key: cord-020493-ddo3a7wq
authors: nan
title: Infusionstherapie und Ernährung von Risikogruppen
date: 2005
journal: Infusionstherapie und Diätetik in der Pädiatrie
DOI: 10.1007/3-540-27897-4_9
sha: 
doc_id: 20493
cord_uid: ddo3a7wq

Besondere Situationen erfordern ein besonderes Vorgehen spezifische Physiologie von Patientengruppen (z. B. Früh- oder Neugeborene), Auswirkungen von therapeutischen Maßnahmen (z. B. Operationen), Pathophysiologie von Erkrankungen (z. B. angeborene Stoffwechselerkrankungen, Erkrankungen des onkologischen, rheumatischen oder atopischen Formenkreises, Anorexia nervosa, Bulimie oder Adipositas) oder; besondere körperliche Belastungen [z. B. (Leistungs-)Sport]. Bekannte Strategien werden systematisch und prägnant dargestellt und diskutiert. Die Beschäftigung mit der Ernährung von »Risikogruppen« übt das Erkennen und den Umgang von potenziellen Gefahrensituationen bei der Verordnung von bilanzierter Ernährung. So sollte auch derjenige von dem Kapitel profitieren, der sich mit den behandelten Patientengruppen, Situationen, Erkrankungen üblicherweise nicht beschäftigen muss.

Ahornsirupkrankheit -245 8.4. 5 Mittelketten-CoA-Dehydrogenase-Defekt -253 8.4. 6 Glutaracidurie Typ I -258 8.4.7 Umgang mit komatösen Patienten bei Verdacht auf Medikamente zur Behandlung der beschriebenen Stoffwechselstörungen -280 deutlich höheres Aspirationsrisiko haben. Hier muss über die Karenzzeit in Absprache mit dem Anästhesisten individuell nach der Grunderkrankung entschieden werden. Nach einem Trauma kommt es stressbedingt zu einer massiven Verzögerung der Darmmotilität.

> Somit ist zur Beurteilung des Aspirationsrisikos die Zeit zwischen Nahrungsaufnahme und Unfallereignis und nicht zwischen Unfall und Operationsbeginn entscheidend.

Die geforderte Karenzdauer ist im Zusammenhang mit der Dringlichkeit des Eingriffs zu sehen und wird individuell und interdisziplinär festgelegt.

Neugeborene und Säuglinge unter 6 Monaten ohne iv-Zugang sollten, wenn organisatorisch möglich, gezielt 4 h präoperativ nochmals gefüttert werden. Auf diese Weise wird die Karenzzeit so kurz wie möglich gehalten, die Gefahr einer präoperativen Hypoglykämie gesenkt und die Patientenzufriedenheit gesteigert. Gesunde Kinder ab dem 6. Monat schlafen nachts 10-12 h, ohne eine Exsikkose oder Hypoglykämie zu entwickeln, und gleichen ihr Flüssigkeitsdefizit durch morgendliches Trinken problemlos aus. Daher ist ab diesem Alter bei chirurgischen Eingriffen mit minimalem bis mittlerem Gewebetrauma ( Kap. 8. 1.2) keine präoperative intravenöse Flüssigkeitstherapie erforderlich. Bei größeren Eingriffen mit zu erwartenden höheren Flüssigkeitsverlusten und metabolisch instabilen Kindern ist jedoch eine optimale präoperative Hydratation sinnvoll. Kommt es zu Verzögerungen des Operationsprogramms von über 2-4 h, sollte bei Neugeborenen und Säuglingen rechtzeitig mit einer intravenösen Flüssigkeitssubstitution begonnen werden. Größeren Kindern kann ca. 3 h präoperativ nochmals Tee oder Wasser angeboten werden. Ansonsten ist bei Routineeingriffen eine präoperative intravenöse Flüssigkeitszufuhr nicht erforderlich. Die präoperative Hydratation vor größeren Eingriffen kann mit altersadaptierten Elektrolyt-Fertiglösungen (1/3-, 2/3-bzw. Vollelektrolyt-Lösungen bei älteren Kinder) entsprechend des Grundbedarfes ( Abschn. 4.1, 7.4) erfol gen. Grunderkrankungen mit einem deutlich höheren Aspirationsrisiko sind z. B. gastroösophagealer Reflux (GÖR), Magenentleerungsstörungen, Herz-oder Niereninsuffizienz, Zentralnervensystem-(ZNS-) und Muskelerkrankungen, Gastroenteritis und Adipositas permagna. Die individuelle Festlegung der Karenzzeit sollte in Rücksprache mit dem Anästhesisten erfolgen.

 Bei Kindern mit erhöhtem Aspirationsrisiko, da hier die Karenzzeit verlängert werden muss  Bei Kindern, die im Zustand der Dehydratation oder der metabolischen Entgleisung zur Operation kommen  Bei Eingriffen mit einem absehbaren hohen Flüssigkeitsverlust

Um die intraoperative Infusionsmenge zu berechnen, müssen folgende Komponenten berücksichtigt werden: ▬ Grundbedarf:

Diejenige Menge an Wasser und Elektrolyten, die notwendig ist, um den täglichen Grundbedarf zu decken. ▬ Präoperatives Defizit:

Summe aus dem Flüssigkeitsdefizit durch präoperative Nüchternheit und ggf. präoperativ bestehendem Volumenmangel oder Elektrolytverschiebungen. ▬ Intraoperativer Korrekturbedarf:

Extrazelluläre Flüssigkeitsverluste durch Evaporation über offene Körperhöhlen, Gewebstrauma, Verschiebungen in den dritten Raum und chirurgisch bedingte Blutverluste.

Der Grundbedarf ersetzt die »normalen« Verluste und ist abhängig vom Körpergewicht. Er lässt sich nach dem in ⊡ Tabelle 8.2 dargestellten Schema berechnen.

In Abhängigkeit von der Operationsdauer und Invasivität des chirurgischen Eingriffs kann man die Eingriffe in 3 Kategorien einteilen und danach einfacher das Infusionsregime planen (⊡ Tabelle 8.3).

Bei kurzen chirurgischen Eingriffen mit geringem Trauma kann bei gesunden Kindern auf eine intraoperative Flüssigkeitstherapie verzichtet werden. Moderne Narkoseverfahren erlauben es, dass die Kinder durch Nahrungskarenz bedingte Defizite direkt postoperativ durch Trinken problemlos selbst korrigieren.

Eingriffe ab 1-h-Länge erfordern eine genaue Kalkulation der Flüssigkeitstherapie. Je komplexer ein chirurgischer Eingriff ist, desto häufiger ist er mit schnellen und ausgeprägten Volumenverschiebungen assoziiert. Kurzfristige Änderungen im Flüssigkeitsbedarf durch Gewebstrauma, Blutverluste und Oberflächenexposition in Koinzidenz mit Anästhetikawirkungen, Temperaturwechseln und Flüssigkeitsverschiebungen innerhalb der Kompartimente müssen adäquat ausgeglichen werden. Anästhetika dämpfen Reaktionen und Reflexe des Organismus zur Aufrechterhaltung einer normalen Homöostase und steigern den Flüssigkeitsbedarf. Sie senken den peripheren Gefäßwiderstand durch Vasodilatation, und es kommt so zu einer Erhöhung der totalen vaskulären Kapazität um bis zu 25%.

Da zum einen größere Mengen hypotoner Infusionslösungen rapide die Serumosmolarität vermindern und unvorhersehbare Flüssigkeits-und Elektrolytverschiebungen verursachen und zum anderen intraoperative Verluste hauptsächlich aus Blut und interstitieller Flüssigkeit bestehen, werden intraoperativ isotone Infusionslösungen verwendet. Dabei kommen sowohl Kristalloide als auch Kolloide zum Einsatz (⊡ Tabelle 8.4).

Kristalloide sind Elektrolytlösungen (Ringer-Lösung, isotone Kochsalzlösung) oder niedermolekulare Kohlenhydratlösungen (G 5%), die frei durch Kapillarmembranen diffundieren können.

Plasmaersatzmittel werden in künstliche [Hydroxyethylstärke (HES), Gela tine, Dextran] und natürliche [Humanalbumin, gefrorenes Frischplasma (FFP)] Kolloide unterschieden. Ihre Volumenwirksamkeit und Verweildauer sind ab hängig von der Molekülgröße, der Dispersion der Lösung, dem kolloidos motischen Druck, der Eigenviskosität, dem Abbau und der Ausscheidung.

Intraoperativ erfogt der Volumenersatz in erster Linie mit kristallinen Lösungen. Es konnte gezeigt werden, dass die Gabe von isotoner Kochsalzlösung zur Therapie der Hypotonie bei Frühgeborenen genauso effektiv wie die ⊡ Tabelle 8.4. Zusammensetzung intraoperativ gebräuchlicher Infusionslösungen Isotone Kochsalzlösung (NaCl 0,9%ig) Klinisch relevante Flüssigkeitsverluste außerhalb der normalen Exkretion (z. B. über Drainagen, durch Fieber oder postoperatives Erbrechen) sollten substituiert werden. Die innerhalb einer Stunde im Einfuhr-Ausfuhr-Protokoll dokumentierte negative Flüssigkeitsbilanz wird dabei in der darauffolgenden Stunde mit 0,9%iger NaCl-Lösung ersetzt. Das Zeitintervall richtet sich nach dem Volumen des Flüssigkeitsverlustes in Relation zum Patienten. Eventuell muss auch ein Ausgleich des Elektrolytverlustes erfolgen. Dieser kann abgeschätzt oder in der entsprechenden Flüssigkeit bestimmt werden (⊡ Tabelle 8.6; Cave: mit der Kaliumsubstitution erst nach der ersten Miktion beginnen!). Neben den sichtbaren Flüssigkeitsverlusten muss beachtet werden, dass durch die Gewebetraumatisierung Flüssigkeit dem Intravasalraum entzogen und im dritten Kompartiment eingelagert wird. Dieser Volumenverlust durch Volumenverschiebung taucht in der Bilanz nicht auf und kann nur anhand von Kreislauf-und Laborparametern nachvollzogen und ausgeglichen werden. Daher sollte postoperativ das klinische Gesamtbild des Patienten kritisch beobachtet werden.

Verschiedene chirurgische Erkrankungen erfordern eine spezifische postoperative TPN. Diese kann in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand, von der abdominellen (Menge und Farbe des refluierenden Mageninhalts, Qualität der ⊡ Tabelle 8.6. Durchschnittlicher Elektrolytgehalt verschiedener Körperflüssigkeiten. (Nach Berry 1997; Sitzmann 1986) Stellt sich nach den beschriebenen Intervallen keine Peristaltik ein, so sollten sorgfältig etwaige Komplikationen ausgeschlossen werden. Wenn abzusehen ist, dass postoperativ über einen Zeitraum von mehr als 3 Tagen eine teil-oder vollparenterale Ernährung erfolgen muss, sollten zusätzlich zu den Kohlenhydraten Proteine und Lipide supplementiert werden ( Kap. 7.2).

Die parenterale Substitution von Kohlenhydraten folgt den Regel, die unter den Bedingungen des Postaggressionsstoffwechsels üblicherweise zu beachten sind ( Kap. 8.1.4 ).

Nach der Akutphase ( Kap. 8. 1.4) kommt es in der Phase des Postagressionsstoffwechsels zu einer katabolen Stoffwechsellage mit einer gesteigerten Energiegewinnung aus Proteinen und Fetten. Pädiatrische Aminosäurelösungen sollten daher ab dem 1. postoperativen Tag TPN gegeben werden. Es wird mit 0,5-1 g/kg KG und Tag begonnen und pro Tag um 0,5-1 g/kg KG gesteigert, bis die altersentsprechende Tagesmenge erreicht ist ( Kap. 4.3) . Parallel zur TPN durchgeführte minimale enterale Nahrungszufuhr (bis zu 10 ml/kg KG und Tag) oral oder über eine nasogastrische, nasoduodenale, nasojejunale Sonde bzw. über eine Jejuniostomie hat einen protektiven Effekt.

Mit der Substitution von Fetten kann im Rahmen der TPN am 1.-3. postoperativen Tag mit 0,5-1 g/kg KG und Tag begonnen werden. Alle 1-2 Tage wird um 0,5-1 g/kg KG und Tag bis zum Erreichen der altersentsprechenden Tagesmenge, ggf. unter Monitoring der altersentsprechenden Triglyzeridkonzentration im Serum gesteigert ( Kap. 4.3, 7, 11) . Nach postoperativen Lipidinfusionen ist eine verschlechterte Oxygenierung des Patienten aufgrund einer Schä digung der pulmonalen Kapillaren mit nachfolgendem »acute respiratory distress syndrome« (ARDS) beobachtet worden. Dieser Effekt kann möglicherweise auf eine durch freie Radikale induzierte Schädigung des Kapilla ren dothels zurückgeführt werden. Daher sollte bei Intensivpatienten (mit potenziell hohem Radikalmetabolismus) bei der Lipidzufuhr auf die Einhaltung physiologischer Lipid-Plasma-Spiegel geachtet werden.

Bei Neonaten kann es postoperativ leichter als bei älteren Patienten zu einer vermehrten Flüssigkeitstranssudation in das Interstitium mit der Gefahr von verstärkten Wundödemen und resultierend Wund-und Anastomoseninsuffizienzen kommen ( Kap. 2). Darum haben bei diesen Patienten exakte Flüssigkeitsbilanzierung und Monitoring einen besonderen Stellenwert. 8 8. 1.4 Physiologie des Postaggressionsstoffwechsels

Verschiedenartige Belastungen und schwere Schädigungen des Organismus, wie Stress, Trauma, Verbrennungen, Sepsis und große operative Eingriffe, werden über bestimmte Regulationsmechanismen auf charakteristische Weise beantwortet. Dabei können die auslösenden Ursachen unterschiedlicher Natur sein; der Reaktionsablauf und die Umstellungen des Stoffwechsels jedoch sind relativ einheitlich und führen zum Bild des sog. Postaggressionsstoffwechsels bzw. Postaggressionssyndroms. Eine wesentliche Funktion des Postaggressionsstoffwechsels war urzeitlich die Bereitstellung von Stoffwechselsubstraten in lebensbedrohlichen Situationen, ohne dass exogen Nahrung zugeführt werden musste (Autarkie, »fit for fight«). Durch eine in Abhängigkeit von der Schwere des Traumas ausgelöste Stressreaktion kommt es zu interindividuell unterschiedlichen Veränderungen des Vegetativums, des Neuroendokrinums und der peripheren Hormondrüsen. Aufgrund der Klinik und der hormonellen und metabolischen Veränderungen mit Wirkung auf den Kohlenhydratstoffwechsel, die Proteinhomöostase, den Lipidstoffwechsel, den Wasser-und Elektrolythaushalt, die Mediatorfreisetzung und die Immunreaktion werden 3 Phasen unterschieden: ▬ Akutphase (Aggressions-oder Schockphase), ▬ Postaggressionsphase (katabole Phase), ▬ Reparationsphase (anabole Phase).

Die Aggressions-oder Schockphase dauert je nach Schwere der Schädigung und Erfolg einer frühzeitigen Behandlung bis zu 24 h an und wird initiiert durch neurale Faktoren, Schmerzen und humorale Mediatoren aus dem Verletzungsgebiet, z. B. bei Verbrennungen, ausgedehnten Knochen-und Weichteilverletzungen (Polytrauma), großen Operationen mit hohen Blutverlusten oder anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen. Ziel dieser Phase ist dabei das Überleben durch vermehrte Bereitstellung von Substraten an lebens wichtige Organe (ZNS, Herz, Muskulatur) zu Ungunsten untergeordneter Organe (Darm, Haut) zu gewährleisten und Flüssigkeitsverluste möglichst gering zu halten. Der Organismus reagiert mit einem erhöhten Sympathikotonus und einer massiven Ausschüttung von Katecho-laminen (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin), Kortisol, Vasopressin (ADH), Glukagon, HGH (»human growth hormone«, Wachstumshormon) und Endorphinen. Die Insulin ausschüttung aus den Pankreaszellen wird supprimiert und gleichzeitig die Insulinwirkung an den Zellen herabgesetzt. Durch Stimulation der Glukoneogenese und Glykogenolyse in der Leber und Muskulatur kommt es zu einem weiteren Anstieg des BZ-Spiegels, und es entsteht ein sog. Pseudo-oder Stressdiabetes. Außerdem werden durch Lipolyse freie Fettsäuren aus dem Fettgewebe mobilisiert, die Proteinsynthese gehemmt, der Cori-Zyklus aktiviert sowie die Laktatund Pyruvatproduktion gesteigert. Im frühen Kindesalter kann es besonders bei nichtausreichender Leberperfusion und daraus resultierender unzureichender Glukoneogenese nach Erschöpfung der Glykogenreserven zu bedrohlichen Hypoglykämien kommen.

