key: cord-285822-b5itedu3 authors: Carlos Marín-Gabriel, José; de Santiago, Enrique Rodríguez title: Documento de posicionamiento AEG-SEED para el reinicio de la actividad endoscópica tras la fase pico de la pandemia de COVID-19 date: 2020-05-27 journal: Gastroenterol Hepatol DOI: 10.1016/j.gastrohep.2020.05.004 sha: doc_id: 285822 cord_uid: b5itedu3 Introduction: The COVID-19 pandemic has led to the suspension of programmed activity in most of the Endoscopy Units in our environment. The aim of this document is to facilitate the resumption of elective endoscopic activity in an efficient and safe manner. Material and methods: A series of questions considered to be of clinical and logistical relevance were formulated. In order to elaborate the answers, a structured bibliographic search was carried out in the main databases and the recommendations of the main Public Health and Digestive Endoscopy institutions were reviewed. The final recommendations were agreed upon through telematic means. Results: A total of 33 recommendations were made. The main aspects discussed are: 1) Reassessment and prioritization of the indication, 2) Restructuring of spaces, schedules and health personnel, 3) Screening for infection, 4) Hygiene measures and personal protective equipment. Conclusion: The AEG and SEED recommend restarting endoscopic activity in a phased, safe manner, adapted to local resources and the epidemiological situation of SARS-CoV-2 infection. J o u r n a l P r e -p r o o f comisionaron la elaboración del presente documento sobre el reinicio de la actividad endoscópica. En este documento se proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia para la reprogramación de los procedimientos suspendidos en los centros en los que los pacientes se encontraban citados inicialmente. Se requiere, por tanto, un compromiso tanto de los médicos especialistas de Aparato Digestivo como de los gestores de las mencionadas Instituciones para resolver en los centros afectados la situación que ha generado la pandemia. El ámbito de aplicación previsto es el de aquellas UE que se hayan podido ver afectadas por la epidemia, y el tiempo establecido, el período que transcurra hasta la normalización de la actividad endoscópica en los términos en que se realizaba antes de la pandemia. El presente consenso de expertos persigue facilitar la labor de los responsables y del resto del profesional de las UE en el marco geográfico de nuestro país. Se pretende apoyar la toma de decisiones en un contexto nuevo y especialmente complejo, que permita la reprogramación de los procedimientos anulados durante la fase más aguda de la pandemia, y su realización de forma segura. En primer lugar, el conjunto de autores formuló una serie de preguntas consideradas de relevancia clínica y logística para el reinicio de la actividad endoscópica. Seguidamente, se realizó una búsqueda bibliográfica en Embase, Pubmed y la Cochrane Database of Systematic Reviews con palabras clave siguiendo la estrategia detallada en la Tabla Suplementaria 1, sin restricción de idioma, fecha o diseño. Asimismo, se consultaron artículos citados en la bibliografía de los trabajos revisados y aquellos considerados de interés durante la elaboración de las respuestas mediante búsquedas no sistematizadas. Se revisaron las recomendaciones vigentes por parte de instituciones nacionales, internacionales y de las principales sociedades científicas de gastroenterología y endoscopia digestiva con fecha 17 de abril de 2020 (Tabla Suplementaria 1). Las recomendaciones finales se consensuaron entre todos los autores por vía telemática y se resumen en la Tabla 1. La propuesta de actuación del presente documento se presenta en la Figura 1. J o u r n a l P r e -p r o o f La AEG y la SEED recomiendan PREPROCEDIMIENTO 1. Reiniciar la actividad endoscópica de forma escalonada, adaptada a los recursos locales y a la situación epidemiológica de la infección por SARS-CoV. 2. Reevaluar la indicación de la endoscopia y priorizar aquellas donde el beneficio esperado sea mayor. 3 . Priorizar los procedimientos endoscópicos basándose en la probabilidad de encontrar lesiones clínicamente relevantes. 4 . Monitorizar los resultados del plan de priorización. 5 . Establecer un registro de las solicitudes evaluadas en la lista de espera de procedimientos endoscópicos, su nivel de prioridad y los motivos de anulación, cuando corresponda. 6 . Registrar en la historia clínica el motivo de suspensión de un procedimiento programado cuando este se anule por considerarse inadecuado. 7 . Asegurar la transmisión de la comunicación entre los agentes implicados en el proceso: especialistas evaluadores, facultativos, peticionarios y pacientes. 8 . Cribar la infección por SARS-CoV-2 mediante anamnesis dirigida en todos los pacientes. 9 . Actualmente, no existe evidencia científica de calidad que avale el cribado de la infección por SARS-CoV-2 mediante PCR y/o detección de anticuerpos previo a la realización de procedimientos endoscópicos. Por el momento, su rendimiento diagnóstico en contextos diferentes al de los pacientes sintomáticos es poco conocido y conlleva considerables dificultades de interpretación. 10 . Demorar los casos electivos sospechosos de COVID-19. El resto, se llevarán a cabo como si todos los pacientes estuvieran potencialmente infectados, mientras el área sea de alto riesgo. 11. Establecer reuniones de todo el equipo de trabajo de la Unidad de Endoscopia para dar a conocer los protocolos de actuación y asegurar su cumplimiento. 12. El empleo de mascarilla quirúrgica, así como el distanciamiento físico aconsejado por la OMS, durante las reuniones del equipo de trabajo. 13 . No permitir el paso de los acompañantes del paciente al interior de la Unidad de Endoscopia salvo en casos seleccionados. 