key: cord-320030-ojtp90na authors: Montero, Antonio title: Fiebre chikungunya - Una nueva amenaza global date: 2015-08-07 journal: Medicina Clínica DOI: 10.1016/j.medcli.2014.05.031 sha: doc_id: 320030 cord_uid: ojtp90na Resumen Las epidemias causadas, entre otros, por los virus Ébola, Marburgo, Nipah, Lassa, coronavirus, virus del Nilo Occidental, virus de Saint Louis, virus de la inmunodeficiencia humana, dengue, fiebre amarilla y fiebre hemorrágica venezolana han puesto sobre el tapete el riesgo que estos agentes representan para la salud pública global. Entre las nuevas amenazas destaca el virus chikungunya, que ha extendido rápidamente su área endémica desde regiones remotas de África hacia la cuenca del océano Índico y el Pacífico Oriental, causando importantes epidemias en África, Asia, islas del Índico y Europa Occidental, llegando a establecerse recientemente en islas del Caribe. Debido a su comportamiento dual endémico y epidémico, a sus propiedades virológicas y a la presencia global de sus vectores, este virus entraña el riesgo de causar grandes epidemias e instalarse en el territorio continental de las Américas a partir de la introducción de casos importados y a la circulación local vista en la región caribeña. Se revisan las principales características epidemiológicas y clínicas de la fiebre chikungunya y el riesgo de introducción de esta enfermedad en las Américas, enfatizando el rol de la vigilancia y la lucha contra los mosquitos en su prevención. Abstract The recent onset of epidemics caused by viruses such as Ebola, Marburg, Nipah, Lassa, coronavirus, West-Nile encephalitis, Saint Louis encephalitis, human immunodeficiency virus, dengue, yellow fever and Venezuelan hemorrhagic fever alerts about the risk these agents represent for the global health. Chikungunya virus represents a new threat. Surged from remote African regions, this virus has become endemic in the Indic ocean basin, the Indian subcontinent and the southeast of Asia, causing serious epidemics in Africa, Indic Ocean Islands, Asia and Europe. Due to their epidemiological and biological features and the global presence of their vectors, chikungunya represents a serious menace and could become endemic in the Americas. Although chikungunya infection has a low mortality rate, its high attack ratio may collapse the health system during epidemics affecting a sensitive population. In this paper, we review the clinical and epidemiological features of chikungunya fever as well as the risk of its introduction into the Americas. We remark the importance of the epidemiological control and mosquitoes fighting in order to prevent this disease from being introduced into the Americas. Chikungunya es una virosis emergente que se manifiesta como un síndrome febril con artralgias intensas y exantema, causada por un alfavirus transmitido por mosquitos, el virus chikungunya. Esta enfermedad se ha diseminado globalmente en la ú ltima dé cada, amenazando con hacerse pandé mica y constituyendo una de las mayores virosis emergentes del siglo XXI. El riesgo de epidemias de chikungunya a partir de casos importados resulta especialmente elevado en las Amé ricas, donde los vectores se hallan presentes en nú mero suficiente y la població n no posee inmunidad contra el virus. Los primeros casos fueron originalmente descritos por Robinson en la excolonia britá nica de Tanganika (actual Tanzania) 1 durante los añ os de la dé cada de 1950. Tras su descubrimiento, chikungunya se diseminó rá pidamente. El primer brote urbano afectó Bangkok en 1960, seguido por pequeñ os brotes en India entre 1963 y 1973. En 2004 ocurrió la primera gran epidemia en Kenia 2-4 , y un añ o má s tarde ocurrieron 250.000 casos en la Isla de La Reunió n (océ ano I´ndico), a un ritmo de hasta 40.000 nuevos casos semanales 5 . Desde la cuenca del I´ndico -importante destino turístico-, la enfermedad se introdujo en má s de 18 países de Europa, Amé rica y Asia, estableciendo en algunos de ellos una circulació n local endé mica con numerosos casos autó ctonos ( fig. 1 ). En 2007 el virus chikungunya causó un brote local en Italia 6 . Desde entonces, la aparició n de casos en Australia, Japó n, Brasil, EE. UU., Canadá y el Caribe resalta la capacidad de este virus para ocupar nuevos nichos ecoló gicos y causar epidemias. Algunos factores, como una elevada tasa de ataque 7 , una alta viremia (frecuentemente mayor a 15 log 10 unidades formadoras de placas por mililitro de sangre) y la distribució n global