key: cord-342362-j7vuoer6 authors: Gegúndez-Fernández, José A; Zarranz-Ventura, Javier; Garay-Aramburu, Gonzaga; Muñoz-Negrete, Francisco J; Barrio, Javier Mendicute del; Pablo-Júlvez, Luis; García-Delpech, Salvador; López-Alemany, Antonio; Arnalich-Montiel, Francisco; Cordero-Coma, Miguel; Cárceles, Juan Antonio title: Recomendaciones para la atención oftalmológica durante el estado de alarma por la pandemia de enfermedad por coronavirus COVID-19 date: 2020-04-25 journal: Arch Soc Esp Oftalmol DOI: 10.1016/j.oftal.2020.04.002 sha: doc_id: 342362 cord_uid: j7vuoer6 ABSTRACT Objective: Minimize exposure to the SARS-CoV-2, reduce the chances of cross-transmission between patients and healthcare personnel, and prevent the development of postoperative complications from the management of patients with eye diseases during the 2019 coronavirus disease pandemic (COVID -19). Methods: COVID-19 literature review and consensus establishment between different Spanish ophthalmology societies in order to provide guidelines and recommendations of maximum resources primarily conditioned by the state of alert, confinement and social distancing that occurs in Spain since March 16, 2020. Results: The recommendations will promote the adoption of action and protection measures for eye care in outpatient clinics, surgical areas and hospitalization, for unconfirmed (asymptomatic and symptomatic) and confirmed COVID-19 patients. Measures must be adapted to the circumstances and availability of Personal Protective Equipment (PPE) in each of the centers and Autonomous Communities, which will be updated according to the pandemic phases and the measures adopted by the Spanish Government. Conclusions: During the COVID-19 pandemic, attention to the potential health risks to the population caused by coronavirus should prevail over the possible progression of the common eye diseases. Ophthalmologists and other eye care professionals must assume a possible progression of these diseases due to the impossibility of adequate patient follow-up. Declaraciones inherentes al envío del manuscrito y verificación: Los autores certifican que el trabajo descrito no se ha publicado previamente, que no está en evaluación para publicarse en ningún otro medio, que su publicación está autorizada por todos los autores, y que, en caso de aceptarse, no se publicará en ningún otro medio con el mismo formato, en inglés ni en ningún otro idioma, ni siquiera en formato electrónico, sin el consentimiento por escrito del titular del copyright. Fuentes de financiación: La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro. Objetivo: Minimizar la exposición al virus SARS-CoV-2, reducir las posibilidades de transmisión cruzada entre pacientes y personal sanitario, y evitar el desarrollo de complicaciones postoperatorias por la atención a pacientes con enfermedades oculares durante la pandemia de Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19). Métodos: Elaboración de un documento de revisión del estado del conocimiento sobre COVID-19 y consenso entre diferentes sociedades oftalmológicas españolas y afines, al objeto de proporcionar guías y recomendaciones de máximos recursos primariamente condicionadas por J o u r n a l P r e -p r o o f 3 el estado de alerta, confinamiento y distanciamiento social que acontece en España desde el 16 de marzo de 2020. Resultados: Las recomendaciones promoverán la adopción de medidas de actuación y protección para el desarrollo de la actividad asistencial en consultas externas, área quirúrgica y hospitalización, tanto para pacientes no confirmados -asintomáticos y sintomáticos -como confirmados de COVID-19. Deberán ser adaptadas a las circunstancias y disponibilidad de Equipos de Protección Individual (EPI) en cada uno de los Centros y Comunidades Autónomas, debiendo ser actualizadas en función de las fases de la pandemia y de las medidas que adopte el Gobierno de la Nación. Conclusiones: Durante la pandemia COVID-19, la atención a los potenciales riesgos de salud para la población ocasionados por el coronavirus deberá prevalecer sobre la posible progresión de enfermedades oculares comunes. Tanto médicos oftalmólogos como restantes profesionales de la salud ocular deberán asumir una posible progresión de dichas enfermedades ante la imposibilidad de un seguimiento adecuado de los pacientes. El presente documento ha sido producto de la revisión del estado del conocimiento y del consenso entre diferentes sociedades nacionales de oftalmología. Recoge recomendaciones de máximos para la atención a pacientes