key: cord-020643-0yzkqykg
authors: Müller-Werdan, U.; Buerke, M.; Christoph, A.; Flieger, R.R.; Loppnow, H.; Prondzinsky, R.; Reith, S.; Schmidt, H.; Werdan, K.
title: Schock
date: 2006
journal: Klinische Kardiologie
DOI: 10.1007/3-540-29425-2_6
sha: 
doc_id: 20643
cord_uid: 0yzkqykg

nan

Pathophysiologie des Schocks -347 Therapie der metabolischen Azidose -375 6.4.6

Volumentherapie -375 6.4.7

Inotrope und vasoaktive Substanzen -379 6.4.8

Optimierung des Intravasalvolumens -383 6.4.9

Neue Therapieansätze zur Schockbehandlung -383 6.4.10

Gerinnungsaktive Substanzen -383 6.4.11

Hypothermie/Cooling -384 6.4.12

Pharmakotherapie des kritisch Kranken -384 6.5 Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) -384 6.5.1 Hypothesen zur Entstehung -384 6.5.2

Schweregradeinteilung durch Score-Systeme -386 6.5.3

Organdysfunktion der Lunge -389 6.5.4

Organdysfunktion der Niere (akutes Nierenversagen) -390 6.5.5

Organdysfunktion des Gehirns -393 6.5.6

Organdysfunktion des peripheren und autonomen Nervensystems sowie der Skelettmuskulatur -393 6.5.7

Organdysfunktion des Herzens und des Kreislaufs -394 6.5.8

Organdysfunktion des Gastrointestinaltrakts -394 6.5.9

Dysfunktion des Gerinnungssystems -395 6.5.10

Dysfunktion des Stoffwechsels und künstliche Ernährung -397 6.5.11

Dysfunktion des Endokrinium -397 6.5.12

Dysfunktion des Immunsystems -398 6.6 Spezifi sche Schockformen -398 6.6.1 Kardiogener Schock -398 6.6.2

Septischer Schock -409 6.6.3

Hypovolämischer Schock -418 6.6.4

Traumatischer Schock -419 6.6.5

Anaphylaktischer Schock -419

Die Reduktion der effektiven Gewebeperfusion kann dabei hervorgerufen werden durch eine Abnahme der Herzleistung, durch Störungen der Makro-und Mikrozirkulation mit verminderter Perfusion, durch eine kritische Abnahme des Blutvolumens, eine Beeinträchtigung der O 2 -Aufnahme in der Lunge und der O 2 -Abgabe im Gewebe. Zur Beeinträchtigung essenzieller Zellfunktionen kommt es im Gefolge einer exogenen Intoxikation, einer endogenen Überschwemmung mit Mediatoren (7 Abschn. 6.2.6) oder endokrin/metabolischer Krisen. Klar zu trennen vom Schockbegriff sind die Synkope und der Kollaps. Eine passagere kritische Herabsetzung der Gehirndurchblutung mit gleichzeitiger Bewusstlosigkeit wird als Synkope bezeichnet (Task Force on Syncope, European Society of Cardiology 2001). Nicht immer ist damit eine allgemeine Kreislaufi nsuffi zienz vergesellschaftet. Bei einem Kollaps über-wiegen vagale Reaktionen, das Ereignis ist von kurzer Dauer, Organschäden infolge O 2 -Mangels treten nicht auf.

Von den zahlreichen Schockklassifi kationsversuchen (Adams et al. 2001; Kumar u. Parrillo 2001) erscheint die Schockeinteilung nach hämodynamischen Gesichtspunkten für den Kliniker am hilfreichsten (. Tabellen 6.1, 6.2 und . Abb. 6.1):

hypovolämischer Schock infolge eines im Verhältnis zur Gefäßkapazität verminderten zirkulierenden Blutvolumens, charakterisiert durch erniedrigte diastolische Füllungsdrücke und -volumina des Herzens; kardiogener Schock infolge eines Pumpversagens, hervorgerufen durch eine eingeschränkte Myokardkontraktilität, einen Verlust an funktionsfähiger Myokardmasse oder eine intrinsischstrukturelle bzw. -mechanische Behinderung der Herzfunktion, charakterisiert durch erhöhte diastolische Füllungsdrücke und -volumina des Herzens; extrakardial-obstruktiver Schock infolge einer Flussobstruktion im Herz-Kreislauf-System, charakterisiert entweder durch eine Behinderung der diastolischen Füllung oder eine exzessive Nachlasterhöhung; Verteilungsschock infolge eines Verlustes der Vasomotorenkontrolle mit Dilatation von Arteriolen und Venolen, charakterisiertnach adäquater Volumensubstitution -durch einen erhöhten Herzindex und einen erniedrigten systemischen Gefäßwiderstand.

F F F F Abb. 6.1. Zusammenspiel von Schockursachen bei verschiedenen Schockformen. Im Falle des kardiogenen, hypovolämischen und obstruktiven Schocks resultiert die Hypotonie im Wesentlichen aus der Abnahme des Herzindex, mit konsekutivem Anstieg des systemischen Gefäßwiderstands. Im Falle des distributiven -insbesondere des septischen -Schocks ist die Hypotonie v. a. auf die Erniedrigung des systemischen Gefäßwiderstands zurückzuführen mit sekundärem Anstieg des .

Herzindex. Bei zahlreichen Schockformen wird das hämodynamische Profi l durch Komponenten der Hypovolämie, der Myokarddepression (ischämisch und infolge anderer Ursachen) und der Gefäßdysfunktion (mit Einfl uss auf die Nachlast) mitbeeinfl usst. Bei einem Volumenverlust von 15-35% (Stadium II) beginnen die Kompensationsmechanismen zu versagen, es treten eine milde bis mäßige Hypotonie, eine Abnahme des Herzindex und eine Orthostase auf. Der systemische Gefäßwiderstand nimmt beträchtlich zu, und das Serumlaktat kann ansteigen. Traumapatienten, die 35-40% ihres Blutvolumens verloren haben (Stadium III), weisen eine ausgeprägte Tachykardie, Hypotension und Bewusstseinsstörungen auf.

Ein hypovolämischer Schock manifestiert sich bei einem Verlust von über 40% (Stadium IV) des zirkulierenden Volumens, es resultiert ein Abfall des Herzindex und der Gewebeperfusion auf weniger als die Hälfte; die auftretende Laktatazidose kündigt eine ungünstige Prognose mit in der Regel irreversiblem hämorrhagischem Schock an. Besteht ein Blutverlust von 40% oder mehr über einen Zeitraum von 2 h oder sogar länger, so muss bereits mit der Erfolglosigkeit der dann eingeleiteten Maßnahmen gerechnet werden.

Prognostisch ungünstige Faktoren beim hypovolämischen Schock sind die Geschwindigkeit des Auftretens des Volumenverlustes (je rascher, desto ungünstiger) und eine vorbestehende Einschränkung der Herzfunktionsreserve (z. B. bei Zustand nach Herzinfarkt).

povolämischen Schock die eingeleitete Therapie trotz adäquater Volumensubstitution nicht mehr erfolgreich ist.

Blutverluste, Plasmaverluste und exogene Flüssigkeits-/Wasserverluste zählen zu den häufi gsten Ursachen dessen, was sich in komplizierter Verkettung der sekundären Reaktionen und Regulationen klinisch-symptomatologisch als »hypovolämischer Schock« manifestiert.

Der kardiogene Schock ist die häufi gste Todesursache von Infarktpatienten in der Krankenhausphase (Hollenberg 2003; Prondzinsky et al. 2004) . Klinisch fi ndet sich ein zentralisierter Kreislaufschock mit Low-output-Syndrom (Hypotonie, Oligurie, blasse, kühle Haut) und den Symptomen der akuten Links-und Rechtsherzinsuffi zienz mit 3. Herzton, Halsvenenund Lungenstauung bis hin zum Lungenödem.

Hämodynamisch (. Tabelle 6.2) imponieren die Zunahme der Vorlast (Zunahme von Ventrikelvolumina, linksventrikulärem Füllungsdruck, Pulmonalkapillardruck und zentralem Venendruck) und eine Abnahme von Herzindex, Schlagvolumenindex und Schlagarbeitsindex, verbunden mit einem Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes.

Als Kriterien des infarktbedingten kardiogenen Schocks (Hochman et al. 1999; Prondzinsky et al. 2004) Myokardfunktionsverlust. Die häufi gste Ursache eines kardiogenen Schocks (. Tabelle 6.4) ist ein mindestens 40%iger Myokardfunktionsverlust im Rahmen einer KHK: beim akuten, großen Myokardinfarkt -häufi g bei proximalem Verschluss des R. interventricularis anterior (RIVA) der linken Koronararterie oder der LAD (»left anterior descendens«)aber auch bei Rezidivinfarkten und in der Stunned-myocardium-Phase.

Akute Mitralinsuffi zienz. Eine weitere Ursache eines kardiogenen Schocks ist die akute Mitralinsuffi zienz infolge einer Sehnenfadenruptur oder einer Papillarmuskeldysfunktion/ruptur bei Myokardischämie, akutem Herzinfarkt (häufi g infolge eines LAD-Verschlusses), Endokarditis, stumpfem Thoraxtrauma, Mitralklappenprolaps oder Klappenprothesendysfunktion.

Die ischämische Papillarmuskelruptur tritt häufi g 3-7 Tage nach akutem Herzinfarkt auf; ein neu aufgetretenes apikales Holosystolikum kann der Ruptur vorausgehen.

Akute Aorteninsuffi zienz. Als Schockursache ist die akute Aorteninsuffi zienz meistens auf eine fl oride Endokarditis zurückzuführen, weiterhin auf eine Prothesendysfunktion oder eine Aortendissektion. > Tabelle 6.4. Ursachen des infarktbedingten kardiogenen Schocks; Daten von 1422 Patienten des Shock Trial und Shock Registry a (Hochman et al. 2000; mod. nach Prondzinsky et al. 2004) .

Häufi gkeit (%) Ventrikelruptur. Die infarktbedingte Ventrikelseptumruptur tritt ebenfalls wenige Tage nach dem Infarkt, häufi g bei LAD-Verschluss, auf. Bei einem therapiefraktären Hinterwandinfarkt ist auch an das Vorliegen eines begleitenden (selten eines isolierten) Rechtsherzinfarkts zu denken, der in 10-20% der Fälle zum kardiogenen Schock führt (Zehender et al. 1993 ).

Weitere Ursachen. Weitere Auslöser des Auftretens eines kardiogenen Schocks sind akute Myokarditis, Terminalstadien von Kardiomyopathien, dekompensiertes Hochdruckherz und Vitien, maligne brady-und tachykarde Rhythmusstörungen sowie traumatisch bedingte Myokardkontusionen und Intoxikationen mit negativ-inotropen Pharmaka.

Die klinische Symptomatik und die hämodynamischen Befunde sind geprägt durch die Kombination krankheitsspezifischer Befunde mit einem Low-output-Syndrom. Auch bei dieser Schockform ist der Zeitverlauf prognosebestimmend. Bei einer akuten Perikardtamponade durch ischämische Ruptur der freien Ventrikelwand (in der Regel 5-7 Tage nach Herzinfarkt) oder infolge einer Blutung bei Thoraxtrauma bzw. nach Thrombolysetherapie reichen bereits 150 ml Blut im Perikardbeutel zur Schockentwicklung aus; bei einem chronischen malignen oder entzündlichen Perikarderguss können dagegen 1-2 l Ergussfl üssigkeit ohne Schockentwicklung toleriert werden. Bei einer akuten Lungenembolie ohne vorbestehende kardiopulmonale Erkrankung führt der Verschluss von 2 oder mehr Lappenarterien und damit von 50-60% des Lungengefäßbettes zum Schock; im Falle chronischer, rezidivierender Lungenembolien mit adaptativer Rechtsherzhypertrophie werden teilweise wesentlich höhere Anteile an Lungenstrombettverschlüssen ohne Schocksymptomatik toleriert.

Der gemeinsame Nenner des Verteilungsschocks (. Tabelle 6.1) ist der Verlust an peripherem Gefäßwiderstand. Neben den allgemeinen Schockzeichen mit arterieller Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, Oligurie und Bewusstseinsstörung imponieren warme, relativ gut durchblutete Extremitäten und ein erniedrigter diastolischer Blutdruck. Anamnese und charakteristische Befunde können häufi g eine rasche ätiologische Einordnung ermöglichen: eine Urtikaria spricht für einen anaphylaktischen, eine Rückenmarksverletzung für einen neurogenen und Zeichen der Infektion für einen septischen Schock, der weitaus häufi gsten Form des Verteilungsschocks.

Hämodynamisch imponiert beim Verteilungsschock eine ausgeprägte Erniedrigung des systemischen Gefäßwiderstandes, wobei jedoch in den einzelnen Organgefäßbetten der Widerstand erniedrigt, unverändert und auch erhöht sein kann. Initial (vor Volumentherapie) können Herzindex und ventrikuläre Füllungsdrücke erniedrigt sein, danach sind sie in der Regel erhöht (. Tabelle 6.2).

Der septische Schock, die häufi gste Todesursache auf der Intensivstation, ist Folge einer Toxin-/Mediatorkaskade, die sowohl durch gramnegative als auch durch grampositive Bakterien ausgelöst werden kann, ebenso polymikrobiell und in seltenen Fällen auch durch Pilze oder Viren (7 Abschn. 6.2.6).

64% der Patienten mit einer Sepsis entwickeln innerhalb von 24 h (Median) eine schwere Sepsis, und 23% der Patienten mit schwerer Sepsis innerhalb der nächsten 28 Tage (Median) einen septischen Schock (Moerer et al. 2005) .

Die Letalität der Sepsis (ca. 10-15%) steigt bei der schweren Sepsis auf ca. 30% und beim septischen Schock auf 50-60% an. Circa 50% aller Sepsistodesfälle sind auf ein intraktables MODS zurückzuführen, 40% auf ein therapierefraktäres Kreislaufversagen, und bei 10% ist eine nicht beherrschbare septische Kardiomyopathie (7 Abschn. 6.6.2) die Ursache.

An der Verbesserung der Sepsisdefi nitionen und -klassifizierung (. Tabelle 6.3) wird permanent gearbeitet: Die PIRO-Klassifi zierung ist Ausdruck des Bemühens um eine bessere Charakterisierung der Sepsis ähnlich der Tumorklassifi zierung (Levy et al. 2003) .

Wesentlich aussagekräftiger als die qualitative Sepsisdiagnose (. Tabelle 6.3) sind quantitative Parameter zur Beschreibung des Schweregrads der Sepsis (z. B. der Sepsis-Score nach Elebute u. Stoner, . Abb. 6.22), des septischen Multiorganversagens (z. B. der APACHE-II-Schweregrad-Score, . Abb. 6.15), des Ausmaßes der septischen Gefäßschädigung (Abfall des systemischen Gefäßwiderstands) und der septischen Myokarddepression (Abnahme des linksventrikulären Schlagarbeitsindex). Sie erlauben nicht nur eine Abschätzung der Prognose der Sepsispatienten, sondern auch des Ansprechens auf die Therapie (Müller- .

. Tabelle 6.5 zeigt das charakteristische Profi l von Sepsispatienten im Vergleich zu Patienten mit Fieber, aber lediglich lokaler Infektion und im Vergleich zu Patienten mit kardialem Pumpversagen. Die Sepsispatienten sind durch einen hohen Sepsis-Score, eine hyperdyname Kreislaufsituation mit hohem Herzindex bei erniedrigtem systemischem Gefäßwiderstand und Schlagarbeitsindex und durch Störungen der O 2 -Verwertung gekennzeichnet.

Die Inzidenz der schweren Sepsis liegt bei 6/1000 Krankenhaus-und 24-136/1000 Intensivstationaufnahmen, die Inzidenz des septischen Schocks bei 1,4/1000 Krankenhausaufnahmen und 61-87/1000 Intensivaufnahmen (Moerer et al. 2004) .

Im Verständnis der Sepsis und des septischen Schocks ist allerdings in den letzten Jahren ein erheblicher Wandel eingetreten (. Abb. 6.2). Stand früher die bakterielle oder Pilzinfektion mit Einschwemmung von Keimen in die Blutbahn ganz im Vordergrund der Betrachtungsweise, so sind es heute vielmehr die durch die mikrobiellen Toxine via Aktivierung von Mediatorzellen induzierten Zytokin-und Mediatorkaskaden, die für das MODS und den septischen Schock verantwortlich gemacht werden (7 Abschn. 6.2.6). Diese Einschätzung wird unterstützt durch die Tatsache, dass nur bei jedem 2. oder 3. Patienten mit Sepsis eine positive Kultur gefunden wird und diese auch nicht prognosebestimmend ist.

Auch dass nichtinfektiöse Noxen (Trauma, Pankreatitis, herzchirurgische Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine) zu einem ganz ähnlichen klinischen Bild wie bei bakteri-ell ausgelöster Sepsis und septischem Schock führen können, spricht für eine mehr oder weniger gemeinsame Zytokin-/Mediatorendstrecke als verantwortliche Schädigungskaskade sowohl bei infektiösen als auch bei nichtinfektiösen (SIRS, . Tabelle 6.3) systemisch-entzündlichen Schockformen.

Der anaphylaktische Schock ist ein akut eintretender, »warmer« Schockzustand, der durch anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen ausgelöst wird: der Blutdruckabfall infolge Vasodilatation mit relativer Hypovolämie kann einhergehen mit Larynxödem, Bronchospasmus, Angioödem, Urtikaria, Erythemen und Myokarddepression.

Tabelle 6.5. Herz-Kreislauf-Veränderungen und O 2 -Metabolismus bei Patienten mit Sepsis, Fieber und kardialem Pumpversagen. (Nach Werdan et al. 1991; Boekstegers et al. 1994) .

Sepsis Fieber Kardiales Pumpversagen (n=14) (n=11) (n=7)

Sepsis-Score (Elebute) 22 (4) 13 (4) 13 (3) Multiorganversagen-Score (Apache II) 32 (6) 26 (4) 29 (3) Hämodynamik Herzindex (l/min/m 2 ) 4,8 (1,4) 3,0 (0,5) 2,3 (0,2) Linksventrikulärer Schlagarbeitsindex (g · m/m 2 ) 37,5 (12,5) 36,6 (6,7) 21,4 (4,3) Systemischer Gefäßwiderstand (dyn · s · cm -5 ) 597 (149) Klassische anaphylaktische Reaktionen sind IgE-vermittelte allergische Ereignisse in Reaktion auf ein Antigen, entsprechend einer Typ-I-Reaktion nach Gell u. Coombs, die perakut und generalisiert systemisch ablaufen. Antibiotika, Insekten-und Schlangengifte, Impfstoffe, Seren, jodhaltige Kontrastmittel und Nahrungsmittel gehören zu den typischen auslösenden Allergenen. IgE-spezifi sche Effektorzellen der Immunantwort sind im Wesentlichen Mastzellen und Basophile, die nach Stimulation eine Vielzahl proinfl ammatorischer Mediatoren freisetzen und damit das klinische Erscheinungsbild der Anaphylaxie hervorrufen.

Davon abzugrenzen sind IgE-unabhängige Unverträglichkeitsreaktionen ohne vorausgehende Sensibilisierung mit einem sehr ähnlichen oder identischen klinischen Erscheinungsbild: Bei anaphylaktoiden Reaktionen (typischerweise ausgelöst z. B. durch Röntgenkontrastmittel, Salizylate und Opiate) kommt es durch chemische, physikalische oder osmotische Stimuli zur Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen.

Eine idiopathische Anaphylaxie kann typischerweise bei jungen Erwachsenen auftreten, häufi g nachts oder postprandial; Auslösefaktoren und Effektorzellen sind unbekannt. Die Anaphylaxis factitia wird dem Münchhausen-Syndrom zugerechnet.

Daneben wurden auch Immunreaktionen vom Typ III nach Gell u. Coombs bei anaphylaktischen Reaktionen beschrieben, bei denen Komplexe aus IgG und spezifi schem Antigenkomplement Komplement aktivieren und über die Anaphylatoxine C3a und C5a die Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen stimulieren. Charakteristischerweise tritt diese Reaktion bei Patienten mit hereditärem IgA-Mangel, dem häufi gsten angeborenen Defekt des Immunsystems (1:500-700), im Rahmen von Bluttransfusionen auf: präformierte Antikörper gegen IgA im Serum dieser Patienten können die Mediatorkaskaden auslösen.

Der Begriff »anaphylaktoide Reaktion« kann auch als Überbegriff verwandt werden für akute Unverträglichkeitsreaktionen mit den Symptomen einer Anaphylaxie, ohne damit eine Aussage zum Pathomechanismus zu implizieren Walther u. Böttiger 2004) .

Genaue Zahlen zur Inzidenz anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktionen sind aufgrund deren Unvorhersehbarkeit und Unberechenbarkeit nicht bekannt Walther u. Böttiger 2004) . Entsprechend einer retrospektiven epidemiologischen Studie muss mit etwa 21 Anaphylaxiefällen pro 100.000 Einwohner gerechnet werden, wobei zu 36% Nahrungsmittel, zu 17% Medikamente, Diagnostika oder Immuntherapeutika, zu 17% Insektenstiche und zu 15% unklare Ursachen zur Anaphylaxie führten (Yocum et al. 1999 ).

Antibiotika, jodhaltige Kontrastmittel. Etwa bei 1 von 2700 hospitalisierten Patienten kommt es nach einer älteren Studie zur medikamenteninduzierten Anaphylaxie. Nach Schätzungen ist bei Verabreichung von Penicillin bei einem von 10.000 Patienten mit einer Anaphylaxie zu rechnen, die in 9% der Fälle tödlich verläuft, so dass jährlich in den USA mit mehreren hundert Todesfällen zu rechnen ist. Auch die Einnahme von Cephalosporinen, neueren β-Laktamantibiotika und Fluoro-chinolonen kann zur Anaphylaxie führen. Es wird geschätzt, dass etwa 3-7% der Patienten mit Penicillinallergie Kreuzreaktionen gegen ein Cephalosporin aufweisen. Etwa 200-800 Todesfälle gehen in den USA jährlich zu Lasten jodhaltiger Kontrastmittel.

Tierische Gifte. Typische Verursacher der Anaphylaxie sind Insektengifte, übertragen durch Stiche der Tiere der Ordnung Hymenoptera (u. a. Bienen, Wespen, Hornissen), und Schlangengifte (z. B. Klapperschlangen, Mokkassinschlangen), die neben toxischen auch schwere allergische Reaktionen hervorrufen können. Etwa 0,5-5% der Bevölkerung haben schon eine schwere allergische Reaktion auf einen Insektenstich durchgemacht, und 1% dieser Reaktionen kann in eine lebensbedrohliche Anaphylaxie münden.

Nahrungsmittel. In der Praxis ist bei akuten Reaktionen nach Mahlzeiten die Abgrenzung allergischer Reaktionen zu Nahrungsmittelintoleranzen und Bakterientoxinerkrankungen schwierig. Nahrungsmittelallergien bestehen bei etwa 1-6% der Kinder und sind im Erwachsenenalter seltener anzutreffen. Schwere anaphylaktische Reaktionen auf Nahrungsmittel sind eher selten, sind jedoch gehäuft für Erdnüsse, Sojabohnen, Eiweiß und Schalentiere beschrieben worden.

Latex, exotische Früchte. Zunehmend ist die Inzidenz latexallergischer Anaphylaxien. Diese können durch die Benutzung von Latexhandschuhen ausgelöst werden, es sind aber auch bei Einführen von Kathetern aus Latex und bei Kondomen Anaphylaxien beschrieben worden. Auch wenn keine exakten epidemiologischen Daten vorliegen, so ist davon auszugehen, dass etwa 7-18% der Ärzte und des Pfl egepersonals auf Latex allergisch reagieren. Gefährdet sind neben Arbeitern aus der Latex-verarbeitenden Industrie v. a. Patienten, die sich mehreren operativen Eingriffen unterzogen haben, ganz besonders Spina-bifi da-Patienten, die zu >50% sensibilisiert sind. Ein hohes Allergiesierungspotenzial haben auch Schleimhautkontakte, z. B. bei urogenitalen Katheterisierungen oder Bariumkontrasteinläufen.

Inzwischen stehen kommerzielle Tests zur Verfügung, die präoperativ innerhalb weniger Stunden eine Aussage darüber zulassen, ob bei einem Patienten Latex-spezifi sche IgE-Antikörper im Serum vorhanden sind. Überzufällig häufi g ist die Latexallergie vergesellschaftet mit Nahrungsmittelallergien, häufi g gegen exotische Früchte wie Avocado, Banane, Kiwi, Passionsfrucht oder auch Kastanien.

das Risiko unerwünschter und multipler Arzneimittelwirkungen erhöht.

Allergien. Häufi g erlebt man anaphylaktische Reaktionen bei Allergikern und häufi ger nach intravenöser als nach oraler Allergenzufuhr, weshalb der anaphylaktische Schock nicht selten iatrogen verursacht wird.

Narkosemittel, Muskelrelaxanzien. Anaphylaktoide Narkosezwischenfälle bis hin zum Herzstillstand treten nach einer umfangreichen französischen Studie mit einer Inzidenz von 1:4500-1:6000 Allgemeinanästhesien auf. In ca. 6% der Fälle kam es trotz adäquater Therapie zum Tod des Patienten. Auslösende Agenzien waren in 60-70% der Fälle Muskelrelaxanzien, in ca. 18% Latexprodukte und in ca. 5% kolloidale Volumenersatzmittel. Aufgrund struktureller Besonderheiten (quartäre Ammoniumgruppe) können alle Muskelrelaxanzien Unverträglichkeitsreaktionen hervorrufen. Aber auch Opioide, Lokalanästhetika und Narkotika wurden als potenziell anaphylaktoid wirkende Agenzien herausgestellt.

Kumulativer Mediatoreneffekt. Der kumulative Effekt der freigesetzten Mediatoren besteht im Wesentlichen in einer erhöhten Gefäßpermeabilität, einer ausgeprägten Vasodilatation und einem Bronchospasmus. Autoptisch wurde bei tödlich verlaufenden Anaphylaxien ein Ödem der Lungen mit oftmals fl üssigkeitsgefüllten Alveolen, ein Ödem der oberen Atemwege, einschließlich des Larynx und der Epiglottis, der Haut und der viszeralen Organe gefunden. Im Zusammenhang mit Ödemen der oberen Atemwege kommt es oft zu einer pulmonalen Überblähung oder auch zu einer ausgeprägten Bronchokonstriktion.

Der neurogene Schock wird durch einen Verlust der peripheren Vasomotorenkontrolle infolge einer Dysfunktion oder einer Verletzung des Nervensystems hervorgerufen.

Das klassische Beispiel dafür ist der meist mit einer Rückenmarkverletzung assoziierte spinale Schock (Hund u. Abel 2002) . Dem Verlust des Venentonus mit erhöhter venöser Kapazität scheint hier die entscheidende Bedeutung zuzukommen, wobei auch der Arteriolentonus reduziert sein kann. In letzterem Falle kommt es nach Flüssigkeitssubstitution zu einer Steigerung des Herzindex. Eine -allerdings selbstlimitierende und vorübergehende -neurale Fehlregulation fi ndet sich auch als Ursache der vasovagalen Synkope und bei der Spinalanästhesie.

Die Addison-Krise kündigt sich mit unspezifi schen Symptomen an wie Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöen, abdominellen Schmerzen, Myalgien, Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Schwäche, Verwirrtheit und Agitation oder Delir. Bei Exsikkose kann es zu hohem Fieber kommen.

Das initiale hämodynamische Profi l ähnelt dem des hypovolämischen Schocks; nach adäquater Volumensubstitution demaskiert sich ein hyperdynamer, vasopressorrefraktärer Schock (Claussen et al. 1992; Parkar u. Taylor 2001) , der einem septischen Schock ähneln kann. Überlagern sich beide Schockformen, so sind das Erkennen der Nebenniereninsuffi zienz (Kortisolbestimmung, ACTH-Test) und die eingeleitete Kortikoidbehandlung oft lebensrettend.

Zur Addison-Krise (Parkar u. Taylor 2001) kann es einerseits bei Patienten mit chronischer, substituierter Nebennierenrindeninsuffi zienz bei besonderen Krankheits-oder Operationsbelastungen ohne ausreichende Steigerung der Kortikoidmedikation kommen; andererseits kann auch eine beidseitige Nebennierenblutung im Gefolge einer Sepsis (Meningokokken, gramnegative Bakterien), einer HIV-Infektion, einer Pilzinfektion, einer malignen Infi ltration, eines anaphylaktischen Schocks (Lefevre et al. 1996) oder auch eine Einblutung unter Antikoagulation zur akuten Nebenniereninsuffi zienz führen (Rao et al. 1989 ).

Seltene Schock-und Synkopenformen sind in der . Übersicht 6.1 aufgeführt.

Mit dem Begriff »vasalperipherer Schock« werden jene akuten Zustände von Kreislaufi nsuffi zienz bezeichnet, de-. 

Der Verlust von Myokardmasse beim akuten Herzinfarkt mit Minderung der Kontraktilität führt zur Abfl achung der Frank-Starling-Kurve und zur Zunahme des Vorhofdrucks (. Abb. 6.4a, A-B). Durch das positiv-inotrop wirkende Dobutamin (ohne wesentlichen Einfl uss auf den venösen Rückfl uss) kann die Kontraktionskraft des Herzens gesteigert und damit der Herzauswurf erhöht werden (. Abb. 6.4a, B-C). Im Gegensatz zum Dobutamin würden die Katecholamine Noradrenalin und Dopamin nicht nur positiv-inotrop wirken, sondern auch die venöse Kapazität reduzieren und damit den mittleren Zirkulationsdruck erhöhen.

Hypovolämie vermindert das zirkulierende Blutvolumen und damit auch den mittleren Zirkulationsdruck pcm (. Abb. 6.4b, A-B). Die resultierende Abnahme des venösen Rückstroms und damit des Herzauswurfs kann durch Volumensubstitution ausgeglichen werden (. Abb. 6.4b, B-C).

Das hämodynamische Bild des hämorrhagischen hypovolämischen Schocks ist nicht nur durch den Blutvolumenverlust geprägt, sondern auch durch eine initiale kompensatorische Vasokonstriktion, die im weiteren Verlauf von einer therapeutisch schwer beeinfl ussbaren Vasodilatation gefolgt wird. Für letztere wird zum einen eine Hochregulation der spinalen Stickoxidsynthase verantwortlich gemacht (Lu et al. 1999 ; 7 Abschn. 6.2.6), zum anderen eine Aktivierung der Poly- (ADP-Ribose)-Synthetase (PARS), einem Schlüsselenzym der Apoptose (7 Abschn. 6.2.7).

Der septische Schock (Thiemermann 2000a) Vor adäquater Volumensubstitution reicht die Abnahme des Rv allerdings nicht aus, um die Reduktion des pcm auszugleichen: Der Herzauswurf bleibt vermindert (. Abb. 6.4c, A-B). Durch eine adäquate Volumensubstitution lässt sich der pcm normalisieren; aufgrund des weiterhin erniedrigten venösen Widerstands (Rv) führt dies, bei Fehlen einer Myokarddepression, dann sogar zu einem supranormalen venösen Rückstrom und einem supranormalen Herzzeitvolumen (. Abb. 6.4c, B-C). Die Graphik verdeutlicht, dass die Rv-Abnahme bis zu einem gewissen Grad eine meist vorhandene mäßige Myokarddepression maskieren kann. Erst bei einer ausgeprägten Kontraktilitätsminderung wird diese als Einschränkung des Herzauswurfs manifest (. Abb. 6.4c, C-D), was bei ca. 20% aller Sepsispatienten zutrifft (Kumar u. Parrillo 2001) .

Die Mikrozirkulation und deren erkrankungsbedingte Störungen können heutzutage beim Patienten mit der orthogonalen Polarisations-Spektral-Bildgebung (»orthogonal polarization spectral imaging«, OPS; Groner et al. 1999 ) sichtbar gemacht werden (. Abb. 6.5).

Eine regelrechte Durchblutung auf Mikrozirkulationsebene (Gefäße bis 100-150 µm Durchmesser) ist Voraussetzung für eine adäquate Gewebeperfusion; ein normales Herzzeitvolumen und ein normaler Blutdruck sind dafür noch nicht ausreichend.

Die regionale Durchblutung auf Mikrozirkulationsebene wird durch lokale intrinsische (Autoregulation) und durch extrinsische Faktoren (autonomes Nervensystem und humorale Faktoren) geregelt (Holtz 2000) . Der Blutfl uss zu den einzelnen Organen wird durch den Tonus der präkapillären Arteriolen und prä-und postkapillären Sphinktergefäße sowie durch lokale Veränderungen der metabolischen Aktivität gesteuert. 

