key: cord-0005102-3tlp38yr authors: Perkins, G.D.; Handley, A.J.; Koster, R.W.; Castrén, M.; Smyth, M.A.; Olasveengen, T.; Monsieurs, K.G.; Raffay, V.; Gräsner, J.-T.; Wenzel, V.; Ristagno, G.; Soar, J. title: Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener und Verwendung automatisierter externer Defibrillatoren: Kapitel 2 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council date: 2017-06-29 journal: Notf Rett Med DOI: 10.1007/s10049-017-0328-0 sha: 80ac71289bb99f206b7a190d9c48f161d0059860 doc_id: 5102 cord_uid: 3tlp38yr nan Für die ERC-Leitlinien wurde zusätzlich zu den ILCOR-Empfehlungen von den federführenden Autoren die Literatur zu den Themenfeldern gesichtet, die bei ILCOR keine Berücksichtigung fanden. Die Leitlinien-Verfasser waren sich bewusst, dass Änderungen gegenüber den Empfehlungen von 2010 Kosten und eventuell Verunsicherung verursachen würden, und beschränkten sich daher auf Änderungen, die wirklich wichtig erschienen und durch neue Evidenz belegt sind. Die Leitlinien wurden von den federführenden Autoren konzipiert, von allen Leitlinien-Verfassern und den nationalen Wiederbelebungsräten überarbeitet und schließlich vom ERC-Board verabschiedet. gemeinsame Aktion, die diese Elemente zusammenführt, verbessert die Überlebenschancen des Patienten nach einem Kreislaufstillstand außerhalb eines Krankenhauses (. Abb. 1). Der Leitstellendisponent spielt eine entscheidende Rolle bei der frühzeitigen Diagnose eines Kreislaufstillstands, der leitstellengeführten Reanimation (bekannt als Telefonreanimation) und bei Auffinden und Einsetzen eines externen automatisierten Defibrillators (AED). Je früher der Rettungsdienst alarmiert wird, desto eher wird eine adäquate Behandlung begonnen und unterstützt. Fertigkeiten, Zutrauen und Handlungsbereitschaft des Ersthelfers hängen von den Umständen des Kreislaufstillstands, seinem Trainingsstand und seinen Vorkenntnissen ab. Der ERC empfiehlt dem Notfallzeugen, der darin geschult und dazu in der Lage ist, den Zustand des Patienten schnell zu beurteilen, indem er feststellt, gemeinsame Reaktion rettet Leben 112 Abb. 1 9 Interaktion zwischen Leitstellendisponent, Helfer und Einsatz eines automatisierten externen Defibrillators ob der Patient nicht ansprechbar ist und nicht normal atmet, und dann unmittelbar den Rettungsdienst zu alarmieren. Wenn irgend möglich, soll er währenddessen den Patienten nicht verlassen. Der Patient, der nicht reagiert und nicht normal atmet, hat einen Kreislaufstillstand und benötigt eine Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR). Unmittelbar nach dem Kreislaufstillstand geht der Blutfluss zum Gehirn gegen null. Das kann Krampfanfälle auslösen, die möglicherweise mit einer Epilepsie verwechselt werden. Notfallzeugen und Leitstellendisponenten sollen daher bei krampfenden Patienten auch an einen Kreislaufstillstand denken und sorgfältig klären, ob der Patient normal atmet. Die Leitlinien-Verfasser bekräftigen die ILCOR-Empfehlung, dass bei jeder Wiederbelebung eine Thoraxkompression durchgeführt werden soll. Notfallzeugen, die ausgebildet und in der Lage sind, eine Atemspende durchzuführen, sollen Herzdruckmassage und Atemspende kombinieren. Zusätzliche Atemspenden können vorteilhaft für Kinder bei asphyktischem Kreislaufstillstand sein oder wenn sich das Eintreffen des Rettungsdienstes verzögert. Da wir nicht davon überzeugt sind, dass eine Wiederbelebung allein durch Thoraxkompressionen einer Standardwiederbelebung gleichwertig ist, empfehlen wir weiterhin die bisher praktizierte Vorgehensweise. Eine qualitativ hochwertige Wiederbelebung ist entscheidend für eine Verbesserung des Ergebnisses (Outcome). Bei der Herzdruckmassage soll eine adäquate Drucktiefe sicher erreicht werden (etwa 5 cm, jedoch nicht mehr als 6 cm beim normalen Erwachsenen), bei einer Kompressionsfrequenz von 100-120/min mit minimalen Unterbrechungen. Nach jeder Kompression muss der Brustkorb vollständig entlastet werden. Atemspenden/Beatmungen sollen eine Sekunde dauern und zu einer deutlichen Hebung des Brustkorbs führen. Das Verhältnis von Herzdruckmassage zu Beatmung bleibt 30:2. Unterbrechen Sie die Thoraxkompressionen für die Beatmung nicht länger als 10 s. Durch Defibrillation innerhalb von 3-5 min nach dem Kollaps können Überlebensraten von 50-70 % erreicht werden. Eine frühzeitige Defibrillation kann durch Notfallzeugen unter Verwendung von öffentlichen oder hauseigenen AEDs durchgeführt werden. Public-Access-Programme (öffentlicher Zugang zu AEDs) sollen an viel besuchten Orten (Flughäfen, Bahn-oder Busstationen, Sportstätten, Einkaufszentren, Bürogebäuden und Kasinos) etabliert werden. Kreislaufstillstände an solchen Orten werden häufig beobachtet, und ausgebildete Helfer können schnell vor Ort sein. Das Vorhalten eines AED gilt schon dann als kosteneffektiv, wenn sich an seinem Standort alle 5 Jahre ein Kreislaufstillstand ereignet, die Kosten pro gewonnenes Lebensjahr entsprechen denen Wenn möglich bitten sie jemanden den Rettungsdienst anzurufen (112) sonst rufen Sie selbst an Verlassen Sie den Patienten nur, wenn es keine andere Möglichkeit gibt. Schalten Sie Ihr Telefon auf "Freisprechen" um leichter mit dem Leitstellendisponenten sprechen zu können. Schicken sie jemand los, einen AED zu holen. Sind Sie allein, verlassen Sie den Patienten nicht, beginnen Sie CPR. Die Angst, etwas falsch zu machen, Erschöpfung und mangelnde Muskelkraft führen häufig dazu, dass Helfer bei der Thoraxkompression nicht so tief drücken wie empfohlen. Nach den Leitlinien von 2010 zeigten vier Beobachtungsstudien, dass eine Drucktiefe von 4,5-5,5 cm bei Erwachsenen zu besseren Ergebnissen führte, als alle anderen angewandten Drucktiefen [92] [93] [94] [95] . In einer Untersuchung an 9136 Patienten waren Drucktiefen von 4,0 