key: cord-313537-920tgv1j authors: Carbonell, Ana Piera; Vargas, Manuel Frías; Vallejo, Olga García; Lerín, Aurora García; Ferriols, María Ángeles Cabrera; Morant, Juan Peiró; Carrasco, Eduardo Carrasco title: Covid-19 y tromboprofilaxis: recomendaciones para nuestra práctica clínica en atención primaria date: 2020-09-18 journal: Semergen DOI: 10.1016/j.semerg.2020.07.007 sha: doc_id: 313537 cord_uid: 920tgv1j El nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) es el responsable de un síndrome respiratorio agudo severo (SARS). Entre sus manifestaciones puede desarrollar una enfermedad trombótica, tanto venosa como arterial, debido a la inflamación excesiva que afecta al sistema vascular, con activación plaquetaria y disfunción endotelial, entre otros mecanismos. La trombosis se asocia a la infección producida por el SARS- CoV-2, aumentando su gravedad y confiriendo un peor pronóstico. Nuestra actuación como Médicos de Familia puede aportar acciones importantes en el manejo y control de esta severa complicación. Teniendo en cuenta que muchos de nuestros pacientes ya reciben terapia antitrombótica o anticoagulante, el hecho de que puedan desarrollar una infección por COVID-19 tendrá implicaciones para la elección, dosificación y control en su tratamiento. En este documento revisamos, con la información actualmente disponible, la relación entre enfermedad producida por el SARS-CoV-2 y trombosis, así como su manejo con un enfoque centrado en Atención Primaria. The new coronavirus (SARS-CoV-2) is responsible for a severe acute respiratory syndrome. Among its manifestations, it can develop a thrombotic disease, both venous and arterial, due to excessive inflammation that affects the vascular system, with platelet activation and endothelial dysfunction, among other mechanisms. Thrombosis is associated with SARS-CoV-2 infection, increasing its severity and conferring a worse prognosis. Our performance as Family Physicians can contribute important actions in the management and control of this severe complication. Considering that many of our patients already receive antithrombotic or anticoagulant therapy, the fact that they may develop a COVID-19 infection will have implications for the choice, dosage and control of their treatment. In this document we review, with the information currently available, the relationship between disease caused by SARS-CoV-2 and thrombosis, as well as its management with a focus on Primary Care. J o u r n a l P r e -p r o o f -García Lerín, Aurora. Centro de Salud, Almendrales, Madrid. -Gil Gil, Inés. Centro de Salud Vielha, Lleida. -García Vallejo, Olga. Centro de Salud Comillas, Madrid. El nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) es el responsable de un síndrome respiratorio agudo severo (SARS). Entre sus manifestaciones puede desarrollar una enfermedad trombótica, tanto venosa como arterial, debido a la inflamación excesiva que afecta al sistema vascular, con activación plaquetaria y disfunción endotelial, entre otros mecanismos. La trombosis se asocia a la infección producida por el SARS-CoV-2, aumentando su gravedad y confiriendo un peor pronóstico. Nuestra actuación como Médicos de Familia puede aportar acciones importantes en el manejo y control de esta severa complicación. Teniendo en cuenta que muchos de nuestros pacientes ya reciben terapia antitrombótica o anticoagulante, el hecho de que puedan desarrollar una infección por COVID-19 tendrá implicaciones para la elección, dosificación y control en associated with SARS-CoV-2 infection, increasing its severity and conferring a worse prognosis. Our performance as Family Physicians can contribute important actions in the management and control of this severe complication. Considering that many of our patients already receive antithrombotic or anticoagulant therapy, the fact that they may develop a COVID-19 infection will have implications for the choice, dosage and control of their treatment. In this document we review, with the information currently available, the relationship between disease caused by SARS-CoV-2 and thrombosis, as well as its management with a focus on Primary Care. COVID-19. Thrombosis. Primary care. Thromboprophylaxis. Pandemic. SARS-CoV-2. La pandemia de COVID-19 supone una emergencia sanitaria a nivel global debido a que provoca un importante colapso sanitario con aumento de la morbimortalidad e importantes consecuencias socioeconómicas en todo el mundo, con una mortalidad mayor de 550.000 personas y más de 12 millones de casos confirmados en la actualidad. 1 El objetivo del documento, elaborado desde el Grupo de Trabajo de Vasculopatías de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), es presentar la información disponible en relación a la enfermedad tromboembólica venosa que puede ocurrir en la COVID-19, así como la valoración de tromboprofilaxis y tratamiento si procede, con un enfoque centrado en la Atención Primaria. La enfermedad producida por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID- 19) , si bien en la mayoría de los pacientes infectados cursa con síntomas leves, en casos más severos puede progresar rápidamente y desarrollar un síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico, coagulopatía y disfunción endotelial, que son los determinantes principales de la afectación microvascular, al producir una mayor vasoconstricción, isquemia orgánica, inflamación con edema tisular asociado y un estado procoagulante que predispone a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y arterial. 2 La excesiva activación del sistema inmune causa una tormenta de citoquinas y ocasiona daño del sistema microvascular, activando el sistema de coagulación e inhibiendo el de la fibrinólisis. 