Mit der OPS-Methode (Groner et al. 1999 ) lässt sich bei schwerer Sepsis zeigen, dass die sublinguale Mikrozirkulation in ihrer Gefäßdichte reduziert -4,5(4,2-5,2)/mm bei Sepsis vs. 5,4(5,4-6,3)/mm bei Gesunden -und der Anteil der perfundierten kleinen Gefäße (<20 µm) vermindert ist -48(33-61)% vs. 90(89-92)%. Diese Veränderungen sind bei Versterbenden ausgeprägter als bei Überlebenden. Die topische Applikation von Azetylcholin kann diese Veränderungen wieder rückgängig machen (De Backer et al. 2002; Ince 2002) .

Die Durchblutung der einzelnen Organe kann über einen weiten Blutdruckbereich organspezifi sch konstant gehalten werden (. Tabelle 6.6), für den Menschen wird diese Autoregulation für einen Bereich von 60-100 mmHg angegeben (Bond 1993 

Bei Hypovolämie und anderen hypodynamen Schockformen wird der Blutfl uss in Gehirn und Herz autoregulatorisch aufrechterhalten, in allen anderen Organgefäßbetten ist er jedoch teilweise erheblich eingeschränkt, damit der systemische Blutdruck möglichst stabil gehalten werden kann (. Tabelle 6.6). Für diese Vasokonstriktion sind v. a. ein erhöhter Sympathikotonus und die Freisetzung von Katecholaminen aus der Nebenniere verantwortlich.

Diese adaptativen Mechanismen reichen aus, um bei gering bis mäßig eingeschränktem Herzzeitvolumen lebenswichtige Organe adäquat zu perfundieren; bei ausgeprägter Hypotonie kommt es jedoch zur Organischämie und zum Organversagen. Selbst nach Wiederherstellung stabiler Herz-Kreislauf-Verhältnisse können die Störungen auf Mikrozirkulationsebene über Tage persistieren, v. a. im Gehirn, in den Nieren, in der Leber und in anderen Splanchnikusorganen (Wang et al. 1990 ). Die irreversible Phase eines schweren hämorrhagischen Schocks ist aufgrund experimenteller Befunde durch die Vasodilatation präkapillärer Sphinkter charakterisiert.

Die Splanchnikusperfusion beim kritisch Kranken variiert sehr stark in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, kompensatorischen Mechanismen und therapeutischen Interventionen (Jakob u. Takala 2000) : Im Falle einer systemischen Hypoperfusion oder Hypoxämie wird die Splanchnikusperfusion reduziert, wobei der Leberblutfl uss auch unter diesen Bedingungen aufgrund intrinsischer Kontrollmechanismen relativ hoch gehalten wird (Jakob et al. 2002) .

Bei Sepsis und septischem Schock fi nden sich bereits bei noch relativ adäquaten Blutdruckwerten Störungen der Organdurchblutung, die eine primäre Schädigung auf Mikrozirkulationsebene nahe legen (Thiemermann 2000a Sie beruht auf einer sepsisinduzierten aktiven Vasodilatation und dem Verlust der extrinsischen Vasomotorenkontrolle (Bond 1993) , wodurch die Durchblutung ausschließlich vom Herzzeitvolumen abhängig wird.

Eine Ausnahme von dieser Regel stellt die Hirndurchblutung dar, die in der Sepsis weiterhin die Fähigkeit zur Autoregulation beibehält: Bei Patienten mit Sepsis ist die Hirndurchblutung bereits vor der Ausbildung des Schockzustandes um ein Drittel reduziert, wobei diese Durchblutungseinschränkung jedoch nicht als Ursache der septischen Enzephalopathie angesehen wird. Im Koronargefäßsystem fällt dagegen der Widerstand noch stärker ab als in den anderen Organen und demzufolge ist die Koronarperfusion bei Patienten mit septischem Schock sogar häufi g erhöht (Dhainaut et al. 1993 

Schock. Die systemische und regionale Minderperfusion spielt als Verursacher der ischämisch bedingten Zellschädigung bei den meisten Schockformen eine prägende Rolle. Sind die neurohumoralen Adaptationsmechanismen (. Abb. 6.9) nicht mehr in der Lage, die schockinduzierte Organischämie und Hypoxie zu kompensieren, so sind die Hemmung des aeroben Zellstoffwechsels, die Abhängigkeit der Energieproduktion von der allein nicht ausreichenden anaeroben Glykolyse, die daraus resultierende zelluläre Energieverarmung mit Laktatanstieg und Azidose die Folge.

Diese schwerwiegende ischämisch bedingte Zellschädigung ist jedoch keine simple Hypoxiefolge auf die mitochon-driale ATP-Produktion allein: Die Mitochondrien zeigen auch noch bei sehr niedrigem O 2 -Partialdruck (Michaelis-Konstante <1 µM) eine adäquate ATP-Produktion. Demzufolge garantiert diese hohe O 2 -Affi nität auch eine regelrechte Funktion der Atmungskette, selbst in der Hypoxie, sieht man von Extrembedingungen einmal ab.

Der so gestörte Substrat-und Energiestoffwechsel verursacht zahlreiche Zellschäden, die sich als Destruktion von Mitochondrien, als Beeinträchtigung der strukturellen und funktionellen Zellmembranintegrität, in Form zytotoxischer Effekte und schließlich als Zelltod manifestieren. Leber und Niere scheinen auf einen Abfall des Zell-ATP besonders empfi ndlich zu reagieren.

Sepsis und septischer Schock. Die Bedeutung eines Energiemangels in der Sepsis ist noch nicht eindeutig geklärt. Zumindest lässt sich nachweisen, dass der ATP-Gehalt im Skelettmuskel bei Nichtüberlebenden stärker vermindert ist als bei Überlebenden (Brealey et al. 2002) . Zytokine (Zell et al. 1997) , exzessive Produktion von Stickoxid und reduzierte zelluläre Glutathionreserven (Brealey et al. 2002) scheinen ursächlich für die der verminderten Energieproduktion in der Sepsis zugrunde liegenden Hemmung der Atmungskette zu sein, wie für den Skelettmuskel (Brealey et al. 2002) und den Herzmuskel (Gellerich et al. 1999) gezeigt.

Bei der Diskussion dieser Ergebnisse darf allerdings nicht vergessen werden, dass nicht nur Ischämie und Hypoxie zur Beeinträchtigung der mitochondrialen Funktion und ATP-Produktion führen können, sondern auch Mediatoren, insbesondere Zytokine (. Übersicht 6.3; . Tabelle 6.7; Zell et al. 1997 Endotoxin ist zweifellos ganz entscheidend für die schlechte Prognose bei gramnegativem Schock mitverantwortlich. Darüber sollte jedoch nicht vergessen werden, dass es in niedrigen Konzentrationen über eine nur moderate Mediatorfreisetzung bei der Infektabwehr durchaus günstig wirken kann (mäßiges Fieber, Steigerung der Immunabwehr, Abtötung der Keime). Die durch Endotoxin induzierte Hypotension scheint mit der Zeit eine Abschwächung zu erfahren (Mailman et al. 1999) .

Auch bei der Entstehung und Perpetuierung der Herzinsuffi zienz scheint Endotoxin eine Rolle zu spielen (Rauchhaus u. Müller-Werden 2001) . Aus kardiologischer Sicht bietet das Endotoxin aber auch Überraschungen: neben der deletären direkten und indirekten kardiodepressiven Wirkung (7 Abschn. 6.2.8) lassen sich auch protektive Effekte auf das Herz nachweisen (McDonough et al. 1995; Song et al. 1994; Yao et al. 1993 ).

Grampositive Erreger verursachen mindestens ebenso viele Sepsiserkrankungen wie gramnegative Keime.

Da grampositive Bakterien keine Lipopolysaccharide synthetisieren und in ihre Zellwand integrieren, scheidet Endotoxin als Induktor einer grampositiven Sepsis aus. Hierfür kommen einerseits Peptidoglykane (. Abb. 6.6), die wie Endotoxin an CD14 binden können, und die Lipoteichonsäuren der Zellmembran in Frage und andererseits Toxine, die entweder als Superantigene, als Porenbildner oder als ADP-ribosylierende Toxine ihre zytotoxische Wirkung entfalten.

Peptidoglykane und Lipoteichonsäuren wirken pyrogen, aktivieren Komplement und B-Lymphozyten. Dabei werden die Makrophagen aktiviert und sezernieren Zytokine, teils in größeren Mengen als nach Endotoxinstimulation.

Toxine mit Superantigeneigenschaften, wie z. B. das Toxinschocksyndromtoxin 1 bestimmter Staphylokokken, besitzen wie konventionelle Antigene die Fähigkeit, T-Lymphozyten zu aktivieren. Unter Umgehung bestimmter Kontrollmechanismen stimulieren sie jedoch nicht nur 0,01% der Zellen, wie konventionelle Antigene, sondern 2-10-25% aller T-Lymphozyten gleichzeitig.

Die Folge ist eine Überaktivierung der T-Zellen mit massiver Zytokinfreisetzung, insbesondere TNF-α, und evtl. letalem Schockverlauf. Die Bedeutung der Superantigene bei der Pathogenese der Sepsis kann gegenwärtig noch nicht ausreichend abgeschätzt werden (Visvanathan u. Zabriskie 2000) .

Endotoxin und Toxine grampositiver Keime können sich in ihrer Wirkung verstärken und über die Toll-like-Rezeptoren miteinander kommunizieren (Li et al. 2003 

Das Pseudomonas aeruginosa Exotoxin A ist ein ADP-ribosylierendes Toxin, das hochselektiv den ribosomalen Elongationsfaktor 2 der Proteinsynthese ADP-ribosyliert und damit inaktiviert. Das Toxin stellt einen wesentlichen Virulenzfaktor der Pseudomonassepsis dar. An Kardiomyoyzten führt Exotoxin A über eine partielle Proteinsynthesehemmung zu einer Störung der Neusynthese von β-Adrenozeptoren und damit zur Kontraktilitätsabschwächung auf Katecholamine (Müller- Werdan et al. 1997) .

Das Peptidoglykan ist Hauptbestandteil der Zellwand grampositiver Bakterien. Es wird ebenso wie Endotoxin von CD14-und Toll-like Rezeptoren gebunden; die Bindung an letztere bewirkt eine Zellaktivierung.

Weitere bakerielle Toxine wie die Lipoteichonsäure, Lipoarabinomannan von Mykobakterien oder Nannuronan führen ebenfalls über einen CD14-und Toll-like Rezeptor-abhängigen Weg zur Aktivierung von Leukozyten.

Bestimmte bakterielle DNS-Sequenzen sind in der Lage, antigenpräsentierende Zellen (Monozyten) zu aktivieren. Diese DNS-Abschnitte sind reich an nichtmethylierten CpG-Motiven. Oligodeoxynukleotide mit CpG-Motiven werden von Toll-like-Rezeptoren 9 erkannt; diese DNS-Abschnitte werden in die Zellen aufgenommen und führen nach einer Azidifi zierung in den Endosomen zu einer Aktivierung sowohl von mitogen aktivierten Proteinkinasen als auch dem Transkriptionsfaktor NF-κB.

Das Verständnis um die Bedeutung von Toxinen und Mediatoren im Schockgeschehen fußte zunächst auf Erkenntnissen, die bei der Aufklärung der Pathogenese des septischen Schocks gewonnen wurden (. Abb. 6.6). Heutzutage kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die Mediatorkaskade die gemeinsame Endstrecke nicht nur des septischen Schocks darstellt (. Abb. 6.6), sondern dass auch ein hypovolämischer, traumatischer, anaphylaktischer und sogar der kardiogene Schock Komponenten dieser Kaskade als auslösende oder unterhaltende Ursachen beinhalten.

Dieses Konzept spiegelt sich auch in der aktuellen Terminologie von Sepsis und SIRS (»systemic infl ammatory response syndrome«, . Tabelle 6.3) wider: Ausgehend von infektiösen oder nichtinfektiösen Stimuli (. Abb. 6.6) kommt es zur Aktivierung von Mediatorzellen, die primäre Mediatoren wie den Tumornekrosefaktor α freisetzen. Diese primären Mediatoren beeinfl ussen weitere Zielzellen, die einerseits geschädigt werden können, andererseits (wie z. B. die neutrophilen Granulozyten) fi nale Mediatoren auf diesen Stimulus (wie z. B. reaktive O 2 -Verbindungen oder Stickoxid) freisetzen. Die Mediatorfreisetzung soll zwar eigentlich zur Bekämpfung der Bakterien, zur Neutralisierung von Bakterientoxinen und zur Schadensbegrenzung nichtinfektiöser Insulte dienen, die aggressiven Verbindungen schädigen dabei jedoch auch das Herz-Kreislauf-System und weitere vitale Or- 

Zytokine, insbesondere TNF-α und IL-1, stehen am Anfang des Mediatornetzwerks von Schock und Sepsis.

Bakterielle Toxine, aber auch SIRS-Stimuli, können Monozyten und Makrophagen zur Bildung und Freisetzung insbesondere von TNF-α aktivieren (. Abb. 6.6; Loppnow 2001). Als Resultat der direkten und indirekten Zytokinwirkungen stehen beim septischen Schock die häufi g irreversible Herz-Kreislauf-Schädigung und das MODS.

Die Bedeutung der Zytokine beschränkt sich jedoch nicht nur auf den septischen Schock: auch beim hämorrhagischen Schock fi nden sich erhöhte TNF-Serumspiegel; beim kardiogenen Schock sind die Interleukin-6-Spiegel vergleichbar hoch wie beim septischen Schock , und das akute Lungenversagen bei hypovolämischem und traumatischem Schock lässt sich durch den Einsatz von Anti-TNF-α-Antikörpern bessern. Erhöhte Zytokinserum-und -plasmaspiegel fi nden sich darüber hinaus auch bei zahlreichen infektiösen und nichtinfektiösen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (. Tabelle 6.7). Derzeit muss allerdings noch häufi g die Frage offenbleiben, ob Zytokine dabei kausale Bedeutung haben, ein sekundäres Phänomen von Krankheitswert oder nur ein unwichtiges Epiphänomen darstellen (ausführliche Diskussion in Müller- Werdan et al. 1996; Rauchhaus u. Müller-Werdan 2001) .

Das Verstehen der Zytokinwirkmechanismen (Loppnow 2001; Rauchhaus u. Müller-Werdan 2001 ) -gezeigt am Beispiel des TNF-α -bietet die Möglichkeit einer -bisher leider weder beim septischen Schock noch bei Herzinsuffi zienz erfolgreichen -kausalen Therapie, z. B. mit Anti-TNF-α-Antikörpern. An der Zielzelle bindet TNF-α (als Trimer) an einen der beiden TNF-Rezeptoren (TNFR1 mit einem MG von 55.000; TNFR2 mit einem MG von 75.000) und löst damit verschiedene zelluläre Signale aus (7 Abschn. 6.2.8). Unterschiedliche Stimuli (Fieber, Endotoxin, TNF-α selbst und andere Zytokine) können zur proteolytischen Spaltung der TNF-Rezeptoren und ihrer Freisetzung als lösliche TNF-Rezeptoren ins Plasma führen. Deren Bedeutung ist jedoch bisher noch unklar: In niedrigen Konzentrationen scheinen sie ein Reservoir für das gebundene TNF-α darzustellen, in höheren Konzentrationen das TNF-α und damit seine zytotoxische Wirkung zu neutralisieren.

Zytokine sind nicht nur schädlich; es ist vielmehr die massiv gesteigerte Produktion und damit die Dysbalance von proinfl ammatorischen Mediatoren wie TNF, IL-1, IL-2, IL-8, IFN und dem plättchenaktivierenden Faktor (PAF) mit den antiinfl ammatorischen Substanzen und Mechanismen (IL-10, Interleukin-1-Rezeptorantagonist, lösliche TNF-Rezeptoren, Glukokortikoide und auch Fieber), die letztlich bei Schock und Sepsis die ungünstige Prognose determiniert. So zeigt eine hohe Interleukin-6/Interleukin-10-Relation bei kritisch Kranken eine ungünstige Prognose an (Taniguchi et al. 1999) .

Die Tatsache, dass niedrige Zytokinkonzentrationen (z. B. TNFα) bei Sepsis durchaus zur Abwehrreaktion in protektiver Weise beitragen können, belastet das kausale Therapiekonzept der Unterbrechung dieser Zytokin-/Mediatorkaskade. > > Zytokine und Gerinnung. Bei schwerer Sepsis und bei septischem Schock kommt es regelhaft auf Endothelzellebene zu Störungen der Gerinnung und Fibrinolyse im Sinne einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie), allerdings individuell in jeweils sehr unterschiedlichem Ausmaß: Gerinnungsvorgänge sind gesteigert, Fibrinolyseaktivitäten vermindert, und das Verarmen an Gerinnungsfaktoren wie des aktivierten Protein C trägt zur Proinfl ammation bei (Dempfl e 2003).

Zytokin-Genpolymorphismen. Die Prognose eines Schockpatienten hängt wahrscheinlich nicht nur von seinem Phänotyp, sondern auch von seinem Genotyp ab, wie bisher v. a. für Patienten mit Sepsis und septischem Schock gezeigt worden ist.

Männliche Sepsispatienten, die homozygot sind für das Allel TNFB2 des TNF-Polymorphismus (NcoI-Restriktionsfragmentlängenpolymorphismus), produzieren höhere TNF-Plasmaspiegel und haben eine ungünstigere Prognose als die Sepsispatienten mit dem Genotyp TNFB1/B1 bzw. TNFB1/B2. Verknüpft mit dem TNF-Polymorphismus und ohne eigenständige prognostische Aussagekraft sind Polymorphismen der Hitzeschockproteine HSP70-HOM C/T und HSP70-2 G/A bei Patienten mit schwerer Sepsis.

Während sich für die Genotypverteilung des Interleukin 1β keine Unterschiede zwischen Sepsispatienten und Gesunden zeigen, fi ndet sich das Allel A2 des Interleukin-1-Rezeptorantagonisten (IL-1ra) bei Patienten mit schwerer Sepsis häufi ger als bei Gesunden. Dies könnte auf eine erhöhte Sepsisempfi ndlichkeit bei dieser Allelkonstellation hinweisen.

Nicht nur Genpolymorphismen proinfl ammatorischer Zytokine, sondern auch die antiinfl ammatorischer scheinen Relevanz zu besitzen: Sepsispatienten mit spezifi schen Interleukin-10-Genpolymorphismen sezernieren geringere Mengen dieses antiinfl ammatorischen Zytokins und haben eine erhöhte Sterblichkeit (Lowe et al. 2003 ).

Reaktive O 2 -Verbindungen stellen im Schockgeschehen eine wichtige Gruppe terminaler Mediatoren dar (de Vega et al. 2002; Motoyama et al. 2003) .

Dabei handelt es sich um Moleküle mit einem ungepaarten Elektron in der äußeren Hülle. Ursprungsort von freien Radikalen sind zum einen aktivierten Mediatorzellen, wie neutrophile Granulozyten, Makrophagen und Endothelzellen, sowie andererseits (in der Reperfusionsphase der Schockbehandlung) das Hypoxanthin als Abbauprodukt des ATP. Das Superoxidanion (O 2 -), das Hydroxylradikal (OH · ), das Wasserstoffperoxidmolekül (H 2 O 2 ), die hypochlorige Säure (HOCl) neutrophiler Granulozyten und das Peroxinitritradikal (ONOO -) sind dabei die wichtigsten Verbindungen (. Abb. 6.7).

Peroxinitrit -gebildet aus dem Stickoxid-und dem Superoxidradikal -ist ein potentes und hochreaktives Oxidans mit ausgeprägter zytotoxischer Wirkung, das besonders zur Endothelschädigung führen kann, die Thrombozytenaggregation steigert und die Ansprechbarkeit der Koronargefäße auf Vasodilatatoren vermindert (Lamy et al. 2001) .

Treten die so entstandenen Sauerstoffradikale bzw. reaktiven Verbindungen in Kontakt mit einer Zielzelle, so können sie auf verschiedene zelluläre Strukturen wirken: auf die Zellmembran, das Zytosol, den Zellkern und die Mitochondri-> 6.2 · Pathophysiologie des Schocks en. Schließlich wird durch diesen oxidativen Stress eine Reihe von Genen aktiviert (»stress-response genes«), die zur Bildung von Antioxidanzien, O 2 -radikalabbauenden Enzymen, Zytokinen und Transkriptionsfaktoren führen. Sie dienen einerseits der Reparatur von Zellschäden durch die Sauerstoffradikale und führen, falls dies nicht möglich ist, zum gerichteten Zelltod, der Apoptose. Ein Beispiel des Schädigungsmusters reaktiver Sauerstoffverbindungen bei Ischämie und Reperfusion im Herzen gibt . Abb. 6.7.

Das zunächst als »endothelial-derived relaxing factor« klassifi zierte Stickoxid (NO) wird enzymatisch aus Arginin gebildet. Die cNOS-Isoformen sind ständig vorhanden. Sie können sofort aktiviert werden und produzieren geringe Mengen an NO, das dann zahlreiche physiologische Funktionen erfüllt. Die cNOS-Isoenzyme können weiterhin in die neuronale Form (nNOS oder NOS I, lokalisiert im Zytosol von zentralen und peripheren Neuronen) und in die endotheliale Form (eNOS oder NOS III, überwiegend membrangebunden) eingeteilt werden. Die eNOS-Isoform besitzt sowohl parakrine als auch autokrine Aktivität; sie wird überwiegend durch den Scherstress der Gefäße aktiviert, das gebildete NO diffundiert in die glatten Gefäßmuskelzellen und führt zur Erschlaffung. Die eNOS ist nötig, um die Gefäße in einem partiell relaxierten Zustand zu halten, der durch Noradrenalin und Endothelin antagonisiert wird. Sie reguliert damit den Gefäßtonus, die Organperfusion und den Blutdruck. Weiterhin hemmt das von der eNOS produzierte NO die Adhäsion von Thrombozyten und Neutrophilen an Endothelzellen und möglicherweise auch die Proliferation von Gefäßmuskelzellen.

Die induzierbare Form der Stickoxidsynthase (iNOS oder NOS II) wurde zuerst in Makrophagen gefunden, sie kommt jedoch in vielen Zelltypen vor. Ihre Induktion durch zahlreiche Triggersubstanzen (. Tabelle 6.8) dauert einige Stunden, das Enzymmolekül ist relativ langlebig (Halbwertszeit mehrere Stunden), und es kann durch die iNOS-Aktivität in kurzer Zeit lokal sehr viel Stickoxid gebildet werden. Demzufolge besteht die Möglichkeit, dass das zur Verfügung stehende Enzymsubstrat Arginin die Produktion von Stickoxid durch iNOS limitiert, was im Falle der wesentlich geringeren NO-Produktionsraten durch die cNOS-Aktivität nicht der Fall ist. Reaktive Stickstoff-Sauerstoff-Verbindungen (RNOS) -insbesondere das aus dem Stickoxid-und dem Superoxidradikal entstehende Peroxinitritradikal -wirken, überschießend produziert, im Zellstoffwechsel hochtoxisch (7 Abschn. 6.2.6; Lamy et al. 2001) .

Ein dritter, für das Schockgeschehen möglicherweise sehr bedeutungsvoller Bildungsweg ist die nichtenzymatische Reduktion von Nitrit zu NO in minderdurchblutetem Gewebe. Im ischämischen, azidotischen Myokard fi ndet sich Nitrit in mikromolaren Konzentrationen. Mittels Elektronenspinresonanzspektren ließ sich nachweisen, dass in diesem hochreduktiven Stoffwechselmilieu Nitrit in großen Mengen nichtenzymatisch zu Stickoxid reduziert wird (Zweier et al. 1995) .

Das entstandene Stickoxid kann entweder am Ort der Bildung reagieren (autokrine Wirkung) oder in benachbarte Zellen diffundieren (parakrine Wirkung).

Ein Großteil der Stickoxidwirkungen (Vasodilatation, Kardiodepression) beruht auf der Aktivierung der löslichen Guanylatzyklase durch Stickoxid, mit Bildung des zyklischen Guanosinmonophosphats (cGMP), des Gegenspielers des zyklischen Adenosinmonophosphats (cAMP).

Bildung und Wirkung des Stickoxids können auf verschiedenen Stufen blockiert werden: Die Induktion der iNOS kann durch Glukokortikoide unterdrückt werden; die Stickoxidsynthasen lassen sich durch Argininanaloga wie L-NMMA (NG-Monomethyl-L-Arginin; Thiemermann 2000b) hemmen, und die Aktivität der Guanylatzyklase kann durch Methylenblau blockiert werden.

In der Schockauslösung und der Schocktherapie ist Stickoxid ein entscheidender Mediator (. Tabelle 6.8; Thiemermann 2000a). Die Hemmung der zellulären O 2 -Verwertungs-> störung in den Organen durch NO-Inhibition einer Reihe mitochondrialer Enzyme (Aconitase, NADH-Ubichinon-Reduktase, Succinat-Ubichinon-Oxidoreduktase; Brealey et al. 2002; Thiemermann 2000a ) könnte dabei eine Ursache für die erhöht gefundenen O 2 -Partialdrücke im Skelettmuskel von Sepsispatienten sein (. Tabelle 6.5).

Natriuretische Peptide wie das atriale natriuretische Peptid (ANP) und das B-Typ-natriuretische Peptid (»brain natriuretic peptide«, BNP) sind Indikatoren einer mit einer ungünstigen Prognose gekoppelten Herzfunktionseinschränkung. Darüber hinaus können Zytokine der Interleukin(IL)-6-Familie die Sekretion von ANP und BNP induzieren.

Im septischen Schock steigen Plasma-ANP (82,7±9,9 vs. 14,9±1,2 pg/ml) und Plasma-BNP (12,4±3,6 vs. 5,5±0,7 pg/ml) an. Der ANP-Anstieg korreliert dabei mehr mit dem IL-6-Anstieg und weniger mit der kardiovaskuären Dysfunktion, während der BNP-Anstieg die Pumpfunktionseinschränkung des Herzens (Abnahme des Herzindex) widerspiegelt (Witthaut et al. 2003) .

In die Schockpathogenese sind noch zahlreiche weitere Hormone und Mediatoren -Endothelin, Vasopressin (7 Abschn. 6.4.7), Adrenomedullin, Adhäsionsmoleküle, Hitzeschockproteine, Arachidonsäurederivate u. a. -involviert (Thiemermann 2000a; Müller-Werdan et al. 1996 Burchardi et al. 2000) .

Schockart (Dhainaut et al. 1993 ).

Apoptose -der gerichtete Zelltod -fi ndet sich bei Patienten mit Sepsis v. a. in Lymphozyten und intestinalen Epithelzellen, nicht dagegen in nennenswertem Maße im Herzen und anderen parenchymatösen Organen. Bei nichtseptischen Schockzuständen ist die Apoptose ein noch selteneres Phänomen wie bei der Sepsis (Hotchkiss et al. 1999; Moldawer 1999 ).

Zahlreiche der im Schock und in der Sepsis gebildeten Mediatoren (Übersicht und Literaturangaben in Werdan 2000; Krishnagopalan et al. 2002; Müller-Werdan et al. 1996; können eine Myokarddepression hervorrufen und damit zum Bild der akuten septischen Kardiomyopathie beitragen. Welche von den zahlreichen beschriebenen Wirkungen auf die Herzmuskelzelle jedoch tatsächlich klinische Relevanz besitzen, ist bisher nur mit Einschränkung zu beantworten. Die z. Z. am meisten favorisierte »negativ-inotrope Kaskade« ist die Endotoxin-TNF-α/IL-1-NO-cGMP-Kaskade (. Abb. 6.8). Zirkulierendes Endotoxin stimuliert Mediatorzellen zur systemischen und myokardialen Freisetzung von Tumornekrosefaktor α (TNF-α) und Interleukin 1 (IL-1). TNFα und (wohl von geringerer Bedeutung) IL-1 induzieren dann die Bildung der induzierbaren Stickoxidsynthase (iNOS) im Herzen. Das von ihr gebildete Stickoxid (NO) stimuliert die lösliche Guanylatzyklase des Kardiomyozyten, und der daraus resultierende Anstieg des cGMP führt schließlich über eine Hemmung des Ca 2+ -Einstroms in die Zelle oder über eine Desensibilisierung der Myofi lamente gegenüber Ca 2+ zur Kardiodepression (Kumar u. Parrillo 2001; .

Alle Einzelschritte sind weitgehend belegt. Die Gabe von Endotoxin führt bei Probanden zur hyperdynamischen > Herz-Kreislauf-Situation mit Blutdrucksenkung, Vasodilatation und Steigerung des Herzindex bei gleichzeitiger Abnahme des Schlagarbeitsindex als klinischem Inotropieparameter (Suffredini et al. 1989) . Auch der Anstieg des zirkulierenden TNF-α nach Endotoxinapplikation ist bei Probanden gezeigt worden (Michie et al. 1988) , und erhöhte TNFα-Plasmaspiegel fi nden sich auch im septischen Schock. Bei therapeutisch mit TNF behandelten Tumorpatienten kann es zur ausgeprägten Myokarddepression kommen. Im Tierexperiment führt die Gabe von TNF-α zu einer bis mehrere Tage anhaltenden Myokarddepression (Müller- Werdan et al. 1996) .

Der Nachweis der direkten depressorischen Wirkung des TNF-α auf die Funktion des Kardiomyozyten lässt sich im Zellkulturexperiment führen: TNF-α hemmt in klinisch relevanten Konzentrationen nach mehrstündiger Einwirkungsdauer die »positiv-inotrope« Wirkung des β-Adrenozeptoragonisten Isoproterenol und auch die hoher Ca 2+ -Konzentrationen. Die depressorische TNF-α-Wirkung kann durch Anti-TNF-α-Antikörper neutralisiert werden. Auch die Induktion einer induzierbaren Stickoxidsynthase in Kardiomyozyten durch TNF-α und IL-1 ist experimentell gut belegt, ebenso wie bei Patienten mit septischem Schock eine erhöhte Aktivität der iNOS und ein cGMP-Anstieg im Herzen.

Es spricht also vieles dafür, dass die diskutierte »negativinotrope« Kaskade für die Myokarddepression in der Sepsis und im septischen Schock wesentlich mitverantwortlich ist. Dennoch scheint dies nicht der einzige kardiodepressive Mechanismus zu sein: einerseits kann TNF-α im Experiment auch stickoxidunabhängig negativ-inotrop wirken, andererseits wird durch TNF-α nicht nur die positiv-inotrope Wirkung von β-Adrenozeptoragonisten, sondern auch die von α-Adrenozeptoragonisten gehemmt.

Letzteres ist über eine alleinige Induktion der Stickoxidsynthase nicht zu erklären; so hemmt Endotoxin, das in Kardiomyozyten die Stickoxidsynthase stimuliert, zwar auch die positiv-inotrope Wirkung von β-Adrenozeptoragonisten, nicht aber die von α-Adrenozeptoragonisten (Müller- Werdan et al. 1996) . 

Aufbauend auf experimentellen Befunden dieser Art kann davon ausgegangen werden, dass neben der Stickoxid-cGMP-Kaskade auch noch andere Mechanismen für die negativ-inotrope Wirkung von TNF-α verantwortlich sein müssen (. Abb. 6.8). Die belegte Hemmung des Phosphoinositolstoffwechsels durch dieses Zytokin erklärt die Hemmung der positiv-inotropen Wirkung von α-Adrenozeptoragonisten, und die ebenfalls dokumentierte Abschwächung des Ca 2+ -Transients durch TNF schwächt alle inotropen Effekte ab. Ebenfalls belegt ist die Hemmung des Ca 2+ -Einwärtsstroms durch einen kardiodepressiven Peptidfaktor, der sich in Hämofi ltraten von Patienten mit kardiogenem und septischem Schock in Konzentrationen nachweisen lässt, die diese Hemmwirkung in humanen Herzmuskelzellen hervorrufen ).

Die Gewebeschäden sind nicht allein durch den Mangel an Sauerstoff während der Ischämiephase, sondern auch durch die Reperfusion und Reoxygenation der ischämischen Organe bedingt (Abella u. Becker 2002) . Bei der enzymatischen Reaktion der in der Ischämiephase akkumulierten ATP-Abbauprodukte Hypoxanthin und Xanthin mit Sauerstoff kommt es zur Bildung freier Sauerstoffradikale (Wasserstoffperoxid, Superoxidradikal, Hydroxylradikal), die durch Lipidperoxidation die Aktivierung des Prostaglandinsystems und eine Denaturierung von Zellmembranproteinen bewirken.

Katalysiert wird diese Radikalproduktion durch das Enzym Xanthinoxidase, das in der Ischämie durch Umwandlung aus der Xanthindehydrogenase (nicht zur Radikalbildung befähigt) entsteht. Dieser Umwandlungsprozess läuft in den Geweben bei Ischämie unterschiedlich schnell ab (Darm: 10 s; Herzmuskel: 8 min; Leber, Milz, Niere, Lunge: 40 min), was die unterschiedliche Empfi ndlichkeit der einzelnen Gewebe auf Reperfusionsschäden mit erklären soll Freie Sauerstoffradikale rufen darüber hinaus eine verstärkte Akkumulation polymorphkerniger Leukozyten hervor, begünstigen das Leukozytensticking sowie über den »respiratory burst« die Bildung weiterer Sauerstoffradikale aus polymorphkernigen Leukozyten (. Abb. 6.7). Demzufolge kommt der Leukozyten-Endothel-Interaktion -Leukozyteneinwanderung, -rollen, feste Adhäsion, Gefäßtransmigration -via Adhäsionsmoleküle -Selektine, Integrine, Immunglobulinsuperfamilie, Cadherine -bei dem Ischämiereperfusionsschaden eine große Bedeutung zu (Finney et al. 2002) . Exzessive Stickoxid-und damit Peroxinitritbildung, Komplementaktivierung (Ciurana u. Hack 2002) und Apoptoseinduktion (Abella u. Becker 2002) tragen wahrscheinlich ebenfalls entscheidend zum komplexen Ischämiereperfusionsschädigungsmuster bei.