de los mosquitos vectores 8 , favorecen la rá pida diseminació n de este agente 9 . El riesgo de epidemias y endemicidad en las Amé ricas parece muy elevado debido a la existencia de una població n sensible a la enfermedad, la ubicuidad de los mosquitos vectores y la introducció n cada vez má s frecuente de casos importados. En efecto, entre 2006 y 2010 se confirmaron 106 casos de chikungunya en viajeros retornados a EE. UU., frente a solo 3 casos ocurridos entre 1995 y 2005. Durante el mismo período ocurrieron 9 casos importados en los territorios franceses de las Amé ricas, y a partir de 2013 se ha detectado la transmisió n autó ctona del virus en varias islas del Caribe, con 661 casos probables o confirmados en la isla de San Martín, 518 casos en Martinica, 175 casos en Guadalupe y 83 casos en San Bartolomé , ademá s de casos detectados en las islas Vírgenes, Jost Van Dyke, Dominica, Anguila y Barbuda. Recientemente, han ocurrido mas de 1.000 casos autó ctonos en la repú blica de El Salvador. Los magros resultados logrados en el control de otras virosis transmitidas por mosquitos, como el dengue, la encefalitis de Saint Louis y la encefalitis del Nilo Occidental, y la amplia distribució n de vectores transmisores ensombrecen aú n má s este panorama. El virus chikungunya exhibe un comportamiento dual, epidémico y endé mico: cuando comienza a circular en una població n desprovista de inmunidad, su elevada tasa de ataque permite la aparició n de grandes epidemias, pudiendo afectar hasta al 40% de la població n sensible 10 . Pero a medida que crece el nú mero de personas con inmunidad específica, la enfermedad se torna endé mica, limitá ndose a originar casos esporá dicos entre las personas que aú n carecen de inmunidad. Chikungunya es un alfavirus perteneciente a la familia Togaviridae. El genus alfavirus consta de 29 especies distintas, 6 de las cuales afectan a seres humanos y causan enfermedades con 11 . Como otros alfavirus, chikungunya consiste en una sola hebra positiva de ARN constituida por 12.000 nucleó tidos que codifican genes regulatorios y un ú nico gen estructural. Este gen estructural codifica una proteína precursora que, una vez fragmentada, da origen a la proteína de la cá pside, a 2 glucoproteínas mayores de la superficie viral denominadas E1 y E2, y a dos pequeñ os pé ptidos llamados E3 y E6 12 . Los principales vectores del virus chikungunya en Asia y el océ ano I´ndico son los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, pero otras especies de Aedes (A. furcifer, A. vittatus, A. fulgens, A. luteocephalus, A. dalzieli, A. vigilax y A. camptorhynchites) pueden transmitir la infecció n. Otros mosquitos, como Culex annulirostris, Mansonia uniformis y Anopheles stephensi, han sido ocasionalmente implicados como vectores [13] [14] [15] [16] . A. aegypti y A. albopictus son especies invasivas que habitan regiones tropicales y templadas del globo situadas entre los 358 N y los 358 S. Durante la estació n cá lida avanzan hasta latitudes extremas como los 458, aunque no sobreviven al invierno en estas latitudes extremas. Su capacidad para criar en recipientes artificiales facilita su diseminació n pasiva a travé s de las principales rutas de transporte 17 . A. aegypti tiene há bitos domé sticos y peridomé sticos. Usualmente no ocupa territorios situados a má s de 1.000 m de altitud, aunque ha sido hallado ocasionalmente hasta los 2.400 m. A. albopictus tiene há bitos selvá ticos y prolifera en ambientes silvestres. Es una especie salvaje y rural, responsable de la transmisió n del virus en zonas rurales o semiurbanas. Los huevos de Aedes resisten la desecació n y temperaturas extremas, mantenié ndose viables durante 7 meses a un añ o. Esta propiedad constituye una ventaja evolutiva que dificulta notablemente la erradicació n del vector. Como sucede con otros mosquitos, solo pican las hembras Aedes. Estas son antropó filas y prefieren picar a personas antes que a animales. Siendo tambié n el vector de la fiebre amarilla y del dengue, Aedes ha sido duramente combatido y eliminado de Amé rica Central y del Sur a comienzos del siglo XX, pero tras suspenderse las campañ as de erradicació n a comienzos de la dé cada de 1960 ha resurgido en las regiones de las que fuera erradicado, e incluso extendido su há bitat a sitios que no ocupaba antes de la campañ a de erradicació n. Al compartir los mismos vectores, la epidemiología del dengue y la de la fiebre amarilla está n estrechamente ligadas con el riesgo de