key: cord-0004720-h19ja1ns authors: nan title: Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene (ALS) date: 2009-02-27 journal: Unfallchirurg DOI: 10.1007/s00113-009-1583-4 sha: 4f8c8e6449ad5d65ce16702201d3e0a6f5711aae doc_id: 4720 cord_uid: h19ja1ns nan Dieses neue Kapitel der CPR-Leitlinien beschreibt die Bedeutung, einen innerklinischen Kreislaufstillstand zu verhindern. Weniger als 20% der Patienten mit einem innerklinischen Kreislaufstillstand können lebend aus der Klinik entlassen werden [1, 2] . Die meisten Überlebenden haben einen beobachteten Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern im Monitor-EKG, mit ursächlicher primärer myokardialer Ischämie und werden sofort defibrilliert. Ein Kreislaufstillstand bei Patienten auf peripheren Bettenstationen ohne Monitoring ist meistens kein unvorhersehbares Ereignis und meist nicht durch eine primäre Herzerkrankung bedingt. Diese Patienten zeigen oft eine langsame, aber progrediente Verschlechterung ihres Kreislaufzustands mit Hypoxie und Hypotension, welche entweder durch das Personal nicht bemerkt wird oder aber nach Erkennen nicht ausreichend therapiert wird [3, 4] . Der dem Kreislaufstillstand zugrunde liegende EKG-Befund ist bei dieser Patientengruppe meistens ein nicht defibrillierbarer Rhythmus, die Überlebenswahrscheinlichkeit bis zur Krankenhausentlassung ist dementsprechend extrem schlecht [1, 5] . Die Krankenakten von Patienten mit einem innerklinischen Kreislaufstillstand oder einer ungeplanten Aufnahme auf der Intensivstation beinhalten oft Hinwei-se auf nicht beobachtete, nicht bemerkte oder nicht behandelte Atmungs-und Kreislaufprobleme [3, 4, 6, 7, 8] . In der ACADEMIA-Studie konnte gezeigt werden, dass nicht beobachtete, nicht diagnostizierte Kreislauf-und Atmungsprobleme Vorzeichen waren bei 79% der Patienten mit einem Kreislaufstillstand, 55% der letztendlich verstorbenen Patienten und 54% der Patienten mit einer ungeplanten Aufnahme auf der Intensivstation [4] . Die frühe und effektive Behandlung schwer erkrankter Patienten kann möglicherweise einen innerklinischen Kreislaufstillstand und eine ungeplante Aufnahme auf der Intensivstation oder sogar den Tod des Patienten verhindern. Ein Drittel der Patienten, die bei einem Einsatz eines Herzalarmteams einen vermeintlich falsch positiven Alarm aufwiesen, verstarb anschließend in der Klinik [9] . Diese Probleme betreffen oft einfache Aspekte der Behandlung, wie z. B. Probleme beim Management des Atemwegs, der Atmung und des Kreislaufs, inkorrekte Sauerstofftherapie, fehlendes Monitoring der Patienten, Versäumnis erfahrenere Ärzte anzufordern, mangelnde Kommunikation, schlechtes Teamwork und unzureichende Verwendung von Plänen, die eine Limitierung der Behandlung beschreiben [3, 7] . Mehrere Studien haben gezeigt, dass Ärzte und Krankenpflegepersonal bei der klinischen Akutversorgung von Notfallpatienten Schwierigkeiten haben. Zum Beispiel wurde gezeigt, dass Assistenzärzte Schwierigkeiten haben mit der Einschätzung einer Sauerstofftherapie [10] , der Flüssigkeits-und Elektrolytbalance [11] der Analgesie [12] , der Einverständniserklärung von Patienten [13] , der Pulsoxymetrie [14] und der Dosierung von Medikamenten [15] . Medizinstudenten sind meistens nicht in der Lage, abnorme Atmungsmuster zu erkennen [16] , wenn sie als Nachtwachen im Krankenhaus eingesetzt werden. Studienabsolventen werden im Rahmen ihrer universitären Ausbildung ungenügend auf die Probleme ihres Arbeitslebens vorbereitet und insbesondere nicht auf die essenziellen Grundlagen