key: cord-020747-zojhok9e authors: Dreher, H. Michael; Dean, James L.; Moriarty, Deborah M.; Kaiser, Ricky; Willard, Regina; O’donnell, Sybil; Virella, Jane; O’brien, Cheryl; Marcolongo, Caryn; Regn, Kellie; Constans, Christina; Sowden, Richard; Phung, Liz title: Lo que necesita saber acerca del síndrome respiratorio agudo severo date: 2014-03-03 journal: nan DOI: 10.1016/s0212-5382(04)71717-3 sha: doc_id: 20747 cord_uid: zojhok9e nan UN PACIENTE acudió al servicio de urgencia debido a un cuadro de fiebre, tos y dificultad para respirar. En la radiografía se observó una neumonía. Sin embargo, estos signos y síntomas también podrían indicar un síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), es decir, la enfermedad infecciosa de gran capacidad de diseminación y potencialmente mortal que apareció en China hace poco más de un año. Hasta octubre de 2003 se comunicaron 156 casos de SRAS al Centers for Disease Control and Prevention (CDC). De ellos, sólo en 8 había evidencia analítica de infección por coronavirus asociado al SRAS (CoV-SRAS), y no falleció ninguno de estos pacientes. Sin embargo, hasta septiembre de 2003 habían fallecido 43 casos en Canadá debido al SRAS. El diagnóstico y el tratamiento rápidos del SRAS son clave no sólo para facilitar la supervivencia de los pacientes, sino para protegernos a nosotros mismos y a otras personas, y también para evitar una epidemia. En este artículo vamos a exponer la información existente acerca del tratamiento y la contención del SRAS durante el último año, de manera que usted pueda responder OBJETIVO GENERAL Proporcionar una visión de la información general disponible sobre el SRAS. La lectura de este artículo le capacitará para: 1. Identificar las manifestaciones clínicas y las pruebas diagnósticas para el SRAS. 2. Indicar los tratamientos para los pacientes con SRAS. 3. Explicar las intervenciones de enfermería para los pacientes con SRAS. Aunque el origen del SRAS sigue siendo un enigma, muchos científicos consideran que el virus dio el salto desde los animales al ser humano recientemente, de manera que en los humanos no hay mecanismos naturales de defensa frente a este nuevo virus. No existen vacunas ni tratamientos para el ser humano, aunque China señaló en noviembre que estaba preparada para iniciar ensayos clínicos con una vacuna experimental frente al SRAS. En abril, los científicos descubrieron y confirmaron la secuencia del ADN del CoV-SRAS, lo que constituye un paso significativo para la obtención de métodos mejores de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. ¿Cuál es la mortalidad asociada al SRAS? Hasta el momento, la respuesta no se ha determinado. Inicialmente, la tasa de mortalidad parecía ser de aproximadamente el 2%, aunque en estimaciones recientes se ha situado cerca del 10%. Sin embargo, en los pacientes mayores de 64 años de edad, la mortalidad supera el 50%. Aunque los brotes de SRAS que tuvieron lugar durante 2003 quedaron confinados básicamente a ciertas ciudades y áreas geográficas, los viajes internacionales hacen que el SRAS sea una amenaza incluso para las zonas en las que hasta el momento no se ha detectado ningún caso. Un viajero internacional infectado por SRAS puede hacer que otras muchas personas queden expuestas al virus, iniciando posiblemente una epidemia. Transmisible a través de las gotas de moco y saliva que se desplazan en el aire y que alcanzan las mucosas de la nariz y los pulmones, el virus permanece viable durante varios días en estas superficies, así se aumenta la posibilidad de transmisión de la enfermedad a través del contacto con objetos contaminados por las gotas infecciosas que elimina un paciente mediante estornudos o tos. Debido a que el SRAS imita a otras muchas enfermedades respiratorias, puede ser difícil de diagnosticar. Algunos pacientes con SRAS pueden estar asintomáticos o pueden mostrar signos y síntomas que simulan otras muchas enfermedades respiratorias. El período de incubación parece oscilar entre 2 y 10 días, aunque la mayor parte de los pacientes desarrolla síntomas durante los 3-7 primeros días desde su exposición al virus del SRAS. Actualmente, el diagnóstico se fundamenta en la presentación clínica del paciente y en su historia clínica, mientras que la confirmación se realiza a través de la detección del anticuerpo frente al CoV-SRAS. Como enfermera usted está en primera línea. Al realizar la valoración a los pacientes, puede ser el primer profesional sanitario en No hay progresión hacia el cumplimiento de los criterios de definición de caso, pero el paciente presenta fiebre persistente o síntomas respiratorios que no se resuelven. No hay evolución hacia el cumplimiento de los criterios de definición