14. Que los pacientes mantengan una distancia interpersonal mínima de 1-2 metros durante su paso por las dependencias de la Unidad de Endoscopia. J o u r n a l P r e -p r o o f 15. Facilitar mascarillas de protección, ropa hospitalaria y una adecuada higiene de manos en los pacientes. 16 . Reajustar el tiempo asignado a cada endoscopia y el volumen de procedimientos, debido a la necesidad de implementar medidas de seguridad e higiene adicionales. 17. Establecer un circuito de pacientes independiente para los pacientes con alta sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2. 18 . Se recomienda fomentar la aplicación de medidas básicas de higiene para la prevención de la infección en todo el personal. 19 . La utilización de EPI en todo el personal sanitario involucrado en la realización de un procedimiento endoscópico 20. No realizar un procedimiento endoscópico si no se dispone de los equipos de protección necesarios para garantizar la seguridad de la endoscopia. 21 . No utilizar de forma sistemática barreras adicionales sobre el área nasobucal del paciente. La utilidad y eficiencia de estas medidas, así como la aplicación de otras barreras sobre las válvulas del endoscopio, deben evaluarse en el seno de protocolos de investigación. 22 . Suplementar la oxigenoterapia con mascarillas con filtro de exhalado en pacientes con alta sospecha o infección confirmada por SARS-CoV2 que se realicen una colonoscopia. Si no se dispone de estos dispositivos, recomendamos colocar una mascarilla quirúrgica por encima de las gafas nasales o mascarilla tipo Venturi. 23 . Los procedimientos en pacientes con alta sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 serán realizados por personal experimentado estratégicamente asignado. 24 . Promover la participación de los residentes de Aparato Digestivo en los procedimientos endoscópicos en pacientes con bajo riesgo de infección por SARS-CoV-2, siempre y cuando se disponga de los recursos necesarios que garanticen la seguridad del procedimiento. 25. Evitar la toma de muestras biológicas durante la endoscopia cuando el impacto clínico del resultado sea previsiblemente marginal. 26 . Realizar el procesamiento de muestras biológicas siguiendo los protocolos estandarizados de bioseguridad para sustancias con alta capacidad infectiva. Realizar la desinfección y reprocesamiento de los endoscopios siguiendo los protocolos habituales. 28 . No reutilizar los dispositivos de un solo uso. 29 . Asignar personal de limpieza dedicado exclusivamente a la Unidad de Endoscopia. 30. Aplicar protocolos para la limpieza y desinfección de las salas de endoscopia y de los materiales que hayan contactado con el paciente o con sus secreciones. 31 . Gestionar los residuos siguiendo los protocolos locales cada centro para material con alta capacidad infectiva categoría B (UN3291). 32. Mantener la distancia interpersonal de 1-2 metros, las medidas de higiene básicas y el flujo independiente de pacientes en las salas de recuperación. 33. Considerar la implantación de programas de seguimiento de los pacientes entre los 7-15 días después del procedimiento para valorar la aparición de síntomas compatibles con infección por SARS-CoV-2. PCR: Detección de RNA viral por reacción en cadena de polimerasa. Aunque no es el único factor para evaluar el potencial de propagación de una enfermedad infecciosa, el número reproductivo básico (R0) define la media de infecciones secundarias producida por un caso en la población. Cuando R0 es < 1, cada caso no llega a inducir una infección adicional, de manera que la población quedaría protegida. Las primeras estimaciones de R0 realizadas por la OMS, la situaban entre 1,4 y 2,5, recientemente se han publicado valores ligeramente superiores (media de 3,28) 3 . El valor de R0 a fecha de 16 de abril de 2020 en nuestro país es de 0,91 4 . Al inicio de esta, fue superior a 7. El actual dato implica que la enfermedad deja de propagarse en la población. Sin embargo, este indicador es cambiante y depende de las medidas de control de la infección aplicadas. La infección por SARS-CoV-2 presenta varios desafíos: no se dispone de vacunas ni de tratamientos eficaces y se desconoce la prevalencia en nuestra población y la duración de la inmunidad. Por tanto, no es posible prever si permanecerá como patógeno circulante o acabará desapareciendo. Además, modelos matemáticos recientes sugieren que algún tipo de distanciamiento social puede ser preciso hasta 2022 5 . Por todo ello, predecir cuándo se podrá reanudar la actividad programada es complejo. Si establecemos el paralelismo con China, sólo tras más de 3 meses después de la aparición de los primeros casos, el número de casos incidentes parece estabilizarse en cifras de dos dígitos. Según el reciente consenso Asia-Pacífico, la actividad endoscópica a plena capacidad debería plantearse cuando no se detectan casos incidentes durante al menos 2 semanas y los recursos de material de protección sean los óptimos 6 . En el contexto actual, con retrasos en la llegada del material y recepción de equipos de escasa o nula calidad 7 en nuestro país que pueden poner en peligro la salud de los profesionales sanitarios, esta circunstancia se complica. Algunos expertos estiman que la actividad asistencial, con las salas a su completa capacidad, puede llegar a suspenderse al menos durante 2 -3 meses. Sin embargo, las nuevas solicitudes y la incidencia de enfermedades digestivas, no se modificará 8 . Aunque no se realice una mención expresa a la endoscopia digestiva, la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene se posiciona expresamente por no establecer etapas en la fase de transición de la pandemia, sino por una respuesta adaptativa escalonada 9 . Por este motivo, la solución más razonable es llegar a un consenso para decidir qué exploraciones realizar con mayor inmediatez y cuales posponer. Esta decisión debe individualizarse en función de la situación epidemiológica local y, si es posible, consensuarse con el Servicio de Medicina Preventiva. 