key: cord-307502-vuju89lc authors: Leipe, J.; Hoyer, B. F.; Iking-Konert, C.; Schulze-Koops, H.; Specker, C.; Krüger, K. title: SARS-CoV-2 & Rheuma: Konsequenzen der SARS-CoV-2-Pandemie für Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen. Ein Vergleich der Handlungsempfehlungen rheumatologischer Fachgesellschaften und Risikobewertung verschiedener antirheumatischer Therapien date: 2020-08-26 journal: Z Rheumatol DOI: 10.1007/s00393-020-00878-0 sha: doc_id: 307502 cord_uid: vuju89lc The recommendations of the German Society of Rheumatology (DGRh) update, which update and expand the guidance on the management of patients with inflammatory rheumatic diseases in view of SARS-CoV‑2 created at the beginning of the COVID-19 pandemic, correspond in many points with the recommendations for action of the American (ACR) and European (EULAR) societies, but also differ in some points. Therefore, this article discusses the core recommendations of the DGRh update on the prevention of SARS-CoV-2/COVID-19, the risk assessment for inflammatory rheumatic diseases and the use of antirheumatic treatments in the context and in comparison to the ACR and EULAR recommendations, and provides an overview of the risk assessment of individual antirheumatic drugs. Nachdem die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh) bereits zu Beginn der COVID-19-Pandemie im März 2020 erste Handlungsempfehlungen zum Management von Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen (ERE) unter dem Aspekt der SARS-CoV-2/COVID-19-Bedrohung herausgegeben hat [13] , wurden diese im Juli 2020 durch ein Update aktualisiert und erweitert (im Folgenden DGRh-Update) [14] . Während die initialen Empfehlungen in Ermangelung von Evidenz nahezu ausschließlich auf Expertenkonsens basierten, beruht das DGRh-Update auf der Datengrundlage von Registern, Querschnittstudien und Fallserien, welche bereits in kurzer Zeit wichtige Informationen zu SARS-CoV-2/COVID-19 bei ERE lieferten. Sämtliche dieser Datenquellen weisen Limitationen auf: Den wichtigsten potenziellen Bias stellt dabei u. a. die für diese Studienformen charak-Die Autoren J. Leipe, B.F. Hoyer und C. Iking-Konert teilen sich die Erstautorenschaft. teristische überproportionale Erfassung schwerer Fälle dar; zudem auch das Fehlen von parallelen, regionalen Vergleichskohorten ohne ERE genauso wie der regional unterschiedliche Umgang mit SARS-CoV-2 bzw. die unterschiedliche Häufigkeit sowie die spezifischen Unterschiede der einzelnen Gesundheitssysteme. Im DGRh-Update wurden Aspekte der Prävention bzw. des Managements von SARS-CoV-2/COVID-19, eine Risikoeinschätzung bei ERE sowie der Umgang mit immunmodulatorischen/ immunsuppressiven Medikamenten bei diesen Patienten thematisiert. Die Empfehlungen stimmen in vielen Punkten mit denen der amerikanischen (American College of Rheumatology [ACR]) [10] [1, 5-7, 9, 11] . Basierend darauf, überwiegt nun die Sorge vor einem potenziellen Schaden infolge (ungerechtfertigter) Einschränkungen der Versorgung ("medizinischer Kollateralschaden") gegenüber einem Infektionsrisiko durch Arztbesuche. Allerdings ist die Rückkehr zur normalen Versorgung in Deutschland auch an "Bedingungen" geknüpft. So sollen Praxen und Ambulanzen entsprechende Verhaltens-und Hygienemaßnahmen sowie eine intelligente Sprechstundenplanung gewährleisten mit u. a. kürzeren Wartezeiten (weniger Patienten gleichzeitig in den Praxen und Ambulanzen), Einhalten nötiger Abstandsregeln und die maximale Reduktion der Zahl von Begleitpersonen, um Risiken zu minimieren. Zudem sollen die Patienten möglichst im Vorfeld systematisch abgefragt bzw. informiert werden, nicht mit Krankheitssymptomen von COVID-19, nicht bei Rückkehr aus Risikogebieten (innerhalb der letzten 14 Tage; auch nicht nach initial negativem Testergebnis [16] ) oder nach Kontakt zu nachweislich SARS-CoV-2-Infizierten in die Einrichtung zu kommen. Dies gilt auch für möglicherweise unabdingbare Begleitpersonen. Ausweichstrategien für Patienten mit Infusionsterminen in diesem Quarantänezeitraum sollten erarbeitet werden (ggf. stationäre Aufnahmen). In Hochrisikogebieten können striktere Verhaltens-und Vorsichtsmaßnahmen gelten. Bezüglich der Risikoeinschätzung für schwere COVID-19-Verläufe wurde in den Empfehlungen der DGRh, EULAR und ACR postuliert, dass Patienten mit ERE kein grundsätzlich erhöhtes Risiko einer Infektion mit SARS-CoV-2 oder eines schweren Verlaufes für COVID-19 