key: cord-284302-odvv2yn3 authors: Minagorre, Pedro J. Alcalá; Pinto, Enrique Villalobos; Miguel Ramos Fernández, José; Rodríguez-Fernández, Rosa; Ronco, Miguel Vázquez; Escosa-García, Luis; Jorge, Juan Ignacio Montiano; García, Juan José García title: CAMBIOS A PARTIR DE LA COVID-19. UNA PERSPECTIVA DESDE LA PEDIATRÍA INTERNA HOSPITALARIA date: 2020-06-19 journal: An Pediatr (Barc) DOI: 10.1016/j.anpedi.2020.06.004 sha: doc_id: 284302 cord_uid: odvv2yn3 Resumen La dimensión de la pandemia por SARS-CoV2 ha afectado a la organización asistencial de la Pediatría Hospitalaria de nuestro país. Los nuevos retos generados por la COVID-19 exigen una serie de medidas proactivas basadas en los conocimientos científicos existentes y las normas de buena práctica, que permitan la preparación y la mayor operatividad de los servicios pediátricos hospitalarios. La Pediatría Interna Hospitalaria, como responsable de la atención integral del niño hospitalizado, tiene un papel principal en el nuevo modelo de hospital surgido de esta epidemia. En la presente revisión se analiza la repercusión pediátrica que ha tenido la epidemia por SARS-CoV2 y la preparación ante futuros rebrotes, en posible coexistencia con otras infecciones virales. Se revisa también la implicación de las unidades pediátricas en la asistencia de adultos y la atención de pacientes crónicos complejos y se ofrecen recomendaciones sobre aspectos de seguridad, consideraciones éticas y docencia de los futuros pediatras durante la crisis. La Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO) pretende con este documento ofrecer a los pediatras internistas hospitalarios una serie de reflexiones y recursos de utilidad en un escenario con muchas incertidumbres. Abstract SARS-CoV2 pandemic dimension has affected the Hospital Pediatrics Medicine assistance in our country. New challenges generated by COVID-19 require a series of proactive measures, based on existing scientific knowledge and standards of good practice, that allow the Pediatric Hospital services readiness and operability. Hospital Internal Pediatrics, as responsible of integral care of the hospitalized child, plays a leading role in the new hospital model emerging from this crisis. This review analyzes the impact of the current SARS-CoV2 epidemic on pediatric care, and perspective of new COVID-19 outbreaks in coexistence with other viral infections. Changes secondary to pandemic involved in Hospital Pediatric units must be analyzed, and how to prepare for future epidemics, also the involvement of pediatric units in adult care and the possible opportunities for improvement. Assistance of patients with chronic complex conditions in epidemic circumstances, safety aspects, opportunities for teaching and ethical considerations are reviewed. The Spanish Society of Hospital Pediatrics Medicine offers with this article a series of resources for Internal Pediatric Medicine practitioners responsible to face next challenges in pediatric hospitalization units. En representación Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO) *Correo electrónico: alcala_ped@gva.es La dimensión de la pandemia por SARS-CoV2 ha afectado a la organización asistencial de la Pediatría Hospitalaria de nuestro país. Los nuevos retos generados por la COVID-19 exigen una serie de medidas proactivas basadas en los conocimientos científicos existentes y las normas de buena práctica, que permitan la preparación y la mayor operatividad de los servicios pediátricos hospitalarios. La Pediatría Interna Hospitalaria, como responsable de la atención integral del niño hospitalizado, tiene un papel principal en el nuevo modelo de hospital surgido de esta epidemia. En la presente revisión se analiza la repercusión pediátrica que ha tenido la epidemia por SARS-CoV2 y la preparación ante futuros rebrotes, en posible coexistencia con otras infecciones virales. Se revisa también la implicación de las unidades pediátricas en la asistencia de adultos y la atención de pacientes crónicos complejos y se ofrecen recomendaciones sobre aspectos de seguridad, consideraciones éticas y docencia de los futuros pediatras durante la crisis. La Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO) pretende con este documento ofrecer a los pediatras internistas hospitalarios una serie de reflexiones y recursos de utilidad en un escenario con muchas incertidumbres. J o u r n a l P r e -p r o o f Ante esta perspectiva sería conveniente establecer, del mismo modo que se ha hecho al inicio de la pandemia, comités hospitalarios de crisis en los que se integren los responsables operativos de las diferentes áreas (14). En la Tabla 1 se exponen algunos de los contenidos a tratar en las reuniones de los comités. Durante la primera etapa de la epidemia no se ha producido en Pediatría escasez de camas de cuidados intensivos, a diferencia de lo acontecido en la medicina de adultos. Pero ante el impacto anual del VRS y la gripe en las unidades de críticos (15, 16) y los posibles rebrotes de COVID-19, se ha de proveer una adecuada disponibilidad de recursos para el conjunto de pacientes afectados. La gestión exitosa