oftalmológicos, tanto COVID positivos como negativos, durante la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2. Dichas recomendaciones deberán ser adaptadas a las circunstancias y disponibilidad de los equipos en cada uno de los centros y comunidades, debiendo ser actualizadas en función del desarrollo de la pandemia en las próximas semanas. No serán de aplicación una vez que se levante el estado de alarma. Durante este periodo la atención a los potenciales riesgos de salud para la población general ocasionados por la pandemia COVID-19 debe primar sobre la posible progresión de enfermedades tales como el glaucoma crónico, la retinopatía diabética, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), enfermedades corneales e inflamatorias, entre otras. Debemos asumir una posible progresión de dichas enfermedades por la imposibilidad de un seguimiento adecuado de nuestros pacientes. Los pacientes sintomáticos con COVID-19 suelen presentar síntomas respiratorios, como fiebre, tos y disnea; otros síntomas incluyen rash, mialgias, trastornos gastrointestinales, pérdida del gusto y del olfato. La conjuntivitis también se ha notificado. Las complicaciones graves incluyen neumonía y síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). El periodo de incubación de la enfermedad puede oscilar entre 2 y 24 días, durante el que cualquier paciente infectado puede estar asintomático y resultar contagioso. [1] [2] [3] [4] Por otra parte, el SARS-CoV-2 se transmite por aerosoles o gotitas respiratorias a la conjuntiva 5-7 , pudiendo ser la conjuntivitis la primera manifestación de la infección sistémica. 8 En un estudio de Journal of Medical Virology de 30 pacientes hospitalizados por COVID-19 en China, uno tuvo conjuntivitis. Sólo éste tenía SARS-CoV-2 en sus secreciones oculares. Por tanto, el SARS-CoV-2 puede infectar la conjuntiva y causar conjuntivitis, y las partículas del England Journal of Medicine, los investigadores documentaron "congestión conjuntival" en 9 de 1.099 pacientes (0,8%) con COVID-19 confirmado en laboratorio de 30 hospitales de China. 1, [5] [6] [7] [8] Debido a la alta capacidad de transmisión del SARS-CoV-2 es necesario guardar una distancia de seguridad mayor de 1,5 metros para reducir el riesgo de contagio. 9 Dado que la exploración oftalmológica se realiza a 30 cm en lámpara de hendidura e incluso más cerca en algunas maniobras concretas (medida de presión intraocular, oftalmoscopia directa), debe ser considerada de riesgo y manejada de acuerdo a las medidas estándares en esos casos. 4, 7, 8, 10, 11 Con todas estas evidencias los oftalmólogos, enfermeras y auxiliares de oftalmología, y ópticos-optometristas son extremadamente vulnerables durante las exploraciones en consulta, siendo la oftalmología una de las especialidades médicas más afectadas en la pandemia actual 1 . Por otra parte, debido a la realización de consultas de alto rendimiento, los pacientes con frecuencia pasan más de hora y media en ellas. Además, la edad media de los pacientes es muy elevada, siendo esta población la que mayor mortalidad y morbilidad presenta en la infección por SARS-CoV-2. Finalmente, los profesionales sanitarios pueden actuar como agentes transmisores de la enfermedad sobre una población de riesgo por lo que deben seguir estrictamente las medidas preventivas. La enfermedad COVID-19 es por tanto transmisible por las secreciones conjuntivales y la conjuntivitis presentarse de forma variable, según las series publicadas entre el 0,9 y 31,6% de los pacientes con la enfermedad. Esto aumenta la probabilidad de que los oftalmólogos sean los primeros proveedores en evaluar pacientes posiblemente infectados por SARS-CoV-2. Dado el estrecho contacto con el paciente a través de la lámpara de hendidura, oftalmoscopios, tonómetros y restantes equipos, los cuales requieren una proximidad menor de un metro, se deberán tomar las siguientes medidas: 1. Todos los pacientes que acudan a la consulta deben ser convenientemente evaluados mediante un triaje antes de acceder a la sala de espera en busca de las siguientes condiciones para identificar la posible exposición al SARS-CoV-2: • ¿Su paciente tiene fiebre, malestar general, síntomas respiratorios (tos seca, disnea), ageusia, anosmia, diarrea o cefalea? • ¿Su paciente presenta síntomas de conjuntivitis como ojo rojo, secreción, escozor, picor ocular o fotofobia de forma aguda? • ¿Su paciente convive, ha convivido o ha tenido contacto con algún familiar o personas estrechamente relacionadas que hayan sido diagnosticadas o estén en cuarentena por el COVID-19 en los últimos 14 días? 2. Sólo se evaluarán pacientes con patología ocular urgente en ausencia de síntomas de infección por coronavirus. En caso de pacientes con síntomas sospechosos o positivos confirmados que además presenten verdaderas emergencias oculares (perforación ocular, glaucoma agudo), serán remitidos a los servicios de urgencia de los hospitales de referencia (apartado A2, a) 3. Salas de espera con máximo de un acompañante en caso de ser necesario y distancia de 2 metros entre individuos. Evitar la acumulación de pacientes en las salas de espera o de procedimientos. 