key: cord-0004756-5lhnzzvg authors: Dennin, Reinhard H.; Doese, D.; Theobald, W.; Lafrenz, M. title: HIV-Infektion – Grenzen der Präventionskonzepte: Überlegungen zur Verantwortung der Betroffenen, der Politik und der Gesellschaft* date: 2007-03-26 journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz DOI: 10.1007/s00103-007-0212-z sha: f67455bf883726655558206538e5a57b430d963b doc_id: 4756 cord_uid: 5lhnzzvg Despite the introduction of campaigns to prevent the continued spread of HIV/AIDS in Germany, the number of annual firsttime HIV-diagnoses is continuing steadily. The concepts behind the current campaigns are largely based on models of New Public Health, of which social learning strategies are an essential element. The established personal and individual rights should be unimpeachable but the right not to know the status of HIV infection should be questioned for those people who spread their HIV infection intentionally and wilfully. Confronted with more than 10,000 people in Germany unconscious of their HIV infection, easy access to HIV testing and access of opportune therapy should be offered with the goal of reducing the number of new infections. Expanded strategies on the responsibility to one’s personal health and that of the partner, understandable and adapted to special groups of the society, should be established and maintained at a high level of awareness. All measures must be performed voluntarily. In Deutschland leben mit der HIV-Infektion etwa 56.000 Menschen, die Gesamtzahl an der HIV-Infektion Verstorbener wird mit etwa 26.000 angegeben (Stand Ende 2006) [1] . Angesichts der seit Jahren im Wesentlichen gleich bleibenden jährlichen Zunahmen der Zahlen HIV-Infizierter seit Beginn der HIV-Epidemie [1, 2] in Deutschland ist zu fragen, ob die Konzepte und Strategien der in den 1980er-Jahren eingeleiteten Präventionskampagnen wirkungsvoll genug waren. Die HIV-Epidemie ist bestimmt durch ein komplexes Zusammenwirken von personengebundener Transmission, über eine Dekade langer, klinisch asymptomatischer Zeit bis zur Manifestation der Krankheit, bei permanenter Infektiosität. Die individuelle intime Sphäre des Sexualverhaltens ist durch unsere gesellschaftliche Verhaltensnormen geschützt; somit kann die HIV-Infektion als personengebundene Transmission nicht wie andere Infektionen, die den community acquired infections zugerechnet werden, z. B. die Tuberkulose, behandelt werden. Warum hält der Aufwärtstrend der HIV-Erstdiagnosen an -trotz der Präventionsarbeit? Mit dem folgenden Beitrag wird versucht, aus Sicht der angewandten Ethik, der Verhaltensforschung, auf Basis einer Analyse der gesellschaftlichen Entwicklung unter Berücksichtigung infektionsepidemiologischer Mechanismen Grenzen der alleinigen Anwendung der aktuellen Präventionskonzepte aufzuzeigen. Die Präventionskampagnen beruhen im Wesentlichen auf Modellen der "New Public Health" (NPH) [3] . Als deren Leitgedanke gilt, eine Primärprävention durch Lernstrategien zu erreichen. Die Zielsetzung ist, über Kommunikation und breitenwirksame Information ins besondere bei bereits von der HIV-Infektion betroffenen und noch HIVnaiven, aber sexuell risikobereiten (at risk) Personen -neben intravenös Drogengebrauchern (IVDU) -zeitstabile und wirksame Verhaltensänderungen herbeizuführen. Eine Unterbrechung von HIV-Infektketten soll erreicht werden. Repressive Maßnahmen sind in diesem "Modell der verhältnisgestützten Verhaltensmodifikationen" mit gutem Grund ausgenommen. Die Intentionen der NPH sind unter anderem beeinflusst von etablierten Liberalisierungsideen; andere Vorgaben, wie z. B. das Anmahnen von Selbstdisziplin und Verantwortung für den Mitmenschen, werden zurückgestellt. Für gesellschaftliche als auch individuelle Lebensbereiche wird die Kategorie Toleranz als wesentliches Element hervorgehoben. Angewandt auf die Präventionskonzepte gegen die Ausbreitung von HIV war damit ein Vertrauens-und Erwartungsvorschuss für