der Pathophysiologie und der Akutbehandlung eingewiesen [17] . Unglücklicherweise gibt es wenig Hinweise darauf, dass erfahrenere Ärzte die Akutbehandlung besser beherrschen [18, 19] . Ärzte haben oft wenig Selbstvertrauen, wenn sie akute Probleme behandeln müssen und benutzen sehr selten einen systematischen Ansatz, um den Gesundheitszustand eines akut erkrankten Patienten zu beurteilen [20] . nes Herzalarmteams, das zu dem Patienten mit einen Kreislaufstillstand gerufen wird. Diese Herzalarmteams sind in der Lage, die Überlebenschance von Opfern eines Kreislaufstillstands im Krankenhaus zu erhöhen, wenn es vorher kein Herzalarmteam gegeben hat [33] . Andererseits ist diese Rolle des Herzalarmteams auch hinterfragt worden. So konnten zum Beispiel in einer Studie nur Patienten nach einem Kreislaufstillstand aus dem Krankenhaus entlassen werden, die bereits vor Eintreffen des Herzalarmteams wieder einen Spontankreislauf hatten [34] . Dieses schlechte Ergebnis, kombiniert mit der Überlebenschance nach einem Herzstillstand innerhalb der Klinik, zeigt wie wichtig es ist, akut erkrankte bzw. sich akut verschlechternde Patienten zu bemerken und zu verhindern, dass ein Kreislaufstillstand eintritt. Der Name "Herzalarmteam" bzw. "Kreislaufstillstandteam" verdeutlicht, dass dieses Team nur im Falle eines bereits eingetretenen Kreislaufstillstands alarmiert wird. In manchen Krankenhäusern ist das Herzalarmteam bzw. das Kreislaufstillstandteam durch ein medizinisches Notfallteam ersetzt worden, das nicht nur Patienten mit einem Kreislaufstillstand behandelt, sondern auch Patienten mit einer akuten Verschlechterung der Vitalparameter [26] . Dieses medizinische Notfallteam besteht meistens aus ärztlichem und Pflegepersonal von der Intensivstation und/ oder aus der Inneren Medizin und wird anhand von spezifischen Einsatzkriterien innerhalb des Krankenhauses angefordert. Dabei kann jeder Mitarbeiter des Krankenhauses ein medizinisches Notfallteam anfordern. Eine frühe Involvierung des medizinischen Notfallteams kann die Anzahl der innerklinischen Kreislaufstillstände, Todesfälle und ungeplanter Aufnahmen auf die Intensivstation senken [35, 36] . Das medizinische Notfallteam kann ebenfalls hilfreich sein, um medizinische Fehler zu entdecken, die Entscheidung zur Therapiebeschränkung zu verbessern und unerwartete Todesfälle im postoperativen Verlauf zu reduzieren [37, 38] . Erstaunlicherweise besteht die Tätigkeit der medizinischen Notfallteams oft aus simplen Handlungen, wie z. B. der Initiierung einer Sauerstofftherapie oder von intravenösen Infusionen [39] . Weiterhin wurde ein zirka-des Herz-Kreislauf-Systems vorhersagen kann, verglichen mit einem Notrufkriteriensystem, das nur getriggert wird, wenn ein bestimmter extremer Messwert bei den Vitalparametern erreicht wird. Es gibt eine klinische Rationale für die Verwendung von Frühwarnscoringsystemen oder Notrufkriteriensystemen, um akut erkrankte oder sich akut verschlechternde Patienten frühzeitig wahrzunehmen. Deren Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit im Vorhersagen von akuten Erkrankungen muss noch überzeugend validiert werden [27, 28] . Mehrere Studien haben abnorme Veränderungen von Herzfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz sowie des Bewusstseins als Parameter identifiziert, um kritische Verschlechterungen des klinischen Zustandsbilds vorherzusagen [22, 23, 29] . Die Meinung, dass das Vorkommen von solchen Verschlechterungsmerkmalen einen voraussagenden Wert hat, muss kritisch hinterfragt werden, da nicht