Die Postaggressionsphase schließt sich der Akutphase an und kann Tage bis Wochen anhalten. Sie ist gekennzeichnet durch eine katabole Stoffwechsellage, die sich in einem Hypermetabolismus, verminderter Glukoseverwertung, gestörter Glukoseregulation und einer gesteigerten Energiegewinnung aus Proteinen und Fetten zeigt. Obwohl die Veränderungen mit der Schwere der Erkrankung korrelieren, bildet sich kein einheitliches Hormonmuster in dieser Phase aus. Die Katecholaminspiegel fallen im Vergleich zur Akutphase wieder ab, während die Kortisol-und Glukagonspiegel weiter ansteigen. Dies führt zu einer erhöhten intrazellulären Lipolyse, hemmt den Glykogenaufbau aus Glukose und steigert die Glukoneogenese v. a. aus glukoplastischen Aminosäuren. Die BZ-Werte sind im hyperglykämischen Bereich. Darunter ist die Insulinsekretion zwar wieder stimulierbar, jedoch ist die Insulinwirkung an den Zellen abgeschwächt, bzw. es besteht eine Insulinresistenz durch Störungen der Insulinrezeptoren. Im Vordergrund steht außerdem der ausgeprägte Proteinkatabolismus mit negativer Stickstoffbilanz. Die Proteinhydrolyse überwiegt die Proteinneusynthese. Als Proteinpool der Proteolyse dient in erster Linie die quergestreifte Muskulatur, aber auch die Herz-und Zwerchfellmuskulatur sowie die glatte Muskulatur des Gastrointestinaltrakts. Trotzdem findet eine vermehrte Neusynthese von »Akut-Phase-Proteinen«, wie α 1 -Antitrypsin, C-reaktives Protein (CRP), Fibrinogen und Haptoglobin, statt. Andere Transportproteine und Enzyme, wie Albumin, Transferrin oder Cholinesterase, fallen jedoch stetig ab.

Die Reparationsphase ist durch eine anabole Stoffwechsellage gekennzeichnet und kann sich über Wochen bis Monate hinziehen. Der Hypermetabolismus und die hormonelle Stressantwort bilden sich allmählich zurück, und in erster Linie werden Proteine zur Stärkung der Immunabwehr und zur Reparation von geschädigten Geweben synthetisiert.

Bislang gibt es keine Möglichkeiten, das Postaggressionssyndrom kausal zu behandeln. In erster Linie gilt es, die Stressoren rasch zu beheben, die Vitalfunktionen zu sichern und den Flüssigkeits-, Elektrolyt-und Säure-Basen-Haushalt auszugleichen. Im Vordergrund steht eine Senkung des Stoffwechsels durch ausreichende Analgosedierung und ggf. Intubation und Beatmung. Eventuell kann eine medikamentöse Dämpfung des erhöhten Sympathikotonus notwendig sein. Eine weitere Therapiegrundlage ist die Überwachung des Energiestoffwechsels, um die Effektivität der Ernährung zu kontrollieren und zu optimieren sowie Komplikationen aufzudecken. Wichtig ist der langsame Nahrungsaufbau mit einem phasenadaptierten Konzept. Hypo-und Hyperglykämien sowie Hypertriglyzeridämien müssen vermieden werden. Hyperglykämien werden mit ggf. extrem hohen Insulindosen behandelt. Eine Kohlenhydratzufuhr ist in der Regel nicht sinnvoll. Lediglich bei BZ-Spiegeln < 60 mg/dl werden 3-5 mg/kg KG und Stunde Glukose unter engmaschiger BZ-Kontrolle infundiert. In der Postaggressionsphase müssen, um die Proteolyse auszugleichen und eine Positivierung der Stickstoffbilanz zu erreichen, Aminosäuren in ausreichender Menge zugeführt werden. Dabei wird über ein geeignetes und stoffwechselgerechtes Verteilungsmuster für die einzelnen Aminosäuren noch heftig diskutiert. Obwohl Wachstumshormon das potenteste Mittel zur Stimulation der Proteinsynthese mit dem Effekt einer verbesserten Wundheilung, verringerten Infektionsrate und entsprechender Verkürzung der Behandlungsdauer ist, zeigten Studien bisher jedoch eine erhöhte Mortalität nach Behandlung mit r-HGH bei akuter Katabolie, so dass sich dieser zunächst viel versprechende Therapieansatz zur Unterdrückung der Eiweißkatabolie nicht durchsetzen wird.

Durch eine in Abhängigkeit von der Schwere des Traumas ausgelöste Stressreaktion kommt es zu interindividuell unterschiedlichen Veränderungen des Vegetativums, des Neuroendokrinums und der peripheren Hormondrüsen. Aufgrund der Klinik sowie der hormonellen und metabolischen Veränderungen mit Wirkung auf den Kohlenhydratstoffwechsel, die Proteinhomöostase, den Lipidstoffwechsel, den Wasser-und Elektrolythaushalt, die Mediatorfreisetzung und die Immunreaktion werden 3 Phasen unterschieden.

Ziel der Ernährungstherapie ist die Verminderung einer negativen Stickstoffbilanz durch parenterale/enterale Ernährung, um die Katabolie zu begrenzen. (Congdon et al. 1990 ). Eine reversible Frühgeborenenosteopenie sollte trotzdem immer vermieden werden, da sie mit typischen Komplikationen verbunden ist. So wurde eine erhöhte Inzidenz von Frakturen und Knochendeformitäten (Dolichozephalie) bei Frühgeborenenosteopenie beobachtet (Koo et al. 1995; Pohlandt 1994a) . Ein Zusammenhang mit der Entwicklung der bei Frühgeborenen überzufällig häufig beobachteten Myopie (Pohlandt 1994a,b) wird vermutet. Ursache könnten die unphysiologisch weichen Orbitaknochen bei einer Osteopenie sein, die dem sich entwickelnden Augapfel ein im Vergleich zum mineralisierten Knochen weiches Gegenlager bieten. Hierdurch kann die Entwicklung eines geringfügig zu »langen« Augapfels begünstigt werden, der zur Kurzsichtigkeit führt. Des Weiteren sind bei osteopenischen Frühgeborenen längere Respiratortherapie und Atemhilfe notwen dig.

Anhalt für den Ca-/P-Bedarf kann die intrauterine Nährstoffzufuhr für den Feten bei korrespondierendem Gestationsalter geben (Koo 1993; Ziegler et al. 1976) . Im 3. Trimenon der Schwangerschaft baut der wachsende Fetus im Durchschnitt täglich ca. 120-160 mg Ca/kg KG und Tag sowie 65-80 mg P/kg KG und Tag in das wachsende Skelett ein (Greer 1989; Ziegler et al. 1976 Frühgeborenenformula (⊡ Tabelle 8.8) oder supplementierte Muttermilch (⊡ Tabelle 8.9) haben zwar einen höheren Ca-/P-Gehalt als Anfangsnahrung (⊡ Tabelle 8.8), trotzdem bleibt die Zufuhr unterhalb der intrauterinen Versorgung (⊡ Tabelle 8.10).

Kalzium hat eine Resorptionsrate von ca. 50%, P von ca. 80% bei Muttermilchernährung. Wird eine mittlere Wachstumsgeschwindigkeit angenommen, so kann (auf der Grundlage der Daten der intrauterinen Zufuhr; Greer u. McCormick 1988; Ziegler et al. 1976 ) eine Zufuhr von 240-320 mg Ca/kg KG und Tag sowie 130-160 mg P/kg KG und Tag geschätzt werden. Auch diese Werte können wegen der großen intra-und interindividuellen Schwankungen (35-80%) nur als grober Anhalt dienen (Ehrenkranz et al. 1985; Liu et al. 1989) . Bei Formulaernährung ist die Bioverfügbarkeit geringer.

In der Literatur sind vielfach niedrigere Werte publiziert, die z. T. auf Konsensuskonferenzen festgelegt wurden. Hierbei ist zu bedenken, dass auch 

Bei der oben angegebenen intrauterinen Ca-/P-Zufuhr ist ein Mittelwert angegeben, der ein gleichmäßig geradliniges Körperwachstum voraussetzt. Die extrauterine Entwicklung unterliegt jedoch stärkeren Schwankungen als die intrauterine. Solche hohen Tagesschwankungen wurden durch Messungen der tatsächlichen extrauterinen Wachstumsgeschwindigkeit von reifen Neugeborenen, Kleinkindern und Jugendlichen (Bernardi et al. 2003; Walli et al. 1980) 

Neben dem absoluten Ca-/P-Gehalt wird die Resorption durch die Komposition der verabreichten Nahrung beeinflusst (Bronner et al. 1992; Carnielli et al. 1996) . Bei einer starken Schwankungsbreite wird für klinische Belange i. Allg. von einer 50%igen enteralen Ca-Resorption und einer 80%igen P-Resorption ausgegangen, auch wenn die Aufnahme aus Formulanahrung niedriger liegt.

Bei VLBW-Frühgeborenen mit Osteopenie oder/und Frakturen (Geburtsgewicht <1.500 g) wurden bei einer Vitamin-D-Zufuhr von 400 IE/Tag bei enteraler Ernährung (20 IE/kg KG und Tag Vitamin D bei parenteraler Ernährung) physiologische 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel gemessen (kein Unterschied zur altersgleichen Kontrollgruppe ohne Osteopenie oder/und Frakturen; Koo et al. 1989) . Bei der in Mitteleuropa üblichen Supplementation von 1.000 IE Vitamin D/Tag bei Frühgeborenen kann von einer überschießenden Vitamin-D-Zufuhr ausgegangen werden. Daher ist die Vitamin-D-Versorgung nicht der limitierende Faktor für die Knochenmineralisation.

Kalzium und Phosphat mineralisieren den Knochen in einem festen Verhältnis von 5:3 (Apatit). Ist die Ca-Zufuhr zu gering, so wird renal vermehrt P ausgeschieden und umgekehrt. Kalzium-Phosphat-Imbalancen lassen sich bei der Berücksichtigung des physiologischen Bedarfes vermeiden. Bei ausgeglichenem Ca/P-Verhältnis sollte eine feste Mischung zur Supplementation verwendet werden.

Je unreifer ein Frühgeborenes, desto höher ist die Gefahr der Entwicklung einer klinisch relevanten Osteopenie. Aus praktischen Gründen eignet sich das Geburtsgewicht besser als das Gestationsalter zur individuellen Risikoabschätzung, da hier auch »Small-forgestational-age-(SGA-)Frühgeborene« mit Aufhohlwachstum der richtigen Risikogruppe zugeordnet werden können. Es empfiehlt sich 2 Risikogruppen zu unterscheiden: 1. Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht >1.500 g:

Hier bildet sich bei unkompliziertem Nahrungsaufbau in der Regel lediglich eine milde Osteopenie. Eine routinemäßige Supplementation mit Ca/P ist nicht erforderlich. Der Ca-/P-Stoffwechsel dieser Patientengruppe sollte bis zu einem Geburtsgewicht von 1.800 g überwacht werden. 2. Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht <1.500 g:

Sind gefährdet, regelmäßig eine Frühgeborenenosteopenie zu entwickeln. Diese Gruppe sollte mit Ca/P supplementiert werden.

Die Entstehung einer Frühgeborenenosteopenie kann durch eine individuell angepasste Ca-/P-Supplementation am sichersten verhindert werden (Greer u. McCormick 1988; Pohlandt 1994c; Trotter u. Pohlandt 2002) . Hierbei muss die Zufuhr dem tatsächlichen Bedarf, der von Tag zu Tag mit der Wachstumsgeschwindigkeit variiert, angepasst werden. So können auch eine Überdosierung und deren Folgen minimiert werden. Um die Vorteile der individuellen Prophylaxe nicht durch Nachteile der Überwachung aufzuheben, ist eine wenig invasive Kontrollmethode notwendig. Des Weiteren darf das Supplementationsschema nicht kompliziert sein, um es im klinischen Alltag sicher und ohne Fehldosierungen anwenden zu können.

Zur Abschätzung des aktuellen Bedarfes kann die renale Ca-/P-Elimination genutzt werden (Karlen et al. 1985) . Im Urin kann hierzu eine Vielzahl von Quotienten errechnet werden (Koo 1993) . Bei Supplementation mit einer festen Ca/P-Relation reicht die Bestimmung des Ca/Kreatinin-(Crea-)Quo tienten jedoch aus. Er wirkt sich stabilisierend auf die Ergebnisse der Ca-Urin-Messung aus und bietet eine Möglichkeit zur unkomplizierten indivi duellen Steuerung (Matos et al. 1997; Pohlandt 1994c; Sargent et al. 1993) . Bei einer Therapie mit Diuretika kann die renale Ca-Ausscheidung erhöht sein (Hufnagle et al. 1982) und einen falsch-hohen Ca/Crea-Quotienten verursachen.

Die AP im Plasma (Erhöhung bei zunehmender Aktivierung von Osteoklasten bei niedriger Ca-/P-Zufuhr und Mobilisation von Ca/P aus den Knochenspeichern) kann neben der Knochendichtemessung als Langzeitgröße zur Beurteilung der Knochenmineralisation herangezogen werden. Eine Isoenzymbestimmung der AP kann bei unklarem Befund die Genese der erhöhten AP-Aktivität klären. 

Nephrokalzinosen unter Ca-Supplementation sind beschrieben. Sie scheinen aber unter überwachter Supplementation ein seltenes Ereignis zu sein (Saarela et al. 1999) . Bei individueller Dosisanpassung der Ca-/P-Supplementation wurden Nephrokalzinosen noch seltener beobachtet als bei gleichmäßiger Supplementation (Trotter u. Pohlandt 2002) . Eine besondere Gefahr stellt die gleichzeitige Therapie mit Diuretika für die Entwicklung einer Nephrokalzinose dar (Trotter u. Pohlandt 2002) . Des Weiteren sind gastrointestinale Symptome denkbar, wurden aber bei dem angegebenen Vorgehen der individuellen Ca-/P-Supplementation nicht beobachtet.

> Die Veränderung der Nahrungszusammensetzung (z. B. bei Ca-/P-Supplementation) kann die Resorption anderer Nahrungsbestandteile verändern. Der Zusatz von Ca und P zur enteralen/parenteralen Nahrung führt zu einer Erhöhung der Osmolarität. 

Bei Neugeborenen ist die Vitaminkonzentration im Plasma abhängig ▬ von der Ernährung der Schwangeren (Baker et al. 1975) , ▬ vom plazentaren Transport und dem Geburtszeitpunkt (Tsang 1985 (Greene u. Smith 1993) , ▬ niedrige Körperspeicher (Baydas et al. 2002; Orzalesi 1987; Wu u. Chou 2001) , ▬ die erhöhte Wachstumsgeschwindigkeit.

Der Gehalt an Vitaminen in Muttermilch ist an den Bedarf von Termingeborenen adaptiert und reicht an den geschätzten Bedarf bzw. die gängigen Empfehlungen von Frühgeborenen nicht immer heran (Tsang et al. 1993) . Darum wird bei den besonders leichten Frühgeborenen (<1.500 g Geburtsgewicht) eine orale Vitaminsupplementation empfohlen. Es gibt jedoch keine einheitliche Meinung über die Dauer der oralen Supplementation.

▬ Wir beginnen mit der enteralen Supplementation, wenn der Nahrungsaufbau zu 50% abgeschlossen ist, und empfehlen die Fortführung bis zum 3. Lebensmonat. ▬ Bei Neugeborenen mit intrauteriner Wachstumsretardierung (SGA) empfehlen wir ebenfalls eine Vitaminsupplementation bis zum 3. Lebensmonat. ▬ Zur Supplementation empfehlen wir die Verwendung einer Multivitaminpräperation; ⊡ Tabelle 8.11, 8.12)

▬ Die Supplementation von Vitamin K sollte bei allen Frühgeborenen <35 Schwangerschaftswoche (SSW) und kranken Reifgeborenen wegen der unklaren enteralen Resorption bei den ersten beiden Gaben als subkutane, intramuskuläre oder intravenöse Gabe erfolgen (Greer 1995 ▬ Bei gesunden reifen Neugeborenen bringt eine intramuskuläre Gabe keine Vorteile gegenüber einer oralen Supplementation (Baker et al. 1975 ). ▬ Verabreichung von 1 mg Vitamin K i.v. oder i.m. am 1., 7. und 28. Lebenstag an alle kranke Neugeborenen (Hanawa 1992; Sutor et al. 1990 ). ▬ Verabreichung von 2 mg Vitamin K p.o. bei gesunden Termingeborenen.

