key: cord-0004718-iv69ukx3 authors: Settmacher, U.; Neuhaus, P. title: Innovationen in der Leberchirurgie durch die Transplantation mit Lebendspende date: 2003 journal: Chirurg DOI: 10.1007/s00104-003-0675-x sha: ed6892504d2f76a7dd165e71b2017ff875b9f3cc doc_id: 4718 cord_uid: iv69ukx3 Living-donor liver transplantation was introduced into clinical practice in the early 1990s. At first the results were unsatisfactory, but today's results after living donation are as good as those obtained after conventional liver transplantation with full-sized organs. With minimally invasive diagnostic methods, it is now possible to determine the quality of potential donor livers and exclude focal lesions and anatomical variants which influence the strategy of organ retrieval procedures. Donor liver resection is done without hilar occlusion after determining the anatomical variants of the bile system (especially for right lobes) and localizing of the course of the middle hepatic vein. Microsurgical techniques are used for reconstruction of the biliary system and hepatic vessels. Living-donor liver transplantation allows us to investigate the complex changes after liver resection. The surgical techniques and pathophysiological postoperative changes can be adapted unconventionally to complex oncological liver resections. Therapeutic optimization and better risk management are becoming possible for liver resections. Die Transplantation mit Lebendspende wurde in den 1990er Jahren in die klinische Routine übernommen.Nachdem zunächst die Resultate nicht zufrieden stellend waren, werden heute Ergebnisse erreicht, die denen der konventionellen Lebertransplantation gleich kommen.Durch eine wenig-invasive Diagnostik ist es derzeit bereits in einem Untersuchungsgang möglich die Qualität des potenziellen Spenderorgans zu beurteilen, fokale Läsionen auszuschließen und anatomische Varianten, die die Strategie der Entnahme beeinflussen, zu beschreiben.Die Spenderorperation erfolgt als Leberresektion ohne Hilusokklusion nach Feststellung anatomischer Gallengangsvarianten (insbesondere für die Spende des rechten Leberlappens) und der Lage der mittleren Lebervene.Für die Rekonstruktion von Gallengängen und Gefäßen werden mikrochirurgische Techniken genutzt.Mit der Lebendspende ist es möglich die komplexen Veränderungen nach einer Leberresektion im Menschen zu untersuchen.Diese chirurgisch-technischen Verfahren sowie die pathophysiologischen postoperativen Veränderungen können zwanglos auf komplexe onkologische Leberoperationen übertragen werden.Eine Therapieoptimierung und Risikosenkung werden möglich. Lebendspende · Lebertransplantation · Leberteilresektion · Technik Die Lebertransplantation hat sich als Therapieverfahren für viele Formen des terminalen Leberversagens durchgesetzt. Durch Optimierung der chirurgischen Technik und mit der Einführung von Cyclosporin A und FK 506 konnten ausgezeichnete klinische Langzeitergebnisse erzielt werden. Dies führte zu einem, weit über das Maß der zur Verfügung stehenden Leichenspenden, rasanten Anstieg der potenziellen Organempfänger in den 1980er Jahren. Um den Bedarf an Spenderorganen zu decken, wurde neben der Akzeptanz von marginalen Spenderorganen und der "split-liver-Transplantation" die Lebertransplantation mit Lebendspende in die Klinik eingeführt. Diese Methoden konnten in den letzten Jahren soweit technisch und organisatorisch perfektioniert werden, dass die Resultate etwa denen der konventionellen Leichenspende entsprechen. Vom chirurgisch technischen Gesichtspunkt sind die Teillebertransplantation und die Lebendspende sehr aufwendige Operationen. Bei der Lebendspende soll das höchste Maß an Sicherheit erreicht werden, um jegliche Komplikationen insbesondere für den Spender zu vermeiden. Für dieses Ziel wurde ein mehrstufiges Evaluierungsprotokoll für die potenziellen Spender entwickelt, um die Qualität des Organs und die eventuellen Risiken der Operation abschätzen zu können. Bei der apparativen Diagnostik sollen insbesondere das Parenchym hinsichtlich des Fettgehaltes beurteilt, fokale Läsionen ausgeschlossen und Varianten der Gallengangs-und Gefäßanatomie präoperativ geklärt wer-den. Diese Untersuchungen werden durch die intraoperative Sonographie und Cholangiographie (bei Spende des rechten Leberlappens) ergänzt. Die erste erfolgreiche Lebendspende erfolgte