bis 5,5 cm mit einem Maximum von 4,6 cm mit den höchsten Überlebensraten assoziiert [94] . Eine Beobachtungsstudie beweist ferner, dass eine Drucktiefe von mehr als 6 cm bei der Thoraxkompression bei Erwachsenen zu mehr Schäden führt, als mit Drucktiefen von 5-6 cm [96] . Der ERC schließt sich der ILCOR-Empfehlung an, dass es bei einem durchschnittlich großen Erwachsenen sinnvoll ist, eine Drucktiefe von 5-bis maximal 6 cm anzustreben. Der ERC ist sich bei dieser Empfehlung bewusst, dass es schwierig sein kann, die Drucktiefe einzuschätzen, und dass zu geringe Drucktiefen eher schaden als zu tiefe. Im Training soll kontinuierlich die Bedeutung einer adäquaten Drucktiefe betont werden. Die Kompressionsfrequenz ist definiert als die aktuelle Frequenz der Thoraxkompressionen, die in einem umschriebenen Zeitraum durchgeführt werden. Sie unterscheidet sich von der Zahl der Herzdruckmassagen in einem spezifischen Zeitraum, die auch die Unterbrechungen berücksichtigt. Zwei Studien an insgesamt 13.469 Patienten fanden eine höhere Überlebensrate bei Patienten, die Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von 100-120/min erhielten, verglichen mit > 140/min, 120-139/min, < 80/min oder 80-99/min. Sehr hohe Kompressionsfrequenzen führten zu einer zu geringen Drucktiefe [97, 98] . Daher empfiehlt der ERC die Kompressionsfrequenz von 100-120/min. Atemspenden, Elektroschocks sowie Analysen der Beatmung und des Herzrhythmus führen zu Unterbrechungen der Herzdruckmassage. Pausen von weniger als 10 s vor und nach der Abgabe eines Schocks und ein Anteil der Thoraxkompressionen von mehr als 60 % sind mit besserem Outcome verbunden [99] [100] [101] [102] [103] . Unterbrechungen der Thoraxkompressionen sollen minimiert werden, wobei erkannt werden muss, wie wichtig die Aufmerksamkeit und das Wechselspiel der Helfer ist, die zusammenarbeiten. Wann immer möglich soll die Thoraxkompression auf einer harten Unterlage erfolgen. Luftgefüllte Matratzen müssen entlüftet werden [104] . Die Evidenz für den Nutzen von Rückenbrettern ist zweifelhaft [105] [106] [107] [108] [109] . Wenn sie verwendet werden, geben Sie acht, dass es nicht zu Unterbrechungen der Thoraxkompression und zur Dislokation von Atemwegsund Gefäßzugängen kommt. Während der Herzdruckmassage lehnt sich der Helfer häufig auf den Brustkorb, sodass sich dieser nicht wieder vollständig ausdehnen kann [110, 111] . Kann sich die Brustwand nach jeder Kompression wieder komplett ausdehnen, führt dies jedoch zu einem besseren Rückfluss des Blutes zum Herzen, und das kann den Erfolg der Herzdruckmassage verbessern [110, [112] [113] [114] . Helfer sollen also darauf achten, sich nicht auf dem Brustkorb abzustützen. Der optimale Kompressionsablauf (Verhältnis von Kompressionszeit zur Gesamtzeit von Kompression und Entlastung) wurde an Tiermodellen und mit mathematischen Simulationen mit uneinheitlichen Ergebnissen untersucht [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] . Eine Beobachtungsstudie an Menschen hat jüngst das bislang empfohlene Verhältnis von 50:50 infrage gestellt, sie kommt zu dem Schluss, dass Kompressionsphasen von mehr als 40 % eines Zyklus nicht machbar seien und zu einer zu geringeren Drucktiefe führen könnten [124] . Für den Helfer ist das Verhältnis schwer zu korrigieren, es wird stark durch andere Parameter der Thoraxkompression beeinflusst. Der ERC räumt ein, dass es wenig Evidenz dafür gibt, ein spezifisches Verhältnis zu empfehlen, folglich genügt die Evidenz nicht, das bisher empfohlenen Verhältnisses von 50:50 zu zu ändern. Die Verwendung von Geräten zu Feedback-und Sprachführung soll in der klinischen Praxis die Qualität der Wieder-belebung verbessern, indem die Chancen auf ROSC ("return of spontaneous circulation" -Rückkehr des Spontankreislaufs) und damit auf ein Überleben erhöht werden [125, 126] . Die Art des Feedbacks schließt Sprachanweisungen, Metronome, Anzeigen, Displays, Wellendarstellungen, schriftliche Anweisungen und optische Alarme ein. Der Effekt solcher Maßnahmen wurde in 2 randomisierten [92, 127] und 11 Beobachtungsstudien untersucht [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] . Keine dieser Studien zeigt mit Feedback ein verbessertes Überleben zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus, und nur eine Untersuchung fand eine signifikant höhere ROSC-Häufigkeit. In dieser Studie wurde es allerdings dem behandelnden Arzt überlassen, wann er ein solches Gerät einsetzt, und über die Gründe, wann ein Gerät eingesetzt wurde oder nicht, sagt die Studie nichts aus [136] . Der Einsatz eines Feedback-Geräts bei der Wiederbelebung sollte als Teil einer umfassenden Qualitätssteigerungsinitiative zur Wiederbelebung betrachtet werden [138, 139] , nicht als isolierte Maßnahme. Bei nicht relaxierten Schweinen mit Schnappatmung, mit ungesichertem, aber freiem Atemweg, führt kontinuierliche Thoraxkompression ohne Beatmung zu einem verbesserten Outcome [140] . Zu Beginn eines Kreislaufstillstands hat ein Drittel der Menschen eine Schnappatmung, die den Gasaustausch erleichtert [48] . Thoraxkompressionen führen aber beim intubierten Patienten nur zu einem Atemhubvolumen von 40 ml, nicht ausreichend für eine adäquate Ventilation [141] . Beim beobachteten Kreislaufstillstand im Kammerflimmern verdreifachte sofortige kontinuierliche Thoraxkompression das Überleben [142] . Dementsprechend mag sie besonders in der frühen (elektrischen) und zirkulatorischen Phase der Wiederbelebung vorteilhaft sein, während in der späteren (metabolischen) Phase eine zusätzliche Beatmung an Bedeutung gewinnt [39] . Während der Herzdruckmassage ist der systemische Blutfluss und damit der Blutzufluss zur Lunge deutlich re-duziert, folglich halten ein niedrigeres Atemhubvolumen und eine niedrigere Atemfrequenz als normal