2. ¿Es preciso realizar una revaluación de la indicación de la endoscopia previo al inicio de la reprogramación de actividad tras superar el pico de pandemia por SARS-CoV-2? Las UE de acceso abierto sufren, desde hace un largo período, una sobrecarga asistencial que se ha incrementado con la llegada de los programas de cribado de cáncer colorrectal (CCR). Evaluar la correcta indicación es una de las posibilidades que permiten reducir la mencionada sobrecarga. El objetivo de las guías que evalúan la adecuación de las peticiones endoscópicas como la europea EPAGE (European panel on the J o u r n a l P r e -p r o o f appropriateness of gastrointestinal endoscopy) es asistir a los profesionales en la toma de decisiones incrementando la probabilidad de detectar lesiones relevantes 10 . El porcentaje de inadecuación se sitúa aproximadamente en un 30% 11 . Esto implica que, con la revisión de la inadecuación de 3 salas de endoscopias, se puede liberar una agenda completa para programar procedimientos adecuadamente solicitados. El potencial ahorro y la reducción del tiempo de espera son beneficios evidentes. La situación de parada de la actividad programada durante el pico de la pandemia hace necesario retomar estas herramientas. 3. ¿Qué criterios se recomienda emplear para priorizar los procedimientos endoscópicos en nuestro medio? Entre las peticiones de procedimientos pendientes de reprogramación encontramos diferentes situaciones, aplicables a las peticiones más frecuentes, gastroscopia y colonoscopia: 1.) exploraciones terapéuticas, 2.) colonoscopia en el contexto de cribado de CCR tras estudio de sangre oculta en heces inmunológico (TSOH-i) positivo, 3.) endoscopia por sintomatología de nueva aparición, y 4.) seguimiento o vigilancia de patologías ya conocidas previamente. Tanto para este procedimiento como para la gastroscopia, las exploraciones terapéuticas constituyen los casos que se recomienda resolver con mayor celeridad para evitar, en lo posible, una pérdida de oportunidad. En lo concerniente a la prioridad asignada al cribado poblacional, el estudio QUALISCOPIA demostró un mayor porcentaje de detección de adenomas (TDA) global (46,4% vs. 28,1%) y de adenomas avanzados (TDAA) (26,3% vs. 10,5%) en esta población cuando se ha comparado con esas proporciones en sujetos sintomáticos 12 . El porcentaje de casos con CCR, sin embargo, fue similar (5,1 vs. 4,5%). Algunos autores han recomendado emplear la cuantificación de hemoglobina fecal para asignar diferentes niveles de prioridad 13 . Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado que no existen diferencias significativas en el número de CCR detectados ni en el de estadios avanzados cuando se comparan tiempos de espera inferiores a 30 días frente a aquellos de hasta 9 meses 14 . Otros estudios que han evaluado el tiempo en lista de espera de pacientes con CCR tampoco han observado diferencias en la proporción de casos más avanzados cuando se comparó la demora superior o inferior a 2 meses 15 . En la tercera situación, cuando se trata de exploraciones solicitadas por síntomas de nueva aparición, parece razonable asignar un sistema de priorización en función de las indicaciones, datos clínicos disponibles y riesgo potencial de diagnosticar patologías relevantes. En los casos en los que, además de síntomas, se disponga de un TSOH-i positivo, parece razonable priorizar estos casos puesto que la clínica, de manera aislada, no predice adecuadamente la presencia de CCR. De hecho, en base al estudio COLONPREDICT los valores de hemoglobina fecal de manera aislada o combinados con modelos predictivos, demostraron mayor precisión que los síntomas para detectar CCR se detecten más lesiones malignas en ese grupo de pacientes 20 . Sin embargo, algunas indicaciones demostraron un valor predictivo positivo superior para el diagnóstico de cáncer. En orden de mayor a menor relevancia: disfagia, pérdida de peso con o sin anemia, dispepsia con anemia o pérdida de peso como signos de alarma, la presencia aislada de anemia y, por último, la dispepsia de manera aislada 21 . El presente documento incluye una tabla de prioridades (Tabla 2 y de forma más detallada en Tabla Suplementaria 2) estratificada por aquellos procedimientos más frecuentes. Para cada uno de estos procedimientos se ha definido una serie de motivos de petición que no pretende ser exhaustiva, sino únicamente servir de orientación para los responsables de las UE. Las recomendaciones descritas permiten su adaptación en función de la disponibilidad y situación local. Se ha preferido no establecer intervalos de tiempo definidos por las siguientes razones: 1.) La evolución de la pandemia es difícilmente previsible, 2.) Se desconoce en qué marco temporal las UE podrán retomar su actividad programada habitual, 3.) La escasa y heterogénea evidencia disponible en lo que a tiempos de espera se refiere y 4.) Las diferentes situaciones locales de cada unidad. Finalmente, se recomienda que siempre que sea factible y en función de los recursos de la Institución, se recopilen indicadores cuantificables que permitan evaluar los resultados y el impacto de la estrategia expuesta en el presente documento, a fin de evaluar la consecución de los objetivos propuestos. Estos indicadores deben reevaluarse con frecuencia a fin de minimizar los riesgos para los pacientes en lista de espera y, en caso de ser preciso, modificar el plan de asignación de prioridades. La evidencia disponible acerca de sistemas específicos de gestión en lo que concierne a la priorización de la actividad endoscópica es escasa. La formación de equipos de trabajo La prevención y control de la infección permite asegurar la seguridad del personal sanitario y de los pacientes. Existen múltiples publicaciones que apoyan el cribado para detectar infección por SARS-CoV-2, aunque no exista consenso en cuál es la mejor estrategia 6 , 23 -26 . No se dispone de estudios comparativos que permitan establecer