alle wichtigen Vitalparameter auf Bettenstationen kontinuierlich gemessen und dokumentiert werden. Leider haben mehrere Studien gezeigt, dass Vitalparameter auf Bettenstationen nur wenig gemessen und noch schlechter dokumentiert werden [3, 4, 8, 30] . Obwohl das Verwenden von Monitoringsystemen die Erfassung von Vitalparametern verbessern kann [31], können sie die Vorhersage des Outcomes nur verbessern, wenn sie auch sehr breit in der Klinik eingesetzt werden. Selbst wenn Ärzte wegen der akuten Verschlechterung der Vitalparameter eines Patienten alarmiert werden, kommt es oft zu Verzögerungen bis der Patient tatsächlich behandelt wird bzw. auf eine Intensiv-oder Aufwachstation verlegt wird [3, 4, 7] . Obwohl es Hinweise gibt, dass ein so genanntes Frühwarnscoringsystem von sich verschlechternden Vitalparametern attraktiv ist, ist es möglich, dass ein eher subjektiver Ansatz, der auf der Erfahrung und Einschätzung des Pflegepersonals basiert, ebenfalls einen hohen Wert haben kann [32] . Der traditionelle Ansatz, den Kreislaufstillstand zu behandeln, ist die Entsendung ei- Im Allgemeinen sind die klinischen Zeichen einer akuten Erkrankung unabhängig von ihrer Ursache ähnlich, da sie alle ein Versagen der Atmung, des Kreislaufs und der neurologischen Funktion zeigen. Eine abnormale Atmungsphysiologie ist relativ häufig auf Bettenstationen [21] . Leider wird die Messung und Dokumentation von wichtigen Veränderungen physiologischer Parameter bei akuten Erkrankungen häufig nicht so oft wie notwendig durchgeführt [3, 4, 8] . Dies ist überraschend, da Veränderungen in der Atemfrequenz einen Kreislaufstillstand möglicherweise vorhersagen können [22] . Um In England hat sich ein vorwiegend aus Intensivkrankenpflegepersonal bestehendes System entwickelt, das entsprechende vorbeugende Maßnahmen für die peripheren Bettenstation mit dem Ziel anbietet, die Behandlung von akuten Notfällen in diesen Bereichen zu verbessern [42] . Diese Dienste existieren in verschiedenen Formen, von einer einzelnen Krankenschwester, bis zu einem Rund um die Uhr an 7 Tagen pro Woche vorgehaltenen interdisziplinären Team. Ein solches Team kann unerwartete Todesfälle auf den Bettenstationen ggf. reduzieren, Komplikationen in der postoperativen Phase verhindern sowie die Aufnahmefrequenz und v. a. die Wiederaufnahmen auf die Intensivstation vermindern und so letztendlich das Überleben erhöhen [43, 44, 45] . Andere Versuche, die Versorgung von Patienten auf Bettenstationen zu verbessern und zu verhindern, dass es zu einer akuten Verschlechterung der Vitalparameter oder sogar zu einem Kreislaufstillstand kommt, sind neue Prozesse bei der Krankenhausaufnahme, frühes physiologisches Monitoring und Interventionen in der Notfallaufnahme sowie eine bessere Ausbildung der Ärzte. Viele dieser Modelle versuchen, das primär aufnehmende Ärzteteam durch notfallmedizinische Experten zu unterstützen [46] . Dabei werden die medizinischen und chirurgischen Notaufnahmen als eine Einheit für akut erkrankte Patienten angesehen, bis das erforderliche Maß der Versorgungsqualität festgestellt werden kann. Diese Patienten werden für bis zu 72 h in der Notfallaufnahme überwacht, wobei normalerweise ein schneller Zugang auf erfahrene Ärzte und diagnostische sowie therapeutische Möglichkeiten gegeben ist [47] . Dieser Ansatz der Konzentration erfahrener Kräfte im Krankenhaus an einer Stelle der Versorgung von akut erkrankten Patienten schafft eine zentrale Anlauf-und Ansprechstelle für Ärzte, Krankenpflegepersonal und andere Mitarbeiter der gesamten