Die Dosis der intravenösen Vitamin-K-Prophylaxe ist Gegenstand der Diskussion. Die Vitamin-K-Spiegel bei Frühgeborenen nach einmaliger Gabe am 1. Le benstag (1 mg Vitamin K i.m) waren höher als bei Reifgeborenen (Kumar et al. 2001) .

Vitamin D/Rachitisprophylaxe. Die Vitamin-D-Prophylaxe mit 500 IE Vitamin D/Tag p.o. ab dem 7. Lebenstag scheint auch zur Vorbeugung bei sehr unreifen Frühgeborenen (<1.500 g) auszureichen (Koo et al. 1989) . Bei reifen Neugeborenen reicht eine orale Vitamin-D-Prophylaxe von 200 IE/Tag aus (Gartner u. Greer 2003) .

Ob eine Mangelversorgung von Vitamin E bei Säuglingen (v. a. bei Frühgeborenen) zur Peroxidation der Erythrozytenmembran durch O 2 -Radikale (Koo et al. 1989 ) führen und eine verstärkte Hämolyse zur Folge haben kann, wird diskutiert . Der Bedarf an Vitamin E wird stark beeinflusst von der Menge an mehrfach ungesättigten Fettsäuren, da Vitamin E deren Peroxidation hemmt. Die empfohlene Ratio von α-Tocopherol/»polyunsaturated fatty acids« (PUFA) beträgt 0,7-1 bei Frühgeborenen (Gross 1993 

Eine orale Spurenelementsupplementation wird nur bei einer nachgewiesenen Mangelversorgung an einzelnen Spurenelementen empfohlen. Der Bedarf an Spurenelementen wird sowohl durch Muttermilch als auch durch Formulanahrung bei reifen und gesunden Neugeborenen gedeckt, 8 trotz oft unterschiedlicher Bioverfügbarkeiten in den verschiedenen Produkten (Kersting u. Alexy 2000) .

Für Frühgeborene stehen dazu keine ausreichenden Daten zur Verfügung. Untersuchungen zur Resorption von einzelnen Spurenelementen, z. B. Zn, berichten widersprüchliche Aussagen zur Deckung des Bedarfes bei Frühgeborenen (Obladen et al. 1998; Rodriguez-Rodriguez et al. 2000; Wauben et al. 1999) .

Eine generelle orale Spurenelementsupplementation ist daher derzeit nicht wissenschaftlich zu untermauern.

Eine orale Fluoridsupplementation wird derzeit kontrovers diskutiert. In den USA, aber auch in Deutschland, wird die zusätzliche orale Zufuhr aufgrund des Fluoroserisikos und des geringen präventiven Effektes auf die Zähne vor dem Zahndurchbruch kritisch betrachtet (Burt 1999; Newbrun 1999) . Möglicherweise ist die lokale Anwendung von Fluorid effektiver und weniger von Nebenwirkungen belastet.

Die ⊡ Tabellen 8.13 und 8.14 fassen den Gehalt der einzelnen Spurenelemente in Muttermilch und Formula zusammen und geben Zufuhrempfehlungen für Früh-und Neugeborene, reife Neugeborene und Kinder. 

Die Hyperkaliämie bei Frühgeborenen kann unterschiedliche Ursachen haben. Eine Spezialform im Frühgeborenenalter ist die bislang in ihrer Pathophysiologie nicht geklärte »nonoligurische Hyperkaliämie« (Fusch u. Jochum 2004) . Prophylaxe und Therapie sind unabhängig von der Genese gleich.

Serumkalium >6,0 mmol/l oder typische Elektrokardiogramm-(EKG-)Veränderungen bei niedrigeren Kalium-(K-)Spiegel und Imbalanzen anderer Elektrolyte.

Zu hohe Zufuhr, Niereninsuffizienz, Energiemangel, (Pseudo)hypoaldosteronismus, Hämolyse, schwere Infektion, Gewebsuntergang. Die Genese der »nonoligurischen Hyperkaliämie« des Frühgeborenen ist unbekannt.

Adynamie, Ileus, muskuläre Schwäche, Herzrhythmusstörungen (von vermehrten Extrasystolen bis Kammerflimmern). Im EKG: Zelt T, QRS-Verlängerung, AV-Block. Besondere Vulnerabilität bei Katecholamintherapie.

Bestimmung der Plasmaelektrolyte, Elektrokardiographie.

Der frühzeitige Beginn der Aminosäurezufuhr mit der (teil)parenteralen Ernährung von Frühgeborenen (ab Geburt) mit 0,5-1 g/kg KG und Tag führt zu einer Erhöhung der renalen Durchblutung und zu einer Senkung von behandlungsbedürftigen Hyperkaliämien bei Frühgeborenen.

Beim Beginn einer parenteraler Ernährung bei Patienten mit unbekannter Anamnese vor einer Kaliumsupplementation zunächst die erste Miktion und die Plasma-K-Spiegel abwarten. Erst bei unauffälliger Urinausscheidung und/ oder K-Spiegeln der Infusion bedarfsgerecht K zusetzen.

…Therapie der Frühgeborenenhyperkaliämie 

Bei Säuglingen oft funktionell (u. a. »Luftschlucken«, Motilitätsstörungen), gastroösophagealer Reflux. Seltener: Nahrungsmittelintoleranz, Gastritis/Ulkus (Helicobacter pylori), entzündliche Darmerkrankungen, hepatobiliäre Störungen, Infektionen.

Ausführliche Anamnese (Ernährung, Wachstum); genaues Erfragen der Symp tome (bes. Beziehung zur Nahrungsaufnahme). Klinische Untersuchung; möglichst auch Beobachtung der geschilderten Symptomatik. 

Omeprazol (Antra mups; oral, gastral oder enteral 1-2 mg/kg KG und Tag in 1-2 ED). 

Ausführliche Symptom-und Ernährungsanamnese (Überfütterung?); Perzentilen. Begleitsymptome ( oben) erfragen. Gründliche klinische Untersuchung (u. a. Hydratation, abdominelle u. orientierende rektale Untersuchung).

Ohne 

Verzögerung der somatischen (meist auch der motorischen und psychosozialen) Entwicklung; das Körpergewicht (KG; evtl. auch die Körperlänge, KL) fällt unter die 3. Perzentile (bzw. fällt mehr als 2 Hauptperzentilen unter die genetische Zielhöhe).

Störung der Relation zwischen Nahrungsaufnahme bzw. Nährstoffabsorption und Energieumsatz. Weltweit Mangelernährung im Vordergrund; in Industrieländern auch Störungen der Nahrungsabsorption (Maldigestion, Malabsorption) bedeutsam. 

Die Diskussion um die therapiebedürftige Hypoglykämie ist kontrovers, insbesondere im Hinblick auf postnatale Normbereiche. Beim Unterschreiten von BZ-Schwellenwerten kann das Risiko für kurzfristige oder auch langfristige Störungen im Zusammenhang mit diesem Substratmangel erhöht sein (Literaturangaben zur Diskussion unten). Hypoglykämie: postnatal BZ <1,7-2,0 mmol/l bzw. 30-35 mg/dl (erste Lebensstunden); danach BZ unter 2,2-2,6 mmol/l bzw. 40-47 mg/dl.

Physiologisch: nach Geburt BZ-Abnahme (Neugeborene) bis auf ca. 2,5-2,8 mmol/l (45-50 mg/dl); dann Stoffwechselanpassung (u. a. Glykogenabbau, Gluconeogenese).

Oft asymptomatisch bzw. unspezifisch (u. a. Apathie, Hypotonie, Trinkfaulheit; Hypothermie; Bradykardie, Tachykardie; Apnoen), auch neurologische Symptome (z. B. Hyperexzitabilität, Konvulsionen). 

Erschöpfte Glykogenvorräte (u. a. Hypotrophie, Frühgeborene, Asphyxie, Anpassungsstörung); fetaler Hyperinsulinismus (u. a. mütterlicher Diabetes, schwere Rhesusunverträglichkeit, Wiedemann-Beckwith-Syndrom, Nesidioblastose); metabolische/hormonelle Erkrankungen [u. a. Nebennierenrinden-(NNR-)Insuffizienz, Mangel an somatotropem Hormon (STH), Blutaustausch, Sepsis, Galaktosämie), Polyglobulie. 

▬ Hypothyreose, ▬ adrenogenitales Syndrom (AGS), ▬ Biotinidasemangel, ▬ Galaktosämie, ▬ Phenylketonurie (PKU), ▬ Ahornsirupkrankheit, ▬ Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-(MCAD-)Mangel, ▬ Long-Chain-3-OH-Acyl-CoA-Dehydrogenase-(LCHAD-)Mangel, ▬ Very-Long-Chain Acyl-CoA-Dehydrogenase-(VLCAD-)Mangel, ▬ Carnitin-Palmitoyl-Transferase-(CPT-)1-Mangel, ▬ Carnitin-Palmitoyl-Transferase-(CPT-)2-Mangel, ▬ Carnitin-Acylcarnitin-Translokase-Mangel, ▬ Glutaracidurie Typ 1, ▬ Isovalerianacidämie.

Biotin wird an Eiweiß gebunden mit der Nahrung aufgenommen. Das Sub strat der Biotinidase ist eine Biotin-Lysin-Verbindung (Biocytin). Propionyl-CoA-Carboxylase (im Abbauweg von Isoleucin, Methionin, Threonin und Valin), 3-Methylcrotonyl-CoA-Carboxylase (im Leucinstoffwechsel), Pyruvatcarboxylase (Glukoneogenese) und der Acetyl-CoA-Carboxylase (Fettsäurenstoffwechsel) benötigen Biotin als Koenzym (Wolf 2001; Wolf et al. 1985; Sweetman u. Nyhan 1986) . Da Neugeborene über ein gewisses Depot an Biotin verfügen, treten Mangelerscheinungen in der Regel erst im späten Säuglings-oder Kleinkindesalter (Late-onset-Form) auf. Sämtliche klinischen Symptome bilden sich als Folge der zu niedrigen Aktivierung der 4 biotinsensiblen Enzyme aus. Sie werden aber offensichtlich erst manifest, wenn die Biotinidaseakti vität unter 10% der altersentsprechenden Norm liegt (Moslinger et al. 2003; Wolf 2001) . Der autosomal-rezessiv vererbte Defekt betrifft sowohl die zytoplasmatische als auch die mitochondriale Biotinidase. Das Gen ist auf dem Chromosom 3p25 lokalisiert (Moslinger et al. 2003; Cole et al. 1994) .

Eine pränatale Erfassung ist möglich.

Das klinische Bild des Biotinidasemangels ist gekennzeichnet durch erythematöses, schuppiges, manchmal auch nässendes Exanthem oder Seborrhö, gelegentlich Alopezie, Acidose (Laktatacidose), Erbrechen, Dehydratation, Tachypnoe und/oder Stridor (Moslinger et al. 2003; Wolf 2001; Cole et al. 1994) , gelegentlich findet man Leukopenie oder Monozytopenie sowie eine Störung der T-Lymphozytenfunktion (Cowan et al. 1979 

Durch Mangel an Biotin stauen sich die Substrate vor den biotinsensiblen Carboxylasen. Im Blut sind Laktat, Pyruvat und Propionat vermehrt; im Urin kann man hohe Konzentrationen von 3-Hydroxypropionat, Methylzitrat, 3-Hydroxy-isovaleriansäure, 3-Methylcrotonylglycin und Tiglylglycin sowie von Laktat und Pyruvat messen (Sweetman 1991) .

Die mithilfe der Gaschromatographie-Massenspektrometrie (GC-MS) detektierbaren Metabolitenmuster sind bei Biotinidasemangel (⊡ Tabelle 8.15) identisch mit dem des Holocarboxylasedefektes, nur etwas geringer (Sweetman 1991) :

Biotinidaseaktivität ist in Serum, Leukozyten und Fibroblasten bestimmbar. Ein einfacher Farbtest findet als Screeningmethode aus getrocknetem Blut (Guthrie-Karte) Anwendung.

…Therapie Die Behandlung des Biotinidasedefekts besteht in der Substitution 5-40 mg Biotin/Tag (freies Biotin!) oral (Wallace 1985; Baumgartner et al. 1985) . Liegt die Biotinidaseaktivität unter 15-18% der Altersnorm, sollte therapiert werden.

Als Therapiekontrolle sollte Biotin im Serum (oder Biocytin im Urin) gemessen werden: zunächst alle 3-6 Monate, später einmal im Jahr. Bei schweren Formen sollten 1-mal jährlich eine Hörprüfung, Augenhintergrund-und Visusuntersuchung vorgenommen werden, ggf. auch Elektroenzephalographie (EEG) und CT bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels.

Galaktosämie, Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase-Mangel, klassischer Galaktosämie-Transferase-Defekt, Galaktosämie Typ I, »galactosemia«, »galactosaemia«, »Gal-1-PUT deficiency«. 

Bei der (klassischen) Galaktosämie handelt es sich um die häufigste angeborene Störung im Kohlenhydratstoffwechsel. Galaktose, Bestandteil des Milchzuckers, kann nicht adäquat abgebaut werden. Schon mit der ersten Muttermilch erhält ein Neugeborenes größere Mengen an Galaktose. Daraus entstehen Galaktose-1-Phosphat und der Alkohol Galaktitol, die zu den klinischen Symptomen führen (Holton et al. 2001) . Schwere und leichte Verlaufsformen sind zu beobachten.

Der auch in den Erythrozyten nachweisbare Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase-Defekt wird autosomal-rezessiv vererbt. Heterozygote sind klinisch gesund. Bei ihnen bildet sich im Erwachsenenalter allerdings häufiger als bei Gesunden ein grauer Star (Katarakt) aus. Das Gen der Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase liegt auf dem Chromosom 9 (9p13). Mehr als 150 Mutationen sind weltweit bekannt; hierbei weisen die Galaktosämiepatienten in Europa zu 70-80% nur 2 Mutationen auf (Elsas u. Lai 1998) . Die Schwere der klinischen Symptome korreliert mit den spezifischen Mutationen. Unter den milderen Formen findet sich weltweit die Duarte-Variante (Duarte 1 und 2) mit Reduktion der Enzymaktivität auf ca. 50% der Norm (Item et al. 2002) . Die Häufigkeit der Galaktosämie (schwere Form) liegt zwischen 1:40.000 bis 1:70.000. Die milderen Mutationen sind häufiger, und ihre Frequenz wird auf 1:3.000bis 1:4.000 geschätzt (Gitzelmann 2000) .

Die großen Mengen an Galaktose, die mit der Muttermilch aufgenommen werden, können aufgrund des Stoffwechselblocks nur noch phosphoryliert werden; das anfallende Galaktose-1-Phosphat hemmt sowohl die Glykolyse als auch die Glukoneogenese. Hypoglykämien sind die Folge. Der sich ebenfalls bildende Alkohol Galaktitol führt zunächst zur Aufquellung der Augenlinsen (reversibel), nach ca. 14 Tagen jedoch zu bleibenden Strukturveränderungen mit der Folge der Ausbildung eines grauen Stars.

Schon in den ersten Lebenstagen, nach dem Trinken von Muttermilch oder einer milchzuckerhaltigen Säuglingsnahrung, kommt es zu klinischen Symptomen, wie Trinkunlust, Unterzuckerungen (Hypoglykämien) und/oder Gelbsucht (Ikterus, mit einem großen Anteil von konjugiertem/direktem Bilirubin) als Zeichen einer Leberfunktionsstörung, und es trüben sich die Augenlinsen (grauer Star/Katarakt). Die Stoffwechselveränderungen können im Neugeborenenalter auch zu Bewusstseinsverlust und Krämpfen und sogar zum Tod führen (Hirnödem). Aus bisher ungeklärten Gründen erleiden Galaktosämiepatienten in den ersten Lebenstagen häufiger eine Sepsis mit Escherichia coli (Coli-Sepsis; Levy et al. 1977) .