im Juli 1989 bei einem 11 Monate alten Säugling, der einen links-lateralen Lappen (Segment II und III) seiner Mutter erhielt [51] . Für erwachsene Organempfänger wurden dann Anfang der 90er Jahre zunächst der linke Leberlappen (einschließlich der mittleren Vene [20] ) und im Weiteren der rechte Leberlappen bzw. der so genannte "extended right lobe" für die Transplantation genutzt. Heute am meisten verbreitet ist die Verwendung des rechten Leberlappens für Erwachsene und der Segmente II/III für kindliche Empfänger [11, 23, 31] . Zunächst waren sowohl die Spender-als auch die Empfängeroperation bei der Lebendspende sehr komplikationsreich. Die Eingriffe fanden mit einem hohen Blutverlust statt. Die Organfunktion der Transplantate war nicht optimal. Der venöse Abfluss war oft beeinträchtigt und die Inzidenz der Gallengangskomplikationen war ebenfalls sehr hoch [22, 25, 29, 34, 36, 46, 54] . Ursache Living-donor liver transplantation was introduced into clinical practice in the early 1990s.At first the results were unsatisfactory, but today's results after living donation are as good as those obtained after conventional liver transplantation with full-sized organs.With minimally invasive diagnostic methods, it is now possible to determine the quality of potential donor livers and exclude focal lesions and anatomical variants which influence the strategy of organ retrieval procedures.Donor liver resection is done without hilar occlusion after determining the anatomical variants of the bile system (especially for right lobes) and localizing of the course of the middle hepatic vein.Microsurgical techniques are used for reconstruction of the biliary system and hepatic vessels. Living-donor liver transplantation allows us to investigate the complex changes after liver resection.The surgical techniques and pathophysiological postoperative changes can be adapted unconventionally to complex oncological liver resections.Therapeutic optimization and better risk management are becoming possible for liver resections. Living-donor organs · Liver transplantation · Partial liver resection dieser Probleme war zumeist eine unzureichende Technik und weniger häufig ein unzureichendes Transplantatvolumen. Zur Lösung dieser technischen Probleme wurden neue Methoden der Leberresektion wie die blutsparende Parenchymdurchtrennung ohne Hilusokklusion entwickelt. Damit gelingt es heute ein funktionell hochwertiges Transplantat zu präparieren. Die perioperative Morbidität für den Spender liegt heute inklusive aller Minorkomplikationen bei etwa 10-25% [31, 54, 56] . Einen wesentlichen Anteil stellen dabei biliäre Komplikationen (5-10%) dar. Die Spendermortalität liegt nach zitierbaren Angaben derzeit mit 0,3-0,9% [53] weit unter der sonstiger Resektionen. Für die chirurgische Perfektionierung der Lebendspende wurden Techniken der Rekonstruktion unter Einbeziehung mikrochirurgischer Methoden weiterentwickelt. Sie dienen der Vermeidung von portal-venösen und Gallengangskomplikationen beim Spender und der Rekonstruktion insbesondere der Lebervenen, Arterien und des Gallengangs beim Empfänger. Sowohl Spender-als auch Empfängeroperation verlangen eine gute anatomische Kenntnis, Erfahrungen mit der Technik der Leberresektion, der Rekonstruktion der Gallenwege und der Gefäße an der Leber. Diese Erfahrungen werden oft zunächst durch onkologische Operationen an der Leber gewonnen. Andererseits gestattet die Erfahrung mit der Lebendspende auch die Anwendung dieser Konzepte für die Behandlung von Lebertumoren. Dies reflektiert sich in einer zielgerichteten präoperativen Diagnostik (z. B. Anantomie der Lebervenen in Beziehung zum Tumor), in einer wenig traumatisierenden, onkologisch sinnvollen und parenchymsparenden Resektion.Weiterhin können Methoden der mikrochirurgischen Rekonstruktion und nötigenfalls der Organkonservierung (für die sehr seltenen Fälle einer "Ex-situ-Resektion", [40] ) übertragen werden. Im Folgenden soll auf diese Erfahrungen näher eingegangen werden. Die präoperative Diagnostik des Spenders ist in ein Mehrstufenprogramm gegliedert [8, 23, 31, 48] . In diesem Ablauf werden neben der Kompatibilität zum Empfänger, der psychosomatischen Eig-nung des Spenders auch die Operabilität inklusive einer Risikoeinstufung für den Spender und die morphologischen bzw. anatomischen Eigenschaften der Spenderleber