bereits von der HIV-Infektion betroffene wie noch HIV-naive Mitmenschen verbunden, sich den an die kognitive Ebene richtenden rationalen Präventionsbotschaften entsprechend zu verhalten, d. h. neue HIV-Infektionen zu vermeiden. Übergeordnet gründen die Präventionskonzepte in einer Ethik, die dem Menschen mehr zutraut bzw. mehr von ihm erwartet, als er teilweise wahrscheinlich von seiner naturbedingten Herkunft zu leisten vermag und aufgrund etablierter Persönlichkeitsrechte zu leisten bereit ist. Nach unserer Einschätzung sollten die auf NPH gründenden Präventionskonzepte und -strategien nach 20 Jahren Anwendung modifiziert werden. Abgelöst von übergeordneten Wertfragen haben sich zahlreiche der anfänglichen Entscheidungen, die dem Schutz der von der HIV-Infektion betroffenen Menschen dienen sollten (z. B. Anonymitätsgarantie)‚ als nur teilweise wirksam erwiesen; es waren damit Bedingungen vorhanden, die weitere Infektionsketten möglich machten. Eine dafür wesentliche Entscheidung war, der HIV-Infektion eine Ausnahmestellung innerhalb der sexuell übertragbaren Infektionen (STI) zum individuellen Schutz zugunsten der damals von der HIV-Infektion Hauptbetroffenen einzuräumen [4] [5] [6] . Seitdem hat es Veränderungen in der Zusammensetzung der HIV-Infizierten gegeben, da auch der Anteil an Frauen und die heterosexuelle Übertragung prozentual zugenommen haben. Die Argumente von Vertretern der wesentlich auf Konzepten der NPH basierenden HIV-Präventionskampagnen, diese hätten wesentlich zu den "geringen" Zuwachsraten an HIV-Infizierten in Deutschland und -wegen der europäischen Abstimmung -auch in Europa beigetragen, sind nach der derzeitigen Datenlage weder zu widerlegen noch zu belegen, da ein anderes Modell der Prävention nicht eingeführt wurde. Unsicherheit über die Effizienz dieser Strategien wird weiterhin bestehen, da die Evaluierungen aus retrospektiven und prospektiven Erhebungen/Befragungen von bereits HIV-Infizierten und noch HIV-negativen Atrisk-Populationen wegen der subjektiven Aussagen eingeschränkt bleiben. Trotz einer nicht möglichen biostatistisch begründeten Beweisführung solcher empirisch gewonnenen Ergebnisse sind auch wir der Meinung, dass die Konzepte der NPH zumindest zeitweise wesentliche Beiträge zu präventionskonformen Verhaltensänderungen bei den gefährdeten Personen bewirkt haben. Selbst aus Kreisen HIV-Infizierter wurde die Nachhaltigkeit der angewandten Präventionskampagnen im Hinblick auf den zeitweiligen relativen Rückgang der jährlichen HIV-Erstdiagnosen wiederholt zur Diskussion gestellt. [8] Die Folgen der Übertragung einer Infektion mit Todesfolge werden durch Leistungen verschiedenster Art bisher von der Gesellschaft aufgefangen. Bei der HIV-Infektion ist bekannt, dass mit den derzeitigen antiretroviralen Medikamenten keine Heilung möglich ist, und bei den meisten HIV-Infizierten unter dauerhafter Behandlung eine unterschiedlich hohe Infektiosität für Jahre aufrechterhalten wird. Auch werden bei Neu-oder Superinfektionen partielloder multi-resistente HIV übertragen. Das Angebot zur Toleranz insbesondere für von der HIV-Infektion betroffene Menschen wurde hier missbraucht. Auch das liberale Individualrecht ist damit trotz der Verpflichtung für die Gesellschaft missbraucht worden. Die von der NPH geforderte Eigenverantwortung fehlt bei denjenigen, die die HIV-Infektion weitergeben. Danzinger weist auf diese Problematik hin: "... a growing recognition of a possible weakness inherent in a strictly voluntarist approach to HIV prevention may herald a new approach to AIDS control ... by shifting the terms of debate away from individual rights towards a better understanding of individual and social responsibilities" [9] . Peter Piot (Executive Director, UNAIDS) mahnte die Beachtung der Menschenrechte (Human Rights, HR) an, ohne Zielgruppen zu benennen: "... a recognition of the inherent dignity and equal rights of all people and an understanding that the