Neben den akuten Veränderungen im Neugeborenenalter finden sich weitere typische Symptome bei Kindern und Jugendlichen: allgemeine Entwicklungsverzögerung, Sprachentwicklungsstörungen, Intelligenzminderugen (bei Mädchen bis zu einem IQ-Verlust von 20%, bei Jungen etwas weniger) und bei Mädchen eine Ovarialinsuffizienz (Unterfunktion der Eierstöcke) auch bei guter Diätführung, gelegentlich chronischer Leberschaden (Leber zirrhose) und/oder Niereninsuffizienz (mit Fanconi-Syndrom; Holton et al. 2001; Schweitzer et al. 1993; Waggoner et al. 1990 ). Die Ursachen der In telligenzminderungen und der Ovarialinsuffizienzen sind bisher ungeklärt.

Die Galaktosämie ist als Krankheit schon fast 70 Jahre bekannt, und seit dieser Zeit existieren auch Überlegungen und Maßnahmen zu ihrer Behandlung. Die klinischen Symptome sind relativ unspezifisch (Hyperbilirubinämie, Hypoglykämie), und es gibt eine große Zahl anderer Erkrankungen, die differenzialdiagnostisch infrage kommen. Die Neugeborenen werden häufig klinisch auffällig, bevor die Ergebnisse des Neugeborenenscreeningtests ( unten) vorliegen. Ein einfacher Test zum Nachweis von Galaktose im Urin (z. B. Reduktionsproben nach Fehling oder Benedict; Clinitest-Tbl.) kann entscheidend sein.

Glukose im Blut ist bei der Ergebnisinterpretation Vorsicht geboten. Sowohl Galaktose als auch Bilirubin reagieren in diesem Test (Newman et al. 2002 Galaktosevermehrungen im Blut sind beobachtet worden auch bei: ▬ Reifungsstörungen eines der im Beutler-Test beteiligten Enzyme bzw. der Leber allgemein (Ono et al. 2000) , sowie bei ▬ Fehlbildungen der Pfortader, ▬ portovenösen und portoarteriösen Shunts oder bei ▬ persistierendem Ductus Arantii (Gitzelmann et al. 1992; Ono et al. 1998 ).

Hinsichtlich der allgemein klinischen Symptome der Galaktosämie im Neugeborenenalter ist differenzialdiagnostisch an folgende Störungen zu den ken: ▬ Sepsis, ▬ angeborene Organoacidurien (z. B. Propionacidurie), ▬ Mitochondriopathien, ▬ neonatale Hämochromatose, ▬ α 1 -Antitrypsinmangel, ▬ Tyrosinose Typ I u. a.

Galaktose ist in allen Milchsorten (als Laktose) und in Pflanzen (als freie Galaktose) oder in Form von normalerweise nichtspaltbaren Sacchariden vorhanden. In komplexen Kohlenhydraten existieren 2 unterschiedliche chemische Bindungsarten von Galaktose, die α-galaktosidische (z. B. auch in Raffinose oder Stachyose) und die β-galaktosidische Bindung. Der menschliche Organismus kann nur β-galaktosidische Bindungen spalten. In tierischen Geweben lässt sich Galaktose nur in Spuren nachweisen.

Galaktose-1-Phosphat, das sich vor dem Stoffwechselblock bei der klassischen Galaktosämie anstaut, hemmt z. B. Glukose-6-Phosphatase, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase, Phosphoglukomutase, Glykogenphosphorylase. Sowohl die Bereitstellung von Glukose durch Glykogenabbau und auch die Synthese von Glukose in der Leber (Glukoneogenese) sind beeinträchtigt (Gitzelmann 1995) . Hypoglykämien sind die Folge.

Galaktitol wird schon in der Fetalzeit gebildet und ist im Fruchtwasser sowie im Nabelschnurblut, später auch im Urin, nachweisbar. Seine Menge korreliert mit der des Galaktose-1-Phosphats in den Erythrozyten, jedoch nicht mit der Galaktosekonzentration im Blut (Jakobs et al. 1995; Palmieri et al. 1999; ⊡ Tabellen 8.16 und 8.17) .

Heterozygote und Gemischtheterozygote haben leicht erhöhte Galaktitolkonzentrationen sowohl im Blut als auch im Urin (Jakobs et al. 1995 

Die Defekte der Phenylalaninhydroxylase sind angeboren. Das Gen liegt auf dem Chromosom 12 (q21-q24.1). Über 400 Mutationen des Phenylalaninhydroxylasegens sind bisher beschrieben (Podskarbi 2001; Scriver u. Kaufman 2001) . Schwere und leichte PKU-Formen weisen spezifische Mutationen auf. Spontanmutationen sind bisher nicht bekannt. Die Häufigkeit der klassischen PKU liegt in Deutschland bei etwa 1:10 000, mildere Formen (Hyperphenylalaninämien) sind etwa gleich häufig/selten. Damit ist etwa jeder 50ste Überträger der PKU! Basierend auf klinischen Erfahrungen werden folgende Untergruppierungen vorgenommen (Mönch u. Link 2002; Scriver u. Kaufman 2001) : ▬ klassische PKU: Phenylalaninkonzentrationen bei freier Kost über 20 mg/ dl (>1.205 µmol/l), Phenylalanintoleranz unter 400 mg/Tag; ▬ milde PKU: Phenylalaninkonzentrationen bei freier Kost zwischen 10 mg/ dl und 20 mg/dl (zwischen 602 µmol/l und 1.205 µmol/l), Phenyl alanintoleranz zwischen 400 mg/Tag und 600 mg/Tag; ▬ Hyperphenylalaninämie: Phenylalaninkonzentrationen bei freier Kost stets unter 10 mg/dl (>603 µmol/l).

Eine weitere Gruppe bilden die ▬ Tetrahydrobiopterin-(BH4-)sensiblen Phenylalaninhydroxylasedefekte mit maximaler Phenylalaninblutkonzentration in der Regel nicht über 20 mg/dl (1.205 µmol/l).

Nach bisherigen Erfahrungen sind mehr als ein Drittel der Hyperphenylalaninämien und milden PKUs tetrahydrobiopterinsensibel (Kure et al. 1999; Muntau et al. 2002) . Folge der verminderten Hydroxylierung von Phenylalanin ist ein Mangel an Tyrosin. Dieser führt zu ungenügender Synthese von Nervenüberträgerstoffen (Dopamin), von Melanin (Haut-, Haar-und Augenfarbstoff), von Catecholaminen (Gewebshormonen; Adrenalin, Noradrenalin), nicht jedoch von Thyroxin.

Der schwere Hirnschaden durch hohe Phenylalaninkonzentrationen ist das Resultat der Summation mehrerer ungünstiger Faktoren (Scriver u. Kauf man 2001) . Phenylalanin wird bei sehr hohen Spiegeln zu Phenylbrenz trau bensäure (Phenylpyruvat), Phenylmilchsäure (Phenyllaktat), Phenyl essigsäure (Phenylacetat), u. a. abgebaut. Sowohl hohes Phenylalanin als auch z. B. Phenylbrenztraubensäure blockieren den Aufbau von Gehirnsubstanz (Myelin), den Energiestoffwechsel der Hirnzellen und die Synthese von Nervenüberträgerstoffen. Außerdem wird das Transportsystem der neutralen Aminosäuren durch Phenylalanin so überlastet, dass es zu einem Mangel besonders von Tyrosin und Tryptophan in den Hirnzellen und damit der Neurotransmitter Dopamin und Serotonin kommt (Dyer et al. 1996; Hommes 1989) . Daraus resultieren Einschränkungen der Hirn entwicklung und -funktion (besonders von kognitiven Leistungen; Lou et al. 1985) .

Das Gehirn benötigt aber in jedem Lebensalter für seine optimale Funktion eine ausreichende Menge an Neurotransmittern!

Patienten mit unbehandelter klassischer PKU fallen frühestens im 3.-4. Monat durch Verzögerung der statomotorischen Entwicklung auf. Schon zu dieser Zeit kann der typische Geruch auftreten. In den späteren Jahren werden die mangelhafte Gehirnentwicklung, Mikrozephalie, geistige, psychosoziale und statomotorische Retardierung, helle Haut und blonde Haare deutlich (Scriver u. Kaufman 2001) .

Hyperphenylalaninämien können milder ausfallen und/oder später auftreten.

Die Auch zu den anzustrebenden und permanent einzuhaltenden Phenylalaninkonzentrationen gibt es APS-Empfehlungen(1997; ⊡ Tabelle 8.23).

Einmal jährlich sollten umfangreiche klinisch-chemische Untersu chungen zur Kontrolle der optimalen Versorgung mit allen Nährstoffen erfolgen. …Therapie Frauen mit PKU sollten Schwangerschaften möglichst planen und mit einer strengen Diät schon vor der Konzeption beginnen. Die Behandlung der PKU ist aus der Kinder-und Jugendzeit bekannt und mit dieser nahezu identisch. Der zu erwartende altersabhängige Bedarf an Phenylalanin und Tyrosin, der allerdings individuell erheblich abweichen kann, ist in ⊡ Tabelle 8.24 angegeben (Elsas u. Acosta 1999; Rohr et al. 1987) .

Für die Substitution von Aminosäuren zur Deckung des Proteinbedarfes unter gleichzeitiger Berücksichtigung der speziellen Ernährungbedürfnisse von Schwangeren stehen Präparate der Firmen SHS/Heilbronn (P-AM ma ter nal) und Milupa/Friedrichsdorf (PKU 3) zur Verfügung (Mönch u. Link 2002) .

Die Betreuung der Schwangeren sollte nach dem in ⊡ Tabelle 8.25 vorgegebenen Schema erfolgen (APS1997). 

Die Ahornsirupkrankheit ist eine autososmal-rezessiv vererbte Störung im Abbau (oxidative Decarboxylierung) der 3 verzweigtkettigen Aminosäuren (Chuang u. Shih 2001; Menkes et al. 1954; Mönch u. Link 2002; Scriver et al. 1985) . Sie wird im Neugeborenenscreening mit der Tandem-MS durch Messung der verzweigtkettigen Aminosäuren mit einer Häufigkeit zwischen 1:55.000 bis 1:300.000 erfasst.

Klinisch auffällig werden die Patienten mit klassischer, schwerer Form der Ahornsirupkrankheit schon in den ersten Lebenstagen. Sonderformen (intermittierend, intermediär oder thiaminsensibel) manifestieren sich im Säuglings-und Kindesalter. Hyperammonämien treten bei der Ahornsirupkrankheit in der Regel nicht auf.

Schon im Neugeborenenscreening mit der Tandem-MS lassen sich in den ersten Lebensstunden die Vermehrungen der verzweigtkettigen Aminosäuren absolut und relativ zu anderen Aminosäuren (z. B. Methionin und Phe nylalanin) nachweisen. Leucin, Isoleucin und auch Alloisoleucin lassen sich aber mit dieser Methode nicht voneinander unterscheiden und werden als Summe gemessen, Xle).

Der 

Ziel der Langzeitbehandlung (Mönch u. Link 2002) ist es, katabole Stoffwechselsituationen unter allen Umständen zu vermeiden, die Blutkonzentrationen der verzweigtkettigen Aminosäuren im Normwertbereich zu halten und die Bildung der verzweigtkettigen Ketosäuren zu minimieren. Da alle 3 verzweigtkettigen Aminosäuren essenziell sind und leider nicht in gleicher Konzentration in den natürlichen Lebensmitteln vorkommen, gestaltet sich die Bedarfsdeckung im Rahmen der diätetischen Behandlung gelegentlich schwierig.

Richtschnur bei der diätetischen Behandlung ist die Deckung des Bedarfes an Leucin durch natürliche Lebensmittel (z. B. Milch). Die Plasma-Leucin-Konzentration sollte 300 µmol/l (4 mg/dl) nicht überschreiten. Der Bedarf an verzweigtkettigen Aminosäuren ist etwa gleich, der Leucingehalt in Nahrungsmittelproteinen aber fast doppelt so hoch wie der von Isoleucin und Valin. Aus diesem Grund müssen häufig nach Erreichen der maximal tolerierten Menge an Leucin Isoleucin und Valin als kristalline Monoaminosäuren separat verabreicht werden (⊡ Tabelle 8.28). Der Gesamteiweißbedarf wird mit Hilfe eines leucin-, isoleucin-und valinfreien Aminosäurengemisches gedeckt. Auf eine ausreichende Zufuhr an Kalorien und die Deckung des Bedarfes an Vitaminen, essenziellen Fettsäuren, Mineralien und Spurenelementen muss geachtet werden.

Je nach Compliance sollten die Konzentrationen der verzweigkettigen Aminosäuren im Blut bei den Patienten alle 2-6 Wochen kontrolliert werden. Trotz frühzeitiger Entdeckung und optimaler Diättherapie entwickeln sich die Patienten in der Regel nicht altersentsprechend; meist zeigen sie Verzögerungen der statomotorischen und der Intelligenzentwicklung (Hilliges et al. 1993) . Die Therapie muss lebenslang durchgeführt werden!

Mittelketten-CoA-Dehydrogenase-Defekt Synonyme MCAD-Mangel, »deficiency of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase«, »MCAD deficiency«, »ACADM deficiency«.

Bei dem MCAD-Defekt handelt es sich um die häufigste angeborene, auto somal-rezessiv vererbte Störung im Abbau (β-Oxidation) der Fettsäuren. Klinisch auffällig werden die Betroffenen in der Regel in Situationen mit Stoffwechselstress, d. h. in der Katabolie. Dann findet man auch große Mengen der mittelkettigen Fettsäuren und deren Derivate im Blut und im Urin. Energiemangelzustände charakterisieren das klinische Bild (Divry et al. 1983) .

In Deutschland wird jetzt bei allen Neugeborenen im Rahmen des erweiterten Neugeborenenscreenings auf MCAD-Defekte untersucht. Die Häufigkeit liegt in Mitteleuropa bei etwa 1:10.000. (Roe u. Ding 2001; Stanley 2000) .

Das Gen der MCAD ist auf dem Chromosom 1 (1q31) lokalisiert (Andresen et al. 1997 ).

Typischerweise treten die hypoketotischen Hypoglykämien (bei Patienten mit MCAD-Defekt ohne Screening) zwischen dem 6. und 24. Lebensmonat erstmals auf; etwa 25% der Betroffenen versterben in der ersten Attacke (Wilcken et al. 1994) . Ausgelöst werden diese Zustände meist durch Fieber bei banalen Infekten (erhöhter Energiebedarf), Erbrechen, Durchfall (mangelnde Kohlenhydratzufuhr) oder zu lange Fastenphasen (mehr als 6-10 h bei einem Säugling).

Die typischen Symptome sind: ▬ Hypoglykämie, ▬ Hypoketonämie/-urie (keine Ketonkörperbildung), ▬ Muskelschlaffheit, ▬ Somnolenz, Koma, ▬ Krampfanfälle, ▬ Herzstillstand.

Das klinische Bild kann blitzartig auftreten, so dass die Diagnose eines »sudden infant death syndrome« (SIDS) gestellt wird (Iafolla et al. 1994; Roe u. Ding 2001; Stanley 2000; Wilcken et al. 1994) .

Bei ausgeglichener Stoffwechsellage (Intervall) sind in der Regel keine Symptome feststellbar. Aus öfteren leichteren Stoffwechselentgleisungen können statomotorische Entwicklungsrückstände, nach schweren Hypoglykämien auch Zerebralschäden und/oder Krampfleiden resultieren (Roe u. Ding 2001; Stanley 2000; Wilcken et al. 1994 Die unter Punkt 1, 2, 3, 4, 7 und 9 angeborenen Störungen werden auch im erweiterten Neugeborenenscreening erfasst.

Die differenzialdiagnostische Klärung bringt in der Regel die tandemma ssenspektrometrische Analyse der Acylcarnitine im Blut sowie die GC-MS-Trennung der organischen Säuren im Urin.

Vor allem in Episoden von Stoffwechselstress fallen vor dem Defekt große Mengen an Octanoat (C8), Hexanoat (C6) und Decanoat (C10) an. Der Organismus nutzt alle alternativen metabolischen Möglichkeiten, diese Substrate abzubauen. Zunächst werden Carnitinester gebildet: Hexanoylcarnitin, Octanoylcarnitin, Decanoylcarnitin und Decenoylcarnitin (10:1).

Über mikrosomale und peroxisomale Stoffwechselwege (z. B. Omegaund Omega-1-Oxidationen), Bindungen an Glycin u. a. entstehen für diese Krankheit typische Metabolite, die man im Urin nachweisen kann: Adipinsäure, Suberinsäure, Sebacinsäure, Suberylglycin, 5-OH-Hexanoat und 7-OH-Octanoat. Diese Ausscheidungsmuster haben v. a. differenzialdiagnostische Bedeutung.

