: 8%-42) (11) . Es importante mencionar que también se encontró aumento en el número de infecciones y sangrado en el grupo de tratamiento con ECMO (11) . Con base en las estimaciones de epidemias previas que llevan a SDRA grave como fue el brote H1N1 en el 2009 se calcula un requerimiento de ECMO seria 2.6 casos por millón de habitantes (5); durante la pandemia de MERS 2012 en el oriente medio, la necesidad de ECMO fue de 5.6% en los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva (12) . Además, teniendo en cuenta la experiencia inicial en China, donde alrededor del 2.8% de los pacientes con COVID-19 de UCI requirieron ECMO (13) . El Grupo ECMO Colombia cuenta con el personal, la tecnología y la experiencia para gestionar y dar respuesta a la demanda del servicio de membranas de oxigenación Extracorpórea en la nación. El grupo ECMOred Colombia brinda accesoria y consulta telefónica dirigida de forma central y coordinada con el centro de ECMO de influencia en la región donde se requiera, y de acuerdo a la demanda de esta tecnología, ayuda en la gestión de la remisión al centro ECMO y/o definir como puede llevarse a cabo el mejor proceso para contar con un equipo de transporte en ECMO que pueda ir a la institución donde se encuentra el paciente para iniciar la terapia en la Unidad de cuidado intensivo y ser trasladado al centro ECMO más cercano para aquellos pacientes con COVID 19 y síndrome de dificultad respiratorio aguda grave refractaria al manejo y/o con choque asociado a disfunción miocárdica. Metodología del proceso para generar consenso y realización de la Guía ECMO Colombia. Se utilizó la metodología de consenso formal para generar el Consenso ECMO en la infección COVID-19 con la mejor evidencia disponible. El desarrollo del consenso combinó las técnicas de selección, síntesis, evaluación y gradación de la evidencia: formulación pregunta PICO, estrategias de búsqueda sistemática, técnicas de síntesis (metanalizar). La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó con la estrategia GRADE ("Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation"), generando al final recomendaciones a los tópicos más relevantes del manejo del paciente con COVID en ECMO, en una siguiente fase fueron sometidas a técnica de consenso formal (Delphi), para llegar a un consenso de contexto nacional. Las preguntas clínicas relevantes se establecieron por consenso del grupo de expertos en terapia ECMO. Las preguntas buscaron responder el papel de la terapia ECMO en la epidemia COVID-19 en Colombia, en aspectos relacionados como: antecedentes, la epidemiología esperada; el uso de recurso, manejo optimo y escalonado del SDRA y/o falla cardíaca aguda asociada al COVID-19. ¿Cuál es la evidencia de la terapia ECMO?, Cual es el momento de considerar remisión para ECMO de acuerdo con el recurso, carga de la enfermedad y tasa de ocupación de la unidad de cuidado intensivo (UCI), ¿Cuándo iniciar la terapia?, cuando no se debería considerar esta terapia? y cuando considerar desmontar la terapia ECMO por futilidad? Se hizo una convocatoria a los grupos de ECMO en Colombia a través del líder de cada uno de los grupos y se programó las líneas de trabajo y discusión. En la primera ronda se hizo una discusión global del tema y se establecieron tres grupos de trabajo así: El primero se encargó de los antecedentes de la terapia con ECMO y las experiencias en epidemias pasadas H1:N1 2009, MERS 2012 y experiencias actuales con COVID-19. El segundo grupo se encargó de las indicaciones de la terapia ECMO, contraindicaciones y consideraciones durante la epidemia de acuerdo con el recurso, carga de la enfermedad y requerimiento de UCI. El tercero se encargó de las recomendaciones de las sugerencias operativas para contactar el grupo de ECMO, definición de candidato, remisión y rescate in situ. Se hizo una formulación de las preguntas con la metodología PICO (Población, Intervención, Comparación y resultado final ("outcome")): cada grupo generó entre tres a cinco preguntas, las cuales fueron enviadas al asesor metodológico para evaluación de viabilidad y ajustes. En la segunda ronda se hizo una discusión y se seleccionaron las preguntas a desarrollar en la guía. Las preguntas se seleccionaron