de caso. Aplicar precauciones de aislamiento hasta 10 días después de la desaparición de la fiebre, siempre que la sintomatología respiratoria mejore o desaparezca. Interrumpir las precauciones de aislamiento. No se recomiendan las precauciones de aislamiento. reconocer que un paciente presenta los signos y síntomas del SRAS. En el SRAS con afectación respiratoria moderada, usted puede observar una fiebre superior a 38 °C junto con uno o más de los síntomas siguientes: tos, disnea, dificultad respiratoria o hipoxia. En el SRAS con síntomas graves de enfermedad respiratoria, se puede detectar una temperatura superior a 38 ºC, uno o más de los signos y síntomas clínicos previamente mencionados, y una radiografía de tórax con signos de neumonía o bien un cuadro de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). La radiografía de tórax puede ser normal en las fases iniciales, pero a los 3 o 4 días de la infección pueden aparecer alteraciones, sobre todo en las bases pulmonares. Si el paciente muestra algunos de estos signos y síntomas de sospecha, es necesario obtener una historia clínica detallada con documentación de los antecedentes de viajes para determinar su riesgo de exposición al SRAS. Se debe sospechar un SRAS cuando el paciente señala cualquiera de las circunstancias siguientes durante los 10 días desde el comienzo de la sintomatología: • Viaje a una zona con un brote conocido o sospechado de SRAS. Determinación del control de paso por el aeropuerto. En el sitio web del CDC (http://www.cdc.gov/ncidod/sars/cas edefinition.htm) hay información acerca de las áreas geográficas de riesgo. • Contacto estrecho con algún paciente que presente SRAS conocido o sospechado. Si usted trabaja en un centro de salud y sospecha que un paciente presenta SRAS, debe establecer contacto con el hospital antes de enviarle al paciente, de manera que el personal hospitalario pueda establecer las medidas necesarias para prevenir la transmisión del SRAS a otros pacientes ingresados. Si usted sospecha un caso de SRAS... De manera inmediata, debe hacer que el paciente utilice una mascarilla facial quirúrgica y debe tomar las medidas necesarias para aislarle, idealmente en una habitación de aislamiento con presión negativa. Usted mismo se debe proteger utilizando una mascarilla quirúrgica o de ventilador desechable, gorro, guantes y un protector ocular, así como realizar una higiene de manos meticulosa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que cualquier profesional sanitario que atiende a un paciente con sospecha de SRAS debe avisar lo antes posible a las autoridades sanitarias locales de manera que sea posible el seguimiento y control de los contactos estrechos del paciente. (Health Canada recomienda la aplicación de estrategias similares.) El virus del SRAS se puede detectar en las secreciones nasofaríngeas u orofaríngeas de un paciente, en su suero o en sus heces. El CDC, así como otros muchos laboratorios estatales de salud pública, puede procesar las muestras. Para el diagnóstico del SRAS existen 3 tipos de pruebas: • Una prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa para detectar el ARN del CoV-SRAS. Para confirmar el diagnóstico de SRAS se debe observar positividad en 2 pruebas aplicadas sobre 2 muestras distintas. • Pruebas séricas para detectar anticuerpos IgM (inmunoglobulina gamma M) e IgG (inmunoglobulina gamma G). El resultado de la prueba es negativo cuando no se observan anticuerpos frente al CoV-SRAS en el suero obtenido más de 28 días después del inicio de los síntomas. • Un cultivo celular viral para detectar el CoV-SRAS. En septiembre de 2003, Genelabs Diagnostics y el Institute of Molecular and Cell Biology, ambos de Singapur, desarrollaron un material de detección del tamaño de la palma de la mano para detectar el SRAS en un período de 15 min. Esta prueba da lugar a resultados precisos mediante el uso de una sola gota de suero, plasma o sangre, y se ha diseñado para su uso por personas con formación especial en diversos puntos (como los aeropuertos) en los que no hay laboratorios. Se espera que esta prueba pueda estar disponible en poco tiempo en los hospitales. Junto con los signos vitales basales, las radiografías de tórax y las pruebas diagnósticas ya citadas, otras pruebas que pueden ser útiles para confirmar o descartar el SRAS son el hemograma completo, la gasometría en sangre arterial, la pulsioximetría, el perfil de la coagulación, el panel viral respiratorio para los virus de la gripe (A y B) y para el virus sincitial respiratorio, el perfil metabólico, el estudio del lavado broncoalveolar obtenido del sistema respiratorio inferior, la proteína C reactiva y las determinaciones en orina de