key: cord-337914-1hwnxkdd authors: Ehlkes, L.; Kreuels, B.; Schwarz, N.G.; May, Jürgen title: Epidemiologie des Ebolafiebers und anderer, in Deutschland seltener hochkontagiöser, lebensbedrohlicher Erkrankungen date: 2015-05-22 journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz DOI: 10.1007/s00103-015-2165-y sha: doc_id: 337914 cord_uid: 1hwnxkdd Apart from sporadic exported cases, the occurrence of Ebola, Marburg and Lassa virus diseases is limited to the African continent. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever occurs in Southeastern Europe but, so far, not in Germany. Other hemorrhagic fever disease-viruses occur in distinct regions in South America. Pulmonary plague is the bacterial infectious disease with the most contagious and lethal course and it is endemic to Madagascar and East Africa, but also occurs in other countries (e.g. India, USA). Monkey pox epidemics have occurred in remote areas of the Congo Basin. Such outbreaks could potentially become more common with the discontinuation of the cross-protective smallpox vaccination. The Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) that emerged in 2002/2003 is another pathogen with significant epidemic potential. Typical for these diseases is a natural circulation between reservoir animals in remote areas. Sporadic transmission to humans can occur through contact with an infected animal. Subsequent human-to-human transmission can lead to epidemics, such as the current outbreak of Ebola virus disease in West Africa. Virale hämorrhagische Fieber (VHF) bilden eine heterogene Gruppe akuter febriler Systemerkrankungen, verursacht durch RNA-Viren. Geprägt wurde der Begriff "VHF" bei Ausbrüchen des Hämorrhagischen Krim-Kongo-Virus in den 1940er-Jahren, bei denen hämorrhagische Verläufe charakteristisch schienen. Hämorrhagien sind zwar auffällige, jedoch diagnostisch nicht verlässliche Symptome dieser Erkrankungen. Die wichtigsten Erreger stammen aus den Familien der Filoviridae (Marburg-und Ebolavirus), Arenaviridae (Lassa-Virus, Lujo-Virus) und Bunyaviridae (Hämorrhagisches Krim-Kongo-Virus). Erkrankungen an hämorrhagischen Fiebern sind gemäß § 6 IfSG, Absatz 1, Nr. 1 g, Nachweise der Krankheitserreger gemäß IfSG § 7, Absatz 1, Nr. 12, 20, 30 bzw. 51 meldepflichtig [1] . Zur Gattung Ebolavirus gehören fünf Spezies, die unterschiedliche Letalitäten aufweisen: Zaire-Ebolavirus, Sudan-Ebolavirus, Bundibugyo-Ebolavirus, Tai-Forest-Ebolavirus und Reston-Ebolavirus. Das Ebolafieber wird sporadisch über Reservoirtiere neu in menschliche Populationen eingebracht und kann dann epidemisch auftreten. Vor der großen Epidemie in Westafrika 2014 gab es Ausbrüche durch Zaire-Ebolavirus, Sudan-Ebolavirus und Bundibugyo-Ebolavirus in der Demokratischen Republik Kongo (früher Zaire), der Republik Kongo, Gabun, Uganda, und dem (Süd-)Sudan (. Abb. 1a). Diese Ausbrüche traten meist in isolierten Regionen auf und breiteten sich daher nicht großflächig aus. In Westafrika waren bis 2013 keine Erkrankungen beim Menschen bekannt, allerdings wurden in Liberia und der Elfenbeinküste Infektionen bei Menschenaffen berichtet [2] . Bei der Autopsie eines Schimpansen infizierte sich in der Elfenbeinküste eine Schweizer Wissenschaftlerin an Tai-Forest-Ebolavirus [3] . Reston Prinzipiell ist in endemischen Gegenden der Kontakt mit lebenden und toten Tieren, die Ebolavirus-infiziert sein könnten, zu vermeiden. Die Epidemiebekämpfung basiert auf einer schnellen Falldetektion, der konsequenter Isolierung Erkrankter und Beobachtung der Kontakte erkrankter Personen über die maximale Inkubationszeit von 21 Tagen [13] . Berührungen von an Ebolafieber Verstorbenen bei Beerdigungsriten