de todos estos problemas exige una serie de medidas preparativas que afectan a toda la organización hospitalaria. En la Tabla 2 se plantean algunas estrategias organizativas que pueden ser de utilidad en este escenario (17) (18) (19) . Ante el gran número de adultos afectados en esta primera fase de la pandemia y el riesgo de colapso sanitario, muchos servicios pediátricos han ofrecido recursos materiales, personal y espacios hospitalarios (20) . Algunos hospitales y servicios pediátricos han asumido la concentración de los ingresos pediátricos provenientes de otros centros, permitiendo destinar las áreas de hospitalización de niños de los hospitales emisores a la atención de adultos. En otras circunstancias se ha atendido a pacientes adultos en servicios pediátricos y también se ha destinado personal pediátrico como apoyo a unidades de adultos con COVID-19. Habría que evaluar apropiadamente unas medidas sin precedentes que tuvieron que ser tomadas de forma apremiante y determinar cuáles eran susceptibles de mejora. Cabría preguntarse si en el futuro, ante una situación similar que exija la implicación de servicios pediátricos en la atención de población adulta, la respuesta será ágil, segura y eficiente (21) . En Page 9 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f este hipotético contexto, se ha de garantizar también la continuidad asistencial de la población pediátrica, especialmente la de los niños vulnerables que padecen enfermedades agudas y afecciones médicas complejas que necesitan tratamientos y equipos especializados (22) . Entre las medidas a considerar (23) se encuentra la creación de equipos interdisciplinares de pediatras y profesionales dedicados a la atención de adultos, para que de forma anticipada prevean las necesidades de los pacientes, asesoren el manejo de casos y realicen el seguimiento evolutivo. En determinadas circunstancias se podría ampliar la admisión de pacientes hasta los 30-35 años por COVID-19, sin comorbilidades o con problemas crónicos de salud ya iniciados en edad pediátrica. También se podría plantear la hospitalización en áreas pediátricas de los adultos más jóvenes por motivos más relacionados con patología pediátrica común. Los adultos hospitalizados con COVID-19 presentan mayor incidencia de arritmias, cardiopatía isquémica e ictus, por lo que el grupo de mayor edad o con esos antecedentes no debería ingresar en áreas pediátricas. Se deben garantizar sistemas de alerta intrahospitalaria específicos para población de adulta y equipos de respuesta con intensivistas habituados en el manejo de patología propia de esa edad. El número de profesionales sanitarios infectados durante esta crisis sanitaria ha mostrado las posibles deficiencias en la preparación de la epidemia y reivindicado la importancia de las medidas de protección. La previsión de situaciones similares durante los próximos años obliga a desarrollar medidas que garanticen una atención segura para pacientes y personal sanitario. En la seguridad participan dos factores interdependientes: institucionales e individuales. La institución hospitalaria debe garantizar la organización y recursos que faciliten el trabajo del personal sanitario, con un plan de epidemias que se pueda instaurar de forma urgente en caso de necesidad (24, 25) . Este plan debe hacer referencia a: J o u r n a l P r e -p r o o f  Disponibilidad de plantas de hospitalización exclusiva para casos confirmados o sospechosos, con estancias que garanticen la aplicación de las medidas de aislamiento requeridas (incluida la presión negativa si fuera preciso).  Si lo anterior no fuera posible, se debe hacer una sectorización de los espacios y personal de la planta para casos sospechosos/confirmados y resto de patología.  Disponibilidad de un número suficiente de equipos de protección individual (EPIs).  Realización de cursos de protección individual (como la colocación del EPI) para profesionales.  Facultar la reorganización y movilidad interna del personal.  Facilitar medidas de distanciamiento físico entre los profesionales.  Realización de suficientes pruebas diagnósticas al personal sanitario para la detección precoz de la infección. Brindar apoyo psicológico a todo el personal que lo requiera. El personal sanitario juega un papel principal en la seguridad propia y del paciente. Se debe tomar consciencia de la importancia de las medidas de protección personal para minimizar la transmisibilidad intra y extra hospitalaria (26) . Entre las recomendaciones se encuentran:  Mantener una distancia de seguridad mínima con el resto de compañeros (1,5-2 metros).  Cambiar las reuniones clínicas habituales (puesta en común de pacientes, pases de guardia, huddles…) por sesiones telemáticas.  Lavado frecuente de manos.  En el caso de la infección trasmitida por gotas evitar tocarse la cara (boca, nariz y ojos).  