Ein weiterer Kandidat ist das Kernenzym Poly(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP; Synonym: PAR-Synthetase, PARS; Liaudet et al. 2001; Szabo u. Liaudet 2002;  . Abb. 6.7): Proinfl ammatorische Zytokine im Kreislaufschock produzieren reaktive Sauerstoffverbindungen via Stimulation der Xanthinoxidase, De-novo-Expression der induzierbaren Stickoxidsynthase, Induktion einer mitochondrialen Dysfunktion und Rekrutierung von neutrophilen Granuloyzten mit Expression der NADPH-Oxidase. Als Folge davon werden die Sauerstoffradikale Peroxinitrit, Wasserstoffperoxid und Hydroxylradi-kale gebildet, durch Interaktion von Superoxidanionen, Stickoxid und der eisenkatalysierten Oxidation von Superoxidanionen.

Der so entstehende oxidative Zellstress induziert die Bildung des Transkriptionsfaktors AP-1 und löst DNS-Einzelstrangbrüche aus. Die DNS-Schäden aktivieren die PARP. Die PARP-Aktivierung verbraucht ATP sowie Redoxäquivalente (NADPH), induziert damit eine Endothelzellschädigung sowie den Zelltod und potenziert die Aktivierung der Transkriptionsfaktoren AP-1 und »nuclear factor Kappa B (NFκB)«.

Letzteres hat die verstärkte Transkription und Translation der AP-1-und NFκB-abhängigen Gene für iNOS, ICAM, MIP-1α, TNF-α und Komplement-C3 zur Folge. Das aus C3 gebildete C5 und die gesteigerte endotheliale Expression des Adhäsionsmoleküls ICAM-1 führt zu einer verstärkten Einwanderung von aktivierten Leukoyzten in den infl ammatorischen Fokus und bewirkt damit eine Intensivierung der Bildung reaktiver Sauerstoffverbindungen. Der Teufelskreis wird mit der Triggerung weiterer DNS-Strangbrüche durch den oxidativen Stress geschlossen.

Da natürliche Schutzstoffe gegen die Effekte der Sauerstoffradikale (Scavenger-Substanzen, Superoxiddismutase (Elsakka et al. 2001) , Glutathion, Glutathionperoxidase, Katalase) im Intrazellulärraum nur in geringer Konzentration vorliegen, können sie den als Folge der Reperfusion und Reoxygenation eintretenden Reperfusionsschaden, der durch Endothelläsion, intrazelluläres Ödem und letztlich deletären Einstrom von Kalziumionen in die Zellen charakterisiert ist, nicht verhindern.

Der Reperfusionsschaden wird als wichtiger pathogenetischer Faktor bei der Entwicklung des MODS im Schock gesehen.

Noch ausstehend ist der Nachweis der klinischen Wirksamkeit einer Antioxidanzientherapie (Mullan u. McCloskey 2002) , der in zahlreichen Studien für folgende Substanzen nicht erbracht werden konnte: Superoxiddismutase, Katalase, Glutathionperoxidase, Ascorbinsäure, Glutathion, Harnsäure, α-Tocopherol, Karotinoide, der Xanthinoxidasehemmer Allopurinol, Lazaroide, Pyruvat (Fink 2003) , der Hemmung der Komplementaktivierung (Ciurana u. Hack 2002) , von PARP-Inhibitoren (Szabó u. Liaudet 2002; Liaudet et al. 2001 ) oder der Inhibition der MAP-Kinasen (Tulleken et al. 2001 ). HRV-TD Zeitdomäne der Herzfrequenzvariabilität; HRV-FD Frequenzdomäne der Herzfrequenzvariabilität

Zusätzlich zu den intrinischen Anpassungsmechanismen der neurohumoralen und auto-/parakrinen Regelkreise im Schock können Bakterientoxine (Endotoxin) und möglicherweise auch Mediatoren eine Fehlstellung der Stellglieder induzieren (Schmidt et al. 2001; Schmidt u. Müller-Werdan 2003) : Sowohl die Baro-als auch die Chemorefl exsensitiät und ebenso die Herzfrequenzvariabilität zeigen bei kritisch Kranken im schockbedingten MODS ausgeprägte, prognosebestimmende Einschränkungen (. Tabelle 6.9; 7 Abschn. 6.5.1). Auf welcher Ebene Toxine und Mediatoren diese autonome Dysfunktion bewirken -Zentralnervensystem, autonomes Nervensystem, Zielzelle (. Abb. 6.10) -bleibt noch zu klären; experimentell ist bei spontan schlagenden neonatalen Kardiomyozyten (»Schrittmacherzellen«) durch Züchtung der Zellen in Endotoxin eine Einschränkung der Schlagfrequenzvariabilität zu erzielen, ohne dass dabei das autonome Nervensystem involviert ist (Schmidt et al. 2001 ).

) Schock bedeutet für den Patienten immer eine lebensbedrohliche Notfallsituation. Er erfordert ein sofortiges Handeln, beginnend in der Prähospitalphase (Christ u. Lackner 2004) , fortgesetzt in der Notaufnahme (Laggner 2004 ) und schließlich auf der Intensivstation. Bei der Erstversorgung müssen Basisdiagnostik und Basistherapie zum frühestmöglichen Zeitpunkt begonnen werden. Diese Basisversorgung dient primär der Kreislaufstabilisierung und gilt für alle Schockformen. Sie mündet nach Feststellung der Schockform in eine schockformspezifi sche Behandlung. Je kürzer die Schockdauer ist, je schneller die Stabilisierung des Kreislaufs erreicht wird und je früher die schockformspezifi sche Behandlung begonnen werden kann, um so günstiger die Prognose.

Patienten, bei denen ein Kreislaufschock vermutet wird, sollten auf der Intensivstation weiter betreut und behandelt werden. Die in der . Übersicht 6.4 aufgeführten technischen Untersuchungen schließen sich an.

Patienten mit unklarer Schockätiologie oder mit einer sich nach Volumensubstitution nicht rasch stabilisierenden Kreislaufl abilität sollten baldmöglichst einem invasiven hämodynamischen Monitoring unterzogen werden (7 Abschn. 6.3.4). 

Extremitäten. Blutungen und thromboembolische Komplikationen können bei diesen Patienten auf eine Verbrauchskoagulopathie hinweisen. Kranke mit einem septischen Fieber und Neutropenie weisen häufi g keinen Fokus auf; der septische Schock kann sowohl mit hohem Fieber als auch mit Hypothermie einhergehen.

Das klinische Bild des Schockpatienten ändert sich mit der Behandlung (Laggner 2004) : Der unbehandelte Patient mit septischem Schock in der Notaufnahme ist ein Patient mit zentralisiertem, »kühlem« Schock, der behandelte Patient mit septischem Schock auf der Intensivstation zeigt das »klassische« Bild des »warmen«, hyperzirkulatorischen Schocks (. Tabelle 6.10).

Das Vorgehen bei klinischem Schockverdacht im Rahmen der Erstversorgung zeigt die . Übersicht 6.4. Empfehlungen zur klinisch-hämodynamischen Basisdiagnostik bei kardiogenem Schock sind der . Übersicht 6.5 zu entnehmen. 

Die Höhe der Troponin-und CK-MB-Anstiege und das Flächenintegral korrelieren zwar mit der Infarktausdehnung und der ungünstigen Prognose, ein Cut-off-Wert für den infarktbedingten kardiogenen Schock kann allerdings nicht angegeben werden.

Ein nicht unerheblicher Anteil (>50%) der Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock zeigt erhöhte Troponinserumspiegel und weist damit auf eine Myokardschädigung in der Sepsis hin. Patienten mit erhöhten Troponinwerten haben eine ungünstigere Prognose (Spies et al. 1998 Bei schwerer Sepsis und septischem Schock scheint das serielle Pro-NT-BNP-Monitorig innerhalb der ersten 7 Tage nach Diagnosestellung prognostische Bedeutung zu haben: während bei den später Versterbenden die Pro-NT-BNP-Spiegel stark erhöht bleiben oder sogar weiter ansteigen, sinken sie bei den Überlebenden signifi kant ab.

Gerinnungsparameter. Da Patienten mit akuten kardialen Erkrankungen in der Regel antithrombotische, antithrombozytäre und fi brinolytische Substanzen singulär oder in Kombination erhalten, ist die standardmäßige Bestimmung von Parametern der Blutgerinnung obligat: Thrombozyten, aPTT, Prothrombinzeit, Fibrinogenkonzentration, D-Dimere (bei Verdacht auf Beinvenenthrombose, Lungenembolie).

Sobald die Umstände dies gestatten, sollten vorrangig ein EKG und eine Thoraxröntgenaufnahme angefertigt werden. Bildgebende (Janssens 2001; und invasive Verfahren (s. unten), evtl. kombiniert mit interventionellen Maßnahmen, ergänzen die Diagnostik und bieten erste therapeutische Ansätze.

Das Monitoring und entsprechende therapeutische Konsequenzen sind in den . Übersichten 6.4 und 6.6 wiedergegeben (Müller- 

Arterielle Druckmessung. Bei allen Patienten mit Kreislaufschock sollte eine kontinuierliche, blutige arterielle Druckmessung erfolgen, da die manuelle Messung mit der Manschette oder mit nichtinvasiven oszillometrischen Techniken aufgrund der Zentralisierung und Vasokonstriktion unzuverlässig. ist. In der Regel wird dafür die A. radialis kanüliert; bei schwerster Zentralisation sollte allerdings die A. femoralis bevorzugt werden.

Zentraler Venendruck. Die Messung des zentralen Venendrucks ist bei kritisch Kranken, insbesondere Schockpatienten, für das hämodynamische Monitoring normalerweise nicht genügend, eine Abschätzung der linksventrikulären Vorlast kann damit nicht ausreichend sicher durchgeführt werden, ebenso wenig wie mit der klinischen Einschätzung allein.

Für die Therapieoptimierung des Patienten im kardiogenen Shock ist die Kenntnis des Herzzeitvolumen (HZV) zwingend erforderlich. Das HZV ist die Regelgröße des Herz-Kreislauf-Systems und wird im Wesentlichen durch Vorlast, Nachlast und Kontraktilität sowie die Herzfrequenz bestimmt.

Klassische klinische Zeichen wie Blutdruck, Urinausscheidung, Halsvenenfüllung, Hautperfusion und Hautturgor erlauben keine zuverlässige Einschätzung der Hämodynamik beim schwerkranken Intensivpatienten (Eisenberg et al. 1984) .

Pulmonalarterienkatheter. Der Pulmonalarterienkatheter (PAK) ist weiterhin ein Grundpfeiler der erweiterten hämodynamischen Überwachung bei Patienten mit kardiogenem Schock (Flieger et al. 2004; Janssens 2001 Bruch et al. (2003) F für das prognoserelevante Monitoring weniger geeignet (Müller-Werdan u. Werdan 2005) als anfangs gedacht.

Der Grad der regionalen Gewebeoxygenierung im Schock ist spektroskopisch durch Messung der Hämoglobin-O 2 -Sättigung und des Cytochrom-aa 3 -Redoxstatus möglich (Beilman et al. 1999) .

Während die kontinuierliche Messung der CO 2 -Atemgaskonzentration (Kapnographie) v. a. in der Notfallmedizin und in der kardiopulmonalen Reanimation zur Beurteilung von Kreislauf-und respiratorischer Funktion zum Einsatz kommt, ist die sublinguale Kapnometrie (Messung des sublingualen CO 2 -Partialdrucks) ein neues, nichtinvasives Verfahren zur Beurteilung des Schweregrades und der Prognose von Schockzuständen (Weil et al. 1999 ).

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom wurden klinische Modelle entwickelt, die zuverlässig das Auftreten eines kardiogenen Schocks im weiteren Verlauf vorhersagen können. Für den Patienten mit ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) erfolgte dies auf der Grundlage der GUSTO-I-und -III-Studiendaten (. Tabelle 6.11). Dieser Risiko-Score, der innerhalb weniger Minuten in der Notaufnahme erhoben werden kann, erlaubt auf schnelle und unkomplizierte Weise, eine frühzeitige Abschätzung des Risikos einer Schockentstehung im weiteren klinischen Verlauf (Hasdai et al. 2000b Das grundsätzliche Ziel der symptomatischen Schocktherapie ist die Wiederherstellung einer suffi zienten Durchblutung der Vitalorgane und Gewebe, ehe sich ein Zellschaden ausbilden kann. Dies erfordert einen ausreichenden Herzindex und Blutdruck. Kurze Perioden einer ausgeprägten Minderperfusion werden besser toleriert als gravierende Blutdruckabfälle.

Die Aufrechterhaltung eines mittleren Blutdrucks von mehr als 60-65 mmHg hat initial Priorität vor dem Anheben des Herzindex auf Werte von >2,1 l/min/m 2 im Falle des kardiogenen und obstruktiven bzw. >4,0-4,5 l/min/m 2 beim septischen und beim volumensubstituierten hämorrhagischen Schock.

Die Durchblutung sollte zumindest so gesteigert werden, dass der arterielle Laktatspiegel unter 2,2 mEq/l verbleibt, eine weitgehende Garantie dafür, dass der Stoffwechsel weiter ae- 

Nicht länger als 30 s sollte die Intubation als sicherste Beatmungsmethode in Anspruch nehmen. Die Intubation (Klasse-I-Empfehlung) sollte nur durch sehr gut trainierte Personen praktiziert werden.

Im Zweifelsfall ist (auch aus juristischen Gründen) die leichter zu beherrschende Maskenatmung (Beatmung immer mit 100% Sauerstoff) anzuwenden.

Larynxmaske oder Kombi-Tubus gelten als Klasse-II-Option.

Der (peripher-)venöse Zugang ist ebenfalls eine Klasse-I-Intervention. Die Anfl utzeit der Medikamente beträgt 1-2 min. Aufgrund vielfältiger Komplikationsmöglichkeiten wird die Anlage eines zentralvenösen Zugangs nur in Ausnahmefällen als indiziert angesehen. Alternativ besteht insbesondere bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen die Möglichkeit, Medikamente über eine intraossäre Kanüle zu applizieren; dies wird unterhalb der tuberositas tibialis in der Markhöhle platziert und ermöglicht neben der Gabe von Medikamenten auch die Infusion von Flüssigkeit. F F F F > Adrenalin, Atropin und Lidocain können in Notfällen auch endobronchial über den Tubus gegeben werden (7 Abschn. 6.4.8). Hierbei muss dann die Dosis mindestens verdoppelt (2-bis 2,5fach) in 10 ml 0,9%igem NaCl appliziert werden.

Adrenalin ist das einzige routinemäßig empfohlene Medikament, alle anderen, z. B. Antiarrhythmika, Natriumbikarbonat, Kalzium-und Magnesiumzubereitungen, sind speziellen Reanimationssituationen vorbehalten.

Adrenalin. Die Standarddosis ist 1 mg i.v. alle 3-5 min bis zur Kreislaufstabilisierung, gefolgt von jeweils 20 ml i.v.-Spülvolumen. Dosen über 1 mg haben bestenfalls den primären, nicht jedoch den langfristigen Reanimationserfolg verbessern können (Gueugniaud et al. 1998 ). Höhere Adrenalindosen korrelieren sogar mit einem ungünstigen neurologischen Defi zit (Behringer et al. 1998) . Dennoch sehen die Empfehlungen im Verlauf der Reanimation eine Eskalation der Adrenalindosis auf bis zu 0,2 mg/kgKG alle 3-5 min im Sinne einer Klasse-II-Empfehlung vor.

Vasopressin. Ermutigend, aber noch nicht Standardempfehlung, ist die Wirkung von Vasopressin (40 IE i.v.), das in Vergleichsstudien mit Adrenalin zumindest gleichwertig, bei Nachweis einer Asystolie sogar vorteilhaft war (Wenzel et al. 2004) . Im Falle eines adrenalinrefraktären Schocks infolge Kammerfl immerns bei Erwachsenen gilt Vasopressin als Klasse-IIa-Empfehlung.

Atropin. In einer Dosierung von 1 mg als Bolus i.v. alle 3-5 min bis zu einer Gesamtdosis von 0,04 mg/kgKG ist Atropin indiziert bei Asystolie und pulsloser elektrischer Aktivität.

Die Dosis von 1 mg Atropin sollte nicht unterschritten werden, da es bei niedrigeren Dosen zu paradoxen Effekten (Bradykardien) kommen kann.

Bei symptomatischen Bradykardien tritt die Atropingabe hinter die transvenöse oder behelfsweise transkutane Stimulation zurück.

Amiodaron. Amiodaron wird empfohlen bei Persistenz von Kammertachykardie oder Kammerfl immern nach Defi brillation und Adrenalingabe (Dorian et al. 2002) . Initial wird eine rasche 300-mg-Infusion in 20-30 ml Kochsalz-oder Glukoselösung gegeben, ggf. gefolgt von einer Infusion mit 1 mg/ min für 6 h und anschließend 0,5 mg/min bis zu einem täglichen Maximum von 2 g.

Die Gabe von Lidocain ist generell nicht als Routinemaßnahme zu sehen, auch nicht bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt! In einer Dosis von 1,0-1,5 mg/kgKG i.v. kann Lidocain bei Kammerfl immern/pulsloser Kammertachykardie nach erfolgloser Defi brillation und Adrenalingabe verabreicht werden (Wirksamkeit als unsicher eingestuft), ggf. gefolgt von weiteren 0,5-0,75 mg/kgKG innerhalb von 3-5 min (Maximaldosis 3 mg/kgKG oder 200-300 mg/h). Lidocain stellt z. Z. allerdings bei dieser Indikation im Vergleich zu Amiodaron nur ein Antiarrhythmikum der zweiten Wahl dar. > ! > 6.4 · Therapieprinzipien bei Schock Zur Rezidivprophylaxe nach erfolgreicher Defi brillation oder Kardioversion kann Lidocain in einer Dosierung von 1,0-1,5 mg/kgKG gegeben werden, gefolgt von 20 ml NaCl 0,9%, mit einer anschließenden Dauerinfusion von 1-2 mg/ kgKG/h. Vor einer Defi brillation angewandt, erhöht Lidocain eher die Defi brillationsschwelle.

Monomorphe Kammertachykardien nicht primär ischämischer Genese können mit Lidocain nur zu etwa 10% unterbrochen werden. Dagegen ist Ajmalin (1,0 mg/kgKG i.v.) mit einer 60%igen Erfolgsrate wesentlich effektiver.

Natriumbikarbonat. Da eine bedeutsame arterielle Azidose während der kardiopulmonalen Reanimationssituation in der Regel durch eine unzureichende Ventilation begründet ist und NaHCO 3 selbst zu einem paradoxen intrazellulären CO 2 -Anstieg führen kann, ist die Gabe von Natriumbikarbonat üblicherweise nicht indiziert.

In speziellen Situationen kann die Gabe von Bikarbonat allerdings hilfreich sein: bei vorbestehender metabolischer Azidose, bei Hyperkaliämie und bei Intoxikationen mit trizyklischen Antidepressiva oder Phenobarbital. Nach protrahiertem Herz-Kreislauf-Stillstand oder langdauernden Wiederbelebungsbemühungen -nach ineffektiver Defi brillation, Herzmassage, Intubation, Beatmung und Vasopressorentherapiekann Bikarbonat (1 mEq/kgKG als initiale Dosis) von Nutzen sein.

Andere Puffersubstanzen haben bisher keinen Eingang in die offi zielle Empfehlung gefunden.

Elektrolyte: Kalzium, Magnesium. Eine Kalziumgabe als Routinemaßnahme kann nicht empfohlen werden. Nur im Falle einer Hypokalzämie, einer Hyperkaliämie oder einer Intoxikation mit Kalziumantagonisten ist die Gabe von Kalzium bedingt indiziert (Klasse-IIb-Empfehlung): 10%ige Kalziumchloridlösung in einer Dosis von 2-4 mg/kgKG, Wiederholung in 10-minütigen Intervallen möglich.

Die Applikation von Magnesium (intravenöse Gabe von 1-2 g Magnesiumsulfat in 1-2 min) ist indiziert bei bestätigter Hypomagnesiämie und refraktärem oder rezidivierendem Kammerfl immern. Ebenfalls indiziert ist die intravenöse Gabe von 1-2 g Magnesiumsulfat bei Torsade-de-pointes-Tachykardien.

Enttäuschend war bisher der Einsatz der transkutanen antibradykarden Stimulation in einer Studie mit 1056 Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand. Weder bei Asystolie noch überbrückend nach Defi brillation mit nachfolgender Asystolie konnte dadurch der Ausgang der prähospitalen kardiopulmonalen Reanimation entscheidend effi zienter gestaltet werden (Literatur in .

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass nach kardiopulmonaler Reanimation durch die Induktion einer milden therapeutischen Hypothermie mit Temperaturen zwischen 32 und 34°C eine Verbesserung des Überlebens und der neurologischen Funktion erreicht werden kann (Bernard et al. 2002; Group ThaCaS 2003) ; aufgrund der guten Ergebnisse ist das > »Cooling« nach CPR bei Herzstillstand infolge Kammerfl immerns als Klasse-I-Maßnahme in die ILCOR-Empfehlungen eingegangen (Nolan et al. 2003) .

Nach eventueller Durchführung von Reanimationsmaßnahmen erfolgt die Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems und der Lungenfunktion. Zur Herz-Kreislauf-Stabilisierung dienen kristalloide und kolloide Plasmaersatzlösungen sowie der Einsatz von Katecholaminen (7 Abschn. 6.4.6 und 6.4.7). Dazu dienen auch Anxiolyse und Analgesie, Relaxierung zur Einsparung von Sedativa und die Beseitigung von Fieber (Hyperthermie steigert den O 2 -Verbrauch um 7%/°C). Ebenfalls beachtet werden müssen die negativen Auswirkungen der PEEP-Beatmung auf die Herzfunktion (Zunahme der rechtsventrikulären Nachlast, Zunahme des rechtsventrikulären Durchmessers und Abnahme der linksventrikulären diastolischen Dehnbarkeit, direkte myokarddepressive Wirkung), ebenso bei kontrollierter mechanischer (»controlled mechanical ventilation«, CMV) oder intermittierender Ventilation (»intermittent mandatory ventilation«, IMV). Die langwierige und schwierige Weaning-off-Phase gerade bei herzkranken und Schockpatienten kann durch Einhalten standardisierter Protokolle erleichtert werden (Lehmann et al. 2003; Seige et al. 2001) .

Die Myokarddepression kann weiterhin verstärkt werden durch Anästhetika und Barbiturate. Während Benzodiazepine und Opioide für sich keine relevante Myokarddepression hervorrufen (mit Ausnahme von Meperiden), können sie in Kombination einen additiven negativ-inotropen Effekt induzieren. > > Evidenzbasierte Empfehlungen zur Beatmung des Schockpatienten, speziell des Patienten mit kardiogenem Schock, gibt es z. Z. noch nicht (Kontoyannis et al. 1999; Lesage et al. 2004 ). Bei Überwiegen der Vorteile der maschinellen Beatmung bei Patienten mit kardiogenem Schock (Reduktion der kardialen Vor-und Nachlast, Abnahme der pulmonalen Stauung, Reduktion der Atemarbeit) erscheint eine eher großzügige Indikationsstellung bei diesen Patienten gerechtfertigt. Ein engmaschiges kardiopulmonales Monitoring und ein rasches Anpassen der Beatmung an Änderungen der Herzfunktion ist angebracht (Lehmann et al. 2001; Seige et al. 2001 ).

Antiarrhythmische Therapie. Ein spezifi sches Muster an Rhythmusstörungen ist für den Schockpatienten nicht dokumentiert. Dennoch muss häufi g mit potenziell malignen Rhythmusstörungen gerechnet und entsprechend behandelt werden. Die im kardiogenen Schock meist vorhandene hochgradige Pumpfunktionseinschränkung reduziert die Frequenztoleranz des Patienten beträchtlich und birgt so die Gefahr einer weiteren Verschlechterung der Schockzustandes, falls die hämodynamisch relevante Rhythmusstörung nicht rasch beseitigt wird.

Abhängig von der klinischen Situation (z. B. kardiogener Schock bei Herzinfarkt) kann eine Schmerzbehandlung und eine Analgosedierung erforderlich werden (Ruß et al. 2005) . Intravenöse Morphinbolusgaben (2-5 mg i.v. alle 5-30 min bis zu einer Gesamtdosis von 2-3 mg/kgKG) sind, z. B. in den ersten Stunden eines Herzinfarktes, das Mittel der Wahl. Auf eine mögliche Blutdrucksenkung infolge einer direkten und indirekten Hemmung des Sympathikus muss geachtet werden, v. a. bei relativer Hypovolämie. Im Kreislaufschock kann die Morphinclearance durch die Minderperfusion der Leber eingeschränkt sein. Morphin hemmt nicht nur den Schmerz, sondern trägt auch zur Senkung des O 2 -Verbrauchs bei.

Der wichtigste Parameter der metabolischen Azidose ist der Laktatanstieg. Die Anhebung des extrazellulären pH-Werts mit Bikarbonat führt nicht immer zum gewünschten Erfolg des intrazellulären pH-Anstiegs, der zudem eine Linksverschiebung der Hämoglobindissoziationskurve und damit eine erschwerte O 2 -Abgabe an das Gewebe bewirkt. Die Therapie der Laktatazidose kann aber zu einer Besserung der systemischen und hepatischen Zirkulation führen, die ihrerseits zum Abbau verbleibenden Laktats beiträgt.

Der therapeutische Einsatz von Bikarbonat sollte auf pH-Werte von 7,10-7,15 beschränkt bleiben. Klinisch wurde die Hämodynamik von Schockpatienten durch Bikarbonat auch bei ausgeprägter Azidose nicht verbessert (Cooper et al. 1990 ); eine isolierte Stimulation der Pyruvatdehydrogenase mit Dichloracetat senkte bei Laktatazidose die hohe Letalität von 70% nicht (Stacpoole et al. 1992 ).

Ob kollodiale oder kristalloide Lösungen zur Volumensubstitution besser geeignet sind, wird seit langem kontrovers diskutiert; die Art der Lösung scheint allerdings für den Therapieerfolg nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Unterschiede bezüglich Morbidität und Letalität konnten für verschiedene Flüssigkeitsregimes bisher nicht eindeutig gezeigt werden (Kreimeier u. Prückner 1998; ; Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 1999).

Kristalloide Lösungen sind kostengünstig, leicht zu lagern, steigern ausreichend die Diurese und können zusätzlich extravasale Flüssigkeitsverluste bei Dehydratationszuständen ersetzen. Nachteilig sind das Auftreten ausgeprägter peripherer Ödeme und die relativ kurze hämodynamische Wirksamkeit (. Tabelle 6.13).

Am häufi gsten kommen physiologische (0,9%ige) Kochsalzlösung und Vollelektrolyte (z. B. Ringer-Laktatlösung) zum Einsatz, die sich beide gleichermaßen im Intravasalraum und im Interstitium verteilen; nach 1 h fi nden sich aber nur noch weniger als 25% des infundierten Volumens in der Zirkulation. Beide Lösungen senken den kolloidosmotischen Druck. Im Vergleich zu kolloidalen Lösungen muss etwa das 2-bis 4fache des intravasalen Flüssigkeitsdefi zits an kristalloider Flüssigkeit zur Erzielung einer vorübergehenden Normovolämie infundiert werden.

5%ige Glukoselösung fi ndet sich 1 h nach Infusion nur noch zu 8% im Intravasalraum; sie erhöht neben dem Volumen des Extrazellulärraums unerwünschterweise auch das des Intrazellulärraums (infolge des Wassereinstroms in die Zellen zum Ausgleich des infusionsbedingten osmotischen Gradienten). Sie sollte deshalb zur Volumentherapie nicht verwendet werden.

Zu den kollodialen Lösungen zählen Albumin, Hydroxyäthylstärke, Dextran und Gelatine (. Tabelle 6.13). Diese verbleiben zunächst vorwiegend im Intravasalraum und stellen dort den plasmaonkotischen Druck wieder her. Sie führen demzufolge in geringerem Ausmaß zu peripheren Ödemen, und es genügen kleinere Volumina zur Substitution als beim Einsatz von kristalloiden Lösungen. Nachteile sind neben den hohen Kosten die bekannten, substanzeigenen Nebenwirkungen (s. unten). Dass kolloidale Lösungen v. a. bei der Sepsis mit ihrer erhöhten Kapillarpermeabilität das Auftreten eines Lungenödems fördern, ist viel diskutiert, aber bisher nicht gesichert worden.

Von den kolloidalen Substanzen wird in Deutschland am häufi gsten Hydroxyäthylstärke eingesetzt. Für die initiale Volumentherapie mit kolloidalen Lösungen erscheinen 6%ige Lösungen von mittelmolekularer Hydroxyäthylstärke (HES 200.000/0,5 oder 200.000/0,62) sowie die 6%ige Dextran-60-Lösung (Macrodex) am besten geeignet. Nicht nur wegen der limitierten Tagesdosen können die kolloidalen Lösungen mit Kristalloiden (z. B. im Verhältnis 1:1) kombiniert werden. Die derzeitige Datenlage spricht dafür, dass das Kolloid der Zukunft eine Stärkepräparation der dritten Genera-> 6.4 · Therapieprinzipien bei Schock tion (HES 130/04; . Tabelle 6.13) sein wird (Boldt 2003; Dieterich 2001) .

Albumin. Albumin fi ndet als 5%ige (kolloidosmotischer Druck ca. 20 mmHg) und als 20-bis 25%ige Lösung (kolloidosmotischer Druck ca. 80-100 mmHg) Verwendung und verbleibt relativ lange im Intravasalraum (>90% nach 2 h). Bei Hypovolämie ist initial eher die 5%ige Lösung angebracht; bei ödematösen Patienten kann die Verwendung der hyperonkotischen Albuminlösung eine erwünschte Flüssigkeitsverschiebung aus dem Interstitium in den Intravasalraum bewirken.

Beim direkten Studienvergleich der Volumensubstitution kritisch Kranker erbrachten die Gabe von Albumin im Vergleich zu Kochsalzlösung keine Unterschiede hinsichtlich Letalität und Morbidität (SAFE Study Investigators 2004).

Kristalloide und synthetische kolloidale Lösungen haben das Humanalbumin bei der Volumentherapie weitgehend ersetzt; geblieben ist beim Erwachsenen als Indikation eine Hypalbuminämie <2,5 g/dl bzw. ein Gesamteiweiß <4,0-4,5 g/dl.

Es ist jedoch nicht sinnvoll, eine Hypalbuminämie als Folge eines kapillären Lecks (wie bei der Sepsis) mit Albumin vollständig auszugleichen, da dieses mit einer Halbwertszeit von 1-6 h aus dem Intravasal-in den Extravasalraum abwandert. Der Absolutwert des kolloidosmotischen Drucks hat sich als Parameter zur Albuminsubstitution nicht durchgesetzt. Unerwünschte, in der Regel milde Nebenwirkungen (Fieber, Schüttelfrost, Urtikaria) treten mit einer Häufi gkeit von ca. 0,5% auf; die Blutgerinnung wird nicht beeinträchtigt. Bei der Infusion großer Albuminmengen kann es zu einer Senkung des ionisierten Plasmakalziums kommen. > Dextrane. Dextrane sind hochmolekulare lineare Polysaccharide mit vereinzelten Seitenketten, gelöst in physiologischer Kochsalzlösung. Sie werden entsprechend ihrer Molekularmasse entweder direkt (MG <50.000) oder nach Enzymdegradation, bevorzugt renal, eliminiert. Durch den hohen kolloidosmotischen Druck füllt die 10%ige Dextran-40-Lösung den Intravasalraum durch einen ausgeprägten Einstrom aus dem Interstitium auf, was im Schock mit gestörter Mikrozirkulation erwünscht, bei einem depletierten Extrazellulärraum jedoch eher unerwünscht ist.

Dextran 40 reduziert die Geldrollenbildung der Erythrozyten, und es soll auch die Gewebeoxygenierung verbessern.