cuál es la medida más coste-efectiva para el cribado. Se recomienda interrogar por síntomas respiratorios, presencia de fiebre, riesgo ocupacional o contactos recientes con pacientes diagnosticados de COVID-19, tomar la temperatura y valorar la inclusión de cuestiones dirigidas a detectar manifestaciones gastrointestinales, anosmia y ageusia 6 , 23 , 24 . Se ha recomendado realizar esta anamnesis demora). En los procedimientos electivos, tres días antes del procedimiento se realiza una PCR. Si esta resulta negativa, se realiza la endoscopia. En los sujetos con resultado positivo, se postpone el procedimiento 31 , 32 . En cualquier caso, para que estos resultados sean precisos, además de exigir sensibilidad suficiente a las pruebas diagnósticas, se debe conocer la prevalencia de la enfermedad en la población local. Solo con este dato, además de los parámetros de validez del test, es factible obtener la probabilidad posprueba de que un paciente concreto sea portador de la enfermedad 31 . Estos cálculos se pueden realizar de manera intuitiva mediante herramientas online gratuitas (https://calculator.testingwisely.com/playground). En la Tabla 3 se presenta la variación en la identificación de casos, manteniendo la sensibilidad y especificidad de la prueba mientras que se varía únicamente la prevalencia del 2% al 60%. Ejemplos teniendo en cuenta una sensibilidad del 67% y una especificidad del 98% (razón de verosimilitud positiva= 33; razón de verosimilitud negativa= 0,34) correspondientes a los descritos para PCR en detección de COVID-19 en los primeros días de aparición de los síntomas. Asimismo, es preciso conocer que la sensibilidad varía en función del período de la infección, según se muestra en la Tabla 4 33 . La situación que maximiza la probabilidad de una correcta clasificación de los casos, asumiendo una adecuada disponibilidad de recursos, es la combinación de PCR y de niveles de anticuerpos durante la fase sintomática de la infección o cuando se encuentra en fase de resolución. Sin embargo, incluso con ambas en combinación, la sensibilidad continúa siendo inferior al 80% durante la primera semana de la infección o en sujetos con sintomatología incipiente. De hecho, aunque a partir de la tercera y cuarta semanas los niveles de anticuerpos poseen alta sensibilidad para detectar contagio previo, la PCR presenta baja sensibilidad para confirmar infección activa. Además, los datos que existen sobre su precisión diagnóstica en la fase presintomática o en individuos en los que la infección cursa de manera asintomática son escasos. Una aproximación a la interpretación de los resultados de estos tests se presenta en la Tabla procedimientos mientras la prevalencia de la enfermedad en la población sea elevada y cribar con la anamnesis y la toma de temperatura. En los pacientes con sospecha, se demorará el procedimiento. Se prevé que, con el descenso de la incidencia de la infección en la población, se reduzca el número de falsos negativos de los tests pero se incremente el de falsos positivos. Finalmente, estos supuestos pueden modificarse con el transcurso del tiempo: reducciones sustanciales en la prevalencia de la infección, la aparición de nuevos tests con mayor sensibilidad y una precisión diagnóstica más independiente de la fase en que se encuentre la enfermedad pueden reducir drásticamente los falsos negativos 37 . se discuta específicamente el método de trabajo? La capacidad de toma de decisiones, la comunicación entre los estamentos del personal sanitario y con el paciente, la previsión de situaciones complejas, así como la capacidad de liderazgo son claves para formar equipos exitosos 36 . En la situación actual de alto riesgo de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 en el entorno hospitalario, es crítico revisar los protocolos de la UE en relación con la circulación de los pacientes y acompañantes, las estrategias de cribado de COVID-19, la disponibilidad de EPI y las medidas de desinfección de las salas y equipos de endoscopia. Cada miembro del equipo debe conocer el flujo de trabajo y se deben definir claramente las responsabilidades. Dado que las pautas de actuación se encuentran en constante evolución parece razonable que se establezcan reuniones con periodicidad diaria 25 Es previsible que la circulación de pacientes en la UE se ralentice debido al cribado de la infección por SARS-CoV-2 y las medidas de higiene. Por lo que respecta al personal sanitario, la necesidad de colocarse y retirarse el EPI podría reducir discretamente el tiempo disponible que dedicar a las exploraciones. Asimismo, cada UE debería acordar con los servicios de limpieza los momentos en los que se realizará la desinfección de las salas. En la situación ideal de limpieza entre cada procedimiento, esto añadirá una demora adicional. Además, mientras no se logre la contención de la pandemia, es prioritario reducir la exposición de la población al medio hospitalario. Esto implica reducir la concentración de personas en las salas de espera para lograr el adecuado distanciamiento físico. La forma J o u r n a l P r e -p r o o f más razonable de lograrlo es la reducción de la actividad endoscópica electiva en cada una de las salas de exploración 24 . La planificación en turnos de mañana y tarde, si existe disponibilidad, es aconsejable para espaciar los procedimientos y mantener la actividad endoscópica. Actualmente el Ministerio de Sanidad tiene publicados unos tiempos asignados a procedimientos endoscópicos basados en la GPC británica del año 2008 y únicamente reflejan el tiempo a dedicar para cada procedimiento, pero no el volumen total de ellos por jornada laboral. Tampoco tiene en cuenta los tiempos para procedimientos de especial complejidad como la resección mucosa de lesiones extensas, la disección endoscópica o la enteroscopia. En la Tabla 6 se presentan las recomendaciones actuales en España y la última edición de la