key: cord-018721-othar2uv
authors: Schwab, Stefan; Schellinger, Peter; Werner, Christian; Unterberg, Andreas; Hacke, Werner
title: Infektionen
date: 2012-03-17
journal: NeuroIntensiv
DOI: 10.1007/978-3-642-16911-3_32
sha: 
doc_id: 18721
cord_uid: othar2uv

Trotz Weiterentwicklung moderner Antibiotika in den letzten Jahren sind die Letalitätszahlen der bakteriellen (eitrigen) Meningitis weiterhin hoch; Überlebende haben häufig neurologische Residuen. Die ungünstigen klinischen Verläufe der bakteriellen Meningitis sind meist Folge intrakranieller Komplikationen, wie z. B. eines generalisierten Hirnödems, einer zerebrovaskulären arteriellen oder venösen Beteiligung oder eines Hydrozephalus.

z Ätiologie Die häufi gsten Erreger einer bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter sind Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis. Ferner wird die bakterielle Meningitis verursacht durch: Listerien (<5 % der Fälle), Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1−9 % der Fälle), gramnegative Enterobakterien inkl. Pseudomonas aeruginosa (<10 % der Fälle) und Haemophilus infl uenzae (1−3 %).

Die häufi gsten Keime der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken und in der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken), gramnegative Enterobakterien und Listerien.

Meningokokkenmeningitisepidemien werden überwiegend durch Serogruppe-A-Meningokokken verursacht und kommen in Entwicklungsländern vor, z. B. im "Meningitisgürtel" Afrikas (südlich der Sahara und nördlich des Äquators von der Ost-bis zur Westküste) sowie in Südamerika und Asien. Meningokokken werden durch Tröpfcheninfektion übertragen, die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3−4 Tage, kann aber in einem Bereich zwischen 2 und 10 Tagen liegen.

Die häufi gsten Erreger der bakteriellen Meningitis bei immunsupprimierten Patienten sind gramnegative Enterobakterien inkl. Pseudomonas aeruginosa, ferner Streptococcus pneumoniae und Listeria monocytogenes [3] . Otitis, Sinusitis 50 (57, 5) Chronische abwehrschwächende Krankheiten -Chronischer Alkoholismus -Malignome -Diabetes mellitus -Immunsuppressive medikamentöse Therapie -Terminales Nierenversagen -Chronische Hepatitis (Leberzirrhose) Zunächst können Bakterien, die durch einen parameningealen Fokus, hämatogen oder iatrogen in das ZNS gelangt sind, weitgehend ungehindert proliferieren, da opsonierende Substanzen wie Antikörper oder Komplement im ZNS nur in sehr geringen Mengen vorhanden sind. Freigewordene bakterielle Zellwandkomponenten (z. B. Lipopolysaccharide, Teichonsäuren oder Peptidoglykane), aber auch mikrobielle Toxine (z. B. Pneumolysin) werden schließlich über Pathogenerkennungsrezeptoren (wie z. B. Toll-like-Rezeptoren) durch immunkompetente Zellen erkannt [6] , es kommt zu einer Aktivierung von Transkriptionsfaktoren (z. B. NF-Kappa-B bei der Pneumokokkenmeningitis) und einer Produktion von Zytokinen und Chemokinen, die die Entzündungsantwort dirigieren [7] . In das ZNS eingewanderte Entzündungszellen (vor allem Granulozyten) werden aktiviert und produzieren toxische Substanzen wie reaktive Sauerstoff -und Stickstoff moleküle, auf die das ZNS nicht vorbereitet ist [8] .

Die eigentlich gegen die eindringenden Bakterien gerichtete Immunantwort schädigt das körpereigene ZNS. Infolge einer endothelialen Funktionsstörung kommt es zu einer Beeinträchtigung der zerebrovaskulären Autoregulation, einer Störung der Kohlendioxidreaktivität zerebraler Gefäße und einer Störung der Blut-Hirn-Schranke. Die Entstehung eines vasogenen Hirnödems gehört zu den wichtigsten Ursachen eines erhöhten intrakraniellen Drucks im Verlauf der Meningitis. Ein erhöhter intrakranieller Druck kann durch Entstehung einer zerebralen Einklemmungssymptomatik und durch Reduktion des zerebralen Perfusionsdrucks mit der Gefahr zerebraler Ischämien gefährlich werden. 487 1-2 Wochen nach bereits erfolgter guter klinischer Besserung der Patienten auft reten ("delayed stroke") [11] , [12] . Wichtige Ursachen eines erhöhten intrakraniellen Drucks sind eine Zunahme des intrakraniellen Blutvolumens durch eine gestörte zerebrovaskuläre Autoregulation oder eine septische Sinus-oder Venenthrombose sowie eine Liquorzirkulationsstörung mit Entstehung eines Hydrozephalus.

Neben den zerebralen Komplikationen können sich folgende extrakranielle Komplikationen in der Akutphase der bakteriellen Meningitis entwickeln: septischer Schock, Verbrauchskoagulopathie, Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Arthritis (septisch und reaktiv), Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes insipidus, Rhabdomyolyse, Pankreatitis, septische einseitige (selten beidseitige) Endophthalmitis oder Panophthalmitis, Blindheit als Folge einer Vaskulitis und spinale Komplikationen (z. B. Myelitis oder spinale Vaskulitis; [4] , [13] Nierenversagen (Hämofi ltration) 10 (11, 5) Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 6 (6, 9) Meningitis-assoziierte intrakranielle Komplikationen entwickelten sich bei 65 (74,7 %) und systemische Komplikationen bei 33 (37,9 %) Patienten. a Bezogen auf alle Patienten (bzw. 25,8 % der Überlebenden).

ein positiver Befund allerdings nicht sehr hilfreich ist [15] . Ferner wird die Bestimmung des Serumprocalcitonins für die Unterscheidung einer bakteriellen von einer nichtbakteriellen Meningitis herangezogen: Procalcitonin ist bei der bakteriellen Meningitis mit hoher Sensitivität (bis 99 %) erhöht, die Spezifi tät liegt jedoch unter 85 % [16] , [17] , [18] . In einer frühen Krankheitsphase kann das Procalcitonin (bei parameningealem Entzündungsfokus und nicht primärer hämatogener Entstehung der Meningitis) jedoch noch normal sein, sodass ein negativer Procalcitoninwert eine bakterielle Meningitis nicht ausschließt.

Bei jedem Patienten mit bakterieller Meningoenzephalitis muss noch am Aufnahmetag eine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden, in der Regel ein Schädel-CT mit Knochenfenster [3] . Mögliche Befunde, die in der Schädel-CT oder -MRT bei einem Patienten mit bakterieller Meningoenzephalitis nachgewiesen werden können, sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst. cosekonzentrationen (<5 mg/dl) fi ndet sich in der Regel eine sehr große Zahl von Bakterien im Liquor (Bakterienrasen im Gram-Präparat). An einzelnen Zentren wird die Bestimmung von Liquorlaktat (Werte meist >3,5 mmol/l) der Glucosebestimmung vorgezogen. Liquorzellzahlen <1000 Zellen/μl können bei der bakteriellen Meningitis sehr früh im Krankheitsverlauf, bei antibiotisch anbehandelten Patienten, bei fulminanten Krankheitsverläufen und bei abwehrgeschwächten (z. B. leukopenischen) Patienten beobachtet werden.

Der Erregernachweis im Liquor ist mit verschiedenen Methoden möglich: 4 mikroskopisch mittels Gram-Färbung (oder Methylenblau-Färbung), 4 bakteriologisch mittels Kultur und 4 molekularbiologisch mittels Polymerasekettenreaktion (PCR). Der Nachweis von Bakterien im Liquor ist mit den genannten Methoden bei 70−90 % der Patienten mit eitriger Meningitis möglich. Bei etwa 50 % der Patienten mit bakterieller Meningitis sind die Blutkulturen positiv; Blutkulturen müssen deshalb vor Beginn der Antibiotikatherapie angelegt werden. Zudem stehen Antigennachweise für N. meningitidis, S. pneumoniae, H. infl uenzae und Streptococcus agalactiae zur Verfügung [14] .

Im Blut fi nden sich eine Leukozytose sowie eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (mögliche Ausnahme: immunsupprimierte Patienten). Eine Metaanalyse ergab, dass der negative CRP-Befund bei Patienten mit dem klinischen Bild einer Meningitis mit einer Vorhersagewahrscheinlichkeit von größer 97 % für eine nichtbakterielle Ursache spricht, [3] , [14] , [19] .

c Einheitliche Empfehlungen liegen in der Literatur nicht vor.

Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis schnell begonnen werden, möglichst eine Stunde nach Aufnahme [14] . Eine Verzögerung der Antibiotikatherapie um mehr als 3 h nach Krankenhausaufnahme muss unbedingt vermieden werden [24] ; in einer prospektiven Multicenterstudie bei 156 erwachsenen Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnte nachgewiesen werden, dass eine Verzögerung der Antibiotikatherapie um mehr als 3 h mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaftet ist. Ferner wurde in einer retrospektiven Datenanalyse (119 Patienten mit einem Alter ≥16 Jahren und einer bakteriellen Meningitis, 56 % hatten eine Pneumokokkenmeningitis) gezeigt, dass Patienten, die später als 6 h nach Krankenhausaufnahme mit Antibiotika behandelt wurden, ein 8,4-mal höheres Risiko hatten, an der Meningitis zu versterben [25] .

Liegt das Antibiogramm vor, muss die intravenöse Antibiotikatherapie entsprechend angepasst werden (. Tab. 32.6 und . Tab. 32.7, [3] ).

Die empfohlene Behandlungsdauer mit Antibiotika liegt bei unkompliziertem Verlauf einer H.-infl uenzae-Meningitis und Meningokokkenmeningitis bei 7−10 Tagen, bei einer Pneumokokkenmeningitis bei (10−) 14 Tagen. In der Behandlung der Listerienmeningitis und der durch gramnegative Enterobakterien verursachten Meningitis wird meist über 3 Wochen (oder länger) therapiert.

Eine routinemäßige Liquorkontrollpunktion ist nicht erforderlich. Bei unbekanntem Erreger und fehlender klinischer Besserung kann -wenn keine Kontraindikationen bestehen -eine erneute Liquorpunktion erwogen werden. rasch (wenn möglich am Aufnahmetag) die operative Fokussanierung erfolgen. In Abhängigkeit von der Anamnese und vom klinischen Befund soll nach anderen infektiösen Foci gesucht werden (z. B. Th oraxröntgenaufnahme, Abdomensonographie/CT, Echokardiographie). z Therapie kAntibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis Ist der Erreger nicht bekannt, wird empirisch unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, der prädisponierenden Faktoren und der damit wahrscheinlichsten Bakterien behandelt (. Tab. 32.4 und . Tab. 32.5, [3] ). Bei Erwachsenen mit ambulant erworbener bakterieller Meningitis sind die häufi gsten Erreger Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis, bei Erwachsenen ab 50 Jahren spielen Listerien zudem eine wichtige Rolle. Infolgedessen wird bei Erwachsenen mit ambulant erworbener Meningitis eine empirische Antibiotikatherapie mit Ceft riaxon und Ampicillin empfohlen.