Hydroxyäthylstärkepräparationen. Im deutschsprachigen Raum ist Hydroxyäthylstärke (HES) sicherlich die am häufi gsten eingesetzte Substanz zur Therapie der Hypovolämie. HES-Lösungen werden aus Kartoffel-oder Maisstärke produziert Innerhalb der letzten Jahre ist es zur Entwicklung deutlich verbesserter HES-Präparationen (1. Generation: 450/07; 2. Generation: 70/05, 200/05, 200/0,62; 3. Generation: 130/04; . Tabelle 6.13) hinsichtlich intravasalem HES-Abbau und Nebenwirkungsprofi l -RES-Speicherung oder Nephrotoxität (s. unten) -gekommen (Boldt 2003 In einem Cross-over-Vergleich bei kritisch Kranken erzielte die Gabe von 100 ml Albumin 25% eine Zunahme des Plasmavolumens 45 min nach Infusionsende um 465 ml, nach 1 l Ringer-Laktatlösung waren es dagegen kurzfristig maximal 194 ml. Wesentliche Verbesserungen der Hämodynamik und des O 2 -Transports korrelieren eindeutig mit der Plasmaexpansion. Sie sind nach Gabe kristalloider Lösungen entweder gar nicht oder wesentlich schwächer als nach Infusion kolloidaler Lösungen nachweisbar.

Die Wirksamkeit der einzelnen kolloidalen Lösungen untereinander scheint vergleichbar (. Tabelle 6.13), die Wirkdauer der HES-Lösungen dagegen länger als die der 5%igen Albuminlösung.

Lungenfunktion. Bei der Diskussion um die ideale Volumenersatzlösung spielt die potenzielle Gefahr der Auslösung eines Lungenödems eine entscheidende Rolle. Verfechter des Einsatzes kolloidaler Lösungen führen an, dass kristalloide Flüssigkeiten den kolloidosmotischen Druck (KOD) nachhaltig erniedrigen und damit diese Gefahr hervorrufen. Befürworter des Einsatzes kristalloider Lösungen fürchten dagegen bei der Anwendung kolloidaler Lösungen einen verstärkten Abstrom kolloidosmotisch wirksamer Moleküle durch die geschädigte alveolokapilläre Membran ins Interstitium, verbunden mit einem Anstieg des extravaskulären KOD und damit der Gefahr der Ausbildung oder Verstärkung eines Lungenödems.

Eindeutige Vorteile hinsichtlich der Organperfusion sind weder für kristalloide noch für kolloidale Lösungen bei der Volumensubstitution kritisch Kranker überzeugend belegt (Müller-Werdan u. .

Als Zielkriterien einer adäquaten Flüssigkeitssubstitution des Schocks dienen zunächst klinische Parameter wie Herzfrequenz, Diurese und Blutdruck, die sich in den physiologischen Bereichen bewegen sollten. Bei Ausbleiben einer raschen hämodynamischen Stabilisierung und bei Patienten mit bereits vorbestehender eingeschränkter Herzfunktion empfi ehlt sich das invasive Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter (7 Abschn. 6.3.4).

Während der Volumensubstitution muss mit dilutionsbedingtem Abfallen von Hämatokrit und Hb (1-3 g/dl) gerechnet werden, die in der Regel auch akzeptiert werden können: bei einem Hämatokritwert von 30% liegt eine maximale O 2 -Transportkapazität ohne Gefahr einer Gewebehypoxie vor. Während der primären Volumentherapie -in der initialen Phase der Hypovolämie -ist aus diesem Grund ein Hb-Wert von 10-11,5 g/dl bzw. ein Hämatokrit von 30-35% als ausreichend anzusehen. Nachfolgend -bei Normovolämie, erzielt durch Volumengabe -ist eine Substitution von Erythrozytenkonzentraten erst ab Hb-Werten <8-10,0 g/dl indiziert >

Kritisch Kranke. Bei kritisch Kranken ist eine mäßige Anämie infolge eines okkulten Blutverlustes und einer supprimierten Erythropoese nicht selten. Übereinstimmung besteht darüber, dass Patienten mit akuter Anämie und einem Hämoglobinwert von ≤7 g/dl und darunter entsprechend den allgemeinen Empfehlungen (Simon et al. 1998 ) mit Erythrozytentransfusionen substituiert werden sollten.

Dagegen konnte bei kritisch Kranken mit Hb-Werten von 7-10 g/dl durch Erythrozytentransfusionen die Prognose nicht verbessert werden (Hebert et al. 1999) . Mögliche günstige Effekte der Transfusion könnten durch ungünstige Reaktionen -wie rheologische Störungen gealterter transfundierter Erythrozyten, Störungen der Immunfunktion infolge der Transfusion nicht leukozytengefi lterter Erythrozyten (Blumberg u. Heal 1998 ) -wieder zunichte gemacht werden.

Sepsispatienten. Die Gabe eines Erythrozytenkonzentrates erbrachte bei anämischen (Hb <10 g/dl) Sepsispatienten keine Verbesserung der O 2 -Utilisation, weder global (VO 2 ) noch regional (Magentonometrie). Beobachtet wurde eine 10%ige Zunahme des linskventrikulären Schlagarbeitsindex, aber auch eine ungünstige, 15%ige Zunahme des pumonalvaskulären Widerstands (Fernandes et al. 2001) .

Bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock mit einem Hämatokrit <30% und gleichzeitig einer auf <70% erniedrigten zentralvenösen Sauerstoffsättigung (S cv O 2 ) wird die Gabe von Erythrozytenkonzentraten zur Anhebung des Hämatokrits auf ≥30% empfohlen, zumindest in der Frühphase der Sepsis innerhalb der ersten 6 h auf der Notaufnahme (Rivers et al. 2001) . Ansonsten gilt die Empfehlung, Erythrozytenkonzentrate bei einem Hämoglobinwert <7,0 g/dl (<70 g/l) zu geben und das Hb auf einen Wert von 7,0-9,0 g/dl anzuheben (Dellinger et al. 2004 ).

Kritisch Kranke. Die verminderte Erythropoetinbildung beim anämischen kritisch Kranken und der hohe Anteil von knapp 40% transfundierten Intensivpatienten bilden die Rationale für die Erprobung einer Erythropetingabe (EPO) bei Intensivpatienten: Im Rahmen einer Studie mit 1300 Intensivpatienten wurden wöchentlich -bis zu 4-mal -40.000 Einheiten rHuEPO bzw. Placebo gegeben. Die EPO-Gabe reduzierte den Prozentsatz transfusionspfl ichtiger Patienten von 60,4 auf 50,5% und die Zahl der Transfusionen um 19%, wobei der Hb-Anstieg mit 1,32 g/dl stärker ausfi el als in der Placebogruppe (0,94 g/dl). Die Letalität der EPO-Gruppe war mit 14% nicht unterschiedlich im Vergleich zu der der Placebogruppe (Corwin et al. 2002) .

Der Nutzen dieser EPO-Gabe bei Intensivpatienten wird z. Z. kritisch gesehen (Eckardt 2003) .

Sepsispatienten. Bei Patienten mit schwerer Sepsis wird Erythropoetin zur Behandlung einer Anämie nicht empfohlen (Dellinger et al. 2004 ).

Mit Ausnahme des hypovolämisch-traumatischen Schocks mit Versorgungsengpässen gibt es bei allen anderen Schock-formen z. Z. für den Einsatz hyperton-onkotischer Lösungen keine Indikation (Meier-Hellman u. Burgard 2004).

Im Wesentlichen sind es die Katecholamine Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin (. Tabelle 6.14) und die Phosphodiesterasehemmstoffe Amrinon, Milrinon und Enoximon, (. Tabelle 6.15), deren positiv-inotrope Wirkung ausgenutzt werden kann .

Sie werden eingesetzt, um die Herz-Kreislauf-Schädigung zu kompensieren und damit die Durchblutung und die O 2 -Versorgung der Vitalorgane sicherzustellen.

Bei den klinischen Symptomen eines kardiogenen Schocks ist Dobutamin (positiv-inotrope Wirkung, Mittel der 1. Wahl bei > akutem Myokardinfarkt; 2-20 µg/kgKG/min) und ggf. zusätzlich Noradrenalin (positiv-inotrope und vasokonstriktorische Wirkung; 0,05-0,3 µg/kgKG/min) indiziert; Burchardi et al. 2000; . Es handelt sich dabei um eine symptomatische, nicht um eine kausale Therapie.

Bei vergleichbarer positiv-inotroper Wirkung beeinfl ussen Katecholamine Herzfrequenz, Blutdruck und Gefäßwiderstand sowie den linksventrikulär-enddiastolischen Füllungsdruck am gesunden Herzen in unterschiedlicher Weise (. Tabelle 6.14; Burchardi et al. 2000; : Adrenalin wirkt am stärksten, Noradrenalin am wenigsten positiv-chronotrop. Vor allem Noradrenalin erhöht den Gefäßwiderstand und damit den Blutdruck; in höheren Konzentrationen tun dies allerdings auch Dopamin und Adrenalin. Bei Sepsis und Schock können Desensibilisierungsprozesse und Toxin-und Mediatorschädigungen das Ansprechen auf Katecholamine ganz erheblich beeinträchtigen (7 Abschn. 6.4.8). .

Dosisbereich ( (Hochman et al. 2000) . Fragt man sich dann aber, wie denn die Wirksamkeit der Katecholamintherapie gesichert sei, so wird man enttäuscht: weder für den kardiogenen noch für den septischen Schock gibt es hinsichtlich einer möglichen Letalitätssenkung evidenzbasierte Daten! Lediglich für die Behandlung der akuten Herzinsuffi zienz fi ndet sich in der Literatur eine Metaanalyse, die sich mit der Wirksamkeit von intravenös applizierbaren, über den adrenergen Signalweg wirksamen inotropen Substanzen -vorwiegend Dobutamin, Dopamin, Dopexamin und Phosphodiesterasehemmer -beschäftigt (Thackray et al. 2002) . Das Ergebnis der kleinen Studien mit geringer statistischer Aussagekraft (21 Studien mit insgesamt 632 Patienten) ist enttäuschend: nicht eine Letalitätssenkung, sondern eine im Trend höhere Sterblichkeit wurde bei dem Einsatz der inotropen Substanzen gefunden (Odds-Ratio 1,50; 95%iges Konfidenzintervall 0,51-3,92).

Wegen der potenziell unerwünschten und gefährlichen Nebenwirkungen der Katecholamintherapie -wie die Infl ammationsinduktion sowohl systemisch als auch im Herzen selbst Schwertz et al. 2004 ) -sollte man beim Einsatz von Katecholaminen im Schock eher zurückhaltend sein.

Während Dobutamin den linksventrikulär-enddiastolischen Druck entweder unbeeinfl usst lässt oder ihn sogar geringfügig senkt, wird er durch Dopamin meistens etwas gesteigert. Die Ursache dafür dürfte ein erhöhter venöser Rückstrom durch eine α-adrenozeptorvermittelte Venokonstriktion sein. Bei der Volumensubstitution des septischen Schocks mit Dobutamin können deshalb größere Flüssigkeitsmengen erforderlich werden als im Falle des Dopamins Müller-Werdan u. Werdan 2004 ; Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 1999).

Dobutamin ist das Katecholamin der Wahl zur Therapie der eingeschränkten Pumpfunktion der septischen Kardiomyopathie! Dagegen ist nach der Empfehlung einer deutschen Expertenkommission Dopamin kein Katecholamin der ersten Wahl bei der Therapie des septischen Schocks 

In kontrollierten Studien konnte durch Dopamin in »Nierendosis« (0,5-2-3 µg/kgKG/min) keinerlei nephroprotektiver Effekt und auch keine Prognoseverbesserung dokumentiert werden. Der routinemäßige Einsatz von niedrigdosiertem Dopamin zur Nephroprotektion bei Schock-, MODS-und Sepsispatienten kann demzufolge nicht empfohlen werden Dellinger et al. 2004; .

Bei Patienten mit septischem Schock zeigen Katecholamine (Dobutamin) eine geringere positiv-inotrope Wirkung als bei Patienten mit Sepsis ohne Schock (Silverman et al. 1993) .

Diese Katecholamintoleranz ist zumindest partiell auf eine Dysregulation des β-Adrenozeptor-Adenylatzyklase-Systems zurückzuführen (Down-Regulation der β 1 -Adrenozeptoren; Hochregulation der inhibitorischen G-Proteine), hervorgerufen durch endogene und pharmakologisch applizierte Katecholamine, sowie durch Zytokine u. a. Sepsismediatoren (. Abb. 6.13a,b; Müller- Werdan et al. 1996; Reithmann et al. 1993; Silverman et al. 1993) . Sie lässt sich zumindest partiell durch eine Steigerung der Katecholamindosis ausgleichen.

Da diese β 1 -Adrenozeptor-Adenylatzyklase-Desensibilisierung jedoch alle am myokardialen β 1 -Adrenozeptor angreifenden Katecholamine in gleichem Maße betrifft, resultieren daraus keine differenzialtherapeutischen Konsequenzen. Über den erfolgreichen Einsatz von β-Rezeptorenblockern zur Verbesserung der Katecholaminansprechbarkeit wurde bisher beim Patienten mit Schock noch nicht berichtet.

Auch die Gefäße zeigen im septischen Schock eine Katecholamintoleranz mit einer abgeschwächten bis fehlenden Vasokonstriktion auf α-Adrenozeptoragonisten. In diesem Falle scheint jedoch nicht die im Tierexperiment bei Sepsis und Endotoxinämie gefundene Abnahme der Zahl der Gefäß-α-Adrenozeptoren die entscheidende Rolle zu spielen, sondern vielmehr das vermehrt gebildete Stickoxid. Durch Hemmstoffe der Stickoxidsynthase lässt sich im Sepsisund Endotoxin-Tiermodell die stark abgeschwächte vasokonstriktorische Katecholaminwirkung wieder restaurieren (. Abb. 6.13a,b). Die Zahl der Gefäß-β 2 -Adrenozeptoren ist im Tierexperiment bei Sepsis und Endotoxinämie als nicht verändert beschrieben.

Insbesondere bei kardiogenem Schock nach Herzoperationen scheinen sich Phosphodiesterasehemmstoffe (PDE-Hemmstoffe; . Tabelle 6.15) als Katecholaminbegleittherapie zu bewähren .

Bei akuter Herzinsuffi zienz konnte der PDE-Hemmer Milrinon in einer randomisierten Studie lediglich bei Patienten mit nichtischämischer Herzinsuffi zienz, nicht jedoch im Gesamtkollektiv eine Letalitätssenkung erzielen, wohingegen bei Patienten mit akuter ischämischer Herzinsuffi zienz sogar eine Letalitätserhöhung erwartet werden muss (Cuffe et al. 2002) .

Digitalis spielt bei Sinusrhythmus in der Therapie des kardiogenen Schocks als Inotropikum keine wesentliche Rolle; da-> gegen ist es bei tachykardem Vorhoffl immern und Vorhoffl attern zur Frequenznormalisierung bei Schockpatienten das Antiarrhythmikum der Wahl.

Als neues Therapieprinzip bei akuter Herzinsuffi zienz scheint der Kalziumsensitzer Levosimendan erfolgreich (Follath et al. 2002; Kivikko et al. 2003; Moiseyev et al. 2002) . Levosimendan (in Deutschland nicht zugelassen) sensibilisiert kalziumabhängig Troponin C für Kalzium und verbessert damit die Kontraktilität des Herzmuskels, wobei die diastolische Relaxation entweder unbeeinfl usst bleibt oder sogar verbessert wird. Durch Öffnung ATP-sensitiver Kaliumkanäle wirkt Levosimendan darüber hinaus vasodilatierend. Bei akuter Herzinsuffi zienz (Herzindex 1,9 l/min/m 2 ) war Levosimendan (Bolus von 24 µg/kgKG über 10 min, danach 0,1 µg/ kgKG/min für 24 h) hämodynamisch effektiver als Dobutamin (180-Tage-Letalität in der Levosimendangruppe: 26%, in der Dobutamingruppe 38%; Follath et al. 2002) . Ähnlich günstige Effekte von Levosimendan wurden für Patienten mit akutem Herzinfarkt und Linksherzinsuffi zienz beschrieben (Moiseyev et al. 2002) .

Zur Senkung der Vor-und Nachlast dient bei akutem Herzinfarkt in 1. Linie Nitroglyzerin und in 2. Linie Nitroprussidnatrium. Nitroglyzerin wird in einer Infusionsdosierung von 0,3-0,5-4 µg/kgKG/min gegeben; die Nitroprussidnatriuminfusi-on wird mit 0,3 µg/kgKG/min begonnen und bis zum maximal erwünschten Effekt alle 2 min bis zu einer Dosis von 1-6 µg/ kgKG/min gesteigert; sie kann mit positiv-inotropen Pharmaka kombiniert werden (Alpert u. Becker 1993) .

Nesiritide, das endogene B-Typ-natriuretische Peptid (in Deutschland nicht zugelassen), senkt bei dekompensierter Herzinsuffi zienz den Pulmonarkapillardruck rascher und effektiver als Nitroglyzerin. Im Vergleich zur Behandlung mit Dobutamin scheint Nesiritide (i.v.-Bolus 0,3 µg/kgKG, anschließend Infusion mit 0,015 µg/kgKG/min bzw. i.v.-Bolus 0,6 µg/kgKG, anschließend Infusion mit 0,030 µg/kgKG/min) rascher eine Rekompensation zu bewirken und möglicherweise sogar die Prognose zu verbessern (Silver et al. 2002 Klinzing et al. (2003) infundierten Vasopressin in einer Dosis von 0,06-1,8 U/min, um die Gabe von Noradrenalin vollständig beenden zu können. Ihre Ergebnisse zeigen eine deutliche Umverteilung des intestinalen Blutfl usses zu Lasten der Magenschleimhaut. Im Vergleich zu anderen Arbeiten wurde allerdings in dieser Studie Vasopressin nicht im Sinne einer Substitution bei Vasopressinmangel, sondern in einer sehr hohen Dosierung eingesetzt.

Dieselbe Arbeitsgruppe hat auch die Effekte einer niedrig dosierten (0,04 U/kgKG/h) Vasopressininfusion auf die globale und intestinale Hämodynamik untersucht. In dieser Untersuchung wurden 12 Patienten im septischen Schock (Noradrenalinbedarf: 0,13-1,4 µg/kgKG/min) mit Arginin-Vasopressin behandelt. Ein adäquate Splanchnikusperfusion blieb trotz eines signifi kantem Abfalles des Herzindexes erhalten. Allerdings kam es auch bei dieser niedrigen Dosierung zu einer Redistribution des Blutfl usses zu Lasten der gastralen Mukosa.

Auch eine niedrigdosierte Vasopressintherapie kann mit einer bedeutsamen gastrointestinalen Minderperfusion einhergehen.

Es gibt Hinweise darauf, dass eine restriktive Flüssigkeitstherapie kombiniert mit der Infusion von Vasopressin bei der Behandlung einer unkontrollierbaren intraabdominellen Blutung zu einer Verbesserung der Überlebensrate führt. Wer dieses -im Tierexperiment überaus erfolgreiche -Konzept in die Praxis einführen will, muss jedoch wissen, dass es zur Zeit noch keine klinischen Beweise seiner Wirksamkeit gibt.

Beim septischen Schock besteht ein Vasopressinmangel. In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Vasopressin sowohl in niedriger als auch in hoher Dosierung bei septischen Patienten zu einer deutlichen Stabilisierung der Hämodynamik führt. Signifi kante Nebenwirkungen traten dabei nicht auf. Allerdings gibt es andere Untersuchungen, in denen Störungen der intestinalen und der hepatischen Perfusion und generell der Mikrozirkulation nach Vaso-> pressininfusion nachgewiesen wurden. Solange es so deutlich widersprüchliche Erkenntnisse gibt, kann unseres Erachtens die Gabe von Vasopressin im septischen Schock nicht generell empfohlen werden, auch wenn die Surviving Sepsis Campaign (. Tabelle 6.20; Dellinger et al. 2004 ) bei therapierefraktärem septischem Schock die zusätzliche Gabe von Vasopressin (0,01-0,04 U/ml) für vertretbar ansieht.

Der kardiogene Schock führt häufi g zu Lungenstauung/Lungenödem und zum prärenalen Nierenversagen und damit zur Oligurie. Neben der Kreislaufstabilisierung können Diuretika und Hämofi ltration erforderlich werden (7 Abschn. 6.5.4).

Das im Schock via Induktion der iNOS überschießend produzierte Stickoxid (NO) zeigt neben seinen erwünschten Wirkungen im Rahmen der Infektabwehr unerwünschte deletäre Effekte (7 Abschn. 6.2.6). Insofern erscheint die Blockade der überschießenden NO-Produktion mittels iNOS-Hemmer (Argininanaloga wie L-NAME) sinnvoll. Klinische Ergebnisse zu diesem Therapieprinzip liegen für den septischen und den kardiogenen Schock vor. 

Gesicherte Relevanz besitzen diese Substanzen bei kardiogenem und bei septischem Schock.

Kardiogener Schock. Der Einsatz von Thrombolytika und weiteren gerinnungsaktiven Substanzen im kardiogenen Schock wird in 7 Abschn. 6.6.1 besprochen. GP IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten scheinen neben ihrer thrombozytenaggregationshemmenden auch antiinfl ammatorische Eigenschaften zu besitzen (Bonz et al. 2002; Köster et al. 2003; Lincoff et al. 2001) , deren therapeutischer Stellenwert aber noch nicht ausreichend abgeschätzt werden kann. Nach größeren Notfalloperationen muss in ca. 8% der Fälle mit dem Auftreten eines Einorganversagens, in 4% mit einem Zweiorganversagen, in 2% mit einem Dreiorganversagen und in 1% mit einem Vierorganversagen gerechnet werden; Lungen-, Nieren-und Leberversagen sind dabei mit 7-9% etwa gleich häufi g.

Die Prognose der Patienten mit MODS ist um so ungünstiger, je mehr Organe geschädigt sind und je länger das Organversagen anhält. Die Sterblichkeit nach 1-, 3-und 7-tägiger Dauer eines Einorganversagens liegt bei 20, 30 bzw. 40%, im Falle eines Zweiorganversagens bei 50, 60 bzw. 70%, und bei einem Dreiorganversagen bei 80, 90 bzw. fast 100%. Die aufgeführten Zahlen gehen auf Untersuchungen zurück, die vor 25 Jahren durchgeführt worden sind. Bei der ungünstigen Prognose des MODS hat sich seit 1973 mit einer berichteten Letalität von 94% bis 1994 mit 60% zwar eine Verbesserung gezeigt, die Sterblichkeit ist jedoch weiterhin sehr hoch und weitgehend unabhängig von der Art des geschädigten Vitalorgans. Ein Lebensalter >65 Jahre erhöht die Letalität auf das Doppelte.

Die Mediatoren-/Zytokin-Hypothese (. Abb. 6.2, 6.3 und 6.6) postuliert eine exzessive oder prolongierte Produktion von Zytokinen durch Entzündungszellen, z. B. Granulozyten und Makrophagen, sowie durch dazu fähige Körperzellen, z. B. Kardiomyozyten. Zu diesen Zytokinen gehören Interleukin 1, Tumornekrosefaktor α, Interleukin-6, das auch antiinfl ammatorische Teilwirkungen hat, Interleukin-8 u. a. Diese Zytokine induzieren die Produktion fi naler Mediatoren wie Stickoxid, Arachidonsäuremetaboliten, Bradykinin und Histamin, die neutrophile Granulozyten und Endothelzellen aktivieren und damit die Gewebeschädigung induzieren. Die Induktion dieser überschießenden Infl ammation kann sowohl durch infektiöse Stimuli (Infektion, Sepsis) als auch durch nichtinfektiöse Stimuli (SIRS; 7 Abschn. 6.1) induziert werden.

Die Mikrozirkulations-und Ischämie-/Reperfusionshypothese propagiert die Ischämie und/oder die Gefäßendothelschädigung als Ursache des MODS, mit inadäquater O 2 -Versorgung von Geweben und Zellen (alleinige Ischämie), mit einer Ischämie-/Reperfusionsschädigung und der Generie-! rung von toxischen O 2 -Radikalen und/oder Gewebeschädigung infolge der Endothel-Leukozyten-Interaktion. Diese Hypothese favorisiert auch die Annahme mehrerer toxischer Stimuli in Sequenz als Auslöser des MODS (»two-hit model of MODS«).

Diese Hypothese geht von der Darmwandtranslokation von Bakterien und Endotoxinen als MODS-Ursache aus.

Bei Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS fi ndet sich eine erhebliche autonome Dysfunktion (»uncoupling of biological oscillators«; Godin u. Buchman 1996), die sich z. B. als Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität messen lässt (. Abb. 6.14a-d). Im Gegensatz zur autonomen Dysfunktion Herzkranker mit gesteigerter Sympathikusaktivierung scheint diejenige des MODS-Patienten von einer Abschwächung sowohl der Sympathikus-als auch der Parasympathikusaktivität geprägt zu sein (Heinroth et al. 1999 Ob es allerdings tatsächlich nur eine einheitliche Ursache eines einheitlichen MODS gibt, muss z. Z. noch offen bleiben! Viel wahrscheinlicher ist eine multifaktorielle MODS-Genese unter Beteiligung der aufgeführten Mechanismen.

Die Komplexität des MODS macht es verständlicherweise schwierig, den prognosebestimmenden Schweregrad dieses Krankheitssyndroms zu beschreiben. Score-Systeme stel-> len eine Möglichkeit dazu dar (Graf et al. 2003) . Zwei Versuche dieser Art sollen hier vorgestellt werden: der Schweregrad-der-Erkrankung-Score APACHE II (»Acute Physiology and Chronic Health Evaluation«) und der sepsisbezogene Organversagen-Score (SOFA-Score).

In verschiedenen Bereichen der Medizin werden Score-Systeme seit längerem zur quantitativen Erfassung von Befunden eingesetzt. So dient z. B. die Glasgow-Coma-Scale (. Tabelle 6.17) zur Abschätzung des Schweregrades einer Bewusstseinstrübung.

Bei Patienten einer Intensivstation können Score-Systeme eingesetzt werden, um objektive, quantifi zierbare Parameter zu gewinnen zur (Graf et al. 2003; Scores (wie der Schweregrad-der-Erkrankung-Score APA-CHE II oder der Sepsis-Score nach Elebute u. Stoner) kön-F F F F nen am Patientenbett innerhalb von 5-10 min mit einem auf einem Mikrocomputer installierten Programm einfach bestimmt und dokumentiert werden (Müller- . Fortentwicklungen mit noch besserer prognostischer Aussagekraft wie der MPM-Score, der APACHE-III-Score und das Supportsystem bedürfen noch der Praktikabilitätsumsetzung und haben noch keine sehr weite Verbreitung (Graf et al. 2003; Janssens et al. 2002) .

Bei einem Schweregrad-der-Erkrankung-Score wie dem APA-CHE-II-Score (Knaus et al. 1985;  . Abb. 6.15) korreliert die Score-Höhe mit der Letalität, und zwar sowohl des Gesamtkollektivs kritisch Kranker als auch bestimmter Subkollektive (z. B. Patienten mit Sepsis). Ein mögliches Problem bei der Anwendung von Score-Systemen stellt jedoch die Abhängigkeit der Score-Werte von der Grundkrankheit dar.

Zusätzlich zu den bereits bestehenden Organversagen-Scores wurde von der Europäischen Intensivmedizinischen Gesellschaft der SOFA-Score (»sepsis-related organ failure assessment score«) entwickelt (. Tabelle 6.17). Er erfasst die wichtigsten Organdysfunktionen mit jeweils einem einzelnen Pa-Tabelle 6.17. Schweregradklassifi zierung des MODS-SOFA-Score. (Nach Vincent et al. 1996) .

Sepsisbezogener Organversagen-Score (SOFA-Score) Punktzahl Augen öffnen: 4 (spontan), 3 (bei Aufforderung), 2 (bei Schmerz), 1 (nicht); beste motorische Antwort: 6 (gezielt nach Aufforderung), 5 (gezielt nach Schmerz), 4 (ungezielt nach Schmerz), 3 (Beugemechanismen), 2 (Streckmechanismen), 1 (keine); verbale Antwort: 5 (orientiert), 4 (verwirrt), 3 (inadäquat), 2 (unverständlich), 1 (keine) rameter und teilt den Schweregrad der Organdysfunktion entsprechend der Abweichung dieses Parameters von der Norm ein. Der SOFA-Score wird zunehmend auf bei Nichtsepsispatienten zur Abschätzung des Schweregrades des Mutiorganversagens eingesetzt, auch bei kardiologischen Patienten.

Auch die Prognose von Patienten mit Herzerkrankungen auf einer Coronary Care Unit (CCU) kann mit Score-Systemen prognostiziert werden (7 Abschn. 6.5.2): Die Aussagekraft des initial erhobenen SAPS-II-Score (»simplifi ed acute and physiology score«) ist bei CCU-Patienten mindestens so prägnant wie bei Patienten auf einer Intensivstation (. Abb. 6.16a,b; Schuster et al. 1997) . Dies unterstreicht eindrücklich, dass nicht nur die Schwere der Herzerkrankung, sondern v. a. das daraus resultierende Multiorgandysfunktionssyndrom über das Überleben des Herzpatienten entscheidet. Bei Patienten nach Herzoperationen erlaubt der APACHE-II-Score die Identifi zierung der Patienten mit eskalierendem systemischen Infl ammationsreaktionssyndrom nach kardiopulmonalem Bypass (eskalierendes CPB-SIRS; . Tabelle 6.4). Es ist charakterisiert durch eine -im Vergleich zum unkomplizierten postoperativen Verlauf -überschießende systemische Entzündungsreaktion infolge des Operationstraumas und des Einsatzes des kardiopulmonalen Bypass, mit hohen Tumornekrosefaktor-α(TNF-α)-und TNF-Rezeptor-, Leukozytenelastase-und Neopterinplasmaspiegeln als Ausdruck einer Leukozyten/Makrophagen-Aktivierung, einem sepsisähnlichen Multiorgandysfunktionssyndrom mit Myokarddepression und hoher Letalität (Müller- .

Dieses nur bei wenigen Patienten (<10%) auftretende eskalierende CPB-SIRS kann bereits am ersten postoperativen Tag anhand eines APACHE-II-Score≥24 identifi ziert werden (. Abb. 6.17). Aufgrund der Ergebnisse von Beobachtungsstudien in den Zeiträumen 1988 Zeiträumen -1990 Zeiträumen und 1996 

Pathophysiologie Nach Kreislaufschock kann es in Abhängigkeit von der Schockform und der zugrunde liegenden Erkrankung zu 2 Formen der Lungenschädigung mit daraus resultierender Insuffi zienz kommen: ein kardiogen bedingter Kreislaufschock induziert primär eine Erhöhung des Lungenkapillardrucks, während die übrigen Schockformen eine gesteigerte Permeabilität der Lungenkapillaren bedingen (Engelmann 2000a ).

Das Lungenödem bei erhöhtem Kapillardruck hat als häufi gste Ursache einen gesteigerten hydrostatischen Druck in den Lungenkapillaren, der wiederum in erster Linie Folge eines Linksherzversagens ist.

Die Filtration von Flüssigkeit und Protein wird als Folge der erhöhten Kapillarpermeabilität so gesteigert, dass der Abtransport über die Lymphwege bei weitem nicht ausreicht, um dies zu kompensieren. Aufgrund der gestörten Barrierefunktion kann auch kein nennenswerter osmotischer Druckgradient aufgebaut werden, so dass sich diese Ödemform mit rascher Progredienz entwickelt. Die Störung der Barrierefunktion des Endothels wird nach gegenwärtiger Auffassung durch Mediatoren ausgelöst.

Die Uniformität der pulmonalen Reaktion bei sehr unterschiedlichen klinischen Ausgangskonstellationen wird dabei > auf das limitierte Repertoire des Organismus an Effektorsystemen zurückgeführt. Es wird postuliert, dass alle Formen des Kreislaufschocks, die zu einem ARDS führen, letztlich ein Ischämie/Reperfusionssyndrom darstellen, wobei Endotoxineinschwemmung, Gewebehypoxie, Makrophagen-und Leukozyteneinwanderung, -adhäsion (mittels Adhäsionsmolekülen) und -aktivierung mit Freisetzung von zahlreichen Entzündungsmediatoren als dominierende Faktoren angesehen werden.

Bei 50% aller Schockpatienten fi ndet sich eine akute respiratorische Insuffi zienz. Die frühesten Veränderungen der Lungenfunktion im Rahmen eines Kreislaufschocks basieren auf Reaktionen des zentralen Atemantriebs oder der Atemmuskulatur. Sowohl der gesteigerte Atemantrieb infolge der Stimulation der pulmonalen J-Rezeptoren und der Chemorezeptoren des Karotissinus als auch die Minderperfusion des medullären Atemzentrums führen zur Steigerung des Atemminutenvolumens (Tachypnoe, Hyperpnoe), zur Hypokapnie und zur initialen respiratorischen Alkalose. Ventilations-Perfusions-Störungen infolge des gesteigerten Atemminutenvolumens bei gleichzeitiger Reduktion des Herzzeitvolumens können die Folge sein.

Der Lungenwiderstand ist initial unverändert oder nur minimal erhöht, falls nicht bereits schockbedingt eine arterielle Hypoxämie besteht. Die erhöhte Atemarbeit bei gleichzeitiger Minderperfusion der Atemmuskulatur und des Zwerchfells kann zur frühzeitigen respiratorischen Insuffi zienz führen. Falls der Schockzustand nicht rasch behoben werden kann, sind kardiales Lungenödem bzw. ein ARDS zu befürchten.