eine effektive Sauerstoffversorgung und Ventilation aufrecht [143] [144] [145] [146] . Bei ungesicherten Atemwegen führt ein Atemhubvolumen von 1000 ml häufiger zur Magenüberblähung als ein Hubvolumen von 500 ml [147] . Eine Beatmungszeit von 1 s ist ohne übermäßige Magenblähung machbar [148] . Während einer Wiederbelebung kann es zu einer unbemerkten Hyperventilation kommen, besonders bei der Beutel-Masken-Beatmung eines Patienten mit gesichertem Atemweg (Intubation, supraglottische Atemwegshilfen). Obwohl dies zu einem erhöhten intrathorakalen Druck [149] und erhöhten Atemwegsdruckspitzen [150] führt, fanden sich in einer sorgfältig kontrollierten Tierstudie keine negativen Effekte [151] . Auf der Basis der vorhandenen Evidenz empfiehlt der ERC für die Beatmung eines Erwachsenen bei der Wiederbelebung ein Hubvolumen von 500 bis 600 ml (6 bis 7 ml/kg). In der Praxis führt dies zu einem sichtbaren Heben des Brustkorbs [152] . Notfallhelfer sollen eine Beatmungsdauer von 1 s anstreben, sodass sich der Brustkorb hebt, aber eine zu schnelle und zu heftige Beatmung vermieden wird. Für 2 Beatmungen sollen die Thoraxkompressionen nicht länger als 10 s unterbrochen werden [153] . Diese Empfehlung gilt für alle Formen der Beatmung während einer Wiederbelebung, einschließlich Mund-zu-Mundund Beutel-Masken-Beatmung mit oder ohne Sauerstoffgabe. Die Mund-zu-Nase-Beatmung stellt eine akzeptable Alternative zur Mund-zu-Mund-Beatmung dar [154] . Sie kann erwogen werden, wenn der Mund des Patienten schwer verletzt ist oder nicht geöffnet werden kann, der Patient sich im Wasser befindet oder bei der Mundzu-Mund-Beatmung keine Abdichtung erreicht werden kann. Ein Patient der eine Trachealkanüle oder ein Trachealstoma trägt, kann im Notfall Mund-zu-Tracheostoma beatmet werden [155] . Daten aus Tierversuchen sprechen dafür, dass das Verhältnis Thoraxkompression zu Ventilation größer als 15:2 sein sollte [156] [157] [158] . Nach einem mathematischen Modell bietet ein Verhältnis 30:2 den besten Kompromiss, was Blutfluss und Sauerstoffversorgung angeht [159, 160] . In den Leitlinien 2005 und 2010 wurde dem auf sich allein gestellten Helfer ein Verhältnis 30:2 bei der Wiederbelebung eines Erwachsenen empfohlen. So werden Unterbrechungen der Thoraxkompression und damit die Zeiten ohne Blutfluss ("no flow fraction") [161, 162] sowie die Wahrscheinlichkeit einer Hyperventilation reduziert [149, 163] . Mehrere Beoabachtungsstudien berichten von einer leichten Verbesserung beim Outcome der Patienten, nachdem die Leitlinienänderung von 15:2 auf 30:2 eingeführt worden war [161, 162, 164, 165] . Der ERC bleibt daher bei seiner Empfehlung für ein Kompressions-Ventilations-Verhältnis von 30:2. Reanimation ohne Beatmung ("compression-only CPR") Tierversuche zeigten, dass eine Wiederbelebung nur durch Thoraxkompression in den ersten wenigen Minuten nach einem nicht asphyktischen Kreislaufstillstand genauso effektiv sein kann wie eine Kombination aus Herzdruckmassagen und Beatmungen [140, 166] . Tierversuche und mathematische Modelle haben aber auch gezeigt, dass die Sauerstoffvorräte nach 2-4 min erschöpft sind [158, 167] AEDs sind sicher und effektiv, wenn sie durch Laien mit wenig oder ohne Training verwendet werden [185] . AEDs ermöglichen eine Defibrillation viele Minuten, bevor professionelle Hilfe eintrifft. Helfer sollen Thoraxkompressionen mit minimalen Unterbrechungen durchführen, während der AED angelegt und verwendet wird. Die Helfer sollen sich darauf konzentrieren, der Sprachführung unmittelbar zu folgen, insbesondere die Herzdruckmassage sofort wieder aufzunehmen, wenn dazu aufgefordert wird, und Unterbrechungen der Thoraxkompressionen zu minimieren. Pausen vor und nach einem Schock sollten so kurz wie nur möglich sein [99, 100, 103, 186] . Standard-AEDs können schon für Kinder ab 8 Jahren verwendet werden [187] [188] [189] . Für Kinder zwischen 1 und 8 Jahren sollen spezielle Klebeelektroden für Kinder verwendet werden, wenn möglich mit einem Kinderprogramm. Stehen sie nicht zur Verfügung, soll der Defibrillator verwendet werden, wie er ist. Die Verwendung des AED wird nicht für Kinder unter einem Jahr empfohlen, obwohl es Berichte über einen erfolgreichen Einsatz in dieser Altersgruppe gibt [190, 191] . Abgesehen von herzkran-ken Kleinkindern ist eine defibrillierbare Rhythmusstörung bei Kleinkindern extrem selten [187] [188] [189] [192] [193] [194] [195] . Ist in diesen wenigen Fällen ein AED der einzige verfügbare Defibrillator, sollte sein Einsatz erwogen werden (vorzugsweise mit verringerter Dosis). Die Bedeutung unmittelbarer Defibrillation wurde immer in Leitlinien und Ausbildung betont, ihr wird großer Einfluss auf das Überleben nach Kammerflimmern zugesprochen. 2005 wurde dieses Konzept infrage gestellt, da Evidenz dafür vorlag, dass Thoraxkompressionen von bis zu 180 s vor einer Defibrillation das Überleben verbessern können, wenn der Rettungsdienst erst nach mehr als 4-5 min eintrifft [196, 197] . Drei jüngere Studien konnten diesen Vorteil nicht bestätigen [198] [199] [200] . Die Analyse einer randomisierten Studie deutete auf eine Verschlechterung des Überlebens bis zur Krankenhausentlassung durch eine längere Periode CPR (Reanimation ohne Beatmung länger als 180 s) mit dadurch verzögerter Defibrillation eines defibrillierbaren Rhythmus hin [200] . Allerdings war in Rettungsdienstbereichen mit einer hohen Ausgangsüberlebensrate bei Krankenhausentlassung (definiert als mehr als 20 % der initial defibrillierbaren Fälle) eine Wiederbelebung über 180 s vor der Defibrillation erfolgreicher als eine Wiederbelebung über eine kürzere Zeit (30-60 s) [201] . Der ERC empfiehlt, dass CPR fortgeführt werden soll, während ein Defibrillator oder AED gebracht und angelegt wird, aber dann soll die Defibrillation