key: cord-253801-y1nherse authors: Lepelletier, Didier; Andremont, Antoine; Choutet, Patrick title: Risque d’introduction et voies d’importation par l’homme de maladies infectieuses exotiques : cas particulier de l’émergence de bactéries pathogènes multirésistantes aux antibiotiques, importées en France à l’occasion de voyages internationaux ou du rapatriement de patients hospitalisés à l’étranger date: 2009-11-30 journal: Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine DOI: 10.1016/s0001-4079(19)32416-1 sha: doc_id: 253801 cord_uid: y1nherse SUMMARY The spread of multidrug-resistant bacteria has become a major problem in France in recent years, owing to increasing antibiotic exposure, growing international exchanges, repatriation of hospitalized French patients, and treatment of French and foreign travelers in French hospitals. This article examines how different pathogens may become endemic in France. The spread of multidrug-resistant bacteria has become a major problem in France in recent years, owing to increasing antibiotic exposure, growing international exchanges, repatriation of hospitalized French patients, and treatment of French and foreign travelers in French hospitals. This article examines how different pathogens may become endemic in France. Les êtres humains jouent un rôle important dans l'introduction de maladies infectieuses. En Toutes ces infections, très médiatisées, ne doivent pas sous-estimer d'autres risques comme l'introduction en France de bactéries résistantes. En effet l'apparition de bactéries pathogènes devenues résistantes aux antibiotiques et leur diffusion constituent un des phénomènes émergents majeurs de ces trente dernières années. Certaines espèces bactériennes sont devenues résistantes à plusieurs antibiotiques et parfois à l'ensemble des antibiotiques disponibles : on parle alors de bactéries multirésistantes, de bactéries extrêmement résistantes ou de bactéries panrésistantes [1] [2] [3] . Ces terminologies expriment l'évolution de la mulitrésistance et concernent des bactéries cause d'infections associées aux soins pouvant, dans certains cas, aboutir à des impasses thérapeutiques [4] . Les niveaux très élevés de la résistance qui sont observés actuellement résultent de l'exposition massive aux antibiotiques à laquelle ont été soumis les humains et les animaux au cours des cinquante dernières années. Les résistances aux antibiotiques affectent non seulement les bactéries pathogènes mais aussi, et probablement même beaucoup plus, les bactéries commensales qui colonisent les individus (humains et animaux) et qui sont beaucoup moins facilement repérables car le portage ne s'associe à aucun signe clinique. Toutefois, selon les spécificités locales de la pression de sélection et des modes de vie des populations, les niveaux de résistance ne sont pas égaux dans tous les pays. A partir d'une zone où elle a émergé, la diffusion de cette résistance est ensuite facilitée par l'intensité des échanges internationaux et la mondialisation. Si les déplacements des animaux, voire de produits de l'agriculture jouent un rôle dans la dissémination mondiale de la résistance, nous allons ici analyser des évènements infectieux liés aux déplacements des populations humaines. En France, les brassages de population sont importants. Notre pays est le numéro un mondial des arrivées de touristes avec plus de 80 millions de voyageurs étrangers chaque année. Dans la même période, 19,4 millions de français voyageaient à l'étranger [5] . Par ailleurs, 1,4 million de français vivent à l'étranger dont 48 % en Europe, 20 % en Amérique, 15 % en Afrique, 8,5 % en Asie-Océanie et 6,6 % au Proche et Moyen Orient [6] . Le rapatriement sanitaire de français hospitalisés à l'étranger, mais aussi les simples retours de voyage et la prise en charge sanitaire d'étrangers en voyage en France, quelle que soit leur nationalité, expose donc la population française à des bactéries multirésistantes aux antibiotiques qui auraient pu être acquises dans des zones de haute prévalence de résistance. Ce risque d'émergence et de diffusion à partir des brassages de population est mal évalué quantitativement à l'heure actuelle en France. On sait toutefois qu'il est réel et des évènements sporadiques ou épidémiques ont été observés concernant des pathogènes tels que Mycobacterium tuberculosis multirésistant, Clostridium difficile de ribotype 027, Klebsiella pneumoniae productrice de carbapénèmase, Acinetobacter baumannii multirésistant, Staphylococcus aureus résistant à la méticilline commu-Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, n o 8, 1821-1833, séance du 24 novembre 2009 nautaire producteur de la leucocidine de Panton-Valentine ou entérocoques résistant à la vancomycine. Dans ce contexte, la question se pose de savoir quel degré de priorité de sécurité sanitaire doit être attribué à la surveillance et au contrôle de la diffusion de ces pathogènes multirésistants aux antibiotiques importés en France, à l'occasion du retour d'un voyage ou du rapatriement de patients hospitalisés à l'étranger. habituellement isolées [12] . [18] . Si la souche 027 de C. difficile était la souche prédominante lors des épidémies survenues au Québec, elle n'était cependant pas la seule souche cause de l'augmentation de l'incidence observée dans les différents pays.. En