key: cord-0004754-opmzutdq authors: Kranabetter, R. title: Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung durch Einsatz von Atemsystemfiltern: Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. (DGKH) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) date: 2010-12-04 journal: Anaesthesist DOI: 10.1007/s00101-010-1818-3 sha: f17dd379457858fa61dd24ac7ac3791903574d2d doc_id: 4754 cord_uid: opmzutdq An interdisciplinary working group from the German Society of Hospital Hygiene (DGKH) and the German Society for Anesthesiology and Intensive Care (DGAI) worked out the following recommendations for infection prevention during anesthesia by using breathing system filters (BSF). The BSF shall be changed after each patient. The filter retention efficiency for airborne particles is recommended to be >99% (II). The retention performance of BSF for liquids is recommended to be at pressures of at least 60 hPa (=60 mbar) or 20 hPa above the selected maximum ventilation pressure in the anesthetic system. The anesthesia breathing system may be used for a period of up to 7 days provided that the functional requirements of the system remain unchanged and the manufacturer states this in the instructions for use. The breathing system and the manual ventilation bag are changed immediately after the respective anesthesia if the following situation has occurred or it is suspected to have occurred: Notifiable infectious disease involving the risk of transmission via the breathing system and the manual bag, e.g. tuberculosis, acute viral hepatitis, measles, influenza virus, infection and/or colonization with a multi-resistant pathogen or upper or lower respiratory tract infections. In case of visible contamination e.g. by blood or in case of defect, it is required that the BSF and also the anesthesia breathing system is changed and the breathing gas conducting parts of the anesthesia ventilator are hygienically reprocessed. Observing of the appropriate hand disinfection is very important. All surfaces of the anesthesia equipment exposed to hand contact must be disinfected after each case. Die Narkosebeatmung ist durch die hohe Wechselfrequenz der Patienten an den Narkosegeräten mit dem Risiko der Kreuzkontamination und nachfolgender Infektion gekennzeichnet. Da sowohl in der Guideline der CDC (Centers for Disease Control and Prevention; [1] ) als auch in der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut der Gesamtkomplex der Präventionsmaßnahmen nosokomialer Pneumonien behandelt wird [2] , beschränkt sich die vorliegende Empfehlung auf die Auswertung des inzwischen erschienenen Schrifttums zur Anwendung von Atemsystemfiltern (ASF) als Alternative zum Wechsel des Narkoseschlauchsystems nach Verwendung an einem Patienten und zur hygienischen Aufbereitung der Atemgas führenden Systeme des Narkosegeräts. Aus dieser Zielsetzung des Filtereinsatzes werden die Anforderungen an ASF und ihre Einsatzmöglichkeiten abgeleitet. Auf weitere Präventionsmaßnahmen wird nur hingewiesen (. Tab. 1), sofern sie als Voraussetzung für den sicheren Einsatz von ASF ohne Wechsel des Narkoseschlauchsystems anzusehen sind. Der Einsatz geeigneter Atemsystemfiltern (ASF) zwischen Endotrachealtubus und Narkosesystem und die Einhaltung geeigneter Desinfektionsmaßnahmen an allen Kontaktstellen der Narkosegerät-Redaktion U. Kaisers, Leipzig schaft stellen, zusammen angewendet, eine sichere und kostengünstige Alternative zur Verwendung jeweils neuer oder frisch aufbereiteter Narkoseschlauchsysteme und zur Aufbereitung der Atemgas führenden Komponenten des Narkosegeräts nach jedem Einsatz am Patienten dar (IB) und tragen zur Prozessoptimierung bei. F Der ASF ist nach jedem Patienten zu wechseln (IB, IV). F Für die Abscheideleistung für luftgetragene Partikel, gemessen nach ISO 23-328-1, werden Filtrationswerte >99% empfohlen (II). F Für die Rückhalteleistung des ASF für Flüssigkeit [25] werden Retentionswerte bis zu Drücken von mindestens 60 hPa (=60 mbar) oder 20 hPa oberhalb des gewählten