Klinik. Dies steht im Gegensatz zu dem traditionellen System, in dem akut erkrankte Patienten über das gesamte Krankenhaus verteilt sind. Dabei ist zu beachten, dass viele akut erkrankte Patienten in der Notaufnahme aufgenommen werden, wo sie zur Stabilisierung der Parameter oft einer sofortigen Intervention bedürfen. Vital bedrohte Patienten können durch eine frühzeitige, zielgerichtete Therapie in der Notfallaufnahme schnell und erfolgreich behandelt werden kann, was die Überlebenschancen dieser Patienten wiederum verbessert [48] . Idealerweise werden die am schwersten erkrankten Patienten auf eine Station im Krankenhaus verlegt, die die größtmögliche Versorgungskapazität bzw. die größtmögliche Organersatztherapie anbieten kann und über erfahrene Ärzte und Intensivpflegegeräte verfügt. Obwohl dies in den meisten Fällen gewährleistet werden kann, werden manche Patienten auf die falschen Stationen verlegt [49] . Internationale Organisationen haben Definitionen zum Versorgungsstandard für Aufwachund Intensivstationen sowie Aufnahmeund Entlassungskriterien für diese Stationen erstellt [50, 51] . Die personelle Besetzung im Krankenhaus ist am niedrigsten in der Nacht und an Wochenenden, was die Qualität der Überwachung, der Behandlung und letztendlich des Behandlungserfolgs stark beeinflussen kann. Die Aufnahme auf eine internis- Erwägen Sie bei persistierendem VF, die Position der Paddles zu verändern (Abschnitt 3). Untersuchen Sie, ob eine potenziell reversible Ursache eines Kreislaufstillstands (s. unten) vorliegt und behandeln Sie diese, falls das möglich ist. Die Dauer eines individuellen Reanimationsversuchs muss anhand des klinischen Eindrucks entschieden werden, wobei die Umstände des Kreislaufstillstands und die Überlebenschancen berücksichtigt werden müssen. Wenn entschieden wurde, dass der Reanimationsversuch sinnvoll ist, ist es in der Regel folgerichtig, die Reanimation so lange fortzusetzen, wie ein VF/VT besteht. Die pulslose elektrische Aktivität (PEA) ist definiert als eine kardiale elektrische Aktivität mit nicht tastbarem Puls. Diese Patienten haben oft myokardiale Kontraktionen, die aber zu schwach sind, um einen tastbaren Puls oder sogar einen Blutdruck zu erzeugen. Eine PEA wird oft durch potenziell reversible Ursachen verursacht und kann dann erfolgreich behandelt werden, wenn diese erkannt und behandelt werden (s. unten). Kreislaufstillstand mit Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität ist jedoch unwahrscheinlich, wenn keine reversible Ursache gefunden und erfolgreich therapiert werden kann. Potenzielle Ursachen oder aggravierende Faktoren, für die spezifische Interventionsmöglichkeiten existieren, müssen bei der Therapie eines Kreislaufstillstands jederzeit bedacht werden. Um sich dies leichter merken zu können, sind diese Ursachen in 2 Gruppen von jeweils 4 Einzelpunkten unterteilt, basierend auf ihren Anfangsbuchstaben. Details zu diesen Ursachen werden in Abschnitt 7 beschrieben. Minimieren Sie das Risiko einer Hypoxie, indem Sie sicherstellen, dass der Patient adäquat mit 100% Sauerstoff oxygeniert wird. Versichern Sie sich, dass sich der Thorax adäquat hebt und senkt und dass die Lungen beidseits belüftet sind. Stellen Sie mithilfe der weiter unten beschriebenen Technik sicher, dass der Tubus nicht ösophageal oder einseitig in einem Hauptbronchus liegt. Eine durch eine Hypovolämie bedingte pulslose elektrische Aktivität ist meist durch einen schweren hämorrhagischen Schock verursacht. Dies kann zum Bei-spiel durch Trauma (Abschnitt 