geklärt. Profiliert haben sich in diesem Programm insbesondere die bildgebenden Verfahren. Ziel ist es mit gering invasiven Methoden, nach Möglichkeit mit nur einer Untersuchung, das Spenderorgan vor der Operation nahezu komplett zu charakterisieren. Zum einen sind morphologische Eigenschaften zu beschreiben-Volumen der Leberlappen, die globale Qualität des Parenchyms (Fettgehalt, fibrotischer Umbau etc.) sowie der Ausschluss bzw. die Klärung der Dignität von fokalen Läsionen. Weiterhin wichtig für die Vorbereitung der Operation ist die Klärung der Gefäß-und Gallengangsanatomie [25, 46, 57] . Anatomische Varianten beeinflussen aber eher die Strategie der Operation. Es gibt nur wenig Varianten, die zu einer Ablehnung des Organs führen (z. B. multiple Pfortaderäste für den rechten Leberlappen bei geplanter Spende des rechten Lappen). Zur Abklärung der anatomischen Varianten für die Lebendspende und "Split-liver-Transplantation" wurden erneut in anatomischen Studien die Kenntnisse der Gefäß-und Gallengangsvarianten verfeinert [22, 43] . Zur Einschätzung des Leberparenchyms wurden die Sonographie und Computertomographie durchgeführt [3, 4, 34, 48, 54] . Für die exakte Beurteilung des Parenchyms (Fettgehalt etc.) ist es mitunter notwendig mittels Punktion eine histologische Beurteilung des potenziellen Spenderorgans durchzuführen. Mögliche Komplikationen haben in einigen Fällen eine Spende verhindert, so dass die Indikation in unklaren Fällen für die Punktion auch heute sehr kontrovers gestellt wird. Varianten der Arterien und des Pfortaderbaumes wurden mittels intraarterieller DSA, und die Darstellung der Gallenwege wurde zunächst mittels ERC durchgeführt. Eine räumliche Darstellung der Lebervenenanatomie war zunächst nicht möglich. Mit den neuen computertomographischen Methoden und den letzten Generationen von Geräten der Magnetresonanztomographie gelingt dies heute weitgehend [4, 7, 8, 12, 14] . ERC und DSA sind außerdem invasive Methoden, die die Möglichkeit der iatrogenen Komplikation bieten und aus diesem Grund unbedingt durch nichtinvasive Techniken abgelöst werden sollten [15] . Es gelingt heute mittels verschiedener MRT-Techniken nach Datenaufarbeitung an einer workstation innerhalb von 30 min [8] sowohl die Qualität des Leberparenchyms mit Volumetrie des Organs als auch die Anatomie von Gefäßen (Abb. 1, 2, 3) und Gallengängen (Abb. 4) ausreichend darzustellen [3, 8, 12] . Die Bilder stellen die Anatomie dreidimensional dar. Das kalkulierte Lebervolumen differierte in Studien zu dem intraoperativ gemessenen um 3,9-12,5%. Die Venendarstellung gelang in der dargestellten Studie absolut korrekt. In anderen Untersuchungen gelang die Darstellung der mittleren Vene korrekt bei 93% mittels MR und bei 84% der Untersuchungen mittels Sonographie in Beziehung zur Vena cava [7] . Bei der Gallenwegsdiagnostik fand sich im Vergleich mit der intraoperativen Cholangiographie ebenfalls eine gute Korrelation. Hier ist aber zu bemerken, dass insbesondere für die Darstellung der Varianten der Gallenwege des rechten Leberlappens für einige Zentren die intraoperative Cholangiographie unverzichtbar ist. Auch für die Darstellung der portal-venösen Strombahn [15] und der Leberarterien gelingt meist die Detektion von akzessorischen Gefäßen und anatomischen Varianten zufriedenstellend [14] . Die modernen MRT-Untersuchungen sind heute in vielen Zentren das Äquivalent für die zunächst üblichen präoperativen Untersuchungen. Die erzielten Daten werden teilweise noch in Studien verglichen. In unklaren Situationen wird aber immer noch auf die DSA und die intraoperative Cholangiographie routinemäßig zurückgegriffen (s. Abb. 3, 4). Die MR-Untersuchungen werden auch zunehmend für die komplexe Darstellung des Organs nach Transplantation genutzt [1, 12] . Eine andere Methode mit einer Untersuchung alle Fragestellungen zum potenziellen Transplantat zu beantworten, stellt die Multidetektor-Computer-Tomographie dar [48] .Verstärkt durch intravenöse Kontrastmittelgabe gelang insbesondere die Darstellung von anatomischen Varianten des Gallengangs [48] (besonders Segment IV) mit Beschreibung der Mündungsvarianten gut. Ähnlich den modernen MR-Verfahren gelingt auch hierbei die 3-D-Darstellung der Leber inklusive Gefäße und Gallengänge sehr gut [4] . In der Leberchirurgie haben sich die intraoperative Sonographie und