maximalen Beatmungsdrucks im Narkosesystem empfohlen (II). F Die absaugende Atemgasmessung und/oder die Atemwegdruckmessung sollen auf der Maschinenseite des ASF erfolgen (II). F Bei der Narkosebeatmung soll ausreichende Atemgasklimatisierung gewährleistet sein, ASF allein gewährleisten das in der Regel nicht. Die Atemgasklimatisierung kann bei der Narkosebeatmung dadurch sichergestellt werden, dass der Frischgasflow so gering wie möglich gewählt wird (IB; [28, 29] Die indikationsgerechte Durchführung der Händedesinfektion besitzt einen hohen Stellenwert. Alle Handkontaktflächen an der Narkosegerätschaft sind nach jedem Patienten desinfizierend aufzubereiten. Anforderungen an Atemsystemfilter · Wechsel von Narkoseschlauchsystem · Händehygiene · Desinfektion · Handkontaktflächen An interdisciplinary working group from the German Society of Hospital Hygiene (DGKH) and the German Society for Anesthesiology and Intensive Care (DGAI) worked out the following recommendations for infection prevention during anesthesia by using breathing system filters (BSF). The BSF shall be changed after each patient. The filter retention efficiency for airborne particles is recommended to be >99% (II). The retention performance of BSF for liquids is recommended to be at pressures of at least 60 hPa (=60 mbar) or 20 hPa above the selected maximum ventilation pressure in the anesthetic system. The anesthesia breathing system may be used for a period of up to 7 days provided that the functional requirements of the system remain unchanged and the manufacturer states this in the instructions for use. The breathing system and the manual ventilation bag are changed immediately after the respective anesthesia if the following situation has occurred or it is suspected to have occur-red: Notifiable infectious disease involving the risk of transmission via the breathing system and the manual bag, e.g. tuberculosis, acute viral hepatitis, measles, influenza virus, infection and/or colonization with a multi-resistant pathogen or upper or lower respiratory tract infections. In case of visible contamination e.g. by blood or in case of defect, it is required that the BSF and also the anesthesia breathing system is changed and the breathing gas conducting parts of the anesthesia ventilator are hygienically reprocessed. Observing of the appropriate hand disinfection is very important. All surfaces of the anesthesia equipment exposed to hand contact must be disinfected after each case. Requirements for breathing system filters · Changing of anaesthesia breathing system · Hand hygiene · Disinfection · Hand contact surfaces gasklimatisierung mit HME, ggf. als Einlage im Tubusadapter, der Vorzug zu geben und der hygienische Schutz des Patienten durch Verwendung eines neuen bzw. frisch aufbereiteten Schlauchsystems zu gewährleisten (II Der ASF ist nach jedem Patienten zu wechseln (IB, IV). Der ASF kann beim Transport des Patienten und zur Nachbeatmung auf der Intensivstation weiterhin eingesetzt werden. Für die Dauer des Einsatzes des ASF bei Nachbeatmung ohne Rückatmung, z. B. in Aufwachraum oder auf der Intensivstation, ist zu bedenken, dass ASF in der Regel selbst keine guten Wärme und Feuchtigkeit austauschenden Eigenschaften besitzen. Bei längerer Nachbeatmung muss für ausreichende Atemgasklimatisierung Sorge getragen werden, z. B. mit HME oder aktiven Anfeuchtern. Das Schlauchsystem und der Handbeatmungsbeutel werden sofort im Anschluss an die jeweilige Narkose gewechselt, wenn Wird kein ASF eingesetzt oder wurden die obigen Grundsätze nicht eingehalten, muss das Narkoseschlauchsystem nach jedem Patienten gewechselt und das Narkosekreissystem (Atemsystem) entsprechend den Herstellerangaben aufbereitet werden (IV). Ansonsten ist beim Einsatz von ASF eine Aufbereitung des Geräteinneren (Atemsystem) nicht erforderlich. Ausnahme: Reparatur mit Eröffnung (IB; [2] ). [3, 4, 5, 6] . Nach Inhalationsnarkosen ohne ASF betrug die Kontaminationsrate von Narkoseschlauch-und Atemsystem 8-13% [7, 8, 9, 