de acuerdo con la relevancia, viabilidad y grado de acuerdo general. Después de la selección de las preguntas, fueron regresadas nuevamente a los subgrupos para que iniciaran el proceso de búsqueda y selección de la evidencia disponible. Esta búsqueda sistemática se hizo en las bases de datos PUBmed, EMBASE y GoogleScholar. Con el software RevMan 5.3 se hizo el metaanálisis de los estudios susceptibles de sintetizar y se resumió el tamaño del efecto, el riesgo de sesgos se valoró con la herramienta de valoración de estudios individuales de Cochrane. J o u r n a l P r e -p r o o f La evaluación de la evidencia de la utilidad del ECMO en el SDRA se hizo con el software GRADEpro-GDT; terminadas estas fases se formularon las recomendaciones específicas. Para el tópico de manejo optimo del paciente en ventilación mecánica; la búsqueda encontró metaanálisis que resumía el tamaño del efecto, la calificación de la evidencia y la recomendación se hizo también con el software GRADEpro-GDT. Las demás preguntas se respondieron de acuerdo con la mejor evidencia disponible y los expertos de cada subgrupo fijaron una posición y unas propuestas de recomendación inicial. Luego, se hizo discusión general con el grupo completo y el asesor metodológico y se establecieron los postulados finales. Los postulados fueron sometidos a la metodología de consenso por el Método Delphi, con cinco rondas de iteración hasta llegar a un consenso global de aceptación unánime de las recomendaciones. La medición del grado de acuerdo general se evaluó con una escala tipo Likert de 5 puntos (En total acuerdo =5 y en total desacuerdo=1). La consistencia interna de las recomendaciones por cada uno de los expertos se medió con el estadístico alfa de Cronbach, el cual reporto un 83.3%. Preguntas Clínica del Consenso ECMO Colombia, Recomendación y presentación de la evidencia. Recomendaciones 1. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria, con sospecha o confirmación de COVID-19, debería considerarse la oxigenación con membrana extracorpórea vs continuar con el manejo estándar para disminuir la mortalidad a 60 días? Los pacientes con COVID-19 que desarrollen hipoxemia o hipoperfusión refractaria al manejo médico convencional deben ser evaluados por un centro experto en ECMO. La terapia ECMO puede ser considerada de acuerdo con una cuidadosa evaluación del riesgo de muerte del paciente en terapia convencional, la probabilidad de beneficiarse de ECMO y la disponibilidad de recursos humanos y técnicos para aplicar la terapia de manera segura y apropiada. Fuerte a favor 2. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave con sospecha o confirmación de COVID-19, cual es el tratamiento optimo que deben recibir antes de considerar el uso de ECMO? Se recomienda que los pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda moderada a grave, con sospecha o confirmación de COVID-19, reciban ventilación pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Net, Sedación profunda y relajación muscular, ventilación prona además de prevención y manejo de la hipervolemia. Se pueden considerar las maniobras de reclutamiento pulmonar en pacientes con hipoxemia refractaria como medida transitoria para mejorar la oxigenación; se alerta de sus posibles efectos deletéreos hemodinámicos y riesgo de barotrauma. Se sugiere que en paciente con SDRA Grave con hipoxemia refractaria y donde este el recurso disponible, reciban terapia con óxido nítrico inhalado como medida de estabilización y de prueba, mientras es contactado el grupo de ECMO. Punto de buena practica 3. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuáles son las indicaciones del uso de ECMO? El consenso colombiano recomienda la utilización de ECMO con las indicaciones ELSO en el contexto de COVID-19, haciendo especial énfasis en la escogencia rigurosa de pacientes y teniendo en cuenta los recursos de cada institución y el nivel de alerta en el momento de la indicación. Indicación ECMO VV, en pacientes sin compromiso hemodinámico o disfunción de otro órgano, o en casos de tiempo de ventilación mecánica menor de 7 días -PaO2/FiO2 <80 mmHg por 6 hrs -PaO2/FiO2 <50 mmHg por 3 hrs--pH < 7,25 más PaCO2 > 60 mmHg por 6 hrs. Con PaO2/FiO2 > 80 mmHg en pacientes con disfunción orgánica y ventilación mecánica menor a 10 días con Ventilación mecánica no protectora o pH < 7,20 y PaCO2 > 80 mmHg, refractario al manejo. 4. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, qué pacientes deben considerarse de atención prioritaria para el inicio de la terapia? Se sugiere que la consideración de la atención prioritaria para pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-1, dando prioridad a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia con independencia, autonomía y buena calidad de vida. Esta valoración se realiza utilizando la escala RESP y la evaluación de la fragilidad. Punto de Buena practica 5. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, qué pacientes deben ser excluidos de indicación de terapia ECMO? Se sugiere que pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervención. Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son un puntaje de fragilidad alto mayor de 4, falla orgánica múltiple con SOFA mayor de 12, enfermedad neurológica y pobre pronostico neurológico, enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicación para transfusión y la anticoagulación. Además, se incluyen una serie de contraindicaciones relativas como son la edad, el índice de masa corporal mayor de 40, inmunocomprometidos, entre otras (Tabla 4. Contraindicaciones relativas y absolutas). Punto de buena Practica 6. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cómo modifica la disponibilidad de recursos, carga de trabajo y porcentaje de ocupación las indicaciones de ECMO? Se sugiere que los pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19 sean considerados candidatos para terapia con ECMO de acuerdo con la probabilidad de beneficiarse de la terapia y de acuerdo con la disponibilidad de camas de UCI. Punto de Buena Practica 7. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, cuando debería considerarse el desmonte del tratamiento de ECMO por futilidad terapéutica? Se sugiere que los pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, a los cuales se les inicio terapia con ECMO, sean reevaluados en forma periódica. Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio. Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas basadas en una valoración multidisciplinaria evaluando el contexto clínico, la evolución del paciente y las posibilidades objetivas de recuperación pulmonar y/o cardíaca. Otro punto para tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones, considerando en situaciones de alta demanda; se sugiere una reevaluación a los 14-21 días para definir la prolongación de la terapia ECMO. Además, en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas con el comité de ética institucional y también serán discutidas en grupo de Consenso Nacional de ECMOred Colombia. Punto de Buena Practica 8. ¿Cómo debe realizarse el proceso de referencia y traslado de los pacientes con indicación de ECMO por COVID-19 en Colombia? Se sugiere la consolidación de una comisión ECMOred Colombia conformada por los líderes de los grupos ECMO del país, la cual servirá para estandarizar los procesos de selección de los candidatos y definir el traslado, transporte y derivación al centro de ECMO más cercano con disponibilidad del recurso. Además, esta comisión servirá como órgano consultor al gobierno nacional, aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios en salud. Punto de Buena Practica 1. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria, con sospecha o confirmación de COVID-19, debería considerarse la oxigenación con membrana extracorpórea vs continuar con el manejo estándar para disminuir la mortalidad a 60 días? Recomendación Fuerte a favor Presentación de la evidencia Se hace una búsqueda sistemática de la literatura en PubMed, Embase y Google Scholar. Se seleccionas los ensayos clínicos controlados y estudios de cohorte con grupo control y revisión de metaanálisis previos. Se encontró un metaanálisis del 2019 del Dr. Musichi (11) , se hace actualización de este con los nuevos artículos publicados. La nueva búsqueda solo encuentra un estudio de cohorte realizado por el Dr. se realiza el nuevo análisis (6, 9, (14) (15) (16) (17) . El estimador puntual muestra que en