7), gastrointestinale Blutungen oder durch die Ruptur eines Aortenaneurysmas verursacht sein. Das intravasale Volumen sollte schnellstmöglich mit Flüssigkeit wieder aufgefüllt werden in Verbindung mit einem schnellstmöglichen operativen Eingriff, um die Blutung zu stoppen. Eine Hyperkal iämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie, Azidose und andere metabolische Störungen werden durch laborchemische Untersuchungen diagnostiziert oder können anhand der Krankengeschichte des Patienten (z. B. Nierenversagen) erfragt werden (Abschnitt 7). Ein 12-Kanal-EKG kann hier diagnostische Hinweise geben. Die intravenöses Gabe von Kalziumchlorid ist indiziert bei einer Hyperkaliämie, Hypokalzämie und bei einer Überdosierung eines Kalziumantagonisten. Gehen Sie bei jedem Opfer eines Ertrinkungsunfalls von einer Hypothermie aus (Abschnitt 7) und benutzen Sie zur korrekten Temperaturmessung ein Thermometer, das auch sehr niedrige Temperaturen anzeigen kann. Eine Herzbeuteltamponade ist schwierig zu diagnostizieren, weil die typischen Zeichen der gestauten Halsvenen und einer Hypotension durch einen Kreislaufstillstand maskiert werden. Ein Kreislaufstillstand nach penetrierendem Thoraxtrauma ist höchstwahrscheinlich durch eine Herzbeuteltamponade bedingt und ist eine dringende Indikation für eine Entlastungspunktion des Herzbeutels oder eine notfallmäßige Thorakotomie (Abschnitt 7). Wenn keine klinischen oder anamnestischen Hinweise vorliegen, kann eine akzidentelle oder vorsätzliche Intoxikation mit therapeutischen oder toxischen Substanzen nur durch Labortests nachgewiesen werden (Abschnitt 7 Die Verlegung der Atemwege kann schwierig zu diagnostizieren sein und wird oft von Ärzten und Krankenpflegepersonal nicht bemerkt, schon gar nicht von den meisten Laienhelfern, die eine CPR durchführen. Der Ansatz "sehen, hören und fühlen" ist eine einfache und systematische Methode, um Atemwegsverlegung zu erkennen. Dieser Themenbereich ist folgendermaßen unterteilt: F Medikamente während des Herz-Kreislauf-Stillstands, F Antiarrhythmika in der Periarrestphase, F andere Medikamente in der Periarrestphase, F Applikationswege für Medikamente. Obwohl alle Anstrengungen unternommen wurden, um genaue Informationen über diese Medikamente in diesen Leitlinien festzuschreiben, kann die Literatur der entsprechenden Pharmafirmen ggf. die aktuellsten Angaben liefern. Nur wenige Medikamente sind während der unmittelbaren Maßnahmen bei Kreislaufstillstand indiziert und es gibt nur begrenzte wissenschaftliche Beweise zur Empfehlung ihrer Anwendung. Wenn indiziert, sollten Medikamente erst nach den initialen Defibrillationsversuchen und nach der Initiierung der Thoraxkompression wie auch der Beatmung in Erwägung gezogen werden. Während der Leitlinienkonferenzen 2005 wurden 3 relevante Medikamentengruppen für die Anwendung unter CPR-Bedingungen diskutiert: Vasopressoren, Antiarrythmika und andere. Neben dem optimalen, intravenösen Applikationsweg wurden auch andere Applikationswege diskutiert und beurteilt. Derzeit liegen keine placebokontrollierten klinischen Studien vor, die ein verbessertes Überleben bis zur Krankenhausentlassung durch den routinemäßigen Gebrauch irgendeines Vasopressors zu jeglichem Zeitpunkt während eines Kreislaufstillstands belegen. Das Hauptziel der CPR ist es, den Blutfluss zu den lebenswichtigen Organen bis zum Eintreten eines Spontankreislaufs sicherzustellen. Trotz eines Mangels an klinischen Daten wer-den Vasopressoren weiterhin empfohlen, um die zerebrale und koronare Perfusion während