GPC británica. En definitiva, si bien el tiempo dedicado al propio procedimiento podría no variar sustancialmente, es previsible que los tiempos peri-procedimiento se prolonguen significativamente. El porcentaje de ocupación de los gabinetes de endoscopia dependerá de la fase de descenso de la incidencia de infectados y de la disponibilidad de recursos físicos y materiales, incluyendo la capacidad de las salas de espera para poder garantizar la distancia mínima interpersonal de un metro. *Incluye todo el proceso: sedación, procedimiento e informe. El virus SARS-CoV-2 puede permanecer en superficies durante más de 3 días y suspendido en aerosoles durante 3 o más horas 41 . Teniendo en cuenta su mecanismo de transmisión, recomendamos que se establezca un circuito separado físicamente para los pacientes con alta sospecha o infección confirmada 6 , 23 , 27 , 42 , 43 . La independencia de ambos circuitos debe mantenerse antes, durante, y después de la endoscopia. Este circuito debe incluir un lavabo y un inodoro para el paciente, dado que la corriente de aspiración que se produce durante la evacuación de residuos fecales genera aerosoles que podrían tener capacidad infectiva 44 . Es aconsejable que las endoscopias en pacientes con alta sospecha o infección confirmada que no se puedan demorar se realicen en salas con presión negativa, y espaciar los procedimientos al menos 30 minutos 6 , 45 . Si la UE no está equipada con una sala de este tipo, como ocurre frecuentemente en nuestro medio, recomendamos realizar el procedimiento en una sala con presión negativa localizada fuera de la unidad. En caso de que no disponer de una sala de presión negativa en el centro, se recomienda habilitar una sala con ventilación abierta y entornos separados para este grupo de pacientes, y promover la instalación de un sistema de presión negativa. Por último, recomendamos programar estos procedimientos al final de cada turno si la condición clínica del paciente lo permite. sanitario? ¿Si no dispone de equipos de protección personal, se debe realizar la endoscopia? ¿Es recomendable descontaminar y reutilizar las mascarillas FFP2- La higiene de manos es una medida fundamental que ha demostrado su efectividad en numerosos ensayos clínicos y meta-análisis 46 49 . No se ha encontrado ningún estudio que compare diferentes EPI en la epidemia por 53 . La OMS y el Ministerio de Sanidad sugieren que la vida útil de la mascarilla podría prolongarse en situación de escasez de recursos 50 , 52 . La colocación de una mascarilla quirúrgica desechable por encima es otra medida que reduce el riesgo de contaminación de la mascarilla FFP2-3/N95-99 y podría servir para prolongar su vida útil 53 . La desinfección y reutilización de mascarillas sólo debe considerarse como último recurso 53 . En este escenario, es fundamental que dichas acciones se lleven a cabo dentro de un protocolo avalado a nivel institucional. Se debe asegurar la protección del uniforme del trabajador de la Todos los profesionales sanitarios de las UE deben recibir formación sobre la utilización de EPI. El entrenamiento en el uso de EPI ha demostrado disminuir el riesgo de contaminación inadvertida y es un requisito para su utilización 55 -57 . Es fundamental garantizar la adecuada protección facial y ocular durante la endoscopia. Un estudio reciente demostró que las salpicaduras inadvertidas a la cara del endoscopista J o u r n a l P r e -p r o o f son relativamente frecuentes. La tasa de exposición a microorganismos con capacidad infectiva fue de 5,6 por cada 100 días de endoscopia 58 . El tipo de exposición que tiene lugar durante la endoscopia digestiva hace que los dispositivos recomendados sean las gafas integrales (conforme a normativa UNE-EN 166:2002) y las pantallas faciales 50 . Los guantes deben ser desechables y cumplir con la normativa UNE-EN ISO 374.5:2016. El uso de doble guante frente a guante único ha demostrado disminuir el riesgo de contaminación durante la retirada del EPI 45 , 59 . El uso de guantes no es necesario en el personal administrativo que no mantenga contacto con el paciente 50 . El personal sanitario implicado en la endoscopia digestiva presenta un alto riesgo de infección 60 , 61 . La utilización de EPI adecuados es fundamental no solo para salvaguardar la salud del personal sanitario, sino para evitar que se conviertan en trasmisores del virus. Se debe exigir a las autoridades competentes que garanticen la disponibilidad de EPI adecuados. En línea con las recomendaciones del ECDC, recomendamos asegurar la disponibilidad de 3-6 EPI completos por procedimiento para asegurar la protección de todo el personal sanitario 49 . 13. En los procedimientos con alta probabilidad de generación de aerosoles, ¿es recomendable emplear métodos de barrera adicionales sobre el área nasobucal del paciente o sobre las válvulas del endoscopio? No se han encontrado recomendaciones a este respecto ni estudios que demuestren el beneficio de dispositivos adicionales sobre el área nasobucal. Se han publicado series de casos y casos clínicos de endoscopia urgente realizada durante la epidemia en las que se utilizaron dispositivos de barrera adicionales 64 , 65 . Sin embargo, se desconoce el beneficio y eficiencia de estas medidas. 