key: cord-347428-2isuaiyx authors: Schulz-Stübner, Sebastian; Kunitz, Oliver title: Hygiene in der Anästhesie in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie date: 2020-07-31 journal: Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther DOI: 10.1055/a-1174-7359 sha: doc_id: 347428 cord_uid: 2isuaiyx It is necessary to discuss the sometimes competing goals of sufficient critical care capacity, maintenance of regular patient care, protection of medical staff, interruption of infectious chains within the general public and individual aspects of patient care in anesthesia and the operating room in times of the SARS CoV-2 pandemic, given the uncertainty of many data on which decisions need to be based. Basic hygiene remains the cornerstone of infection prevention especially when resources are sparse and SARS-CoV-2 specific additional measures need to be taken according to a risk analysis taking the dynamic of the pandemic as well as local factors into account. SARS-CoV-2 gehört wie die übrigen Coronaviren zu den behüllten RNA-Viren der Familie der Coronaviridae. Die Inkubationszeit beträgt nach bisherigen Erkenntnissen bis zu 14 Tage, im Mittel 5-6 Tage. Eine Erregerübertragung schon während der Inkubationszeit ist möglich, und auch asymptomatische Verläufe sind wahrscheinlich, was die Beurteilung von Krankheitszahlen und die Berechnung der Relationen von schweren Fällen und Todesfällen erschwert. Die manifeste Erkrankung wird COVID-19 genannt. Die Symptomatik ist unspezifisch und ähnelt der vieler anderer respiratorischer Erkrankungen. Die Erkrankung kann fieberfrei verlaufen. 80 % der Erkrankungen verlaufen mild bis moderat. Im Verlauf kann es bei etwa 20 % der Patienten zu einer klinischen Verschlechterung kommen, mit Entwicklung von Dyspnoe und/oder Hypoxämien, typischerweise ca. 7-10 Tage nach Symptombeginn. In rund 5 % der Fälle besteht die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie, in 4 % zur Beatmungstherapie aufgrund eines hypoxämen respiratorischen Versagens. Etwa ca. 0,5-1 % der Patienten versterben [1]. Bei einem septischen Schock und Multiorganversagen sollte an eine bakterielle (Super-)Infektion gedacht werden. Das Risiko einer schweren Erkrankung steigt ab 50-60 Jahren stetig mit dem Alter an. Menschen über 80 Jahre haben eine Sterblichkeit von > 15 %. Zusätzlich scheinen verschiedene Grunderkrankungen wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen, Erkrankungen des Atmungssystems, Im-munsuppression sowie Adipositas mit einem BMI > 30 kg/m 2 unabhängig vom Alter das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf zu erhöhen. Prädiktoren für einen schwereren Verlauf scheinen neben Alter (> 50 Jahre), männlichem Geschlecht, Dyspnoe und Persistenz von Fieber auch eine ausgeprägte Lymphopenie und eine Erhöhung von LDH und Troponin zu sein. Schwangere scheinen nach bisherigen Erkenntnissen kein erhöhtes Risiko für einen schwereren Verlauf gegenüber nicht schwangeren Frauen mit gleichem Gesundheitsstatus zu haben. Detaillierte Empfehlungen zum Umgang mit Schwangeren mit COVID- 19 Die gleiche Arbeitsgruppe der CDC-Epicenters hatte bereits die Kontaminationen der Schutzkleidung und der darunter befindlichen Haut und Kleidung beim Ausziehen derselben in 72 Messungen bei 59 Personen zeigen können [7] . 31 % der Handschuhproben, 21 % der Kittelproben und 12 % der Maskenproben ergaben positive Virusnachweise mit signifikant höheren Viruslasten an den Handschuhen (im Mittel 120 Kopien/cm 2 ) als an den Masken (im Mittel 25 Kopien/cm 2 ), p = 0,007. 29 % der gebrauchten Stethoskope waren ebenfalls viruspositiv. Nach dem Ausziehen der persönlichen Schutzausrüstung ließen sich an 21 % (14 von 66) der dominanten Hände der Mitarbeiter Viren nachweisen, bei 7 % im Gesicht (2 von 30) und bei 11 % der Kleiderproben (3 von 28), wobei nicht bei allen Gelegenheiten alle möglichen Proben gewonnen werden konnten. Die Viruskonzentration lag im Mittel bei 1,6 Kopien/cm 2 auf den Händen, 0,5 Kopien/ cm 2 im Gesicht und 5,5 Kopien/cm 2 auf der Kleidung, ohne statistisch signifikante Unterschiede [7] . In einer systematischen Übersicht aus dem Jahr 2016 wurde gezeigt, dass N95-Atemschutzmasken (entspricht FFP2) zwar im Laborversuch einen größeren Schutz gegen die Erreger akuter Atemwegsinfektionen einschließlich pandemischer Influenza zu bieten scheinen als chirurgische Masken, dass sich mittels Metaanalyse aber kein höherer Schutzeffekt für medizinisches Personal bei klinischer Anwendung nachweisen lässt [8] . Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2017 fand einen signifikanten protektiven Effekt von chirurgischen Masken (OR 0,13) und Atemschutzmasken (OR 0,12) gegen SARS, jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Typen von Schutzmasken [9] . Eine weitere Übersichtsarbeit mit einer Metaanalyse von 4 randomisierten kontrollierten Studien kommt zu dem Ergebnis, dass chi-FALLBEISPIEL Eine chirurgische Kollegin kehrt aus dem Skiurlaub in Südtirol zurück und nimmt ihre Arbeit in einem Krankenhaus der Maximalversorgung wieder auf. Sie berichtet retrospektiv, in einer Gondelbahn neben einer Person mit Symptomen einer viralen Atemwegsinfektion gesessen zu haben, sie entwickelt 4 Tage nach Arbeitsbeginn selbst Symptome und wird positiv auf SARS-CoV-2 getestet. Infolgedessen bleibt sie umgehend zu Hause. Es werden insgesamt 49 Kontaktpersonen ermittelt und mittels PCR am Tag 3 und Tag 10 nach Exposition negativ getestet. Vier Wochen später erfolgte eine erneute telefonische Befragung nach möglichen Krankheitssymptomen. Lediglich in einem Fall kann eine Übertragung nicht sicher ausgeschlossen werden, da retrospektiv Symptome innerhalb der Inkubationszeit zum 2. Test beschrieben wurden und initial keine weitere Testung durchgeführt wurde. Im Umfeld dieser Person traten jedoch keine weiteren Erkrankungen auf, und eine serologische Untersuchung steht aus. rurgische Masken und N95-Atemschutzmasken das medizinische Personal bei nicht aerosolgenerierenden Tätigkeiten in vergleichbarem Ausmaß gegen virale Erreger von Atemwegsinfektionen einschließlich Coronavirus schützen [10] . In der ResPECT-Studie fanden sich bei Verwendung von FFP2-Masken sogar 20 % mehr Influenzaübertragungen als bei Verwendung von MNS, der Unterschied war allerdings statistisch nicht signifikant [11] . Entscheidend für den Personalschutz ist neben der richtigen Auswahl das korrekte Ausziehen der Schutzkleidung [24] . Obwohl komplexe Schutzkleidung (z. B. Overalls und Powered-Air-purifying-Respirator-(PAPR-)Systeme in bestimmten Situationen einen verbesserten Schutz bieten, wird dieser nicht selten durch Kontamination beim Ausziehen wieder zunichte gemacht [25] . Hinzu kommen die physischen Belastungen, eine schnellere Erschöpfung und vermehrte Fehleranfälligkeit bei der Arbeit, sodass ein unkritischer Einsatz eher vermieden werden sollte. In jedem Fall muss das Personal im Einsatz der vorhandenen Schutzausrüstung geschult werden und insbesondere das Ausziehen regelmäßig trainieren. Optische Visualisierungshilfen in Form von Spiegeln [32] oder ein "Buddy-System" eines Beobachters des Ausziehvorganges können gerade bei komplexer Schutzkleidung hilfreich sein. Die Schutzkleidung wird ebenso wie nicht massiv kontaminierte Abfälle der normalen Entsorgung zugeführt. Durch die hohen Luftwechselraten im OP [24] ist selbst bei Aerosolentstehung eine rasche Reduktion gegeben. Die Türen sollten stets geschlossen bleiben, aber insbesondere beim Vorhandensein von Vorräumen ist eine mit dem Überströmen von Luft in die Flure verbundene Erregerausbreitung als extrem unwahrscheinlich anzusehen und das Ausschalten der raumlufttechnischen Anlage (wie etwa bei offener Tuberkulose) eher mit Nachteilen verbunden. In chinesischen Empfehlungen wird die Umstellung auf Unterdruck empfohlen [28] Respiratory virus in the patient environment Respiratory viruses on personal protective equipment and bodies of health care workers Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis Effectiveness of masks and respirators against respiratory infections in healthcare workers: a systematic review and meta-analysis Medical masks vs N95 respirators for preventing COVID-19 in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Influenza and Other Respiratory Viruses N95 respirators vs. medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinical trial Are healthcare personnel at higher risk of seasonal influenza than other working adults? COVID-19 and the risk to health care workers: a case report Transmission risk of SARS-CoV-2 to healthcare workers -observational results of a primary care hospital contact tracing Transmission of COVID-19 to Health Care Personnel During Exposures to a Hospitalized Patient Coronavirus disease Visualizing speech-generated oral fluid droplets with laser light scattering Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks Empfehlungen von DGAI und BDA Extubation barrier drape to minimise droplet spread A carton-made protective shield for suspicious/confirmed COVID-19 intubation and extubation during surgery Barrier enclosure during endotracheal intubation Personal protective equipment (PPE) for both anesthesiologists and other airway managers: principles and practice during the COVID-19 pandemic Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion Perioperative management of patients infected with the novel coronavirus: recommendation from the joint task force of the Chinese Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists Perioperative COVID-19 Defense: An Evidence-Based Approach for Optimization of Infection Control and Operating Room Management Neuroanesthesia Practice During the COVID-19 Pandemic: Recommendations from Society for Neuroscience in Anesthesiology & Critical Care (SNACC) Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung durch Einsatz von Atemfiltern (Gemeinsame Empfehlung der DGAI und DGKH) The impact of environmental design on doffing personal protective equipment in a healthcare environment: A formative human factors trial