der CPR zu verbessern. Amiadoron ist ein membranstabilisierendes Antiarrhythmikum, das die Dauer des Aktionspotenzials und der Refraktärphase im Vorhof und in der Kammer verlängert. Die atrioventrikuläre Überleitung wird verlangsamt, ein ähnlicher Effekt ist an den akzessorischen Bündeln zu sehen. Amiadoron hat eine milde negativ-inotrope Wirkung und bewirkt durch seine nichtkompetitive α-Blockade eine periphere Vasodilatation. Die bei intravenös gegebenem Amiadoron auftretende Hypotension ist dosisabhängig und ist mehr durch das Lösungsmittel (Polysorbit 80), das eine Histaminfreisetzung bewirkt, bedingt als durch Amiodaron selbst [197] . Die Verwendung von wässrigen, relativ nebenwirkungsfreien Amiadoronpräparaten ist anzustreben; es ist aber noch nicht überall verfügbar [198, 199] . Nach [198, 199, 200, 201, 202] . Es gibt keinen Anhaltspunkt für einen idealen Zeitpunkt der Amiadoroninjektion bei der Strategie, nur einen statt 3 Defibrillationsversuche durchzuführen. In den bisherigen klinischen Studien wurde Amiadoron bei persistierenden Kammerflimmern/Kammertachykardien nach mindestens 3 Defibrillationsversuchen injiziert. Aus diesem Grund und wegen mangelnder anderer Daten, wird Amiadoron 300 mg dann empfohlen, wenn VF/VT nach 3 Schocks weiterhin besteht. F refraktärem Kammerflimmern/Kammertachykardien, F hämodynamisch stabiler Kammertachykardie und anderen refraktären Tachyarrhythmien (s. unten). Durch den Stillstand des pulmonalen Gasaustausches und die Entwicklung eines anaeroben Zellmetabolismus führt der Kreislaufstillstand zu einer kombinierten respiratorischen und metabolischen Azidose. Die beste Therapie der Azidose beim Kreislaufstillstand ist die Thoraxkompression. Ein geringer zusätzlicher Effekt resultiert über die Beatmung. Wenn der arterielle pH-Wert im Blut <7,1 (oder der Base-Excess ≤10 mmol/l) während oder nach der CPR ist, ist die Gabe von kleinen Dosen von Natriumbikarbonat (50 ml der 8,4%igen Lösung) zu erwägen. Während des Kreislaufstillstands sind die arteriellen Blutgaswerte schlecht interpretierbar und haben nur eine geringe Beziehung zum tatsächlichen Säure-Basen-Status im Gewebe [96] . Die Analyse des zentralvenösen Bluts kann eine bessere Einschätzung des Gewebe-pH bieten (s. oben). Aus Bikarbonat entsteht Kohlendioxid, das wiederum schnell in die Zellen diffundiert. Dies führt zu folgenden Effekten: F Es exazerbiert eine bereits bestehende intrazelluläre Azidose, F es produziert negativ inotrope Effekte am ischämischen Myokard, F es verursacht eine hohe osmotisch wirksame Natriumkonzentration in einem bereits vorgeschädigten Kreislauf und im Gehirn, F es führt zu einer Linksverlagerung der Sauerstoffdissoziationskurve und hemmt die Freisetzung von Sauerstoff im Gewebe. Eine milde Azidose verursacht eine Vasodilatation und kann den zerebralen Blutfluss anheben. Daher kann eine vollständige Korrektur des arteriellen pH-Werts theoretisch den zerebralen Blutfluss in einer besonders kritischen Phase reduzieren. Die routinemäßige Injektion von Natriumbikarbonat bei der CPR (besonders beim außerklinischen Kreislaufstillstand) oder bei Wiedereinsetzen eines Spontankreislaufs wird nicht empfohlen. Dagegen ist eine Natriumbikarbonatgabe bei einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie, bei einem mit einer Hyperkaliämie oder einer schweren metabolischen Azidose verbundenen Kreislaufstillstand, oder bei Überdosierung mit trizyklischen Antidepressiva zu erwägen. Geben Sie 50 mmol Bikarbonat (50 ml einer 8,4%igen Lösung) intravenös. Wenn nötig