particulier, une souche toxine A négative/toxine B positive a causé des épidémies d'ICD dans plusieurs hôpitaux d'abord au Canada [19] , aux Pays-Bas [20] et en Irlande [21] , associant également une résistance aux fluoroquinolones et aux macrolides. Il est probable que la forte augmentation de l'utilisation des fluoroquinolones dans les années qui ont précédé a favorisé ce phénomène. Aussi, la surveillance et le contrôle des ICD est devenue une priorité nationale depuis 2006 afin d'identifier les cas liés à la souche épidémique mondiale et de maîtriser sa diffusion en France. L'émergence d'entérobactéries résistantes aux carbapénèmes depuis le début des années 1990 est inquiétante, laissant entrevoir des impasses thérapeutiques [22] . Les carbapénèmes étant utilisés dans le traitement des infections sévères à entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (E-BLSE), l'explosion de l'épidémiologie des E-BLSE est ainsi à l'origine de l'émergence des bactéries résistantes aux carbapénèmes. Leur large utilisation crée une pression de sélection qui favorise ensuite l'émergence des souches d'entérobactéries qui y sont résistantes. Les souches d'entérobactéries résistantes aux carbapénèmes ainsi sélectionnées appartiennent essentiellement à l'espèce Klebsiella pneumoniae mais aussi à d'autres espèces comme Escherichia coli. La première souche de Klebsiella pneumoniae a été isolée aux Etats-Unis en 1996, en Caroline du Nord et dénommée KPC-1. Par la suite, d'autres souches de KPC ont été décrites à travers les Etats-Unis (KPC-2 à KPC-7) sur des modes sporadiques ou épidémiques [22] [23] [24] . La première épidémie de KPC en dehors du territoire américain a été rapportée en Israël, à partir de voyageurs et/ou de patients ayant transité entre les deux pays [25] . Depuis, de nombreux continents ont rapporté l'émergence de KPC, comme l'Amérique du Sud, et l'Asie. En Europe, le phénomène semble rare mais les KPC ont été isolées de manière sporadique en Suède, en Irlande, au Royaume-Uni [26] et en Grèce qui représente (Figure 1 ). En France, plusieurs cas sporadiques ont été isolés chez des voyageurs, rapatriés des États-Unis après avoir été hospitalisés [28, 29] , mais d'autres cas ont été importés en provenance d'autres pays de la Communauté européenne, notamment de Grèce [30] . Une attention toute particulière doit être portée à l'importation en France de ce type de bactéries multirésistantes, n'ayant pas encore diffusé sur un mode épidémique, à partir de voyageurs rapatriés et ayant été hospitalisés à l'étranger, a fortiori dans un pays de haute prévalence. Le Haut Conseil de Santé Publique s'est saisi de ce problème. Les SARM communautaires ont émergé aux États-Unis à la fin des années 1990, dans des populations jeunes, sans facteur de risque. Ces souches étaient génétiquement différentes de celles provenant des hôpitaux et provoquaient principalement des infections cutanées et des pneumopathies nécrosantes [35] , souches dont la virulence est liée à la présence de la toxine de Panton-Valentine. La diffusion des différents clones de SARM communautaire est complexe et mal élucidée. Le clone le plus répandu est le clone américain USA300, particulièrement épidémique. Cette souche USA 300 est présente en France, mais le clone principalement détecté sur notre territoire est le clone européen ST80. Si le clone ST80 n'était détecté, en Europe, seulement en France et en Suisse avant 2003 [35] , on le retrouve maintenant dans de nombreux pays, comme la Belgique, le Royaume-Uni, l'Écosse, la Suède, la Norvège, la Finlande, la Grèce, la Roumanie, l'Allemagne, la Croatie, les Pays-bas, le Danemark, la Slovénie, mais aussi en Algérie et à Singapour [36] . D'autres clones sont également présents en France (ST5, ST8, ST59, ST377 Depuis une dizaine d'années, les autorités sanitaires internationales ont dû faire face à l'émergence et à la diffusion rapide à travers le monde de nouvelles souches de virus grippal, du syndrome de détresse respiratoire aiguë, du chikungunya, et de la tuberculose multirésistante aux antibiotiques... Les transports modernes et l'augmentation du tourisme, les voyages d'affaires et l'immigration ont contribué à la dissémination de ces pathogènes à haut impact épidémique [43, 44] . Les bactéries multirésistantes aux antibiotiques représentent aussi un risque important [45, 46] . L'augmentation des voyages internationaux de populations à haut risque infectieux, nécessitant une prise en charge médicale ou chirurgicale, et de migrants recherchant des soins spécifiques n'existant pas dans leur pays d'origine, a déjà des implications internationales dans l'émergence et la diffusion de la résistance bactérienne aux antibiotiques [47] . Les données de la littérature sur le dépistage systématique de patients hospitalisés à l'étranger et rapatriés dans leur pays d'origine sont peu nombreuses et relativement anciennes. Cependant, elles apportent des éléments de réflexion intéressants sur la prise en charge des patients hospitalisés à l'étranger et rapatriés et sur la diffusion de souches mulitrésistantes de pays à pays [48, 49] . Cette réflexion doit être intégrée dans les politiques nationales de diminution et de contrôle de la diffusion de la résistance bactérienne aux Une large utilisation de céphalosporines favorise l'émergence d'entérocoques. Il est probable que