4 . Exploración oftalmológica (ver recomendaciones: generales, A1 y A2). iii. Si fuese necesario, los tratamientos locales pueden ser una buena alternativa para los casos seleccionados del punto anterior. 8 iv. Para los pacientes sin infección por SARS-CoV-2 confirmada ni síntomas sugestivos se recomienda mantener la medicación, comprobando el fármaco, dosis, patologías y tratamientos concomitantes. v. Uso de tocilizumab (TCZ): El TCZ es una opción terapéutica que podría ser considerada de tercera línea en pacientes con uveítis no infecciosa, después de los inmunosupresores convencionales y agentes biológicos anti-TNF. Siguiendo las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) 14 de reservar el TCZ intravenoso para los pacientes con COVID-19, y en el caso concreto de los pacientes con uveítis no infecciosa en tratamiento con TCZ intravenoso, la alternativa más razonable será la administración de TCZ subcutáneo en jeringa o pluma precargada. 2. Colocar carteles informativos en las salas de espera con las medidas higiénicas recomendadas por el Ministerio y Servicios de Prevención de Riesgos Laborales; y recordatorios de no permanecer en las salas de espera en caso de presentar fiebre o síntomas respiratorios. Aprovechar las pantallas y paneles para trasladar dicha información. 3. Extremar la limpieza en todas las consultas y salas de espera (incluyendo pomos y manecillas de las puertas, áreas administrativas, mostradores, teléfonos, teclados y ratones de ordenadores, etc). 4. Los pacientes entrarán en la consulta preferentemente solos. En circunstancias excepcionales serán acompañados como máximo por una persona. 5. Colocar mascarillas quirúrgicas a todos los pacientes y dispensadores de geles de base hidroalcohólica en las salas de espera. En el caso de los niños advertir a los padres para que traten de mantener la mascarilla durante toda la exploración. 6. Lavado de manos de paciente y acompañante con geles hidroalcohólicos a la entrada y salida de la consulta. i. Centros periféricos: Estos pacientes deberán ser remitidos a hospitales públicos de referencia y atendidos en las áreas específicas destinadas a tal fin y con todas las protecciones EPI utilizadas por personal adiestrado en el uso de tales medidas. ii. J o u r n a l P r e -p r o o f 11 c. Se debe tener especial precaución en caso de conjuntivitis, evitando el contacto con la mucosa conjuntival y secreciones. 11 . Se recomienda suspender toda la actividad quirúrgica programada. Únicamente se intervendrán los procedimientos urgentes no diferibles que se asocien con la pérdida irreversible de la visión a corto plazo. Por ejemplo: cirugías de desprendimiento de retina, procesos oncológicos, glaucomas descontrolados con presiones altas, retinopatía del prematuro y verdaderas emergencias oculares (traumatismos, heridas perforantes, cuerpos extraños intraoculares). 7, 8, 11 En la tabla 1 se muestra la totalidad de procedimientos oftalmológicos urgentes. 15 No hay evidencias hasta la fecha de que las personas sanas deban evitar el uso de lentes de contacto, o que los usuarios de lentes de contacto se encuentren en mayor riesgo de contraer una infección por coronavirus en comparación con quienes usan gafas. Así mismo no hay evidencia que sugiera una correlación entre el uso de lentes de contacto y la propagación de COVID-19 o una infección por coronavirus relacionada con el uso de lentes de contacto. Sin embargo, se sabe que el virus SARS-CoV-2 puede aislarse en la lágrima y conjuntiva y transmitirse por ésta. Por este motivo y ante la excepcionalidad de la presente situación de pandemia es aconsejable que no se proceda a adaptar ningún tipo de lente de contacto, salvo los casos de córneas irregulares en los que no puedan aplicarse otros medios de corrección, y también en algunos casos de usuarios de determinados tipos de lentes de contacto empleadas para el control de la evolución de la miopía. Si el paciente es ya usuario de lentes de contacto y presenta síntomas oculares (congestión conjuntival, secreción, lagrimeo) o generales (fiebre, tos seca, malestar general) deberá dejar de usar sus lentes de contacto y sustituirlas por sus gafas. En caso de dudas debe consultar con su contactólogo. En niños las lentes de contacto serán retiradas salvo en aquellas condiciones excepcionales en que sean imprescindibles: p.ej. afaquia o queratocono. En dichos casos se utilizarán con las medidas higiénicas y de desinfección indicadas, salvo que se produzcan signos o síntomas que caso concreto las indicaciones del producto comercial de desinfección utilizado). 