protection of human health is indispensible for the protection of human rights and fundamental freedoms of everyone" [10] . Für eine erfolgreiche HIV-Prävention sind zum Schutz und aufgrund zukünftiger Belastungen für die Gesamtgesellschaft folgende Fragen zu stellen: Ist angesichts einer stetig voranschreitenden HIV-Ausbreitung das Recht auf informationelle Selbstbestimmung mit der an den biologisch geprägten Sexualtrieb gekoppelten HIV-Übertragung -neben Drogensucht -vereinbar? Ist ausgelebte Sexualität bis hin zum triebhaft gesteigerten Verhalten als Rechtfertigungsgrund bzw. Duldung zur Körperverletzung anderer Menschen mit schwersten gesundheitlichen Folgen in derzeitiger Auslegung akzeptabel? Diese in den frühen 1980er-Jahren diskutierte Frage stellt sich erneut bei zunehmender HIV-Infektionszahl. Steht das Übertragen von HIV im Gegensatz zu den Intentionen des Grundgesetzes (GG) -hier als eine Nichtbeachtung des Art. 2, Abs. 1 GG [11] ? Ferner lässt sich unserer Meinung nach umgekehrt aus dem Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2, Abs. 2 GG) nicht postulieren, dass jeder seinen Körper vorsätzlich schädigen darf, um dann die Hilfe der Gesellschaft rückhaltlos für sich einzufordern. Die Abwägung der Frage von HIV-Infizierung und der Vereinbarkeit des Art. 1, Abs. 1, GG: "Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt", sollte durchaus wieder andiskutiert werden. Denn die Weiterführung dieses Grundsatzes bedeutet, dass nicht nur die Würde des HIV-infizierten Menschen unantastbar ist, sondern auch die Würde aller anderen, noch nicht infizierten Menschen. Muss die körperliche Unversehrtheit von Mitbürgern nicht höher (höheres Rechtsgut) bewertet werden, als die besonderen sensiblen Empfindungen der derzeit von der HIV-Infektion betroffenen Menschen? Verantwortung wird auch in den Intentionen der Human Rights gefordert: "The International Bill of Human Rights recognizes individual's duty to the community, creates absolute (nonderogable) rights, and outlines criteria for the limitation of other rights." [12] Die mit den Präventionskonzepten festgelegten Rahmenbedingungen und die besondere Stellung der HIV-Infektion scheinen die Nichtanwendung des Strafrechts -bis auf seltene, augenfällige Situationen bei der HIV-Übertragung -zu begünstigen [13] : Die im Mittel lange klinische Latenzperiode der HIV-Infektion verwischt die psychologisch nicht wahrnehmbare kausale Zuordnung zu einer individuell begangenen Körperverletzung, teils auch mit Zustimmung des Partners, durch personengebundene Übertragung einer Infektion mit Todesfolge: Die Manifestation von Krankheit als Folge der HIV-Infektion kann ohne antiretrovirale Behandlung bereits nach wenigen Jahren p.i. ausgeprägt sein, im Mittel ist sie aber nach 9-10 Jahren ausgebildet, abhängig von individueller Disposition des HIV-Infizierten und der Virulenz des infizierenden HIV. Diese Umstände erschweren eine Beweisführung für den Einzelfall bzw. machen sie nahezu unmöglich. Es ist aufschlussreich, die gesellschaftliche Entwicklung, die zu dieser unterschiedlichen Betrachtungsweise von Infektionen geführt hat, näher zu analysieren. Sowohl die Erklärung der Menschenrechte als auch das Bekenntnis zur Menschenwürde antworteten jeweils auf Herausforderungen ihrer Zeit [14] . Zielten die klassischen Menschenrechtserklärungen mit der Idee der Freiheit an ihrer Spitze auf politische Befreiung und die Begrenzung absolutistischer Macht, und reagiert(e) das moderne Bekenntnis zur Menschenwürde auf diktatorische, das Humanum mit Füßen tretende Schreckensregime (allen voran dasjenige des Nationalsozialismus), so fehlt derzeit das Bewusstsein für diese Werte in demokratischen liberalen Gesellschaften, da kein essenzieller Widerstand, gegen den sie sich errichteten, mehr vorhanden ist. Ehemals als Schutzrechte gegen absolutistische Herrschaftswillkür und Unterdrückung entstanden, neigen die liberalen Menschenrechte heutzutage dazu, sich