pacientes con síndrome de dificultad aguda grave refractaria la terapia con ECMO vs tratamiento estándar se asocia con una disminución relativa de la mortalidad de 0.34 (IC 95%: 0.25 a 0.42) con una heterogeneidad de 0%. Se hace un análisis grafico del posible sesgo de publicación con el "funnel plot", donde no se evidencia en forma gráfica sesgo de publicación. Análisis por subgrupos, incluyendo solo los ensayos clínicos controlados (Peek et al., 2009 )(6) y (Combes et al., 2018)(9) muestra una reducción de la mortalidad alrededor del 30%. Estos resultados son similares al beneficio encontrado en el estudio EOLIA (Combes 2018) cuando se hizo por análisis Bayesiano (10). Figura 1. Comparación del efecto de la terapia con ECMO vs tratamiento estándar en pacientes con síndrome de dificultad aguda grave refractaria en la mortalidad a 60 días. Tabla 1 Tabla de resumen de Evidencia y Recomendación, software GRADE pro GDT de la organización Cochrane. Hay cada vez más evidencia del efecto del ECMO en pacientes con infección por SARS COV2 y SDRA Grave refractario, algunas de las experiencias han sido en Japón (ECMOnet-Japan, 2020) (18) Se recomienda que los pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda moderada a grave, con sospecha o confirmación de COVID-19, reciban ventilación pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Net, Sedación profunda y relajación muscular, ventilación prona además de prevención y manejo de la hipervolemia. Mientras la ventilación mecánica es una intervención que potencialmente salva vidas, ella puede también empeorar la lesión pulmonar y a través de la lesión asociada al ventilador, en sus componentes de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma, puede contribuir a la disfunción orgánica múltiple en los pacientes con SDRA. Entre las estrategias que han mostrado efectividad para disminuir este riesgo y disminuir la mortalidad esta la ventilación mecánica protectora (22) . Una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis encontró una asociación entre volumen corrientes altos y la mortalidad. Además, en el mismo metaanálisis se demostró que una estrategia ventilatoria con volúmenes corrientes bajo y con PEEP alto (Ensayos clínicos controlados #9 y 1,629 pacientes incluidos) redujo el riesgo relativo de muerte (RR, 0.80, IC 95%: 0.66 a 0.98) (23). -El manejo ventilatorio basado en la mejor evidencia disponible es el uso de ventilación mecánica protectora con volumen corriente bajos de (vt) 4-8 ml/kg de peso ideal, presión positiva al final de la espiración (PEEP) manejado de acuerdo a la tabla FIO2 y PEEP, con este último estando entre 8-24cmH20, una presión meseta menor de 30 y una Frecuencia respiratoria entre 8-35 para un pH superior a 7.25 y CO2 menor de 60 (24) . Además, se considera que una estrategia de protección pulmonar adicional es la ventilación con una presión de conducción de la vía aérea (presión de conducción) menor de 15, y se debería utilizar en la medida de lo posible (Amato et al., 2015)(25). -Sedación profunda y relajación muscular, cuando con la sedación no se ha logrado el objetivo ventilatorio y de sincronía (26, 27) . Punto de Buena Práctica. El consenso colombiano recomienda la utilización de ECMO con las indicaciones ELSO en el contexto de COVID-19, haciendo especial énfasis en la escogencia rigurosa de pacientes y teniendo en cuenta los recursos de cada institución y el nivel de alerta en el momento de la indicación. La OMS, en su guía para el tratamiento clínico de la infección respiratoria aguda grave, recomienda que se considere el uso del ECMO en pacientes con hipoxemia refractaria con sospecha de COVID-19 y en entornos con acceso a especialistas en ECMO (4). Respecto a recomendaciones específicas la ELSO sugiere los criterios de inclusión del estudio EOLIA, el cual determina que el ECMO se debe considerar cuando se cumple uno de los siguientes tres criterios, siempre y cuando se halla optimizado la ventilación mecánica (FiO2 ≥0.80, volumen corriente 6 ml/Kg peso ideal, PEEP ≥10 mm Hg) y tenga una duración menor a siete días y una de las siguientes indicaciones 1) PaO2/FiO2 <80 mmHg por 6 hrs, 2) PaO2/FiO2 <50 mmHg por 3 hrs, o 3) pH < 7,25 más PaCO2 > 60 mmHg por 6 hrs. La ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) considera que el inicio de la terapia ECMO es una responsabilidad local (hospitalaria y regional). Es una decisión caso por caso que debe reevaluarse regularmente en función de la cantidad de pacientes en falla respiratoria, la disponibilidad de personal y otros recursos, así́ como de las políticas gubernamentales, regulatorias u hospitalarias locales (ELSO, 2020)(32). 