müssen vermieden werden. Die WHO hat Richtlinien für eine sichere Beerdigung unter Berücksichtigung kultureller und emotionaler Belange veröffentlicht [14] . Personen, die Patienten mit Ebolafieber versorgen, müssen persönliche Schutzmaßnahmen befolgen und adäquate Schutzkleidung (Personal Protective Equipment, PPE) korrekt anwenden können. Zur Ausrüstung gehören ein Ganzkörperschutzanzug mit Schutzhandschuhen und Schutzbrille. Detaillierte und anschauliche Checklisten und Beschreibungen von Prozeduren stellt die WHO zur Verfügung [15, 16] . Eine besondere Infektionsgefahr besteht beim unvorsichtigen Ablegen von PPE [17] . Hochsicherheitsbetten für die Versorgung von Patienten mit Ebolafieber gibt es -anders als in industrialisierten Ländern -in den Ausbruchsgebieten in der Regel nicht. Bei Maßnahmen zur Seuchenbekämpfung müssen private Krankenhäuser einbezogen werden. Es hat sich bewährt, Ebolafieber-Patienten nicht in Krankenhäusern, sondern in separaten Isolationszentren zu behandeln. Solche Zentren sind gerade im Fall von Erregern, die nicht durch die Luft übertragen werden (wie dem Ebolavirus), schon mit relativ einfachen Mitteln herzurichten und zu betreiben. Bei der Behandlung der Patienten sollte Einwegmaterial verwendet werden, das nach Benutzung sicher entsorgt (z. B. verbrannt) wird. Für die Eindämmung eines Ausbruchs ist die Kooperation der betroffenen Bevölkerung essenziell. Gerüchte, die das Vertrauen in Ausbruchsinterventionen unterwandern, verbreiten sich schnell und kön-nen die Bekämpfung enorm erschweren, vor allem wenn Infektionen mit Ebolaviren verheimlicht und Erkrankte versteckt werden. Spezifische Therapeutika oder Impfungen sind bisher nicht verfügbar. Die Forschung und Entwicklung wurde jedoch in den letzten Monaten intensiviert. Von Rekonvaleszenten gewonnenes Plasma und andere Blutprodukte scheinen die Überlebenswahrscheinlichkeit von Erkrankten zu verbessern [18] . In Einzel-fällen experimentell verwendet wurden laut WHO außerdem ein Gemisch aus Antikörpern (ZMapp), Immunglobuline aus immunisierten Menschen oder Tieren, neue Nukleotid-Analoga und andere kleine antivirale Moleküle (Favipiravir, BCX4430, Brincidofovir, siRNA (small inhibitory RNA), Phospho-Morpholino-Oligonukleotide (PMOs) sowie andere Produkte. Klinische Prüfungen für eine von der WHO zur Verfügung gestellte Impfung Apart from sporadic exported cases, the occurrence of Ebola, Marburg and Lassa virus diseases is limited to the African continent. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever occurs in Southeastern Europe but, so far, not in Germany. Other hemorrhagic fever disease-viruses occur in distinct regions in South America. Pulmonary plague is the bacterial infectious disease with the most contagious and lethal course and it is endemic to Madagascar and East Africa, but also occurs in other countries (e.g. India, USA). Monkey pox epidemics have occurred in remote areas of the Congo Basin. Such outbreaks could potentially become more common with the discontinuation of the cross-protective smallpox vac-cination. The Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) that emerged in 2002/2003 is another pathogen with significant epidemic potential. Typical for these diseases is a natural circulation between reservoir animals in remote areas. Sporadic transmission to humans can occur through contact with an infected animal. Subsequent human-to-human transmission can lead to epidemics, such as the current outbreak of Ebola virus disease in West Africa. Ebola virus disease · Highly contagious · Outbreak · Epidemic · Viral hemorrhagic fever laufen derzeit z. B. am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und