3 La coagulopatía que se produce conduce a trastornos generalizados de la microcirculación, contribuyendo así a la situación de fallo multiorgánico. 4 Se ha observado que los niveles de antitrombina son menores en casos de COVID-19, y los niveles de dímero D y fibrinógeno son mayores que en la población general y casos más leves. Así, la progresión de la gravedad de la enfermedad va ligada a un aumento gradual del dímero D. Estos hallazgos apoyan la teoría del desarrollo de una coagulopatía en las infecciones producidas por SARS-CoV-2 y que, cuando esta ocurre, empeora el pronóstico. 3 Aunque el mecanismo no está completamente establecido, hay varias causas que pueden contribuir a este fenómeno. La interleuquina-6 (IL-6), entre otras interleuquinas, desempeña un papel importante en la red de mediadores inflamatorios y puede causar trastornos de la coagulación a través de diversas vías, como la estimulación hepática para la síntesis de trombopoyetina y fibrinógeno, aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular, expresión de los factores tisulares de los monocitos y la activación del sistema de coagulación extrínseco. La trombina generada, a su vez, puede inducir al endotelio vascular a producir más IL-6 y otras citoquinas. La tormenta de citoquinas y los trastornos de la coagulación, de este modo, se retroalimentan. [3] [4] [5] Se ha observado asimismo una alteración de las plaquetas por dos vías diferentes: la primera, a través del daño directo mediante la activación del complemento, y la segunda, mediante un daño indirecto a causa de la invasión de las células madre hematopoyéticas de la médula ósea. Además, la inflamación y la hipoxia que se producen en los casos que cursan con neumonía son las causantes de la agregación plaquetaria y la trombosis, con un aumento de consumo de las plaquetas. Todos estos factores contribuyen a desencadenar el estado de hipercoagulabilidad que se observa en los casos de COVID- Page 5 of 15 J o u r n a l P r e -p r o o f El conocimiento preciso de la incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19 es importante para la toma de decisiones con respecto a la intensidad de la tromboprofilaxis, debiendo ajustarse de forma individualizada al riesgo de cada paciente. Zhou y colaboradores 9 realizaron un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo de 191 pacientes ingresados en hospitales de Wuhan con COVID-19 confirmado por laboratorio. La coagulopatía estaba presente en el 50% de los fallecidos, pero sólo en el 7% de los que sobrevivían. La trombocitopenia fue un factor de mal pronóstico, al igual que en otros grupos de pacientes ingresados en cuidados intensivos. Tang y colaboradores 10 observaron una elevación progresiva del dímero D en la cohorte estudiada (pacientes con COVID-19 confirmados ingresados con neumonía severa) donde el 71% de los fallecidos cumplieron con los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia de CID en comparación al 0.4% de los supervivientes. Los fallecidos tenían alteraciones significativas en la coagulación en el momento del ingreso, en comparación con los supervivientes, mostrando prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de protrombina, dímeros D elevados y productos de degradación de la fibrina. Los niveles de fibrinógeno se mantuvieron elevados, de acuerdo a una respuesta de fase aguda inicial, en lugar de la reducción que se observa comúnmente en la CID, principalmente después del séptimo día. Klok y colaboradores 11 evaluaron la incidencia del resultado compuesto de embolia pulmonar aguda sintomática, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio o arteriopatía sistémica en todos los pacientes COVID-19 ingresados en 3 hospitales universitarios holandeses. Concluyeron que la incidencia del 31% de complicaciones trombóticas en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con infecciones por COVID-19 era notablemente alta, por lo que reforzaban la recomendación de utilizar tromboprofilaxis farmacológica en todos los pacientes COVID-19 ingresados en UCI, sugiriendo la utilización de dosis profilácticas altas para mayor beneficio. Reflejaban asimismo que para el tromboembolismo venoso (TEV) asociado al hospital (TEV que incluye el que ocurre en el hospital y hasta 90 días después del alta) fuera probable que los pacientes COVID-19 presentaran un mayor riesgo, especialmente si estaban inmovilizados en cuidados críticos. El riesgo de ETEV en pacientes hospitalizados con COVID-19 es un problema en aumento. 12 La tasa de ETEV sintomática en pacientes hospitalizados con enfermedades médicas agudas (no quirúrgicas), como es el caso de los cuadros infecciosos, aumenta El médico de Atención Primaria juega un papel fundamental 17 en la prevención, manejo y seguimiento de la ETEV en los pacientes COVID-19, sobre todo en las fases pre y posthospitalaria. Aunque la evidencia científica actual y las características de los estudios publicados puedan suponer una limitación de cara a establecer recomendaciones en el ámbito extrahospitalario, dada la repercusión observada en el curso evolutivo de la COVID-19, y en relación a la trombosis, sugerimos la utilización de medidas de tromboprofilaxis en pacientes con COVID-19, en el marco de la Atención Primaria, de acuerdo a las siguientes valoraciones: El riesgo trombótico viene definido por la presencia de factores de riesgo de ETEV y su cuantificación. Hay factores de riesgo relacionados con el padecimiento de la J o u r n a l P r e -p r o o f enfermedad infecciosa en sí (como es la elevación del dímero D, por ejemplo) y otros relacionados con las características del paciente y otras circunstancias concomitantes. 