Beim Neugeborenenscreening mit der Tandem-MS findet man die oben genannten Carnitinester im Blut vermehrt und dazu die zu berechnenden Relationen von C6/C2, C8/C2, C8/C10, C8/C12 pathologisch, freies Carnitin (C0) ist nicht immer erniedrigt, aber alle Fettsäurenmetaboliten länger als C12 liegen im Normbereich (Carpenter et al. 2001; Lehotay et al. 2004; Pourfarzam et al. 2001) .

Die im Stoffwechselstress auftretenden Hypoglykämien sind im Wesentlichen die Folge der aufgebrauchten Kohlenhydratspeicher (Glykogen), aber auch auf eine Verarmung des Körpers an freiem Acetoacetat zurückzuführen. Acetoacetatmangel wirkt u. a. hemmend auf den Pyruvatdehydrogenasekomplex. Schließlich führen hohe Konzentrationen von Octanoat zur Zerstörungen von Mitochondrien in den Gehirnzellen (Hirnödem; Roe u. Ding 2001).

Bei Säuglingen und Kleinkindern kommt es durch Stoffwechselentgleisungen zu einem deutlichen Abfall der Konzentration des Carnitins im Blut.

Im Intervall findet man allenfalls etwas erhöhte Acylcarnitine im Blut. Die schon erwähnte Substratunspezifität der Dehydrogenasen ermöglicht einen geringen Fettsäurenabbau. Vielleicht ist dies auch der Grund dafür, dass einige Patienten nie klinische Symptome ausbilden.

Ist das Tandem-MS-Ergebnis nicht eindeutig genug, besteht die Möglichkeit, einen MCAD-Mangel durch einen Phenylpropionatbelastungstest zu erfassen (20-25 mg/kg KG). Phenylpropionat wird bei Gesunden von der MCAD zu Hippurat abgebaut. Bei einem Mangel werden große Mengen der verabreichten Substanz (als Glycinkonjugat) unverändert wieder mit dem Urin ausgeschieden (Stanley 2000) .

Zur Erkennung von Heterozygoten stehen die Möglichkeiten der genetischen Analyse im Vordergrund. Bei dem MCAD-Defekt wurden weltweit relativ wenige Mutationen gefunden. (In Mitteleuropa haben über 90% der Betroffenen die gleiche Mutation (K304E [G985A]); Wang u. Khoury 2000).

…Therapie

> Das Prinzip der Akutbehandlung besteht in der Normalisierung der Blutzuckerwerte durch eine Glukoseinfusion.

In den ersten 24 h ist die Infusion von mindestens 10 g/kg KG Glukose mit Elektrolyten (wenn notwendig auch in Kombination mit der Natriumbikarbonatgabe) notwendig. Falls der MCAD-Defekt gesichert ist, sollte zusätzlich L-Carnitin (z. B. 100 mg/kg KG und Tag) oral oder parenteral verabreicht werden.

Die normale orale Ernährung muss nicht unterbrochen werden und sollte nach Normalisierung der Glukoseblutkonzentrationen mit Maltodextrin angereichert werden.

Bei der Langzeitbehandlung muss v. a. darauf geachtet werden, dass die Betroffenen nicht länger als 6-8 h ohne Nahrung bleiben (Vermeidung von Hungerzuständen). Bei der Zusammenstellung der Nahrung sollte der Fettanteil reduziert und dafür derjenige der Kohlenhydrate erhöht werden. Eine Carnitinsubstitution ist zu empfehlen (z. B. 50 mg/kg KG und Tag).

Bei fieberhaften Infekten sollte gleich Maltodextrin oral zusätzlich gegeben und die Zeit zwischen den einzelnen Mahlzeiten verkürzt werden (⊡ Tabelle 8.29).

Die Blutglukose-, Acylcarnitin-und Carnitinkonzentrationen sollten im ersten Lebensjahr ca. 1-mal im Monat, im zweiten Lebensjahr etwa alle 4 Wochen und danach alle 3 Monate aus Sicherheitsgründen kontrolliert werden.

Eine individuelle diätetische Beratung ist in der Regel erforderlich, um die Nahrungsmittel entsprechend den Lebensgewohnheiten der Patienten auszuwählen und zusammenzustellen (z. B. Gabe von ungekochter Stärke bei langen Schlafphasen). 

Bei der Glutaracidurie Typ I handelt es sich um einen autosomal-rezessiv vererbten Defekt der mitochondrialen Glutaryl-CoA-Dehydrogenase, ein Enzym im Stoffwechsel von Lysin, OH-Lysin und Tryptophan (Goodman u. Frerman 1995 , Goodman et al. 1975 

Die typischen morphologischen Veränderungen (z. B. Makrozephalie) kann man bereits bei Neugeborenen feststellen. Im Säuglingsalter treten die neurologischen (extrapyramidalen) Symptome auf. In den ersten 2 Lebensjahren bildet sich dann das komplette klinische Bild aus mit choreoathetotischen, hyperkinetischen/dyskinetischen Bewegungsabläufen, rumpfbetonter Hypotonie, Dysarthrie, Dysphagie, Verlust der Kopfkontrolle, Opisthotonus und schwerer geistiger Retardierung, aber auch Hyperhidrose sowie Schlafstörung. Stoffwechselentgleisungen führen zu Erbrechen, Rhabdomyolyse, Krampf anfällen und Koma. Bei Untersuchungen des Gehirns findet man subdurale Hämatome, Pseudozysten und mangelnde Myelinisierung (Cave: Fehldiagnose »Kindsmisshandlung«!; Haworth et al. 1991; Hoffmann u. Zschocke 1999; Kyllerman et al. 1994; Muntau et al. 1977) .

Verluste der weißen Hirnsubstanz (frontotemporale Atrophie; hochpathologische EEG-Veränderungen) und des Hypothalamus, mit im CT oder MRT darstellbaren weiten Sulci und vergrößerten Seitenventrikeln, schreiten besonders während metabolischen Entgleisungen fort. Häufig versterben die Kinder schon vor Erreichen des 10. Lebensjahres in Zuständen mit Hyperthermie oder im Bild eines Reye-Syndrom z. B. anlässlich eines viralen Infekts (Hoffmann et al. 1995) .

Bis zu 10% der Personen mit Glutaryl-CoA-Dehydrogenase-Mangel bilden keine klinischen Symptome aus; milde Formen fallen durch motorisch bedingte Artikulationsstörungen auf, bei einigen Betroffenen besteht eine Riboflavinsensitivität (100-400 mg/Tag).

Eine pränatale Diagnostik ist möglich (Busquets et al. 1998 (Wendel et al. 1995) .

Klinisch ist die Glutaracidurie vom Leigh-Syndrom abzugrenzen.

Glutarsäure staut sich vor dem Enzymblock. Weitere daraus entstehende Metaboliten sind OH-Glutarsäure, Glutaconsäure, Glutarylcarnitin u. a.. Wie Glutarsäure sind auch Glutaconsäure und 3-OH-Glutarsäure hirntoxisch. Als eine der Folgen ist die GABA-Konzentrationen besonders im Nucleus caudatus und im Putamen erniedrigt (Hoffmann u. Zschocke 1999) . In ⊡ Tabelle 8.30 sind die Urinkonzentrationen der typischen Metaboliten, deren Konzentrationen aber inkonstant und nahrungsabhängig sind, zusammengefasst (Sweetman 1991) .

Beim Neugeborenenscreening mit der Tandem-Massenspektrometrie (Tandem-MS) wird als Marker Glutarylcarnitin im getrocknetem Blut gemessen (Hoffmann et al. 1996 Zur Beschleunigung der Ausscheidung der toxischen Substanzen sollte die Diurese mit Furosemid (Lasix; 1-2 mg oral oder 0,5-1 mg/kg KG i.v., alle 6-12 h) forciert werden. Nach spätestens 3 Tagen Proteinkarenz muss mit der Gabe von zunächst 0,5 g/kg KG und 24 h natürlichem Eiweiß begonnen und in den darauf folgenden Tagen auf bis zu 1 g/kg KG und 24 h ggf. unter zusätzlicher Gabe von 0,5 g Aminosäurenmischung gesteigert werden.

Einen spezifischen Kontrollparameter gibt es nicht. Das klinische Bild muss entscheiden.

Laborkontrollen: ▬ Blutgase, ▬ Konzentrationen von Glutarsäure, OH-Glutarsäure und Glutaconsäure im Urin, ▬ evtl. Bestimmung der Glutarsäure im Serum (normal <2µmol/l; Hoffmann et al. 1996) . Nach bisherigen Erfahrungen soll die lysin-und tryptophanarme Ernährung unter Zusatz von Aminosäurenmischung höchstens bis zum 6. Lebensjahr durchgeführt werden, um dann auf eine gelockerte, eiweißreduzierte Diät überzugehen.

Kontrolliert werden müssen darüber hinaus: ▬ Gesamt-und freies Carnitin im Serum, ▬ ggf. die Antikonvulsiva-Blut-Spiegel.

Eine generelle Prognose bei der schweren Form der Glutaracidurie Typ I ist nicht zu geben.

Isovaleryl-CoA-Dehydrogenase-Defekt, Isovalerianacidurie, IVA.

Bei der Isovalerianacidämie handelt es sich um einen Defekt im Abbau der Isovaleriansäure, einem Stoffwechselprodukt der verzweigtkettigen Aminosäure Leucin. Schon in den ersten 3 Lebenstagen kommt es zur Anhäufung von Isovaleriansäure und seinen Metaboliten und damit zur Ausbildung von schweren klinischen Symptomen. Bei milderen Formen manifestiert sich die Krankheit erst nach dem 6. Lebensmonat (Budd et al. 1967; Mönch u. Link 2002; Sidbury et al. 1967; Sweetman u. Williams 2001) . Die Erkrankung kann mit der Tandem-MS schon im Neugeborenenscreening erfasst werden (Vermehrung von C5); ihre Häufigkeit liegt bei etwa 1:50.000 (Ceglarek et al. 2002) . Der Eigengeruch der Isovaleriansäure erinnert an Schweißfüsse (Schweißfusssyndrom). 

Im Neugeborenenscreening findet man keine Besonderheiten bei den verzweigtkettigen Aminosäuren. Lediglich Alanin und evtl. Alloisoleucin sind erhöht. Auffällig vermehrt sind Isovalerylcarnitin (C5) im Blut bei relativ niedrigem freien Carnitin (C0) sowie die Relationen einiger Acylcarnitine untereinander (C5/C2, C5/C3; Rashed et al. 1995) .

In den ersten Lebenswochen sind Hyperammonämien nicht selten mit Konzentrationen bis über 1.000 µmol/l (1.750 µg/dl) und Hyperlaktatämien neben einer Ketoacidose häufig.

Bei der Analyse der organischen Säuren im Urin findet man das für diese Krankheit typische Ausscheidungsmuster (⊡ Tabelle Die für die Behandlung notwendige Flüssigkeitsmenge richtet sich nach dem Dehydratationsgrad und ist abhängig vom Alter und von der Nierenfunktion des Patienten. In den ersten 24 h Infusion von mindestens 10 g/kg KG Glukose mit Elektrolyten (evtl. auch in Kombination mit der Natriumbikarbonatgabe); ggf. Erhöhung der Glukosemenge kann bis auf 20-30 g/kg KG.

Falls notwendig, sollte zusätzlich Insulin (0,01-0,5 IE/kg KG und Stunde) gegeben werden, um den Glukoseblutspiegel zwischen 80 mg/dl und 200 mg/ dl zu halten.

Zur Beendigung bzw. der Vermeidung von katabolen Stoffwechselzuständen ist eine hohe Kalorienzufuhr (>100 kcal/kg KG und Tag) notwendig. Zusätzlich zu Glukose sollte Fett infundiert werden (am Anfang 0,5-1 g/kg KG und Tag sowie, wenn möglich, Steigerung auf 2-3 g/kg KG und Tag) unter Kontrolle der Triglyzeridkonzentrationen im Blut.

Zur schnellen Ausscheidung der Stoffwechselmetabolite dient die forcierte Diurese durch Verabreichung von Furosemid (Lasix; 1-2 mg/kg KG oral oder 0,5-1 mg/kg KG i.v., alle 6-12 h).

Die Infusionstherapie sollte am zweiten, spätestens am dritten Tag durch Proteingaben ergänzt werden. Üblich ist der Start mit 0,5 g/kg KG und Tag natürlichem Eiweiß (evtl. Steigerung bis auf 1 g/kg KG und Tag) und ggf. Zusatz von 0,5 g spezieller, leucinfreier Aminosäurenmischung/kg KG und Tag (leu-am Analog, LEU-AM 1-3 von SHS, Heilbronn; LEU 1-2 von Milupa, Friedrichsdorf).

Im Rahmen der medikamentösen Therapie sollte zur Bildung von Isovaleriansäureestern verabreicht werden: ▬ L-Carnitin (z. B. 100-150 mg/kg KG und Tag, evtl. teilweise i.v.), ▬ Glycin (100-280 mg/kg KG und Tag).

Die Gabe beider Substanzen ist sinnvoll und effektiv.

Liegt eine Hyperammonämie vor, erfolgt die Behandlung mit Gaben von: ▬ Argininhydrochlorid initial 210 mg (1 mmol 

Bei betroffenen Jungen treten die Hyperammonämien mit ihren charakteristischen Symptomen in der Regel schon in den ersten Lebenstagen auf. Ohne sofort einsetzende rigorose Behandlung versterben diese Patienten in den ersten Lebenstagen/-wochen im hyperammonämischen Koma (Brusilow u. Horwich 2001; Mönch u. Link 2002) . Neben Ammoniak sind bei der Behinderung des Harnstoffzyklus Glutamin, Glutamat, Asparagin und Alanin vermehrt. Während Ammoniak hirntoxisch ist, führt die hohe Konzentration von Glutamin zu osmotisch bedingtem Einstrom von Wasser in die Zellen und damit zum Hirnödem (mit der Folge von Einklemmungen).

Beim Mangel an mitochondrialer OTC wird das Substrat des Enzyms, Carbamylphosphat, auf einem alternativen zytoplasmatischen Stoffwechselweg zu Orotat abgebaut, das mit dem Urin ausgeschieden wird. Dieser Abbauweg ist aber nicht effektiv genug, um eine Ammoniakvermehrung zu verhindern (Brusilow u. Horwich 2001; Mönch u. Link 2002) .

Mildere Verlaufsformen sind bei Jungen bzw. Männern beschrieben. Meist fallen sie nach einer Eiweißbelastung (z. B. auch nach Aminosäureninfusion) durch eine Hyperammonämie und deren klinische Manifestationen, z. B. Enzephalopathie, auf.

Das klinische Bild der klassischen/neonatalen Form des OTC-Defektes (OTCD) bei den betroffenen Jungen ist in den ersten Lebenstagen in der Regel in Abhängigkeit von der gegebenen Eiweißmenge gekennzeichnet durch: ▬ Lethargie, ▬ Koma, ▬ Krämpfe, ▬ Erbrechen, ▬ Hyperventilation (gelegentlich), ▬ Hypotonie, ▬ Hepatomegalie.

Wird in dieser Phase die meist dramatisch erhöhte Ammoniakkonzentration nicht nachhaltig gesenkt, versterben die Jungen, oder es bleiben Schäden mit Symptomen wie (Brusilow u. Horwich 2001; Maestri et al. 1996) : ▬ Ernährungsschwierigkeiten mit häufigem Erbrechen, ▬ neurologische Auffälligkeiten, Ataxien, ▬ geistige Retardierung.

Bei Late-onset-Formen zeigen sich Enzephalopathien, Koma und Krampfanfälle im Jugend-bzw. Erwachsenenalter nach reichlicher Eiweißzufuhr oder auch Aminosäureninfusion.

Bei mindestens 10% der heterozygoten Mädchen zeigen sich je nach vorhandener Enzymaktivität oder Zellmosaiken klinische Symptome, deren Ausmaß von der Zahl und dem Schweregrad der durchgemachten hyperammonämischen Krisen abhängt. Bei den Überträgerinnen werden besonders nach eiweißreicher Nahrung episodenhafte Krisen mit Erbrechen, Ataxie, Kopfschmerzen und auch Lethargie beobachtet (Maestri et al. 1996 (Finkelstein et al. 1990; Pelet et al. 1990 ).

Zur Sicherung der Diagnose und zur genetischen Beratung sollten die OTC-Aktivität im Lebergewebe und eine genomische Analyse durchgeführt werden. Nur bei wenigen Mutationen besteht eine Relation zwischen Genotyp und Phänotyp (Campbellet al. 1973) .