10] , darunter jedoch nur selten lungenpathogene Erreger [9] . Das virale Übertragungsrisiko wird als vergleichsweise gering eingeschätzt [1, 2] . In der Ära der insuffizienten Aufbereitung der atemgasführenden Teile des Narkosesystems, speziell der Endotrachealtuben und des Narkoseschlauchsystems, wurden daher vereinzelt Infektionen bzw. Ausbrüche über kontaminierte Systeme veröffentlicht [5, 11, 12, 13, 14] . Stäube (z. B. Absorberkalkstaub, Abrieb), die mit den Narkosebeatmungsgasen transportiert werden können, haben mit ihren oft aggressiven Eigenschaften eine proinflammatorische Wirkung, wodurch sie die Schleimhautbarrieren schwächen und das Infektionsrisiko erhöhen können [15] . Eigene Aerosolpartikelmessungen im Narkoseschlauchsystem haben eine geringe Aerosolpartikelbelastung von <0,5/cm [3] sowohl bei trockenen und kalten Absorberkalk ergeben [53] . Durch ASF kann eine zusätzliche Minimierung dieser Belastung erreicht werden. Erregerreiche oder potenziell erregerhaltige Körperflüssigkeiten, z. B. Speichel, Blut, Sputum etc., können während der Narkosebeatmung vom Patienten in das Narkosesystem eingebracht werden [3, 10, 11] Während der Narkose sammeln sich erregerhaltiger Speichel, Trachealsekret und ggf. Blut mit Gefahr ihrer Aspiration. Die Verbindungsstelle von Tubus und Narkoseschlauchsystem wird sowohl von den In-als auch den Exspirationsgasen bei der Beatmung durchströmt. Dies ist daher die geeignete Schnittstelle, an der durch den Einsatz von ASF der Transport von mikrobieller und partikulärer Kontamination innerhalb der Atemgas führenden Komponenten des Beatmungssystems in jede Strömungsrichtung effektiv verhindert werden kann. ASF sollen die aerogene und fluide Passage von Krankheitserregern in beide Richtungen unterbinden, den Atemwegswiderstand und -totraum nicht unphysiologisch heraufsetzen und zur Atemgasklimatisierung beitragen. ASF sind für die Abscheidung von Aerosolen aus den Beatmungsgasen konstruiert. Das Filtermedium ist als dreidimensionaler Tiefenfilter ausgebildet. Es wird von einem gasdichten Gehäuse umschlossen, das mit genormten Anschlusskonen einerseits die Verbindung mit dem Tubus des Patienten, andererseits mit dem Schlauchsystem ermöglicht. Klinisch relevante Kenndaten von ASF sind Totraum und Gasflusswiderstand, die nach ISO 23328-2 [19] ermittelt werden. Im Filtergehäuse können zur Verbesserung der Atemgasklimatisierung zusätzlich wärme-und feuchtigkeitstauschende Komponenten integriert sein, diese Kombination wird als Heat-and-moisture-exchanger-Filter (HME-F) bezeichnet. Beatmungsschläuche werden heute bis zu 7 Tage an demselben Narkosebeatmungsgerät genutzt [18] . Durch Reduktion des Frischgasflows wird ein Teil des Exspirationsgases über den CO 2 -Absorber geleitet. Dort bildet sich unter Wärme-freisetzung Wasser nach der Brutto Reaktionsgleichung CO 2 + Ca(OH) 2 → CaCO 3 + H 2 O. Moderne CO 2 -Absorber verbleiben bis zur kompletten Erschöpfung des Atemkalks in Betrieb. Es ist daher nicht unwahrscheinlich, dass sich im Atemsystem größere Mengen Flüssigkeit ansammeln, in der sich eingeatmete Bakterien sogar vermehren können -Viren haben diese Fähigkeit nicht. Zur Beurteilung der Eignung von ASF müssen daher sowohl aerogene als auch fluide Transportprozesse betrachtet werden. Aerosole sind eine Suspension von flüssigen oder festen Partikeln in einem Gas. Ihre meist polydisperse Verteilung kann sich über einen weiten Größenbereich erstrecken. Flüssige Partikel sind in der Regel kugelförmig, der Durchmesser wird durch die Oberflächenspannung der Flüssigkeit und den Dampfpartialdruck in der Umgebung beeinflusst. Durch Ver- Im Gegensatz zur Gaspassage bewirkt die Passage von Flüssigkeiten durch ein ASF eine irreversibele Schädigung des Filtermediums, durch die die gesamte hygienische Trennung zwischen Patient und Beatmungssystem aufgehoben wird. Mit der Flüssigkeit passieren auch darin enthaltene Mikroorganismen das beschädigte Filtermedium ungeachtet ihrer Größe oder sonstigen Eigenschaften. Der Durchbruch von Flüssigkeit