4. ¿En pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, qué pacientes deben considerarse de atención prioritaria para el inicio de la terapia? Punto de Buena practica Se sugiere que la consideración de la atención prioritaria para pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19 sea con base en la posibilidad de beneficio con dicha intervención dada por la probabilidad de supervivencia a priori calculada con la escala RESP, además de tener en cuenta el índice de fragilidad del paciente y la disponibilidad del recurso de acuerdo con el porcentaje de ocupación de UCI. La tarea de priorización no es sencilla, en especial porque no existe aún una regla o puntaje de predicción que evalúe cuales son los factores que ayudan a definir cuál es la probabilidad de supervivencia de un paciente con COVID19 antes de ser conectado a la terapia. En este contexto, es necesario tomar los criterios de estudios previos que evalúan la posibilidad de supervivencia de pacientes con ECMO VV en otras patologías. Adicionalmente, existen tres escenarios para definir la prioridad para que un paciente sea considerado para la terapia, uno de ellos es la escala de fragilidad clínica, la cual ya ha sido evaluada previamente para pacientes en cuidados agudos y el segundo punto es la disponibilidad de camas de UCI y finalmente la disponibilidad de atención en los centros de ECMO durante la evolución de la pandemia actual. Para evaluar la posibilidad de supervivencia, este grupo toma como referencia el puntaje de supervivencia en oxigenación de membrana Extracorpórea respiratorio (RESP score) (Schmidt et al., 2014)(33), el cual valora la posibilidad de supervivencia previo al inicio de la terapia de los pacientes candidatos, clasificando los pacientes en cinco grupos de riesgo de supervivencia hospitalaria, esta herramienta está disponible en línea en la dirección web http://www.respscore.com/. Este puntaje no se tomará como un criterio absoluto para definir la indicación o contraindicación de la terapia, su papel es el de priorizar el tratamiento de acuerdo con la evolución de la pandemia También es importante evaluar, cual es la posibilidad que existe de tener malos desenlaces en morbilidad hospitalaria, tiempo de estancia y mortalidad en función de su edad y su estado funcional (Juma, Taabazuing, & Montero-Odasso, 2016) (34) . Para este consenso, uno de los criterios para usar la terapia ECMO es la condición de fragilidad de los pacientes, se considera que el mayor beneficio de ésta se da en pacientes con un puntaje de fragilidad clínica inferior a cuatro. Aún es incierto cuál será la magnitud del impacto de la infección por SARS COV2 en los servicios de salud en Colombia, pero si el comportamiento es similar al observado en otros países, nosotros estaremos con una baja disponibilidad de camas de hospitalización y de cuidado intensivo, esta perspectiva nos impone una variable adicional para la optimización de recursos tanto a nivel nacional como regional. De acuerdo con este contexto, la asignación de la terapia de ECMO se priorizará tomando como guía los criterios utilizados por el gobierno chileno (ver tabla 5) que recoge entre otros la tasa de ocupación de UCI, la edad, días de ventilación mecánica y probabilidad de supervivencia (Ministerio de Salud de Chile, 2020)(35). Se sugiere que pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervención. Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son un puntaje de fragilidad alto mayor de 4, falla orgánica múltiple con SOFA mayor de 12, enfermedad neurológica y pobre pronostico neurológico, enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicación para transfusión y la anticoagulación. Además, se incluyen una serie de contraindicaciones relativas como son la edad, el índice de masa corporal mayor de 40, inmunocomprometidos, entre otras. Presentación de la Literatura En la actualidad no existen publicaciones específicas para evaluar cuales son las contraindicaciones para pacientes con covid19. En este ámbito, es necesario utilizar las contraindicaciones usuales para pacientes que requiere ECMO con otras indicaciones y con los modelos de predicción para estas patologías (33, 36, 37) . Es posible que en situaciones de alta ocupación secundario a la pandemia por la enfermedad por SARS-COV2 y de acuerdo con la evolución de las camas disponibles en el centro de ECMO y a nivel regional/Nacional, se cambien los criterios de utilización de ECMO Veno-Venoso (ECMO VV) y Veno-Arterial (Prekker et al., 2020)(38). Se sugiere que los pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19 sean considerados candidatos para terapia con ECMO de acuerdo con la probabilidad de beneficiarse de la terapia, la cual comprende escala de supervivencia, edad, días de ventilación mecánica y datos de la mecánica respiratoria, de acuerdo con la disponibilidad de camas de UCI (Ministerio de Salud de Chile, 2020) (35) . Presentación de la Literatura. Los estados de acuerdo con la carga de la enfermedad y disponibilidad de recursos han planteado unas pautas que incorporan la mayor probabilidad de beneficio con la intervención y al mismo tiempo la disponibilidad de un recurso finito como es la disponibilidad de camas de UCI. El consenso ECMO Colombia se adhiere a recomendaciones internacionales y toma como base la expresada por la guía Recomendación para Indicaciones de ECMO durante la pandemia COVID-19 del Estado de Chile. Se sugiere que los pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, a los cuales se les inicio terapia con ECMO, sean reevaluados en forma periódica. Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio. Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas basadas en una valoración multidisciplinaria evaluando el contexto clínico, la evolución del paciente y las posibilidades objetivas de recuperación del pulmonar y/o cardíaca. Otro punto para tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones, considerando en situaciones de alta demanda, se sugiere una reevaluación a los 14-21 días para definir la prolongación de la terapia ECMO. Además, en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas con el comité de ética institucional y también serán discutidas en grupo de Consenso Nacional de ECMOred Colombia. Presentación de la Literatura. La evaluación de la eficacia del ECMO en COVID-19 es compleja y sus indicaciones son sometidas a un cambio constante. Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio. Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas basadas en una valoración multidisciplinaria evaluando el contexto clínico, la evolución del paciente y las posibilidades objetivas de recuperación del pulmonar y/o cardíaca considerando que los pacientes fueron escogidos en el marco de una selección estricta con mayor posibilidad de supervivencia, basados en modelos predictivos que no tienen en cuenta el COVID-19 como causa del compromiso orgánico (33, 36) . Los resultados en ECMO en COVID-19 son limitados, hasta el momento la supervivencia es cercana a un 50 % con un promedio de 5-10 días , sin embargo, muchos de los pacientes continúan en terapia (Jacobs et al., 2020) (20) . Otro punto a tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones, considerando en situaciones de alta demanda, se sugiere una reevaluación a los 14-21 días para definir la prolongación de la terapia ECMO (Rajagopal et al., 2020) (20, 39) . Es importante enfatizar que todas las decisiones deben estar centradas en el paciente y familia, basadas en una comunicación clara de todos los procesos por parte del grupo tratante con el apoyo del comité de ética de la institución (Joebges & Biller-Andorno, 2020) (40) . Además, en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas y discutidas en grupo de Consenso Nacional de ECMOred. 