In einigen Ländern wie Frankreich, Belgien, Spanien oder den USA kam es in den letzten Jahren zu einem starken Anstieg Penicillin-und Cefuroxim-resistenter Pneumokokken [14] , [21] , sodass bei entsprechender Anamnese zusätzlich Vancomycin in der Initialtherapie verabreicht werden muss. In Deutschland wurde zwar ein Anstieg von Penicillin-resistenten Pneumokokken im Nordosten des Landes verzeichnet, Cefuroxim-resistente Pneumokokken fanden sich allerdings bisher als Erreger einer bakteriellen Meningitis nicht [21] . riellen zerebralen Gefäßkomplikationen (Arteriitis, Vasospasmus) gibt es bislang keine gesicherten Th erapieformen. In Analogie zu Vasospasmen nach Subarachnoidalblutung können die Gabe von Nimodipin sowie eine Hypervolämie mit Hämodilution bei leicht hypertonen Blutdruckwerten angestrebt werden. Sollte Nimodipin gegeben werden, ist eine intraarterielle Blutdruckmessung aufgrund der Gefahr einer induzierten Hypotonie obligat. Der wissenschaft liche Beleg für die Wirksamkeit einer Antikoagulation septischer Sinus-/Venenthrombosen bei der bakteriellen Meningitis ist nicht gegeben. Prospektive kon trollierte Studien liegen bisher nicht vor. In einer retrospektiven Studie zeigte sich allerdings ein günstiger Eff ekt der Heparintherapie bei Patienten mit septischer Sinus-cavernosus-Th rombose [27] . Bei Patienten mit meningitisassoziierter Th rombose des Sinus transversus wurde eine erhöhte Blutungsgefahr berichtet [27] . Derzeit wird deshalb die Antikoagulation mit intravenösem Heparin (PTT-wirksam) bei kernspintomographisch (oder in der DSA) nachgewiesenen septischen Sinus-/Venenthrombosen infolge einer bakteriellen Meningitis -mit Ausnahme bei Beteiligung des Sinus transversus (hier Gefahr von intrazerebralen Blutungen)empfohlen (7 Kap. 30.1) .

Eine Antiepileptikatherapie (z. B. schnelle intravenöse Aufsättigung mit Phenytoin, Valproat oder Levetiracetam) Wenn es innerhalb von 2 Tagen nach Beginn der Antibiotikatherapie zu keiner klinischen Besserung kommt, müssen folgende Ursachen bedacht werden: 4 Auft reten von intrakraniellen Komplikationen, 4 persistierender infektiöser Fokus (insbesondere ein nichtsanierter oder unzureichend operierter parameningealer Fokus wie z. B. eine Mastoiditis, Sinusitis oder Otitis media), 4 inadäquates Antibiotikaregime (z. B. unwirksames Antibiotikum oder zu niedrige Dosis). Es müssen dann entsprechende diagnostische Maßnahmen (z. B. Bildgebung, HNO-Konsiliaruntersuchung) in die Wege geleitet werden. Wenn der Erreger der eitrigen Meningitis nicht isoliert werden konnte, sollte bei fehlendem Ansprechen auf die Antibiotikatherapie eine Erweiterung bzw. ein Umsetzen der Antibiotika erwogen werden. kTherapie wichtiger intrakranieller Komplikationen Finden sich Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Druckes, müssen Hirndruck-senkende Maßnahmen erfolgen (z. B. Oberkörperhochlagerung auf 30°, Osmotherapie mit Mannit, bei beatmeten Patienten Normoventilation, bei sonst nicht beherrschbarem intrakraniellen Druck möglichst kurzzeitige Hyperventilation mit einem Zielwert des pCO 2 um 32 mmHg, tiefe Sedierung, bei Hydrozephalus externe Liquordrainage) [26] . Stuporöse oder komatöse Patienten können von einem ICP-Monitoring profi tieren ( [20] ; 7 Kap. 11). Für die arte-. Tabelle 32.5 Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis (bei bekanntem Erreger)

Zusammenfassend kann aufgrund der zur Verfügung stehenden Daten die Gabe von Dexamethason bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (d. h. klinischer Verdacht plus trüber Liquor, Nachweis von Bakterien im Liquor in der Gram-Färbung oder eine Liquorleukozytenzahl von >1000/μl) in Deutschland empfohlen werden; Dexamethason (Fortecortin) wird in einer Dosis von 10 mg i.v. unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums verabreicht [3] . Daraufh in wird mit 10 Die Wirksamkeit von Dexamethason wurde in einer europäischen prospektiven, placebokontrollierten, randomisierten Multicenterstudie bei 301 Erwachsenen mit bakterieller Meningitis untersucht [28] . Dexamethason (10 mg) oder Placebo wurden in dieser Studie 15−20 min vor der ersten Antibiotikagabe appliziert und dann alle 6 h für insgesamt 4 Tage. In der Studie konnte ein günstiger Eff ekt der Dexamethasonbehandlung gezeigt werden: Dexamethason führte zu einer signifi kanten Reduktion der Letalität und der Häufi gkeit ungünstiger klinischer Verläufe. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass Dexamethason nur bei den Patienten mit Pneumokokkenmeningitis wirksam war, nicht bei Meningitiden anderer Ätiologie, wie z. B. der Meningokokkenmeningitis.

Der günstige Eff ekt von Corticosteroiden auf die Letalität konnte in mehreren Metaanalysen für Länder mit einem hohen Grad medizinischer Versorgung bestätigt werden [29] , [30] , [31] . Für Entwicklungsländer mit eingeschränkter medizinischer Versorgung und einem hohen Anteil HIV-positiver Patienten konnte keine Wirksamkeit für Dexamethason bei der bakteriellen Meningitis nachgewiesen werden [32] , [33] , [34] . Im Falle eines impfpräventablen Meningokokkenstamms als Ursache der Meningokokkenerkrankung beim Indexpatienten (Serogruppe A, C, W oder Y) wird seit kurzem zusätzlich eine Impfung mit einem entsprechenden Impfstoff für enge Kontaktpersonen (Haushaltsmitglieder) empfohlen [36] .

z Prognose Über 20 % der Patienten mit einer Pneumokokkenmeningitis und Listerienmeningitis versterben [30] . Die Letalitätszahlen der Meningokokkenmeningitis liegen bei 3−10 % (. Tab. 32.8, [9] , [37] Ungefähr 65 % der überlebenden Patienten sind nach durchschnittlich 5 Jahren zumindest grob neurologisch weitgehend rehabilitiert. Jüngste neuropsychologische Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass ein breites Spektrum von neuropsychologischen Defi ziten -insbesondere einem subkortikalen Muster entsprechend -auch noch nach >10 Jahren bei der überwiegenden Zahl der Patienten mit einem Hirnabszess bestehen, und zwar teilweise unabhängig von Größe und Lokalisation.

Der vor einiger Zeit publizierte "Imaging Severity Index" (ISI) unterstützt eine frühzeitige potenzielle Prognoseeinschätzung.

Die überwiegende Zahl der Abszesse im Spinalkanal sind epidural lokalisiert, typischerweise thorakal und/oder lumbal sowie häufi g dorsal dem Rückenmark anliegend. Am häufi gsten werden sie im höheren Lebensalter (7. Lebensjahrzehnt) gesehen. Sie erstrecken sich meist über nur wenige Wirbelsegmente, können jedoch in Einzelfällen auch deutlich ausgedehnter sein. In sehr seltenen Fällen werden auch ein spinales subdurales Empyem sowie ein intramedullärer Abszess gesehen. Alle Eine transkranielle Dopplersonographie erlaubt das frühzeitige Erkennen einer Arteriitis sowie deren Monitoring. Ein Tuberkulintest ist nicht notwendig, da häufi g falsch positiv oder falsch negativ. In seltenen Fällen kann eine meningeale Biopsie indiziert sein, vor allem zur Abgrenzung eines Tuberkuloms oder einer granulomatösen lokalen Meningitis von einem malignen Tumor (z. B. Lymphom).

In der Bildgebung wurden bei Kindern und Jugendlichen bestimmte computertomographische Kriterien defi niert, die in Kombination eine Spezifi tät von nahezu 100 % und eine Sensitivität von ca. 80−90 % zeigen, bei älteren und alten Patienten mit tuberkulöser Meningitis sind diese radiologischen Parameter häufi g deutlich weniger ausgeprägt.

Eine Hyponatriämie, am ehesten im Sinne eines zerebralen "salt wasting syndromes" (CSW), bedarf engmaschigsten Monitorings der Elektrolyte und resultiert nicht selten in Intensivpfl ichtigkeit.

Gerinnungsuntersuchungen zeigen nicht selten einen Zustand der Hyperkoagulabilität, möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für zerebrale Infarkte assoziiert.

HIV-positive Patienten mit intrakraniellen Tuberkulomen können im Rahmen des "immune reconstitution syndrome" (IRIS) eine durchaus dramatische klinisch neurologische Verschlechterung erfahren, mit Zunahme der neurologi-z Diagnostik Die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis ist für die Diagnose einer chronischen Meningitis unverzichtbar, der Liquor ist typischerweise klar, bei deutlich erhöhtem Eiweiß auch xanthochrom wirkend. Es fi ndet sich eine geringe bis mäßige gemischtzellige, gelegentlich überwiegend lymphozytäre Pleozytose (bis zu 500 Zellen/μl), bei akuten Verläufen kann auch initial eine granulozytäre Pleozytose bestehen. Das Liquoreiweiß ist auf bis zu 500 mg/dl erhöht, exzessive Eiweißwerte (>1000 mg/dl) werden bei Liquorzirkulationsstörungen gesehen. Die Liquorglucose (bzw. Liquor-/ Serum-Glucoseratio) ist bei protrahiertem Verlauf weitgehend normal, bei eher subakuten (akuten) Verläufen gering bis mäßiggradig erniedrigt, sie korreliert mit der Nachweisbarkeit von Erregern im Liquor cerebrospinalis.

Mittels Ziehl-Neelsen-Färbung gelingt der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis bei 10−25 % der Patienten mit chronischer tuberkulöser Meningitis, bei 30−50 % der Patienten ist eine Liquorkultur positiv. Seriell angelegte Liquorkulturen erhöhen die Ausbeute auf >50 %. Wenngleich die Ergebnisquote des Nachweises von mykobakterieller DNA (mittels PCR) nicht höher liegt als die der Liquorkultur, ist eine PCR trotzdem indiziert, da die Ergebnisse schon nach 24 h vorliegen. Die "nested-PCR", insbesondere die MPB-64-PCR, erhöht die Sensitivität auf 90 % -dies bei vergleichbarer Spezifi tät.

Weitere diagnostische Methoden, die bereits erfolgreich zum Nachweis von Mykobakterien im Sputum eingesetzt wurden, müssen noch auf ihre Tauglichkeit bei einer ZNS-Tuberkulose überprüft werden, die Liquoradenosindeaminase kann als eine solche komplementäre diagnostische Methode mit einer Spezifi tät von >90 % und einer Sensitivität von ca. 70 % gewertet werden.