durch ein ASF erfolgt nach dem "Alles-oder-Nichts-Prinzip" und muss in der Praxis der Narkosebeatmung ausgeschlossen werden [52] . Wird die gesamte Filteroberfläche von Flüssigkeit bedeckt, könnte der Beatmungsdruck, den das Narkosegerät auf den Flüssigkeitsspiegel ausübt, die Passage durch das Filtermedium bewirken. Es muss also ein geeigneter Filter verwendet werden, der bei den durch die Beatmung erzeugten Drücken keine Flüssigkeit passieren lässt. Typischerweise sind das max. 20-30 hPa (=20-30 mbar), die durch die im Gerät einstellbare Druckbegrenzung vorgewählt werden können. Bis heute existiert kein internationaler Standard zur Messung der Druckgrenze, bis zu der die Flüssigkeitsrückhaltung eines ASF gewährleistet ist. Cann et al. [25] haben für verschiedene ASF den Druck bestimmt, bei dem Wasser das Filtermedium passierte. Der Durchbruch erfolgte bei Elektretfiltern bei Drücken zwischen 3 und 14 hPa, wohingegen mechanische Filter erst bei Drücken zwischen 20 und 133 hPa Wasserdurchbruch zeigten. Das sind substanziell unterschiedliche, sich in den Bereichen nicht überlappende Werte. Vielfach wird die irreführende Bezeichnung "hydrophob" zur Kennzeichnung des Filtermaterials und zur Klassifizierung verwendet. Damit wird oft gemeint, dass es sich um Filter mit hohen Flüssigkeitsretentionswerten handelt. Da aber weder "hydrophob" noch "mechanisch" definierte Abscheideraten für luftgetragene Partikel oder Rückhaltewerte für potenziell kontaminierte Flüssigkeiten beinhalten, sollte der Gebrauch dieser Bezeichnungen nur in Verbindung mit den Kennwerten des ASF Verwendung finden. Es gibt keine internationale Übereinkunft über die minimal erforderliche Abscheideleistung von ASF für Krankheitserreger. In einigen Herstellerangaben findet sich eine Abscheideleistung von 99,95% oder mehr. Lumley et al. [47] empfehlen sogar 99,9977% und die französische Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin [48] sogar 99,9999%. Da in diesen Arbeiten der MPPS nicht berücksichtigt ist, sind diese Angaben und Anforderungen nicht verwendbar. Die von der Arbeitsgruppe als aerogene Abscheideleistung empfohlenen >99% (2 log) hat ihre Rationale darin, dass auf der patientenseitigen Filterseite nach Narkosebeatmung max. 30 KBE nachweisbar [6] waren. Daraus lässt sich ableiten, dass luftgetragen nur ein Bruchteil der im Sputum enthaltenen Erregermenge transportiert wird, denn z. B. kann bei Tuberkulose im Trachealsekret bzw. Sputum ein Bakteriengehalt von 5-6 log und in der Summe bei respiratorischen Infektionen 8 log/ml erreicht werden [49] . Die im Kreissystem deponierten Mikroorganismen müssen, um zum nächstfolgenden Patienten zu gelangen, wieder aufgewirbelt werden, das gesamte Kreissystem, inkl. CO 2 -Absorber und den ASF in Richtung Patient passieren. In Anbetracht dieser Daten ist die empfohlene Abscheiderate von 2 log, also 4 log total, mit ausreichender Sicherheit verbunden. Bei Narkosebeatmung von Patienten mit meldepflichtigen Infektionskrankheiten nach § 6 IfSG muss aus rechtlichen Gründen das Schlauchsystem gewechselt werden. Bei Narkosebeatmung von Patienten mit dokumentationspflichtigen Infektions krankheiten nach § 23 oder bei Patienten mit Infektionen der oberen bzw. tieferen Atemwege sollte ebenfalls das Narkoseschlauchsystem gewechselt werden, um damit jedes Risiko einer Übertragung auszuschließen. Es muss ein geeigneter Filter verwendet werden, der bei den durch die Beatmung erzeugten Drücken keine Flüssigkeit passieren lässt. Um eine ausreichenden Sicherheit zu erreichen, sollte die Flüssigkeitsrückhaltung bis zu Drücken erfolgen, die ca. 10-20 hPa (=10-20 mbar) oberhalb der am Gerät vorgewählten Druckbegrenzung liegen. Nach der Untersuchung von Cann et al. [25] wird die Verwendung von Elektretfiltern in der Narkosebeatmung mit starkem Kondensatanfall nicht empfohlen. Die Beatmung mit trockenen Atemgasen führt bereits nach kurzer Zeit durch Austrocknung und Auskühlung der Schleimhaut zur Abnahme der Sekretviskosität und zur Beeinträchtigung der