Zur Erfassung der Heterozygoten für OTC-Mangel sind Belastungstests mit Alanin, Eiweiß oder Allopurinol beschrieben (Burlina et al. 1992) .

(Allopurinol blockiert den Abbau von Orotat. Da bei Minderung der OTC-Aktivität dessen Substrat, Carbamylphosphat, zu Orotat abgebaut wird, steigt diese dann nach Allopurinolgabe deutlich an.) Der Allopurinoltest zeigt leider sowohl falsch-positive Testergebnisse bei Gesunden als auch falsch-negative; deshalb werden nach wie vor trotz der Gefahr einer Hyperammonämie Eiweißbelastungstests durchgeführt (Carpenter et al. 1996). …Therapie Akutbehandlung Erst-und Notfallversorgung; Mönch u. Link 2002; Mönch et al. 1998 ).

Akut-/Notfallbehandlung begonnen werden, auch wenn die differenzialdiagnostischen Untersuchungen noch nicht abgeschlossen sind.

Ziel der Akutbehandlung ist es, die Ammoniakkonzentration in jedem Fall zu senken und eine anabole Stoffwechselsituation zu erhalten bzw. zu erwirken. 

Bei der Einlieferung eines bisher klinisch unauffälligen Patienten im Koma ist an ganz unterschiedliche Ursachen zu denken, und entsprechende Maßnahmen sind zu ergreifen (⊡ Abb. 8.3). Generell kommen ätiologisch immer Stoffwechselstörungen, aber natürlich auch Traumen, Hirnblutungen, Intoxikationen, schwere Infektionen u. a. infrage. Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer metabolischen Störung ist bei Neugeborenen am größten, wenn Hirnblutungen, Sepsis und Enzephalitis wenig wahrscheinlich oder ausgeschlossen sind.

! Die Unterbrechung der kompletten oralen Eiweißzufuhr sollte nicht länger als 2 Tage dauern. 

Im Folgenden findet sich eine Zusammenstellung der Medikamente (⊡ Tabelle 8.37), die zur Behandlung der beschriebenen angeborenen Stoffwechselstörungen notwendig sind und deshalb in den Kinderkliniken mit intensivmedizinischen Abteilungen vorrätig sein sollten. Die Angaben erfolgen ohne Anspruch auf Vollständigkeit sowohl hinsichtlich der Hersteller als auch der genannten Präparate (Dosierungen im Text).

Obesitas, Fettsucht.

Chronische Erkrankung, bei der der pathologisch erhöhte Körperfettanteil an der Gesamtkörpermasse der Betroffenen die Grundlage drohender oder bereits manifester Krankheitssymptome ist.

Die Während die Zahl übergewichtiger Kinder und Jugendlicher mit Häufigkeitsangaben zwischen 15% und 20% in allen Industrienationen ständig steigt, nimmt das Ausmaß der Adipositas bei den Betroffenen ebenfalls bedrohlich zu.

Grundlage für die Entstehung einer Adipositas ist das Bestehen einer positiven Energiebilanz. Dabei sind endogene und exogene Faktoren zu beachten: ▬ Endogen: Der Ruheenergieumsatz, der etwa 50% des täglichen Energieverbrauchs ausmacht, die Art der Energiespeicherung und die Regulation der Energiebilanz unterliegen in ihrer Steuerung verschiedenen hormonellen, aber auch genetischen Einflussfaktoren. Insgesamt haben mul tiple genetische Variablen mit etwa 70% einen hohen Anteil an der Regulation der Körperzusammensetzung. Neuere Untersuchungen zeigen, dass die Ernährung in der Säuglingszeit einen Faktor für die langfristige Entwicklung einer Adipositas darstellt (»food programming«;

Kap. 15). 

▬ Alltagsaktivität : Schulweg möglichst nicht mit dem Auto, täglich mindestens 30 min. aktive Bewegung, ▬ Inaktivitätszeiten durch Fernsehen und Computerspiele auf 1-2 h am Tag reduzieren, ▬ Sport in der Gruppe (spaßbetont, spielerisch, allmähliche Steigerung der Belastung).

▬ Förderung von Selbstwahrnehmung und Selbstbewusstsein und der Eigenverantwortung, ▬ Intervention und Remotivation bei Misserfolg.

Die Richtlinien der Infusionstherapie entsprechen denen Gleichaltriger. Es ist je doch zu beachten, dass sich das Energiegleichgewicht auf einem höheren Le vel im Vergleich zu Normalgewichtigen befindet. Diese Tatsache muss berücksichtigt werden, da eine durch Restriktion zusätzlich negativ beein fluss te Energiebilanz in akuten Krankheits-oder Stresssituationen zu vermeiden ist (vgl. Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes-und Jugendalter 2003).

Essstörung mit selbstverursachtem Gewichtsverlust oder inadäquater Gewichts-(und Größen-)Zunahme in der Adoleszenz. Damit kommt es zum Kreuzen der altersabhängigen Gewichts-(und Größen-)Perzentilen nach unten. Der BMI ( Abschn. 8.5) liegt altersbezogen unter der 10. Perzenlile. Es besteht eine Körperschemastörung mit einer trotz zunehmendem Gewichtsverlust anhaltenden, intensiven Angst, zu dick zu sein oder zu werden. Durch Störung der endokrinen Achse Hypothalamus-Hypophyse-Gonaden kommt es zu einer sekundären Amenorrhö bzw. bei prämenarchealen Mädchen zu einer Stagnation der pubertären Entwicklung. Das Verhältnis erkrankter Mädchen zu Jungen beträgt etwa 10:1 bis 15:1. Der Häufigkeitsgipfel der Manifestation liegt bei 14 Jahren.

Somatische Ursachen eines Gewichtsverlustes müssen unbedingt ausgeschlossen werden.

Essstörung gekennzeichnet durch rezidivierende Essanfälle und intermittierende unangemessene Gegenmaßnahmen zur Gewichtsregulierung. Die Essanfälle treten 3 Monate lang durchschnittlich 2-mal/Woche auf. Es besteht subjektiv ein Kontrollverlust über Art und Menge der Nahrung. In kurzer Zeit werden übermäßig große Kalorienmengen aufgenommmen (z. B. 800-5.000 kcal). Unangemessene Gegenmaßnahmen sind selbstinduziertes Erbrechen, Fasten, exzessives Sporttreiben, Missbrauch von Laxanzien oder Diuretika. Es besteht die Furcht, zu dick zu sein oder zu werden. Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen 18 Jahren und 20 Jahren. Betroffen sind wiederum hauptsächlich Frauen. Bestehen Essattacken ohne Gegenmaßnahmen, bezeichnet man die Störung als »binge eating disorder«.

Zwischen den Formen der Essstörung gibt es Gemeinsamkeiten und Übergänge. So unterscheidet man bei der Anorexia nervosa einen restriktiven Typ von einem »Binge-eating/purging-Typ«. Letzterer beinhaltet neben den Kriterien der Anorexie rezidivierende Essanfälle und Purging-Verhalten (unangemessene Gegenmaßnahmen).

Wegen der mangelnden Krankheitseinsicht besteht eine hohe Dunkelziffer, insbesondere bei Bulimie. Bei der Anorexie ist der erhebliche Gewichtsverlust früher oder später die Indikation zur Arztkonsultation, oft auf Initiative der Eltern, manchmal sogar gegen den Willen der Patientin. Eine Ernährungsberatung ohne Arztkonsultation darf nicht erfolgen.

Ein Zusammenwirken unterschiedlicher Faktoren führt zum Krankheitsbild der Essstörungen. Das Bestehen einer genetisch bedingten Disposition mit unterschiedlicher Penetranz ist die Schlussfolgerung aus Familienstudien.

Erhöhte unspezifische perinatale Risikofaktoren ließen sich ebenfalls nachweisen. Bestimmte Persönlichkeitsmerkmale treten bei anorektischen Patienten gehäuft auf: Beharrlichkeit, Rigidität, Introvertiertheit, gesteigertes Harmoniebedürfnis und hohe Intelligenz. Zwischen dem dadurch bedingten Verhalten des Kindes bzw. Jugendlichen und dem Erziehungsstil der Eltern, manchmal geprägt durch Autorität, »overprotection« und Konfliktvermeidung, besteht eine enge Wechselbeziehung. Soziokulturelle Faktoren mit einem Schönheitsideal, das einem Körperbild wie bei Anorexie nahe kommt oder entspricht, können auslösend wirken. Zusammenhänge zwischen Psychopathologie und Neuroendokrinium in Bezug auf Auslösung und Verstärkung anorektischer und psychiatrischer Symptome werden erforscht.

Körperliche Symptome sind fast ausschließlich auf den Zustand der Starvation zurückzuführen und betreffen alle Organsysteme ( unten). Ausgeprägte somatische Veränderungen im Zusammenhang mit einem chronischen Verlauf und mehreren Rezidiven sind neben einer erhöhten Suizidalität Ursache dafür, dass die Anorexie mit etwa 10% die höchste Mortalität unter allen psychiatrischen Erkrankungen hat. 

Patienten mit Bulimie sind oft normalgewichtig, manchmal auch adipös. Auch hier gilt es, somatische Ursachen der Symptomatik auszuschließen und das Ausmaß der Organveränderungen zu eruieren.

Die Anamnese soll immer mit einem Elternteil bzw. einer anderen Bezugsperson und Patientin getrennt erfolgen. Mehrere Gespräche sind oft erforderlich. Mangelnde Krankheitseinsicht und Schamgefühl können zu falschen Angaben führen. Bereits in der Phase der Diagnostik kann das Hinzuziehen eines Psychologen/Kinderpsychiaters sinnvoll sein. Eine sorgfältige klinische Untersuchung ist in jedem Fall unbedingt erforderlich. 

Die Ursachen der Unterernährung krebserkrankter Kinder sind der krankheits-und therapiebedingte Appetitmangel sowie der ausgeprägte proteinkatabole Stoffwechsel einer Tumorkachexie. Die Kachexie unterscheidet sich im Vergleich zum dominierenden Fettverlust beim reinen Fasten durch den zusätzlichen gravierenden Substanzverlust körpereigener Proteine, der besonders durch den massiven Muskelschwund beeindruckt. Indirekt kalorimetrische Studien an Erwachsenen zeigen nur bei etwa 25% einen wirklich erhöhten, bei etwa 30% sogar einen erniedrigten und sonst einen normalen Grundumsatz (Flancbaum et al. 1999 Diese Veränderungen einer im Prinzip fehlregulierten Hungersituation sind vermutlich Folge der tumorbedingten Imbalance von Zytokinen, beispielsweise durch verstärkte Aktivität von Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α, früher Kachektin) und anderen proinflammatorischen Zytokinen, wie Interleukin-(IL-)1 und IL-6. Diese Zytokine werden von Lymphozyten und Makrophagen sezerniert und repräsentieren möglicherweise eine Immunantwort des Organismus auf Krebszellen. Obwohl der genaue Mechanismus nicht bekannt ist, kann durch Applikation von TNF-α der Kachexiephänotyp beim Menschen nachgestellt werden (Starnes et al. 1988 

Der Grad der Gewichtsabnahme krebserkrankter Kinder wird durch Art, Lokalisation und Stadium der Erkrankung sowie durch die Intensität der Therapienebenwirkungen bestimmt. Mit starker Gewichtsabnahme ist während der Zeit intensiver Chemotherapiezyklen, Radiotherapie und ausgedehnten chirurgischen Eingriffen zu rechnen und wird durch Übelkeit, Erbrechen, Geschmacksbeeinträchtigung, Mukositis, Ösophagitis sowie verminderte intestinale Absorption aufgrund Schleimhautschädigung und Durchfällen verursacht. In ausgeprägten Fällen kann eine Ganzkörperbestrahlung mit Hochdosischemotherapie als Konditionierung vor Stammzelltransplantation durch die Induktion einer hochgradigen Mukositis und die damit verbundenen starken Schmerzen und Durchfälle die enterale Nahrungsaufnahme trotz intensiver Schmerztherapie manchmal über Wochen unmöglich machen. Speziell in der Extremsituation einer Stammzelltransplantation konnte eine signifikant verbesserte Überlebenswahrscheinlichkeit durch parenterale Ernährung belegt werden und gilt daher als Standard bei diesen Patienten (Weisdorf et al. 1997 ).

Bei der Ernährungsanamnese sind Remissionsstatus der Krebserkrankung, die abgelaufene und geplante Therapie, die Gewichtsveränderung und das Längenwachstum im Zeitquerschnitt sowie die Gewichtsentwicklungen und Längen der Eltern zu berücksichtigen. Zur Objektivierung der Art und Menge der tatsächlichen Nahrungsaufnahme ist die kontinuierliche genaue Buchführung der Ernährung nützlich. Bei der körperlichen Untersuchung sollte besonders auf die Fettreserven, Muskelmassen, eventuelle Eiweißmangelödeme und Zeichen der Mukositis geachtet werden.

Bei der Erhebung anthropometrischer Daten sind häufige Gewichts-und regelmäßige Längenmessungen sowie deren Übertragung auf Perzentilenkurven grundlegend. Darüber hinaus ergeben Fettfaltenmessungen und technische Messungen der »body composition« beispielsweise mit der »dualenergy x-ray absorptiometry (DEXA)« weitere wichtige Hinweise über die Art und die Entwicklung des Ernährungszustands. Bei sehr großen Tumoren sollte der Ernährungszustand anhand der Fett-und Muskelreserven unabhängig vom Gesamtgewicht beurteilt werden.

Aufgrund der Komplikationsmöglichkeiten einer parenteralen Ernährung und der Lehrmeinung, dass eine enterale Nahrungsaufnahme im Vergleich zur parenteralen Ernährung physiologischer wirkt, indem sie beispielsweise einer Atrophie der intestinalen Schleimhaut vorbeugt, ist die enterale Ernährung prinzipiell vorzuziehen. Da der Wert einer forcierten Ernährung für eine verbesserte Überlebenswahrscheinlichkeit nicht gezeigt wurde, bei Kindern eigentlich immer der intensive Wunsch besteht, möglichst viel Zeit zu Hause zu verbringen, wo die Kinder bei gewohnter Kost und Umgebung meistens auch deutlich besser essen als im Krankenhaus, sollten in der Regel Empfehlungen für eine optimierte, primär orale Ernährung in der Häuslichkeit ausgesprochen werden. Empfohlen werden sollten ausgewogene Nahrungsmittel, die dem Kind gut schmecken; im Falle erheblicher Unterernährung kann die Nahrung mit hochkalorischen Ernährungskomponenten, beispielsweise in Form von hochkalorischer Trinknahrung (»Astronautenkost«) ergänzt werden. Möglichkeiten, die orale Nahrungsaufnahme zu verbessern, bestehen in der Verteilung des Essens auf mehrere kleinere Mahlzeiten, in dem Versuch, kühle Speisen oder Speisen kühl anzubieten, im Angebot von Speisen mit wenig Geruchsentwicklung, in der Auswahl weicher, nichtreizender Speisen bei Mukositis, in der Behandlung einer geschädigten Mundschleimhaut mit einem lokalen Anästhetikum, im Fernhalten von Lieblingsspeisen in Zeiten einer emetogenen Therapie (Vermeidung einer gelernten Aversion) und ggf. in der Verabreichung antiemetischer Medikamente. Im Vorschulalter sollten 90-120 kcal/kg KG, bei älteren Kindern 50-80 kcal/ kg KG angeboten werden. Ob weitere Maßnahmen bei sehr untergewichtigen Kindern getroffen werden, muss individuell entschieden werden. Hier sollte beispielsweise bei einem Kind, das sich unter Therapie befindet, anders abgewägt werden als bei einem bereits austherapierten Kind in einem Endstadium. Bei Kindern, die unter ausgeprägtem Appetitmangel und Untergewicht leiden, bei vigilanzverminderten Kindern oder Kindern mit schweren Schluckstörungen kann der Einsatz von nasogastralen oder nasoduodenalen Ernährungssonden auch in der Häuslichkeit erwogen werden. Über solche Sonden kann Nahrung im Intervall manuell oder kontinuierlich über Pumpen appliziert werden. »Perkutane endoskopische Gastrostomie-(PEG)-Sonden« sind in Fällen vorzuziehen, in denen eine langfristige Lösung geschaffen werden muss. Beim Legen von Sonden sollten die Thrombozytenzahl und der Gerinnungsstatus ausreichend sein. Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen zur Wahrung der Sicherheit von Nahrungsmitteln, um beispielsweise eine Salmonelleninfektion zu verhindern, sollten für immungeschwächte Kinder beachtet werden. Ein infektionsprophylaktischer Effekt allgemein bakterienreduzierter Diäten konnte dagegen nicht gezeigt werden. Kontrovers diskutiert werden solche Maßnahmen bei sehr stark immunsupprimierten Kindern, die beispielsweise allogen stammzelltransplantiert wurden. Obwohl ein Nutzen von manchen Autoren bezweifelt wird (Henry 1997) , werden solche Vorkehrungen von manchen Transplantationszentren nach wie vor getroffen. Dies reicht von lediglich Verkürzungen der Haltbarkeitsdaten nach Öffnung von Verpackungen bis zur Ernährung mit ausschließlich frisch sterilisierten Produkten.