Bei Patienten mit Bewusstseinsstörung und/oder neurologischer Herdsymptomatik muss jeder Lumbalpunktion Die Dreifachkombination (Vierfach-/Fünff ach-Kombination) wird für mindestens 3−6 Monate gegeben, anschließend eine Zweifachkombinationstherapie für weitere 6−9 Monate. Regelmäßige klinisch neurologische Kontrollen, Neuroimaging-und Liquorkontrollen sind essenziell. Intrakranielle Tuberkulome sind ebenfalls primär konservativ zu therapieren, in Einzelfällen nehmen sie unter der spezifi schen Chemotherapie an Größe zu, in solchen Fällen ist eine Vierbis Fünff achkombinationstherapie bis zum bildgebenden Nachweis einer Größenreduktion durchzuführen.

Eine frühzeitige externe Liquordrainage bzw. die Implantation eines ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunts verhindert bzw. behandelt die hydrozephalusbedingte ICP-Erhöhung. Die endoskopische Ventrikulostomie (3. Ventrikel) ist im Management eines obstruktiven Hydrozephalus bei Patienten mit tuberkulöser Meningitis meist nicht zielführend. Daneben ist auf ausreichende Ernährung, engmaschigste Elektrolytkontrollen (cave: SIADH-/CSW-Syndrom) und entsprechenden Elektrolytausgleich Wert zu legen.

Im fortgeschrittenen Stadium einer tuberkulösen Meningitis bzw. bei drohender oder tatsächlicher spinaler Symptomatik ist eine Steroidtherapie (Prednison 1 mg/kgKG) indiziert, wenngleich ein kürzlich vorgelegter Cochrane-Review [105] Zur defi nitiven Diagnose bedarf es des positiven Ausfalls spezifi scher Tests. Der Liquor cerebrospinalis zeigt in der überwiegenden Zahl der Fälle eine intrathekale IgM-Produktion, gelegentlich auch eine intrathekale IgG-und IgA-Produktion. Bei progressiver Paralyse fi ndet sich fast immer eine Liquorpleozytose, während dies bei Tabes dorsalis nur in 50−75 % der Fälle gesehen wird. Eine Meningovaskulitis zeigt ebenfalls in den meisten Fällen eine Pleozytose. Das Gesamtprotein sowie eine intrathekale IgG-(häufi g auch IgM-und IgA-)Produktion ergänzen den Liquorbefund. Die Pleozytose ist häufi g lymphozytär, aber auch ein lymphoplasmazelluläres Bild wird gesehen.

Bildgebende Befunde (zerebrale CT-oder MR-Untersuchung) zeigen unspezifi sche Veränderungen im Sinne einer Arteriitis oder zerebraler Ischämie oder auch unspezifi sche Läsionen in der weißen Substanz. z Ätiologie und Pathogenese Zu den häufi gsten Erregern akuter Meningoenzephalitiden zählen in Europa Enteroviren, gefolgt von Arboviren (diverse Alpha-, Flavi-, und Bunyaviren). Darüber hinaus kommen auch Masern-, Mumps-, Epstein-Barr-Viren (EBV), humane immunodefi ziente Viren (HIV) und "lymphocytic choriomeningitis"-Viren (LCMV) in diesem Zusammenhang vor [159] .

Die Infektion erfolgt meist im Rahmen eines systemischen Virusinfekts.

Beim direkten Erregerbefall gelangen die Viren am häufi gsten auf hämatogenem Weg ins ZNS. Im Gegensatz zu früheren Annahmen scheinen die Viren die Blut-Hirn-Schranke relativ leicht überwinden zu können. Der ZNS-Befall hängt wohl vom Ausmaß der Virämie und die Virämie von der Verfassung des Immunsystems ab. Man vermutet, dass die Viren die Gefäßendothelzellen direkt befallen oder durch Pinozytose/Exozytose durch die Zellen hindurchtransportiert werden. Einige Viren (Rabies, HSV) können durch retrograden axonalen Transport peripherer Nerven in das ZNS gelangen. Sicher müssen mehrere ungünstige Faktoren zusammenwirken, damit sich aus einer der häufi gen Virusinfektionen eine Enzephalitis entwickelt. In der Regel gehen die infi zierten Nervenzellen zugrunde. Dadurch werden z. B. entzündliche Reaktionen ausgelöst, die weiteren Schaden anrichten können. [148] , [170] .

Der klassische Liquorbefund ist von der einer viralen Meningitis nicht zu unterscheiden und folgendermaßen charakterisiert: 4 Geringe bis mäßige Zellzahlerhöhung: 20−1500/μl (selten bis 3000). Cave: auch normale Zellzahlen können vorkommen. Bei Sicherung einer Enzephalitis sollte des Weiteren eine infektiöse virale Enzephalitis von einer akut disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) unterschieden werden, die anamnestisch häufi g eine kürzlich erfolgte Impfung bei Kindern ergibt, visuelle Störungen eines oder beider Augen sowie Zeichen der spinalen Beteiligung und darüber hinaus multifokale Entmarkungsherde in der MRT in beiden Hemisphären [159] .

Die klinische Untersuchung sollte auch das Aufsuchen möglicher Hautveränderungen (VZV) beinhalten.

> Gibt die klinische Konstellation Hinweise auf eine Enzephalitis, muss sofort eine empirische antivirale Therapie begonnen werden.

kNeuroradiologie Die kranielle Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) können charakteristische Befunde zeigen und erlauben oft die Abgrenzung anderer Krankheitsbilder [145] , allerdings zeigt sich bei bis zu 10 % liquorchemisch nachgewiesener HSV-Enzephalitisfälle ein unauff älliger kranieller Computertomographie-oder Magnetresonanztomographiebefund. [176] .

In der kraniellen MRT können morphologische Veränderungen bereits deutlich früher und sensitiver als in der CCT nachgewiesen werden, wobei durch diff usionsgewichtete und sog. Flair-Sequenzen ein erheblicher Informationsgewinn durch frühzeitige Charakterisierung enzephalitischer Läsionen herbeigeführt werden kann. Die frontomesiotemporalen Anteile, die insuläre Region, der Gyrus cinguli, der Th alamus sowie der frontobasale Kortex sind mit fokalen Ödemen -manchmal sogar mit vereinzelter Kontrastmittelaufnahme -häufi g betroff en.

Es gibt jedoch bildmorphologische Hinweise darauf, dass bei Säuglingen und Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen vermehrt extratemporale Läsionen entdeckt werden [174] .

EEG-Untersuchungen zeigen bei Liquor-PCR-bestätigten HSVE-Fällen in bis zu 90 % fokal auf den Temporallappen bezogene Spike-und Slow-wave-Aktivität, die jedoch häufi g unspezifi sch ist.

Charakteristischer Liquorbefund ist eine lymphozytäre Pleozytose von 15−200 (selten bis 700) Zellen/μl. Oft fi nden sich an Tag 3−6 auch Plasmazellen und eine mononukleäre Pleozytose oder auch eine hämorrhagische Komponente (Erythrozyten, Xanthochromie, Siderophagen). Der Liquoreiweißgehalt ist in über 80 % der Fälle erhöht. Mittels PCR kann frühzeitig (Tag 1 oder 2) virusspezifi sche DNA im Liquor nachgewiesen werden. Allerdings korreliert die Schwere der Erkrankung nicht mit der Zahl der Viruskopien [178] .

Falsch-negative Liquor-HSV-PCR-Befunde sind am häufi gsten innerhalb der ersten 24−48 h sowie nach 10−14 Tagen nach Krankheitsausbruch. Die HSV-PCR kann in seltenen Fällen auch erst bei der 2. oder gar 3. Liquoruntersuchung positiv werden, was auf eine zu frühe Untersuchung oder zu geringe Viruslast zurückzuführen ist.

Die Therapie erfolgt bereits bei klinischem Verdacht mit Aciclovir mit einer Dosis von 10 Eine akut aszendierende Parese, die einem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ähnelt, allerdings mit einer Pleozytose einhergeht, kann durch eine FSME-, HIV-Infektion, Rabies oder WNV-Infektion bedingt sein [155] .

z Verlauf und Spezifi ka einiger Enzephalitiden Aufgrund der verschiedenen Verläufe wird auf die wichtigsten Enzephalitiden speziell eingegangen.

Das HSV ist in Westeuropa bei Kindern, die älter als 6 Monate sind, und bei Erwachsenen die häufi gste Ursache einer sporadischen Enzephalitis. Bei immunkompetenten Erwachsenen wird die HSVE in 90 % der Fälle durch das HSV-1 ausgelöst, während HSV-2 meist nur eine benigne lymphozytäre Meningoenzephalitis hervorruft , welche auch mehrfach remittieren kann (früher: Mollaret-Meningitis). Bei Neugeborenen und Immuninkompetenten ruft HSV-2 eine diff use Enzephalitis im Rahmen einer systemischen, hämatogen fortgeleiteten Infektion hervor.

Die durch HSV-1 erzeugte Enzephalitis ist mit einer Inzidenz von 2-4/1.000.000 die häufi gste sporadische Enzephalitis in Westeuropa [167] , und zwar ohne saisonale Bevorzugung. Ein Drittel aller HSVE-Fälle tritt als Primärinfektion auf. Die Mehrzahl aller Patienten hat jedoch bereits Antikörper gegen HSV, wenngleich nur 10 % aller HSVE-Patienten klinische Zeichen einer rekurrierenden HSV-Infektion aufweisen (z. B. Herpes labialis).

Das Virus gelangt vermutlich über die Mund-und Nasenschleimhaut zum Bulbus olfactorius oder Ganglion Gasseri (N. trigeminus) und über durale Nervenäste zur vorderen und mittleren Schädelgrube. Jedoch wurde bei Proben aus ehemals gesundem Hirngewebe HSV-Gensequenzen auch außerhalb des Ganglion Gasseri gefunden [142] .

HSV verursacht eine fokale Enzephalitis, die vorwiegend temporo-und frontobasal gelegen und durch hämorrhagische Nekrosen und eine erhebliche Hirnschwellung charakterisiert ist. In Einzelstudien gibt es Hinweise auf virusunabhängige chronisch-progrediente Gewebsuntergänge im Langzeitverlauf der HSVE [162] . Die Therapie unterscheidet sich nicht von der der HSVE. Alternativ kann auch Brivudin eingesetzt werden. Die mit Windpocken assoziierte Enzephalitis hat eine Letalität von 30 %, meist bedingt durch die oft vorbestehende Immuninkompetenz.

In einem vor Kurzem publizierten Fallbericht wurde die Kasuistik einer älteren Patientin aufgearbeitet, welche nach Erhalt einer VZV-Lebendimpfung eine Varizellen-assoziierte Meninigits entwickelte [152] .

Zerebrale Beteiligungen bei EBV-Infektionen sind meist gutartig und kommen primär bei immunsupprimierten Menschen vor.

