key: cord-0005983-rn3zcsb7
authors: Herr, A.; Rehmert, G.; Kunde, K.; Gust, R.; Gries, A.
title: 30-jähriger Bodybuilder mit septischem Schock und ARDS bei Abusus anabol-androgener Steroide
date: 2014-04-30
journal: Anaesthesist
DOI: 10.1007/s00101-002-0335-4
sha: eb10d1602ff43232ae24014c42cd4f483525e395
doc_id: 5983
cord_uid: rn3zcsb7

We report the case of a 30-year-old body builder who developed a gluteal abscess at the site of injection of regularly self-administered anabolic steroids. After breaking the abscess under general anaesthesia, the patient developed septic shock and fulminant adult respiratory distress syndrome (ARDS). In addition to discussing the pathogenesis, differential diagnosis, and treatment, we focus on the immunomodulatory mechanisms of anabolic substances that may have contributed to the course of the disease in this particular patient.

In dieser Fallbeschreibung wird der akute Krankheitsverlauf eines Patienten nach Drainage eines durch wiederholte Selbstinjektionen verschiedener anabolandrogener Präparate induzierten Spritzenabszesses mit Ausbildung einer Sepsis und ARDS beschrieben. Bemerkenswert erscheint uns die postoperative Progredienz des klinischen Verlaufs.Anhand der Kasuistik sollen pathogenetische, insbesondere immunmodulatorische Mechanismen der anabolen Substanzen diskutiert werden, die zur ARDS-Genese beigetragen haben könnten.

Ein 30-jähriger Amateur-Bodybuilder (169 cm, 77 kg, Nikotinkonsum ca. 30 Zigaretten/Tag), der auf nationalen und internationalen Wettbewerben Spitzenplätze belegte, führte im Rahmen seiner Wettkampfvorbereitungen seit mindestens sechs Monaten intramuskuläre Selbstinjektionen von anabol-androgenen Steroiden durch. Anhand eines zyklischen Schemas applizierte er die Substanzen in über Wochen ansteigenden Dosen, durchsetzt von hochdosierten Bolusinjektionen. Dabei handelte es sich um Methenolon-Enanthat (Primobolan Depot®, mind. 3× wöchentl.) und Sustanon 250® (mind. 3× wöchentl.), einem Kombinationspräparat aus den vier Testosteronderivaten Testosteron-Propionat (30 mg/ml), -Phenylpropionat (60 mg/ml), -Isocaproat (60 mg/ml) und -Decanoat (100 mg/ml). Kurz vor Wettkämpfen stellte er aufgrund veränderter wasserretinierender Eigenschaften auf die Substanzen Testosteron-Propionat und Stanozolol (Winstrol®), jeweils mind. 3× wöchentl., um. Daneben führte er sich zum Muskelaufbau Eiweißpräparate und Clenbuterol (Spiropent®) oral zu. Zusätzlich nahm er Diuretika (Aldactone® und Aquaphor®) zur Behandlung der steroidalen Nebenwirkung bzw. zur Gewichtsabnahme, ein.

Der Patient stellte sich wegen einer prall elastischen Schwellung und Rötung links gluteal in einer Klinik vor. Er gab an, regelmäßige intramuskuläre Selbstinjektionen in entsprechender Lokalisation durchgeführt zu haben. Es wurde die sonografisch gestützte Diagnose "Spritzenabszess" gestellt. Unter oraler Antibiose (Cefalexin, Oracef®) und einem Analgetikum (Ibuprofen) nahm er in diesem Zustand an einer Bodybuilding-Weltmeisterschaft teil, bei der er einen Spitzenplatz belegte. Bei zunehmender Schmerzsymptomatik und subjektivem Unwohlsein erfolgte 48 h später eine Wiedervorstellung in einem peripheren Krankenhaus. Hier wurde nun die Indikation zur operativen Abszessspal-tung gestellt, die noch am gleichen Abend in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde. Aus der Abszesshöhle mit einer kraniokaudalen Ausdehnung von ca. 10 cm entleerten sich rund 200 ml rahmig-putrides Sekret. Ein intraoperativer Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung wurde entnommen.