8. ¿Cómo debe realizarse el proceso de referencia y traslado de los pacientes con indicación de ECMO por COVID-19 en Colombia? Punto de Buena Practica Se sugiere la consolidación de una comisión ECMOred Colombia conformada por los líderes de los grupos ECMO del país, la cual servirá para estandarizar los procesos de selección de los candidatos y definir el traslado, transporte y derivación al centro de ECMO más cercano con disponibilidad del recurso. Además, esta comisión servirá como órgano consultor al gobierno nacional, aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios en salud. la Se propone la consolidación de la comisión ECMOred Colombia, la cual estará conformada por líderes de los grupos de ECMO en el país, con el fin de estandarizar los procesos de selección de pacientes candidatos a la terapia. Las decisiones de aceptación o rechazo serán evaluadas por el grupo ECMO institucional al cual sea presentado el paciente, con el apoyo de la comisión para concertación de decisiones en situaciones complejas y/o en caso de requerir ECMO transporte, con el fin de tener claro movimientos de los candidatos entre instituciones que garanticen oportunidad y seguridad para el paciente, con manejo eficiente de los recursos, basados en la capacidad instalada de instituciones prestadoras de salud (IPS) para garantizar servicios de ECMO en concordancia con los procesos administrativos de convenios entre IPS y empresas promotoras de salud (EPS) (DECRETO 4747/07, Republica de Colombia) (tabla 6). En este sentido se propone posterior a la presentación del paciente por central de referencia o médico tratante, que el líder del centro ECMO que recibe la alerta, active a su par experto de la comisión que se encuentre de disponibilidad para realizar un resumen del caso y en diez minutos evaluar si el paciente es candidato o no, y en casos indeterminados ampliar la consulta a dos miembros más de la comisión para tomar la decisión en consenso. Si es candidato y no tiene opción de traslado primario, se trasladará el grupo ECMO transporte con mayor cercanía a la IPS remisora. La comisión ECMO sugiere crear un programa colaborativo interinstitucional con el fin de direccionar la distribución de los pacientes de acuerdo con la localización geográfica y capacidad instalada (experiencia similar implementada en Japón (ECMOnet-Japan, 2020)(18) y Francia (Haye, 2020) (41) . Para las situaciones que requieran transporte, se puede apoyar con los grupos de ECMO móvil (Bogotá, Bucaramanga, Medellín) para realizar traslados de pacientes candidatos a ECMO no solo a la institución que realiza el transporte sino a otras IPS que cuenten con el programa de ECMO basados en la información la comisión ECMORed Colombia. Para participar en este convenio se debe tener aval de las directivas donde se cuenta con el programa ECMO transporte para permitir el apoyo interinstitucional. Para los casos donde el grupo ECMO transporte no remite al paciente a su IPS, se plantean dos formas de facturación de dicha gestión:  Tramitar el pago de la gestión operativa directamente con la IPS que acepte el paciente por lo cual se consolidarán convenios interinstitucionales para dar trámite al pago definido por la comisión ECMORed Colombia.  Realizar por medio del área de referencia y contra referencia el trámite ante la EPS del paciente la autorización de dicha gestión operativa, con los soportes de traslado definido por la institución. En caso de traslados es importante certificar primero las condiciones de seguridad del personal que va a realizar el transporte para reducir el riesgo de contaminación cruzada. Si la capacidad del sistema se ve comprometida se hará una selección más rigurosa de los pacientes, dando prioridad a las personas con mayores probabilidades de supervivencia. En casos de saturación del sistema de salud, se reevaluará el beneficio de ECMO en esos momentos. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes among 5700 Patients Hospitalized with COVID-19 in the New York City Area Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress syndrome: report of a Consensus Conference Clinical management of COVID-19. Interim guidance. WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5; 2020 Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1)-associated acute respiratory distress syndrome. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet Will CESAR answer the adult ECMO debate? 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