an der Universität Tübingen. Zur Zeit des großen Ausbruchs von Ebolafieber in Westafrika wurden zwei Impfstoffe in der Phase I getestet: das rVSV-ZEBOV, das einen attenuierten VSV-Stamm (Vesikuläre-Stomatitis-Virus) verwendet, ein Pathogen von Nutztieren, bei dem ein Genabschnitt durch Ebolavirus-Gene ausgetauscht wurde, und das cAd3-ZEBOV, bei dem in einen Adenovirusvektor aus Schimpansen Ebolavirus-Sequenzen insertiert wurden. Das Marburgvirus unterscheidet sich morphologisch nicht von dem Ebolavirus, und es gibt auch in der Epidemiologie der Erkrankung Ähnlichkeiten. Viehtransporte aus Endemiegebieten können mit Repellentien behandelt werden [21] . Die Bekämpfung der Zeckenpopulationen durch Askarizide ist problematisch, da allein durch natürliche Selektion unter Askariziddruck rasch Resistenzen entstehen. Andere Ansätze zur Bekämpfung der Zecken, wie der Einsatz von Zecken-parasitären Organismen, Züchtung von Viehbeständen mit genetischer Zecken-Resistenz und Anti-Zeckenimpfungen, sind in der experimentellen Phase [21] . Lassa-Fieber wird durch das Lassa-Virus ausgelöst. Erkrankungen kommen fast ausschließlich in Westafrika (Mali, Guinea, Liberia, Sierra Leone, Elfenbeinküste, Ghana, Burkina Faso, Togo, Benin und Nigeria) vor [31] (. Abb. 1c) . In der Zentralafrikanischen Republik und in der Republik Kongo [32] wurden sporadische Fälle und niedrige Seroprävalenzen beschrieben [33] . Die Epidemiologie von Lassa-Fieber ist eng geknüpft an das zeitliche und räumliche Auftreten des wichtigsten Reservoirtiers, der Vielzitzenmaus (Mastomys natalensis), in der Nähe des Menschen. So ist Lassa-Fieber in großen Städten selten, und Ausbrüche kommen fast ausschließlich in der Trockenzeit je nach Lokalisation zwischen November und April vor. Jährlich kommt es zu geschätzten 100.000 bis 500.000 Erkrankungen an Lassa-Fieber. Die Inkubationszeit beträgt 1-24 Tage [34] . Die Mehrzahl (80 %) der Infektionen verläuft mild oder ganz ohne Symptome. Die Letalität beträgt etwa 1 % [35] . Besonders schwere Verläufe wurden bei schwangeren Patientinnen beschrieben, bei denen Aborte sehr häufig sind [36] . Spätfolgen, wie z. B. Taubheit, tragen zur Krankheitslast bei [37] . Immer wieder gibt es auch importierte Fälle von Lassa-Fieber in Europa, ohne dass es bislang zu einem Sekundärfall gekommen ist [38] . Die Übertragung zwischen Maus und Mensch kann verhindert werden, wenn die Mäuse aus Häusern und von Lebensmittellagern ferngehalten werden. Ein wichtiger Teil der Präventionsarbeit besteht daher in der Aufklärung der exponierten Bevölkerung. Beim Umgang mit Erkrankten sind die entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen obligatorisch. In Deutschland ist ein Kranker durch einen Infektionstransport in eine Sonderisolierstation zu bringen. Neben intensivmedizinischen Maßnahmen wird Ribavirin zur antiviralen Therapie gegen das Lassa-Virus eingesetzt [42] , das bei Behandlung in den ersten sechs Tagen nach Beginn der Symptomatik die Letalität bei Lassa-Fieber von 60-80 % auf 10 % senken kann [43] . Eine Impfung steht nicht zur Verfügung. Neben den hämorrhagischen Fiebern, die hauptsächlich in der Alten Welt auftreten, gibt es noch weitere, deren Verbreitung auf den südamerikanischen Kontinent beschränkt ist. Ihnen gemein ist, dass sie durch Erreger der Familie Arenaviridae ausgelöst und von Nagetieren übertragen werden. Die Übertragung innerhalb des Reservoirs ist horizontal, also auf dieselbe Generation. Typisch für die Inzi-denz Nagetier-übertragener Krankheiten sind starke saisonale und jahresabhängige Schwankungen, bedingt durch klimatische und anthropogene Gegebenheiten. Zu den südamerikanischen hämorrhagischen