nicht weiter verzögert werden. In der Praxis werden AEDs meist von ausgebildeten Helfern eingesetzt, sodass die AED-Sprachführung grundsätzlich auf ein Kompressions-Ventilations-Verhältnis von 30:2 eingestellt werden soll. Wenn -ausnahmsweise -AEDs an einem Ort platziert werden, wo es unwahrscheinlich ist, dass ausgebildete Helfer dazukommen, kann der Betreiber die Einstellung auf Herzdruckmassage ohne Beatmung ändern lassen. Hat ein vollautomatischer AED einen defibrillierbaren Rhythmus erkannt, gibt er den Schock ohne weiteres Zutun des Helfers ab. In einer Studie an Übungs-phantomen konnte gezeigt werden, dass ungeschulte Krankenpflegeschüler mit einem vollautomatischen AED weniger Fehler machten als mit einem halbautomatischen [202] . Eine simulierte Studie an Phantomen ergab, dass die Sicherheit nicht gefährdet war, wenn ungeübte Laienhelfer einen vollautomatischen statt einen halbautomatischen AED benutzten [203] . Über die Anwendung an Menschen in einem klinischen Bereich liegen keine Daten vor. Defibrillatoren in der Öffentlichkeit ("public access defibrillation", PAD) [210] [211] [212] [213] [214] [215] [216] [217] [218] [219] [220] [221] . Für den häuslichen Bereich können Erfahrungen aus der Vergangenheit und die Art der Nachbarschaft bei der Entscheidung, wo ein AED stationiert sein soll, helfen [213, 214] . Die Registrierung der AED-Standorte erleichtert es dem Leitstellendisponenten, einen Notfallhelfer zum nächstplatzierten AED zu führen und somit die Hilfeleistung zu beschleunigen [215] . Die frühzeitige Defibrillation mit einem AED vor Ort kann möglicherweise auch Krankenhauskosten reduzieren [216, 217] . Das volle Potenzial von AEDs ist noch nicht ausgeschöpft, da sie meist im öffentlichen Raum zum Einsatz kommen sich aber 60 bis 80 % der Kreislaufstillstände zu Hause ereignen. Der Anteil der Patienten, die mit Kammerflimmern aufgefunden werden, ist zu Hause geringer als in der Öffentlichkeit, wohingegen die absolute Zahl zu behandelnder Patienten zu Hause höher ist [204] . Selten profitierenPatientenzuHause vonöffentlichen AED-Programmen [208] [220] . Das Kap. "Besondere Umstände" liefertdie Evidenz, die die ERC-Empfehlung untermauert, dass an Bord aller kommerziellen Flugzeuge in Europa bindend AEDs vorgehalten werden sollen, auch bei Regionallinien und sog. "Billigfliegern" [221] . [223, 224] . Eine jüngere Beobachtungsstudie konnte zeigen, dass ein AED erfolgreich eingesetzt werden konnte, bevor das innerklinische Wiederbelebungsteam eintraf [225] . Drei Beobachtungsstudien zeigten beim Vergleich von AED-Einsatz mit manueller Defibrillation keine Verbesserung beim Überleben bis zur Krankenhausentlassung [226] [227] [228] . In einer dieser Studien [226] überlebten in der AED-Gruppe weniger Patienten mit nicht defibrillierbarem Rhythmus bis zur Krankenhausentlassung als in der Gruppe mit manueller Defibrillation (15 vs. 23 %; p = 0,04). Eine andere große Beobachtungsstudie mit 11.695 Patienten in 204 Krankenhäusern zeigte auch, dass der AED im Krankenhaus mit einer niedrigeren Überlebensrate assoziiert war als ohne AED (16,3 vs.19,3 %; adjusted rate ratio, RR, 0,85; 95 %-Konfidenzintervall, CI, 0,78-0,92; p < 0,001 [229] Viele Notfallzeugen beginnen nicht mit der Wiederbelebung, weil sie befürchten, dass Thoraxkompressionen bei einem Patienten, der keinen Kreislaufstillstand hat, ernste Schäden verursachen. Drei Untersuchungen befassten sich mit den Risiken einer Herzdruckmassage bei Personen, die keinen Kreislaufstillstand hatten [235] [236] [237] .IndengepooltenDaten dieser drei Studien, also von 345 Patienten, fanden sich Knochenbrüche (Rippen und Schlüsselbein) mit 1,7 % (95 %-CI, 0,4-3,1 %), Schmerzen an der Stelle der Herzdruckmasage mit 8,7 % (95 %-CI, 5,7-11,7 %), aber keine relevanten Verletzungen innerer Organe. Ersthelfer sollten keine Bedenken haben, mit einer Wiederbelebung zu beginnen, da es nur in extrem seltenen Fällen zu ernsthaften Verletzungen kommt, wenn ein Patient keinen Kreislaufstillstand hat und von einem Notfallzeugen wiederbelebt wird. Eine systematische Übersicht zu Skelettverletzungen durch manuelle Thoraxkompression berichtet von 13-97 % Rippenbrüchen und von 1-43 % Sternumfrakturen [238] . Organverletzungen (Lunge, Herz, Bauchorgane) sind sehr viel seltener und kommen mit und ohne Knochenverletzungen vor [239] . Sie treten häufiger auf, wenn beim normalen Erwachsenen tiefer als 6 cm gedrückt wird [96] . Beobachtungsstudien zur Ausbildung und tatsächlichen Durchführung von Wiederbelebungsmaßnahmen sowie Fallberichte dokumentieren nur selten Muskelzerrungen, Rückenbeschwerden, Kurzatmigkeit, Pneumothorax, Brustschmerzen, Herzinfarkt oder Nervenschäden [240, 241] . Die Häufigkeit solcher Ereignisse ist niedrig, und die Ausbildung in Wiederbelebungsmaßnahmen und deren tatsächliche Durchführung ist unter den meisten Umständen sicher [242] . Teilnehmer von Wiederbelebungsschulungen sollten über Art und Ausmaß der körperlichen Belastung während des Trainingsprogramms aufgeklärt werden. Lernenden und Helfern, die während des Trainings signifikante Symptome entwickeln (z. B. Brustschmerz oder starke Atemnot), soll zum Trainingsabbruch geraten werden. Mehrere Studien am Übungsphantom haben nachgewiesen, dass die Drucktiefe bereits weniger als 2 min nach Beginn der Thoraxkompressionen abnimmt [243] . Eine Krankenhauspatientenstudie zeigte, dass auch bei Echtzeit-Feedbacks die durchschnittliche Tiefe der Herzdruckmassage zwischen 1,5 und 3 min nach Beginn der CPR nachließ [244] . Es wird daher empfohlen, dass sich Ersthelfer etwa alle 2 min abwechseln, um eine Verschlechterung der Druckqualität infolge der Ermüdung des Helfers zu verhindern. Beim Wechsel der Helfer soll die Herzdruckmassage nicht unterbrochen werden. Viele Studien zu öffentlich