Cholangiographie neben zytologischen und histologischen Schnellschnittuntersuchungen bereits für die Charakterisie-rung von Läsionen sowie für die Klärung der technischen Durchführbarkeit von Resektionen als Routinemethoden durchgesetzt. Für die Spenderoperation im Rahmen der Lebendspende wird die Sonographie für die Lokalisation von Lebervenen (insbesondere Verlauf der mittleren Vene [19, 41] ) durchgeführt. Durch die intraoperative Cholangiographie mit Markierung von Leitstrukturen werden anatomische Gallengangsvarianten beschrieben und lokalisiert (Abb. 4). So beeinflussen diese intraoperativen Verfahren direkt die chirurgische Strategie [10, 11, 54] . Anhand der sonographischen Deskription des Verlaufs der mittleren Vene wird entsprechend die Resektionsebene platziert (s. auch weiter unten). Neben der Darstellung der Lebervenen und der Vena cava können auch Pfortaderanatomie und Leberarterien sehr gut intraoperativ beschrieben werden. Je nach Befund der Cholangiographie wird die Absetzungsebene für den oder die Gallengänge festgelegt. Die Cholangiographie wird vornehmlich bei Spenden des rechten Leberlappens durchgeführt, da hier anatomische Varianten des Gallengangs weit häufiger sind [50, 54] . Während der Empfängeroperationan der alten Leber zum Vergleich sowie früh und spät nach Reperfusion des Transplantates -werden Flusskontrollen in den Lebervenen, der Pfortader und der Arterie durchgeführt. So kann man mögliche Frühverschlüsse oder Stenosen diagnostizieren und sofort beheben [11, 14, 15] Die Transplantation mit Lebendspende wird von Chirurgen mit Erfahrung in der Onkochirurgie der Leber durchgeführt. Dies bedingt, dass die Techniken der Resektion zunächst übernommen und dann durch die Problematik in Zusammenhang mit der Transplantation (kalte Ischämie, Rekonstruktion etc.) modifiziert wurden [17, 18, 38] . Die Auswahl des zu transplantierenden Leberlappens richtet sich nach den Größen-und Gewichtsverhältnissen zwischen der Leber des potenziellen Spenders (inklusive des "body mass index") und des Empfängergewichtes [20, 31, 36, 54] . Üblich für die Lebendspende heute ist die Wahl der Segmente II, III (links-lateraler Lappen -Abb. 6) für kindliche Empfänger und der Segmente V -VIII für erwachsene Empfänger (rechter Leberlappen -Abb. 7). Nur in wenigen Zentren bzw. bei Empfängern um 30-40 kg Körpergewicht wird der linke Leberlappen (Segmente II-IV+I) als Transplantat verwendet (Abb. 7) [31, 44] . Ziel der Lebendspende ist neben der nur minimalen Beschädigung des Spenders unter Erhalt der Lebensqualität in jeder Hinsicht der Gewinn eines optimalen Spenderorgans. Dies erfordert eine gering traumatisierende Spender-und Empfängeroperation. Durch die Planbarkeit der Operationen wird die kalte Ischämiezeit des Transplantates unter Verwendung der heute gängigen Konservierungslösungen kurz gehalten [44] . Durch eine blutsparende Operationstechnik konnte die Morbidität der Eingriffe reduziert werden [6] . Da die warme Ischämiezeit begrenzt oder ganz vermieden werden soll, wird die Resektion für die Lebendspende heute üblicherweise ohne Okklusion des Hilus oder nur mit intermittierendem clamping [11, 22] durchgeführt. Ob ein kurzes clamping im Sinne einer ischämischen Präkonditionierung indiziert ist, muss erst gezeigt werden. Während bei onkochirurgischen Eingriffen immer der Erhalt eines ausreichend großen Restparenchyms unter Beachtung einer möglichen Vorschädigung der Leber (durch Cholestase oder venöse Stauung durch Tumorkompression) angestrebt wird [17, 18, 40] , muss bei der Lebendspende eine Leber nach Konservierung eines Teils für Spender und Empfänger eine ausreichende Funktion gewährleisten [54] . Operativ-technische Details onkologischer Leberresektionen decken sich oft mit denen im Rahmen der Lebendspende. Sind Strukturen (Gallengänge oder Gefäße) durch einen Tumor infiltriert und müssen gegebenenfalls nach Resektion wieder rekonstruiert werden, kommen im Prinzip die gleichen technischen Verfahren zum Einsatz. Techniken der konventionellen Lebertransplantation werden bereits für Resektionen eingesetzt. Verfahren der in Situ-, Ante-situm-oder Ex-situ-Resektion [17, 40] werden angewendet, wenn die zu erwartende Ischämiezeit für die Resektion und Rekonstruktion die normale Ischämietoleranz (ca. 60 min) überschreitet. Indikationen für diese Verfahren sind bei Tumorinfiltration