introducció n del virus chikungunya en las Amé ricas. Debido a la amplia distribució n de los Aedes en las Amé ricas, toda la regió n es susceptible a la invasió n y la diseminació n de este virus, y la aparició n reciente de epidemias urbanas de dengue en Sudamé rica destaca el peligro potencial de fiebre chikungunya. Durante los períodos epidé micos, los humanos son el principal reservorio del virus, que se mantiene en circulació n alternando, al igual que el dengue, entre mosquitos y humanos. En los períodos interepidé micos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeñ os. En Á frica Centrooriental el virus circula en un ciclo selvá tico que involucra mosquitos Aedes y primates. El virus chikungunya se transmite a los humanos mediante la picadura de mosquitos hembra infectados. Tras ingerir sangre de una persona viré mica, el virus debe replicarse en el mosquito durante al menos 48 h (período de incubació n extrínseco) antes de que este pueda transmitir la enfermedad al picar nuevamente 18 . Al igual que sucede en el dengue, los humanos infectados se mantienen viré micos varios días, aproximadamente el mismo tiempo que dura la fiebre ( fig. 2) . La transmisió n vertical del virus chikungunya ha sido bien documentada. Aunque la tasa de transmisió n vertical parece baja a lo largo de la gestació n, cuando la infecció n ocurre durante el parto o poco antes, la tasa de transmisió n aumenta y se aproxima al 50% 19 . No se ha documentado transmisió n mediante la lactancia, pero sí a travé s de la exposició n a sangre infectada, mostrando la posibilidad de transmisió n mediante transfusiones de sangre o hemoderivados 20 . El nombre «chikungunya» significa «el que se dobla» en idioma Makonde (lengua bantú de Tanzania), y hace referencia a las artralgias intensas, que obligan a los enfermos a replegarse en actitud antá lgica. La infecció n puede causar manifestaciones agudas, subagudas y cró nicas. Un alto porcentaje de los infectados (72 a 97%) desarrollan síntomas tras un período de incubació n que oscila entre 3 y 7 días (límites: 1 a 12), mientras que el resto permanece completamente asintomá tico 21, 22 . La fiebre chikungunya remeda al dengue por su comienzo sú bito con fiebre, que suele superar los 39 8C, exantema y cefaleas, pero la presencia de artralgias intensas lo diferencia de esa enfermedad. Típicamente, la fiebre persiste 48 h y cede abruptamente, aunque en algunos casos dura hasta una semana. Este cuadro febril suele acompañ arse de síntomas inespecíficos, como cefaleas, inyecció n conjuntival y fotofobia. Chikungunya no amenaza la vida, pero la recuperació n puede ser prolongada y los dolores articulares pueden persistir durante meses 23 . El compromiso articular mú ltiple afecta al 70-100% de los pacientes. Suele ser simé trico y afecta pequeñ as articulaciones de manos y pies, aunque ocasionalmente ataca grandes articulaciones [ ( F i g u r a _ 2 ) T D $ F I G ] de los miembros. Puede limitarse a artralgias, o puede aparecer tumefacció n articular, frecuentemente debida a tenosinovitis. La combinació n de dolor, sensibilidad, inflamació n y rigidez articular suele ser muy invalidante, e incapacita a muchos pacientes, que quedan confinados al lecho durante el período agudo. Dos a 5 días despué s del inicio de la fiebre, el 50% de los pacientes desarrollan un exantema maculopapular, u ocasionalmente petequial, que afecta el tronco y, con menos frecuencia, las extremidades, pudiendo extenderse a palmas, plantas y rostro. El exantema tiende a ser fugaz, aunque persiste má s de 2 días en un 10% de los casos. Ocasionalmente aparece como un eritema difuso que palidece con la presió n. En los niñ os pequeñ os, el compromiso cutá neo consiste en lesiones vesiculares o ampollares. Un 25% de los adultos sufren estomatitis, y el 15% desarrollan ú lceras orales (tabla 1). Los síntomas duran de 5 a 7 días, y nunca má s de 10. Sin embargo, las artralgias pueden persistir hasta 2 añ os, dependiendo de la edad del paciente ( fig. 3 ). La mayoría de los pacientes mejora al cabo de 10 días de enfermedad. Sin embargo, algunos enfermos sufren una recidiva de los síntomas articulares 2 o 3 meses despué s de la recuperació n inicial, desarrollando artralgias en las articulaciones y huesos previamente afectados, poliartritis distal y tenosinovitis hipertró fica subaguda en muñ ecas y tobillos. Tambié n pueden desarrollar síndrome de Raynaud, depresió n, astenia y debilidad. La infecció n subaguda por chikungunya no persiste