Der Patient befand sich präoperativ, abgesehen von dem Gefühl der körperlichen Abgeschlagenheit, in einem guten Allgemeinzustand, ohne erhöhte Körpertemperatur oder respiratorische Auffälligkeiten. Er wurde durch den prämedizierenden Anästhesisten als ASA-II-Patient klassifiziert. Nach einem zunächst komplikationslosen Operationsverlauf und Extubation entwickelte der Patient im weiteren Verlauf eine Tachy 

Abb.2 Thorakale Computertomografie zum Zeitpunkt der Aufnahme auf unsere Intensivstation.

Die Pathogenese des ARDS lässt sich unabhängig von der Ätiologie in verschiedene Stadien einteilen und wird durch die klassischen Mediatorsysteme der Entzündung getragen. Cytokin-, Gerinnungs-, Histamin-, Komplementund/oder Arachidonatkaskaden bedingen eine exsudative Phase mit gesteigerter Kapillarpermeabilität und interstitiellem Lungenödem ("capillary leak syndrome"). Der protrahierte Mechanismus führt schließlich zum Untergang von Pneumozyten mit konsekutiv verminderter Surfactantbildung. Dadurch kommt es zum alveolären Lungenödem und zur Bildung hyaliner Membranen. Unbehandelt setzt die proliferative Phase mit Ausbildung einer Lungenfibrose und einer Endothelproliferation der Alveolarkapillaren ("sklerosierende Alveolitis") nach ca. einer Woche ein, was ein irreversibles, therapieresistentes Stadium darstellt. Ein ARDS kann sich nicht ohne prädisponierende Noxen entwickeln: Es entsteht immer auf dem Boden einer direkten oder indirekten Vorschädigung. In beschriebenen Fall handelte es sich um einen septischen Schock nach der operativen Eröffnung eines glutealen Spritzenabszesses.

Im Wundabstrich konnte der Keim Streptococcus anginosus aus der S.-milleri-Gruppe, identifiziert werden. Die S.milleri-Gruppe gehört zu der heterogenen Gruppe der gram-positiven Vidrians-Streptokokken, die als Kommensalen in der Mundhöhle, im Gastrointestinaltrakt und im Nasopharynx gefunden werden [1, 31] . Vidrians-Streptokokken verursachen typischerweise Abzesse, die v. a. bei immunsupprimierten Patienten Bakteriämien verursachen, die häufiger mit einem Schocksyndrom und ARDS vergesellschaftet sein können [1, 6, 13] . Der Mechanismus, wie gram-positive Bakterien eine arterielle Hypotension in Abwesenheit von Endotoxinen auslösen, ist bisher nicht vollständig aufgeklärt. Es scheint ein bisher nicht identifiziertes Exotoxin oder Zellwandprodukt der Vidrians-Streptokokken zu existieren, das, analog zum Lipopolysaccharid der gram-negativen Streptokokken, in der Lage ist, eine Zytokinkaskade und schließlich ein Schocksyndrom mit ARDS auszulösen [31, 32] .

Im vorliegenden Fall wurde differenzialdiagnostisch zum ARDS kurzzeitig ein kardiales Lungenödem in Betracht gezogen, da Herzmuskelnekrosen ohne Veränderungen an den Koronargefäßen bei Bodybuildern unter Einnahme von androgenen Anabolika in der Literatur beschrieben worden sind [14] . Die oben aufgeführten Befunde (Grunderkrankung, klinischer Verlauf, EKG, TEE, Wedge-Druck) machten allerdings die Diagnose ARDS eindeutig. Die häufigsten Ursachen des ARDS sind das Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) bzw. Sepsis sowie Aspiration [24] . In dem vorliegendem Fall kam aufgrund komplikationsloser Ein-und Ausleitung der Narkose und eines unauffälligen bronchoskopischen Befunds auf der Intensivstation eine Aspiration als ARDS-Ursache nicht in Frage, während die klinische Diagnose Sepsis eindeutig war.

Die Therapie der Sepsis und des ARDS entsprach den z. Z. gültigen Empfehlungen und Richtlinien. Im aktuellen Fall wurden zusätzlich Hydrocortison i.v. und inhaliertes NO eingesetzt.