los antígenos de Legionella y de neumococos. Los pacientes con SRAS pueden presentar linfopenia y trombocitopenia de grado leve. El tiempo de tromboplastina parcial activado está prolongado, pero el tiempo de protrombina es normal. Las pruebas de función hepática son difíciles de interpretar debido a la aparición de diversos efectos farmacológicos, aunque el incremento ligero en la concentración de alaninaminotransferasa es compatible con SRAS. El diagnóstico de SRAS se puede descartar si: • Hay otro diagnóstico que puede explicar por completo la enfermedad del paciente. • El paciente muestra negatividad sérica para anticuerpos frente al SRAS más de 28 días después del inicio de los síntomas. • El paciente estuvo en contacto con una persona de la que se pensaba presentaba SRAS pero que posteriormente se demostró que no lo tenía, y no se ha desplazado a ninguna zona en la que exista un brote de SRAS. Usted probablemente ya ha tenido que cuidar a pacientes con síntomas respiratorios que temen presentar un SRAS. A estos pacientes hay que proporcionarles un folleto reconocer los signos y síntomas del SRAS que un paciente presenta. informativo acerca de la enfermedad para que conozcan los síntomas que deben observar, con objeto de aliviar su ansiedad. En lo que se refiere a los pacientes asintomáticos con exposición probable al SRAS, en algunos países como Canadá se ha sugerido el establecimiento de una cuarentena voluntaria en el propio domicilio del paciente, como medida de protección frente a la propagación de la enfermedad. En Estados Unidos, las autoridades sanitarias recomiendan, en vez de ello, que estas personas realicen sólo un control estrecho de su temperatura y de su estado de salud durante 10 días, siguiendo las recomendaciones para evitar la transmisión del virus, como el lavado frecuente de las manos y el uso de una mascarilla para cubrir la boca y la nariz al toser o estornudar. Si el paciente desarrolla fiebre o síntomas respiratorios, debe avisar inmediatamente a su médico. En Canadá, se ha recomendado en ciertos casos el control de la temperatura en el domicilio durante 14 días en los contactos estrechos del paciente. Si el profesional sanitario ha presentado una exposición sin protección frente al SRAS durante la realización de algún procedimiento a un paciente de alto riesgo, como la intubación, el tratamiento con un nebulizador o la realización de aspiraciones, las autoridades sanitarias norteamericanas recomiendan una cuarentena voluntaria en el hogar de 10 días de duración, con determinación diaria de la temperatura y supervisión por parte de un profesional sanitario. Con respecto al protocolo del CDC para el tratamiento de una persona con riesgo de SRAS, véase el cuadro anexo Qué hacer cuando alguien puede haber estado expuesto al SRAS. El tratamiento del SRAS agudo consiste principalmente en la aplicación de medidas de soporte. Se lleva a cabo mediante la oxigenación e hidratación de mantenimiento, con administración de los tratamientos necesarios para evitar infecciones secundarias (p. ej., administrar antibióticos frente a la neumonía típica o atípica del medio extrahospitalario). A algunos pacientes se han administrado corticoides y fármacos antivirales como ribavirina, con resultados poco convincentes. Es necesaria una monitorización continua de la saturación de oxígeno del paciente para evitar la hipoxia, así como el mantenimiento del control cardíaco y del electrocardiograma para descartar la aparición de arritmias inducidas por la hipoxia o de isquemia o lesiones miocárdicas. Si el paciente con disnea puede tolerarlo, se debe colocar en una posición de Fowler media o alta para facilitar la respiración y el drenaje postural de las secreciones. Es necesaria la valoración de los sonidos pulmonares y la observación de la frecuencia e idoneidad de los movimientos respiratorios al menos cada 2 h. El temor puede incrementar la disnea del paciente, de manera que es necesario realizar las distintas intervenciones en un ambiente tranquilo y sosegado. Si estuviera indicado, se debe administrar un sedante. Para reducir las demandas de oxígeno, el paciente debe permanecer en reposo. Hay que aplicar medidas de higiene pulmonar y de fisioterapia respiratoria para facilitar la tos y la respiración profunda. Las precauciones de aislamiento se deben continuar hasta que se da de alta al paciente. Es necesaria la ventilación mecánica en hasta el 20% de los pacientes con SRAS. Con objeto de minimizar la exposición del personal sanitario frente a las gotas de moco o saliva transmitidas por el aire y contaminadas por el virus del SRAS, se debe aplicar un sistema cerrado de aspiración en una habitación individual con sistemas de