Zur Klinik des Lungenödems mit erhöhtem Kapillardruck (kardiales Lungenödem) 7 Kap. 4.2.

Das Lungenödem bei erhöhter Kapillarpermeabilität bedingt ein klinisches Syndrom, für das der Begriff des »adult/acute respiratory distress syndrome« geprägt worden ist. Die Letalität des ARDS beträgt nach wie vor ca. 50-60%, wobei Fortschritte auf dem Gebiet der Beatmungstechniken (Engelmann 2000a, b) 

ten Patienten mit ARDS nach unterschiedlichen Auslösern zu einer vermehrten mikrobiellen Belastung der Lunge, für die im Wesentlichen eine retrograde Keimaszension aus dem Gesamtintestinaltrakt mit Mikroaspirationen in Verbindung mit gestörten Host-defense-Mechanismen der Lunge verantwortlich gemacht wird.

In Abhängigkeit von der Dauer des ARDS kommt es zunehmend zu nosokomialen Pneumonien, die bei über 10 tägiger Beatmung mehr als 70% der ARDS-Patienten betreffen können.

Die Übergänge zwischen Pneumonie und ARDS sind fl ießend und entziehen sich häufi g einer exakten klinischen Defi nition (American Thoracic Society et al. 1999 Bei zentraler Atemdepression und bei pulmonal bedingter respiratorischer Insuffi zienz mit erniedrigtem pO 2 und erhöhtem pCO 2 ist eine endotracheale Intubation und eine assistier-> > te oder kontrollierte Beatmung angezeigt (Artigas et al. 1998; Lehmann et al. 2003; Seige et al. 2001) . Für den beatmungspfl ichtigen Patienten mit kardiogenem Schock wurde in einer Studie eine Letalität von 51% angegeben und als wesentliche prognostische Risikofaktoren ein APACHE-II-Sore >29, ein Serumkreatinin >180 µmol/l und eine linksventrikuläre Auswurffraktion <40% gefunden (Lesage et al. 2004 

Vorbedingung für Prophylaxe und Therapie (Kierdorf 2001 

Der routinemäßige Einsatz von niedrigdosiertem Dopamin zur Nephroprotektion bei Schock-, MODS-und Sepsispatienten kann nicht empfohlen werden (7 Abschn. 6.4.7).

Diese Substanz ist für die Verbesserung der Nierendurchblutung besonders attraktiv.

Ein signifi kanter Überlebensvorteil durch die Gabe von Diuretika bei Intensivpatienten mit akutem Nierenversagen konnte bisher nicht gezeigt werden. Eine retrospektive Untersuchung erbrachte sogar im Zusammenhang mit einer Diuretikagabe eine Letalitätssteigerung und eine Erhöhung der Inzidenz einer terminalen Niereninsuffi zienz (Mehta et al. 2002 

Bei Freisetzung von Chromoproteinen (Hämolyse, Myolyse), bei Paraproteinämie und aminoglykosidinduziertem ANV wirkt eine Alkalisierung mit Bikarbonat protektiv.

Sie wurden bislang unter der Vorstellung, eine zelluläre Schädigung zu verhindern oder abzuschwächen, bei folgenden Formen des ANV zur Nephroprotektion eingesetzt: bei ischämieinduziertem ANV nach Nierentransplantation und bei nephrotoxininduziertem ANV (Kontrastmittel, Aminoglykoside).

Zur Differenzialtherapie stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung: Hämofi ltration, Hämodiafi ltration, High-fl ux-Dialyse, Ultrafi ltration, Plasmapherese, Hämoperfusion (Kierdorf 2001).

Bei der Hämofi ltration liegt die Standardhämofi ltrationsrate im ANV bei 1-2 l/h. Nicht bestätigt hat sich die Hoffnung, damit relevante Mengen deletärer Mediatoren eliminieren zu können: Zwar können immunmodulatorische Substanzen wie Zytokine und kardiotoxische Faktoren Hämofi ltrationsmembranen passieren, ein wesentlicher Abfall der Plasmakonzentrationen dieser Substanzen scheint jedoch dadurch nicht zustande zu kommen, obwohl eine vorübergehende Kreislaufstabilisierung -messbar als Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes -beschrieben ist (Hoffmann et al. 1996 (Hoffmann et al. , 1999 . Auch die »High-Volume-Hämofi ltration« mit Durchsatzraten von 6 l/h kann diesbezüglich trotz Einsparung von Vasopressoren kaum überzeugendere Ergebnisse liefern (Cole et al. 2001) .

Eine effi ziente Endotoxinelimination bei Patienten mit gramnegativer Sepsis und MODS sowie mit Peritonitis ist mit dem Matisse-Adsorber möglich (Reinhart et al. 2004 ). An makroporöse Trägerkügelchen gebundenes immobilisiertes humanes Serumalbumin bindet während eines Hämoadsorptionzyklus Endotoxin und bewirkt auf diese Weise einen deutlichen Abfall der Serumendotoxinkonzentration. In einer Phase-II-Studie mit 145 Patienten mit vermuteter gramnegativer Sepsis, davon 104 mit Peritonitis, führte die tägliche Endotoxinadsorption in den ersten 4 Tagen nach Diagnosestellung im Trend zu einer vorübergehenden Besserung des MODS (stärkerer Abfall des APACHE-II-und des SOFA-Score während der ersten 4 Tage) und zu deutlicheren Senkung des Serumendotoxins; die Letalität -nicht primäres Zielkriterium (!) -war mit und ohne Endotoxinabsorptionstherapie nicht unterschiedlich (Reinhart et al. 2004) .

Für Aphereseverfahren (Formica et al. 2003; Kellum 2003; Samtleben et al. 1998; Shehata et al. 2002; Stegmayr 2001; Stegmayr et al. 2003) und die gekoppelte Plasmafi ltrationadsorption sind bei Patienten mit septischem MODS günstige Effekte bisher nur in Fallberichten und in relativ kleinen kontrollierten Studien beschrieben.

Die schwere Leberinsuffi zienz ist charakterisiert durch eine, möglicherweise stickoxidbedingte, hyperdyname systemische Kreislaufsituation mit erhöhtem Herzzeitvolumen und erniedrigtem systemischem Gefäßwiderstand. Reaktiv dazu kommt es zur Konstriktion der Nierenarterien und damit zur Na + -Retention und Aszitesbildung. Diese hochgradige renale Vasokonstriktion bei Leberschädigung wird durch eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und eine Noradrenalinfreisetzung bewirkt und als hepatorenales Syndrom bezeichnet.

Es ist charakterisiert durch eine Oligurie (<300 ml/24 h), einen Anstieg des Serumkreatinins trotz adäquatem Blutdruck und eine erniedrigte Urin-Na + -Konzentration von <10 mmol/ l. Im Initialstadium ist es reversibel, im weiteren Verlauf treten jedoch Tubulusschäden auf. Eine gesicherte Therapie ist nicht bekannt, ggf. muss hämodialysiert werden.

Obwohl Neurone sehr ischämieempfi ndlich sind, kommt es durch die protektive Autoregulation der Hirndurchblutung erst in relativ späten Schockstadien zu ausgeprägteren zerebralen Durchblutungsstörungen. Ohne vorbestehende zerebrovaskuläre Insuffi zienz fi nden sich erst bei einem Abfall des arteriellen Mitteldrucks auf 50-60 mmHg irreversible Störungen der ischämieempfi ndlichsten Kortex-und Rückenmarksareale. Bereits vorher können jedoch reversible Bewusstseinsstörungen in Form von Konfusionen bis zur Bewusstlosigkeit auftreten, je nach Grad der Durchblutungsstörung, ggf. verstärkt durch begleitende Störungen des Säure-Basen-und des Elektrolythaushalts. Das Elektroenzephalogramm zeigt dabei unspezifi sche Veränderungen (Zauner et al. 2000) .

Septische Enzephalopathie. Die septische Enzephalopathie ist charakterisiert als eine reversible Dysfunktion des Zentralnervensystems ohne erkennbare strukturelle Schäden, als deren Ursachen Toxinwirkungen oder ein geändertes Neurotransmittermuster diskutiert werden (Papadopoulos et al. 2000) .

Sie kann sich bereits bei Blutdruckwerten >60 mmHg manifestieren und geht mit einer erhöhten Letalität einher (Briegel 2003; Eggers et al. 2003; Green et al. 2004) .

Sie äußert sich als Irritabilität, Agitation, Desorientiertheit, Konfusion, Stupor und Koma. Eine spezifi sche Therapie der septischen Enzephalopathie ist z. Z. noch nicht etabliert. Bei erfolgreicher Behandlung der Sepsis kann in der Regel mit einer raschen Besserung der septischen Enzephalopathie gerechnet werden.

Über 50% aller Patienten mit länger bestehender Sepsis und Multiorganversagen scheinen eine axonale sensorische und motorische Neuropathie zu entwickeln, die charakterisiert ist durch abgeschwächte oder fehlende Sehnenrefl exe und Schlaffheit der Extremitätenmuskulatur (Hund 2001) . Die Hirnnerven sind intakt; im Liquor fi ndet sich bei manchen Patienten eine Erhöhung des Proteingehalts, die Zellzahl ist normal. Eine spezifi sche Therapie ist nicht bekannt. Eine retrospektive Analyse (33 Patienten mit Multiorganversagen) erbrachte erste Hinweise auf eine mögliche günstige Wirkung einer frühzeitigen Immunglobulin-GMA-Gabe bei der Polyneuropathie kritisch Kranker mit gramnegativer Sepsis (Mohr et al. 1997) ; als gesicherte Therapie kann dieses Konzept z. Z. noch nicht empfohlen werden.

Septisches und nichtseptisches MODS sind durch eine autonome Dysfunktion geprägt, die sich als Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität sowie der Baro-und Chemorefl exsensitivität bemerkbar macht, im Ausmaß mit dem Schweregrad des MODS korreliert und auch bei Intensivpatienten verlässlich und praktikabel messbar ist (Schmidt et al. 2001; Schmidt u. Müller-Werdan 2003) . Eine gezielte Therapie der autonomen Dysfunktion des MODS-Patienten existiert bisher nicht.

Generalisierte Muskelschwäche und abgeschwächte oder fehlende Muskeleigenrefl exe kennzeichnen auch das klinische Bild der Myopathie des kritisch Kranken (Hund 2001) . Diese ist durch eine Typ-I-und v. a. durch eine Typ-II-Faseratrophie gekennzeichnet und geht nur selten mit einer Erhöhung der Serumkreatinkinasewerte einher.

Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten kann die Abgrenzung zur Polyneuropathie des kritisch Kranken (Muskelbiopsie), zur Myopathie durch Glukokortikoide und Muskelrelaxanzien sowie zur -sehr seltenen -septisch-metastatischen Pyomyositis bereiten.

Das klinische Bild von Polyneuropathie und Myopathie ist durch eine Schwäche der Extremitäten, Hyporefl exie, verzögerte Respiratorentwöhnung und durch eine komplikationsreiche, verlängerte motorische Rehabilitiation mit erhöhter Letalität gekennzeichnet. Muskelrelaxanzien und Kortikosteroide können zusätzliche schädigende Effekte am neuromuskulären System hervorrufen, die sich als transiente neuromuskuläre Blockade, axonale motorische Neuropathie oder Myopathie der dicken Filamente zeigen. Wegen der eingeschränkten klinisch-neurologischen Beurteilung eines Intensivpatienten kommt den elektrophysiologischen Untersuchungen (Elektromyo-und Elektroneurographie), der Messung der Kreatinkinase im Serum, der Muskel-und Nervenbiopsie, der Liquorpunktion und gelegentlich der Kernspintomographie eine große diagnostische und differenzialdiagnostische Bedeutung zu. Nach schwerem Krankheitsverlauf fi nden sich bei mehr als 90% der Patienten noch nach Jahren Muskelschwäche und neurologische Defi zite (Fletcher et al. 2003) . 

Die schockverursachte Sympathikusaktivierung manifestiert sich am Herzen als Tachykardie, selten bei hämorrhagischem Schock als eine vagusvermittelte Bradykardie, und in Form von tachykarden supraventrikulären und ventrikulären Rhythmusstörungen.

Bei koronarkranken Patienten kann sie über die Steigerung des myokardialen O 2 -Verbrauchs (bei gleichzeitiger Hypotonie) ein Defi zit der Koronarperfusion hervorrufen und damit eine Myokardischämie provozieren. Eine sympathikusvermittelte Gefäßkonstriktion wird an den Koronararterien durch die Gefäßautoregulation (7 Abschn. 6.2.3 und . Tabelle 6.8) weitgehend verhindert. Die Sympathikusaktivierung ist auch für die bei manchen Schockformen (septisch, hypovolämisch, traumatisch) beschriebene Steigerung der Myokardkontraktilität verantwortlich, die jedoch durch zirkulierende kardiodepressive Schockfaktoren auch vermindert werden kann. Die akute septische Kardiomyopathie wird in den 7 Abschn. 6.2.8 und 6.6.2 dargestellt.

Zur komplexen Organdysfunktion des Kreislaufs bei den verschiedenen Schockformen 7 Abschn. 6.2.

Im Schock reagieren die Splanchnikusgefäße auf die Sympathikusaktivierung mit einer raschen und intensiven Vasokonstriktion. Demzufolge ist der Darmtrakt sehr ischämiegefährdet; typische Schädigungsmuster sind in . Tabelle 6.16 aufgeführt. Aufgepfropft auf die Darmischämie können die in der Reperfusionsphase gebildeten O 2 -Radikale eine Schädigung der Darmbarriere bewirken (Bahrami et al. 1998; Stallmach u. Zeitz 1998) . Alle Symptome treten nur inkonstant auf. Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen im rechten Oberbauch gehen dem Fieber häufi g voraus; die allerdings nur selten palpable Raumforderung im rechten Oberbauch sichert weitgehend die Diagnose. Laborparameter helfen diagnostisch häufi g nicht weiter; wegweisend ist die Sonographie. Die Therapie besteht in der Gallenblasenentfernung (Letalität ca. 13%) oder in der perkutanen, transhepatische Gallenblasenpunktion mit und ohne Drainageeinlage (Cholezystotomie).

Wenige Stunden nach einem akuten Stressereignis können Erosionen und Ulzera der Schleimhaut vorwiegend im Magenkorpus, weniger im Antrum oder Duodenum, auftreten. Die Pathophysiologie dieser Läsionen ist komplex und unterscheidet sich von der der durch Säure und Helicobacter pylori hervorgerufenen Ulzera. Durch eine mukosale Minderversorgung mit oxygeniertem Blut als Folge von Minderperfusion oder Hypoxie wird ein schleimhautschädigender Circulus vitiosus, bestehend aus venöser Stase, Sludge, Vasospasmus, Gewebehypoxie, Mediatorenfreisetzung, Radikalbildung und Autokongestion der Gefäße in Gang gesetzt. Die Magensäuresekretion ist bei den meisten kritisch Kranken reduziert und nur bei Patienten mit Sepsis, Verbrennungen, erhöhtem intrakraniellem Druck oder Schädel-Hirn-Trauma erhöht (Ruß et al. 2005 ).

Eine gastrointestinale Blutung des kritisch Kranken kann 2 Schweregraden zugeordnet werden (Ruß et al. 2005) : Zum einen die offenkundige Blutung, nachgewiesen durch Hämatemesis oder Aspiration aus einer gastralen Sonde, und zum anderen die klinisch relevante Blutung, bestehend aus einer offenkundigen Blutung mit arterieller Hypotension und Transfusionsbedarf von 2 Erythrozytenkonzentraten.

Die Rate der offenkundigen Blutung liegt bei beatmeten Intensivpatienten bei 9% und im Gesamtkollektiv der Intensivpatienten bei 4,4%. Die Häufi gkeit klinisch relevanter gastrointestinaler Blutungen bei kritisch Kranken auf der Intensivstation ist in den letzten 20 Jahren von bis zu 20% ohne Prophylaxe auf z. Z. ungefähr 1,5% gesunken. Dafür sind neben der Ulkusprophylaxe überwiegend die verbesserten intensivmedizinischen Therapiemöglichkeiten verantwortlich.

Für das Auftreten klinisch relevanter Stressulkusblutungen im Gesamtkollektiv der Intensivpatienten konnten in einer großen prospektiven Studie nur 2 der vermuteten Risikofaktoren statistisch signifi kant bestätigt werden: 

In der Vorbeugung einer Stressulkusblutung des kritisch Kranken sind H 2 -Rezeptorantagonisten, Sucralfat und Antazida hocheffektiv gegenüber Placebo (Ruß et al. 2005) .

Bei einem pH-Wert <4 ist der Magensaft von 90% der Intensivpatienten steril. Dies gilt nur noch für 15% bei einem intragastralen pH-Wert >4 unter säurehemmender Medikation, bedingt durch eine pH-Wert-abhängige Kolonisation des Magensaftes mit gramnegativen Keimen. Diese Erreger können u. a. durch Regurgitation und/oder weitere Kolonisation des oropharyngealen Raumes und anschließender Mikroaspiration in das Bronchialsystem gelangen und nosokomiale, besonders beatmungsassoziierte Pneumonien hervorrufen.

Der Vergleich von Ranitidin (3-mal 50 mg i.v./Tag) mit Sucralfat (4-mal 1 g intragastral/Tag) zeigte in der Prophylaxe einer klinisch relevanten Blutung bei für mehr als 48 h beatmeten Intensivpatienten eine signifi kant niedrigere Blutungsrate für Ranitidin (1,7 vs. 3,8%). Im Gegensatz zu früheren Untersuchungen und Metaanalysen konnte kein signifi kanter Unterschied der Sterblichkeit (23,5 vs. 22,8%) und nur ein Trend in der Reduzierung der Gesamtrate beatmungsassozierter Pneumonien (19,1 vs. 16,2%) unter Sucralfat nachgewiesen werden.

Die für H 2 -Rezeptorantagonisten, Antazida und Sucralfat beschriebene Wirksamkeit bei der Stressulkusprophylaxe kritisch Kranker gilt auch für die Protonenpumpeninhibitoren, wobei für diese Substanzgruppe ähnlich umfangreiche Untersuchungen und Analysen bisher nicht vorliegen (weitere Dosierungsempfehlungen s. Ruß et al.2005 ).

Die Leber reagiert empfi ndlich auf Hypotonie und Minderperfusion. Dennoch ist die »Schockleber« -massive ischämische Nekrosen mit sehr hohem Transaminasenanstieg -ohne vorbestehende Lebererkrankung ein seltenes Ereignis (Böker u. Manns 1998). Viel häufi ger dagegen ist eine zentrilobuläre Schädigung mit einem milden Anstieg der Transaminasen, der LDH, des Bilirubins und der alkalischen Phosphatase. Der Transaminasenanstieg erreicht am 1.-3. Tag sein Maximum, er normalisiert sich über die folgenden 3-10 Tage. Trotz der hepatischen Synthese von Akute-Phase-Proteinen ist die Proteinsynthese der Leber im Kreislaufschock eingeschränkt; dies trifft v. a. für Präalbumin, Albumin und Gerinnungsfaktoren zu. Auch nach erfolgreicher Schockbehandlung kann die biliäre Stase mit erhöhten Werten für Bilirubin und alkalische Phosphatase lange persistieren.

Die septische Hepatopathie imponiert klinisch durch den Ikterus, funktionell ist die eingeschränkte Syntheseleistung das Entscheidende. Eine spezifi sche Therapie ist nicht bekannt. Therapierefraktärer Aszites, hepatorenales Syndrom, Hyponatriämie und hepatopulmonales Syndrom können bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen und MODS/ Sepsis den Sepsisverlauf komplizieren (Ruß et al. 2005) .

Pathophysiologie MODS, SIRS und Sepsis verursachen eine Aktivierung des Gerinnungssystems sowie eine initiale Aktivierung und anschließende Hemmung der Fibrinolyse (Huhle 2003; Dempfl e 2003; Riess 1998 )! Diese Veränderungen führen schließlich zur disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) -Ausdruck einer mikroangiopathischen Hämolyse, Verbrauchsthrombozytopenie, Verbrauch an Gerinnungsfaktoren und Mikrothromben.

An der pathophysiologischen Bedeutung der Thrombozyten bei verschiedenen klinischen und experimentellen Schockzuständen ist nicht mehr zu zweifeln. Bei einer Reihe von Noxen, die direkt (z. B. biogene Amine, Thrombin usw.) oder indirekt (z. B. Kollagen) nach Freisetzung aus subendothelialen Gefäßstrukturen auf die Thrombozyten einwirken, kommt es zu deren Aggregation. Diese Aggregation ist zunächst reversibel. Ihr kann unter geeigneten Bedingungen die spontane Desaggregation folgen.

Untersuchungen an Patienten mit quantifi ziertem Schweregrad einer Sepsis (Elebute-Score) und eines Multiorganversagens (APACHE-II-Score) sprechen dafür, dass die Sepsis einen hyperaggregiblen, aber noch reversiblen Zustand des Thrombozyten induziert (erhöhte Fibrinogenrezeptoraktivität, gemessen als LIBS1-Expression), während der zunehmende Schweregrad des Multiorganversagens zur irreversiblen Thrombozytendegranulierung führt, erkenntlich an der verstärkten Oberfl ächenexpression der Thrombozytenadhäsionsmoleküle GMP-140 und Thrombospondin mit zunehmendem Schweregrad des Multiorganversagens (Gawaz et al. 1995) . Diese normalerweise in den Plättchengranula gespeicherten Adhäsionsmoleküle verstärken durch ihre Oberfl ächenaggregation die Plättchenmikroaggregation und führen somit zur irreversiblen Thrombozytendegranulation im Sinne der DIC.

Die DIC ist klinisch durch die Kombination von Blutungen (Petechien, Purpura, Ekchymosen, verstärkte Blutungen nach Gefäßpunktionen) und Thrombosen (Gangrän, akrale Zyanose, Hautnekrosen, tiefe Venenthrombosen) charakterisiert (Dempfl e 2003). Sie fi ndet sich bei unterschiedlichen Erkrankungen, wobei Sepsis und septischer Schock im Rahmen des MODS im Vordergrund stehen.

Die DIC bei gramnegativem Schock (wo sie am häufi gsten gesehen wird) wird mit dem Endotoxin als Auslöser in Verbindung gebracht (7 Abschn. 6.2.5); die fulminant verlaufende DIC bei Meningokokkensepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), die mit sehr hohen Endotoxinspiegeln einhergeht, liefert dafür ein gewichtiges Argument. Allerdings fi ndet sich die DIC auch bei grampositiver Sepsis, wie z. B. der Pneumokokkensepsis.

Beim hämorrhagischen Schock ist das Auftreten einer DIC ein seltenes Ereignis; hier steht die Verdünnungsthrombozytopenie nach adäquater Volumensubstitution im Vordergrund. Abfall von Thrombozytenzahl, Fibrinogen und Antithrombin, Anstieg von PTT, Prothrombinzeit, Thrombinzeit, D-Dimeren, Fibrinmonomeren, Thrombin-Antithrombin-Komplex, Fibrinopeptid A und Prothrombinfragmenten (F 1 + F 2 ).

Im SOFA-Score (. Tabelle 6.17) dient die Thrombozytopenie als Maß für den Schweregrad der Gerinnungsstörung in der Sepsis.

Kontrollierte Studien zur Prophylaxe der DIC bei MODS, Schock und Sepsis gibt es bisher nicht.

Die gesicherten Therapieempfehlungen zur Therapie der klinisch manifesten DIC bei MODS, Schock und Sepsis sind in der . Übersicht 6.9 zusammengefasst (Riess 1998; .

Gerinnungshemmende Medikamente werden bei Sepsis nicht nur bei klinisch manifester DIC, sondern häufi g auch unabhängig davon eingesetzt (Kujath et al. 2003; Werdan et al. 2005) . Dieses Vorgehen beruht zum einen auf der Vorstellung einer »Prophylaxe« der Ingangsetzung der pathogenetisch gefährlichen Gerinnungskaskade. Zum anderen wird zunehmend evident, wie eng Gerinnungsaktivierung und Proinfl ammation in der Sepsis verknüpft sind; darauf beruht das Konzept, mit der Bremsung der Gerinnungskaskade -v. a. der Thrombinaktivierung -auch das überschießende proinfl ammatorische Potenzial des Körpers zu dämpfen. Lange Zeit war Heparin ein nachdrücklich propagierter Ansatz bei Sepsis, wahrscheinlich aber ein wenig oder sogar nicht wirksamer und dazu noch ein potenziell gefährlicher.

In den letzten Jahren konzentriert sich das Interesse v. a. auf den Ersatz endogener Inhibitoren einer unerwünschten Generalisierung der Gerinnungsabläufe, die in der Sepsis erniedrigte Serumspiegel zeigen und meist mit einer ungünstigen Prognose verknüpft sind: Antithrombin, Protein C, Protein S und Gewebsthromboplastininhibitor (Tissue-factor-pathway-Inhibitor, TFPI). Und schließlich darf nicht vergessen werden, dass in der Sepsis Thrombozytopenie und Thrombozytendysfunktion ebenfalls Gerinnungsprobleme machen können. Wenig bekannt ist, dass Thrombozyten auch mikrobiozide Peptide sezernieren und über kontaktabhängige Mechanismen zur Bakterienabtötung beitragen können (. Übersicht 6.10).

In der PROWESS-Studie (»Effi cacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis) wurden Patienten in der Frühphase einer schweren Sepsis (Sepsis mit Organversagen, . Tabelle 6.4) eingeschlossen und entweder mit aktiviertem Protein C (Drotrecogin alfa aktiviert, Xigris) oder mit Placebo behandelt (Bernard et al. 2001) .

Nach Einschluss von 1690 Patienten wurde die Studie wegen der Überlegenheit des Verumpräparates vorzeitig abgebrochen: die 28-Tage-Letalität der Patienten mit Standardtherapie lag bei 30,8%, die der Patienten mit aktiviertem Protein C bei 24,7% (p =0,005). Dies entspricht einer Letalitätssenkung absolut von 6,1% und relativ von 19,4% (NNT 16). Der günstige Effekt war dabei unabhängig von der Höhe des initialen Plasma-Protein-C-Spiegels.

Nicht alle Sepsispatienten scheinen in gleicher Weise zu profi tieren: Pneumonie, Patientenalter >50 Jahre, APACHE-II-Score ≥25, Mehrorganversagen und Schock sind Faktoren, bei denen eine besonders erfolgreiche Behandlung erwartet werden kann; die prognostisch günstige Urosepsis und die nichtabominelle chirurgische Sepsis scheinen dagegen eher weniger anzusprechen. Demzufolge ist die Indikation in den USA auf den erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis und einem hohem Letalitätsrisiko (wie einem APACHE-II-Score ≥25) und in Europa auf den erwachsenen Sepsispatienten mit mindestens 2 Organversagen ausgerichtet. 

Der gestörte Stoffwechsel bei Patienten mit MODS, Schock und Sepsis und die erforderlichen Ernährungsmaßnahmen besitzen für die Prognose des kritisch Kranken eine wesentlichere Bedeutung als lange angenommen .

Bei Patienten mit MODS ist -wie bei allen kritisch Kranken -eine möglichst frühzeitige enterale Ernährung anzustreben (Ruß et al. 2005) .

Trotz des ausgeprägten katabolen Zustands kritisch Kranker und insbesondere der Schock-, MODS-und Sepsispatienten kann der gesteigerte Abbau nicht einfach durch ein Mehr an zugeführten Kalorien ausgeglichen werden, da diese Patienten, insbesondere mit septischem Schock, gar nicht in der Lage sind, ein Übermaß an Kalorienangebot zu verwerten.

In der an die akute katabole Krankheitsphase anschließenden anabolen Erholungsperiode muss dann durch eine überdurchschnittliche Kalorienzufuhr dem gesteigerten Bedarf Rechnung getragen werden (Ruß et al. 2005) . Immunonutrition. Der Einsatz der Immunonutrition -die enterale Zufuhr von mehrfach ungesättigten Fettsäuren, Nukleotiden und Arginin sowie die parenterale/enterale Gabe von Glutamin -zur Verbesserung des Immunstatus kritisch Kranker scheint bei intensivmedizinischen Risikopatienten -ARDS (Pacht et al. 2003) , MODS-und sepsisgefährdete Patienten in der perioperativen Phase -günstige Effekte zu haben; bei manifester Sepsis sprechen Studiendaten eher für eine ungünstige Wirkung (Bertolini et al. 2003 , Heyland u. Samis 2003 Suchner 2002) .

Welche »Drüsen« sind MODS-anfällig?

Derzeit richtet sich das »endokrinologische Augenmerk« bei MODS, Schock und Sepsis auf den Insulin-Glukose-Stoffwechsel einerseits (7 Abschn. 6.5.10) und die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (»Hypothalamo-pituitary-adrenal axis«, HPA-Achse) andererseits (Beishuizen u. Thijs 2003; Werdan et al. 2005) . Endotoxin kann die HPA-Achse auf unterschiedlichen Ebenen beeinfl ussen (Beishuizen u. Tijs 2003 

Über verschiedenene Mechanismen kann es im septischen Schock zu einer relativen Nebennierenrindeninsuffi zienz kommen . Bei diesen Patienten wird in unerwünschter Weise die antiinfl ammatorische Wirkung des endogenes Cortisols abgeschwächt. die Folge ist ein vermindertes Ansprechens des Kreislaufs auf vasopressorische Katecholamine und wahrscheinlich auch eine erhöhte Sterblichkeit (Annane u. Cavaillon 2003) . Im prolongiert verlaufenden septischen Schock geht die negative Feedbackkontrolle der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) verloren, mit einem Verlust des pulsatilen Sekretionsverhaltens des Cortisols. Ursache dafür sind eine TNF-bedingte Sekretionshemmung von Corticotropin-releasing-Hormon und ACTH sowie eine Abschwächung der ACTH-Stimulierbarkeit der Cortisolproduktion der Nebenniererenrinde.

Infolge der Down-Regulation zellulärer Glukokortikoidrezeptoren mit Abnahme von Rezeptorzahl und Affi nität bildet sich im septischen Schock eine Glukokortikoidresistenz aus. Wahrscheinliche Ursache dafür ist eine hohe lokale Konzentration proinfl ammatorischer Zytokine, die über die Bildung von Transkriptionsfaktoren wie Activator-Protein 1 (AP1) und »nuclear factor Kappa B« (NFκB) zu einer Komplexbildung mit aktiviertem Glukokortikoid-Rezeptorelementen führt.

Da die Glukokortikoid-Rezeptorzahl in den Gefäßen mit dem mittleren arteriellen Blutdruck korreliert, trägt die Glukokortikoid-Down-Regulation entscheidend zur hämodynamischen Instabilität im septischen Schock bei (Zonghai et al. 2003) .

Bei zwei Dritteln aller Patienten mit septischem Schock lässt sich anhand des ACTH-Tests die Diagnose einer relativen Nebennierenrindeninsuffi zienz stellen.

Bei diesen Patienten können Stress-Hydrocortison-Dosen von 200-300 mg/Tag die erworbene Glukokortikoidresistenz überwinden und die Proinfl ammation im septischen Schock dämpfen. Für den behandelnden Intensivmediziner ist es beeindruckend, wie unter dieser Hydrocortisongabe die Katecholaminansprechbarkeit der Gefäße wiederhergestellt und damit innerhalb weniger Tage eine drastische Einsparung von Katecholaminen möglich wird (Annane et al. 2002) .

Die in einer relativ kleinen Studie mit 300 Patienten gefundene Letalitätssenkung durch Hydrocortison bei Patienten mit septischem Schock und relativer Nebennierenrindeninsuffi zienz (Annane et al. 2002) wird z. Z. in der europäischen Corticus-Studie mit geplanten 800 Patienten überprüft.

Nicht nur bei septischem Schock, sondern auch bei eskalierendem SIRS nach Herzchirurgie scheinen Stressdosen von Hydrocortison die überschießende Infl ammationsreaktion zu dämpfen und die Prognose zu verbessern (Kilger et al. 2003 ).

Die hohe Infektanfälligkeit kritisch Kranker und insbesondere der Patienten im Schock ist Folge einer komplexen Schädigung des humoralen und zellulären Immunsystems bei Schock und SIRS (. Tabelle 6.4, . Abb. 6.4a-c und 6.6).

Von den Möglichkeiten einer Infektions-/Sepsisprophylaxe bei intensivmedizinischen Risikopatienten sind neben allge-> meinen Hygienemaßnahmen und der Erzielung einer Normoglykämie mittels hochdosierter Insulingabe (7 Abschn. 6.5.10) v. a. die Möglichkeiten einer Prophylaxe mit Immunglobulinen zu nennen (Werdan 2001b; Werdan et al. 2005) .