wiederholen Sie diese Dosis, aber benützen Sie Blutgasanalysen (arteriell oder venös) zur Kontrolle. Konzentriertes Natriumbikarbonat kann bei subkutanem Extravat zu schweren Gewebsschädigungen führen. Die Lösung ist mit Kalziumsalzen inkompatibel, da es zum Ausfällen von Kalziumkarbonat kommt. Medikamente können zur CPR auch über den Endotrachealtubus appliziert werden, wobei jedoch die erreichten Plasmakonzentrationen über diesen Weg im Vergleich zu einer intravenösen oder intraossären Gabe sehr variabel und wesentlich geringer sind. Im Vergleich zur intravenösen Injektion sind 3-bis 10-mal höhere Dosen von Adrenalin nötig, um ähnliche Plasmaspiegel zu erreichen [79, 80] . Während der CPR beträgt die Lungenperfusion nur 10-30% der Normalwerte, was zu einem Adrenalindepot in der Lunge führt. Sobald sich nach der Injektion einer hohen Dosis von endobronchialem Adrenalin ein Spontankreislauf einstellt, kann eine prolongierte Adrenalinreabsorption von der Lunge in die pulmonale Strombahn entstehen und damit eine nachfolgende arterielle Hypertension, maligne Rhythmusstörungen bis hin zum Wiedereintreten von Kammerflimmern verursachen [80] . Lidocain und Atropin können auch über den Endotrachealtubus appliziert werden, jedoch ist der erreichte Plasmaspiegel ebenso variabel [256, 257, 258] . Wenn ein intravenöser Zugang verzögert angelegt werden kann oder überhaupt nicht möglich ist, denken Sie an einen intraossären Zugang. Geben Sie Medikamente über den endotrachealen Tubus, wenn ein intravaskulärer Zugang (intravenös oder intraossär) verzögert oder über-haupt nicht möglich ist. Vorteile einer endobronchialen Gabe gegenüber einer Gabe direkt in den Endotrachealtubus sind nicht beschrieben [256] . Die Verdünnung mit Wasser statt 0,9%igem NaCl kann zu einer besseren Absorption führen und einen geringeren p a O 2 -Abfall verursachen [85, 259] . Mit sehr gut durchgeführter manueller CPR können ca. 30% der normalen koronaren und zerebralen Durchblutung erreicht werden [260] . Einzelne CPR-Techniken bzw. Geräte können möglicherweise die Hämodynamik bzw. das Kurzzeitüberleben steigern, wenn sie von besonders gut ausgebildeten Helfern in Einzelfällen angewendet werden. Modifikationen zeigen, dass sie der konventionellen manuellen CPR gleichbleibend überlegen ist. Nachfolgende unterschiedliche CPR-Techniken sind beschrieben. Bei Breitkomplextachykardien ist der QRS-Komplex länger als 0,12 s, damit ist der Ausgangspunkt in der Regel ventrikulär. Obgleich auch supraventrikuläre Rhythmen mit aberranter Leitung als Breitkomplextachykardien erscheinen können, nehmen Sie bei einem instabilen Patienten mit der Gefahr des Herzkreislaufstillstands an, dass der Ausgangspunkt ventrikulär ist. Beim stabilen Patienten mit Breitkomplextachykardie besteht der nächste Schritt darin, festzustellen, ob es sich um einen regelmäßigen oder unregelmäßigen Rhythmus handelt. Adenosin ist ein natürlich vorkommendes Purinnukleotid. Es verlangsamt die Überleitung über den AV-Knoten, hat aber wenig Effekt auf andere myokardiale Zellen oder Erregungsbahnen. Es ist sehr erfolgreich bei der Terminierung der paroxysmalen SVT mit Reentrykreisen, die den AV-Knoten einschließen (AVNRT). Bei anderen Schmalkomplextaachykardien wird Adenosin den zu Grunde liegenden Vorhofrhythmus offen legen, da es die ventrikuläre Antwort verlangsamt. Es hat eine extrem kurze Halbwertszeit von 10-15 s und muss deshalb als sehr schneller Bolus in eine schnell laufende intravenöse Infusion gegeben werden, alternativ kann es mit einer Injektion Kochsalzlösung