ventilación y movimiento del aire apropiados. Al paciente se le debe realizar una valoración cada 2 h o En los hospitales pronto se dispondrá de un pequeño aparato que menos, según su estado, y la aspiración se debe efectuar según sea necesario para mantener la permeabilidad de su vía respiratoria. ¿Cuándo puede volver a casa el paciente? Según las recomendaciones de la OMS, los pacientes que han sido tratados por SRAS están lisos para recibir el alta hospitalaria cuando cumplen los requisitos siguientes: • Temperatura inferior a 38 ºC durante 48 h. • Tos en fase de resolución. • Mejora de la saturación de oxígeno y de otros parámetros sanguíneos. • Mejora visible de las radiografías torácicas realizadas de manera seriada. En su domicilio, el paciente debe limitar sus contactos con otras personas durante un período de 7 días; después, debe acudir a su médico para la repetición de las pruebas analíticas y de la radiografía de tórax. Su seguimiento se debe mantener hasta que presente una recuperación completa. Ahora que los científicos conocen la estructura del ADN del CoV-SRAS, pueden desarrollar pruebas diagnósticas y tratamientos mejores. Sin embargo, debido a que todos los virus pueden presentar fácilmente mutaciones para adaptarse a los animales o seres humanos infectados, el desarrollo de vacunas efectivas y de otros tratamientos frente al SRAS y otras infecciones virales constituye un reto extremadamente difícil. Un nuevo fármaco o vacuna puede ser inútil frente a una nueva cepa del virus. Los medicamentos que se exponen a continuación se están estudiando de manera detallada como posibles tratamientos del SRAS: • El interferón beta bloquea la entrada del virus del SRAS en el interior de la célula, según un estudio del US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases. Sin embargo, la detención del virus puede requerir el uso de una dosis de hasta 10 veces superior a la habitual. Aunque estas pruebas se han realizado en cultivos in vitro, las consecuencias del incremento de la dosis en el ser humano no se han determinado. • Los inhibidores de la cisteína proteasa, utilizados en el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), inhiben la replicación del virus del SRAS y no son citotóxicos. Sin embargo, los inhibidores de la cisteína proteasa han dado buenos resultados sólo en alrededor del 30% de los casos de SRAS, de manera que es necesaria una investigación más detallada en este contexto. • La surfaxina es un nuevo agente tensioactivo pulmonar líquido, desarrollado por Discovery Laboratories, que ha despertado el interés de las autoridades sanitarias asiáticas. Todavía en fase de estudio en ensayos clínicos realizados en Estados Unidos, la surfaxina ha sido útil en algunos pacientes con disfunción pulmonar grave, como los que presentan SDRA; en las autopsias efectuadas, los pacientes con SRAS muestran un cuadro clínico similar al de los pacientes con SDRA. Las vacunas también están en fase de investigación, aunque la capacidad de mutación del virus CoV-SRAS hace que sea poco probable el desarrollo de una vacuna efectiva. GenVec está estudiando una vacuna terapéutica que podría estimular al organismo para producir proteínas que destruyan al virus. Mediante otro enfoque, Cel-Sci está evaluando una vacuna que podría ayudar al organismo a desarrollar anticuerpos frente al virus del SRAS. Hasta el momento, el mejor tratamiento del SRAS es la prevención. Al desplazarse fácilmente de un país a otro, los viajeros internacionales pueden transmitir de manera insospechada este peligroso virus. Las tácticas para prevenir y contener los brotes son el uso de alertas globales para las personas que viajan (no se había implementado ninguna de ellas cuando este artículo se remitió a la prensa), el control de los viajeros en los aeropuertos para detectar los síntomas de sospecha y la cuarentena de los viajeros que pueden presentar un cuadro de SRAS. En la dirección web http://www.who.int/en se recoge la información actualizada de la OMS respecto a los viajes. Treatment of SARS with Human Interferons Responding to the Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Outbreak: Lessons Learned in a Toronto Emergency Department Infection Control Staff Update: SARS and Safety Implications of Unrecognized Severe Acute Respiratory Syndrome ejerce en la unidad de cuidados intensivos del East Cooper Regional Medical Center de Mount Pleasant, S.C. Jane Virella es consultora independiente de enfermería en Los Angeles, Calif. Cheryl O'Brien es supervisora de enfermería de quirófano y de reanimación en el Palo Alto (Calif.) Plastic Surgery Center. Caryn Marcolongo ejerce en la unidad de cuidados intensivos del Central Montgomery Medical