Durch prophylaktische Gabe von Immunglobulinen (Ig) kann das Auftreten von Infektionen bei verschiedenen Intensivpatientenkollektiven gesenkt werden, v. a. bei »Infektions-Hochrisiko-Patienten« und bei »Infektions-Hochrisiko-Operationen« (Werdan 2001b) :

Anerge Patienten (ca. 8%) nach herzchirurgischen Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine: die prophylaktische Gabe von ivIgGMA senkt die im Vergleich zu normergen Patienten höhere Inzidenz postoperativer Infektionen auf Werte unter diejenige normerger Patienten (Kress et al. 1999 Einheiten, schweres abdominelles oder retroperitoneales Trauma mit Transfusionsbedarf von mehr als 10 Einheiten und Intubationspfl ichtigkeit länger als 24 h. Bei Patienten mit schwerem Trauma (Injury Severity Score 16-50) senkt die prophylaktische Gabe von ivIgG (0,25 g/kgKG an den Tagen 1,2,3,6) zwar die Häufi gkeit von Infektionen, insbesondere Pneumonien (um mehr als 50%), die infektionsverursachte Morbidität und Letalität wird allerdings nicht vermindert (Douzinas et al. 2000) .

Spezifi sche Schockformen K. Werdan, R. Prondzinsky, M. Buerke, U. Müller-Werdan

Unabhängig von der Art des kardiogenen Schocks (. Tabellen 6.1 und 6.2) besteht die Initialbetreuung des Patienten mit kardiogenem Schock (. Übersicht 6.11) zunächst in der hämodynamischen Stabilisierung und ausreichenden Oxygenie-

rung, dem adäquaten hämodynamischen Monitoring und der möglichst raschen Klärung der Schockursache. Anschließend lassen sich, soweit möglich, kausale Behandlungsmaßnahmen einleiten, die im infarktbedingten myogenen Pumpversagen ischämischer Genese in der möglichst raschen Wiedereröffnung des verschlossenen Infarktgefäßes besteht (. Abb. 6.18).

Die Schockbehandlung ist ein Wettlauf mit der Zeit! Jede »Schockminute« erhöht das Risiko des Auftretens des prognosebestimmenden Multiorgandysfunktionssyndroms (7 Abschn. 6.5)! Die Behandlung des kardiogenen Schocks kann in symptomatische (medikamentöse Therapie, mechanische Unterstützungssysteme) und in kausale (interventionelle oder chirurgische Koronarreperfusion, Verschluss von Shunts oder Rupturstellen) Maßnahmen eingeteilt werden.

Ziel der medikamentösen, symptomatischen (!) Behandlung (Bengur u. Meliones 1998; Goldberg et al. 1999; Hollenberg 2003; Hollenberg et al. 1999) ist die Steigerung der Myokardkontraktilität und die situationsbezogene Optimierung von Vor-und Nachlast (Volumenentzug, Vasodilatatoren, Blutdruckstabilisierung), um so -gesteuert mittels invasivem Monitoring -einen adäquaten Herzindex und Blutdruck und damit eine ausreichende Perfusion der Vitalorgane aufrechtzuerhalten (7 Abschn. 6.4.1, Cotter et al. 2003a ).

Im Wesentlichen sind es die Katecholamine Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin und die Phosphodies-! terasehemmstoffe Amrinon, Milrinon und Enoximon, deren positiv-inotrope Wirkung ausgenutzt werden kann (7 Abschn. 6.4.7; . Tabellen 6.14 und 6.15).

Digitalis. Digitalis spielt bei Sinusrhythmus in der Therapie des kardiogenen Schocks als Inotropikum keine wesentliche Rolle; dagegen ist es bei tachykardem Vorhoffl immern und Vorhoffl attern zur Frequenznormalisierung das Antiarrhythmikum der Wahl.

Levosimendan. Als neues Therapieprinzip bei akuter Herzinsuffi zienz scheint der Kalziumsensitzer Levosimendan erfolgreich (7 Abschn. 6.4.7).

Der kardiogene Schock führt häufi g zu Lungenstauung/Lungenödem und zum prärenalen Nierenversagen und damit zur Oligurie. Neben der Kreislaufstabilisierung können Diuretika und Hämofi ltration erforderlich werden (7 Abschn. 6.5.4).

Zur Senkung der Vor-und Nachlast dient bei akutem Herzinfarkt in erster Linie Nitroglyzerin und in zweiter Linie Nitroprussidnatrium (7 Abschn. 6.4.7). Bei dekompensierter Herzinsuffi zienz ist Nesiritide, das endogene B-Typ-natriuretische Peptid (in Deutschland nicht zugelassen) ein neuer Therapieansatz (7 Abschn. 6.4.7).

Zum experimentellen Einsatz von Stickoxidsynthetaseinhibitoren (L-NAME/L-NMMA), Inhibitoren der Komplementkaskade und von Pyruvat 7 Abschn. 6.4.9.

Antiarrhythmische Therapie (7 Kap. 3)

Die konservativ nicht beherrschbare Schocksymptomatik kann ein chirurgisches Eingreifen erforderlich machen. Die Akutherztransplantation dieser Patienten wird zwar weiterhin die Ausnahme bleiben, mit den ventrikulären Assist-Systemen (wie z. B. dem Novacor) stehen dem Chirurgen jedoch über Wochen einsetzbare Bridging-Maßnahmen zur Verfügung (Martin et al. 2003) , die auch dem Patienten mit kardiogenem Schock zugute kommen könnten.

Bei kardiogenem Schock infolge eines Myokardinfarkts ist aufgrund der guten Erfolge der Akut-PCI eine aortokoronare Bypass-Notfalloperation nur noch selten nötig. Als mögliche Indikationen gelten hierfür: fortbestehende Ischämie bei koronarographisch nachgewiesener Mehrgefäßerkrankung und/ oder LCA(linke Koronararterie)-Hauptstammstenose; nach PCI-Komplikationen bzw. nicht erfolgreicher PCI. Die Operation sollte dann aber notfallmäßig erfolgen, da die präoperative Ischämiedauer der entscheidende Prädiktor der perioperativen Letalität ist.

Auch bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) muss mit einem akuten Koronarverschluss und mit einer Letalität von 0,4-1,0% rechnen, vorwiegend als Folge eines sich entwickelnden kardiogenen Schocks. Vor allem bei der Hochrisiko-PCI (hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion, Dreigefäßkrankheit, das zu dehnende Gefäß als das . Übersicht 6.11. Basisbehandlungskonzept des kardiogenen Schocks

Katecholamine, (Phosphodiesterasehemmer) ggf. Ca ++ -Sensitizer vom Typ des Levosimendan Vor-und Nachlastsenkung (Cave: Hypovolämie): Vorlast: Nitrate (0,3-0,5-4 µg/kgKG/min bzw. 0,3-6,0 mg/h) Vorlast + Nachlast: Nitroprussidnatrium (0,1- 

einzige noch perfundierte Koronargefäß) kann das Risiko der Koronardehnung durch prophylaktisch oder im Stand-by genutzte mechanische Unterstützungssysteme (. Übersicht 6.12) reduziert werden (Ferrari u. Figulla 2005) . In der Wartephase auf die Herztransplantation können auch hier ventrikuläre Assist-Systeme als Bridging-Verfahren eingesetzt werden. Bezüglich der PCI bei Myokardinfarkt s. unten.

Die mechanischen Unterstützungssysteme im kardiogenen Schock reichen von der kardiopulmonalen Reanimation (7 Abschn. 6.4.2) über die Wiederherstellung einer suffi zienten Koronarperfusion bis hin zu mehr oder weniger komplexen Kreislaufunterstützungssystemen. Die jährlich 270.000 Patienten mit einem akuten Herzinfarkt in Deutschland, von denen ca. 5-10% einen kardiogenen Schock entwickeln, unterstreichen das quantitative Ausmaß, das solche Verfahren bereits haben oder haben könnten.

Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme fi nden beim akuten Herzstillstand (Ferrari et al. 1998) , im kardiogenen Schock und bei der Hochrisiko-PTCA Anwendung (Martin et al. 2003) . Beim Herzstillstand wird ein komplettes Kreislaufunterstützungssystem benötigt, das in 15 min unter fortlaufender kardiopulmonaler Reanimation möglichst unter Röntgenkontrolle installiert werden kann (Ferrari et al. 1998) . Im kardiogenen Schock ist eine partielle Kreislaufunterstützung mittels der intraaortalen Ballonpulsation (IABP) für einen Zeitraum bis zu etwa 10 Tagen möglich. Bei der Hochrisiko-PCI kommt die mechanische Kreislaufunterstützung mittels IABP oder kardiopulmonalem Bypass je nach Befundkonstellation auf der Stand-by-Basis im Bedarfsfall oder elektiv vor Beginn der PCI zum Einsatz. Da 90% der akuten Reokklusionen innerhalb der ersten 6 h nach PCI auftreten, sollten diese Verfahren zumindest für diese Zeit sofort verfügbar sein (Ferrari u. Figulla 2005) .

Methodik, Komplikationen, Kontraindikationen. Ein Ballonkatheter (8 F) von ca. 70 cm Länge (z. B. Ballonlänge 26 cm, Insuffl ationsvolumen 40 ml) wird perkutan transfemoral über eine Schleuse (z. B. 9 F) eingeführt und so platziert, dass der Ballon in der thorakalen Aorta distal des Abgangs der linken A. subclavia zum Liegen kommt. Mit einem EKG-gesteuerten Augmentierungsmodus von 1:1-1:4 wird der Ballon in der Diastole aufgeblasen (Füllung mit Heliumgas) und am Beginn der Systole abrupt desuffl iert (. Abb. 6.19a-c) . Die Komplika-tionsrate (zumeist Ischämie der unteren Extremität, arterielle Thrombose, Infektion, persistierende Blutung inguinal; bei längerer Anwendung gelegentlich beeinträchtigte Leber-und Nierenfunktion) liegt aktuell bei 2,7%, bei einer mittleren Liegezeit von 3 Tagen; eine vorzeitige Beendigung der IABP-Therapie ist bei etwa 2% der Patienten erforderlich (Gregg et al. 2003) .

Kontraindikationen sind schwere iliofemorale Gefäßveränderungen, Aortendissektion, höhergradige Aortenklappeninsuffi zienz und eine Blutungsdiathese.

Wirkprinzip und erzielbare Wirkungen. Durch das streng auf die Diastole beschränkte Aufblasen des Ballons nimmt der Aortendruck phasisch zu (diastolische Augmentierung; »Kamelhöckerform« der Blutdruckkurve; . Abb. 6.19a) und bewirkt damit eine Zunahme der Koronarperfusion. Die abrupte Desuffl ierung des Ballons am Beginn der Systole führt über eine Sogwirkung zur Absenkung des bei Pumpversagen erhöhten diastolischen Ventrikeldrucks (Vorlastsenkung) sowie des systolischen Aortendrucks (Nachlastsenkung) und damit zu einer, allerdings nicht sehr ausgeprägten, Senkung des myokardialen O 2 -Verbrauchs. Im transösophagealen Echokardiogramm zeigte sich eine Verbesserung der linksventrikulären Pumpfunktion, und bei der dopplersonographischen Koronarfl ussmessung steigerte sich die maximale sowie die integrale Flussgeschwindigkeit um etwa 115% bzw. um ca. 80%.

Hypotensive Patienten mit einem systolischen Blutdruck ≤90 mmHg zeigen dabei den größten Anstieg der koronaren Flussgeschwindigkeit. Der Fluss im poststenotischen Anteil (Cohen et al. 2003) . Der vorteilhafte Effekt der intraaortalen Gegenpulsation im Zusammenhang mit perkutaner Revaskularisation (Brodie et al. 1999; Lindholm et al. 2003) wie auch unter thrombolytischer Therapie (Barron et al. 2001; Kovack et al. 1997 Stomel et al. 1994) ist bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock gut belegt. Amerikanische Kliniken mit hoher IABP-Implantations-Frequenz (>35/Jahr) erzielen bei Schockpatienten eine um 30% niedrigere Letalität (Barron et al. 2001) .

Bei akutem Koronarverschluss nach PCI und bei PCI-Hochrisikopatienten mit Mehrgefäßerkrankung und erheblich eingeschränkter Pumpfunktion (im Mittel 10% aller Patienten) lässt sich die IABP mit gutem Primärergebnis und ausreichend sicher einsetzen. Bei Patienten mit kardiogenem Schock kann der IABP-Einsatz bereits in der Notaufnahme sicher durchgeführt werden (Bur et al. 2002) . Ein früher Einsatz der IABP bei nichtherzchirurgischen Krankheitsbildern scheint nach den Daten der Benchmark-Registry mit weltweit über 19.636 Patienten die Prognose zu senken (Cohen et al. 2003) .

Limitationen der IABP-Anwendung sind die Notwendigkeit eines Mindestherzindex von 1,3 l/min/m 2 und eines weitgehend stabilen Rhythmus sowie der eher bescheidene Erfolg mit einer Einsparung des myokardialen O 2 -Verbrauchs um nur 10-20%.

Bei herzchirurgischen Patienten mit »Low-output-Syndrom« kommt die IABP häufi g zum Einsatz. Ein prädiktiver Score erlaubt die Identifi zierung derjenigen Patienten, bei denen die IABP-Behandlung des Low-output-Syndroms nicht ausreicht und ein Wechsel auf ein Herzunterstützungssystem notwendig wird (Hausmann et al. 2002) . Die Katheter können entweder perkutan oder nach chirurgischer Gefäßeröffnung in die Femoralgefäße eingeführt werden. Im Falle der »supported angioplasty« bevorzugen wir als Anästhesieverfahren die elektive Intubationsnarkose. Das System kann von einem erfahrenen Team innerhalb von 15 min installiert werden.

Indikationen. Indikationen sind die Überbrückung akut vital bedrohlicher mechanischer Infarktkomplikationen wie der Ventrikelruptur, der Herzstillstand und die Hochrisiko-PCI. In den USA erleiden jährlich 70.000-100.000 Patienten einen Herzstillstand im Krankenhaus; diese Patienten könnten somit möglicherweise ohne zeitlichen Verzug wiederbelebt werden. Bei erfolgloser konventioneller Reanimation wären diese Patienten Kandidaten für eine Notfall-PCPS (Ferrari et al. 1998) . Die zu erwartenden Ergebnisse wären günstig, wenn man die Resultate einer multizentrischen Studie mit 218 PCPS-reanimierten Patienten zugrunde legt (34% der mit PCPS reanimierten Patienten konnten aus dem Krankenhaus entlassen werden, im Vergleich zu 14% der konventionell Reanimierten eines historischen Kontrollkollektivs). 7 von 9 Patienten mit fulminanter Myokarditis und kardiogenem Schock überlebten bei vorübergehendem Einsatz des perkutanen kardiopulmonalen Bypass-Systems für 3-10 Tage ohne nachfolgende Transplantation (Kato et al. 1999) .

Natürlich müssen Indikationsrichtlinien für die Anwendung des perkutanen kardiopulmonalen Bypass-Systems vorliegen, soll dieses Verfahren mit einer gewissen Aussicht auf Erfolg eingesetzt werden und nicht nur den irreversiblen Schockzustand und damit das Leiden des Patienten verlängern. Als Richtlinien können gelten (Ferrari u. Figulla 2005): keine Spontanzirkulation trotz optimaler Reanimation über 5 min bei Patienten unter 60 Jahren mit dokumentiertem plötzlichem Herzstillstand, sofort eingeleiteter Reanimation und ohne neurologische Defi zite; der Einsatz der perkutanen Kreislaufunterstützungssysteme als Überbrückung bis zur Diagnostik, bis zur Koronarrevaskularisation (PTCA), bis zur Implantation eines biventrikulären Unterstützungssystems (»bridging to bridging«). 

Die bisher beschriebenen mechanischen Unterstützungssysteme sind für den Einsatz von Stunden bis Tage gedacht; sie sind geeignet, eine akute Schockphase zu überwinden. Jüngst konnte auch mittels eines perkutan einsetzbaren mechanischen Unterstützungssystems (TANDEM-Heart) ein günstiger Verlauf für Patienten im protrahierten kardiogenen Schock aufgezeigt werden (Thiele et al. 2001) , ebenso wie für das Impella-System (Ferrari u. Figulla 2005) .

Komplexere ventrikuläre Unterstützungssysteme, wie z. B. das linksventrikuläre System Novacor oder biventrikuläre künstliche Herzen, dienen für terminal herzinsuffi ziente Patienten zur Überbrückung der Wartephase auf ein Spenderherz (Martin et al. 2003) .

Bei der konventionellen Herzdruckmassage (HDM) wird ein Herzzeitvolumen von nur 25-30% des Normalwertes erreicht. Diastolische Drücke von 40 mmHg und systolische Drücke von 60-80 mmHg werden selten überschritten. Unter den Bedingungen der manuellen Herzdruckmassage reichen zerebraler und myokardialer Blutfl uss nicht aus, um auf Dauer einen hypoxischen Schaden abzuwenden. Um höhere Blutfl üsse zu erreichen, werden alternative bzw. zusätzliche Methoden zur HDM erprobt, wie die sequenzielle thorakoabdominelle Kompression, die CPR mittels pneumatischer Weste, die aktive Kompressions-Dekompressions-Reanimation und die sog. »inspiratory threshold valve«.

Während die pneumatische Weste v. a. den Kompressionsvorgang automatisiert, haben die anderen genannten Verfahren eine Steigerung des venösen Rückfl usses zum Ziel. Nach den aktuellen Empfehlungen können mechanische Hilfsmittel zur CPR verwendet werden.

Die Herzdruckmassage mit interponierter abdomineller Kompression (IAC, »interposed abdominal compression cardiopulmonary resuscitation«) stellt ein vielversprechendes Verfahren dar.

Bei der Herzdruckmassage wird von einem zusätzlichen Helfer mit der Handfl äche eine Kompression von 100±20 mmHg auf die Nabelgegend ausgeübt, und zwar alternierend mit der kardiopulmonalen Kompression im Verhältnis 1:1. Dadurch kommt es zu deutlich höheren Blutfl üssen als mit konventioneller HDM.

Die aktive Kompressions-Dekompressions-Pumpe (ACD-CPR, »active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation«) ist ein vielversprechendes und leicht anwendbares Konzept (. Abb. 6.21a,b). Ein Griff wird mittels eines Saugnapfes (z. B. Cardiopump) auf der Brust des Patienten fixiert. So kann sowohl Druck auf den Thorax ausgeübt als auch durch Zug an dem Griff ein Unterdruck erzeugt werden (mit Förderung des venösen Rückfl usses und einem höheren aortalen Blutfl uss bei der nächsten Kompression).

In mehreren randomisierten Prähospitalstudien zeigte der Einsatz der Cardiopump leider keinen Überlebensvorteil. Bei Patienten, die außerhalb des Krankenhauses mit ACD-CPR reanimiert worden waren, ließ sich jedoch eine verbesserte Langzeitüberlebensrate nachweisen (Plaisance et al. 1999 ). > 6.6 · Spezifi sche Schockformen

Während in den vergangenen Jahren die dokumentierte Infarktsterblichkeit seit der Einführung der Intensivüberwachung, der Thrombolyse, effektiver antithrombotischer Therapien sowie der perkutanen Koronarintervention (PCI) von ca. 30% um 1960 auf zwischenzeitlich 6%-7% deutlich gesenkt werden konnte, ist die historisch zwischen 70 und 80% angesiedelte Sterblichkeit bei kardiogenem Schock infolge eines akuten Myokardinfarktes trotz moderner Therapiemaßnahmen nicht in diesem Ausmaß verbessert worden. Unverändert stellt der kardiogene Schock die Hauptursache der Infarktsterblichkeit im Krankenhaus dar. Ein kardiogener Schock entwickelt sich bei 5-10% aller Patienten mit akutem Herzinfarkt (Hochman et al. 1999 , Jacobs et al. 2000 Menon et al. 2000c) , und zwar am häufi gsten dann, wenn mindestens 35% der linksventrikulären Muskelmasse akut oder sukzessive infarziert (Menon et al. 2000a; Prondzinsky et al. 2004) 

Abb. 6.21a,b. Aktive Kompressions-Dekompressions-Pumpe (ACD-CPR). a Das System besteht aus einem Saugnapf (Radius 6,5 cm), einem Gleitkolben und einem horizontalen Griff (Gesamthöhe 13,5 cm). b In die Oberfl äche des Griffes ist eine Messskala (kg oder pounds) eingearbeitet. Die aktive Kompression/Dekompression wird mit der mitten auf dem Sternum platzierten Pumpe mit 80-100 Kompressionen (unabhängig vom Atemzyklus) durchgeführt. Der Kompressionsdruck beträgt dabei (abhängig von der Steifheit des Brustkorbs) 29,5-50,0 kg, entsprechend einer Kompressionstiefe von 3,8-5,1 cm. Die gleichlange Dekompressionsphase mit einem Sog von im Mittel 9,1 kg dient dazu, den Brustkorb ohne Kontaktverlust maximal zu expandieren. (Nach Cohen et al. 1994) .

Primäre Pumpstörung mit Schock bei ausgedehntem Infarkt Die Daten der prähospitalen Thrombolysestudie (CAPTIM; Bonnefoy et al. 2002) legen nahe, dass der frühzeitige prähospitale Einsatz von Thrombolytika tendenziell zur Verringerung nachfolgend auftretender Schocksituationen führt. Diese prospektiv erhobenen Daten, die einen günstigen Trend zu Gunsten der Thrombolyse mit einer annähernden Halbierung der Schockrate im weiteren Hospitalverlauf aufwiesen, werden durch eine Reihe retrospektiver Daten positiv gestützt. Verschiedene kleinere Studien wie die Daten des SHOCK-Trial-Registry weisen auf einen deutlichen Behandlungsvorteil für Patienten mit kardiogenem Schock in Folge linksventrikulären Pumpversagens mittels Thrombolyse und begleitender intraaortaler Gegenpulsation hin, insbesondere bei nachfolgender Revaskularisation mittels PCI oder aortokoronarer Bypass-OP. Die Autoren schlussfolgern, dass für Krankenhäuser ohne Möglichkeiten zur unmittelbaren Koronarintervention eine Strategie mit früher systemischer Thrombolyse und gleichzeitiger intraaortaler Gegenpulsation eine frühestmögliche Vorbehandlung darstellt, bei nachfolgendem Transfer des Patienten in ein entsprechendes Herzzentrum mit Möglichkeiten zur PCI oder aortokoronaren Bypass-OP.

Diese Daten stehen interessanterweise in einem deutlichen Kontrast zu den Daten der DANAMI-Studie (Andersen et al. 2003) , in der bei Herzinfarktpatienten auch bis zu 2 h zeitverzögert interventioneller Koronartherapie ein eindeutiger Behandlungsvorteil zu Gunsten der mechanischen Koronarrevaskularisiation gegenüber der Thrombolyse aufgezeigt werden konnte. Hierbei ist jedoch einschränkend zu bemerken, dass die Gesamtsterblichkeit in beiden Gruppen überdurchschnittlich niedrig war und sich diese Daten primär nicht auf Schockpatienten übertragen lassen dürften. Darüber zeigte sich in der isolierten Betrachtung des kombinierten Endpunktes nach 30 Tagen (Tod, Reinfarkt, Schlaganfall) nur für den einzelnen Endpunkt »Reinfarkt« ein signifi kanter Vorteil für die Patienten mit primärer PCI.

Erst die Wiederherstellung eines effektiven Blutfl usses durch die sofortige Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes mittels Akut-PCI (Meyer et al. 1982 ) erbrachte nahezu eine Halbierung der Sterblichkeit.

Die SHOCK-Studie (Hochman et al. 1999; Ryan 1999) überprüfte die Wirksamkeit der Akutrevaskularisation (überwiegend Akut-PCI) bei 302 Patienten mit kardiogenem Schock nach Herzinfarkt im Sinne der evidenzbasierten Medizin (. Tabelle 6.19). Primäres Zielkriterium war dabei die Senkung der 30-Tage-Letalität, sekundäres Zielkriterium u. a. die Senkung der 6-Monate-Letalität.

Die 17%ige Senkung der 30-Tage-Letalität im Gesamtkollektiv war nicht signifi kant unterschiedlich, wohl aber die der 6-Monate-Letalität, und -in einer Nachuntersuchung -die 12-Monate-Sterblichkeit. Besonders die Patienten <75 Jahren profi tierten von der Akutrevaskularisation, ebenso die Patienten mit einem Zeitintervall <6 h von Schmerzbeginn bis Randomisierung und die mit einem Zweitinfarkt, weiterhin Männer mehr als Frauen.

Zu ähnlichen Aussagen kommt das ALKK-Schockregister in Deutschland (Zeymer et al. 2004 Während im SHOCK-Trial (Hochman et al. 1999 ) der eindeutige Behandlungsvorteil auf die Altersgruppe der Unter-75-Jährigen begrenzt war, konnten weitere Arbeiten den Behandlungsvorteil der PCI auch für Patienten im höheren Alter aufzeigen (Antoniucci et al. 2003; Dzavik et al. 2003) . Das Alter stellt zwar bei kardiogenem Schock einen eigenständigen Risikoprädiktor dar; bei frühzeitiger und technisch erfolgreicher Intervention ist allerdings der relative Nutzen vergleichbar.

Die Möglichkeit zur Stent-Implantation und der Einsatz von GP IIb/IIIa-Hemmern hat den Effi zienzgrad und die Sicherheit der Akut-PTCA bei kardiogenem Schock noch weiter gesteigert. Die Effektivität des Glykoproteinrezeptorantagonisten Abciximab konnte sowohl bei perkutanen Koronarhochri- 

6.6 · Spezifi sche Schockformen sikointerventionen als auch insbesondere bei infarktbedingtem kardiogenen Schocks aufgezeigt werden (Zahn et al. 2003; Zeymer et al. 2003) .

So wird in einer PCI-Serie (Antoniucci et al. 1998 ) mit 66 Schockpatienten über die Implantation eines Stents bei 47% berichtet; die primäre Erfolgsrate lag dabei bei 94%, ein optimales angiographisches Ergebnis wurde zu 85% erzielt, die 6-Monate-Überlebensrate lag bei 71%; und 80% der Patienten hatten nach 6 Monaten einen NYHA-Herzinsuffi zienzschweregrad von nur I-II. Von besonderem Interesse war, dass gestentete Koronarien eine geringere 6-Monate-Restenose-/Reokklusionsrate (20%) hatten als dilatierte, aber nichtgestentete Herzkranzgefäße (67%).

Ebenso ließ sich auch ein langfristiger Überlebensvorteil bei erfolgter Stent-Implantation und Verabreichung von Abciximab gegenüber einer Strategie mit alleiniger Ballonangioplastie, alleiniger Stent-Implantation oder PTCA sowie Abciximabgabe ohne Stent-Implantation belegen. Der initial signifi kant verbesserte TIMI-III-Fluss ließ sich auch nach 2,5 Jahren als signifi kanter Überlebensvorteil für die Patienten, die mit Stent und Abciximab behandelt wurden, nachweisen (Antoniucci et al. 2002; Chan et al. 2002; Giri et al. 2002) .

Die Akut-PCI kann bei kardiogenem Schock infolge Herzinfarkt als das Verfahren der Wahl angesehen werden (Hamm et al. 2004) Der überzeugende Erfolg der PCI im Vergleich zur medikamentösen Therapie mit i.v.-Thrombolyse dürfte darauf zurückzuführen sein, dass mittels PCI in einem sehr viel höheren Prozentsatz ein TIMI-Grad-3-Koronarfl uss (komplette Reperfusion) wiederhergestellt werden kann, als dies mit der Thrombolyse möglich ist.

Wegen der günstigen Ergebnisse der Akut-PCI bei infarktbedingtem Schock scheint die Empfehlung gerechtfertigt, Infarktpatienten mit manifestem oder beginnendem Schock (Katecholaminpfl ichtigkeit) möglichst rasch in ein Zentrum mit der Möglichkeit zur Akut-PCI durch ein erfahrenes Herzkatheterteam zu verlegen (Hamm et al. 2004) .

Dabei kann durchaus vorab eine i.v.-Thrombolyse durchgeführt werden, sie stellt für die Akut-PCI keine Kontraindi-> kation dar. Falls verfügbar, sollte der Transport mit liegender intraaortaler Gegenpulsation (IABP) erfolgen, ein beträchtlicher Nutzen der IABP bei den so behandelten Patienten (n =46) ist in einer retrospektiven Analyse aufgezeigt: 1-Jahres-Letalität mit IABP-Behandlung 33%, 1-Jahres-Letalität ohne IABP-Behandlung 68% (p =0,019; Kovack et al. 1997 ).

Die akute Mitralinsuffi zienz (bei 1% aller Infarktpatienten; 0,4-5% aller Infarkttodesfälle; 2-7 Tage, im Mittel 4 Tage nach Hinterwandinfarkt) kann entweder als Folge einer Papillarmuskeldysfunktion oder einer Papillarmuskelruptur entstehen; meistens ist die Papillarmuskeldysfunktion von transienter Natur und führt nur zu einer milden Mitralinsuffi zienz, während der Papillarmuskelabriss in der Regel ein refraktäres Lungenödem und eine schwere Beeinträchtigung des Kreislaufs hervorruft.

Die Mitralinsuffi zienz infolge Papillarmuskelabriss fi ndet sich typischerweise bei älteren Patienten mit erstmaligem, oftmals eher kleinem Infarkt und nur leicht eingeschränkter Auswurffraktion; eine Insuffi zienz infolge Dysfunktion des Halteapparates -ohne Papillarmuskelabriss -tritt eher bei jüngeren Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und eingeschränkter Auswurffraktion auf (Calvo et al. 1997) .

Frauen und ältere Infarktpatienten sind von der akuten Mitralinsuffi zienz, die gemeinsam mit der Ruptur des Ventrikelseptums etwa 8% aller Schockinfarktpatienten ausmacht, häufi ger betroffen; möglicherweise führt die i.v.-Thrombolyse zu einem früheren Auftreten dieser Komplikation (Hochman et al. 2000) . Bei der Mehrzahl der Patienten ist die rechte Kranzarterie oder der R. circumfl exus das Infarktgefäß.

Bei bis zu 50% aller Patienten mit akutem Myokardinfarkt lässt sich auskultatorisch oder echokardiographisch eine Mitralinsuffi zienz nachweisen. Eine höhergradige Mitralinsuffi zienz fi ndet sich hingegen nur bei 3% aller Infarktpatienten, wobei die Hälfte dieser Patienten ein Lungenödem oder einen manifesten kardiogenen Schock entwickelt (Tcheng et al. 1992) .

Das Systolikum -in typischer Weise holosystolisch über dem Apex zu auskultieren und in die Axilla ausstrahlend -ist Tabelle 6.19. SHOCK-Studie: Akutrevaskularisation bei Patienten mit kardiogenem Schock nach Herzinfarkt. (Nach Hochman et al. 1999 (Zotz et al. 1993) . Das hämodynamische Monitoring zeigt eine Abnahme des Herzzeitvolumens und das Auftreten einer v-Welle in der Pulmonalkapillare (. Tabelle 6.2).

Die Letalität innerhalb der ersten 24 h kann bis zu 50% betragen. Nach initialer Stabilisierung mit Vasopressoren, Nachlastsenkung (typischerweise mit dem gut steuerbaren Nitroprussidnatrium) und Implantation der intraaortalen Ballongegenpulsation muss bei der Papillarmuskelruptur zum frühestmöglichen Zeitpunkt ein Klappenersatz (ggf. mit Anlegen eines aortokoronaren Bypasses) durchgeführt werden.

Die Ergebnisse der Frühoperation sind mit einer Letalität von 44% deutlich besser als die der Spätoperation (Letalität 78%; Thompson et al. 2000) . Falls eine Papillarmuskelruptur sicher auszuschließen ist und »nur« eine Papillarmuskelischämie vorliegt, kann eine PCI des den betroffenen Papillarmuskel versorgenden Koronargefäßes in Betracht gezogen werden.

Eine Ventrikelseptumruptur (Birnbaum et al. 2002; Menon et al. 2000b ) tritt bei 1-3% aller Infarkte innerhalb der 1. Woche auf und ist etwa gleich auf alle Infarktlokalisationen verteilt. Die Ruptur kann mit neuerlichen Herzschmerzen einhergehen. Typisch dafür ist das laute Holosystolikum mit Punctum maximum am linken Sternalrand, gelegentlich vergesellschaftet mit einem Schwirren.

Die Diagnose lässt sich echokardiographisch stellen (Ballal et al. 1993) , der O 2 -Sättigungssprung zwischen rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel lässt eine quantitative Shunt-Abschätzung zu. Neben der Shunt-Größe ist prognostisch auch die Lokalisation wichtig: Die hämodynamische Beeinträchtigung durch den Shunt wird v. a. durch die gestörte Compliance des rechten Ventrikels geprägt, wenn dieser, wie bei einem Hinterwandinfarkt, ebenfalls infarziert ist (Held et al. 1988) .