Die Strategie der Hydrocortisongabe unterliegt dem Konzept, dass der septische Schock durch eine okkulte Nebenniereninsuffizienz und/oder durch ein peripheres Glukokortikoidresistenzsyndrom mit einem relativen Kortisoldefizit kompliziert sein könnte. So konnten zahlreiche, jüngere Studien positive Effekte der Kortikosteriodgabe bei Patienten im septischen Schock zeigen. Die Hydrocortisonapplikation bewirkte bei solchen Patienten eine Abnahme der Kerntemperatur, der Herzfrequenz und verschiedener Plasmaspiegel (TNF-α, IL-1, IL-6, CRP, NO 2 /NO 3 , lösliche Adhäsionsmoleküle). Hydrocortison steigerte den mittleren arteriellen Blutdruck und den systemischen Gefäßwiderstand und deren Ansprechbarkeit auf Noradrenalin. Dabei waren die Dauer des Schocks und die Katecholaminpflichtigkeit gegenüber der Placebogabe verkürzt. So konnte bei einer Hydrocortisongabe (300 mg/24 h) über einen Zeitraum von fünf Tagen bei Patienten im katecholaminpflichtigen septischen Schock eine Reduktion der 28-Tage-Mortalitätsrate gezeigt werden [4, 15] .

NO wird seit Anfang der 90er-Jahre klinisch bei der Therapie des ARDS verwendet. Die Inhalation von Stickstoffmonoxid hat aufgrund seiner extrem kurzen Halbwertszeit eine hohe Selektivität für die pulmonale Strombahn. Durch die inhalative Applikation gelangt NO nur in belüftete Lungenregionen und bewirkt eine lokale Vasodilatation, was zu einer Verbesserung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses und folglich zu einer vermehrten Oxygenierung führt. Bisher konnten durch den NO-Einsatz lediglich eine Verbesserung der Oxygenierung und ein vermindertes Auftreten schwerster pulmonaler Versagen, jedoch keine Verbesserung der Mortalität, gezeigt werden [25] .

Die Tatsache, dass ein Kommensale der Körperflora, der v. a. bei immunsupprimierten Menschen Bakteriämien verursacht, bei einem jungen, gesunden Erwachsenen zur Ausprägung eines akuten und schweren Krankheitsbilds führte, ist nach unserer Ansicht mit der regelmäßigen Selbstinjektion der anabol-androgenen Steroide als wichtigem pathogenetischen Faktor verbunden. Neben der Tatsache, dass die intramuskuläre Injektion an sich ein Infektions-bzw. Abszessrisiko birgt [29] , können die systemischen Nebenwirkungen der applizierten Substanzen die Ausprägung des Krankheitsbilds wesentlich geformt haben.

In zahlreichen klinischen Studien werden für steroidale Geschlechtshormone unterschiedliche immunmodulatorische Eigenschaften beschrieben, die auch bei den Krankheitsbildern Sepsis und Schock eine wesentliche Rolle spielen [3] : In mehreren großen Sepsisstudien waren die Morbidität und die Mortalität bei Männern im Vergleich zu Frauen erhöht [8, 30] . Dabei scheinen niedrige Testosteronspiegel protektiv zu wirken, was durch eine Testosteron-vermittelte Suppression der humoralen und zellvermittelten Immunantwort erklärt wurde [3] .

Veränderungen der humoralen Immunität spiegeln sich in verminderten Antikörper-Plasmaspiegeln unter Testosteron wider [12, 17, 20, 28] . Im Tiermodell des hämorrhagischen und septischen Schocks modulierte Testosteron in physiologischer Konzentration die zelluläre Immunfunktion durch Verminderung der Antigenpräsentation auf Makrophagen direkt und durch Modulation der lymphozytären Zytokinfreisetzung indirekt [34] . Entsprechend wurden unter Testosteron gesenkte proinflammatorische Th1-Lymphokin-Spiegel (IL-2, IFN-γ) und erhöhte anti-inflammatorische Th2-Lymphokine (IL-4, IL-10) beobachtet [2, 22, 35] . Des Weiteren unterdrücken androgene Steroide die Proliferation und Differenzierung von mononukleären menschlichen Lymphozyten des peripheren Bluts in vitro [23] . Einen zusätzlichen Hinweis auf einen mediatorgesteuerten Einfluss auf die zelluläre Immunfunktion ergibt der Nachweis androgenspezifischer Rezeptoren auf Monozyten, T-und B-Zellen [28] .

Ein Großteil der Studien zu den immunmodulatorischen Eigenschaften von steroidalen Geschlechtshormonen unter physiologischen Androgenspiegeln sind in In-vitro-oder Tiermodellen durchgeführt worden. Klinische Studien insbesondere zum Effekt supranormaler Testosteronspiegel, wie sie z. B. bei Bodybuildern vorkommen, sind rar.