l'interdiction de l'utilisation des dérivés des glycopeptides comme promoteurs de croissance en élevage depuis 1997 et l'utilisation plus parcimonieuse de la vancomycine, notamment orale, en médecine humaine ont protégé la France d'une explosion des entérocoques résistants aux glycopeptides. De plus des recommandations ont été rédigées par le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections liées aux Soins (CTINILS) en 2005 pour stopper la diffusion de la résistance à partir d'un cas sporadique ou de réduire son importance en cas d'épidémie installée. -Pandrug resistance (PDR), extensive drug resistance (XDR), and multidrug resistance (MDR) among Gram-negative bacilli: need for international harmonization in terminology Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-nagative bacilli in Europe A. -The diversity of definitions of multidrugresistant (MDR) and pandrug-resistant (PDR) Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa Has the era of untreatable infections arrived Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) Ministère des Affaires Etrangères -La tuberculose en France est-elle d'actualité ? Les cas de tuberculose maladie déclarés en France en Surveillance de la résistance aux antituberculeux en France : données récentes Wordwilde emergence of extensively drug-resistant tuberculosis -Le poids de la tuberculose en Afrique et ses enjeux internationaux Emergence of Clostridium difficile toxinotype III, PCR-ribotype 027-associated disease Clostridium difficile infection in patients discharged from US short-stay hospitals A portrait of the geographic dissemination of the Clostridium difficile North American pulsed-field type 1 strain and the epidemiology of C. difficile-associated disease in Quebec -Outbreak of Clostridium difficile infection in an English hospital linked to hypertoxin-producing strains in Canada and the US Van Den Broek P.J. -Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III in The Netherlands First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027, toxinotype III in Belgium. Eurosurveillance Weekly -First cluster of C. difficile toxinotype III, PCR-ribotype 027 associated disease in France: preliminary report An outbreak of toxin A negative, toxin B positive Clostridium difficile-associated diarrhea in a Canadian tertiary-care hospital Nosocomial outbreak of Clostridium difficileassociated diarrhoea due to a clindamycin-resistant enterotoxin A-negative strain Emergence and control of fluoroquinolone-resistant, toxin A-negative, toxin B-positive Clostridium difficile The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemaseproducing bacteria Novel carbapenem-hydrolyzing â-lactamase KPC-1 from a carbapenem-resistant strain of Klebsiella pneumoniae Molecular epidemiology of KPC-producing Klebsiella pneumoniae isolates in the United States: clonal expansion of multilocus sequence type 258 Emergence of KPC-2 and KPC-3 in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae strains in an Israeli hospital Arrival of Klebsiella pneumoniae producing KPC carbapenemase in the United Kingdom KPC-2-producing Klebsiella pneumonia infections in Greek hospitals are mainly a hyperepidemic clone Intercontinental travels of patients and dissemination of plasmid-mediated carbapenemase KPC-3 associated with OXA-9 and TEM-1 Plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing β-lactamase KPC in a Klebsiella pneumoniae isolate from France Plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing β-lactamase KPC in Klebsiella pneumoniae isolate from Greece VEB-1 extended-spectrum β-lactamase-producing Acinetobacter baumannii Multi-resistant infections in repatriated patients after natural disasters: lessons learned from the 2004 tsunami for hospital infection control Multidrug-resistant organisms in military wounds from Iraq and Afghanistan Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide emergence Global Distribution of Panton-Valentine leukocidin-positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus Antimicrobial resistance and molecular epidemiology of vancomycin-resistant enterococci from North America and Europe: a report from the SENTRY antimicrobial surveillance program Emergence ans spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe Rapide control of an outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a French university hospital Successful control of a hospital-wide vancomycin-resistant Enterococcus faecium outbreak in France -Les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) : situation épidémiologique, mesures de contrôle actuelles et enjeux à venir Debate-guidelines for control of glycopeptide-resistant enterococci (GRE) have not yet worked Human migration and infectious diseases Globally mobile populations and the spread of emerging pathogens Evaluation of repatriation parameters: does medical history matter? International aeromedical evacuation Population mobility, globalization, and antimicrobial drug reistance Bacterial colonization of patients undergoing international air transport: a propsective epidemiologic study Vanderbroucke-Grauls C. -Carriage of resistant microorganisms in repatriates from foreign hospitals to the Netherlands GODEAU Quelle est la responsabilité d'une antibiothérapie préalable inadaptée dans la sélection d'entérocoques résistants ?