Das EBV ist ein Herpesvirus, welches verschiedene neurologische Manifestationen verursachen kann (Meningitis, Enzephalitis, Aids-assoziiertes ZNS-Lymphom, Myeloradikulitis und Enzephalomyeloradikulitis). Die neurologischen Erscheinungen der EBV-Infektion treten meistens als Komplikationen der infektiösen Mononukleose (in ca. 5−7 % der Fälle) auf. Die Inzidenz der infektiösen Mononukleose selbst liegt bei ca. 8/1000. Die klassischen Symptome einer infektiösen Mononukleose sind Fieber (76 %), Pharyngitis (82 %) sowie Lymphknotenschwellungen (94 %) und Splenomegalie (52 %). Neurologische Symptome können sich vor, während und nach den klassischen Symptomen manifestieren [149] . Die EBV-Enzephalitis kann als Meningoenzephalitis, als Zerebellitis (insbesondere bei Kleinkindern) und in Form von Hirnnervenausfällen in Erscheinung treten. Es wurden auch Polio-ähnliche Krankheitsbilder beschrieben [179] . Schwere Krankheitsverläufe kommen insbesondere bei Kleinkindern und immunsupprimierten Patienten vor.

Diagnostiziert wird die Erkrankung über die Liquor-PCR. Kontrollierte Studien zur Behandlung der EBV-Enzephalitis fehlen. Neben Aciclovir kann auch Ganciclovir über 3 Wochen gegeben werden.

Das FSME-Virus gehört zu der Gruppe der Arboviren, wobei das Erregerreservoir aus kleinen Wildnagern und Vektorzecken besteht. Die Entwicklungszyklen der Ixodes-ricinus-Zecken führen zu einem saisonalen Auft reten der Erkrankung von März bis Oktober mit Erkrankungsgipfel von April bis Juli. Durchseuchte Zeckenpopulationen fi nden sich vornehmlich in Süddeutschland, Österreich, Tschechien, Ungarn und der Slowakei [157] . Im Jahre 2009 sind zwar keine neuen Risikogebiete hinzugekommen, jedoch trat erstmalig in Schleswig-Holstein ein FSME-Fall auf, wobei frühere Aufenthalte in Risikogebieten nicht ausgeschlossen werden konnten.

Darüber hinaus wird derzeit durch die sog. GACHE-Studie (German Trial of Acyclovir and Corticosteroids in Herpes-simplex-Virus-Encephalitis) der Eff ekt von adjuvantem Dexamethason auf Folgeschäden bei Patienten mit Herpesenzephalitis untersucht.

Da bei der Pathogenese dieser Enzephalitis auch Autoimmunmechanismen eine wichtige Rolle spielen, scheint unter einer kombinierten Th erapie mit Aciclovir und Dexamethason die Rate von Patienten mit schlechtem Outcome geringer zu sein als unter alleiniger Th erapie mit Aciclovir [158] .

Die antivirale Th erapie reduziert die Zahl der Viruskopien im Liquor. In den meisten Fällen führt die Aciclovir-Gabe somit zu einer raschen Reduzierung des Antigennachweises im Liquor, sodass in den meisten Fällen innerhalb von 15 Tagen nach Beginn der Th erapie die Liquor-PCR negativ ausfällt [174] . Bei persistierend positiver Liquor-PCR sollte an eine zusätzliche oder alternative antivirale Th erapie gedacht werden.

Darüber hinaus ist die Th erapie symptomatisch ausgerichtet, was in der Regel ein Monitoring bei intensivmedizinischer Betreuung mit einbezieht. Im Einzelfall kann eine osteoklastische Trepanation bei schweren Verläufen aufgrund von fokaler Hirnschwellung ein gutes Ergebnis bringen [168] .

Eine antikonvulsive Th erapie ist bei Anfällen oder beim klinischen Verdacht nichtkonvulsiver Anfälle indiziert.

Die tatsächliche Inzidenz der Herpes-Zoster-Enzephalitis ist nicht bekannt. Gefährdet durch schwere Verläufe sind immunsupprimierte Patienten, CMV-seronegative Transplantatempfänger und Malignompatienten während einer Chemotherapie. Ein besonders hohes Risiko besteht für AIDS-Patienten im Stadium IV (Chorioretinitis).

Die VZV-Enzephalitis tritt in 1−2 von 10.000 Fällen einer VZV-Infektion auf, meist 1−2 Wochen nach dem typischen Exanthem. Gelegentlich kann sie dem Exanthem auch um bis zu 3 Wochen vorausgehen.

Klinisch kommt es entweder zu einer Meningoenzephalitis oder Zerebellitis im Anschluss an eine Windpockeninfektion oder zu einer Zosterneuritis-(Gürtelrose-)assoziierten Enzephalitis, die häufi ger bei Abwehrgeschwächten vorkommt und als Polioenzephalitis oder seltener als multifokale Leukenzephalopathie verlaufen kann.

Meist beginnt sie 1−2 Wochen nach dem Exanthem, doch gelegentlich kann sie den Windpocken auch um bis zu 3 Wochen vorausgehen. Neuropathologisch fi nden sich entzündliche Läsionen, hämorrhagische Nekrosen, Vaskulitiden und Infarkte durch Gefäßstenosen und -verschlüsse.

Die kranielle MRT zeigt neben multiplen Läsionen in der weißen Substanz ischämische und hämorrhagische Läsionen mit Kontrastmittelenhancement. Ein normales EEG im Akutstadium spricht gegen die Diagnose. Die EEG-Veränderungen können bis zu einem Jahr persistieren. Im Liquor fi ndet sich eine lymphozytäre Pleozytose, anfänglich mit einer Granulozytose.

Derzeit sind 3 Erregersubtypen bekannt (europäisch, östlich, fernöstlich). Die Letalität einer manifesten Erkrankung beträgt beim westlichen Erregersubtyp 1−2 % (bei der myelitischen Form 20 %), beim östlichen Subtyp 20 %. Bei 27 % der Patienten fi nden sich lang anhaltende neuropsychologische oder neurologische Defi zite.

Eine Virusisolierung gelingt in der Akutphase des katarrhalischen Infektes aus Rachenspülwasser und Liquor, aus Blut nur selten. Anfang 2004 wurde die Falldefi nition des Robert-Koch-Instituts für die FSME geändert: Als FSME-Fall gelten nur noch FSME-Virusinfektionen, bei denen ein positiver Befund vorliegt, welcher mit mindestens einer der 4 folgenden Methoden erhoben wurde: Eine spezifi sche Therapie existiert nicht. Es wird lediglich symptomatisch behandelt. Menschen, die ein erhöhtes Risiko durch vermehrten Kontakt mit rabiesinfi zierten Tieren haben, sollten eine Präexpositionsprophylaxe erhalten. Dabei handelt es sich um einen Aktivrabiesimpfstoff , der intradermal oder intramuskulär am Tag 0, 7, 21 oder 28 appliziert wird. Es wird eine fäkal-orale und aerogene Übertragung angenommen. Zur Vermeidung einer Infektion mit Enterovirus-Typ-71 werden vor allem hygienische Maßnahmen empfohlen.

Die Diagnose erfolgt mittels Nachweis von Virus-RNA im Liquor-PCR in Kombination mit pathologischen Veränderungen in der MRT, insbesondere in den Vorderhornzellen des Rückenmarks, der dorsalen Pons und der Medulla oblongata.

Bei potenziell lebensbedrohlichen Verläufen kann das Präparat Pleconaril verabreicht werden [171] . Pleconaril ist ein oral applizierbares Virostatikum, das die Replikation von Viren durch einen kapsidbindenden Mechanismus hemmen kann. Eine große Post-hoc-Analyse zeigte, dass Pleconaril den Verlauf der Infektion bei milden Erkrankungsformen lediglich minimal beeinfl ussen kann, wohingegen Patienten mit einem schweren Verlauf sowohl von dem Präparat als auch von intravenösen Immunglobulinen [163] profi tieren können. nisierungschemata. Nach 3−5 Jahren ist eine erneute Booster-Impfung erforderlich. Der empfohlene Zeitpunkt zum Beginn der Impfung ist im Winter, da die Zecken zu diesem Zeitpunkt inaktiv sind.

Eine spezifi sche antivirale Th erapie für die FSME gibt es nicht.

Rabies ist eine der ältesten bekannten Zoonosen. Erreger ist ein Rhabdovirus der Gattung Lyssavirus, welcher alle Säugetiere infi zieren kann.

Schätzungen zufolge versterben jährlich ca. 100.000 Menschen an Tollwut. In Deutschland konnte die Tollwut durch systemische Bekämpfungsmaßnahmen nahezu eliminiert werden und ist daher extrem selten. So gab es 1 gemeldeten Fall in 1996, 1 in 2004 und 4 in 2005. Das Reservoir des Rabies-Virus umfasst viele Tierarten, darunter Füchse, Nager und Fledermäuse, wobei die Übertragung auf den Menschen zu über 90 % durch Hundebisse erfolgt. Nach Replikation im Muskelgewebe bindet das Virus an den Acetylcholinrezeptor und gelangt über die neuromuskuläre Endplatte und den peripheren Nerven bis zum Vorderhorn, wo es erneut zu einer Virusvermehrung kommt. Danach erfolgt die Ausbreitung zu den Speicheldrüsen über das sympathische Nervensystem. Hierbei ist das limbische System besonders vulnerabel, wobei im Verlauf neben perivaskulären Lymphozyteninfi ltraten als typisches Merkmal sog. "Negri-Körperchen" auftreten.

Die Inkubationszeit liegt zwischen 10 und 20 Tagen (in Einzelberichten bis 6 Jahre). Die Größe der Verletzung steht in umgekehrter Korrelation mit der Länge der Inkubationszeit. Die klassische klinische Präsentation einer enzephalitischen Rabies umfasst Fieber und eine autonome Hyperaktivität mit fl uktuierend mentalem Status. In der akuten Phase kommen Krämpfe des Larynx und des Pharynx bei konsekutiver Hydrophobie oder sogar Aerophobie vor.

Der Tod tritt in der Regel im Koma und unter den Zeichen einer Atemlähmung ein, zwischen Auft reten der ersten Symptome und dem Tod liegen maximal 10 Tage.

Bei klinisch manifester Tollwut sterben die Patienten praktisch immer, intensivmedizinische Verfahren können lediglich den Verlauf etwas aufh alten. Bis zum derzeitigen Zeitpunkt wurden in der Literatur nur 5 Patienten beschrieben, die trotz klinisch manifester Erkrankung überlebten, wobei 4 von diesen Personen eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) vor Ausbruch der Erkrankung erhalten haben und ein Erkrankter geimpft worden war.

Im Jahre 2004 wurde in den USA von einem Fall eines 15-jährigen Mädchens berichtet, das an Tollwut erkrankt war und ohne PEP oder Impfung überlebte. Die Patientin wurde über eine Woche in ein künstliches Koma versetzt sowie mit Ribavirin-Infusionen therapiert. Die Ursache für das Überleben bleibt letztlich unklar [144] .

Die Diagnose wird durch das klinische Bild und den Erregernachweis gestellt. Im Liquor fi nden sich oft eine Schran-Kapitel 32 · Infektionen symptomatisch und supportiv, wobei die Hälft e der Patienten einer assistierten mechanischen Beatmung bedarf.