14. ¿Se debe adoptar alguna precaución especial durante la oxigenoterapia en la sedación? La oxigenoterapia suplementaria durante la sedación genera aerosoles. Cuando se utilizan gafas nasales, la distancia que alcanzan las partículas exhaladas es directamente proporcional al flujo de oxígeno, por lo que es importante adecuar el flujo a las necesidades fisiológicas, independientemente del riesgo de infección 60 , 61 . En pacientes de alto riesgo o infección confirmada por SARS-CoV-2 el Ministerio de Sanidad recomienda la utilización de mascarillas con filtro de exhalado 66 . Estos dispositivos son compatibles con la realización de la colonoscopia, por lo que recomendamos su uso en este escenario. Si no se dispone de estos dispositivos, recomendamos colocar una mascarilla quirúrgica por encima de las gafas nasales o una mascarilla tipo Venturi 67 . El personal en la sala de endoscopia debe reducirse al mínimo para reducir el riesgo de exposición y transmisión. Es aconsejable que los procedimientos sean realizados por endoscopistas experimentados e independientes en la técnica. Existe unanimidad en esta recomendación por parte de las sociedades científicas 6 , 27 , 45 . Además, se recomienda que el personal de enfermería y técnicos auxiliares dispongan de formación y experiencia previa en el procedimiento que se vaya a realizar. Se recomienda que el personal en formación no intervenga en estos procedimientos para disminuir el riesgo de infección y el tiempo del procedimiento. No se han encontrado recomendaciones específicas sobre cómo debe realizarse la formación en endoscopia en el contexto epidemiológico actual. Es fundamental promover y garantizar la continuidad de la formación académica tras el pico de la pandemia. Las sociedades firmantes de este documento se posicionan a favor de que los residentes en Aparato Digestivo continúen realizando procedimientos bajo supervisión directa en pacientes de bajo riesgo de infección por SARS-CoV-2. La reincorporación de los residentes a la sala de endoscopia debe hacerse de forma escalonada en función de las competencias previas adquiridas y la complejidad prevista del procedimiento. Esta recomendación queda sujeta a la disponibilidad de recursos humanos y materiales y a la situación epidemiológica local. Adicionalmente, recomendamos que se promueva la formación teórica, la utilización de herramientas de aprendizaje online y el entrenamiento en simuladores de endoscopia cuando estén disponibles. En nuestra búsqueda, no se ha encontrado ninguna recomendación específica para el manejo de las biopsias endoscópicas. La OMS sugiere que la ruta fecal-oral no juega un papel relevante a nivel comunitario. No obstante, esta organización indica que la transmisión fecal-oral es posible basándose en datos indirectos 28 , 43 , 68 . En este sentido, se ha notificado el cultivo del virus vivo en muestra fecales 69 . En un metaanálisis reciente, el 48,1% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 presentaban ARN viral en las heces. La presencia del ARN fecal se mantuvo en un 70,3% de los pacientes a pesar de la negativización del ARN en el exudado nasofaríngeo, incluyendo pacientes en los que la sintomatología había comenzado 33 días antes 28 . Hasta que se disponga de un mayor conocimiento, consideramos que todas las muestras obtenidas durante la endoscopia deben ser procesadas como potencialmente infectivas de SARS-CoV-2. El procesamiento y transporte de estas muestras debe realizarse siguiendo las recomendaciones de la OMS para material biológico con capacidad infectiva o protocolos locales estandarizados y consensuados con otros servicios 70 . Es recomendable que todo el personal de la UE implicado en la manipulación o transporte de las muestras J o u r n a l P r e -p r o o f vista los equipos de protección detallados en este documento. Además, se recomienda detallar en el volante de petición destinado al servicio receptor si la muestra procede de un paciente con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 71 . La toma de biopsias innecesarias durante la endoscopia es una práctica documentada en estudio previos que conduce a un incremento del coste y del riesgo de eventos hemorrágicos 72 , 73 . Se recomienda optimizar la toma de biopsias siguiendo las indicaciones establecidas por las GPC. Esta premisa cobra especial relevancia considerando el potencial infectivo de las muestras biológicas y la necesidad de optimizar los recursos materiales. 17. ¿Cómo debe realizarse la desinfección de dispositivos, material, superficies y salas de endoscopia? ¿Y la gestión de residuos? El SARS-CoV-2 es un virus con una envuelta que lo hace sensible a los desinfectantes utilizados habitualmente 74 . No existe evidencia que apoye la necesidad de una desinfección y reprocesamiento diferencial en los pacientes con infección por SARS-CoV-2. Todas las sociedades científicas coinciden en que las pautas de desinfección previas a la pandemia siguen siendo válidas en el contexto actual 6 , 27 , 45 , 51 , 74 , 75 . Se recomienda que en todos los centros se revise y asegure la correcta implementación de estas recomendaciones. La GPC de la ESGE de 2018 recomienda no reutilizar los accesorios endoscópicos de un solo uso 75 . Esta recomendación es especialmente relevante en la situación actual. Si existe disponibilidad de recursos, es aconsejable priorizar el uso de accesorios endoscópicos de un solo uso frente a los reutilizables 6 , 75 . J o u r n a l P r e -p r o o f Los agentes de limpieza comúnmente utilizados que cumplan con la normativa europea EN 14885 son válidos en el contexto actual y pueden consultarse en otras fuentes 74 , 75 . Para los pacientes con alta sospecha o infección confirmada por SARS-CoV2, es recomendable una desinfección en profundidad de la sala después de cada endoscopia 6 , 27 . Si no se dispone de un sistema de presión negativa, se debe ventilar la sala durante al menos 1-3 horas entre procedimientos 74 . Si dicha sala no tiene ventanas al exterior, se recomienda utilizar filtros de partículas de alta eficiencia HEPA o métodos alternativos de desinfección como rayos ultravioletas u ozono 74 , 76 . En los pacientes considerados como de bajo riesgo de infección, se recomienda seguir con los protocolos estándar de limpieza 6 , 27 . Después de cada procedimiento de debe asegurar la desinfección de todas las superficies, incluyendo cama y barandillas, suelo, torre de endoscopia, material de monitorización de constantes vitales y cualquier otro dispositivo que haya podido contactar con el paciente. Al final del turno, se recomienda una limpieza