zugänglichen Defibrillatoren ("public access defibrillation", PAD) zeigen, dass AEDs von Laien und professionellen Ersthelfern (First Respondern) sicher angewendet werden können [185] . Eine systematische Metaanalyse fand 8 Publikationen, die insgesamt 29 unerwünschte Ereignisse bei der Defibrillation auswiesen [245] . Ursache waren zufälliger oder vorsätzlicher Missbrauch des Defibrillators, Gerätefehlfunktion und versehentliche Entladung während des Trainings oder der Wartung. In 4 Einzelfallberichten kam es durch die Entladung implantierter Herzschrittmacher (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, ICD) zu Schocks an Helfern, was in einem Fall zu einer Schädigung peripherer Nerven führte. Es gibt keine Berichte über Schädigungen der Ersthelfer durch Defibrillationsversuche in feuchter Umgebung. Obgleich Verletzungen der Helfer durch Defibrillationen extrem selten sind, konnte gezeigt werden, dass chirurgische Handschuhe keinen ausreichenden Schutz bieten [246] [247] [248] [249] . Daher sollen Helfer während der Schockabgabe die Thoraxkompressionen nicht fortsetzen, und der Patient soll während der ICD-Entladung nicht berührt werden. Direkter Kontakt zwischen dem Helfer und dem Patienten während der Schockabgabe soll vermieden werden. Eine große prospektive Studie zu PAD berichtete von wenigen negativen psychologischen Effekten in Verbindung mit einer Wiederbelebung oder dem Einsatz eines AED, die eine Intervention erforderten [242] . Zwei große retrospektive Fragebogenstudien zur Wiederbelebung stellten fest, dass Notfallzeugen ihre Wiederbelebung als positive Erfahrung einstuften [250, 251] . Auch Familienangehörige, die Zeugen von Wiederbelebungsmaßnahmen werden, können psychologisch davon profitieren [252] [253] [254] . Das seltene Auftreten von nachteiligen psychologischen Auswirkungen bei Ersthel-fern nach einer Wiederbelebung soll dennoch registriert und angemessen behandelt werden. Das Risiko einer Krankheitsübertragung während des Trainings und der tatsächlichen Wiederbelebung ist extrem niedrig [255] [256] [257] . Das Tragen von Handschuhen während der Wiederbelebung ist sinnvoll, aber die Wiederbelebung soll nicht verzögert oder gar unterlassen werden, weil keine Handschuhe verfügbar sind. Drei Studien zeigten unter kontrollierten Laborbedingungen, dass Beatmungsfolien oder -ventile die Übertragung von Bakterien verringern [258, 259] . Es konnten keine Studien gefunden werden, die die Sicherheit und Effektivität solcher Hilfsmittel (Beatmungstücher, Taschenmasken), die den direkten Kontakt mit dem Patienten verhindern sollen, untersuchten. Wenn man weiß, dass der Patient eine schwerwiegende Infektion hat (z. B. HIV, Tuberkulose, Hepatitis-B-Virus, SARS), wird ein Infektionsschutz empfohlen. Wird eine solche Infektionsbarriere verwendet, ist dafür Sorge zu tragen, dass es dadurch nicht zu unnötigen Unterbrechungen der Wiederbelebung kommt. Studien an Übungsphantomen haben gezeigt, dass die Qualität einer Wiederbelebung besser ist, wenn eine Taschenmaske verwendet wird, als wenn Beutel-Masken-Beatmung oder ein Gesichtstuch zur Anwendung kommt [260] [261] [262] . Die Verlegung der Atemwege durch einen Fremdkörper ist eine seltene, aber potenziell behandelbare Todesursache [263] . Da die meisten Atemwegsverlegungen beim Essen entstehen, werden sie üblicherweise beobachtet. Da die Betroffenen anfangs bei Bewusstsein sind und reagieren, besteht oft die Möglichkeit zur frühzeitigen Intervention, die lebensrettend sein kann. S16 Notfall + Rettungsmedizin · Suppl 1 · 2017 [264] . . Abb. 5 zeigt den Behandlungsalgorithmus bei einem Erwachsenen mit AtemwegsverlegungdurchFremdkörper. Fremdkörper können eine milde oder eine schwere Atemwegsverlegung verursachen. Es ist wichtig, den ansprechbaren Patienten zu fragen: "Haben Sie einen Erstickungsanfall?" Ein Patient, der antwortet, hustet und atmet, hat eine milde Obstruktion. Kann er nicht sprechen, nur schwach husten, ringt er nach Luft oder kann nicht atmen, so liegt eine schwere Obstruktion vor. Husten erzeugt einen hohen und anhaltenden Atemwegsdruck und kann den Fremdkörper ausstoßen. Eine aggressive Behandlung mit Schlägen auf den Rücken, Oberbauch-und Brustkorbkompressionen kann Schäden hervorrufen und die Atemwegsverlegung verschlimmern. Diese soll Patienten vorbehalten bleiben, die Zeichen einer schweren Atemwegsverlegung aufweisen. Patienten mit einer milden Verlegung des Atemwegs sollen unter kontinuierlicher Beobachtung bleiben, bis es ihnen besser geht, weil sich eine schwere Verlegung noch entwickeln kann. Klinische Daten zum Ersticken sind größtenteils retrospektiv und anekdotisch. Bei Erwachsenen und Kindern über 1 Jahr, die bei Bewusstsein sind und bei denen eine komplette Atemwegsverlegung durch Fremdkörper erfolgt ist, haben Fallberichte die Effektivität von Schlägen auf den Rücken sowie Oberbauch-und Brustkorbkompressionen gezeigt [265] . In ungefähr 50 % der Fälle kann die Atemwegsverlegung nicht durch eine einzige Maßnahme beseitigt werden [266] . Die Erfolgsaussichten steigen bei der Kombination von Schlägen auf den Rücken, Oberbauch-und Brustkorbkompressionen [265]. Eine randomisierte Studie an Leichen [267] und zwei prospektive Studien an anästhesierten Freiwilligen [268, 269] haben gezeigt, dass mit Brustkorbkompressionen im Vergleich zu Oberbauchkompressionen ein höherer Atemwegsdruck erzeugt werden kann. Herzdruckmassagen bei bewusstlosen oder nicht ansprechbaren Patienten mit einer Atemwegsverlegung durch Fremdkörper sind mit einem guten neurologischen Outcome assoziiert (Odds Ratio, 10,57; 95 %-CI, 2472-65.059, p < 0,0001) [270] . Daher soll sofort mit Thoraxkompressionen begonnen werden, wenn der Patient nicht mehr reagiert oder bewusstlos wird. Nach 30 Kompressionen versuchen Sie zweimal zu beatmen. Führen Sie die Reanimation fort, bis sich der Patient erholt und normal zu atmen beginnt. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital: prospective, cluster-randomised trial What is the role of chest compression depth during out-ofhospital cardiac arrest resuscitation? What is the optimal chest compression depth during outof-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients Chest compression depth and survival in out-ofhospital cardiac arrest Deeper chest compression -more complications for cardiac arrest patients Chest compression rates and survival following out-ofhospital cardiac arrest Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest The impact of peri-shock pause on survival from out-of-hospitalshockablecardiacarrestduringthe Resuscitation Outcomes Consortium PRIMED trial Perishock pause: an independent predictor of survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest The impact of increased chest compression fraction on return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrest patients not in ventricular fibrillation Minimizing pre-and post-defibrillation pauses increases the likelihood of return of spontaneous circulation (ROSC) Chest compression fraction determines survivalinpatientswithout-of-hospitalventricular fibrillation Design and development of a cardiopulmonary resuscitation mattress Backboards are important when chest compressions are provided on a soft mattress Backboard insertion in the operating table increases chest compression depth: a manikin study Effects of a backboard, bed height, and operator position on compression depth during simulated resuscitation Compression feedback devices over estimate chest compression depth when performed on a bed The impact of backboard size and orientation on sternum-to-spine compression depthandcompressionstiffnessinamanikinstudy of CPR using two mattress types Prevalence and hemodynamic effects of leaning during CPR The prevalence of chest compression leaning during in-hospital cardiopulmonary resuscitation Leaning during chest compressions impairs cardiac output and left ventricular myocardial blood flow in piglet cardiac arrest Incomplete chest wall decompression: a clinical evaluation of CPR performance by EMS personnel and assessment of alternative manual chest compression-decompression techniques Effects of incomplete chest wall decompression during cardiopulmonary resuscitation on coronary and cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest Optimal strategy for cardiopulmonary resuscitation with continuous chest compression A randomized comparison of manual, mechanical and high-impulse chest compression in a porcine model of prolonged ventricular fibrillation The influence of nonlinear intra-thoracic vascular behaviour and compression characteristics on cardiac output during CPR Effect of different compression-decompression cycles on haemodynamics during ACD-CPR in pigs The relationship between rate of chest compression and compression:relaxation ratio The effect of compression duration on hemodynamics during mechanical high-impulse CPR Improved blood flow during prolonged cardiopul-monaryresuscitationwith30 %dutycycleininfant pigs Determinants of blood flow to vital organs during cardiopulmonary resuscitation in dogs Cardiac output during cardiopulmonary resuscitation at various compression rates and durations Cardiopulmonary resuscitation duty cycle in outof-hospital cardiac arrest TheuseofCPRfeedback/promptdevices during training and CPR performance: a systematic review Audiovisual feedback device use byhealthcareprofessionalsduringCPR: asystematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised trials The addition of voice prompts to audiovisual feedback and debriefing does not modify CPR quality or outcomes in out of hospital cardiac arrest-a prospective, randomized trial CPR quality improvement during in-hospital cardiac arrest using a real-time audiovisual feedback system Efficacy of audio-prompted rate guidance in improving resuscitator performance of cardiopulmonary resuscitation on children The influence of scenario-based training and real-time audiovisual feedback on out-ofhospital cardiopulmonary resuscitation quality and survival from out-of-hospital cardiac arrest Better adherence to the guidelines during cardiopulmonary resuscitation through the provision of audioprompts A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans: the importance of rate-directed chest compressions Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated feedback: a prospective interventional study Chest compression quality management and return of spontaneous circulation: a matched-pair registry study Leaning is common during in-hospital pediatric CPR, and decreased with automated corrective feedback Realtime audiovisual feedback system in a physicianstaffed helicopter emergency medical service in Finland: the quality results and barriers to implementation First quantitative analysis of cardiopulmonary resuscitation quality during in-hospital cardiac arrests of young children The System-Wide Effect of Real-Time Audiovisual Feedback and Postevent Debriefing for In-Hospital Cardiac Arrest: the Cardiopulmonary Resuscitation Quality Improvement Initiative Debriefing to improve outcomes from critical illness: a systematic review and meta-analysis Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single layrescuer scenario Does compression-only cardiopulmonary resuscitation generate adequate passive ventilation during cardiac arrest? Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest Smaller tidal volumes minimize gastric inflation duringCPRwithanunprotectedairway Effects of half the tidal volume during cardiopulmonary resuscitation on acid-base balance and haemodynamics in pigs Smaller tidal volume is safe and effective for bagvalve-ventilation, but not for mouth-to-mouth ventilation: an animal model for basic life support Arterialbloodgases with 700 ml tidal volumes during out-of-hospital CPR Influence of tidal volume on the distribution of gas between the lungs and stomach in the nonintubated patient receiving positivepressure ventilation Effects of decreasing peak flow rate on stomach inflation during bag-valve-mask ventilation Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation Do we hyperventilate cardiac arrest patients? Clinically plausible hyperventilation does not exert adverse hemodynamic effects during CPR but markedly reduces end-tidal PCO(2) Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation Duration of ventilations during cardiopulmonary resuscitation by lay rescuers and first responders: relationship between delivering chest compressions and outcomes The immediate treatment of respiratory failure Mouth-to-tracheostomy tube ventilation in an emergency situation Survival and neurologic outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios Quality of CPR with three different ventilation:compression ratios Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis What is the optimal chest compressionventilation ratio? Impact of the 2005 American Heart Association cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care guidelines on out-of-hospital cardiac arrest survival Effect of implementation of new resuscitation guidelines on quality of cardiopulmonary resuscitation and survival Death by hyperventilation: a common and life-threatening problem during cardiopulmonary resuscitation Improved survival after an out-of-hospital cardiac arrest using new guidelines Improved out-of-hospital cardiac arrest survival after the sequential implementation of 2005 AHA guidelines for compressions, ventilations, and induced hypothermia: the Wake County experience Observations of ventilation during resuscitation in a canine model Does the compression to ventilation ratio affect the quality of CPR: a simulation study How much lung ventilation is obtained with only chest-compression CPR? Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation Assisted ventilation during ,bystander' CPR in a swine acute myocardial infarction model does not improve outcome Chest compression-only cardiopulmonary resuscitation performed by lay rescuers for adult out-of-hospital cardiac arrest due to non-cardiac aetiologies Timedependent effectiveness of chest compressiononly and conventional cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest of cardiac origin Cardiocerebral resuscitation improves out-ofhospital survival in older adults Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest Bystander-initiated rescue breathing for out-of-hospital cardiac arrests of noncardiac origin Comparison of chest compression only and standard cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest in Singapore Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-ofhospitalbystandercardiopulmonaryresuscitation Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest Evaluationof cardiopulmonary resuscitation (CPR) techniques. The Cerebral Resuscitation Study Group Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out-ofhospital cardiac arrest Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study Impact of dispatcher-assisted bystander cardiopulmonary resuscitationonneurologicaloutcomesinchildren with out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study AED training and its impact on skill acquisition, retention and performance-a systematic review of alternative training methods Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest Public access defibrillation improved the outcome after outof-hospital cardiac arrest in school-age children: a nationwide, population-based, Utstein registry study in Japan Demographics, bystander CPR, and AED use in out-of-hospital pediatric arrests Characteristics and outcomes of pediatric out-ofhospital cardiac arrest by scholastic age category First appropriate use of automated external defibrillator in an infant Successful parental use of an automated external defibrillator for an infant withlong-QTsyndrome Pediatric defibrillation after cardiac arrest: initial response and outcome Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation in children Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest Incidence, causes, and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in children. A comprehensive, prospective, population-based study in the Netherlands Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial CPR before defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial Defibrillation or cardiopulmonary resuscitation first for patients with out-of-hospital cardiac arrests found by paramedics to be in ventricular fibrillation? A randomised control trial Early versuslaterrhythmanalysisinpatientswithout-ofhospital cardiac arrest Association between survival and early versus later rhythm analysis in out-of-hospital cardiac arrest: do agency-level factors influence outcomes? A study comparing the usability of fully automatic versus semi-automatic defibrillation by untrained nursing students Safety of fully automatic external defibrillation by untrained lay rescuers in the presence of a bystander Ventricular tachyarrhythmias after cardiac arrest in public versus at home Public use of automated external defibrillators Defibrillation aboard a commercial aircraft An airline cardiac arrest program Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest Nationwide public-access defibrillation in Japan Cost effectiveness of defibrillation by targeted responders in public settings Costeffectiveness