8. Lavado de manos previo a tocar la lente para su inserción en el ojo. 9. Enjuague con solución salina previa a inserción de lente en superficie ocular. 10 . Lavado de manos tras la inserción de las lentes. Las especificaciones incluyen la elaboración de suero autólogo y plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). Se recomienda la elaboración de derivados hemáticos sólo en aquellas situaciones clínicas en las que no exista alternativa posible (p.ej. úlceras neurotróficas estadios II y III) y sea necesario este tratamiento para el seguimiento y la mejoría clínica de los pacientes. Las precauciones tomadas para la elaboración de los derivados hemáticos serán las propias establecidas según el informe de la AEMPS 20 de 23/mayo/2013 sobre el uso de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y teniendo en cuenta los criterios de exclusión del Anexo II del Real Decreto 21 1088/2005, el cual especifica que pacientes con infecciones se excluirán durante y como mínimo las dos semanas posteriores al restablecimiento clínico completo de una enfermedad infecciosa y tras la desaparición de síntomas, incluyendo fiebre superior a 38ºC y afección pseudogripal, donde podríamos clasificar la infección por SARS-CoV-2. Además de las serologías recomendadas (VHB, VHC, VIH, HTLV-I, lúes) se deberá preguntar por el estado de salud actual del paciente y tomar las decisiones según lo establecido previamente. En la medida de lo posible y para que el paciente acuda el menor número de veces al hospital, se recomienda elaborar el mayor número de colirios, cubriendo el periodo de estabilidad máxima establecida según el procedimiento utilizado. La cloroquina e hidroxicloroquina son medicamentos antipalúdicos ampliamente utilizados para el tratamiento de diferentes enfermedades autoinmunes. En la actualidad, no hay ensayos clínicos publicados con ninguno de los dos sobre su papel en el manejo de la infección por SARS-CoV-2 22 , aunque si hay una revisión sistemática sobre la seguridad y eficacia de la cloroquina en el tratamiento de COVID-19 23 , basado en su efectividad in vitro para limitar la replicación del SARS-CoV-2 24 . Se han publicado los resultados de una cohorte francesa en la que comparan la eficacia del tratamiento con hidroxicloroquina sola (n=14) o asociada a azitromicina (n=6) con 16 pacientes sin tratamiento, con resultados favorables al uso de los antipalúdicos, aunque se trata de un estudio con muchas limitaciones. Actualmente se está evaluando su eficacia en más de 30 ensayos clínicos, principalmente en China. [22] [23] Así, el Ministerio de Sanidad ha elaborado un protocolo para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2, que se actualiza permanentemente, en el que recomiendan el uso de la cloroquina base para adultos y de la hidroxicloroquina sulfato para adultos y pacientes pediátricos durante 5 días con una dosis de carga el primer día. Se han descrito trastornos oculares reversibles tras interrumpir el tratamiento de forma temprana 22 , pero, obviamente, no hay información sobre los efectos adversos oculares a medio y largo plazo por el uso breve de estas dosis recomendadas. Se ha demostrado toxicidad macular entre los pacientes que consumen estos medicamentos de forma prolongada, siendo el uso diario el determinante más crítico de este riesgo y estando correlacionado con el peso corporal real. Además, presentan mayor riesgo aquellos pacientes en tratamiento con tamoxifeno y los que presentan insuficiencia renal 25. De esta manera tratamientos con dosis ≤ 5mg/Kg de peso, presentan menos de 1% de riesgo de maculopatía tras 5 años de tratamiento y menos de 2% tras 10 años de tratamiento. 