Fiebern werden gezählt: Das Junin-Virus wurde erstmals 1958 isoliert. Mittlerweile kommt es in fast ganz Argentinien vor, hauptsächlich jedoch in der Pampa Zentralargentiniens. Infiziert werden hauptsächlich landwirtschaftliche Arbeiter, da kleine Nagetiere das Reservoir bilden [44] . Die Zahl der subklinischen Infektionen ist gering, unbehandelt liegt die Letalität bei 15-30 % [45, 46] . Das Auftreten des 1959 entdeckten und für zahlreiche lokale Ausbrüche in Bolivien verantwortlichen Machupo-Virus ist eng an das Vorkommen des Reservoirs, der kurzschwänzigen Ratte (Calomys callosus), gebunden und beschränkt sich derzeit auf das Dreiländereck Bolivien-Paraguay-Brasilien. Während die Dezimierung der Nagetierpopulationen in den 1970er-Jahren weitere Ausbrüche verhinderte, traten in den letzten Jahren wieder vereinzelte Fälle auf. Die Letalität beträgt 25-35 % [47] . Das Guanarito-Virus ist endemisch in ländlichen Regionen Westvenezuelas. Aufgrund beruflicher Exposition gegenüber dem Hauptreservoir, der Zuckerrohrratte (Zygodontomys brevicauda), befällt es zumeist männliche Landarbeiter. Zyklen mit hohen Fallzahlen und einer Letalität von 33 % treten alle 4-5 Jahre auf [48] . Die Seroprävalenz in Endemiegebieten ist gering, offensichtlich verlaufen Infektionen meist symptomatisch [49] . Bisher ist nur eine natürliche Infektion mit dem Sabia-Virus in Brasilien bekannt geworden, Laborinfektionen wurden beschrieben [50] . Aufgrund der niedrigen Fallzahlen ist nur sehr wenig über die Erkrankung bekannt. Auch das natürliche Reservoir ist bis dato nicht identifiziert. Es wird jedoch vermutet, dass es sich auch hier um Nagetiere handelt. Schutz von Nahrungsmitteln und Wohnstätten vor Schädlingsbefall sowie die gezielte Dezimierung der Nagetierpopulation hat sich insbesondere in urbanen Räumen als effektiv erwiesen. Um Laborinfektionen zu vermeiden, müssen strikte Schutzmaßnahmen eingehalten werden. Bei den hier beschriebenen Arenaviren ist die Behandlung in erster Linie symptomatisch. Als antivirales Medikament wird Ribavirin eingesetzt. Eine Lebendimpfung für das Junin-Fieber wird in den Hochrisikogebieten Argentiniens angewandt [51] . An der Entwicklung von Impfstoffen für Guanarito-, Machupo-und Sabia-Fieber wird geforscht. In der Geschichte der Menschheit stellt die Pest wahrscheinlich die bedeutsamste Ausbruchserkrankung dar, auch wenn die Spanische Grippe mehr Todesopfer gefordert hat. In dem großen Pestzug durch Europa wurden zwischen 1346 und 1353 bis zu 60 % der Bevölkerung ausgelöscht [52] . Auch heute noch kommt es weltweit zu menschlichen Infektionen mit dem Bakterium Yersinia pestis. Pest tritt nach wie vor in Ländern Nord-und Südamerikas, Afrikas und Asiens auf (. Abb. 3). Etwa 96 % der Meldungen kommen vom afrikanischen Kontinent, mehr als ein Drittel der zwischen 1999 und 2009 gemeldeten Fälle aus Madagaskar, wo auch derzeit eine Pestepidemie mit bisher 119 Fällen und 40 Toten grassiert (Stand 21. November 2014) [53] . Unbehandelt liegt die Letalität der Bubonenpest bei 30-60 % [54] und die der Lungenpest bei nahezu 100 %. In vielen anderen Ländern ist Y. pestis in zoonotischen Reservoiren (Nagetiere) prävalent [55] . Pesterkrankungen sind gemäß IfSG § 6, Absatz 1, Nr. 1n meldepflichtig, der Nachweis des Erregers Y. pestis laut IfSG § 7, Absatz 1, Nr. 50 [1] . Anders als zu Zeiten der historischen Seuchenzüge sind heute Reservoir und Vektor bekannt und können in den meisten Regionen erfolgreich bekämpft werden. Zudem gibt es gut wirksame Antibiotika (Streptomycin, Gentamycin, Chloramphenicol und Tetracyclin), mit denen sich die Pest kausal behandeln lässt und die teilweise auch chemoprophylaktisch oder post-expositionell