selbst zu verabsolutieren. Im Rahmen der fortschreitenden Säkularisierung übernehmen sie auch die Funktion einer Ersatzreligion, die das Individuum verherrlicht und seine Selbstentfaltung zum höchsten Wert verklärt: Sie werden zur Bedingung des "Gelingens der Selbstdarstellung eines Menschen als individuelle Persönlichkeit" [15] . War die Würde des Menschen über fast zweitausend Jahre europäischer Geistesgeschichte -trotz z. T. fundamental wechselnder Paradigmen -im Wesentlichen gleich definiert, nämlich durch eine transzendente, sei es religiöse oder metaphysische Bindung, so hat sie heute die Tendenz bindungslos, wie das Individuum selbst, zu werden. Es fehlt teils eine sachliche Begründung (vgl. dazu ausführlich [16] ), und das Fehlen einer solchen Begründung zeigt, wie diese Form der Würde aussehen kann: der auf den Begriff gekommene Ausdruck der Selbstliebe eines Menschen, der getrieben ist von einem "schier hemmungslosen Streben nach Glück und Ich-Genuss" [17] . Dabei gehen Werte zur Gemeinschaftsfähigkeit verloren. Die damit verknüpften Konsequenzen der Ausnutzung staatlich geschützter individueller Freiräume klingen auch aus anderer Sicht in allgemein gehaltenen verhaltens-/evolutionsbiologischen Betrachtungen an: "Nach Popper liegt der einzige wesentliche Unterschied zwischen den übrigen Tieren und dem Menschen alleine darin, dass letzterer es durch seine besonderen geistigen Begabungen wie Denken, Vorstellungsvermögen, Vernunft und Logik geschafft hat, sich der direkten Einwirkung der natürlichen Auslese zu entziehen, indem bloße Gedanken und Vermutungen anstelle ganzer Lebewesen dem Irrtum geopfert werden." [ Die Festlegung auf HIV-Testungen nur nach medizinisch begründeter Indikation war in den 1980er-Jahren wesentlich mit Rücksicht auf die Nicht-Behandelbarkeit der HIV-Infektion und den Schutz der Betroffenen entschieden worden. Es haben sich, verbunden mit dem Recht auf Nichtwissen, über die Jahre Reservoire 3 Siehe aber Ausnahmen: "bug chaser", s. auch "barebacking" Partys! Zusammenfassung · Abstract cess to HIV testing and access of opportune therapy should be offered with the goal of reducing the number of new infections. Expanded strategies on the responsibility to one's personal health and that of the partner, understandable and adapted to special groups of the society, should be established and maintained at a high level of awareness. All measures must be performed voluntarily. HIV-prevention · individual rights · human rights · natural behaviour · unaware HIV infected HIV-Prävention · Persönlichkeitsrechte · Menschenrechte · Naturbedingte Verhaltensmuster · Unwissentlich HIV-Infizierte Despite the introduction of campaigns to prevent the continued spread of HIV/AIDS in Germany, the number of annual firsttime HIV-diagnoses is continuing steadily. The concepts behind the current campaigns are largely based on models of New Public Health, of which social learning strategies are an essential element. The established personal and individual rights should be unimpeachable but the right not to know the status of HIV infection should be questioned for those people who spread their HIV infection intentionally and wilfully. Confronted with more than 10,000 people in Germany unconscious of their HIV infection, easy ac-unwissentlich HIV-Infizierter als unerkannte Infektionsquellen für die HIV-Ausbreitung aufbauen können. Etwa ein Drittel der neu erkannten HIV-Infizierten hat Symptome der Immunschwäche. Entgangen sind ihnen rechtzeitige psychologische, medizinische Versorgung und individuelle Beratung (face-to-face) zur Vermeidung von Superinfektionen und zu präventionskonformem Verhalten. Die Diskussion um eine optimierte Präventionsstrategie bei der HIV-Infektion ist kein alleinig deutsches Problem. Die Sorgen um die voranschreitende HIV-Ausbreitung und die Voraussetzungen und Bedingungen zu Änderungen für die Testung auf HIV werden zunehmend thematisiert [3, 4, 22, 24] . Wesentlich