18 Se consideran factores de mayor riesgo trombótico en pacientes con COVID- 19 El objetivo de valorar de forma individualizada el riesgo trombótico en pacientes con COVID-19 es establecer la necesidad de una profilaxis antitrombótica, con el método adecuado, a la dosis correcta. Al igual que ocurre con el apartado anterior, tampoco se ha definido una escala validada para valorar el riesgo hemorrágico en estos pacientes, por lo que tenemos que acudir a herramientas que nos orienten en esta acción. La ACCP recomienda utilizar la escala IMPROVE en la valoración del riesgo de sangrado en pacientes con patología médica (Tabla 2). Se debe realizar una evaluación de riesgos continua en pacientes con COVID-19 para ajustar la estrategia de tromboprofilaxis. Para pacientes COVID-19 con alto riesgo de trombosis se recomienda HBPM como fármaco de primera línea, en ausencia de contraindicación. En pacientes COVID-19 con bajo riesgo de trombosis se debe valorar individualmente la tromboprofilaxis no farmacológica y realizar un seguimiento continuo del riesgo. En personas aisladas por haber estado en contacto con pacientes COVID-19, con alto riesgo de trombosis se recomienda la tromboprofilaxis con HBPM, en ausencia de contraindicación. En personas aisladas por haber estado en contacto con pacientes COVID-19, con bajo riesgo de trombosis, se recomienda valorar individualmente la tromboprofilaxis no farmacológica y realizar un seguimiento continuo del riesgo. Se recomienda una evaluación de la función renal para ajuste de dosis según filtrado glomerular (FG) y tipo de HBPM (tabla 3). En cuanto a la dosis de HBPM para tromboprofilaxis, de acuerdo a la Sociedad o Durante el puerperio, cabe tener presente que la lactancia materna no limita el uso de algunas HBPM (según ficha técnica puede administrarse enoxaparina, y bemiparina con precaución). Se mantiene la recomendación de continuar con la lactancia materna, a pesar de padecer COVID-19, procurando el uso de mascarilla y siguiendo las precauciones y medidas de higiene habituales, reseñando el lavado de manos y a nivel mamario.  Con enfermedad leve o asintomática, en domicilio: -Si no hay otro factor de riesgo, HBPM a dosis profiláctica durante dos semanas. Se deberá tener en cuenta si se ha realizado tratamiento con fármacos que puedan interaccionar con el tratamiento anticoagulante. En estos casos, los pacientes recibirán tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas hasta el fin de la interacción farmacológica, teniendo en cuenta la vida media de los fármacos administrados (la azitromicina tiene una vida media de hasta 72 horas, la cloroquina 5 días y la hidroxicloroquina hasta 40 días; lopinavir/ritonavir de 6 horas y tocilizumab de 6 días). 18. El cáncer en fase activa, con metástasis y/o que haya sido tratado con quimioterapia o radioterapia en los últimos 6 meses, predispone a un mayor riesgo de ETEV. Además, es probable que ese riesgo se vea incrementado si se produce una infección concomitante por COVID-19, por el estado de hipercoagulabilidad que conlleva. Sería necesario en estos casos la valoración integral del paciente de forma multidisciplinar entre Oncología y/o los correspondientes servicios hospitalarios. 34 Actualización nº 160. Enfermedad por el coronavirus Ministerio de Sanidad; c2020 Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Madrid: Ministerio de Sanidad The immunopathogenesis of sepsis Immunotherapeutic implications of IL-6 blockade for cytokine storm Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2 Characteristics, causes, diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in patients with COVID-19 Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study COVID-19 y enfermedad cardiovascular y renal:¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? Hematological findings and complications of COVID-19 Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State Venous thromboembolism: reducing the risk for patients in hospital American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism La maldita pandemia: una oportunidad para la Atención Primaria de Salud ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism in collaboration with Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID-19. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for Report Escalas de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y su aplicabilidad en pacientes ambulatorios con sospecha de trombosis venosa profunda Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE Modified IMPROVE VTE Risk Score and Elevated D-Dimer Identify a High Venous Thromboembolism Risk in Acutely Ill Medical Population for Extended Thromboprophylaxis Antithrombotic therapy and prevention on of thrombosis Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: a Consensus Statement Before Guidelines American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia Adjunctive intermittent pneumatic compression for venous thromboprophylaxis Prevención del tromboembolismo venoso durante el embarazo y el puerperio en Atención Primaria y Especializada Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Antithrombotic Therapy, and Follow-up A Practical Approach to the Management of Cancer Patients During the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An International Collaborative Group: A Practical Approach to the Management of Cancer Patients During the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An International Collaborative group Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en Atención Primaria: documento de consenso CEFyL