Die Hälfte der Patienten entwickelt einen kardiogenen Schock. Die Prognose wird in erster Linie vom Ausmaß der links-und rechtsventrikulären Infarzierung und weniger von der Größe des Defektes bestimmt (Cummings et al. 1997) . Bei hämodynamischer Instabilität besteht nach Ansicht der meisten Autoren eine dringliche bzw. notfallmäßige Operationsindikation, da sich unter konservativer Therapie bei diesen Patienten häufi g ein Multiorgandysfunktionssyndrom entwickelt (Lemery et al. 1992; Cox et al. 1996; Killen et al. 1997) .

Therapeutisch bietet nur die rasche operative Deckung des Defektes nach vorheriger Implantation der intraaortalen Ballongegenpulsation (Thiele et al. 2003 ) und medikamentöeser Stabilisierung (Nachlastsenkung mittels Nitroprussidnatrium zur Shunt-Reduktion, ggf. in Kombination mit Katecholaminen) Aussicht auf Erfolg. Aber selbst bei frühzeitiger Operation muss mit einer Sterblichkeit von 73% im Vergleich zur Sterblichkeit von 95% bei abwartender Haltung gerechnet werden (Hochman et al. 1997) . Der perkutane translu-minale Verschluss einer Septumruptur gilt vorerst als experimentelle Methode.

Die Ruptur der freien Ventrikelwand (Figueras et al. 2001; Slater et al. 2000) geht mit einer Letalität von 90% einher. Sie tritt am häufi gsten zwischen dem 2. und 8. Tag nach Infarkt auf, aber jede 3. Ruptur fi ndet bereits innerhalb der ersten 24 h statt. Sie betrifft häufi ger Frauen, den Erstinfarkt, den Vorderwandinfarkt, den älteren Patienten und diejenigen mit Hochdruck. Sie wird gehäuft gesehen bei vorausgegangener Medikation mit Kortikoiden und Antiphlogistika. Der frühzeitige Einsatz von Thrombolytika scheint die Inzidenz zu senken, der späte Einsatz sie zu erhöhen.

Die Ruptur der freien Wand führt zum Hämoperikard und zur raschen Perikardtamponade. Oft kommt es zu neuerlichen starken Herzschmerzen mit sofortiger elektromechanischer Entkopplung. Am häufi gsten führt der einseitige Einriss zum Tode; subakute Einrisse können jedoch ebenfalls als akute Tamponade, als großer Perikarderguss oder als chronisches Pseudoaneurysma imponieren.

Der akute Schock nach Infarkt muss immer an die Diagnose einer Ventrikelruptur denken lassen. Eine sofortige Perikardpunktion kann zur vorübergehenden Stabilisierung führen, die zur zügigsten Diagnostik (Echokardiogramm: Perikarderguss; Swan-Ganz-Katheter: Tamponadedruckprofi l) genutzt werden muss.

Sehr selten wird eine Ventrikelruptur überlebt, nur dann, wenn der Patient schnellstens (Richtwert: 1 h) an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen wird und der Einriss erfolgreich übernäht werden kann. Das geronnene Blut im Perikardbeutel verstopft sehr schnell eine Perikarddrainage, was für die Reanimation am offenen Thorax spricht.

Zahlreiche Erkrankungen sehr unterschiedlicher Ätiologie können in einen kardiogenen oder extrakardial-obstruktiven Schock münden (. Tabelle 6.1). Nach entsprechender Diagnostik wird sich die Therapie zunächst darauf konzentrieren, einerseits eine Besserung der Pumpfunktion des Herzens zu erzielen, andererseits versuchen, kardiale und extrakardiale Obstruktionen zu beseitigen (z. B. Punktion eines tamponierenden Perikardergusses, Thrombolyse bei massiver Lungenembolie) oder schockauslösende Rhythmusstörungen zu beherrschen (z. B. kardiopulmonale Reanimation). Man wird dann bestrebt sein, die Therapie in eine kausale münden zu lassen, soweit dies möglich ist.

Bei aktueller Inoperabilität eines Patienten mit dekompensierter Aortenklappenstenose und Schock kann auf der Intensivstation bei sorgfältigem invasivem hämodynamischem Monitoring eine Nachlastsenkung mit Nitroprussidnatrium zur Entlastung des Ventrikels versucht werden (Khot et al. 2003) , und auch die Aortenklappenvalvuloplastie kann im Einzelfall zur Rekompensation beitragen und damit die Voraussetzungen für den späteren Klappenersatz schaffen (Melzer et al. 2001 ). > 6.6 · Spezifi sche Schockformen

Intoxikationen mit kardiodepressiven und vasotoxischen Substanzen (Schmidt et al. 1998) . Trotz der potenziell akut lebensbedrohlichen Situation ist die Langzeitprognose dieser Patienten nach erfolgreicher Akutbehandlung in der Regel sehr günstig. Dies rechtfertigt auch den Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses für einige Stunden, falls die konventionellen Detoxikationsmaßnahmen und die symptomatische Therapie zu keiner Herz-Kreislauf-Stabilisierung führen.

Herzverletzungen (Redling et al. 1998 ). Offene, aber auch stumpfe Thoraxtraumen mit Schockentwicklung sollten immer an eine Herzverletzung denken lassen; nach rascher Diagnosestellung ist hier die sofortige Herzoperation häufi g lebensrettend.

Perioperativer Herzinfarkt mit Schockentwicklung. Wegen der häufi g nur kurz zurückliegenden Operation muss bei Auftreten eines Herzinfarktes häufi g auf die i.v.-Thrombolyse verzichtet werden, obwohl wegen des meist kurzen Zeitintervalls zwischen Infarktbeginn und Infarktdiagnostik die Erfolgschancen der Thrombolyse günstig wären. In solchen Fällen sollte -wann immer möglich -die Akut-PTCA auch des beatmeten Patienten in Erwägung gezogen werden. Zwischen 1980 Zwischen und 1987 

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In Deutschland werden z. Z. jährlich 65.000 Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt mit einer durchschnittlichen Letalität von 3,3%. Wesentliche Todesursachen sind dabei septischer Schock und MODS. Gründe für das erhöhte Sepsisrisiko sind die kardiale Vorschädigung der Patienten, die Folgen der Thorakotomie mit einer erhöhten Inzidenz an Pneumonien sowie Bakteriämie, Endotoxinämie und vorwiegend pulmonalen Mikrozirkulationsstörungen als Folge der extrakorporalen Zirkulation. Ein weiterer wesentlicher Aspekt ist die Kontaktaktivierung des Blutes in der Herz-Lungen-Maschine: sie löst eine ausgeprägte systemische Entzündungsreaktion (»post pump infl ammatory response«) aus. Als Folge davon kommt es zur Aktivierung von Blutzellen mit Freisetzung von aggressiven Mediatoren und proinfl ammatorischen Zytokinen, die z. T. in höheren Serumkonzentrationen gefunden werden als in der Sepsis. Diese Entzündungsreaktion wird für das Auftreten des MODS nach herzchirurgischen Operationen mitverantwortlich gemacht (Prondzinsky et al. 2005 ).

Die Möglichkeiten einer positiv-inotropen Intervention sind bei dem muskelschwachen rechten Ventrikel relativ begrenzt (Maisch u. Christ 2004) . Insbesondere Digitalis sollte vorsichtig dosiert werden, um Intoxikationen zu vermeiden. Die Senkung der zur Dekompensation führenden pulmonalen Hypertonie steht im Vordergrund.

Rechtsherzdekompensation bei ARDS und Sepsis: 7 Abschn. 6.6.2

In der Therapie des Rechtsherzversagens und der pulmonalen Hypertonie nach operativen, insbesondere herzchirurgischen Eingriffen, bewirkt inhalativ appliziertes Stickoxid (NO, 0,5-40 ppm) eine selektive pulmonale Vasodilatation ohne systemvaskuläre Nebenwirkungen Rinne u. Zwissler 2004) . Die pulmonale Vasodilatation geschieht ohne Beeinträchtigung der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion, so dass es weder zu einer Erhöhung des intrapulmonalen Shunts noch zu einer Reduktion der arteriellen Oxygenierung kommt. Die Wirkung von inhalativ appliziertem NO kann jedoch variieren. Prinzipiell denkbare Effekte auf Koronarien und Myokard scheinen nicht sehr ausgeprägt bis fehlend zu sein (Cheifetz et al. 1996) . Bedenken gegen den Einsatz von inhalativem NO bei akuten koronaren Syndromen bestehen nicht (Lindenfeld 1998) .

Zunehmend setzt sich zur intraoperativen Anwendung neben inhalativem NO das inhalativ applizierbare, stabile Prostaglandin-I 2 (PGI 2 )-Analogon Iloprost (Ilomedin) aufgrund seiner längeren HWZ und seiner technisch einfacheren Anwendbarkeit durch (Rinne u. Zwissler 2004 (Bowers et al. 1998; Jacobs et al. 2003; Pfi sterer 2003; Seyfarth u. Schömig 2004) . Hinweisend dafür sind ST-Strecken-Hebungen in den rechtspräkordialen Ableitungen V 3R und besonders V 4R .

Der Rechtsherzinfarkt -charakterisiert durch einen Schockzustand (Hypotonie, niedriges Herzzeitvolumen) ohne Lungenstauung -lässt sich echokardiographisch als großer, hypokinetischer rechter Ventrikel und kleiner linker Ventrikel kenntlich machen.

Wegweisend für die Diagnose sind neben Klinik und Echokardiographie auch der niedrige Pulmonalkapillardruck trotz Schockzustand. Der Rechtsherzinfarkt disponiert zu bradykarden Rhythmusstörungen in Form höhergradiger AV-Blockierungen.

Vorgehen der Wahl bei Rechtsherzinfarkt mit oder ohne begleitenden Schockzustand ist die Akut-PTCA (Bowers et al. 1998) : In einer Untersuchung an 53 Patienten mit rechtsventrikulärem Infarkt konnte durch die Akut-PTCA bei 41 Patienten (77%) eine Wiedereröffnung der verschlossenen rechten Koronararterie erzielt werden, mit einer prompten und beeindruckenden Erholung der rechtsventrikulären Pumpfunktion innerhalb einer Stunde und einer niedrigen Hypotonie-(12%) und Letalitätsrate (2%). Bei den Patienten, bei denen die Wiedereröffnung nicht gelang, persistierte die rechtsventrikuläre Funktionsstörung; die Hypotonierate lag bei 83% und die Letalität bei 58% (Bowers et al. 1998 Trotz des gewachsenen Verständnisses des Krankheitsablaufs und neuer Therapieansätze konnte die hohe Letalität des septischen Schocks von 40-60% bisher noch nicht wesentlich gesenkt werden. Die Sepsishäufi gkeit ist zunehmend, in den Vereinigten Staaten erkranken jährlich etwa 750.000 Patienten an einer Sepsis, und 200.000 versterben daran.

Wesentliches zur Klassifi kation und Ätiologie (. Abb. 6.22, 7 Abschn. 6.1.5), zur Pathophysiologie (7 Abschn. 6.2.3), zur Basisdiagnostik (7 Abschn. 6.3.2) und Basistherapie (7 Abschn. 6.4) und zum MODS (7 Abschn. 6.5).

Die typischen Herz-Kreislauf-Veränderungen bei gramnegativem und grampositivem septischen Schock sind:

Blutdruckabfall infolge der ausgeprägten Vasodilatation, Erniedrigung des systemischen Gefäßwiderstandes bis auf 30% der Norm, kompensatorische Zunahme des Herzzeitvolumens, des Schlagvolumenindex und des Schlagarbeitsindex.

Fehlt eine relative kardiale Vorschädigung, so liegen die gemessenen Herzfunktionsparameter dabei auch beträchtlich höher als die gesunder Probanden mit einem normalen systemischen Gefäßwiderstand um 1100 dyn · s · cm -5 (. Abb. 6.23). Die beiden Toxinschocksyndrome werden durch das Toxicshock-Syndromtoxin 1 (TSST-1) von Staphylococcus aureus bzw. durch das Streptococcus-pyogenes-Exotoxin (SPE) von Streptokokken produziert. Beide Toxine haben Superantigeneigenschaften (7 Abschn. 6.2.5), was den dramatischen klinischen Verlauf über eine massive Zytokinfreisetzung erklären könnte. Bei Verdacht auf eine der genannten Erkrankungen müssen die Erkrankten auf die Intensivstation gebracht werden, wo schnellstmöglich mit der Antibiotika-und der symptomatischen Schocktherapie und engmaschigen Überwachung begonnen werden muss, da sich sehr rasch ein Schock entwickeln kann.

Die toxische Vasodilatation mit massivem Blutdruckabfall könnte ein gesundes Herz durch einen drastischen Anstieg des Herzzeitvolumens kompensieren (. Abb. 6.23). Eine so weitgehende Kompensation der erniedrigten Nachlast, d. h. ein wesentlicher Anstieg des Herzzeitvolumens wie in . Abb. 6.23 beschrieben, wird im septischen Schock nur selten beobachtet, v. a. nicht bei protrahierten Verläufen: Die Pumpfunktionsparameter des Herzens sind dabei zwar im Vergleich zu gesunden Probanden mit normalem systemischem Gefäßwi-> derstand meist nicht erniedrigt oder sogar leicht erhöht, berücksichtigt man jedoch die inverse Korrelation mit dem systemischen Gefäßwiderstand (. Abb. 6.23), so wird die eingeschränkte Pumpleistung des Herzens bei vielen Patienten bereits in der hyperdynamen Phase des septischen Schocks und sogar bereits bei septischen Patienten mit noch normalem Blutdruck (Raper et al. 1989 ) rasch evident.

Die Erklärung für die nur inadäquate Steigerung der Herzförderleistung ist eine potenziell reversible, multifaktorielle Herzschädigung in der Sepsis, die durch klinische Befunde belegt werden kann.

Als Charakteristika der akuten septischen Kardiomyopathie (Müller- Werdan et al. 1996; (Redl et al. 1993) . Insgesamt ist jedoch die Diskussion um das »ideale« Katecholaminregime bei primär rechtsventrikulärer septischer Herzschädigung noch in vollem Gange; die Möglichkeit zur detaillierten Quantifizierung des Therapieerfolgs wird im Einzelfall sicherlich hilfreich sein.

Der septische Schock stellt ein bereits weit fortgeschrittenes Krankheitsstadium dar! Er ist in der Regel hyperdynam (Herzindex >5,5 l/min/m 2 ; systemischer Gefäßwiderstand 600 dyn·s·cm -5 ) und nur in der Spätphase oder bei nicht ausreichender Volumensubstitution hypodynam (<2,5; 1200). Die z. Z. noch weitgehend symptomatische Behandlung beinhaltet zunächst die rasche und adäquate Volumensubstitution, ggf. gefolgt und unterstützt durch den Einsatz von Katecholaminen.

Die mikrobielle Diagnostik (Blutkulturen und organbezogener Keimnachweis), die Fokuselimination und der Beginn einer antibiotischen Therapie leiten bereits zu den kausalen Maßnahmen über. Sepsis und septischer Schock können ein facettenreiches MODS induzieren, das die Prognose des Patienten entscheidend prägt.

Das Konzept der Therapie des septischen Schocks besitzt mehrere Eckpfeiler (Czock u. Keller 2002; Dellinger 2003; Dellinger et al. 2004; Freeman et al. 2001; Werdan et al. 2005 Bei der Wahl des richtigen Präparates zur kalkulierten und gezielten antiinfektiösen Therapie sind die Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft sehr hilfreich (Bodmann u. Vogel 2001) , wobei die zunehmende Resistenzentwicklung ein ernsthaftes Problem darstellt.

Mit einer innerhalb der ersten 6 h auf der Notaufnahme begonnenen, an hämodynamischen Zielkriterien orientierten Volumen-und Katecholamintherapie (. Abb. 6.25) lässt sich bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock die 28-Tage-Sterblichkeit im Vergleich zur »konventionellen Intensivtherapie« von 49 auf 33% senken (Rivers et al. 2001) . Neu an diesem im Vergleich zu früheren »Sauerstoff-zielorientierten«, bisher erfolglos gewesenen Ansätzen ist der sehr frühe Beginn der Behandlung. Dennoch darf dieses »Erfolgsrezept« nicht kritiklos von der Notaufnahme auf die Intensivstation übertragen werden: der noch nicht anbehandelte »Notfallsepsispatient« unterscheidet sich hämodynamisch beträchtlich von dem klassischen »Intensivstationsepsispatienten« (Dan-nino et al. 2002; . Einen die Früh-und die stabile Sepsisphase integrierenden Vorschlag zur Herz-Kreislauf-Therapie gibt . Abb. 6.26.

Sepsispatienten sind durch ein absolutes und ein relatives intravasales Volumendefi zit charakterisiert. Die sofortige und adäquate Flüssigkeitstherapie ist der entscheidende erste Schritt zur Behandlung des septischen Schocks (. Tabelle 6.20; Müller-Werdan u. .

Bei einem Hämatokrit <30% und gleichzeitig einer auf <70% erniedrigten zentralvenösen Sauerstoffsättigung (S cv O 2 ) wird die Gabe von Erythrozytenkonzentraten zur Anhebung des Hämatokrits auf ≥30% empfohlen (. Abb. 6.25), zumindest in der Frühphase der Sepsis innerhalb der ersten 6 h auf der Notaufnahme (Rivers et al. 2001) . Ansonsten gilt die Empfehlung, Erythrozytenkonzentrate bei einem Hämoglobinwert <7,0 g/ dl zu geben und das Hb auf einen Wert von 7,0-9,0 g/dl anzuheben. Eythropoetin wird nicht zur Behandlung der Anämie im Rahmen einer schweren Sepsis empfohlen (. Tabelle 6.20; Dellinger et al. 2004 ). Berücksichtigt man weiterhin die Auswirkungen der Katecholaminbehandlung auf die Leber-Splanchnikus-Perfusion, den Magenmukosa-pH und den Laktatspiegel, so schneiden Dobutamin und Noradrenalin hinsichtlich unerwünschter Wirkungen günstiger als Dopamin und wesentlich günstiger als Adrenalin ab , so dass auch aus diesen Gründen der Einsatz von Noradrenalin und Dobutamin empfohlen werden kann.

Phosphodiesterasehemmstoffe und Dopexamin sind im septischen Schock eher Pharmaka der 2. Wahl. Digitalis ist bei tachykardem Vorhoffl immern und bei Vorhoffl attern indiziert, bei Sinusrhythmus ist seine Bedeutung als positiv-inotrope Substanz eher gering einzustufen.

Selten kommen Vasopressin sowie -noch wesentlich seltener -Angiotensin, Vasodilatatoren, N-Acetylcystein, Glukagon und Kalzium als positiv-inotrope und direkt sowie indirekt vasoaktiv wirkende Pharmaka bei Patienten mit septischem Schock zum Einsatz Dellinger 2003; Dellinger et al. 2004; . Eine Prognosebesserung ist nicht belegt.

Zu Ernährung und Stoffwechsel . Tabelle 6.20 und 7 Abschn. 6.5.5.

Die Gabe von Hydrocortison hat Eingang in die offi ziellen Therapieempfehlungen gefunden (. Tabelle 6.20).

Hydrocortison bessert den vaskulär bedingten Schock, mit einem Anstieg des erniedrigten systemischen Gefäßwiderstandes und einer Verkürzung der Behandlungsdauer mit vasopressorischen Katecholaminen; die Myokarddepression der septischen Kardiomyopathie lässt sich durch Hydrocortison allerdings nicht bessern: der erniedrigte linksventrikuläre Schlagarbeitsindex steigt nicht an (Briegel et al. 1999) .

Die Hinweise auf eine letalitätssenkende Wirkung (Annane et al. 2002) werden z. Z. in der Corticus-Studie überprüft (7 Abschn. 6.5.11).

Auch die Gabe von aktiviertem Protein C (Drotrecogin alfa aktiviert; Xigris) ist Bestandteil der offi ziellen Therapieempfehlung bei schwerer Sepsis in der Frühphase (. Tabelle 6.20; 7 Abschn. 6.5.6).

Wie in einer Cochrane-Analyse beschrieben haben i.v.-Immunglobuline -das ivIgGMA-Präparat Pentaglobin -je 0,25 g/ kgKG an 3 aufeinanderfolgenden Tagen -mehr noch als ivIgG-Präparate eine Letalitätssenkung in mehreren kleinen Studien gezeigt (septischer Schock mit Endotoxinämie, abdominelle Sepsis; zitiert in Werdan 2001b; Werdan et al. 2005) ; die Datenlage reichte der Survival Sepsis Campaign jedoch nicht aus, um die Gabe von ivIgGMA in ihre Therapieempfehlungen aufzunehmen (Dellinger et al. 2004) .

Derzeit nicht zu empfehlen ist der Einsatz von Antiendotoxintherapien, von Steroiden in hoher Dosierung und Prostaglandin E, von Anti-TNF-α-Antikörpern, Interleukin-1-Rezeptorantagonisten, PAF-Antagonisten, N-Acetylcystein und Antioxidanzien. Die peripheren Venen sind kollabiert und der Jugularvenendruck ist niedrig, es sei denn, der hypovolämische Schock ist assoziiert mit einer Einfl ussstauung, z. B. durch ein myokardiales Pumpversagen, eine Perikardtamponade oder einen Pneumothorax. Die Akren sind kühl, und v. a. bei älteren Patienten kann es zu einem Absinken der Körpertemperatur kommen. Die kapilläre Füllung ist vermindert.

Weitere klinische Zeichen des hypovolämischen Schocks sind periphere Zyanose, verminderter Hautturgor und trockene Schleimhäute. Die Patienten klagen über Durst, Schwitzen und Kurzatmigkeit, sie sind ängstlich. Im schweren Schock werden die Patienten zunehmend apathisch oder verwirrt. Der Blutdruck kann nichtinvasiv nicht mehr messbar sein, oder es kann ein großer Gradient zwischen blutig und unblutig gemessenem Blutdruck nachweisbar sein. Die Hypotension kann im Sitzen oder orthostatisch verstärkt sein. Die atemabhängigen Schwankungen des systolischen arteriellen Blutdrucks sind intensiviert. Die typischerweise zu beobachtende Tachykardie kann durch die vorausgegangene Einnahme von β-Rezeptorenblockern ausbleiben. Gelegentlich kommt es zu einer Bradykardie.

Der zur Abschätzung des Volumen-/Blutverlustes berechenbare Schockindex -Quotient aus Puls und systolischem Blutdruck; normal 0,5 (Blutverlust <10%); drohender Schock 1 (Blutverlust <20-30%); manifester Schock 1,5 (Blutverlust >30-50%) -ist keine große Hilfe und kann zu Fehleinschätzungen führen (große Variabilität; Interferenz mit Vormedikation (β-Blocker) und Begleiterkrankungen (arterielle Hypertonie).

Sind Trauma und äußerliche Blutung die Ursache des Schocks, so haben die Kontrolle des Blutverlustes, die Bereitstellung von gekreuzten Blutkonserven und die Infusion von Flüssigkeit und Blutprodukten eine höhere Priorität als weitergehende diagnostische Maßnahmen (Groneveld 2001).

Nach stumpfem abdominellem Trauma sollte eine diagnostische Peritoneallavage durchgeführt werden. Eine Computertomographie des Abdomens gehört zur weiterführenden Diagnostik; diese ist zwar zeitaufwendiger und weniger sensitiv als die Peritoneallavage und nur bei relativ stabilen Patienten durchführbar, sie ist aber diagnostisch spezifi scher.

Ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma kann sonographisch oder, falls der Zustand des Patienten es erlaubt, angiographisch erfasst werden. Ein stumpfes Thoraxtrauma kann kompliziert sein durch eine Aortenruptur, einen Spannungspneumothorax, Hämatothorax, Hämoperikard oder eine Tamponade. Eine Thoraxröntgenaufnahme kann hier diagnostisch weiterführen. Bei gastrointestinalen Blutungen sollten weiterführende endoskopisch-diagnostische Maßnahmen auch erst nach der initialen Flüssigkeitstherapie erfolgen. Eine Magensonde sollte gelegt werden, um die Aspiration von Mageninhalt bei Erbrechen zu verhindern und um eine Magenblutung erkennen zu können. > > Laboruntersuchungen umfassen neben der Blutgruppenanalyse und Bereitstellung gekreuzter Blutkonserven die Bestimmung des Blutbildes, der Elektrolyte, der Laktatkonzentration, des Serumkreatinins, der Blutgase einschließlich des pH-Werts und der Glukose. Unmittelbar nach einer Blutung können der Hämoglobingehalt und Hämatokrit des Blutes noch normal sein. Ein akuter hypovolämischer Schock kann mit einer leichten Leukopenie und anschließenden Leukozytose einhergehen.

Die Überwachung der Patienten erfordert neben einer Kontrolle des arteriellen Blutdrucks und der Urinausscheidung ggf. die Messung des zentralen Venendrucks und ein hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter zur Überwachung der Flüssigkeitstherapie. Die Messung des pulmonalkapillären Verschlussdrucks ist besonders wichtig bei Funktions-und Compliance-Störungen des linken Ventrikels, etwa bei einer vorbestehenden Herzerkrankung. Umgekehrt kann bei schwerer pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzinsuffi zienz der Druck im linken Herzen anhand des zentralen Venendrucks unterschätzt werden. Durch Kontrolle der kardialen Füllungsdrücke kann die Entstehung eines Lungenödems bei der Flüssigkeitssubstitution vermieden werden.

Therapieziel ist neben der Substitution des verlorengegangenen Volumens die Optimierung der O 2 -Zufuhr an die peripheren Gewebe (Christ u. Lackner 2004; Groeneveld 2001) .

Der Therapieplan beim hypovolämischen Schock erfolgt nach den aufgeführten Gesichtspunkten:

Lagerung und Schmerzstillung, Volumenersatz, Kausaltherapie, zusätzliche (fakultative) Maßnahmen, Prophylaxe.

Aufgrund der Mikrozirkulationsstörung und der sekundären Volumenverluste sind oft weit höhere Volumina erforderlich, um die Makro-und Mikroperfusion sicherzustellen, als aufgrund des initialen Volumenverlustes bzw. Schockereignisses zu erwarten wäre.

Seit Jahrzehnten ist Gegenstand der Diskussion, ob die Volumenersatztherapie mit kristalloiden oder kolloiden Lösungen erfolgen soll (7 Abschn. 6.4.6). In der Regel werden bei der Behandlung des hypovolämischen Schocks Kolloide und Kristalloide in einem fi xen Verhältnis (z. B. 1 Teil Kolloid: 2, evtl. 3 Teile Kristalloid) verabreicht. Hyperton-onkotische Lösungen zeigen beim hypovolämischen Schock keine medizinischen Vorteile (Meier-Hellman u. Burgard 2004). Vasoaktive Pharmaka werden im hypovolämischen Schock dann eingesetzt, wenn die Therapieziele mit adäquater Volumensubstitution nicht zu erreichen waren, oder als überbrückende Maßnahme bis zur Einleitung der Volumentherapie. In Abhängigkeit vom klinischen Bild sind begleitende Therapiemaßnahmen wie Sedierung, Analgesie und frühzeitige Beatmung anzustreben.

Zur Beherrschung schwerster hypovolämischer Schockzustände kann der Einsatz von Antischockhosen (MAST, »medical/military anti-shock trousers«) hilfreich sein. Dabei werden durch getrennte pneumatische Kammern Unterschenkel, Oberschenkel und Abdomen mit zentripedal abfallenden Drücken komprimiert. 

Nach wie vor ist Trauma die häufi gste Todesursache bei Personen im Alter von 2-40 Jahren. Verkehrsunfälle sind die häufi gste Ursache des stumpfen Traumas.

Statistisch sind in der Frühphase nach einem Trauma Verbluten oder schwere Schädelverletzungen die häufi gsten Todesursachen; einige Tage nach dem Ereignis kommt es zu einer Häufung von Todesfällen durch schwere Schädel-Hirn-Traumen; im Abstand von mehreren Wochen zum Trauma sind Sepsis und Multiorganversagen die häufi gsten Todesursachen.

Die traumatische Verletzung ist ein komplexes, multifaktorielles Geschehen, das ein weites Spektrum an verschiedenen autonomen endokrinen und zellulären Reaktionen auslöst. Schmerz, Angst, Blutverlust, Gewebeverletzung, Hypoxie und bakterielle Kontamination wirken als neuroendokrine Stimuli; zusätzliche Einfl ussfaktoren sind der individuelle Bewusstseinszustand und die Gabe von Medikamenten, v. a. Anästhetika. Meist handelt es sich beim traumatischen Schock jedoch um die pathogenetische Konstellation eines hypovolämischen Schocks, der durch wiederholte Blutverluste aggraviert verlaufen kann (Shapiro 2001 ).

Beim hämorrhagischen Schock fi nden sich die klinischen Zeichen der Hypovolämie (7 Abschn. 6.6.3) und das Bild der äußeren oder inneren Blutung oder andere Zeichen der Gewalteinwirkung (Shapiro 2001) . Der traumatische Schock ist nicht immer ein Blutungsschock. Viele weitere Ursachen sind zu nennen und bestimmen das klinische Bild, z. B. spinaler Schock (Hund u. Abel 2002) , Hirnödem, kardiale Kontusion, Herztamponade, Spannungspneumothorax, Hypothermie, Flüssigkeitsverluste durch Verbrennungen und Crush-Verletzungen mit einer massiven Freisetzung von Myoglobin.

Bei allen Patienten, die ein Trauma erlitten haben, ist nach Zeichen des Schocks zu fahnden. Der genaue Unfallhergang ist ebenso zu erfragen wie eventuelle internistische Vorerkrankungen. Gerade bei älteren Patienten können auch scheinbar geringfügige Gewalteinwirkungen zu schweren Verletzungen führen, etwa aufgrund einer Osteoporose.

Der vollständig entkleidete Traumapatient sollte nach Überprüfung der Vitalfunktionen mit größter Sorgfalt körperlich untersucht werden.

Zur weiterführenden Diagnostik 7 Abschn. 6.3.3. Da das Ausmaß der Verletzungen oftmals nicht anatomisch genau feststellbar ist, kommen zur Objektivierung des Schweregrades des Traumas Score-Systeme zur Anwendung, häufi g wird der »Revised Trauma Score« genutzt.

Parallel zur Überprüfung der Vitalfunktionen (Atemwege, Atmung, Herz-Kreislauf-Funktion) sollte sofort eine rasche Volumensubstitution erfolgen. Bleibt der Patient trotz Volumengabe hypotensiv, so können zusätzlich Erythrozytenkonzent-> rate transfundiert werden. Die zentrale Frage bei der weiteren Behandlung des Traumapatienten ist, ob eine sofortige operative Therapie erforderlich ist.

Ein fehlendes Ansprechen der Schocksymptomatik auf die Flüssigkeitsverabreichung ist verdächtig auf eine andauernde Blutung. Aktive externe Blutungen können oft schon durch direkten Druck unterbrochen werden. Sind äußere Blutungen kontrolliert, so muss nach versteckten Blutungsursachen gefahndet und diese ggf. operativ angegangen werden.

Gerade in Notaufnahmen muss darauf geachtet werden, dass die Patienten im traumatischen Schock nicht außerdem noch in eine Hypothermie geraten, die den Patienten zusätzlich gefährdet und die Gerinnung beeinträchtigen kann.

Eine massive Transfusion von Erythrozytenkonzentraten kann zu einer schweren Koagulopathie führen durch den prozentual zu geringen Anteil an Gerinnungsfaktoren im Vergleich zu den Blutzellen, durch Hypothermie und durch die sekundäre Gerinnungsstörung im Schock. Die Koagulopathie wird durch Gabe von FFP (»fresh frozen plasma«) und Thrombozytenkonzentraten behandelt.

Eine klinische Unterscheidung zwischen anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktion gelingt nicht. Das klinische Erscheinungsbild (Haupt 2001; Walther u. Böttiger 2004) variiert interindividuell stark, auch in Abhängigkeit vom Antigeneintrittsort, der Absorptionsrate und dem Ausmaß der Sensibilisierung. Initial können daher gastrointestinale Symptome, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, kolikartige Beschwerden, unwillkürlicher Abgang von Stuhl und Harn, selten Darmblutungen, Hauterscheinungen oder Beschwerden von Seiten des Respirationstraktes im Vordergrund stehen. Das zeitliche Intervall bis zum Auftreten von Beschwerden kann Minuten bis mehrere Stunden betragen; ganz überwiegend treten die Symptome innerhalb der ersten Stunde nach Antigenexposition auf.

Die sich meist rapide entwickelnde systemische Reaktion geht sehr oft (mehr als 90%) einher mit Hauterscheinungen wie Pruritus, Flush, Erythem, Urtikaria und in schweren Fällen Angioödem. Häufi g sind Juckreiz und Schwellungen der Nasen-, Augen-und Mundschleimhaut sowie Ödeme der Lippen, der Augenlider und der Zunge. Häufi g und bedrohlich sind Atemwegsobstruktionen, extrathorakal durch Ödeme im Larynx-und Pharynxbereich, intrathorakal durch Bronchialobstruktion. Oft kommt es zum Lungenödem. In schweren Fällen einer Anaphylaxie, etwa bei intravenöser Antigenexposition, kann es ohne Hauterscheinungen und Atembeschwerden unmittelbar zum Schock kommen.