dafür sind Überlegungen, wie z. B. der wachsenden Zahl unwissentlich HIVinfizierter Menschen begegnet werden kann. Deren Zahl wird in den USA mit wenigstens 250.000 Personen [24, 25] angenommen, während für Deutschland zumindest von etwa 14.000 Personen auszugehen ist -basierend auf einem Anteil von 25-30 % der auf 56.000 geschätzten lebenden HIV-Infizierten. Auf gleicher Basis ist für West-und Zentral-Europa von zumindest 180.000 unwissentlich HIV-positiven Personen auszugehen, als Anteil der für diesen Teil der Welt geschätzten 740.000 HIV-Positiven. In globaler Dimension gesehen, wird von einem sehr hohen Anteil (regional ist von bis zu 90 % die Rede) unwissentlich HIV-Positiven an den geschätzten 39,5 Millionen lebenden HIV-Positiven ausgegangen [26] . Für die USA wurde das beachtliche Ausmaß für sexuell bedingte Neuinfektionen durch Personen belegt, die nichts von ihrer HIV-Infektion wissen [27] . Ein Ein weiterer, bisher wenig beachteter zukunftsweisender Aspekt wurde bereits von Baltimore angemerkt "The key fact about HIV is that it is a nonequilibrium infectious agent"; dieser weist auf entsprechende, evolutionäre Potenziale des HIV hin [34] . Die Koevolution von HIV mit seinem neuen Wirt Homo sapiens hat erst begonnen; gefördert wird sie allerdings nur von jenen Menschen der Gesellschaft, die die HIV-Infektion verbreiten, die sich der HIV-Infektion aussetzen oder ihr ausgesetzt werden -z. B. durch Zwangsprostitution. In diesem Zusammenhang sind auch sog. bridging people zu sehen -auch als Basis für die weitere Evolution von HIV, die längst im Gange ist [35, 36] . Jede Möglichkeit zur Einflussnahme, die weitere Ausbreitung einer Infektion mit Todesfolge zu mindern, sollte für jede Diskussion offen sein, und sie muss freigehalten werden von ideologischer Konfrontation. Und: Jedes Land muss seinen Beitrag aufgrund länderspezifischer Bedingungen dazu leisten. HIV/AIDS in Deutschland -Eckdaten HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland Changing the paradigm for HIV testing -the end of exceptionalism A misinterpretation of HIV-exceptionalism: the implementation of HIV surveillance in France, a case study Kritische Wertung der bisherigen anti-HIV/AIDS-Präventionskonzepte in Deutschland -Ein Diskussionsbeitrag AIDS -Wissen, Einstellungen und Verhalten 1987 bis 1999. Ergebnisse der jährlichen Repräsentativbefragung An epidemic like any other? Rights and responsibilities in HIV prevention Human Rights and Public Health in the AIDS Pandemic Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt The Universal Declaration of Human Rights Strafbarkeit des ungeschützten Geschlechtsverkehrs HIV-Infizierter Themen parlamentarischer Beratung AIDS: Fakten und Konsequenzen, 13/90; Deutscher Bundestag (Hrsg) Grundrechte als Institution Analytische Einführung in die Ethik Das intelligente Genom Gefahren von AIDS und wirksame Wege zu ihrer Eindämmung. Zur Sache, Themen parlamentarischer Beratung Applying public health principles to the HIV epidemic Screening for HIV: a review of the evidence for the U.S. preventive service task force Revised recommendations for HIV testing for adults, adolescents, and pregnant women in health care settings Deutsche AIDS Hilfe Notes and quotes. National HIV Prevention Conference Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA Routine testing: are we ready to throw human rights out of HIV testing policy? Abstract WEAE0101/ Abs. 2335; XVI International AIDS Conference Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities Die offene Gesellschaft und ihre Feinde Erstes Kapitel: Über zwei negative Utopien Hier: Klappentext; Rowohlt The enigma of HIV infection Human Immunodeficiency Virus superinfection and recombination: Current state of knowledge and potential clinical consequences Identification of a newly characterized HIV-1 BG intersubtype circulating recombinant form in Galicia, Spain, which exhibits a pseudotype-like virion structure