In einer Studie mit 13 Bodybuildern, die unterschiedliche androgene Anabolika in uneinheitlichen Mengen und Zeiträumen einnahmen, hatten diese Athleten gegenüber der Kontrollgruppe (10 Bodybuilder ohne Anabolikaeinnahme und 33 Nichtathleten) erniedrigte Immunglobulinspiegel, aber eine erhöhte Aktivität der natürlichen Killerzellen [9] . Darüber hinaus beschreiben auch andere Untersuchungen immunstimulierende Eigenschaften anabol-androgener Substanzen. So induzierten anabolandrogene Steroide direkt die Produktion von inflammatorischen Zytokinen (IL-1, TNF-α) bei menschlichen Lymphozyten des peripheren Bluts in vitro [19] . Vermeintliche immunstimulierende Mechanismen könnten möglicherweise an der schnellen Genesung des Patienten mitgewirkt haben. Andererseits lassen sich daraus auch negative Effekte ableiten, da eine erhöhte Zytokinproduktion die Kaskade der Entzündunsmediatoren im Rahmen der ARDS-Genese zumindest unterhalten haben könnte.

Auch wenn die zugrunde liegenden Mechanismen noch nicht endgültig geklärt sind, wird in der aktuellen Literatur im Wesentlichen aber von einer immunsuppressiven Wirkung der männlichen, steroidalen Geschlechtshormone ausgegangen [3] . Dies stellt zwar möglicherweise einen protektiven Faktor bei Autoimmunerkrankungen dar [3] , erhöht aber die Anfälligkeit für Bakterämien [26] und für virale Infektionen [18] .Auch im vorliegenden Fall erscheint eine Immunsuppression durch die Applikation der anabolen Substanzen wahrscheinlich, was eine Vidrians-Streptokokken-Bakteriämie und den schweren Krankheitsverlauf zumindest begünstigt haben könnte.

Die teilweise widersprüchlichen Schlussfolgerungen verschiedener Autoren bezüglich der immunmodulatorischen Wirkung androgener Steroide scheinen dabei aus unterschiedlichen Versuchsmodellen und uneinheitlichen hormonellen Konzentrationen zu resultieren. Daneben spielen das Alter der Studienpopulationen, das hormonelle Gesamtmilieu, die Applikationsform und der Applikationszeitraum eine wichtige Rolle. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Fähigkeit dieser Substanzen, den zeitlichen Verlauf der Plasmafreisetzung von proinflammatorischen Zytokinen zu beeinflussen [36] . Folglich können Messungen, die lediglich zu einem Zeitpunkt durchgeführt wurden, zu unterschiedlichen Schlüssen bezüglich eines Immuneffekts führen. Zusätzlich können steroidale Sexualhormone unterschiedliche immunologische Effekte abhängig vom Zielorgan besitzen, so dass je nach Gewebetyp erhöhte, erniedrigte oder unveränderte Immunglobulinspiegel beobachtet werden können [3] .

Der Missbrauch von anabol-androgenen Steroiden ist weit verbreitet. Herkunft, Applikationsform und Applikationsmenge sind meist abenteuerlich. Anhand der aktuellen Datenlage muss davon ausgegangen werden, dass der septische Schock mit ARDS durch Vidrians-Streptokokken nach Abszessspaltung, zumindest zum Teil, durch immunmodulatorische Effekte anabol-androgener Steroide bedingt war. Abschließende Aussagen sind erst bei besserer Datenlage möglich. Die Zahl der Studien, die sich mit den Themen Anästhesie, Intensivmedizin und perioperatives Management bei Anabolikamissbrauch beschäftigen, ist aber deutlich zu klein, obwohl das Wirkungsspektrum und die Liste der Nebenwirkungen dieser Substanzen perioperative Komplikationen erwarten lassen.Weitere Untersuchungen sind daher dringend erforderlich. Bis dahin sollte der behandelnde Arzt bereits bei Verdacht auf einen Anabolikaabusus, trotz eines gesunden Phänotyps und einer unbedenklichen Anamnese bezüglich der körperlichen Leistungsfähigkeit des Patienten, ein engmaschiges perioperatives Monitoring, verlängerte Aufwachraumzeiten und die Auswahl eines Regionalanästhesieverfahrens alternativ zur Allgemeinanästhesie in Erwägung ziehen.

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