mukoziliären Clearance mit reduzierter Barrierefunktion, sofern keine adäquaten Maßnahmen zur Befeuchtung und Erwärmung der Atemgase durchgeführt werden [26, 27, 28, 29, 30] . Die Klimatisierungseigenschaften von ASF allein reichen in der Regel nicht aus, um die trockenen Atemgase aus einer zentralen Gasversorgungsanlage oder aus Druckgaszylindern ausreichend anzufeuchten. Durch die Reduktion des Frischgasflows wird ein Teil des Exspirationsgases über den CO 2 -Absorber geleitet. Je geringer der Frischgasflow ist, desto stärker ist die Wasser-bildung und die Atemgasklimatisierung [28, 29, 31] . In der Narkosebeatmung von Kindern und Neugeborenen ist die potenzielle Schädigung der Atemwege durch zu trockene Atemgase noch bedeutsamer, zumal die Anfeuchtung durch Rückatmung in diesen Fällen praktisch ausgeschlossen ist. Weiterhin muss der Totraum des ausgewählten ASF bei der Beatmung beachtet werden, um unerwünschte Rückatmung von CO 2 zu vermeiden. Geeignete mechanische Filter sind für Tidalvolumina unter 250 ml nur sehr eingeschränkt, wenn überhaupt, verfügbar. Hier muss der Atemgasklimatisierung die Priorität gegeben werden, z. B. mit HME oder aktiven Anfeuchtern. Der erforderliche hygienische Schutz kann in diesen Fällen nur durch Verwendung eines frischen Schlauchsystems für jeden dieser Patienten gewährleistet werden. Einige in der Pädiatrie verwendete HME oder Tubusadapter verfügen über einen Messport an der Patientenseite. Hier werden entweder Messleitungen für Atemwegsdruck oder die absaugende CO 2 -Messung angeschlossen. Die Atemwege werden so mit potenziell kontaminierten Geräten ohne die hygienische Barriere des ASF verbunden. Dem muss entweder durch Verwendung einer frischen Messleitung nach jedem Patienten oder durch Anbringung der Messleitung auf der Maschinenseite Rechnung getragen werden Ob sich die Inspirationsluft durch die Passage des ASF und des Narkoseschlauchsystems mit Rückständen aus dem Material anreichern kann, ist nicht untersucht. Dementsprechend wird die Prüfung dieser Eigenschaft bisher nicht durchgeführt. Bisher wurde bei Einsatz von ASF ein Wechsel des Schlauchsystems nach spä-testens 24 h empfohlen [2, 7] . Jedoch ist auf Grund fehlender Innenkontamination des Narkoseschlauchsystems nach dem ASF auch bei 7 Tage Liegedauer die gleiche Sicherheit gegeben [6] . Die postoperative Pneumonierate bei wöchentlichem Wechsel unterscheidet sich nicht von der Rate bei täglichem Wechsel [34] Bei jeder sichtbaren Verschmutzung, z. B. mit Blut, ist das Narkoseschlauchsystem zu wechseln. Der Atembeutel muss bei einer sichtbaren Kontamination desinfizierend gereinigt oder gewechselt werden [6, 50] . Nach Ende des Operationsprogramms sind alle Handkontaktflächen des Narkosegerätschaft zu desinfizieren (IB), hierbei sind beim Einsatz von Desinfektionsmitteln die Herstellerangaben zu beachten (IV). Niederlande: 1991 hat die niederländische Werkgroep Infectie Preventie [35] auf Grund der sich abzeichnenden AIDS-Pandemie den Einsatz mechanischer hydrophober Filter (Rückhaltevermögen >5 log) als Alternative zum Wechsel der Narkoseschläuche pro Patient empfohlen. Großbritannien und Irland: Die Arbeitsgruppe "blood born viruses and anaesthesia" der Vereinigung der Anästhesisten Großbritanniens und Irlands hat u. a. auf Grund einer fraglichen Kreuzinfektion Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Prävention der nosokomialen Pneumonie Bakteriologische Untersuchungen an benützten Narkosegeräten Risk of contamination from the anesthesia circle absorber: an evaluation Pseudomonas aeruginosa cross-infection due to contaminated respiratory apparatus Microbiological safety and cost-effectiveness of weekly breathing circuit changes in combination with heat moisture exchange filters: a prospective longitudinal clinical survey Bacterial contamination of the ventilator circuit of anaesthesia apparatus during rebreathing Contamination of anaesthesia tubing - a real hazard? Mikrobiologische Untersuchungen an Beatmungs- und Narkosegeräten Prevention of