Eine kürzlich publizierte Arbeit [143] beschrieb den erfolgreichen Einsatz eines spezifi schen humanen monoklonalen Antikörpers m102.4, ein vom Nipah-Virus infi ziertes Frettchen vor einer tödlichen Erkrankung zu bewahren. Dabei erfolgte die Behandlung innerhalb von 10 h nach Infektion. Dies könnte ein wirksamer Th erapieansatz sein, muss aber noch durch klinische Studien untersucht werden.

Eine weitere vor kurzem erschienene Arbeit [164] zeigt in einem In-vivo-Tiermodell die Inhibition einer Nipah-Virusinfektion durch eine künstlich angehängte Cholesteringruppe an ein für die Fusion des Virus mit der Zellmembran notwendiges Protein. Hierdurch konnte eine tödliche Nipah-Virusenzephalitis verhindert werden. Es besteht die berechtigte Hoff nung, dass dies in Zukunft ein Ansatz für eine Prävention oder Th erapie gegen Nipah-Infektionen sein könnte.

Auf der Suche nach einem eff ektiven Wirkstoff sowohl gegen das Nipah-als auch gegen das Hendra-Virus wurden kürzlich Mäuse mit Partikeln des Venezuela-Equine-Enzephalitis-Virus beimpft , die Glykoproteine entweder vom Hendra-oder vom Nipah-Virus enthielten. Daraufh in wurden hochpotente kreuzreagierende, neutralisierende Antikörper gegen beide genannten Viren produziert [150] .

Eine abgeheilte Nipah-Virusinfektion kann dennoch mit zunächst latenten Residuen von später auft retenden Persönlichkeitsänderungen oder persistierendem Anfallsleiden einhergehen [145] . Ein schubförmiger Verlauf einer ZNS-Entzündung mit dem Nipah-Virus im Sinne einer "late-onset"-Enzephalitis wurde bei ca. 8 % der initial mit dieser Infektion überlebenden Patienten beschrieben [172] . Dies ist sicherlich als ein sehr ungewöhnlicher Verlauf einzustufen.

Nach Durchführung von mehreren Autopsien (32 Fälle) von durch Nipah-Enzephalitis verstorbenen Patienten konnte nachgewiesen werden, dass diese häufi g eine systemische Vaskulitis aufwiesen, die mit Th rombosen und parenchymalen Nekrosen insbesondere im ZNS assoziiert war. Virale Antigene konnten zudem in den zerebralen vaskulären Endothelzellen nachgewiesen werden [180] . Daher wird nun angenommen, dass das Nipah-Virus auf hämatogenem Wege ins ZNS gelangt und dass die initialen neurologischen Symptome Ausdruck einer multifokalen Vaskulitis sind mit daraus resultierenden multizentrischen Th rombosen. Auch direkte Virusinfektion ist möglich. In den aktuelleren Ausbrüchen von 2001 bis 2004 in Bangladesh und in Indien konnten in vielen Fällen jedoch keine Tierexpositionen als mögliche Infektionsquelle nachgewiesen werden, sodass eine Mensch-zu-Mensch-Transmission in Betracht gezogen werden muss [146] , [153] .

Vorläufi ge Ergebnisse legen die Vermutung nahe, dass Fledermäuse der Gattung Chiroptera das natürliche Reservoir für das Nipah-Virus bilden. Nipah selbst wird am ehesten durch den Urin der Fledermäuse verbreitet, indem beispielsweise Schweine eine Infektion durch direkte Exposition dieser Exkremente akquirieren [175] .

Die Klinik bei Schweinen verläuft in der Regel relativ mild. Bei Menschen können Verläufe von einer asymptomatischen Infektion bis hin zu einer letalen Enzephalitis vorkommen. Zu Beginn wird über grippeähnliche Beschwerden mit Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Erbrechen und Myalgien geklagt. Nach etwa 3-14 Tagen können Schwindel, Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma, fokal-neurologische Symptome wie Krampfanfälle, vegetative Entgleisungen und Atemregulationsstörungen folgen -allesamt Anzeichen einer Enzephalitis [160] .

Die Inkubationszeit beträgt 4 bis 45 Tage. Die Mortalität ist mit 73 % als sehr hoch anzusehen.

Diagnostiziert wird diese Erkrankung durch den Nachweis von Serum-AK, Liquor-PCR und Anzüchtung in Zellkulturen aus Serum, Liquor, Rachenfl üssigkeit oder Urin. In der kraniellen MRT der betroff enen Patienten konnten multiple hyperintense Läsionen subkortikal und im Marklager in den T2-gewichteten und FLAIR-Sequenzen nachgewiesen werden. EEG-Untersuchungen zeigten in der Regel entweder schwere Allgemeinveränderungen oder periodische Slowwave-Komplexe auf.

Eine spezifi sche antivirale Therapie existiert derzeit nicht. Die Behandlung erfolgt in erster Linie intensivmedizinisch Auch systemische Erkrankungen können die Ursache einer chronischen Meningitis darstellen, wobei dann mit zusätzlichen Symptomen zu rechnen ist, auf die gesondert geachtet werden muss. Im Allgemeinen ist der Verlauf chronisch fortschreitend mit wiederholten Exazerbationen. Vaskulitiden haben meist chronisch progrediente Verschlechterungen mit krisenhaft en Zuspitzungen, hingegen sind rezidivierende Krisen mit intermittierender Beschwerdefreiheit typisch für die Mollaret-Meningitis und auch für Abszessrupturen.

Neben einem entzündlich veränderten Liquor mit lymphozytärer Pleozytose von einigen 100 Zellen, Eiweißvermehrung und Glucosereduktion fi nden sich bei der Diagnostik chronischer Meningitiden häufi g Allgemeinveränderungen in der EEG-Untersuchung.

Kernspintomographische Kontrastmitteluntersuchungen des Gehirns oder des Rückenmarks weisen häufi g ein meningeales Enhancement auf und helfen darüber hinaus, eine geeignete meningeale Lokalisation vor potenziell geplanter Biopsie zu identifi zieren.

Sollte eine ursachenspezifi sche Th erapie aufgrund fehlenden Erregernachweises nicht zur Verfügung stehen, wird längerfristig mit Corticosteroiden behandelt. wie eine engmaschige Kontrolle der Atmungsparameter. Im Einzelfall kann eine osteoklastische Trepanation bei schweren Verläufen aufgrund von fokaler Hirnschwellung ein gutes Ergebnis bringen [168] .

Eine antikonvulsive Th erapie ist bei Anfällen oder beim klinischen Verdacht nichtkonvulsiver Anfälle indiziert.

Die Immunisierung gegen bestimmte Viren (FSME) ist daher umso bedeutender. Bei ausgewählten Viruserkrankungen (z. B. Rabies, Pocken) nach bereits stattgehabter Infektion ist auch die Gabe von Hyperimmunglobulinen (passive Immunisierung) notwendig. Eine komatöse Aufnahme ist für den Patienten ebenso als prognostisch ungünstig zu werten wie ein im Verlauf einsetzendes Koma, ein erhöhtes Lebensalter bzw. Säuglingsalter sowie der Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese.

Einführung Chronische Entzündungen der Meningen können schwerwiegende neurologische Störungen hervorrufen und sogar tödlich enden, falls nicht erfolgreich behandelt wird. Der Zustand kann dann diagnostiziert werden, wenn eine Entzündung der Hirnhäute über 4 Wochen anhält, was sich in einem infl ammatorischen Liquorprofi l widerspiegelt. [182] .

Es wurden Th erapieversuche mit Isoprinosin allein oder in Kombination mit intrathekaler oder intraventrikulärer Gabe von Interferon berichtet, die die Überlebensrate verlängert und bei manchen Patienten eine gewisse klinische Besserung gebracht hätten. Allerdings gab es hierzu nie eine kontrollierte klinische Studie [181] .

Ebensowenig gab es bisher eine klinische Studie, die die Hypothese bestätigte, dass das anti-apoptotische Präparat Flupirtin in Kombination mit antiviraler Th erapie den progredienten Verlauf der Krankheit aufzuhalten vermag [187] .

Die Erkrankung endete früher in 80 % der Fälle innerhalb von 3 Jahren nach Diagnosestellung letal. Inzwischen sind durch gezielte Behandlung von Myoklonien, Spastik, Anfällen und weiterer Komplikationen Verläufe über 10 Jahre möglich.

Diff erenzialdiagnostisch muss an eine progressive Rötelnpanenzephalitis oder auch an Leukenzephalopathien gedacht werden, die einen ähnlichen Verlauf haben können. Es wurden Fälle beschrieben, in denen MRT-Läsionen bei SSPE-aff ektierten Kindern auch im Hirnstamm detektierbar waren [190] .

In einer vor kurzem erschienenen Fallberichtpublikation wurde von einem erstmaligen Auft reten von SSPE bei einem erwachsenen Patienten im zervikalen Myelon berichtet [186] . Dies ist insofern interessant, als dass neben der ungewöhnlich späten Erstmanifestation das Rückenmark untypischerweise befallen wurde.

Der Liquorbefund ist der einzige auff ällige Laborparameter, Klinik und Infektparameter geben keinen Hinweis auf eine Infektion. Im Liquor und Serum fi nden sich sehr hohe IgG-Titer gegen Masern, der ASI zeigt eine intrathekale Synthese an. Neueste Daten zeigen, dass im Liquor von SSPE-Patienten vermehrte Plasmazellklone (CD-138+-Zellen) krankheitsrelevante Antikörper produzieren, die durch humane IgG rekombinante Antikörper (mAbs) bilden und somit identifi ziert werden können [185] .

Das EEG ist stets pathologisch, und es fi nden sich alle 5−8 s Gruppen hoher δ-Wellen, die von rhythmischen Hyperkinesien begleitet sind (Rademecker-Komplexe: charakteristisch, aber nicht pathognomonisch). Eine gesicherte Th erapie existiert nicht.

z Inzidenz, Ätiologie, Pathogenese Die PML ist eine seltene demyelinisierende Erkrankung des Zentralnervensystems und wurde initial bei Malignompatienten und bei iatrogen immunkompromittierten Patienten beobachtet. Sie zählt zu den opportunistischen Infektionen. Vor dem Ausbruch von AIDS war sie eine extrem seltene Erkrankung. Es wird geschätzt, dass etwa 1 % der AIDS-Patienten eine PML entwickeln werden, wohingegen mehr als 60 % der heute diagnostizierten PML-Fälle AIDS-Patienten sind.

Erreger ist das JC-Virus, ein DNA-Virus, welches häufi g in der Bevölkerung vorkommt, ohne eine Infektion zu verursachen. Allgemein gilt die Hypothese, dass das JC-Virus eine Primärinfektion in der Kindheit auslöst und anschließend in einer ruhenden Phase verweilt, bis eine Immunsuppression zu einer viralen Reaktivierung führt [189] .

Nach der Erstzulassung des ersten monoklonalen Antikörpers Natalizumab (Tysabri) für die Th erapie der schubförmigen multiplen Sklerose wurden 3 Die Prognose ist infaust mit einem Krankheitsverlauf von in der Regel weniger als 1 Jahr bei der sCJD und von ca. 14 Monaten bei der vCJD. Eine aktuelle Publikation [184] weist allerdings auf regionale Unterschiede hin: So konnte gezeigt werden, dass bei sCJD-Patienten in Japan die Krankheitsdauer bis zum Tod im Schnitt 16 Monate betrug, wohingegen sie in Europa nur bei ca. 5 Monaten lag. [201] ). Die Wahrscheinlichkeit, 3 Jahre nach der HIV-Infektion Aids zu entwickeln, hängt mit der HI-Viruslast und der T-Helferzellanzahl eng zusammen.