Bei sehr stark untergewichtigen Kindern, die z. B. wegen schwerer Mukositis oder anhaltend ausgeprägter Appetitlosigkeit und Übelkeit gar keine oder nur äußerst wenig Nahrung enteral aufnehmen und für die eine Nahrungssonde keine Alternative darstellt, kann die parenterale Ernährung erwogen werden. Da bei schwerer Mukositis häufig kontinuierliche Morphin-gaben notwendig sind, müssen die Kinder hierzu oft nicht einmal zusätzlich hospitalisiert werden. Da Kindern für die Chemotherapie häufig ein permanenter zentraler Venenkatheter chirurgisch implantiert wird, sind die technischen Voraussetzungen in vielen Fällen schon gegeben. Kurzzeitig erholen sich Krebspatienten von den direkten Folgen einer intensiven Chemotherapie oder ausgedehnter Operation durch parenterale Ernäh rung schneller. Dabei muss erwähnt werden, dass neben dem fehlenden Nachweis eines Nutzens für die Überlebenswahrscheinlichkeit zudem Berichte auf ein erhöhtes Infektionsrisiko unter parenteraler Ernährung hinweisen (Christensen et al. 1993 Parenteral ernährte intensivpflichtige Kinder beispielsweise mit schwerer Infektion oder mit Niereninsuffizienz müssen zusätzlich nach intensivmedizinischen Grundregeln und besonders in Bezug auf die Flüssigkeitsbilanzierung genauestens überwacht werden.

Bei manchen Kindern mit bestimmten ZNS-Tumoren, bei Kindern, die beispielsweise wegen einer akuten lymphatischen Leukämie Kortikosteroide erhalten und bei vielen Kindern, die von einer Leukämie geheilt wurden, entwickelt sich erhebliches Übergewicht (Didi et al. 1995) . Hierfür werden verschiedene Faktoren diskutiert, wie Bewegungsarmut und anhaltende Insulinresistenz. Bei diesen Kindern sollte die hormonelle Situation geklärt werden und eine diätetische Beratung über kalorienarme Nahrungsmittel erfolgen.

Inwieweit bei austherapierten und sterbenden Kindern eine künstliche Ernährung enteral über eine Sonde oder sogar parenteral durchgeführt werden sollte, muss individuell zusammen mit der betroffenen Familie entschieden werden. Hier sollte zu jedem Zeitpunkt besonderes Augenmerk auf die verbliebene Lebensqualität des Kindes gelegt werden.

Besonderheiten bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen

Fragen zur Diät von Kindern mit autoimmunologischen Erkrankungen sind häufig und die Publikationen hierzu in der Laienpresse irreführend.

Erschwerend wirken sich die medizin-historisch begründete unscharfe Abgrenzung der rheumatoiden Arthritis von der Arthrose und der Arthritis urica (Gicht) aus. Validierte wissenschaftliche Untersuchungen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen bilden die Ausnahme und vermitteln ein oft widersprüchliches Bild. Bei den meisten autoimmunologischen Erkrankungen fehlen kontrollierte diätetische Studien völlig. Bei den kindlichen Arthritisformen, der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA, Einteilung nach Klassifikation der ILAR; Petty et al. 1998 ) liegen zwar Untersuchungen vor; hierbei wurden die einzelnen Untergruppen der Erkrankung jedoch häufig nicht differenziert betrachtet.

Grundsätzlich müssen bei rheumatischen Erkrankungen 3 diätetische Ansätze betrachtet werden: ▬ Eliminationsdiäten und Fastenkuren in der Absicht einer Reduktion entzündungsfördernder Nahrungsstoffe, ▬ Substitutionsdiäten mit dem Ziel der Zufuhr entzündungshemmender Nahrungsstoffe, Vitamine oder Spurenelemente, ▬ diätetische Prävention von Sekundärschäden der Erkrankung und Therapie.

Immer wieder wird nach einem Zusammenhang zwischen Lebensmitteln und dem Auftreten rheumatischer Beschwerden gesucht. Mögliche Zusammenhänge zwischen Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Gelenkbeschwerden wurden mehrfach beschrieben. Kontrollierte Studien hierzu sind jedoch auch bei Erwachsenen selten. Nahrungsmittelunverträglichkeiten spielen offenbar nur in individuellen Ausnahmefällen bei der JIA eine Rolle (Falcini et al. 1999; Schranderet al. 1997 (Purdy et al. 1996) und immer einen erhöhten Kalorienbedarf .

Eliminationsdiäten erscheinen daher nur bei einer nachgewiesenen Nahrungsmittelunverträglichkeit sinnvoll, während von Fastenkuren bei rheumatisch erkrankten Kindern-und Jugendlichen generell abzuraten ist.

Ziel ist hierbei eine antioxidative und/oder antiinflammatorische Wirkung durch gezielte Zufuhr bestimmter Nahrungsbestandteile. Hintergrund sind Beobachtungen einer verminderten Inzidenz rheumatischer Erkrankungen bei Populationen mit einem hohem Anteil von Fischölen in der Nahrung (Eskimos). Darüber hinaus konnte tierexperimentell eine deutliche Reduk tion proinflammatorischer Zytokine unter einer mit ω3und ω6-Fettsäuren angereicherten Diät beobachtet werden. Vitamin E zeigte demgegenüber allein keine signifikante Wirkung, hatte jedoch einen synergistischen Effekt mit der ω3/6-Diät (Venkatraman u. Meksawan 2002) . Kinder mit einer JIA haben inadäquate Serumkonzentrationen antioxidativer Vitamine (A, E) und Spurenelemente (Zink; Helgeland et al. 2000; Silverio Amancio et al. 2003) . Es wurde bei Kindern mit einer JIA nur eine kontrollierte Studie zur Substitu tion von ω3-Fettsäuren durchgeführt (Alpigiani et al. 1996) . Ähnlich den Ergebnissen bei Erwachsenen mit einer RA (Adam 2003; James u. Cleland 1997) zeigten sich nur marginale Verbesserungen bezüglich Morgensteifigkeit und der Anzahl der schmerzhaften Gelenke. Kontrollierte Studien zur Substitution antioxidativer Vitamine und Spurenelemente bei Patienten mit einer JIA fehlen bislang.

Kinder und Jugendliche mit einer JIA leiden an einer erkrankungsbedingten Verminderung der Knochendichte (Henderson et al. 1997 ) und des Skelettwachstums (Cassidy u. Hillman 1997) . Der Erkrankungsbeginn und der therapeutische Einsatz systemischer Kortikosteroide spielen hierbei eine entscheidende Rolle (Brik et al. 1998; Celiker et al. 2003) . Neben der qualitativen Veränderung des Knochens führen sowohl die Grunderkranknung wie auch der Einsatz von Steroiden zu einem verminderten Längenwachstum. Auch hier sind nur wenige kontrollierte Studien mit kleinen Probandenzahlen berichtet. Der Einsatz von Biphosphonaten zeigte keine relevante Verbesserung der Knochenmineralisierung (Lepore et al. 1991) , während der Einsatz von rekombinantem humanem Wachstumshormon bei steroidtherapierten JIA-Patienten sowohl die Knochenqualität als auch das Längenwachstum verbesserte (Rooney et al. 2000) . Die therapeutische Substitution von Kalzitonin und Kalzium zeigte bei Patienten mit einer polyartikulären bzw. systemischen JIA eine Verminderung der Knochenresorption. Die Studie wurde jedoch nicht placebokontrolliert und nicht mit der Erkrankungsaktivität korreliert (Siamopoulou et al. 2001) .

Die Therapie mit niedrig dosiertem Methotrexat (»low-dose MTX«) hat die Behandlungserfolge auch in der Kinderrheumatologie revolutioniert. Beunruhigend waren daher Befunde bei Erwachsenen mit einer RA, die unter einer Low-dose-MTX-Therapie einen Anstieg der Homocysteinwerte im Plasma zeigten; dies korreliert mit einem erhöhten Risiko für kardiovasku läre Erkrankungen. Die Substitution mit Fol-bzw. Folinsäure führte zu einer Reduktion des Plasmahomocysteins ohne Verminderung der antirheu matischen Wirkung von MTX (van Ede et al. 2002) . Eine Pilotstudie bei JIA-Patienten konnte diesen positiven Effekt einer Folsäuresubstitution auf die Hyperhomocysteinämie jedoch nicht nachvollziehen (Huemer et al. 2003) . Ein eindeutig positiver Effekt der Folsäuresubstitution bei Kindern mit JIA, die mit einer Low-dose-MTX-Therapie behandelt werden, wurde bezüglich der hepatotoxischen und gastrointestinalen Nebenwirkungen von MTX gezeigt (Ravelli et al. 1999) . Die Arbeitsgemeinschaft Kinder-und Jugend rheuma tologie (AGKJR) empfiehlt daher beim Auftreten derartiger Neben wirkungen unter MTX-Therapie die Substitution von Folsäurederivaten (Niehues et al. 2003) .

Eindeutig gezeigt werden konnte auch die erhöhte Bioverfügbarkeit von MTX nach oraler Applikation auf nüchternen Magen (Dupuis et al. 1995 (Sampson 1999) . Die ersten diagnostischen und therapeutischen Ansätze werden daher oft schon im Säuglingsalter gestellt.

Je jünger die Kinder zum Zeitpunkt des Auftretens der allergischen Symptome sind, desto größer ist die Chance, dass sich diese bis zum Schulalter wieder verlieren (Burks et al. 1988 ). Zirka 80% der Nahrungsmittelallergien verschwinden im Laufe der ersten 4-5 Lebensjahre wieder.

Obwohl wir täglich eine Vielzahl unterschiedlicher Nahrungsmittel zu uns nehmen, wird die Mehrzahl der allergischen Reaktionen nur durch wenige Nahrungsmittel ausgelöst.Zirka 85% der Kinder reagieren hierbei nur auf 1 oder 2 Nahrungsmittel (Crespo et al. 1995; Niggemann et al. 1999 

Ohne ausreichende Diagnostik sollten keine Diäten durchgeführt werden. Sie können das Kind sinnlos beeinträchtigen und zu erheblichen Mangelzuständen führen. Undifferenzierte Diäten entheben den Therapeuten ungerechtfertigt von der Verantwortung und verhindern sinnvolle Therapiemaßnahmen. So ist die Frage der Diät bzw. der Ernährung des Kindes bei einer Nahrungsmittelallergie eng verbunden mit der Frage der Fehlernährung, des normalen Wachstums und des Gedeihens des Kindes. Eine professionelle Beratung durch eine Ernährungsfachkraft ist daher unerlässlich.

Ernährung und (Leistungs-)Sport 

Sport stellt eine besondere Herausforderung für den Organismus dar, auch für den kindlichen. Abhängig von der Art der sportlichen Aktivität werden die Kapazitäten, z. B. des Atmungssystems, des Herz-Kreislauf-Systems und der Energiebereitstellung, sowie die muskuläre Kraftentwicklung trainiert. Bei planvoller und wiederholter Durchführung kommt es zu Anpassungsprozessen mit verbesserter körperlicher Leistungsfähigkeit. Zudem dient Sport der Prävention zahlreicher Erkrankungen, wie Adipositas, Diabetes mellitus und Hypertonie.

In Abhängigkeit der durchgeführten Sportarten stellt sportliche Aktivität besondere Anforderungen an die Nahrungszufuhr: zum einen an die Menge zugeführter Energieträger, zum anderen an die Zusammensetzung. Außerdem ist die Flüssigkeitszufuhr von besonderer Bedeutung. Nicht vergessen werden darf, dass im Laufe der Kindheit eine zunehmende Anpassung an die Ernährungsformen und -gewohnheiten im Erwachsenenalter stattfindet, eine wichtige Lebensphase, in der die Grundlagen für das spätere Essverhalten gelegt werden. Natürlich ist die Bedarfsdeckung mit allen wichtigen Nährstoffen bedeutsam, allerdings sollte eine abwechslungsreiche Lebensmittelauswahl im Vordergrund stehen.

Eine adäquate Energiezufuhr ist für Kinder im Hinblick auf die Prävention von Über-bzw. Untergewicht von großer Bedeutung. Sportliche Aktivität steigert den täglichen Energieverbrauch. Wenngleich keine exakten Zahlen für Kinder vorliegen, so wird davon ausgegangen, dass Kinder beim Sport im Vergleich zu Erwachsenen relativ betrachtet mehr Energie verbrauchen. Ein 7-jähriges Kind würde beispielsweise für eine vergleichbare Belastung 25-30% mehr Energie benötigen als ein Erwachsener, 8-bis 10-Jährige verbrauchen ca. 20-25% mehr Energie und 11-bis 14-Jährige ca. 10-15%. Diese geringere energetische Effizienz bei Kindern resultiert wahrscheinlich aus noch nicht hinreichend ausgebildeten koordinativen Fähigkeiten. Zusätzliche Muskelkontraktionen, z. B. eine unzureichende Abstimmung zwischen agonistisch und antagonistisch arbeitenden Muskelgruppen, »kosten« extra Energie. ⊡ Tabelle 8.41 gibt eine Übersicht bezüglich der Richtwerte für die durchschnittliche tägliche Energiezufuhr im Kindes-und Jugendalter. Als Kontrolle für eine adäquate Energieaufnahme dient das aktuelle Körpergewicht.

Im Vergleich zu Erwachsenen verbrauchen Kinder während körperlicher Aktivität im Rahmen der Energiebereitstellung anteilig mehr Fett und weniger Kohlenhydrate. Dennoch gibt es keine Evidenz dafür, dass sportlich aktive Kinder deshalb anteilig mehr Fett mit der Nahrung aufnehmen sollten als weniger aktive. 

Bei Kindern unter Chemotherapie mit Platinderivativen (Cisplatin, Carboplatin) besteht ein vermehrter Bedarf an Magnesium. Daher wird Magnesium bei diesen Kindern über den basalen Bedarf hinaus substituiert

Daher wird seit langem ein möglicher Vorteil durch zusätzliche Glutamingaben diskutiert

Ebenfalls unklar ist die pharmakologische Bedeutung appetitsteigernder Medikamente, wie Kortikosteroide, Anabolika, Insulin

Die Energie-und Nährstoffzusammensetzung sowie die Vitamin-und Mineralstoffversorgung und die Flüssigkeitszufuhr richten sich nach den altersentsprechenden Referenzwerten

Zur Deckung des Bedarfes sollten Lebensmittel, wie Weizenkeime

Nutrition support of maternal phenylketonuria

Dietary fatty acids and immune reactions in synovial tissue

Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee of nutrition

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (review)

The use of n-3 fatty acids in chronic juvenile arthritis

Nutritional needs of lowbirth-weight infants

Pediatric nutrition handbook, 4th edn

The molecular basis of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) deficiency in compound heterozygous patients: is there correlation between genotype and phenotype?

Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft

Therapie von Patienten mit Phenylketonurie

en el recien nacido hasta los 60 dias de edad. Relacion con la alimentacion

Vitamin profile of 174 mothers and newborns at parturition

Nutrition for child and adolescent athletes

Biotinidase deficiency: factors responsible for the increased biotin requirement

Antioxidant vitamin levels in term and preterm infants and their relation to maternal vitamin status

Mechanisms of insulin resistance in cancer associated malnutrition

The effect of hydrolyzed cow's milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial

Growth and energy and protein intake of preterm newborns in the first year of gestation-corrected age

Fluid and electrolyte therapy in paediatrics

Endogenous synthesis of galactose in normal men and patients with hereditary galactosemia

The hyperphenylalaninemias. A differential diagnosis and international database of tetrahydrobiopterin deficiencies

Double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC)as an official procedure: a manual

Eiweißzufuhr von Patienten mit Phenylketonurie

Bone mineral density and turnover in children with systemic juvenile chronic arthritis

Net calcium absorption in premature infants: results of 103 metabolic balance studies

The metabolic and molecular bases of inherited disease, 8th edn

Isovaleric acidemia: clinical feature of a new genetic defect of leucine metabolism

Colloid solution.s for fluid resuscitation (review)

Hrsg) (2004) Die Intensivmedizin, 9. Aufl. Springer

Atopic dermatitis: clinical relevance of food hypersensitivity reactions

Allopurinol challenge test in children

The case for eliminating the use of dietary fluoride supplements for young children

Feasibility of molecular prenatal diagnosis of glutaric aciduria type I in chorionic villi

Longitudinal changes in milk composition of mothers delivering preterm and term infants

Ornithine transcarbamylase deficiency: a cause of lethal neonatal hyperammonemia in males

Structural position and amount of palmitic acid in infant formulas: effects on fat, fatty acid, and mineral balance

Evaluation of newborn child screening for medium chain acyl CoA dehydrogenase deficiency in 275,000 babies

Benign persistent orotic aciduria and the possibility of misdiagnosis of OTC deficiency (abstract)

Pure red cell aplasia and anti-erythropoietin antibodies in patients treated with epoetin

Abnormalities in skeletal growth in children with juvenile rheumatoid arthritis

Factors playing a role in the development of decreased bone mineral density in juvenile chronic arthritis

Dietetic and anthropometric assessment in juvenile rheumatoid arthritis patients

Parenteral nutrition associated with increased infection rate in children with cancer

Disorders of branched chain amino acid and keto acid metabolism

Pediatric chemical pathology -Clinical tests and reference range

Localization of serum biotinidase (BTD) to human chromosome 3 in band p25

Spontaneous resolution of bone mineral depletion in preterm infants

Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds

Multiple biotin-dependent carboxylase deficiencies associated with defects in T-cell and B-cell immunity

Frequency of food allergy in a pediatric population from Spain

Vitamin D deficiency in pregnant and breast-feeding women and their infants

Initial management strategies for dyspepsia

Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) (1991) Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr, 5. überarb. Aufl

Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, 1. Aufl. Umschau/Brauns, Frankfurt aM Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u. a. (Hrsg) (2003) Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes-und Jugendalter, 2. überarb. Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag

High incidence of obesity in young adults after treatment of acute lymphoblastic leukemia in childhood

Dicarboxylic aciduria due to medium chain acyl CoA dehydrogenase defect. A cause of hypoglycemia in childhood

Intercurrent illness in inborn errors of intermediary metabolism

A study of the nutritional status of pediatric cancer patients

Influence of food on the bioavailability of oral methotrexate in children

Evidence for central nervous system glial cell plasticity in phenylketonuria

Homocysteine and folate status in methotrexatetreated patients with rheumatoid arthritis

Nutritional needs of the preterm infant

Absorption of calcium in premature infants as measured with a stable isotope 46Ca extrinsic tag

Nutritional support of inherited metabolic disease

The molecular biology of galactosemia

Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the perioperative period

Recurrent monoarthritis in an 11-year-old boy with occult coeliac disease. Successful and stable remission after gluten-free diet

Late onset ornithine transcarbamylase deficiency in male patients

Comparison of indirect calorimetry, the Fick method, and prediction equations in estimating the energy requirements of critically ill patients

Food and Drug Administration (1985) Rules and regulations. Nutrient requirements for infant formulas

Vigabatrin in the treatment of glutaric aciduria type I

Quantitative Beutler test for newborn mass screening of galactosemia using a fluorometric microplate reader

Water, sodium, potassium, and chloride

Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake

Physician's guide to the laboratory diagnosis of metabolic diseases

Galactose-1-phosphate in the pathophysiology of galactosemia

Disorders of galactose metabolism

Hypergalactosaemia and portosystemic encephalopathy due to persistence of ductus venosus Arantii

Organic acidemias due to defect in lysine oxidation: 2-ketoadipic acidemia and glutaric acidemia

Glutaric aciduria: a »new« disorder of amino acid metabolism

Removal of branched-chain amino acids and alpha-ketoisocaproate by haemofiltration and haemodiafiltration

Watersoluble vitamins

Guidelines for the use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium, and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition: report of the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements from the Committee on Clinical Practice. Issues of the American Society for clinical nutrition

Baclofen in the treatment of dystonia

Calcium, phosphorus, and magnesium: how much is too much for infant formulas?

Vitamin K deficiency and hemorrhage in infancy

Vitamin metabolism and requirements in the micropremie

Are breast-fed infants vitamin K deficient?

Improved bone mineralization and growth in premature infants fed fortified own mother's milk

Neuropsychological outcome of experimental manipulation of phenylalanine intake in treated phenylketonuria

Nutritional needs of the preterm infant

Leitfaden Künstliche Ernährung, 3. Aufl. Zuckschwerdt, Germering bei München

Vitamin K deficiency in infancy: the Japanese experience

Cytokine mediators of malnutrition: clinical implications

Phenotypic variability in glutaric aciduria type I: report of fourteen cases in five Canadian Indian kindreds

Dietary intake and serum concentrations of antioxidants in children with juvenile arthritis

Predictors of total body bone mineral density in non-corticosteroid-treated prepubertal children with juvenile rheumatoid arthritis

Immunocompromised patients and nutrition

Intellectual performance of children with maple syrup urine disease

Glutaric aciduria type I: from clinical, biochemical and molecular diversity to successful therapy

Early signs and course of disease of glutaryl CoA dehydrogenase deficiency

Clinical course, early diagnosis, treatment, and prevention of disease in glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency

Anorexia und Bulimia nervosa im Kindes-und Jugendalter

The metabolic and molecular bases of inherited disease, 8th edn

The role of the blood-brain barrier in the aetiology of permanent brain dysfunction in hyperphenylalaninemia

Feed thickener for newborn infants with gastrooesophageal reflux

Hyperhomocysteinemia in children with juvenile idiopathic arthritis is not influenced by methotrexate treatment and folic acid supplementation: a pilot study

Renal calcifications: a complication of long-term furosemide therapy in preterm infants

Medium-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency: clinical course in 120 affected children

Perioperative nutrition and metabolism in pediatric patients

Richtlinien zur Organisation und Durchführung des Neugeborenenscreenings auf angeborene Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien in Deutschland

Mutations at the galactose-1-p-uridyltransferase gene in infants with a positive galactosemia newborn screening test

Effect of carnitine administration on glycine metabolism in patients with isovaleric acidemia: significance of acetylcarnitine determination to estimate the proper carnitine dose

Galactitol in galactosemia

Dietary n-3 fatty acids and therapy for rheumatoid arthritis

Trace mineral status of full-term infants fed human milk, milk-based formula or partially hydrolysed whey protein formula

Renal excretion of calcium and phosphate in preterm and term infants

Empfehlungen für die Ernährung von Säuglingen

calcium, magnesium, phosphorus and vitamin D

Minimal vitamin D and high calcium and phosphorus needs of preterm infants receiving parenteral nutrition

Effect of different vitamin A intakes on very-low-birth-weight infants

Nutritional rickets in African American breast-fed infants

Perzentile für den Body-mass-Index für das Kindes-und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben

Vitamin K status of premature infants: implications for current recommendations

Tetrahydrobiopterin-responsive phenylalanine hydroxylase deficiency

Dystonia and dyskinesia in glutaric aciduria type I: clinical heterogeneity and therapeutic considerations

Food intolerance in rheumatoid arthritis. I. A double blind, controlled trial of the clinical effects of elimination of milk allergens and azo dyes

Severe intracellular magnesium and potassium depletion in patients after treatment with cisplatin

Blood acylcarnitine levels in normal newborns and heterozygotes for medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: a relationship between genotype and biochemical phenotype?

Differences in the composition of preterm and term human milk during early lactation

Disorders of the urea cycle

Treatment and prevention of osteoporosis in juvenile chronic arthritis with disodium clodronate

Sepsis due to Escherichia coli in neonates with galactosemia

A case of glutaric acidemia type I: effect of riboflavin and carnitine

Anorexia nervosa and bulimia

Absorption of calcium and magnesium from fortified human milk by very low birth weight infants

Zinc and copper in infants fed breast-milk or different formula

Decreased vigilance and neurotransmitter synthesis after discontinuation of dietary treatment for phenylketonuria in adolescents

Programming by early nutrition in man

Maternal phenylketonuria: successful outcome in four pregnancies treated prior to conception

Pure red cell aplasia with anti-erythropoietin antibodies occurs more commonly with one formulation of epoetin alfa than another

Long-term treatment of girls with ornithine transcarbamylase deficiency

Early treatment with erythropoietin beta ameliorates anemia and reduces transfusion requirements in infants with birth weights below 1,000 g

Urinary phosphate/ creatinine, calcium/creatinine, and magnesium/creatinine ratios in a healthy pediatric population

Online mendelian inheritance in man (OMIM)

A practice of anesthesia for infants and children, 3

Phenylketonuria due to phenylalanine hydroxylase deficiency: an unfolding story

A new syndrome: progressive familial infantile cerebral dysfunction associated with an unusual urinary substance

Does early dietary protein in early life affect the development of adiposity in mammals ?

Nutrition and reproductive outcome in maternal phenylketonuria

Diagnostik und Therapie bei angeborenen Stoffwechselstörungen. SPS, Heilbronn

Diagnose und Behandlung des Ornithintranscarbamylase (OTC)-Mangels

Molecular characterisation and neuropsychological outcome of 21 patients with profound biotinidase deficiency detected by newborn screening and family studies

Evaluation of liquid or powdered fortification of human milk on growth and bone mineralization status of preterm infants

Praktische Diätetik in der Pädiatrie

Tetrahydrobiopterin as an alternative treatment for mild phenylketonuria

Behandlung chronisch Leberkranker mit Laktulose und Bifidum-Milch. Grundlagen und Probleme

Automated tandem mass spectrometry for mass newborn screening for disorders in fatty acid, organic acid, and amino acid metabolism

The case for reducing the current Council on Dental Therapeutics fluoride supplementation schedule

Monitoring neonatal hypoglycemia with the Accu-chek advantage II glucose meter: the cautionary tale of galactosemia

Evidence-based treatment with methotrexate in children with rheumatic disorders. Consensus statement of the working group for children and adolescens with rheumatic diseases in Germany and the working group on pediatric rheumatology in Austria

Outcome of double-blind, placebocontrolled food challenge test in 107 children with atopic dermatitis

Standardisierung von oralen Provokationstests bei IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien

Zinc deficiency in rapidly growing preterm infants

Clinical features and outcome of eight infants with intrahepatic porto-venous shunts detected in neonatal screening for galactosaemia

Delay of liver maturation as a cause of transient neonatal galactosemia

Vitamins and the premature

Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants

Bioavailability of zinc and its binding to casein in milks and formulas

Urine and plasma galactitol in patients with galactose-1-phosphate uridyltransferase deficiency galactosemia

Carrier detection in a partially dominant x-linked disease: ornithine transcarbamylase deficiency

Infant hypervitaminosis A causes severe anemia and thrombocytopenia: evidence of a retinol-dependent bone marrow cell growth inhibition

Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban

Maternal phenylketonuria collaborative study, obstetric aspects and outcome: the first 6 years

Molekulargenetik des Phenylalaninhydroxylase-Mangels (PAH) In: Zabransky S (Hrsg) Screening auf angeborene endokrine und metabole Störungen

Bone mineral deficiency as the main factor of dolichocephalic head flattening in very-low-birth-weight infants

Hypothesis: myopia of prematurity is caused by postnatal bone mineral deficiency

Prevention of postnatal bone demineralization in very low-birth-weight infants by individually monitored supplementation with calcium and phosphorus

Neonatal screening for mediumchain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

Diagnostik und Therapie des unbekannten Stoffwechselnotfalls

Diättherapie bei Glykogenose, Laktose-und Fruktoseintoleranz, Galaktosämie aus der Sicht des Arztes

You are what you eat: healthy food choices, nutrition, and the child with juvenile rheumatoid arthritis

Standardized parenteral alanyl-glutamine dipeptide supplementation is not beneficial in autologous transplant patients: a randomized, double-blind, placebo controlled study

Diagnosis of inborn errors of metabolism from blood spots by acylcarnitines and amino acids profiling using automated electrospray tandem mass spectrometry

Efficacy of folinic acid in reducing methotrexate toxicity in juvenile idiopathic arthritis

Demonstration of a specific mitochondrial isovaleryl-CoA dehydrogenase deficiency in fibroblasts from patients with isovaleric acidemia

Concentrations of iron, copper and zinc in human milk and powdered infant formula

The metabolic and molecular bases of inherited disease, 8th edn

New England maternal PKU project: prospective study of untreated and treated pregnancies and their outcomes

Bone mineral content and bone mineral metabolism: changes after growth hormone treatment in juvenile chronic arthritis

Sport: Nutritional Needs. Sports Science Exchange/Gatorade Sports Science Institute

Incidence, ultrasonic patterns and resolution of nephrocalcinosis in very low birth weight infants

Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders

Normal values for random urinary calcium to creatinine ratios in infancy

Does food intolerance play a role in juvenile chronic arthritis?

Long-term outcome in 134 patients with galactosemia

The metabolic and molecular bases of inherited diseases, 8th edn

So-called thiamine-responsive maple syrup urine disease: 15-years follow-up of the original patient

The metabolic and molecular basis of inherited diseases

Failure to thrive in children

Effects of intranasal salmon calcitonin in juvenile idiopathic arthritis: an observational study

An inborn error of short-chain fatty acid metabolism: the odor-of-sweaty-feet syndrome

Pediatric fluids, electrolytes and nutrition

Copper and zinc intake and serum levels in patients with juvenile rheumatoid arthritis

Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants

The role of glutamine in maintaining a healthy gut and supporting the metabolic response to injury and infection

/87) Die Zusammensetzung der Lebensmittel

Disorders of fatty acid oxidation

Tumor necrosis factor and the acute metabolic response to tissue injury in man

Vitamin K prophylaxis in the newborn

Organic acid analysis. In: Hommes FA (ed) Techniques in diagnostic human biochemical genetics

Inheritable biotin-treatable disorders and associated phenomena

Metabolic and molecular bases of inherited disease, 8th edn

Dyspepsia in infants and children

Essentiality and toxicity of selenium and its status in Australia: a review

Calcium and phosphorus retention in extremely preterm infants supplemented individually

Determining the vitamin and mineral requirements of preterm infants. In: Tsang RC (ed) Vitamin and mineral requirements of preterm infants

Nutritional needs of the preterm infant

Effects of dietary omega3 and omega6 lipids and vitamin E on chemokine levels in autoimmune-prone MRL/MpJ-lpr/lpr mice

Adipositas im Kindes-und Jugendalter: Empfehlungen einer US-amerikanischen Expertengruppe zur Diagnostik und

Adipositas. In: Dörr H-G, Rascher W (Hrsg) Praxisbuch Jugendmedizin. Urban & Fischer

Long-term prognosis in galactosemia: results of a survey of 350 cases

Biotinidase deficiency: presymptomatic treatment

Gewicht, Länge und Kopfumfang neugeborener Kinder und ihre Abhängigkeit von mütterlichen und kindlichen Faktoren. Normwerte für das intrauterine Wachstum

Is the G985A allelic variant of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase a risk factor for sudden infant death syndrome? A pooled analysis

Premature infants fed mothers' milk to 6 months corrected age demonstrate adequate growth and zinc status in the first year

Positive effect of prophylactic total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation

Glutaric aciduria mediated by gut bacteria

Nutrition and feeding of preterm infants

Morbidity and mortality in medium chain acyl coenzyme A dehydrogenase deficiency

Hypoglycemia of the newborn: a review

Grotzke M, Müller E (Hrsg) Klinik und Behandlung angeborener Störungen im Kohlenhydrat-und Energie-Stoffwechsel in der Pädiatrie. SPS

The metabolic and molecular bases of inherited disease, 8th edn

Biotinidase deficiency: a novel vitamin recycling defect

Measurement of serum vitamin E isomers in fullterm and preterm infants

Body composition of the reference fetus

Die Eliminationsdiät wird bei einem gezielten Verdacht auf nur eins (oder wenige) Nahrungsmittelallergene eingesetzt, z. B. Hühnerei und/oder Kuhmilch. Bei dieser Diät werden nur einzelne Allergene/Nahrungsmittel herausgelassen, die unter Verdacht stehen, die allergische Reaktion auszulösen. Die Dauer dieser Diätphase beträgt ca. 7 Tage.