eingesetzt werden können. Eine erfolgreiche Behandlung setzt voraus, dass die Krankheit rechtzeitig diagnostiziert wird, was häufig nicht der Fall ist. Zwei schlecht verträgliche Totimpfstoffe mit guter, aber zeitlich begrenzter Wirksamkeit gegen Beulenpest und schlechter Effizienz gegen Lungenpest stehen zur Verfügung. An der Optimierung von Lebendimpfstoffen wird geforscht. Das Reservoir von Affenpocken ist noch nicht eindeutig geklärt. Außer Affen, die wahrscheinlich nur Fehlwirte darstellen, stehen Hörnchen und Ratten sowie andere Nagetiere im Verdacht [56] . Die Verbreitung des Virus beschränkt sich auf Zentral-und Westafrika (. Abb. 1d) Der Kontakt zu und das Jagen sowie der Verzehr von potenziell kontaminierten Tieren sollte vermieden werden. Zur Pflege von infizierten Patienten sind die üblichen Hygiene-und Schutzmaßnahmen zu beachten. Die Letalität ist im Vergleich zu den echten Pocken gering (ca. 2 %) und betrifft hauptsächlich Kleinkinder. Die Therapie ist symptomatisch und dient in erster Linie der Verhinderung von bakteriellen Sekundärinfektionen [56] . [61] . Dies entspricht einer Letalität von ca. 10 %. Zukünftige Ausbrüche sind nicht ausgeschlossen. Der Name der Erkrankung deutet darauf hin, dass der Ausbruch zunächst anhand der Symptome klassifiziert wurde, noch bevor das auslösende Coronavirus identifiziert war. Die SARS-Epidemie nahm ihren Ursprung in der chinesischen Provinz Guangdong, wo es wahrscheinlich auf einem Tier-und Fleischmarkt zu einem Übergang auf den Menschen kam. Vorläufer des Virus wurden in Hufeisennasenfledermäusen (Rhinolopus) gefunden. Bei der Übertragung auf den Menschen hat wahrscheinlich auch der Larvenroller (Paguma larvata) eine Rolle gespielt, eine Schleichkatzenart, die in China auch auf Märkten feilgeboten wird [62] . IFSG Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen, Infektionsschutzgesetz Ebola. The natural and human history of a deadly virus Human infection due to Ebola virus, subtype Cote d'Ivoire: clinical and biologic presentation World Health Organisation. Ebola: current situation Transmission dynamics and control of Ebola virus disease outbreak in Nigeria Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea Outbreaks Chronology: Ebola Virus Disease. Known Cases and Outbreaks of Ebola Virus Disease Virological analysis: no link between Ebola outbreaks in west Africa and Democratic Republic of Congo. Situation assessment -2 Reston ebolavirus in humans and animals in the Philippines: a review World Health Organisation. Ebola virus disease Viral haemorrhagic fevers in healthcare settings Strategies for containing Ebola in West Africa Contact Tracing during an outbreak of Ebola Virus Disease World Health Organisation. How to conduct safe and dignified burial of a patient who has died from suspected or confimed Ebola virus disease. Publication date World Health Organisation. Personal Protective Equipment in the Context of Filovirus Disease Outbreak Response. Rapid advice guideline World Health Organisation. Ebola: protective measures for medical staff. What you need to know World Health Organisation. Ebola: protective measures for medical staff. What you need to know. Steps to remove personal protective equipment Treatment of Ebola virus Infection with antibodies from reconvalescent donors Chronology of Marburg hemorrhagic fever outbreaks Large serological survey showing cocirculation of Ebola and Marburg viruses in Gabonese bat populations, and a high seroprevalence of both viruses in rousettus aegyptiacus The impact of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus on public health Crimean-Congo haemorrhagic fever World Health Organisation. Crimean-Congo