aufweisen. Vielmehr wurde in allen 3 Empfehlungen davon ausgegangen, dass das Risiko für einen schweren Verlauf in erster Linie mit den allgemeinen COVID-19-Risikofaktoren wie Alter und Komorbiditäten zusammenhängt [2] . Die deutsche Empfehlung geht, u. a. basierend auf teilweise kurz davor publizierten Daten, davon aus, dass auch die medikamentöse antirheumatische Therapie kein Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 bei Patienten mit ERE darstellt, mit Ausnahme von Glukokortikoiden in einer Dosierung von 10 mg Prednisolonäquivalent/Tag und mehr [4] . Die evidenzbasierte Risikoeinschätzung steht damit im Widerspruch zu der Bewertung des RKI, welche generell von einem erhöhten Risiko bei Einnahme von immunmodulatorischen Medikamenten ausgeht [17] . Bei der Einschätzung des RKI, die sich bereits seit Beginn der COVID-19-Krise auf der Webseite findet, handelt es sich vermutlich um eine Annahme; zudem ist sie, was die Bewertung unterschiedlicher Formen der Immunsuppression angeht, unpräzise. Unseres Erachtens sollte diskutiert werden, diese Angabe zu aktualisieren. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass zukünftige Daten noch (über das bei >10 mg Prednisolonäquivalent/Tag hinausgehende) weitere medikamentöse Risikofaktoren ergeben. Aufgrund der derzeit vorliegenden Daten erscheint es unwahrscheinlich, dass dies auf alle ERE-Patienten zutrifft. Einzelne Subgruppen könnten allerdings doch ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe von COVID-19 haben. Es scheint aktuell plausibel, dass das insgesamt niedrige Risiko unserer Patienten auch (und v. a.) an deren Umsichtigkeit im Umgang mit den empfohlenen Präventionsmaßnahmen liegt. Die Patienten sollten deshalb unbedingt angehalten werden, diese weiter konsequent durchzuführen. Im DGRh-Update wurde, basierend auf aktuell publizierten Daten zu SARS-CoV-2 und Erkenntnissen aus früheren Studien zum allgemeinen Infektionsrisiko, von einem erhöhten Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf bei unzureichend eingestellten ERE ausgegangen [3] . Basierend auf diesen Erkenntnissen, sollte daher bei Patienten mit gut eingestellter Erkrankung die antirheumatische Therapie nicht aus Sorge vor Komplikationen mit SARS-CoV-2 abweichend vom üblichen Vorgehen verändert oder pausiert werden. Jede Veränderung der lau-fendenTherapie bedeuteteine potenzielle Destabilisierung der Krankheitskontrolle. Das DGRh-Update unterscheidet zwischen bestehender und Neubeginn/ Umstellung einer antirheumatischen Therapie. Bei bestehender Therapie sollen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Glukokortikoide (GC, <10 mg/ Tag Prednisolonäquivalent), "conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs" (csDMARDs), "targeted synthetic DMARDs" (tsDMARD), "biological DMARDs" (bDMARDs) und Immunsuppressiva unverändert fortgesetzt werden. Ähnlich empfiehlt auch die EULAR, NSAR, GC und DMARDs unverändert zu belassen, und die ACR-Taskforce, NSAR, GC (≤10 mg/Tag Prednisolonäquivalent), DMARDs und Immunsuppressiva fortzusetzen. Bei notwendigem Neubeginn/Umstellung einer antirheumatischen Therapie sollte gemäß DGRh-Empfehlung eine Behandlung nicht aufgrund der COVID-19-Pandemie unterbleiben, verändert, verzögert oder unterdosiert werden. Generell sollte nach guter klinischer Praxis gemäß den aktuell geltenden Leitlinien für die entsprechenden Krankheitsbilder behandelt werden. Bei bestehenden Alternativen kann erwogen werden, eher The recommendations of the German Society of Rheumatology (DGRh) update, which update and expand the guidance on the management of patients with inflammatory rheumatic diseases in view of SARS-CoV-2 created at the beginning of the COVID-19 pandemic, correspond in many points with the recommendations for action of the American (ACR) and European (EULAR) societies, but also differ in some points. Therefore, this article discusses the core recommendations of the DGRh update on the prevention of SARS-CoV-2/COVID-19, the risk assessment for inflammatory rheumatic diseases and the use of antirheumatic treatments in the context and in comparison to the ACR and EULAR recommendations, and provides an overview of the risk assessment of individual antirheumatic drugs. Hier empfiehlt die DGRh zunächst eine Fortführung der Therapie und die Kontaktaufnahme mit dem Rheumatologen bei Auftreten von Symptomen. Das ACR empfiehlt dagegen bereits in dieser Konstellation das Pausieren