Die statistische Wahrscheinlichkeit einer berufl ichen HIV-Infektion nach perkutaner Exposition mit Blut von HIV-Infizierten (z. B. Nadelstich-oder Schnittverletzungen) liegt bei ca. 0,3 %. Diese Wahrscheinlichkeit steigt unter den folgenden Bedingungen: tiefe Verletzungen, frische und sichtbare Blutspuren am penetrierenden Instrument, Verletzung durch eine Kanüle, die früher in einer Vene oder Arterie lag, und hohe Viruslast des Quellenpatienten [193] . Eine medikamentöse HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) wird deshalb nach perkutanen Verletzungen mit Injektionsnadeln oder mit anderen Hohlraumnadeln und nach Schnittverletzungen unter Beteiligung von Körperfl üssigkeiten mit potenziell hoher HI-Viruskonzentration empfohlen [197] . Bei oberfl ächlichen Verletzungen und bei zeit" (zwischen 4 und 12 Wochen nach der Primärinfektion) mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) der HIV-Genomsequenzen festgestellt werden, bevor die HIV-Antikörper nachweisbar sind. Entscheidende Parameter für die Prognose der Progression der HIV-Infektion, die in Korrelation mit den klinischen Symptomen mitzurechnen sind, sind die Virusbelastung (Anzahl der HIV-RNA-Kopien in Plasma) und die Anzahl der CD4 + -T-Helferzellen [195] .

z Therapie Die Behandlung von HIV-Aids besteht aus 1. einer spezifi sch antiretroviralen Th erapie, die eine Mehrfachkombinationstherapie ist, die sog. hochaktive antiretrovirale Therapie oder HAART, 2. einer symptomatischen Behandlung der assoziierten Erkrankungen und 3. der Prophylaxe opportunistischer Infektionen. Indikationen für den Anfang einer spezifi schen antiretroviralen Th erapie sind der klinische und/oder laborchemische Nachweis des Immundefekts (. Tab. 32.24).

Ziele der Th erapie der HIV-Infektion sind: 1. die HI-Viruslast maximal und dauerhaft zu reduzieren, 2. die Immunfunktion wiederherzustellen, 3. die Lebensqualität zu verbessern, 4. die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern und 5. die HIV-assoziierte Morbidität und Mortalität zu reduzieren [200] . HIV verursacht -oder sekundär -als opportunistische Infektionen und Neoplasien -auf [205] . Zerebrovaskuläre Komplikationen unterschiedlicher Genese sind überdurchschnittlich häufi g bei HIV-infi zierten Patienten. Die häufi gsten HIVassoziierten neurologischen Erkrankungen und deren Pathogenese, der klinische Verlauf, die Diagnostik und die Th erapie werden in den folgenden Abschnitten beschrieben. Die respiratorische Insuffi zienz wegen pulmonaler Komplikationen ist die häufi gste Indikation für eine intensivmedizinische Behandlung von HIV-/Aids-Patienten. Eine solche kann aufgrund neurologischer Komplikationen erforderlich sein, obwohl viele dieser Komplikationen ambulant gut therapierbar sind. Typische neurologische Komplikationen im Frühstadium sind insbesondere die HIV-Meningoenzephalitis sowie eine der GBS analoge Polyneuroradikulitis -häufi g stehen diese im zeitlichen Zusammenhang mit der Serokonversion und machen gelegentlich die Aufnahme in eine Intensivstation erforderlich. Die spät auft retende und langsam progrediente Aids-Enzephalopathie bzw. -Myelopathie und die oft sehr schmerzhaft e Polyneuropathie sind in der Regel kein Grund zur intensivmedizinischen Behandlung, treten aber als Begleitkrankheitsbilder auf.

Die lebensbedrohliche Erhöhung des intrakraniellen Drucks wegen Neuroinfektionen oder Neoplasien sind Indi-Kontakt mit Schleimhaut oder verletzter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher HI-Viruskonzentration kann eine HIV-PEP angeboten werden. 

Neurologische Komplikationen entwickeln sich vor oder nach dem Auft reten von HIV-Antikörpern. HIV-assoziierte neurologische Komplikationen treten entweder primär -von [192] .

Die Gabe von Cortison sollte nur im Einzelfall durchgeführt werden (z. B. drohende Einklemmung ), da die histologische Abgrenzung zum Lymphom dadurch erschwert wird. Bei epileptischen Anfällen sollten nur Clonazepam oder Gabapentin verwendet werden, weil alle anderen Antikonvulsiva eine negative Interaktion mit HAART zeigen; über Levetiracetam gibt es wenig Daten bei HIV-Patienten.

Die Zytomegalievirusenzephalitis wird durch die Reaktivierung einer latenten CMV-Infektion verursacht und lässt sich immunhistologisch bei ca. 40 % der verstorbenen Aids-Patienten nachweisen. Überwiegend kommt sie bei einer T-Helferzellanzahl <100/μl vor . z Symptomatik und Diagnostik Klinisch ist sie durch eine rasch progrediente Enzephalopathie (mit Demenz, psychischen Veränderungen, Gedächtnisund Konzentrationsstörungen) charakterisiert. Der Nachweis des CM-Virus-Genoms im Liquor mittels PCR sichert die Diagnose [207] , dennoch wird die Diagnose häufi g erst post mortem durch den Nachweis der typischen Riesenzellen mit Einschlusskörperchen (Eulenaugenzellen) im Gewebe gesichert.

z Therapie Die Akuttherapie besteht in erster Linie aus Ganciclovir (2×5 mg/kgKG/24 h i.v.) und bei Unverträglichkeit Foscarnet (2×90 mg/kgKG/24 h i.v.). Ganciclovir ist myelotoxisch, deshalb sind regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich. Foscarnet ist nephrotoxisch, aus diesem Grund werden eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz und eine Bestimmung der Kreatininclearance empfohlen. Fakultativ kann eine Kombination beider Substanzen indiziert werden [181] . Nicht HIV-abhängige Erkrankungen und Unfälle sind ebenfalls Gründe für eine intensivmedizinische Behandlung von HIV-Infi zierten. In solchen Fällen sollte die Einstellung oder Umstellung der antiretroviralen Th erapie in Zusammenarbeit mit einem in der HIV-Th erapie erfahrenen Arzt erfolgen. Zu beachten ist die Gefahr der Entwicklung einer Th erapieresistenz.

Die zerebrale Toxoplasmose ist die häufi gste opportunistische Infektion des ZNS bei HIV-infi zierten Patienten in Westeuropa. Diese Erkrankung tritt bei 30 % der nichttherapierten Patienten auf und ist in 10 % der Fälle die Erstmanifestation von Aids. Die zerebrale Toxoplasmose wird von einer Reaktivierung einer Infektion mit dem Protozoon Toxoplasma gondii verursacht, dies wird in erster Linie durch Katzenkot oder unzureichend gebratenes Fleisch übertragen. Toxoplasma gondii bleibt nach einer Primärinfektion als Pseudozyste im Gehirngewebe. z Symptomatik und Diagnostik Klinisch kommt es bei 80 % der Patienten zu fokalneurologischen Symptomen. Fieber und Kopfschmerz treten bei ungefähr 50 % der Patienten auf.

In der kraniellen Computertomographie (CCT) und der kraniellen Magnetresonanztomographie (MRT) werden bei 1/3 der Patienten eine solitäre Läsion, bei ca. 2/3 der Patienten mehrere Läsionen mit perifokalem Ödem im Marklager mit ringförmiger oder nodulärer Kontrastmittelanreicherung gefunden. Entscheidend für die Diagnose ist das Ansprechen der Symptomatik und der nachweisbaren Läsionen nach Th erapie. Wenn es nach 2−4 Wochen Th erapie zu keiner Verbesserung kommt oder gar eine Verschlechterung der klinischen z Therapie Die Th erapie der Wahl ist HAART [196] , in Einzelfallberichten sind längere Überlebenszeiten als nur wenige Monate möglich.

Das primäre ZNS-Lymphom ist der häufi gste im Zusammenhang mit Aids auft retende Tumor des ZNS. Primäre ZNS-Lymphome sind in der Regel hochmaligne B-Zelltyp-Non-Eine Sekundärprophylaxe mit Ganciclovir (5−6 mg/kgKG i.v. an 5 Tagen der Woche) oder Foscarnet (1×90 mg/kgKG i.v. an 7 Tagen oder 120 mg/kgKG i.v. an 5 Tagen der Woche) wird in der Regel nach ca. 3 Wochen Akuttherapie lebenslang in reduzierter Dosis eingesetzt.

Die Kryptokokkenmeningoenzephalitis ist eine opportunistische Infektion mit dem Pilz Cryptococcus neoformans, deren Ausbreitung nach einer asymptomatischen Besiedelung infolge Inhalation von Vogelkot hämatogen aus dem Respirationstrakt erfolgt. Sie tritt bei einer T-Helferzellzahl <100/ μl auf. z Symptomatik und Diagnostik Charakteristisch ist ein progredienter Verlauf über Tage oder Wochen mit Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Somnolenz. Meningitische Zeichen treten bei nur 30 % der Patienten auf. Selten kommt es zu epileptischen Anfällen und fokalneurologischen Zeichen. Der Erregernachweis mittels Tuschepräparat des Liquors gelingt in 75 %, der Antigennachweis in Serum und Liquor in >99 % der Fälle.

z Therapie Die Akuttherapie besteht aus Amphotericin B + Flucytosin + Fluconazol und dauert in der Regel zwischen 4 und 6 Wochen. Danach wird eine Konsolidierungstherapie mit Fluconazol oder Itraconazol eingesetzt, bis der Kryptokokkenantigentiter im Liquor um 2 Stufen gefallen ist [204] . Bei der akuten Myelitis kann in über 50 % der Fälle keine Ursache gefunden werden. Häufi ge Ursachen sind vor allem die Multiple Sklerose [346] und virale Entzündungen.

Die extramedullären Entzündungen werden insbesondere durch hämatogene und lokale (per continuitatem) Bakterienaussaat bedingt -z. B. nach Bandscheiben-oder Wirbelsäulenoperation, lumbaler Drainage -und imponieren als Abszesse, Osteomyelitiden bzw. Spondylitiden und bei Beteiligung des Bandscheibenfachs als Spondylodiszitiden.