Die hämodynamischen Veränderungen des anaphylaktischen Schocks sind aus kasuistischen Beschreibungen bekannt (Hanashiro u Weil 1967) . Im Vordergrund stehen Hypovolämie aufgrund von Flüssigkeitsverschiebungen ins Interstitium bei erhöhter Gefäßpermeabilität und peripherer Vasodilatation, Tachykardie und erniedrigte kardiale Füllungsdrücke (Carlson et al. 1981; Silverman et al. 1984) . Initial im Verlauf einer Anaphylaxie wurden erhöhte Herzzeitvolumi-! 6.6 · Spezifi sche Schockformen na beobachtet, die einerseits durch die erhöhten Katecholamin-und Histaminspiegel zustande kommen, andererseits die Folge des erniedrigten systemischen Gefäßwiderstands sein könnten (Moss et al. 1981; Hamberger et al. 1980) . Im weiteren Verlauf sinkt das Herzzeitvolumen ab bei einem erniedrigten venösen Rückstrom.

Niedrige pulmonalkapilläre Verschlussdrücke, wie sie im anaphylaktischen Schock gefunden werden, sprechen gegen eine kardiale Verursachung des häufi g gefundenen Lungenödems; vielmehr ist dies am ehesten die Folge der erhöhten Gefäßpermeabilität (Carlson et al. 1981) . Jedoch wurden im anaphylaktischen Schock EKG-Veränderungen gefunden im Sinne von Ischämiezeichen und Arrhythmien (Booth u. Patterson 1970; Sullivan 1982; Austin et al. 1984) . Auch über eine reversible Myokarddepression wurde bereits berichtet (Raper u. Fisher 1988) , wenn auch ältere Studien nur eine geringe Beeinträchtigung der Herzfunktion fanden.

Für die Notfalltherapie (Haupt 2001; Waltheru. Böttiger 2004) spielt die Unterscheidung zwischen anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktion keine Rolle. Im Folgenden ist daher nur von der Anaphylaxie als Überbegriff die Rede.

Bei Verdacht auf eine Anaphylaxie ist sofortiges Handeln erforderlich (. Tabelle 6.21), so dass eine rasche Evaluation der Situation unter Berücksichtigung möglicher Differenzialdiagnosen erfolgen muss (Haupt 2001) . Schwere anaphylaktische Reaktionen können auch unter adäquater Therapie progredient verlaufen, oder es kann nach einer vorübergehenden Besserung zu einem erneuten Einbruch der Symptomatik kommen. Daher ist oftmals eine intensivmedizinische Überwachung dieser Patienten angezeigt.

Grundpfeiler der Sofortbehandlung bei Hypotension und Hypoxie sind: Ausschalten des mutmaßlichen Auslösers, Offenhalten der Atemwege, 100%ige O 2 -Zufuhr, intravaskuläre Volumenexpansion und Katecholamine. Differenzierte Empfehlungen zur schweregradabhängigen (Stadium 0-IV) Akuttherapie anaphylaktoider Reaktionen unter Berücksichtigung der führenden klinischen Symptomatik (kutan, pulmonal oder kardiovaskulär) wurden in einer interdisziplinären Konsensuskonferenz erarbeitet (Ahnefeld et al. 1994) . Hinsichtlich der Differenzialtherapie mit Volumenersatz, Katecholaminen, Histaminantagonisten, Glukokortikoiden und Theophyllin wird auf die detaillierte Abhandlung der Konsensuskonferenz verwiesen.

Allgemeine Therapiemaßnahmen und -prinzipien Entfernung des auslösenden Agens. Das auslösende Agens muss an der Eintrittspforte entfernt (z. B. Insektenstachel) oder die weitere systemische Absorption vermindert (z. B. Anlegen eines Tourniquets bei Eintrittspforte an einer Extremität) bzw. die Antigenzufuhr gestoppt werden. In bestimmten Situationen (z. B. Insektenstich) kann die subkutane Injektion von Adrenalin (0,1-0,2 mg) -möglichst in Nähe der Einstichstelle -sinnvoll sein.

Freie Atemwege. Freie Atemwege müssen sichergestellt sein -schon ab Stadium I (leichte Allgemeinreaktion) O 2 -Zufuhr über eine Maske, bei bedrohlicher Hypotension und/oder Dyspnoe endotracheale Intubation und 100%ige O 2 -Beat-mung. Ein Larynxödem kann die Intubation erschweren oder sogar unmöglich machen: in solchen Fällen kann die Koniotomie lebensrettend sein.

Entwickelt sich eine Obstruktion der oberen Atemwege, so wird eine Intubation des Patienten erforderlich, die dann meist schwierig ist. Eine kontrollierte mechanische Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck wird häufi g notwendig, wenn sich Hypoxie und Lungenödem entwickelt haben.

Lagerung. Die Flachlagerung des Patienten, möglichst Trendelenburg-Lagerung (Ausnahme: Lungenödem) wird empfohlen.

Volumen. Schon ab Stadium I (leichte Allgemeinreaktion) sollte über einen zuverlässigen, möglichst großlumigen venösen Zugang, möglichst rasch Volumen (Elektrolyt-und kolloidale Lösungen) substituiert werden. Die kausale Therapie der relativen Hypovolämie ist die adäquate Volumensubstitution. Schwere anaphylaktoide Reaktionen erfordern nicht selten die Zufuhr größerer Flüssigkeitsmengen innerhalb kurzer Zeit (2-3 l in 20-30 min). Dies ist nur über einen großlumigen Zugang möglich.

Auch nach primärer Kreislaufstabilisierung können im Verlauf der nächsten Stunden Infusionen von mehreren Litern erforderlich werden. Gelingt die Zufuhr ausreichender Volumina in kürzester Zeit, sind häufi g keine weiteren therapeutischen Maßnahmen erforderlich. Dies gilt offenbar v. a. für anaphylaktoide Reaktionen in der perioperativen Phase, die sich primär oder ausschließlich am kardiovaskulären System manifestieren.

Bei kardial grenzwertig kompensierten Patienten sollte die Zufuhr großer Volumina unter erhöhter Vorsicht erfolgen, um eine akute kardiale Dekompensation zu vermeiden.

Im Stadium III (bedrohliche Allgemeinreaktion: anaphylaktischer Schock) ist die alleinige Gabe von Elektrolytlösungen unzureichend. Höhermolekulare Lösungen sind zu bevorzugen. Albumin bietet dabei gegenüber den künstlichen Plasmaersatzmitteln keine Vorteile. Hydroxyäthylstärke (HES) mit einem mittleren Molekulargewicht (HES 200.000) kann als Volumenmittel der Wahl zur Soforttherapie anaphylaktoider Reaktionen angesehen werden. Begrenzt wird der Einsatz durch die maximal zu verabreichende Menge von etwa 20-30 ml/kgKG/Tag (ca. 1,5 l beim Erwachsenen). Eine darüber hinaus erforderliche Volumenzufuhr sollte bevorzugt mit Elektrolytlösungen erfolgen.

Adrenalin. Die pharmakologische Behandlung der Anaphylaxie beruht in erster Linie auf dem Einsatz von Adrenalin, womit sowohl die Hypotension als auch die Bronchokonstriktion wirksam bekämpft werden kann. Adrenalin kann intravenös, intramuskulär (sofortige Selbsttherapie von Patienten mit bekannter Allergie nach Allergenexposition im Stadium II -ausgeprägte Allgemeinreaktion -mit kommerziell erhältlichen Fertigspritzen, Fastjekt), sublingual, endotracheal oder als Dosieraerosol verabreicht werden.

Eine eindeutige Indikation zur parenteralen Verabreichung von Adrenalin besteht im Stadium III (bedrohliche Allgemeinreaktion: Schock), jedoch kann der Einsatz bei zunehmender Hypotension trotz adäquater Volumengabe schon im späten Stadium II erwogen werden. Die intravenöse Verabrei-Tabelle 6.21. Differenzialtherapie anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen. (Mod. nach Ahnefeld et al. 1994; .

Kutane Um eine ausreichend genaue Dosierung zu erreichen, wird hierbei 1 mg (1 ml) Adrenalin in einer 10-ml-Spritze mit 9 ml NaCl 0,9% aufgezogen. Eine Maximaldosis von 1 mg Adrenalin (MED nach DAB) sollte in der Regel nicht überschritten werden.

Steht kein intravenöser Zugang zur Verfügung, kann Adrenalin endobronchial appliziert werden. In diesem Fall sollte Adrenalin etwa 2-bis 3-mal höher als bei intravenöser Gabe dosiert werden (ca. 0,3 mg) und mit NaCl 0,9% oder Aqua bidest. auf ein Volumen von etwa 5 ml verdünnt werden; evtl. erforderliche Wiederholungsgaben sollten möglichst intravenös erfolgen.

Die Wirkung von Adrenalin hält bei endobronchialer Gabe länger an als bei intravenöser Verabreichung. Eine pulmonale Symptomatik (Bronchospasmus) im Stadium II oder III kann durch inhalative Applikation von Adrenalin oder -bei Nichtverfügbarkeit -mit den zur Asthmatherapie verwandten β 2 -Sympathomimetika wirksam behandelt werden; die Dosierung richtet sich nach den Nebenwirkungen. Die Maximaldosis ist erreicht, wenn Tachykardie und etwas später Tremor auftreten. Die Therapie kardiovaskulärer Reaktionen mittels Adrenalininhalationen ist jedoch nicht gesichert. Man sollte jedoch an diese Möglichkeit denken, wenn keine parenteral applizierbaren Katecholamine zur Verfügung stehen.

Besondere Aufmerksamkeit und Vorsicht erfordert der Einsatz von Adrenalin bei Patienten mit KHK oder Arrhythmien. In diesen Fällen kann Adrenalin zu einer akuten Koronarinsuffi zienz bis hin zum Myokardinfarkt bzw. Kammerfl immern führen.

Andererseits muss gerade bei Patienten mit KHK der Perfusionsdruck ausreichend hoch gehalten werden. Dies gelingt im Stadium III häufi g nur durch gleichzeitige Gabe von Volumen und einem Vasokonstriktor in ausreichender Dosierung.

Stationäre Aufnahme. Alle Patienten mit einer anaphylaktischen Reaktion müssen stationär aufgenommen und kontinuierlich überwacht werden, auch dann, wenn die Symptome rasch auf eine adäquate Therapie ansprechen, da die Symptomatik rekurrieren kann und sich Spätreaktionen bis 12 h nach dem initialen Ereignis manifestieren können. Das EKG und die Vitalfunktionen müssen überwacht und ein Pulsoxymeter angeschlossen werden, da es zum Auftreten von Arrhythmien, myokardialen Ischämien, respiratorischer Insuffi zienz und Gewebehypoperfusion kommen kann. Stellen sich Zeichen eines Kreislaufschocks und eines beeinträchtigten Gasaustausches ein, ist ein hämodynamisches Monitoring mit intraarterieller Blutdruckmessung und Pulmonalarterienkatheter angezeigt.

Stadium IV. Die Therapie des Stadiums IV (vitales Organversagen) richtet sich nach der jeweiligen Organinsuffi zienz und dem ggf. eingetretenen Herz-Kreislauf-Stillstand. 

Ischemia-reperfusion and acute apoptotic cell death

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care -a consensus on science

Cardiogenic shock: elements of etiology, diagnosis, and therapy

Societé de Reanimation Langue Francaise (1999) International consensus conferences in intensive care medicine. Ventilator-associated lung injury in ARDS

A comparison of coronary angioplasty with fi brinolytic therapy in acute myocardial infarction

Corticosteroids in sepsis: from bench to bedside

Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and fl udrocortisone on mortality in patients with septic shock

Systematic direct angioplasty and stent-supported direct angioplasty therapy for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: In-hospital and long-term survival

Abciximab therapy improves survival in patients with acute myocardial infarction complicated by early cardiogenic shock undergoing coronary artery stent implantation

Comparison of impact of emergency percutaneous revascularization on outcome of patients >or =75 to those <75 years of age with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock

and the Consensus Committee (1998) The American-European Consensus Conference of ARDS, Part 2

Low-dose terlipressin improves systemic and splanchnic hemodynamics in fl uid-challenged endotoxic rats

Reversible acute cardiac injury during cefoxitin-induced anaphylaxis in a patient with normal coronary arteries

Der Darm als Ursache von Sepsis und Multiorganversagen

Usefulness of transesophageal echocardiography in the diagnosis of ventricular septal rupture secondary to acute myocardial infarction

The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction

Cumulative epinephrine dose during cardiopulmonary resuscitation and neurologic outcome

Near-infrared spectroscopy measurement of regional tissue oxyhemoglobin saturation during hemorrhagic shock

Endotoxin and the hypothalamo-pituitaryadrenal (HPA) axis

Induced hypothermia in critical care medicine: A review

Effi cacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis

Cardiogenic shock

Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia

Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis -Results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial

Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction

Blood transfusion immunomodulation -the silent epidemic

Antimikrobielle Therapie der Sepsis -Empfehlungen einer Arbeitsgruppe der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e

Skeletal muscle partial pressure of oxygen in patients with sepsis

Anwendung pharmakokinetischer Prinzipien bei kritisch Kranken

Themenheft: Rationale Arzneimitteltherapie bei kritisch Kranken

Verursacht Hydroxethylstärke (HES) ein Nierenversagen?

Peripheral macro-and microcirculation

Primary angioplasty versus prehospital fi brinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study

Effect of additional temporary glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition on troponin release in elective percutaneous coronary interventions after pretreatment with aspirin and clopidogrel (TOPSTAR trial)

Electrocardiographic changes in human anaphylaxis

Effect of reperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction

Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock

Septische Enzephalopathie -häufi g verkannt und unterschätzt

Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study

Intra-aortic ballon counterpulsation before primary percutaneous transluminal coronary angioplasty reduces catheterization laboratory events in high-risk patients with acute myocardial infarction

Diagnostic usefulness and impact on management of transesophageal echocardiography in surgical intensive care units

Intra-aortic balloon counterpulsation in the emergency department: a 7-year review and analysis of predictors of survival

Expertenforum: Hämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Cardiogenic shock

Severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction. Clinical and angiographic differences between patients with and without papillary muscle rupture

Hypovolemia and permeability pulmonary edema associated with anaphylaxis

Long-term mortality benefi t with the combination of stents and abciximab for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction

Nitric oxide improves transpulmonary vascular mechanics but does not change intrinsic right ventricular contractility in an acute respiratory distress syndrome model with permissive hypercapnia

Crystalloids vs. colloids in fl uid resuscitation: a systematic review

Molecular Mechanisms of complement Activation during Ischemia and Reperfusion

Yearbook of intensive care and emergency medicine

Acute adrenal insuffi ciency presenting as shock after trauma and surgery: three cases and review of the literature

Neue gerinnungsphysiologische Erkenntnisse in der schweren Sepsis: Sind diese in der Diagnostik nutzbar? In: Huhle G (Hrsg) Themenheft: Sepsis und Gerinnung. Intensiv Notfallbehandl

The detection and interpretation of endotoxaemia

Intra-aortic ballon counterpulsation in US and Non-US-Centers: Results of Benchmark-Registry

A comparison of active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation with standard cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrests occurring in the hospital

High-volume haemofi ltration in human septic shock

Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study

Effi cacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled trial

The role of cardiac power and systemic vascular resistance in the pathopyhsiology and diagnosis of patients with acute congestive heart failure

Role of cardiac power in heart failure

LINCS: L-NAME (a NO synthase inhibitor) in the treatment of refractory cardiogenic shock: a prospective randomized study

Early mortality after surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture: importance of rupture location

For the Outcome of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF) Investigators. Short-term intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure -a randomized controlled trial

Correlates of survival in patients with postinfarction ventricular septal defect

SIRS und Sepsis -akutes Nierenversagen -Nierenersatzverfahren und Dosisanpassung von Medikamenten

Lactic acidosis

Microvascular blood fl ow is altered in patients with sepsis

Cardiovascular management of septic shock

For the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee: Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock

Veränderungen der Hämostase in der Sepsis: Ursachen oder Folgen? In: Huhle G (Hrsg) Themenheft: Sepsis und Gerinnung

Oxidative stress in critically ill patients with systemic infl ammatory response syndrome

Cytokines, nitrite/nitrate, soluble tumor factor receptors, and procalcitonin concentations: Comparison in patients with septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia

Coronary hemodynamics and myocardial metabolism in sepsis and septic shock

Kristalloide versus Kolloide -A never ending story?

Hemodynamic comparison of early and late phase severe sepsis and septic shock

Ventilation zur kardiopulmonalen Reanimation

Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fi brillation

Prevention of infection in multiple trauma patients by high-dose intravenous immunoglobulins

The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in catecholamine-resistant septic and postcardiotomy shock: a retrospective analysis

Arginine Vasopressin in advanced vasodilatory shock

Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry

Septische Enzephalopathie -Differentialdiagnose und therapeutische Einfl ußmöglichkeiten

Cardiac resuscitation

Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients

In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine

Hyperferritinemia as indicator of intravenous immunoglobulin treatment in reactive macrophage acitvation syndromes

Update-Thema: Akutes Lungenversagen -ARDS

Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in criticaly ill septic patients

Mechanische Herz-Kreislaufunterstützung in der Kardiologie

Die perkutan implantierbare Herz-Lungen-Maschine erweitert die therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten bei therapierefraktärem Kreislaufstillstand -Fallpräsentation und Übersicht

Survival following self-limited left ventricular free wall rupture dring myocardial infarction. Management differences between patients with or without pseudoaneurysm formation

Ethyl pyruvate: a novel anti-infl ammatory agent

Cell adhesion molecules and leucocyte traffi cking in sepsis

Hinds: persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long-term survivors of prolonged critical illness

Pulmonalarterienkatheter-Monitoring bei kritisch Kranken -Eine Momentaufnahme

Effi cacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial

Hemodynamic response to coupled plasmafi ltration-adsorption in human septic shock

Critical care medicineprinciples of diagnosis and management in the adult, 2 nd edn

Severity of multiple organ failure (MOF) but not of sepsis correlates with irreversible platelet degranulation

Impaired energy metabolism in hearts of septic baboons: diminished activities of complex I and complex II of the mitochondrial respiratory chain

Exzessive Gewebespeicherung von Kolloiden im retikuloendothelialen System

Results of primary percutaneous transluminal coronary angioplasty plus abciximab with or without stenting for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock

Uncoupling of biological oscillators: A complementary hypothesis concerning the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome

Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction

Nutzen intensivmedizinischer Scoring Systeme zur Beurteilung der Ergebnisqualität, Prognoseabschätzung und Kostenanalyse internistischer Intensivpatienten

Pexelizumab an anti-C5 complement antibody, as adjunctive therapy to primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction

Sepsis associated encephalopathy (SAE): a review

Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic ballon counterpulsation in acute myocardial infarction

Critical care medicine -principles of diagnosis and management in the adult, 2 nd edn

Orthogonal polarization spectral imaging: a new method for study of the microcirculation

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest

for the European Epinephrine Study Group (1998) A comparison of repeated high doses and repeated standard doses of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital

Endotoxin-induced cross-tolerance to Gram-positive sepsis

Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation

Cardiodepressant factors

Anaphylaxis and plasma catecholamines

Anaphylactic shock in man: report of two cases with detailed hemodynamic and metabolic studies

Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie -Herz-und Kreislaufforschung

Teil 2: Akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung (Myokardinfarkt)

Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes

Predictors of cardiogenic shock after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction

Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade and outcome of cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation

Critical care medicine -principles of diagnosis and management in the adult, 2 nd edn

Prognosis after the implantation of an intra-aortic balloon pump in cardiac surgery calculated with a new score

Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients

A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care

Eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität bei Patienten mit septischem und nicht-septischem Multiorgan-Dysfunktions-Syndrom

Rupture of the interventricular septum complicating acute myocardial infarction: a multicenter analysis of clinical fi ndings and outcome

Hemodynamic effects of intracoronary pyruvate in patients with congestive heart failure: An open study

for the Canadian Critical Care Trials Group (2003) One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome

Does immunonutrition in patients with sepsis do more harm than good?

for the SHOCK Investigators (1999) Early revascularization in acute myocardial infarctions complicated by cardiogenic shock

Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock?

Ventricular septal rupture causing cardiogenic shock: clinical profi le, timing and outcome

Der akute Myokardinfarkt -ein unterschätzter und oft unerkannter Mortalitätsfaktor bei septischen Patienten?

Effect of hemofi ltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human sepsis

Hemofi ltrate from patients with severe sepsis and depressed left ventricular contractility contains cardiotoxic compounds

Cardiogenic shock

Cardiogenic shock

Hrsg) Expertenforum: Hämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Apoptotic cell death in patients with sepsis, shock, and multiple organ dysfunction

Neuromuscular sequelae of critical illness

Themenheft: Sepsis und Gerinnung

Neurological complications of sepsis: critical illness polyneuropathy and myopathy

Spinaler Schock

The microcirculation unveiled

Prophylactic intravenous administration of standard immune globulin as compared with core-lipopolysaccharide immune globulin in patients at high risk of postsurgical infection

for the SHOCK Investigators (2000) Cardiogenic shock with non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry

Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction

Splanchnic hemodynamics in critical illness

Splanchnic vasoregulation during mesenteric ischemia and reperfusion in pigs

Mortality Probability Model (MPM II 0-72) bei Patienten einer kardiologischen Intensivstation

Use of percutaneous cardiopulmonary support of patients with fulminant myocarditis and cardiogenic shock for improving prognosis

Hemoadsorption therapy for sepsis syndromes

Stress doses of hydrocortisone reduce severe systemic infl ammatory response syndrome and improve early outcome in a risk group of patients after cardiac surgery

Early repair of postinfarction ventricular septal rupture

Sustained hemodynamic effects of intravenous levosimendan

Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis

High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock

APACHE II: A severity of disease classifi cation system

) 40jähriger Patient ohne Vorerkrankung mit akuter Schocksymptomatik und schwerer Verbrauchskoagulopathie

Akutes Cor Pulmonale bei Lungenembolie -Entscheidender prognostischer Faktor und kritischer Parameter für die Auswahl der therapeutischen Strategie

Mechanical ventilation in conjunction with the intra-aortic ballon pump improves the outcome of patients in profound cardiogenic shock

Effects of tirofi ban on hemostatic activation and infl ammatory response during cardiopulmonary bypass

Thrombolysis plus aortic counterpulsation: Improved survival in patients who present to community hospitals with cardiogenic shock

Volumentherapie bei Hypovolämie und Schock

Reduced incidence of postoperative infections following intravenous application of an IgA-and IgM-enriched immunoglobulin preparation in anergic patients undergoing cardiac surgery

Myocardial dysfunction in the patient with sepsis

Improved outcome of APACHE II score-defi ned escalating systemic infl ammatory response syndrome in patients post cardiac surgery in 1996 compared to 1988-1990

Aktiviertes Protein C, Antithrombin

Shock: classifi cation, pathophysiology and approach to management

Der Schockpatient auf der Notaufnahme und der Intensivstation

Reactive nitrogen and oxygen species: role and evidence of their production in humans

Bilateral massive adrenal haemorrhage complicating anaphylactic shock: a case report

Beatmung beim Herzkranken

Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention

Complicated acute myocardial infarction requiring mechanical ventilation in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in series of 157 patients

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Defi nition Conference

Distinct post-receptor alterations generate gene-and signal-selective adaptation and cross-adaptation of TLR4 and TLR2 in human leukocytes

Poly(ADP-Ribose) synthetase as a novel therapeutic target for circulatory shock

Abciximab suppresses the rise in levels of circulating infl ammatory markers after percutaneous coronary revascularization

Safety and effectiveness of inhaled nitric oxide and tirofi ban for acute coronary syndromes -a report from the Cardiovascular and Renal Advisory Panel of the Food and Drug Administration

Effect of early revascularisation in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. A single center experience

Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock

Zytokine: Klassifi kation, Rezeptoren, Wirkungsmechanismen

Infl uence of interleukin-10 polymorphisms on interleukin-10 expression and survival in critically ill patients

Spinal nitric oxide participates in the control of the blood pressure during graded hemorrhage in the conscious rat

Time-and surgery-dependent effects of lipopolysaccharide on gut, cardiovascular and nitric oxide functions

Mechanische Kreislaufunterstützung bei akuter und chronischer Herzinsuffi zienz -eine Standortbestimmung unter besonderer Berücksichtigung der Entwicklung in Deutschland

Effects of endotoxin on the guinea pig heart response to ischemia reperfusion injury

Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure

Neue Therapieansätze bei der prähospitalen und hospitalen Schockbehandlung -Hyperton-onkotische Lösungen und Vasopressin

Severe aortic stenosis and reduced ejection fraction: intensive care treatment

The clinical profi le of patients with suspected cardiogenic shock due to predominant left ventricular failure: a report from the SHOCK Trial Registry

Outcome and profi le of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry

Acute myocardial infarction complicated by systemic hypoperfusion without hypotension: report of the SHOCK Trial Registry

Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization and percutaneous coronary angioplasty

Detection of circulating tumor necrosis factor after endotoxin administration

Sepsis -Epidemiologie und ökonomische Aspekte

Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis

on behalf of RUSSLAN Study Investigators (2002) Safety and effi cacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure de to an acute myocardial infarction

Organ apoptosis in the septic patient: A potential therapeutic target?

Cardiogenic shock

Hormonal and hemodynamic profi le of an anaphylactic reaction in man

Possible role of increased oxidant stress in multiple organ failure after systemic infl ammatory response syndrome

Yearbook of intensive care and emergency medicine

ACC expert consensus document. Present use of bedside right heart catheterisation in patients with cardiac disease

Septischer Schock und systemisches Entzündungsreaktions-Syndrom

Anaphylaxie und Allergie -Empfehlungen für die Notfalltherapie

Septic cardiomyopathy

Cytokines and the heart -molecular mechanisms of septic cardiomyopathy

Fortschritte in der

Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life support Task Force of the International Liaison committee on Resuscitation

Terlipressin for norepinephrine-resistant septic shock

Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, γ-linolenic acid, and antioxidants reduces alveolar infl ammatory mediators and protein infl ux in patients with acute respiratory distress syndrome

Pathophysiology of septic encephalopathy: a review

Critical care medicine -principles of diagnosis and management in the adult, 2 nd edn

Benefi cial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock

Right ventricular involvement in myocardial infarction and cardiogenic shock

A comparison of standard cardiopulmonary resucitation and active compression-decompression resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest

ESC-ERC recommendations for the use of automated external defi brillators (AEDs) in Europe

Kardiogener Schock: Pathomechanismen, klinischer Verlauf, therapeutische Ansätze und Perspektiven

Surgical trauma affects the proinfl ammatory status post cardiac surgery to a higher degree than cardiopulmonary bypass

Pulmonary artery consensus conference: Consensus statement

Bilateral massive adrenal hemorrhage: early recognition and treatment

Profound reversible myocardial depression after anaphylaxis

Relative myocardial depression in normotensive sepsis

The effects of coronary artery disease on cardiac function in nonhypotensive sepsis

Toll receptors and sepsis

Right ventricular function in early septic shock states

Open randomized phase II trial of an extracorporeal endotoxin absorber in suspected gram-negative sepsis

Desensitization of rat cardiomyocyte adenyl cyclase stimulation by plasma of noradrenalinetreated patients with septic shock

Hämostasestörungen im Umfeld von Sepsis und SIRS

Intraoperatives anästhesiologisches Management bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

Allgemeine Intensivtherapie

Early revascularization in cardiogenic shock -a positive view of a negative trial

A comparison of albumin and saline for fl uid resuscitation in the intensive care unit

HELP apheresis in the treatment of sepsis

Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock?

Warum sollte der Intensivmediziner der autonomen Dysfunktion seiner Patienten Beachtung schenken?

Lebensbedrohliche akute Intoxikationen durch kardio-und vasotoxisch wirkende Medikamente und Drogen

Autonomic function in the ICU patient

Pulmonary and left ventricular decompression by artifi cial pulmonary valve incompetence during percutaneous cardiopulmonary bypass support in cardiac arrest

The ability of the simplifi ed acute physiology score (SAPS II) to predict outcome in coronary care patients

Katecholamine im kardiogenen Schock: hilfreich, nutzlos oder gefährlich

Critical care medicine -principles of diagnosis and management in the adult, 2 nd edn

Mortality in emergency department sepsis (MEDS) score: a prospectively derived and validated clinical prediction rule

A review of randomized controlled trials using therapeutic apheresis

Effect of nesiritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treatment of patients with acutely decompensated heart failure

Impaired β-adrenergic receptor stimulation of cyclic adenosine monophosphate in human septic shock: association with myocardial hyporesponsiveness to catecholamines

Hemodynamic changes in human anaphylaxis

Practice parameter for the use of red blood cell transfusions -developed by the red blood cell administration practice guidelines development task force fo the College of American Pathologists

Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry

Attenuation by dexamethasone of endotoxin protection against ischaemia-induced ventricular arrhythmias

Serum cardiac troponin T as a prognostic marker in early sepsis

A controlled trial of dichloroacetate for treatment of lactic acidosis in adults

Der Darm als immunologisches Organ

Apheresis as therapy for patients with severe sepsis and multiorgan dysfunction syndrome

Plasma exchange as rescue therapy in multiple organ failure ncluding acute renal failure

Treatment strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in a community hospital

Enterale Immunonutrition: wann, für wen, welche Zukunftsperspektiven gibt es?

The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin

Cardiac disorders in penicillin-induced anaphylaxis

Low-dose vasopressin in the treatment of septic shock in sheep

Myocardial ischemia-reperfusion injury: role of the peroxynitrite-poly(ADP-ribose) polymerase pathway

Change in the ratio of interleukin-6 to interleukin-10 predicts a poor outcome in patients with systemic infl ammatory response syndrome

Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine (1999) Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis

Outcome of patients sustaining acute ischemic mitral regurgitation during myocardial infarction

The effectivenes and relative effectiveness of intravenous inotropic drugs acting through the adrenergic pathway in patients with heart failure -a meta-regression analysis

Reversal of cardiogenic shock by percutaneuos left atrial to femoral artrial bypass-systems

Short-and long-term hemodynamic effects of intra-aortic balloon support in ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction

Role of nitric oxide in sepsis and ARDS (update in intensive care and emergency medicine 24)

Hrsg) Expertenforum: Hämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Hrsg) Expertenforum: Hämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Cardiogenic shock due to acute severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry

Nephritis epidemica auf einer interdisziplinären Notaufnahme -Fallsammlung im Rahmen einer Endemie-Erfassung der Ostalbregion und Literaturübersicht

Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock

Inhibition of 38 mitogen activated protein kinase: a novel strategy in sepsis?

Yearbook of intensive care and emergency medicine

Hemodynamic and metabolic therapy in critically ill patients

Outcome benefi t of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control

on behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine (1996) The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction

The role of bacterial superantigens in sepsis and treatment implications

Anaphylaktoide Reaktionen in der Prähospitalphase

Hemorrhage produces depression in microvascular blood fl ow which persists despite fl uid resuscitation

Sublingual capnometry: a new noninvasive measurement for diagnosis and quantitation of severity of circulatory shock

A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation

Hrsg) Expertenforum: Hämodynamisch aktive Substanzen in der Intensivmedizin

Mechanische und elektrische Therapie kardialer Arrhythmien

Assessment of IVIG for prophylaxis and therapy of sepsis

Akute septische Kardiomyopathie: Bestandteil des Multiorganversagens in der Sepsis?

Plasma atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide are increased in septic shock: impact of interleukin-6 and sepsis-associated left ventricular dysfunction

Cardioprotective effects of monophosphoryl lipid A, a novel endotoxin analogue in the dog

Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted county: a population -based study

Effectiveness of the glycoprotein IIb/IIIa antagonist abciximab during percutaneous coronary interventions (PCI) in clinical practice at a single high-volume center

Metabolic encephalopathy in critically ill patients suffering from septic or nonseptic multiple organ failure

Right ventricuar infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction

TNF-a and IL-1a inhibit both pyruvate dehydrogenase activity and mitochondrial function in cardiomyocytes: evidence for primary impairment of mitochondrial function

Prospective evaluation of early abciximab and primary percutaneous intervention for patients with ST elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results of the REO-SHOCK Trial

Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI) -Results of the primary PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK)

Study on glucocorticoid receptors during intestinal ischemia shock and septic shock

Diagnosis of papillary muscle rupture after acute myocardial infarction by transthoracic and transesophageal echocardiography

Enzyme-independent formation of nitric oxide in biological tissues

Transfundieren Sie Thrombozytenkonzentrate bei einem Thrombozytenabfall auf <5000/mm 3 (5×10 9 /l), unabhängig vom Vorliegen einer Blutung, weiterhin bei Thrombozytenzahlen von 5000-30.000/mm 3 (5-30×10 9 /l) und vorhandenem signifi kanten Blutungsrisiko. Höhere Thrombozytenzahlen wie ≥50.000/mm 3 (50×10 9 /l) sind für chirurgische und invasive Prozeduren erforderlich (Empfehlungsgrad E)