Entrenarse en el uso (colocación y retirada) de los EPIs. Page 11 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f  Exclusión en domicilio desde el reconocimiento precoz de los síntomas y durante el periodo que determinen las recomendaciones específicas del cuadro infeccioso. Esta epidemia ha puesto de manifiesto numerosas barreras que incrementan el riesgo de contagio intrahospitalario (27) . Uno de los principales, compartido a nivel mundial, es la insuficiencia de EPIs. Esta situación ha llevado a examinar el uso de estos sistemas de protección (28) y a establecer recomendaciones para la autoprotección y el uso racional de equipos ( Tabla 3) . Se debe hacer una reflexión sobre la seguridad de los aspectos terapéuticos del SARS-CoV-2. La necesidad urgente de encontrar un tratamiento adecuado a la COVID-19 ha llevado a utilizar fármacos sin eficacia probada en pacientes con esta enfermedad o basados en estudios preclínicos (29) . Estos fármacos no están carentes de efectos secundarios potencialmente graves, asumidos por lo excepcional de la situación. Además, la Pediatría se enfrenta a un mayor hándicap por la carencia de estudios específicos en niños. Por este motivo debemos guiarnos siempre por un principio de precaución y siguiendo las recomendaciones actualizadas de expertos y grupos de trabajo de las sociedades científicas. Las características dramáticas de la crisis (una infección novedosa y desconocida en muchos aspectos, saturación de centros, sobrecarga de trabajo en los profesionales…) y su repercusión en la seguridad clínica, obligan a adoptar un modelo de gestión integral de riesgos, en el que todos los implicados contemplen la seguridad como una prioridad. Sin duda, de los errores vividos se aprenderán importantes lecciones para futuras epidemias. Page 12 of 20 El notable incremento del número de niños con patología crónica compleja en los últimos años obliga a todos los centros a disponer de planes asistenciales específicos para este grupo de pacientes, también en situaciones excepcionales como esta pandemia por COVID-19. En infecciones por otros coronavirus la patología crónica compleja constituye un factor de riesgo de evolución desfavorable en niños (30) , como también sucede con otras infecciones virales (31) . Debido a su vulnerabilidad, las guías pediátricas de manejo de COVID-19 establecieron recomendaciones específicas para aquellos pacientes con enfermedades graves previas (32). Además de la propia infección por SARS-CoV-2, los pacientes con fragilidad médica pueden verse afectados por la repercusión sociosanitaria de la crisis epidémica (Tabla 4). En un estudio italiano se han documentado descompensaciones graves de la patología de base e incluso fallecimientos originados por retrasos en la solicitud de asistencia por el miedo al coronavirus (33) . Desde el punto de vista preventivo, la experiencia acumulada en unidades de patología crónica compleja puede emplearse para establecer una serie de recomendaciones para la mejor atención de estos pacientes en el contexto del SARS-CoV-2. (Tabla 5). Uno de los retos de la actual pandemia en el ámbito de la Pediatría Interna Hospitalaria ha sido encontrar un equilibrio entre la atención a los pacientes, la reorganización de los servicios y el mantenimiento de la educación de estudiantes universitarios y médicos en formación (34) . Ambos colectivos se consideraron potenciales vectores de la enfermedad por su paso por diferentes servicios, lo que ha llevado a suspender muchas rotaciones previstas. Los médicos residentes de Pediatría han realizado una gran aportación en el manejo de los pacientes pediátricos e incluso adultos durante la crisis sanitaria. Sin embargo, el aprendizaje a Page 13 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f pie de cama de los residentes de los primeros años ha podido verse afectado por la escasez de EPIs, lo que ha limitado en ocasiones la valoración directa de los pacientes, que habría sido realizada por aquellos profesionales más veteranos. En este escenario, planteamos algunas alternativas docentes destinadas a alumnos y médicos más jóvenes en esta y futuras pandemias:  Promoción entre los residentes del uso seguro de recursos telemáticos en la hospitalización y seguimiento de pacientes.  Realización de talleres de prácticas con maniquíes de procedimientos con las condiciones de protección necesarias ante un caso sospechoso.  Simulacros de transporte de pacientes infectados por SARS-CoV-2 desde plantas de hospitalización a unidades de críticos.  Ofrecimiento de recursos para la promoción de la profesionalidad, liderazgo, trabajo en equipo y resiliencia.  