má s de 3 meses y afecta a un porcentaje variable de los pacientes, que oscila entre un 43 y un 70% de los casos. Cuando los síntomas persisten durante má s de 3 meses se considera enfermedad cró nica. El porcentaje de pacientes que desarrolla manifestaciones cró nicas es muy variable, oscilando entre un 12 y un 57% 24, 25 . La enfermedad cró nica tiende a resolverse con el tiempo: el 93% de los casos persiste sintomá tico al cabo de 3 meses de definida la enfermedad como cró nica, pero este porcentaje se reduce a 57% al cabo de 15 meses, y a 47% 2 añ os má s tarde 26 . Se han documentado abortos espontá neos en embarazadas infectadas 27 . En los casos de transmisió n vertical durante o inmediatamente antes del parto es habitual que el niñ o nazca asintomá tico y desarrolle síntomas al cabo de unos días 28, 29 . Excepcionalmente pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atípicas, entre las que destacan miocarditis, meningoencefalitis y hemorragias leves 30 . Tambié n se han observado síndrome de Guillain-Barré , pé rdida de la agudeza auditiva [31] [32] [33] [34] , uveítis y retinitis [35] [36] [37] (tabla 2). La fiebre chikungunya tiene una mortalidad muy baja. Sin embargo, el genio epidé mico puede modificar las tasas de mortalidad, ya que las epidemias de la India e isla Mauricio mostraron un aumento significativo en la mortalidad 38, 39 . Los ancianos son má s propensos a sufrir episodios graves de fiebre chikungunya: en un estudio, los mayores de 65 años presentaron una mortalidad 50 veces mayor que los menores de 45 años 40 . Las manifestaciones prominentes de la fiebre chikungunya, como fiebre, artralgias, exantema, mialgias y conjuntivitis, son frecuentes en otras enfermedades con las que puede confundirse o coexistir, como el dengue, lo que obliga a realizar un diagnó stico diferencial meticuloso. Dengue: es la entidad má s parecida a la fiebre chikungunya y la que plantea el diagnó stico diferencial má s importante debido a la superposició n de vectores, espacio geográ fico y cuadro clínico, y a la posibilidad de que ambas enfermedades afecten simultá neamente a un mismo paciente. En el ú nico estudio comparativo realizado, chikungunya muestra un comienzo má s abrupto; la fiebre es de menor duració n que en el dengue, y el exantema, la inyecció n conjuntival y las artralgias fueron má s frecuentes que en el dengue 41 (tabla 3). El hallazgo de diá tesis hemorrá gicas, petequias o pú rpura, junto con dorsalgia intensa, evidencia el diagnó stico de dengue. Las pruebas de laboratorio ayudan a diferenciar entre ambas entidades, teniendo siempre presente que dengue y fiebre chikungunya pueden afectar simultá neamente al mismo paciente. Leptospirosis: mialgias graves en los mú sculos de la pantorrilla, junto con hemorragia subconjuntival o congestió n conjuntival, acompañ adas o no de oliguria o ictericia en una persona que ha tomado contacto con agua, barro o roedores en una zona endé mica ayudan a establecer el diagnó stico. La presencia de neutrofilia y títulos elevados de creatinfosfocinasa en sangre favorecen el diagnó stico de leptospirosis. Paludismo: la periodicidad de la fiebre, así como la alteració n en el nivel de conciencia y las convulsiones, favorecen el diagnó stico de paludismo. La periodicidad típica de la fiebre palú dica puede no aparecer en los primeros días de la enfermedad (fiebre de aclimatació n). Meningitis: la combinació n de fiebre elevada con signos meníngeos o trastornos de conciencia evidencian el diagnó stico de meningitis. Sin embargo, durante una epidemia de chikungunya, todos los casos de meningoencefalitis deben sospecharse como debidos a esta infecció n. Fiebre reumática: es má s comú n en los niñ os y se presenta como una poliartritis migratoria que afecta predominantemente las grandes articulaciones. Los criterios de Jones deberían guiar el diagnó stico. El hemograma suele mostrar leucocitopenia. A diferencia del dengue, la trombocitopenia suele estar ausente o ser solo muy ligera (> 100.000 plaquetas/mm 3 ). A diferencia de otras virosis, los marcadores de inflamació n, como la velocidad de eritrosedimentació n y la proteína C reactiva, suelen estar elevados. Tambié n aparece un discreto aumento de las transaminasas. El diagnó stico puede realizarse por mé todos directos o indirectos. Los mé todos directos incluyen los procedimientos moleculares, como la retrotranscripció n de la reacció n en cadena de la polimerasa y el aislamiento del virus por cultivo, en tanto