Häufi gste Erreger sind Staphylokokken, Mycobacterium tuberculosis, E. coli spp., Klebsiella spp., Streptokokken und Pseudomonaden. Risikofaktoren für eine spinale Infektion sind neben einer Immunsuppression (HIV, immunsuppressive medikamentöse Th erapie), Patienten mit Diabetes mellitus, Alkohol-und Drogenabusus, Traumata und chronischen hepatischen und renalen Erkrankungen [342] , [343] , [344] . Auch im Rahmen einer systemischen Infektion (Sepsis, Endokarditis) kann es, vor allem bei den genannten Risikogruppen, zu einer zusätzlichen spinalen Manifestation der Infektion kommen. Myelitis (Para-oder Tetraparese mit symmetrischen sensiblen Defi ziten und Sphinkterfunktionsstörungen) und einer -vorwiegend jüngere Frauen betreff ende -Optikusneuritis ( Sehstörungen, die oft mals schwerwiegender sind als bei der multiplen Sklerose und bis zur Blindheit führen können) [365] .

z Diagnostik Die Verdachtsdiagnose einer spinalen Entzündung sollte zunächst durch das klinische Bild erfolgen. Die Lokalisation der Schädigung ist über die Untersuchung der sensiblen Dermatome, der Myotome und der Muskeldehnungsrefl exe möglich. Hilfreich in der Zuordnung der Höhenlokalisation ist die Untersuchung des Vibrationsempfi ndens einschließlich der Dornfortsätze. Autonome Störungen können beispielsweise über den analen Sphinktertonus und Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung (Bestimmung mittels Ultraschall) oder Inkontinenz erfasst werden. Umschriebene Entzündungen der Wirbelsäule und angrenzender Strukturen gehen häufi g mit einem lokalen Klopf-und Stauchungsschmerz einher.

(Übersichtarbeiten zur diagnostischen Herangehensweise und zu Diff erenzialdiagnosen der akuten transversen Myelitis bzw. der akuten und subakuten Myelopathie fi nden sich in [354] und [364] Die Poliomyelitis verläuft klassischerweise in mehreren Stadien und beginnt zunächst mit Fieber, gefolgt von einem meningitischen Stadium, bis sich dann das paralytische Stadium anschließt. Die mittlerweile seltene Lues spinalis mit der Tabes dorsalis (Hinterseitenstrangmyelitis) als Spätstadium der Neurolues geht mit einer progressiven Lähmung, Sensibilitätsstörungen, lanzierenden Schmerzen, Refl exverlust und Blasenstörungen einher. Eine FSME-Myelitis ist häufi g mit einer "hohen Querschnittssymptomatik" mit Beteiligung der Arme, der Hirnnerven und des Zwerchfells verbunden und weist eine schlechte Prognose auf [ 362] .

Die Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom) stellt eine demyelinisierende autoimmune Erkrankung dar. Charakterisiert ist sie durch das klinische Bild einer akuten (transversen) -und meist ausgedehnten (>3 Wirbelkörpersegmente) -Falls Kontraindikationen für die MRT-Untersuchung vorliegen, kann bei extramedullären entzündlichen Prozessen alternativ eine Computertomographie mit Kontrastmittel erfolgen. Um die Strahlendosis zu minimieren, ist eine vorherige Höhenlokalisation anhand des klinischen Bildes sinnvoll.

Eine erweiterte Bildgebung (Röntgen-Th oraxaufnahme, Computertomographie von z. B. Th orax und/oder Abdomen) ist bei Verdacht auf infektiöse und tumoröse bzw. paraneoplastische Prozesse erforderlich.

Neben dem klinischen Bild ist die zeitnahe neuroradiologische Bildgebung von besonderer Bedeutung. Sie dient einerseits zum Ausschluss einer chirurgisch zu behandelnden Ursache des spinalen Syndroms und andererseits zur Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose einer spinalen Entzündung.

Aufgrund der hohen Ortsaufl ösung, der guten Diff erenzierbarkeit der verschiedenen Gewebe und der sensitiven Darstellung entzündlicher Läsionen stellt die Kernspintomographie (MRT; . Abb. 32.5und . Abb. 32.6) die Untersuchungsmethode der Wahl dar. Entzündliche Läsionen werden besonders gut in T2-gewichteten und T1-gewichteten Aufnahmen nach Kontrastmittelgabe dargestellt. Um die räumliche Ausdehnung zuverlässig beurteilen zu können, müssen Bilder in mindestens 2 Schnittebenen (bevorzugt axiale und sagittale Schnittführung) angefertigt werden (. Abb. 32.7). Da pathologische Veränderungen nicht immer auf dem klinisch vermuteten Rückenmarksniveau liegen, sollte immer die gesamte Wirbelsäule bzw. der gesamte Spinalkanal untersucht werden. Zum Ausschluss einer zerebralen Beteiligung (v. a. Hirnstamm) ist, auch unter diff erenzialdiagnostischen Aspekten (bspw. fi nden sich bei multipler Sklerose meist auch zerebrale Herde), bei zervikalen Prozessen eine ergänzende zerebrale MRT sinnvoll.

> Ein initiales MRT der Wirbelsäule kann bei bis zu 20 % der Patienten mit einem spinalen Syndrom ohne wegweisenden Befund sein [368] .

Gründe dafür können sein:

. Bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion muss immer eine Erregerisolierung mittels Liquorkultur oder PCR-Diagnostik angestrebt werden. Wenn der entzündliche Prozess den Subarachnoidalraum noch nicht erreicht hat, ist die Liquordiagnostik in der Regel nicht richtungweisend. In diesem Fall gelingt -vor allem bei systemischen Entzündungszeichenein Keimnachweis mittels Blutkultur. Bei klar abgrenzbaren entzündlichen Prozessen (spinaler Abszess, Diszitis) kann Zur weiteren Einordnung des entzündlichen Prozesses ist neben der Bildgebung die zytologische, chemische, bakteriologische und immunologische Analyse des Liquors essenziell. Auch wichtige Diff erenzialdiagnosen zur spinalen Entzündung (z. B. spinale Ischämie) können dadurch abgegrenzt werden (. Tab. 32.35).

Bakterielle Entzündungen gehen typischerweise mit einer deutlichen Erhöhung von Zellzahl (>1000 Zellen/μl) und Gesamtprotein einher. z Diff erenzialdiagnose Aus klinischer Sicht muss bei akuten sensomotorischen Ausfällen eine akute Polyradikulitis (Guillain-Barré-Syndrom) in Betracht gezogen werden. Die Abgrenzung zur Myelitis gelingt meist durch den typischen Liquorbefund einer "zytalbuminären Dissoziation" -mit Erhöhung des Liquorgesamteiweißgehaltes bei normaler Zellzahl (7 Kap. 37.1).

Auch medulläre Tumoren (Gliome, Ependymome, Sarkome, Lipome, Lymphome, Abtropfmetastasen) müssen in die diff erenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Aber auch paraneoplastische Myelopathien (z. B. beim Bronchialkarzinom und M. Hodgkin) sind beschrieben [352] .

Eine Strahlenmyelopathie kann bei Bestrahlungsdosen ab 20 Gy mit einer Latenz von mehreren Wochen bis Monaten und Jahren als akute inkomplette bis komplette Querschnittssymptomatik auft reten.

Zu den vaskulären spinalen Syndromen zählen vor allem die spinale Ischämie (z. B. nach Aortenoperationen oder Aortendissektion) und spinale arteriovenöse Malformationen, Angiome, Kavernome und durale Fisteln. Letztere gehen häufi g mit einer venösen Stauung und Blutungen einher.

Metabolische Myelopathien, die akut bis subakut verlaufen, sind insbesondere die funikuläre Myelose bei Vitamin-B 12 -Mangel und die hepatische Myelopathie bei Leberinsuffizienz [359] .

Schwierigkeiten können bei der Unterscheidung einer erregerbedingten von einer parainfektiösen Myelitis auft reten. Bei letztgenannten wird häufi g ein symptomfreies Intervall zwischen der vorausgegangenen Infektion und der Myelitis beschrieben.

Die extramedullären Entzündungen müssen von chronisch-entzündlichen rheumatischen Wirbelsäulenerkrankungen abgegrenzt werden [363] . Gedacht werden muss an die rheumatoide Arthritis und die seronegative Spondylarthropathie. Zu den letztgenannten zählt man die ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew), die Psoriasisarthropathie, die enteropathische Arthropathie, die reaktive Spondylarthropathie und als Sonderform der M. Reiter. Diagnostisch hilfreich ist bei den chronisch-entzündlichen rheumatischen auch eine CT-gesteuerte Punktion zum Keimnachweis hilfreich sein und sollte rechtzeitig erfolgen. Virale Entzündungen weisen neben einer leichten bis moderaten Zellzahlerhöhung (meist 500 bis max. 1000 Zellen/μl) üblicherweise nur eine leichte Eiweißerhöhung auf. Der Nachweis spezifi scher Antikörper (IgG und IgM) im Liquor kann auf eine mögliche virale Infektion hinweisen. Eine intrathekale Antikörperbildung kann zuverlässig durch Ermittlung des antikörperspezifi schen Index (AI) nachgewiesen werden. Ein Wert >1,5 ist verdächtig, Werte >2 sprechen für eine Antikörperbildung innerhalb des zentralen Nervensystems.

Der Antigennachweis mittels PCR ist eine schnelle und zuverlässige Methode. Sie kann insbesondere in der Frühphase einer Infektion, wenn die humorale Antikörperantwort noch unzureichend ist, wichtige Informationen liefern. Autoimmune Entzündungen weisen meist nur eine leichte Pleozytose (<100 Zellen/μl), aber auch Schrankenstörungen und Eiweißerhöhungen auf.

Bei der multiplen Sklerose fi nden sich bei über 80 % der Erkrankten oligoklonale Banden im Liquor.

Die Neuromyelitis optica ist bei über 70 % der Patienten mit spezifi schen Antikörpern gegen Aquaporin 4 (NMO-IgG) im Serum assoziiert [367] .

Die Routine-Labordiagnostik mit kleinem Blutbild und C-reaktivem Protein (CRP) ist bei isolierten spinalen Prozessen teilweise nicht richtungweisend und zeigt oft mals in der Initialphase keine oder nur geringe Entzündungszeichen. Dennoch kann die CRP-Erhöhung bei bakteriellen spinalen Entzündungen ein unspezifi scher Hinweis sein, der dann eine detaillierte Diagnostik nach sich ziehen sollte.

Besteht der Verdacht einer systemischen Entzündung aus dem Kreis der Kollagenosen, der rheumatischen Erkrankungen und der Vaskulitiden, ist der Nachweis spezieller serologischer Antikörper häufi g hilfreich.

Vaskulitiden können häufi g erst durch die histologische Aufarbeitung von Gefäß-und/oder Nerven-bzw. Muskelbiopsaten und immunhistochemischer Färbung diagnostiziert werden.

Die Diagnostik der funktionellen Schädigung des Nervensystems kann durch elektrophysiologische Untersuchungen (v. a. somatosensibel und motorisch evozierte Potenzi- kSpezielle Therapie Auch wenn es für die Th erapie der idiopathischen akuten transversen Myelitis (iATM) keine randomisierten, placebokontrollierten Untersuchungen gibt, die den Einsatz einer Cortisontherapie sicher positiv bewerten [357] , [358] , wird in Analogie zur Behandlung anderer entzündlicher Erkrankungen und der klinischen Erfahrung häufi g eine 3-bis 5-tägige intravenöse Cortisonstoßtherapie mit 500-1000 mg Methylprednisolon durchgeführt. Klinisch schwer betroff ene Patienten können evtl. auch von einer aggressiveren Th erapie mit Cyclophosphamid und Plasmapherese profi tieren [351] . Herpes-simplex-und Varizella-Zoster-assoziierte Myelitiden werden mit Aciclovir behandelt (3×10 mg/kgKG/24 h Wirbelsäulenerkrankungen der Nachweis von Rheumafaktoren und bei den "seronegativen" Spondylarthropathien die häufi ge Assoziation mit HLA-B27.