eingespült werden. Die geringste Dosis, die möglicherweise Erfolg hat, ist 6 mg (dies ist nicht überall zugelassen), wenn der Erfolg ausbleibt, kann man anschließend bis zu 2 Dosen von 12 mg im Abstand von 1-2 min geben. Die Patienten sollten vor unangenehmen Nebenwirkungen gewarnt werden, speziell Übelkeit, Hitzewallungen und thorakalem Druck [327] . Adenosin ist in einigen europäischen Ländern nicht erhältlich, dort bietet Adenosintriphosphat (ATP) eine Alternative. In wenigen europäischen Ländern sind beide Präparate nicht erhältlich. dann ist Verapamil wohl die nächst beste Wahl. Theophyllin und verwandte Substanzen blockieren den Effekt von Adenosin. Patienten unter Dipyridamol oder Carbamazepin oder Patienten mit denerviertem (transplantiertem) Herzen zeigen eine erheblich gesteigerte Reaktion, die gefährlich werden kann. Bei diesen Patienten, oder auch wenn Adenosin in eine zentrale Vene injiziert wird, reduzieren Sie die Initialdosis auf 3 mg. Bei Vorliegen eines WPW-Syndroms kann die Blockade der AV-Knoten-Überleitung durch Adenosin die Leitung über das akzessorische Bündel begünstigen. Bei Vorliegen einer supraventrikulären Ar-rhythmie kann dies eine gefährlich schnelle Ventrikelantwort hervorrufen. E Beim WPWSyndrom kann Adenosin in seltenen Fällen Vorhofflimmern mit einer gefährlich schnellen Überlei tung auf den Ventrikel hervorrufen. Intravenöses Amiodaron wirkt an den Natrium-, Kalium-und Kalziumkanälen, darüber hinaus hat es α-blockierende und βblockierende Eigenschaften. Indikationen für intravenöses Amiodaron sind: Die intravenöse Dosis von Atenolol (β 1 ) ist 5 mg über 5 min, sie kann wenn notwendig nach 10 min wiederholt werden. Metoprolol (β 1 ) wird in Dosen von 2-5 mg in 5-Minuten-Intervallen bis zu einer Gesamtdosis von 15 mg gegeben. Propranolol (β 1und β 2 -Effekt) 100 μg/kgKG wird langsam in 3 gleichen Dosen in 2-bis 3-Minuten-Abständen gegeben. Intravenöses Esmolol ist ein kurzwirksamer (Halbwertszeit 2-9 min) β 1 -selektiver Blocker. Als intravenöse Loading-dose wird 0,5 mg/kgKG über 1 min gegeben, es folgt eine Infusion von 50-200 μg/kg-KG pro Minute. Als Nebenwirkung der β-Blockade sind Bradykardien, AV-Überleitungsstörungen und Blutdruckabfall zu erwarten. Kontraindikationen von β-Sympatholytika sind u. a. 2.-und 3.-gradige AV-Blockaden, Hypotension, schwere kongestive Herzinsuffizienz und bronchospastische Lungenerkrankungen. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Incidence, location and reasons for avoidable inhospital cardiac arrest in a district general hospital A comparison of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom -the ACADEMIA study Characteristics and outcome among patients suffering in-hospital cardiac arrest in monitored and non-monitored areas Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: Analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (2005) An Acute Problem? National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death In-hospital cardiac arrest: what happens to the false arrests Knowledge of aspects of acute care in trainee doctors New house officers' knowledge of resuscitation, fluid balance and analgesia A survey of the intended management of acute postoperative pain by newly qualified doctors in the south west region of England in How much do doctors know about consent and capacity? A study of a hospital staff's knowledge of pulse oximetry Doctors' confusion over ratios and percentages in drug solutions: the case for standard labelling Birmingham assessment of breathing study (BABS)