en profundidad incluyendo paredes, mobiliario y todo el material presente en la sala 6 , 74 . Ante la previsión de mayores requerimientos de tareas de desinfección, la AEG y la SEED se posicionan a favor de la asignación de personal de limpieza dedicado exclusivamente a la UE. Esta medida facilita la correcta formación del personal de limpieza y reduce la demora en la limpieza de las salas. La gestión de residuos de la UE digestiva no debe gestionarse de forma individualizada, sino enmarcarse en protocolos hospitalarios que cumplan con la normativa vigente. El ECDC recomienda que los residuos sean manejados como material de desecho con alta capacidad infectiva categoría B (UN3291) 74 . Los EPI desechables deben depositarse en los contenedores adecuados y ser manejados como residuos biosanitarios clase III 50 . Se debe garantizar que las medidas de protección e higiene básicas se mantengan después del procedimiento. La sala de recuperación para pacientes de alto riesgo de infección debe estar separada físicamente de la sala destinada a los pacientes de bajo riesgo 6 , 22 , 26 , 38 . Es recomendable instruir a los pacientes en la retirada de guantes y mascarilla quirúrgica e incentivar la higiene de manos a la salida de la UE. procedimiento o en una sala habilitada específicamente para tal uso? La retirada del EPI es un paso fundamental para garantizar la seguridad de la endoscopia. El EPI debe retirarse mediante una secuencia predefinida en un área fuera de la zona la de exposición y de la zona limpia de la UE. El ECDC y el CDC coinciden en que la retirada del EPI no debe realizarse en la misma sala del procedimiento 77 Finalmente, el paciente que desarrolle COVID-19 podría asumir erróneamente que el contagio se produjo necesariamente en la UE, por lo que es fundamental informar al paciente sobre la finalidad de este contacto. Por todo ello, la decisión de establecer este circuito se debe realizar a nivel local en función de los recursos disponibles, contando con la implicación de otros servicios hospitalarios responsables del control de la infección y, preferiblemente, dentro de un protocolo de investigación para evaluar su eficiencia. Resección compleja (RME o UEMR) de lesiones con baja probabilidad de neoplasia avanzada por diagnóstico óptic Resección compleja (RME, UEMR, RTME o DSE) de lesiones con alta probabilidad de neoplasia avanzada por diagn óptico***** Terapéutica de estenosis de colon (cualquier etiología) sin obstrucción Colocación de endoprótesis con intención paliativa ^Se valorará, en función de la disponibilidad local o posible inconveniencia para los pacientes, la realización previa TSOH-i para reasignar el nivel de prioridad. $ Se recomienda ajustar prioridad en función de edad, sexo y resultado cuantitativo del TSOH-i *Antecedentes personales de CCR, adenomas o EII O Antecedentes familiares de primer grado con CCR o adenomas avanzados o Sd. hereditario de CCR **https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/chapter/1-Recommendations-organised-by-site-of-cancer#lowergastrointestinal-tract-cancers ***Riesgos de CCR en pacientes con EII (CU, EC de colon y colitis indeterminada a los 8 años del inicio de los síntom cumplir 50 o más años de edad, con independencia de la duración de la EII.) Alto riesgo: colitis extensa con actividad grave o estenosis o displasia en últimos 5 años o anteced. fam. de CCR< 50 CEP asociada. Riesgo medio: colitis extensa con actividad leve o moderada, pseudopólipos o anteced. fam. de CCR 50 años. Riesgo bajo: el resto. y a aquellos con CEP concomitante ****Lesión avanzada: Adenoma >= 10 mm, componente velloso o DAG. Lesión serrada >= 10 mm o con displasia. *****Alta probabilidad de neoplasia avanzada por diagnóstico óptico: patrón Vi de Kudo o NICE 2B o Sano IIIA o no o componente deprimido (0-IIc) World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic 2020 Actualización n o 78. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19) The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus Situación de COVID-19 en España a 16 de abril de 2020 Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period Practice of endoscopy during COVID-19 pandemic: position statements of the Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE-COVID statements) Ministerio de Trabajo avisa de que las mascarillas «Garry Galaxy» no cumplen con los requisitos europeos 2020 COVID-19: How to select patients for endoscopy and how to reschedule the procedures? Endosc Int Open Propuesta de medidas y aspectos a considerar en la fase de transicion European panel on the appropriateness of gastrointestinal endoscopy II guidelines help in selecting and prioritizing patients referred to colonoscopy--a quality control study Colonoscopy appropriateness: Really needed or a waste of time? Variation in Colonoscopy Performance Measures According to Procedure Indication Risk stratification for advanced colorectal neoplasia according to fecal hemoglobin concentration in a colorectal cancer screening program Association Between Time to Colonoscopy After a Positive Fecal Test Result and Risk of Colorectal Cancer and Cancer Stage at Diagnosis Time to Endoscopy in Patients with Colorectal Cancer: Analysis of Wait-Times Symptom or faecal immunochemical test based referral criteria for colorectal cancer detection in symptomatic patients: a diagnostic tests study Diagnostic accuracy of one or two faecal haemoglobin and calprotectin measurements in patients with suspected colorectal cancer Canadian consensus on medically acceptable wait times for digestive health care Priority and appropriateness of upper endoscopy out-patient referrals: Two-period comparison in an open-access unit Identification of upper gastrointestinal malignancy in patients with uncomplicated dyspepsia referred under the two-week-wait cancer pathway: a single-centre, 10-year experience Improving the appropriateness of referrals and waiting times for endoscopic procedures Gastroenterology department operational reorganisation at the time of covid-19 outbreak: an Italian and Chinese experience Overview of guidance for endoscopy during the coronavirus disease COVID-19 in endoscopy: Time to do more? Gastrointest Endosc Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Meta-analysis Epub ahead of print] 30. Loeffelholz MJ, Tang YW. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections -the state of the art Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review Epub ahead of print] 33. Caraguel CG, Vanderstichel R. The two-step Fagan's nomogram: ad hoc interpretation of a diagnostic test result without calculation Clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 reactivation World Health Organisation. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public 2020 Epub ahead of print] 43. World Health Organisation. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations 2020 Considerations in performing endoscopy during the COVID-19 pandemic AGA Institute Rapid Recommendations for Gastrointestinal Procedures During the COVID-19 Pandemic Effect of Hand Hygiene on Infectious Disease Risk in the Community Setting: A Meta-Analysis Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review Interventions to improve healthcare workers' hand hygiene compliance: A systematic review of systematic reviews World Health Organisation. Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19) Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease Cloth masks and mask sterilisation as options in case of shortage of surgical masks and respirators --26 Personal protective equipment and improving compliance among healthcare workers in high-risk settings A unified personal protective equipment ensemble for clinical response to possible high consequence infectious diseases: A consensus document on behalf of the HCID programme Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff Risk of bacterial exposure to the endoscopist's face during endoscopy Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications Fecha último acceso: 20/04/2020 63. SAGES. Management of endoscopes, endoscope reprocessing, and storage areas during the COVID-19 Pandemic ERCP during the pandemic of COVID-19 in Wuhan Use of a modified ventilation mask to avoid aerosolizing spread of droplets for short endoscopic procedures during coronavirus COVID-19 outbreak Recomendaciones del Grupo de Trabajo de VMNI de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2 Faecal-oral transmission of SARS-COV-2: practical implications Epub ahead of print] 70. World Health Organisation. Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2019-2020 Guidance COVID-19: safe handling and processing for samples in laboratories Mistakes in tissue acquisition during endoscopy and how to avoid them Digestive findings that do not require endoscopic surveillance -Reducing the burden of care: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement Reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA) -Update Suggestions for infection prevention and control in digestive endoscopy during current 2019-nCoV pneumonia outbreak in Wuhan, Hubei province European Centre for Disease Prevention and Control. Safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence a tutorial for healthcare settings: Version 2: 2 Low risk of covid-19 transmission in GI endoscopy Insuf renal-Cardio No repercusión hemodinámica Lesiones vasculares en CE/ SI requerimiento transfusional/Mayor o igual 65 años/ Anticoagulado/Insuf renal-Cardio SI repercusión hemodinámica Estenosis ID paciente con EII (enteroRM previa)/ síntomas leves Estenosis ID paciente con EII (enteroRM previa)/ síntomas moderados-graves Sesiones dilatación periódicas en paciente con EII (tras primera dilatación no efectiva) en >= 50 años o con FR de CCR SIN colonoscopia previa (últimos 5 años) Anemia ferropénica en >= 50 años Rectorragia / hematoquecia (sin EII) en >= 50 años estable hemodinámicamente sin FR de CCR Rectorragia / hematoquecia (sin EII) en >=50 años estable hemodinámicamente con FR de CCR, sin colonoscopia p Rectorragia / hematoquecia (sin EII) en >=50 años estable hemodinámicamente con FR de CCR, con colonoscopia p Rectorragia / hematoquecia (sin EII) en < 50 años estable hemodinámicamente sin FR de CCR Estreñimiento crónico / Distensión abdominal / Dolor abdominal en > 50 años con EEI, anemia, SOH+ o FR de CCR Estreñimiento crónico / Distensión abdominal / Dolor abdominal en >= 50 años sin EEI, sin anemia, sin SOH+ ni FR d Estreñimiento crónico / Distensión abdominal / Dolor abdominal en < 50 años sin EEI, sin anemia, sin SOH+ ni FR de Diarrea crónica sin EII, malabsorción Estudio tras episodio de diverticulitis aguda complicada o con diagnóstico incierto Alta sospecha clínica de EII Evaluación de extensión de EII (excluido cribado de displasia) sin colonoscopia previa Evaluación de actividad de EII (excluido cribado de displasia) sin colonoscopia previa reciente o deterioro clínico Evaluación de actividad de EII (excluido cribado de displasia) con colonoscopia previa reciente y buen control clínic Sospecha de recidiva en anastomosis postquirúrgica en paciente con EII Cribado de displasia en paciente con EII (riesgo alto***) sin colonoscopia previa o en vigilancia Cribado de displasia en paciente con EII (riesgo intermedio y bajo***) sin colonoscopia previa Cribado de displasia en paciente con EII (riesgo intermedio o bajo***) con colonoscopia previa Vigilancia de pólipos de colon: <= 4 lesiones con DBG y < 10 mm Vigilancia de pólipos de colon: >= 1 lesión avanzada**** o >= 3 adenomas no avanzados Lesión serrada sin displasia < 10 mm o cualquier número de pólipos serrados en recto-sigma < 10 mm Evaluación tras resección fragmentada de >= 1 lesión de >= 20 mm CCR pT1 a resecado endoscópicamente sin FR de MTS linfática CCR intervenido quirúrgicamente