of lay responder defibrillation for out-of-hospital cardiac arrest Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement of automated external defibrillators in public locations Identifying locations for public access defibrillators using mathematical optimization Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation Temporal trends in coverage of historical cardiac arrests using a volunteer-based network of automated external defibrillators accessible to laypersons and emergency dispatch centers Health system costs of out-of-hospital cardiac arrest in relation to time to shock Survival and health care costs until hospital discharge of patients treated with onsite, dispatched or without automated external defibrillator Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic Policy statement: ESC-ERC recommendations for the use of automated external defibrillators (AEDs) in Europe Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4 Cardiac Arrest in Special Circumstances ILCOR presents a universal AED sign A program encouraging early defibrillation results in improved in-hospital resuscitation efficacy Automatic external defibrillators in the hospital as well? First responder for inhospital resuscitation: 5-year experience with an automated external defibrillator-based program Cardiac arrest survival after implementation of automated external defibrillator technology in the in-hospital setting Automated external defibrillators and survival after in-hospital cardiac arrest: early experience at an Australian teaching hospital Automated external defibrillators and in-hospital cardiac arrest: patient survival and device performance at an Australian teaching hospital Automated external defibrillators and survival after in-hospital cardiac arrest Automated external defibrillator use for in-hospital cardiac arrest is not associated with improved survival Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit Should we use automated external defibrillators in hospital wards? Delayed time to defibrillation after inhospital cardiac arrest Impact of the Immediate Life Support course on the incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest calls: an observational study over 6 years Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation: risks for patients not in cardiac arrest The frequency and consequences of cardiopulmonary resuscitation performed by bystanders on patients who are not in cardiac arrest Complications of bystander cardiopulmonary resuscitation for unconscious patients without cardiopulmonary arrest Skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation A systematic review and pooled analysis of CPR-associated cardiovascular and thoracic injuries Pneumothorax during CPR training: case report and review of the CPR literature Injuries occurring in hospital staff attending medical emergency team (MET) calls-a prospective, observational study Adverse events associated with lay emergency responseprograms: thepublicaccessdefibrillation trial experience Rescuer fatigue under the 2010 ERC guidelines, and its effect on cardiopulmonary resuscitation (CPR) performance Rescuer fatigue during actual in-hospital cardiopulmonary resuscitation with audiovisual feedback: a prospective multicenter study Is external defibrillation an electric threat for bystanders? Will medical examination gloves protect rescuers from defibrillation voltages during hands-on defibrillation? Handson defibrillation: theoretical and practical aspects of patient and rescuer safety Do clinical examination gloves provide adequate electrical insulation for safe handson defibrillation? I: resistive properties of nitrile gloves Do clinical examination gloves provide adequate electrical insulation for safe hands-on defibrillation? II: material integrity following exposure to defibrillation waveforms Bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation out-of-hospital. A first description of the bystanders and their experiences Factors surrounding cardiopulmonary resuscitation influencing bystanders' psychological reactions Family presence during cardiopulmonary resuscitation Offering the opportunity for family to be present during cardiopulmonary resuscitation: 1-year assessment Presence during cardiopulmonary resuscitation is beneficial to familymembersintheout-of-hospitalsetting Basic-CPR and AIDS: are volunteer life-savers prepared for a storm Infections acquired during cardiopulmonary resuscitation: estimating the risk and defining strategies for prevention Ethical and practical considerations in providing critical care to patients with ebola virus disease Prevention of transmission of infection during mouth-to-mouth resuscitation Prevention of oral bacterial flora transmission by using mouth-to-mask ventilation during CPR Arandomisedcrossover comparison of mouth-to-face-shield ventilation and mouth-to-pocket-mask ventilation by surf lifeguards in a manikin Mouth-tomouth ventilation is superior to mouth-to-pocket mask and bag-valve-mask ventilation during lifeguard CPR: a randomized study Comparison of mouth-to-mouth, mouth-to-mask and mouth-to-face-shield ventilation by lay persons International comparative analysis of injury mortality. Findings from the ICE on injury statistics. International Collaborative Effort on Injury Statistics Cardiac arrest following foreign-body aspiration The choking controversy: critique of evidence on the Heimlich maneuver Airway pressure with chest compressions versus Heimlich manoeuvre in recently dead adults with complete airway obstruction Airway obstructed by foreign material: the Heimlich maneuver The treatment of food-choking Relationships between pre-hospital characteristics and outcome in victims of foreign body airway obstruction during meals