haemorrhagic fever Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in ticks collected from humans, livestock, and picnic sites in the hyperendemic region of Turkey. Vector Borne Zoonotic Dis Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in high-risk population The epidemiology of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey Experimental infection of ostriches with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus Antibodies against MERS coronavirus in dromedary camels The lack of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus antibodies in healthcare workers in an endemic region A case of nosocomial transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever from patient to patient Prévalence des anticorps anti-fièvres hemorragiques d'origine virale dans la région du Pool (Congo Brazaville) Risk maps of Lassa fever in West Africa Lassa virus Lassa Fever. Signs and symptoms A prospective study of maternal and fetal outcome in acute Lassa fever infection during pregnancy Acute sensorineural deafness in Lassa fever Lassa fever. Eurosurveillance articles Strainspecific antibody response to Lassa virus in the local population of west Africa A survey for antibodies to Lassa virus among health workers in Nigeria Review of cases of nosocomial Lassa fever in Nigeria: the high price of poor medical practice Lassa fever. Effective therapy with ribavirin Lassa-Fieber. RKI-Ratgeber für Ärzte Epidemiology of Argentine hemorrhagic fever Treatment of Argentine hemorrhagic fever Junin virus activity in two rural populations of the Argentine hemorrhagic fever (AHF) endemic area Epidemiology and pathogenesis of Bolivian hemorrhagic fever Venezuelan haemorrhagic fever Field studies on the epidemiology of Venezuelan hemorrhagic fever: implication of the cotton rat Sigmodon alstoni as the probable rodent reservoir Brief report: treatment of a laboratory-acquired Sabia virus infection Junin virus pathogenesis and virus replication The Black Death 1346-1353: the complete history World Health Organisation. Plague Madagascar. Disease outbreak news World Health Organisation. Plague. Fact sheet No 267 Plague. In: Farrar J et al: Manson's Tropical Diseases, 23. Aufl Humane Affenpocken Update: Multistate Outbreak of Monkeypox -Illinois Endemic human monkeypox World Health Organisation. What you should know about monkeypox. Page last modified World Health Organisation. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS) World Health Organisation. Western Pacific Region. SARS. How a global epidemic was stopped Bats, civets and the emergence of SARS Progress in global surveillance and response capacity 10 years after severe acute respiratory syndrome Impact of public health interventions in controlling the spread of SARS: modelling of intervention scenarios te bei seinem zweitägigen Krankenhausaufenthalt in Guangdong mindestens 30 Krankenhausbeschäftigte angesteckt, bevor er in ein spezialisiertes Krankenhaus verlegt wurde. Einer der Ärzte war, nachdem er infiziert wurde, nach Hongkong zu einer Konferenz gereist, wo er im "Metropole Hotel" 16 weitere Hotelgäste, wahrscheinlich über kontaminierte Oberflächen im Fahrstuhl, ansteckte [63] . Vom Hotel ausgehend, konnte sich das Virus dann über Flugreisen auch international ausbreiten. Die Falldetektion mit anschließender Isolierung ist auch bei SARS das Rückgrat der Ausbruchs-Kontrolle. Ein Vorteil für die Kontrolle von SARS ist, dass nur Erkrankte infektiös sind [64] . Konsequente Schutzmaßnahmen des klinischen Personals während der medizinischen Betreuung der Patienten sind auch hier obligatorisch. Neuraminidasehemmer und Ribavirin waren bei SARS wirkungslos.