aller Lebervenen und der Vena cava gegeben. [27, 29, 30, 45] . In eigenen Untersuchungen haben wir uns mit der Mikrozirkulation beschäftigt [42] . Dabei Der Einschluss des peripheren Segmentes oder der kompletten mittleren Lebervene in das Transplantat wird immer noch kontrovers diskutiert [5, 13, 29, 32, 41, 55] .Viele Autoren bevorzugen dies aber zunehmend sowohl für die Spende des rechten als auch linken Leberlappens um eine Stauung der medialen Segmente zu vermeiden [41, 54] . Die Bedeutung des Erhalts der mittleren Vene wird auch bei onkologischen Resektionen diskutiert. Vom technischen Gesichtspunkt sind die Erfahrungen mit der Pärparation während der Lebendspende instruktiv. Ebenso scheint die venöse Drainage des Transplantates über die mittlere Vene nach tiven Verlauf zur Abknickung zwischen Pfortaderstamm und dem linken Pfortaderast kommen. Diese Abknickung wird durch die Hypertrophie des verbleibenden Leberlappens noch verstärkt (Abb. 8). Damit es nicht zu einer Abknickung im Bereich der Pfortader und der Lebervenen durch Rotation der Restleber (insbesondere links) um die Vena cava kommt, wird das Organ vor Bauchdeckenverschluss im Bereich des Ligamentum falciforme fixiert. Die Empfängeroperation wird heute weitgehend ohne den venovenösen Bypass durchgeführt. Eine komplette Ausklemmung der Vena cava muss meist nur kurzzeitig erfolgen, so dass die hämodynamischen Belastungen für den Empfänger gering sind. Viel diskutiert wurden sowohl die Rekonstruktion und Anastomosentechnik der "Haupt-Lebervene" des Transplantates als auch die Rekonstruktion zusätzlicher Venen und hier insbesondere der mittleren Vene. Für die Anastomose der Hauptvene wird entweder das rechte Ostium oder das Ostium der mittleren und linken Vene der Empfängervene genutzt und in die Vena cava mit einer Längsinzision erweitert. Für plastische Rekonstruktion an der V. cava gibt es bereits aus der "Full-size-" und "Split-liver-Transplantation" viele Varianten [31, 34, 52, 59] . Eine Ursache für die Entstehung einer früh-postoperativen Organdysfunktion waren Behinderungen des venösen Abflusses bei der Teillebertransplantation.Alle Varianten der plastischen Erweiterung des V.-cava-Ostiums für die Anastomose der "Haupt-Vene" sollten dies verhindern [38, 54] Reperfusion funktionell bedeutungsvoll zu sein [13, 27, 29, 30, 41] . Ein partieller Erhalt oder die Rekonstruktion von peripheren Ästen nach Trisektorektomien links oder rechts erscheint in diesem Zusammenhang sinnvoll [17] . Der verbleibende Gallengang wird heute oft nach extern drainiert (via Ductus cysticus oder mittels T-Drainage, [50, 54, 56] ). Die Entlastung der Gallenwege soll die Inzidenz von Komplikationen senken (s. weiter unten). Die Arterie wird nach Entnahme des Transplantates einfach abgesetzt (im Bereich der A. hepatica dextra oder sinistra). Der Verschluss der Lebervene und des Pfortaderostiums [18] erfolgt durch fortlaufende Naht oder mitunter auch mit Gefäßstaplern [11] . Diskutiert wird der Modus des Pfortaderverschlusses. Durch das Auftreten von Pfortaderthrombosen nach Lebendspende beeinflusst wird die Technik des Verschlusses immer wieder modifiziert. Die Naht soll eine nur kleine thrombogene Oberfläche im Lumen hinterlassen [24] . Abknickungen und Stenosen sollen vermieden werden. Gerade bei Entnahme des rechten Leberlappens kann es im postopera-gers oder der linke Pfortaderast der explantierten Leber mit gutem Erfolg zum Einsatz. Diese technischen Innovationen wurden direkt in die Onkochirurgie übertragen.Hierdruch konnte die Resektabilität von Tumoren in bestimmten Situationen bei akzeptabler Morbidität ausgedehnt werden [17] . Die Rekonstruktion der Pfortader erfolgt als terminoterminale Anastomose mit fortlaufender Naht unter Belassung eines Überstands für die Dilatation nach Reperfusion. Komplexe Rekonstruktionen müssen bei anatomischen Varianten und bei Thrombosen im Pfortaderstromgebiet des Empfängers durchgeführt werden. Die meisten Erfahrungen wurden zunächst bei Kindern gesammelt [35, 36, 37] . So wurde hier die Pfortadergabel des Empfängers erhalten, eine so genannte "branch patch anastomosis" durchgeführt, um Kaliberdifferenzen auszugleichen [16, 33] . Finden sich langstreckige Veränderungen der Pfortader oder Verschlüsse, müssen entweder Interponate angelegt [36, 37] oder die Pfortader des Transplantates partiell oder