von Immunsup-pressiva, nicht aber von IL-6Ri-Biologika und JAK-Inhibitoren (JAKi), temporär bis zum Vorliegen eines negativen COVID-19-Tests oder nach 2 Wochen symptomfreiem Beobachtungszeitraum. Unter bestimmten Umständen, z. B. bei Riesenzellarteriitis, können gemäß ACR IL-6Ri fortgeführt werden. Die Empfehlung, IL6Ri und JAKi nicht abzusetzen, beruht auf der Annahme, dass eine immunmodulierende Therapie einen sog. "Zytokin-Sturm" und dadurch schwerste Tab. 1 Übersicht über die momentane Einschätzung zu den einzelnen antirheumatischen Therapien und SARS-CoV-2/COVID-19 bei Patienten mit ERE [3-7, 9, 11, 12] Hier empfiehlt die DGRh bei leichten Symptomen und fehlendem Fieber keine Therapieänderung, aber eine Kontaktaufnahme mit dem Rheumatologen und bei eindeutigen Infektzeichen, insbesondere Fieber (>38°C), eine Pausierung der antirheumatischen Medikation. Zu dieser speziellen Konstellation nehmen weder EULAR noch ACR dezidiert Stellung. Für diese Konstellation empfiehlt die DGRh ein Pausieren oder Herauszögern einer ts-oder bDMARD-Therapie für die Dauer der mittleren Inkubationszeit. Bei Symptomfreiheit sollte noch eine Pause für 5 bis 6 Tage nach Abstrich erwogen werden; csDMARDs sollten nicht abgesetzt werden. Antirheumatische Therapie bei positiv auf SARS-CoV-2 getesteten (PCR) Patienten mit COVID-19-Infektzeichen Eine Übersicht über die momentane Einschätzung zu den einzelnen Substanzen/ Substanzklassen ist in . Tab. 1 zusammengefasst. Diese Einschätzung basiert auf der Literatursuche, die im Rahmen der Erstellung des DGRh-Updates durchgeführt wurde. Ob sich möglicherweise sogar günstige Effekte von Glukokortikoiden, bDMARDs und tsDMARDs auf den Verlauf von COVID-19 bei Patienten mit ERE und/oder ohne ERE aus randomisiert kontrollierten Studien ergeben, wird sich zukünftig zeigen. Wie oben diskutiert, haben sich die zunächst hoffnungsvollen Daten u. a. zu HCQ und IL-6Ri in weiteren Studien nicht erfüllt, während es für eine Intervention mit Glukokortikoiden positive Signale gibt [15] . Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. No increased rate of SARS-CoV-2 infection for patients with inflammatory rheumatic diseases compared with the general population in the city of Hamburg (Germany) Rationale and evidence on the use of tocilizumab in COVID-19: a systematic review Clinical characteristics and outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and rheumatic disease: a comparative cohort study from a US 'hot spot Biologics increase the risk of SARS-CoV-2 infection and hospitalization, but not ICU admission and death: Real-life data from a large cohort during red-zone declaration Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry Rheumatic disease and COVID-19: initial data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance provider registries Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases-Case Series from New York EULAR provisional recommendations for the management of rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS-CoV-2 Incidence of COVID-19 in a cohort of adult and paediatric patients with rheumatic diseases treated with targeted biologic and synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs American College of Rheumatology guidance for the management of rheumatic disease in adult patients during the COVID-19 pandemic: version 1. Arthritis Rheumatol Clinical course of COVID-19 in a series of patients with chronic arthritis treated with immunosuppressive targeted therapies Prevalence of hospital PCR-confirmed COVID-19 cases in patients with chronic inflammatory and autoimmune rheumatic diseases Current guidance of the German Society of Rheumatology for the care of patients with rheumatic diseases during the SARS-CoV-2/Covid 19 pandemic Recommendations of the German Society for Rheumatology for management of patients with inflammatory rheumatic diseases in the context of the SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic-Update An update on current therapeutic drugs treating COVID-19 Regelungen für nach Deutschland Einreisende im Zusammenhang mit Coronavirus SARS-CoV-2 / COVID-19 RKI (2020) SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 Roche provides an update on the phase III COVACTA trial of Actemra/RoActemra in hospitalised patients with severe COVID-19 associated pneumonia Sanofi Sanofi and Regeneron provide update on Kevzara ® (sarilumab) Phase 3 U.S. trial in COVID-19 patients