26 Bajo estas premisas establecemos las siguientes recomendaciones:  Si es posible, se le informará al paciente antes del inicio del tratamiento de la ausencia de evidencia científica sobre la potencial toxicidad macular. Peculiaridades específicas del Consejo Oftalmológico Tele-asistido: Con relación a las consultas oftalmológicas, el médico oftalmólogo no podrá disponer de las imágenes del segmento anterior J o u r n a l P r e -p r o o f 22 del ojo que le proporciona un instrumento denominado lámpara de hendidura, ni tampoco del fondo de ojo para ver la retina y el nervio óptico mediante diferentes aparatos conocidos como oftalmoscopios. Tampoco podrá tomar la presión intraocular. Las únicas imágenes que el médico puede disponer y analizar durante esta situación son aquellas obtenidas a partir de fotografías de la parte anterior del ojo que el paciente pueda remitirle de sí mismo. Dichas imágenes pueden subordinarse a importantes limitaciones de distinta índole: limitaciones identitarias (demostración de la autenticidad del paciente), limitaciones de temporalidad (demostración del momento presente del cuadro clínico) y limitaciones técnicas (adecuación del tamaño, resolución, enfoque, iluminación central y de campo, filtros de luz, ausencia de hendidura óptica, etc). Todas estas circunstancias expuestas anteriormente, van a limitar considerablemente la capacidad diagnóstica del médico oftalmólogo y, en consecuencia, la eficacia y oportunidad tanto del tratamiento prescrito como del pronóstico, de forma que puedan inducir a errores involuntarios. D./Dª_______________________________________, con DNI nº: ________________, pongo de manifiesto lo siguiente: Que he recibido este documento de consentimiento informado por escrito tras mi solicitud de Consejo Médico-oftalmológico Tele-asistido con tiempo suficiente para su lectura detallada y reflexión, y habiendo sido aclaradas de forma satisfactoria todas mis dudas relativas al mismo, mi firma al pie de este documento certifica que doy voluntariamente mi consentimiento para que se me proporcione dicho Consejo Médico -oftalmológico Tele-asistido por el Dr./Dra. _________________; nº colegiado _______ Que explicaré con la máxima claridad y precisión los síntomas y molestias que presento sin ocultar detalle alguno, por insignificante que pueda parecerme. Que cumpliré con la recomendación de acudir a la consulta presencial cuando mis necesidades de salud lo requieran y el médico así lo disponga y me lo indique. Me han explicado y he entendido que durante el Consejo Tele-asistido no es posible realizar ninguna exploración médico-oftalmológica, y que el especialista solo se puede guiar por mis declaraciones y/o las imágenes que yo le remita (caso de video-asistencia o envío de fotografías del ojo), para intentar alcanzar un diagnóstico de presunción y no forzosamente de certeza, por lo que reconozco las limitaciones de este procedimiento y las acepto con rotundidad de pleno acuerdo. Aunque se tomarán las medidas necesarias para salvaguardar la confidencialidad, secreto y privacidad, comprendo y reconozco que no es posible garantizar la absoluta seguridad en la comunicación y transferencia de datos electrónicos para preservar dichos fines. From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19 Ophthalmologists Are More Than Eye Doctors-In Memoriam Li Wenliang Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China Revisiting the dangers of the coronavirus in the ophthalmology practice Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewear Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts COVID-19 and Ophthalmologists Stepping up infection control measures in ophthalmology during the novel coronavirus outbreak: an experience from Hong Kong Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol Recomendaciones para la atención a pacientes oftalmológicos en relación con la pandemia COVID-19 Información a los profesionales sanitarios sobre la distribución de medicamentos relacionados con el tratamiento de COVID19 List of urgent and emergent ophthalmic procedures Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19 Material y documentos sobre el lavado de manos Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe V1/23052013 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre el uso de Plasma Rico en Plaquetas Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2 A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19 Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial The Royal College of Ophthalmologists recommendations on screening for hydroxychloroquine and chloroquine users in the United Kingdom: executive summary Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy COVID-19 and Chloroquine/Hydroxychloroquine: is there Ophthalmological Concern?