Neben den chronisch-entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen müssen auch extramedulläre Tumoren (Neurinome, Meningeome, Angiome, Sarkome) und Metastasen (z. B. Bronchial-, Mamma-, Prostatakarzinom, Plasmozytom) in die diff erenzialdiagnostische Aufarbeitung einbezogen werden. Selten können spinale epidurale Blutungen bei Gerinnungsstörungen (Antikoagulation!), Zustand nach Trauma, Lumbalpunktion, Periduralkatheter und vaskuläre Malformationen eine Querschnittsymptomatik verursachen.

Auch an degenerative Erkrankungen mit Wirbelkörperfrakturen, Spinalkanalstenosen und Bandscheibenvorfällen muss bei extramedullären Prozessen gedacht werden. Diese können durch Kompression zu medullären Schädigungen führen (kompressive Myelopathie, T2-Signalsteigerungen im MRT) und mit entsprechender klinischer Symptomatik einhergehen [349] .

z Therapie > Neben der (erreger)spezifi schen Therapie sollten allgemeine Maßnahmen wie Anlage eines Blasenkatheters bei Blasenentleerungsstörungen, Thromboseprophylaxe, Lagerung, frühzeitige Mobilisierung, Physiotherapie und Schmerztherapie sowie medikamentöse Therapie einer Spastik von Anfang an durchgeführt werden.

kAllgemeine Therapieprinzipien Die medikamentöse Th erapie hängt wesentlich von der zugrundeliegenden Ätiopathogenese bzw. dem Erreger ab. Oft mals gelingt in der initialen Phase keine eindeutige ätiologische Zuordnung oder Erregerisolation, sodass je nach Dringlichkeit bei akuten Erkrankungen die Wahl der Medikamente empirisch, entsprechend dem klinischen Verlauf, den Ergebnissen der initialen Labor-und Liquordiagnostik und dem zu erwartenden Erregerspektrum erfolgt. Bei unsicheren extramedullären Befunden ohne Erregerisolation sollte eine breite antibiotische Kombinationstherapie mit einem ZNS-gängigen Antibiotikum erfolgen.

Im Vordergrund der medikamentösen Th erapie steht immer der gezielte Einsatz der Antibiotika bzw. Virustatika. Die Auswahl der Präparate erfolgt entsprechend den Ergebnissen der Blut-und Liquorkulturen bzw. Punktatergebnissen (Antibiogramm anfordern!) und den serologischen bzw. immunologischen Resultaten.

Bei subakut oder chronisch verlaufenden Erkrankungen sollte, wenn es die klinische Situation zulässt, zunächst eine gezielte Diagnostik -möglichst mit Erregerisolation und ggf. diff erenzialdiagnostischer Aufarbeitung -angestrebt werden.

Bei bakteriellen Abszessen muss immer (soweit unter anatomischen und funktionellen Gesichtspunkten möglich) zusätzlich zur antibiotischen Th erapie eine (neuro)chirurgische Herdsanierung diskutiert und individuell entschieden werden.

. Abb. 32.7 Herpes-Myelitis in Höhe BWK 5 delt werden. Gut ZNS-gängige Antibiotika bei grampositiven Erregern sind z. B. Fosfomycin, Ceft riaxon, Cefotaxim, Meropenem und Linezolid. Alternativ kann aber auch eine operative Sanierung mit Ausräumung der Bandscheibe und anschließender Stabilisierung notwendig sein. Insbesondere bei Kompression neuraler Strukturen oder Zeichen der Instabilität sollte rechtzeitig ein chirurgisches Vorgehen diskutiert werden.

Die Neurosarkoidose, der Neuro-Behçet und Lupus erythematodes werden immunsuppressiv behandelt. Je nach Schwere der Erkrankung werden Cortison und -vor allem in der Langzeittherapie -auch Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin und Cyclophosphamid eingesetzt.

Die Neuromyelitis optica wird in der akuten Phase mit einer Hochdosis-Steroidtherapie (Methylprednisolon täglich 1000 mg über 3-5 Tage) behandelt. Bei fehlendem Ansprechen auf die Steroide sollte über eine Plasmapherese nachgedacht werden. Im Weiteren wird eine immunsuppressive Th erapie mit Azathioprin (2-3 mg/kgKG/Tag, initial in Kombination mit oralem Prednisolon, bis die Wirkung von Azathioprin nach 2-3 Monaten zu erwarten ist) oder Rituximab i.v. für 10-14 Tage). Mittel der Wahl bei CMV-Infektionen ist Ganciclovir (2×5 mg/kgKG/24 h i.v.). Bei der seltenen Aciclovir-Unverträglichkeit kann bei HSV, VZV und CMV-Infektion auch Foscarnet (2×90 mg/kgKG/24 h) eingesetzt werden.

Die Th erapie der Neuroborreliose besteht in einer 2-bis 4-wöchigen Antibiose mit Ceft riaxon (1×2 g/24 h i.v.) oder Cefotaxim (3×2 g/24 h i.v. 

A.

Lsp.

Lsp.

Lc.

Übersehen einer spinalen AV-Malformation, eines epiduralen Abszesses oder eines intramedullären Tumors

schlechte Bildqualität/Aufl ösung (z. B. zu großes "fi eld of view" gewählt)

Zeitpunkt der Untersuchung (z. B. häufi g fehlende Kontrastmittelaufnahme nach Beginn einer Cortisontherapie, Untersuchung mehrere Tage nach einer transienten Symptomatik

die mit einem spinalen Syndrom, jedoch ohne (wesentliche) MR-Veränderungen einhergehen können (Auswahl): metabolische Störungen (z. B. Vitamin-B 12 -Mangel, Kupfermangel, hepatische Myelopathie), systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Sarkoidose, Motoneuronerkrankungen, spinale Ischämie, ZNS-Vaskulitis, Syphilis, HIV-Myelopathie, paraneoplastische Syndrome

zerebrale Läsionen imitieren ein spinales Syndrom (z. B. Falx-nahe Tumoren in der Zentralregion, Infarkt im Stromgebiet der A. cerebri anterior)

> Besonders die Kombination mehrerer Punkte kann zu falsch-negativen Befunden führen! N. tibialis links / Cz'-Fz 10

tibialis rechts / Cz'-Fz 10.0 ms/Div, 1.00 uV/Div

N. tibialis rechts / Cz'-Fz 10

Motorischer Cortex / rechtes Bein 10.0 ms/Div, 1000.0 uV/Div, 2/0, 0mA re

Abb. 32.8 35-jähriger Patient mit langjähriger multipler Sklerose: a Das MRT (T2w) zeigt myelitische Herde in Höhe HWK 4−6 und HWK 7 (Pfeile). b Tibialis-SEP beidseits schlecht ausgeprägt mit deutlicher Latenzverzögerung (li. 59 ms, re. 57 ms). c Unterschenkel-MEP mit deutlich verlängerter kortikaler Latenz (li. 47 ms, re. 46 ms) bei normaler spinaler Latenz und daraus resultierender erhöhter zentralmotorischer Leitungszeit

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Rapid diagnosis of candidiasis and aspergillosis

Isolated central nervous system histoplasmosis in an immunocompetent patient: 53-month hiatus to diagnosis and treatment

Craniocerebral aspergillosis: a review of advances in diagnosis and management

Cerebral mucormycosis: proton MR spectroscopy and MR imaging

Rhino-orbitalcerebral zygomycosis in solid organ transplant recipients

Emergence of invasive cerebral aspergillosis in an HIV-positive patient on voriconazole therapy

Novel eff ect of voriconazole on conidiation of Aspergillus species

Cerebellar and medullar histoplasmosis

A retrospective study of catastrophic invasive fungal infections in patients with systemic lupus erythematosus from southern Taiwan

A new era of antifungal therapy

Neuroimaging and neurologic complications after organ transplantation

Spondylitis/Spondylodiszitis

Vertebral osteomyelitis in northern Spain. Report of 62 cases

Vertebral osteomyelitis in Göteborg, Sweden: a retrospective study of patients during 1990-95

Vertebral osteomyelitis at a Norwegian university hospital 1987-97: clinical features, laboratory fi ndings and outcome

Prospective study of patients presenting with acute partial transverse myelopathy

Long-term outcome of acute and subacute myelopathies

Acute Myelopathies. Clinical. Laboratory and outcome profi les in 79 patients

Compressive myelopathy mimicking transverse myelitis

Clinical Practice. Transverse Myelitis

Idiopathic transverse myelitis. Corticosteroids, plasma exchange, or cyclophosphamid

Paraneoplastic neurological syndromes

14-3-3 protein in the cerebrospinal fl uid of patients with acute transverse myelitis

An Approach to the Diagnosis of Acute Tranverse Myelitis

Prognostic predictors of acute transverse myelitis

Neurophysiological studies in acute cysts masquerading as racemose neurocysticercosis

Cryptococcal meningitis after neurosurgery

Liposomal amphotericin B: a review of its use as empirical therapy in febrile neutropenia and in the treatment of invasive fungal infections

Infectious and non-infectious neurologic complications in heart transplant recipients

Central nervous system aspergillosis in patients with human iummunodeffi ciency virus infection

Caspofungin: a new therapeutic option for fungal endocarditis

Oral versus intravneous therapy in the treatment of systemic mycosis

Nosocomial fungal infections: epidemiology, diagnosis, and treatment

Syndrome of the Anterior Spinal Artery as the Primary Manifestation of Aspergillosis

Coadministration of voriconazole and phenytoin: pharmacokinetic interaction, safety, and toleration

Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management

Fungal infections of the central nervous system in HIV-negative patients: experience from a tertiary referral center of South India

Cerebral mycosis: 7-year retrospective series in a tertiary center

Primary central nervous system phaeohyphomycocis: a review of 101 cases

Potential fungicidal eff ect of voriconazole against Candida spp

Cerebral Pseudallescheria mycosis after near-drowning

Central nervous system complications in renal transplant recipients in a tropical environment

Zygomycotic invasion of the central nervous system

Fungal Infections. In: Noseworthy JH (ed) Neurological Therapeutics-Principles and Practice. Informa Healthcare

Fungal brain infections

Neurologic complications after solid organ transplantation

Kapitel 32 · Infektionen transverse myelitis

Is methyl prednisolone useful in acute transverse myelitis?

Transverse Myelitis: pathogenesis, diagnosis and treatment

The neurology of liver failure

Viral meningitis

Poliomyelitic-like illness in central european encephalitis

Entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen als Ursache für Rückenschmerzen

Approach to acute or subacute myelopathy

EFNS Guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica

Proposed diagnostic citeria and nosology of acute tranverse myelitis

The spectrum of neuromyelitis optica

Myelopathy but normal MRI: where next?