Revisión conjunta de la literatura relativa a la COVID-19. Los especialistas en Pediatría Interna Hospitalaria han de aprovechar esta situación como una oportunidad docente y así preparar a la próxima generación de profesionales ante futuras crisis (35) . Esta epidemia ha generado una serie de dilemas éticos de enorme trascendencia. La guía para el manejo ético en brotes epidémicos editada en 2016 por la Organización Mundial de la Salud (36) establece las obligaciones de los gobiernos para responder a la epidemia. Los países tienen obligaciones no solo con sus ciudadanos, sino también con la comunidad internacional. Anteponer cuestiones geopolíticas a la colaboración entre naciones puede haber contribuido a la rápida difusión mundial del SARS-CoV-2. El código deontológico médico refiere que "El médico no abandonará a ningún paciente que necesite sus cuidados, ni siquiera en situaciones de catástrofe o epidemia" (37). Naturalmente existe una pulsión del pediatra a atender a sus pacientes y solo se le exime de este deber en caso de riesgo para su vida (38). Con respecto a la incertidumbre de algunos aspectos terapéuticos de la COVID-19, los parámetros para iniciar tratamientos sin indicación establecida son, aparte de la imposibilidad inmediata para llevar a cabo ensayos clínicos, el tener referencia de la inocuidad en animales, un adecuado análisis riesgo-beneficio por los comités de ética de investigación y el consentimiento informado por el paciente o tutores legales. Uno de los temas de mayor preocupación en la medicina de adultos ha sido el esfuerzo terapéutico individual en una situación de escasez de recursos (39). Las recomendaciones generales elaboradas por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (40) indican que la selección de pacientes se basará en "privilegiar la mayor esperanza de vida y unos criterios de ingreso claros y de descarga de la UCI". En el documento se refiere que "se deben aplicar criterios de idoneidad y tener en cuenta factores como, por ejemplo, la edad, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos y la reversibilidad". La Pediatría no tiene que ser necesariamente ajena a estas cuestiones. No estamos exentos de que pueda suceder en algún momento. De las situaciones difíciles es obligado aprender y no olvidar. La humanidad ha estado siempre sometida a las pandemias y lo seguirá estando. COVID-19) Situation Report-139. World Health Organization Enfermedad Covid-19: el hospital del futuro ya está aquí Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children -United States Population-based analysis of bronchiolitis epidemiology in Valencia, Spain Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults Characteristics and outcomes of children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection admitted to US and Canadian Pediatric Intensive Care Units Hospital Medicine Management in the time of COVID-19: Preparing for a Sprint and a Marathon Changes in contact patterns shape the dynamics of the COVID-19 outbreak in China Children are not COVID-19 super spreaders: time to go back to school The Future of the COVID-19 Pandemic: Lessons from Pandemic Influenza. Minneapolis: Center for Infectious Disease Research and Policy Effectiveness of the measures to flatten the epidemic curve of COVID-19. The case of Spain Co-infection and other clinical characteristics of COVID-19 in children European Centre for Disease Prevention and Control. Checklist for hospitals preparing for the reception and care of coronavirus Implementation of an organizational infrastructure paediatric plan adapted to bronchiolitis epidemics Preparedness planning for pandemic influenza among large US maternity hospitals Pediatric Hospital Medicine Management, Staffing, and well-being in the face of COVID-19 How Should U.S. Hospitals prepare for coronavirus disease 2019 (COVID-19)? All Hands on deck: learning to "unspecialize" in the COVID-19 pandemic Rapid implementation of an adult COVID-19 unit in a Children's Hospital Hospital Capacity and Operations in the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic-Planning for the Nth Patient Coordinating Hospital Care for Children to Increase Capacity. The Children's Hospital Association United States Children's Hospitals caring for adults during a pandemic: pragmatic considerations and approaches Implementing physical distancing in the Hospital: A key strategy to prevent nosocomial transmission of COVID-19 Infection control measures of a Taiwanese hospital to confront the COVID-19 pandemic World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages: interim guidance Controversies in respiratory protective equipment. Selection and use during COVID-19 Finding the value in personal protective equipment for hospitalized patients during a pandemic and beyond COVID 19 y "Argumentum ad ignorantiam" o "no todo vale Epidemiology and clinical features of human coronaviruses in the pediatric population Critically ill infants and children with influenza A (H1N1) in pediatric intensive care units in Argentina Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el «nuevo coronavirus» SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la AEP Delayed access or provision of care in Italy resulting from fear of COVID-19 COVID-19 and medical education Education in a Crisis: The opportunity of our lives Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks. Ginebra. World Health Organization Informe sobre la obligación ética y deontológica del facultativo médico a actuar sin las medidas de prevención adecuadas en la situación actual de pandemia por SARS-CoV-2 en una actividad médica asistencial. Sevilla: Consejo Andaluz de Colegios de Médicos Informe sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del Coronavirus. Madrid: Comité Bioético de España Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 Crítica y Unidades Coronarias