komplett arterialisiert werden [49] . Als Interponate wurden die Vena iliaca bei Kindern mit Hypoplasie der Pfortader [37] ,Vena mesenterica inferior oder Vena ovaria des Lebendspenders [33] genutzt. Die Nutzung von kryokonservierten Venen führte oft zu thrombotischen Verschlüssen [35, 36] . Nach Möglichkeit wird für die Rekonstruktion der Leberarterie auf die Anlage von Interponaten verzichtet [34, 36, 49] . In Abhängigkeit von der lokalen Situation ist dies aber mitunter doch notwendig. Die Ergebnisse der Rekonstruktion hängen dabei vom verwendeten Interponattyp (Material, frisch oder kryokonserviert etc.), der "Inflow-" und "Outflow-Situation" und der chirurgischen Technik ab. In arterieller Position verwendeten wir bei etwa 10% der Lebendspenden Interponate [49] . Sehr gute Erfahrungen bestehen mit der Verwendung von Vena mesenterica inferior und Arteria colica media sowie mit kryokonservierten Arterien und in nächster Wahl mit der nativen Vena saphena magna als Interponat (Abb. 10, [36, 49, 58] ). Erste Erfahrungen in der Lebendspende wurden bei Kindern mit Verwendung der kryokonservierten Vena saphena magna gemacht. Hier erfolgte die Rekonstruktion "back table" und dann zur Transplantation die Anlage der zentralen Anastomose zur Aorta [36] . Mit der Verwendung von kryokonservierten Venen sind die Erfahrungen aber schlecht [34, 35] . Für die Durchführung der Anastomosen wird die Benutzung einer Lupenbrille oder der Operationsmirkoskopes [21, 28, 58] empfohlen. Mitunter werden mechanische Haltesysteme für die Arterienstümpfe benutzt.Viele Autoren bevorzugen bei der arteriellen Anastomose Einzelknopfnähte. Wir führen die Anastomosenanlage in fortlaufender Nahttechnik durch und knüpfen die Nähte erst nach Freigabe des Blutstroms, um so iatrogene Anastomosenstenosen zu vermeiden. Interponate werden angelegt, in dem zunächst zentral (oft in der anhepatischen Phase) anastomosiert wird. Nach Freigabe der Anastomose kann sich das Interponat positionieren und ein Rotationsfehler kann vermieden werden. Immer wieder in der Diskussion ist der Zeitpunkt und die Art der Reperfusion des Transplantates. Dabei werden die Vor-und Nachteile einer relativ kurzen warmen Ischämiezeit mit nur portaler oder retrograder Reperfusion der simul-tanen d. h. arteriell und portal-venösen Reperfusion oder primär nur arteriellen Reperfusion nach Fertigstellung aller Anastomosen gegenüber gestellt. Nach eigenen Erfahrungen ist auch bei der Lebendspende die simultane Reperfusion zu favorisieren. Ein weiteres interessantes, aber bisher nur ansatzweise untersuchtes Problem ist die Entwicklung eines so genannten "Hyperperfusionssyndroms" nach Teillebertransplantation [27, 30] . Sowohl nach Resektion von viel Parenchym als auch bei Teilebertransplantation mit kritisch-kleinem Transplantatvolumen kann das Teilorgan nach Reperfusion durch ein arterielles und insbesondere portal-venöses "Perfusionüberangebot" geschädigt werden und eine schwere Organdysfunktion entwickeln. Dies ist bei der Resektion von vorgeschädigten Organen (Cholestase etc.) oder bei der Transplantation von Patienten mit Zirrhose und bereits erhöhtem arteriellen und portalen Perfusionsvolumen der Fall. Im Wesentlichen gibt es zur sofortigen aber nur transitorischen Minderung (Flussanpassung ist im zeitlichen Verlauf anzunehmen) dieser Hyperperfusion die Möglichkeit durch zentrale Ligatur der Milzarterie das portal-venöse Blutvolumen zu senken oder die Anlage eines partiellen portosystemischen Shunts als weitere Option. Ein technisches Hauptproblem stellt auch bei der Lebendspende die Rekonstruktion der Gallenwege dar. Wie bei ausgedehnten Resektionen mit Gallenwegsrekonstruktionen, Teilleber-oder Full-size-Transplantationen sind Gallengangskomplikationen Hauptursache der frühen postoperativen Morbidität [2, 10, 11, 34, 47] . Bei der Lebendspende stehen eher kurze und kleinlumige Gallengänge für die Rekonstruktion zur Verfügung. Insbesondere bei der Transplantation des rechten Leberlappen finden sich sehr oft anatomische Varianten bzw. sind mehrere Gänge zu rekonstruieren. Zu beachten sind auch Gallengansgvarianten aus dem Segment I. Die Möglichkeit diese Gänge über einem kleinen intraluminalen "stent" zur anastomosieren ist auch für die chirurgische Praxis bei Resektionen instruktiv [25] . Nachdem zunächst immer biliodigestive Anastomosen angelegt wurden, als Analogie zur Lebendspende bei Kindern, wird heute zunehmend eine "Duct-to-duct-Anastomose" [2, 36, 46, 47] favorisiert. Hier liegt der Vorteil eindeutig bei der Möglichkeit der endoskopischen Therapie von Komplikationen. Die chirurgische Intervention bei Gallengangskomplikationen wird von einigen favorisiert [10, 46] . Bei den Duct-to-duct-Anastomosen sind aber auch die endoskopische Dilatation oder internen Schienung in der Behandlung von Stenosen und Lekagen sehr erfolgreich gewesen [36, 46, 47] . Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Schienung und externe Drainage der Gänge. Hier wurden alle Varianten auch der transhepatischen Drainage nach Lebendspende untersucht. [11, 23, 32] . Im Unterschied zur Full-size-Transplantation ist die Inzidenz von Komplikationen (Stenosen und Lekagen) nach Anlage einer externen Gallewegsdrainage in Form eines T-Drains oder als "verlorene" Drainage eindeutig geringer [32] . Bei Vorliegen mehrerer Ostien wird nach Möglichkeit die Vereinigung eng beieinander liegender Ostien für die Anlage einer einzigen Anastomose favorisiert [11] . Für die Anastomose wird resorbierbares Nahtmaterial verwendet. Ob nun Einzelknopfnähte [11] oder eine fortlaufende Nahttechnik [23, 46, 50] die besseren Resultate erbringt, kann noch nicht mit letzter Sicherheit gesagt werden. Im Wesentlichen wird die Narkose bei der Spenderoperation wie bei einer Leberteilresektion durchgeführt [9] . In der Resektionsphase halten wir den zentralvenösen Druck niedrig. Ergänzende medikamentöse Maßnahmen zur Konditionierung des Transplantates wie die Applikation von Prostanoiden oder eine Xenon-Narkose sind derzeit in klinischer Erprobung. Wir verwenden bei der Spenderoperation kein Aprotinin führen aber die übliche Steroidbolusgabe durch. Spender und Empfänger erhalten postoperativ eine "Low-dose-Antikoagulation" mit Heparin. Ob die Spenderoperation in Zukunft minimal-invasiv mittels laparoskopischen Techniken -wie bereits im Tierexperiment [26] [29] . Bei kleinen, so genannten "small for size" Organen (<40% des kalkulierten "Standard-Lebergewichts", [30] Living related liver transplantation from donors with the leftsided gall-bladder/portal vein anomaly Duct-to-duct biliary anastomosis in living related liver transplantation: the Paul Brousse technique Use of imaging for living donor liver transplantation Accuracy and utility of 3-dimensional computed tomography in evaluating donors for adult living related liver transplants Reconstruction of middle hepatic vein of a living-donor right lobe liver graft with recipient left portal vein Minimal blood loss living donor hepatectomy Magnetic resonance of the hepatic veins with angular reconstruction: application in livingrelated liver transplantation Single imaging modality evaluation of living donors in liver transplantation: magnetic resonance imaging Anesthetic management of living liver donors Biliary anastomotic complications in 400 living related liver transplantations Biliary reconstruction and complications of right lobe live donor liver transplantation MR imaging in hepatic transplantation Venous hemodynamics in living donor right lobe liver transplantation Right-lobe living related liver transplantation: evaluation of a comprehensive magnetic resonance imaging protocol for assessing potential donors MR angiography of the mesenteric vasculature Portal venoplasty for recipients in living-related liver transplantation Hepatic vein reconstruction for resection of hepatic tumors Individuelle Planung leberchirurgischer Eingriffe an einem virtuellen Modell der Leber und ihrer Leitstrukturen Intraoperative Doppler ultrasound in livingrelated liver transplantation Living related-donor liver transplantation from adult to adult for primary biliary cirrhosis Doubly-armed short sutures are useful for microsurgical hepatic artery reconstruction in living-related liver transplantation Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation Ductto-duct biliary reconstruction in living-donor liver transplantation utilizing the right lobe Vertical portal vein clamping in right hepatic lobectomy for live donation or neoplasm Small bile duct reconstruction of the caudate lobe in living-related liver transplantation Hand-assisted laparoscopic donor hepatectomy for living related transplantation in the porcine model Congestion of