que los mé todos indirectos se basan en la detecció n de anticuerpos específicos, ya sean estos de tipo IgM o, en el caso de las IgG, demostrando una elevació n de al menos 3 veces los valores basales al cabo de 2 o 3 semanas. Los anticuerpos de tipo IgM no alcanzan un título demostrable por enzimoinmunoaná lisis (ELISA) antes de transcurridas 2 semanas desde la infecció n. Por este motivo no se recomienda realizar esta prueba durante la primera semana de la enfermedad. En algunos casos, la prueba ELISA se positiviza al cabo de 6 a 12 semanas ( fig. 4) . No se conoce ningú n tratamiento antiviral efectivo para la fiebre chikungunya, lo que reduce las medidas terapé uticas a la administració n de analgé sicos no salicílicos y antiinflamatorios no esteroideos. Aunque se ha demostrado un efecto siné rgico entre el interferó n a y la ribavirina sobre el virus chikungunya, no existen pruebas clínicas que avalen el uso de esta combinació n. La cloroquina no parece tener eficacia para el tratamiento de las artralgias. Al no existir una vacuna eficaz, la prevenció n se basa en evitar las picaduras de mosquito. En las zonas endé micas estas medidas se complementan con la lucha contra los vectores mediante medidas de saneamiento y fumigació n que tiendan a reducir el nú mero de mosquitos. Quienes viajen a zonas endé micas pueden aplicar insecticidas como permetrina directamente sobre la ropa. Este insecticida tiene un largo efecto residual, resistiendo de 4 a 5 lavados. Tambié n pueden emplearse repelentes de uso tó pico que contengan N, Ndietil-m-toluamida en concentraciones entre 30 y 35%. Los repelentes deben aplicarse directamente sobre la piel expuesta, procurando evitar el contacto con la conjuntiva y otras mucosas debido a su toxicidad. En niñ os se recomienda utilizar concentraciones inferiores al 30%. Los perfumes deben evitarse, puesto que atraen a los mosquitos. El aire acondicionado ayuda a controlar la circulació n de mosquitos en el interior de las viviendas. En las Amé ricas el control de los virus transmitidos por artró podos no ha sido muy exitoso: el dengue continú a apareciendo en una regió n que se extiende desde los EE. UU. hasta la Patagonia, y en añ os recientes ha desarrollado brotes de una magnitud nunca antes vista; el virus del Nilo Occidental, un arbovirus recientemente introducido en las Amé ricas, es ahora endé mico en la regió n. Durante la ú ltima dé cada, este virus ha expandido su á rea desde Canadá hasta Argentina. Recientemente, otro arbovirus relacionado, el virus de la encefalitis de Saint Louis, causó varios casos confirmados en Argentina. La reciente aparició n de casos con transmisió n autó ctona del chikungunya en la regió n caribeñ a aumenta significativamente el riesgo de introducció n en el continente americano, especialmente en á reas tropicales y subtropicales donde A. aegypti está ampliamente distribuido, y la existencia de una població n sensible a la infecció n crea las condiciones ideales para la introducció n y diseminació n del virus. Considerando la elevada tasa de ataque vista durante las epidemias de chikungunya, los grandes brotes resultantes tienen el potencial de colapsar los sistemas de atenció n de salud existentes y la infraestructura de salud pú blica. Ante este escenario, tanto las autoridades sanitarias como los mé dicos de atenció n primaria deben estar advertidos del riesgo potencial y de la necesidad de controlar y combatir los insectos vectores. El autor declara no tener ningú n conflicto de intereses. 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Ten cases among 84 pregnant women Myocarditis and cardiomyopathy after arbovirus infections (dengue and chikungunya fever) Guillain-Barré syndrome complicating a chikungunya virus infection Neurological complications in chikungunya fever Four cases of acute flaccid paralysis associated with chikungunya virus infection Chikungunya virus induced sudden sensorineural hearing loss Uveitis during outbreak of chikungunya fever Ocular involvement associated with an epidemic outbreak of chikungunya virus infection Ocular manifestations associated with chikungunya Increased mortality rate associated with chikungunya epidemic Chikungunya fever Atypical chikungunya virus infections: Clinical manifestations, mortality and risk factors for severe disease during the 2005-2006 outbreak on Reunion Dengue and chikungunya virus infection in man in Thailand, 1962-1964. I. Observations on hospitalized patients with hemorrhagic fever