patient bacterial contamination of anaesthesia-circle-systems: a clinical study of the contamination risk and performance of different heat and moisture exchangers with electret filter (HMEF) Investigation of possible patient-to-patient transmission of hepatitis C in a hospital Disease transmission by inefficiently sanitized anesthetising equipment Lower respiratory tract infections associated with respiratory therapy and anaesthesia equipment Pseudomonas aeruginosa/respiratory tract infection acquired from a contaminated anesthesia machine Inflammatory mediators induced by coarse (PM2.5-10) and fine (PM2.5) urban air particles in RAW 264.7 cells Wasserdurchlässigkeit von Beatmungsfiltern Klimatisierung von Narkosegasen bei Einsatz unterschiedlicher Patientenschlauchsysteme Breathing system filters for anaesthetic and respiratory use - part 2: non-filtration aspects Filtration of respired gases: theoretical aspects Konditionierung der Atemgase bei intubierten Patienten in Anästhesie und Intensivmedizin. Habilitation, Fachbereich Medizin Breathing system filters for anaesthetic and respiratory use - part 1: salt test method to assess filtration performance. EN ISO 23328-23331:2003 23. National Institute for Occupational Safety and Health (1995) Respiratory protective devices. Code of federal regulations Measuring the filtration performance of breathing system filters using sodium chloride particles The pressure required to force liquid through brathing system filters Low humidity and damage to tracheal mucosa Effects of dry anaesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium Humidity of anaesthetic gases with respect to low flow anaesthesia High fresh gas flow damages epithelia - minimal flow does not! Effect of dry and humidified gases on the respiratory epithelium in rabbits The moisture-conserving performance of breathing system filters in use with simulated circle anaesthesia breathing systems Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Part I. Issues on prevention of nosocomial pneumonia Heat and moisture exchangers (HMEs) for humidifying respired gases in humans - Part 1: HMEs for use with minimum tidal volumes of 250 ml HME-Filter versus patientenbezogener Wechsel der Beatmungsschlauchsysteme von Narkosegeraten Preventie van Infecties met HIV en andere Micro-Organismen bij Anesthesie en Intensive Care Société Francaise d'Anesthésie et de Réanimation (1997) Recommandations concernant l'hygiéne en anesthésie Technical requirement for purchasing a heat-and moisture-exchange filter for mechanical ventilation under anaesthesia Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2001) Draft guideline for environ mental infection control in healthcare facilities Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings Treatment of Tuberculosis and Tuberculosis Infection Directives to all Ontario acute care hospitals for high-risk procedures in critical care areas during a SARS outbreak SARS patients respiratory failure care procedure. Taiwan 45. International Organization for Standardization (2007) Inhalational anaesthesia systems - Part 2: Anaesthetic breathing systems Disease transmission by inefficiently sanitized anesthetizing apparatus Expiratory bacterial filters Société Francaise d'Anesthésie et de Réanimation (1997) Recommendations concernant l'hygiène en anesthésie Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli. The significance of colonization of the respiratory tract Transmission of pathogenic bacterial organisms in the anesthesia work area Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten Entwicklung und Evaluation einer mikrobiologischen Testmethode zur Bestimmung der Keimretentionsfähigkeit von Atemsystemfiltern Gesundheitsrelevanz von Aerosolpartikeln im Narkoseequipment Die Herausgeber haben somit ein Werk mit hohem wissenschaftlichen Niveau vorgelegt, welches aufgrund seines konsequenten Praxisbezugs nicht nur Notärzten sondern allen beteiligten Kollegen der Rettungskette vorbehaltlos empfohlen werden kann.