right liver graft in living donor liver transplantation Application of microsurgical technique to hepatic artery reconstruction in liver transplantation Impaired volume regeneration of split livers with partial venous disruption: A latent problem in partial liver transplantation Graft injury in relation to graft size in right lobe live donor liver transplantation.A study of hepatic sinusoidal injury in correlation with portal hemodynamics and intragraft gene expression Right lobe living donor liver transplantation Surgical management of anatomical variations of the right lobe in living donor liver transplantation Innovative techniques for and results of portal vein reconstruction in living-related liver transplantation One hundred nine living donor liver transplants in adults and children: A single-center experience Portal vein thrombosis and stenosis in pediatric liver transplantation Primary living-donor liver transplantation at the University of Chicago.Technical aspects of the first 104 recipients Improved technique of portal vein reconstruction in pediatric liver transplant recipients with portal vein hypoplasia Indications for and techniques of hepatic vein reconstruction in hepatectomy for hepatocellular carcinoma Intraoperative hemodynamics and liver function in adult-to-adult living liver donors Ex situ Resektion und Resektion an der in situ perfundierten Leber -Gibt es noch Indikationen? Reconstruction of venous outflow in adult-toadult-right lobe living donor liver transplantation Non-invasive in vivo analysis of the human hepatic microcirculation using orthogonal polarization spectral (OPS)-imaging Surgical anatomy of the left lateral segment as applied to living-donor and split-liver transplantation.A clinicopathologic study Living-onor liver transplantation in children Die in Deutschland ergriffenen Maßnahmen gegen das Schwere Akute Respiratorische Syndrom (SARS) sind offenbar wirksam.Trotz wahrscheinlich aufgetretenen SARS-Fällen (in zwei Fällen wurden Coronaviren nachgewiesen) hat es innerhalb Deutschlands bislang keine Anstekkung gegeben Institut hat den zuständigen Behörden der Bundesländer Empfehlungen und Materialien zur Verfügung gestellt, die ein frühzeitiges Erkennen entsprechender Verdachtsfälle ermöglichen und eine eventuelle Weiterverbreitung der Erkrankung verhindern sollen Darüber hinaus ist das Robert Koch-Instituts derzeit in folgenden Bereichen aktiv: ◗ Etablierung von SARS-Nachweissystemen ◗ Etablierung von Nukleinsäure-Nachweissystemen für den SARS-Erreger (die SARS-Diagnostik [PCR] ist derzeit außer am Robert-Koch-Institut an folgenden Einrichtungen möglich: Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg ◗ Entwicklung eines Verfahrens zum Nachweis von Antikörpern gegen das SARS-Virus Diese Präparation kann von Diagnostiklaboratorien, die einen Test für den Nachweis für diese Coronaviren mittels PCR oder Elektronenmikroskopie aufbauen und durchführen wollen Evaluation of hepatic venous congestion: proposed indication criteria for hepatic vein reconstruction Treatment of vascular and biliary complications following living related-donor liver transplantation Biliary stricture in living-related donor liver transplantation: management with balloon dilation Multidetector computed tomographic cholangiography in the evaluation of potential living liver donors Complex vascular reconstructions in living donor liver transplantation Technique of bile duct reconstruction and management of biliary complications in right lobe living donor liver transplantation Successful liver transplantation from a living donor to her son Outflow reconstruction in recipients of right liver graft from living donors The ethics of partial-liver donation Living-donor liver transplantation in the new decade: perspective from the twentieth to the twenty-first century A new technique of hepatic vein reconstruction in living related liver transplantation Biliary anastomosis in living related liver transplantation using the right liver lobe: techniques and complications Adult-to-adult transplantation of the right hepatic lobe from a living donor Microsurgical reconstruction of the hepatic and superior mesenteric arteries using a back wall technique Suprahepatic venacavaplasty (cavaplasty) with retrohepatic cava extension in liver transplantation: experience with first 115 cases