key: cord-0005985-kr3xbnaa
authors: Walz, M.; Möllenhoff, G.; Muhr, G.
title: Assisted respiration using CPAP via face-mask in patients with blunt chest trauma. An alternative to intubation and mechanical ventilation: Eine Alternative zur Intubation
date: 1998-07-01
journal: Unfallchirurg
DOI: 10.1007/s001130050305
sha: e3b57c482663f6a825c99c75421584dcb69f9b47
doc_id: 5985
cord_uid: kr3xbnaa

Intubation and Positive End Expiratory Pressure Ventilation (PEEP) is a well established therapeutic strategy for impaired lung function, particularly following blunt chest trauma. Complications of this regime are however also well known and pose the question why non-invasive forms of respiratory assistance such as Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) have only gained minor popularity. In a prospective study, 30 patients who had suffered blunt chest trauma were treated with CPAP administered by mask. The regime consisted of continuous administration of CPAP by a face-mask, with gradually increasing periods of spontaneous breathing. Initially a FiO(2) of 0.33 (range 0,28–0,38) proved necessary. The initial CPAP level was 7 mbar (range 5–8) with an (Assisted Spontaneous Breathing) ASB of 15 mbar (range 13–18). FiO(2) and CPAP/ASB levels were subsequently gradually reduced until no longer necessary. In all patients intubation and ventilation was avoided by this regimen. The treatment was well accepted by all patients and common ventilation associated complications such as pneumonia did not occur. In comparison with the former standard method of treatment the average ICU stay was dramatically reduced, principally due to not having to gradually wean patients from ventilation and sedation. Other positive benefits include normal communication and feeding with active early mobilisation leading to faster recovery, both physical and psychological. We conclude that non-invasive respiratory techniques should be used more frequently and recommend further studies are undertaken to define the indications.

tiver Mitarbeit des Patienten. Dem Einsatz nicht-invasiver Beatmungstechniken sollte in Zukunft mehr Bedeutung geschenkt werden. Weitere Untersuchungen zur genaueren Abgrenzung des Indikationsspektrums sind jedoch erforderlich.

Thoraxtrauma · Lungenversagen · Augmentierte Beatmung · CPAP-Therapie · CPAP-Maske Das intensivmedizinische Problem des Lungenversagens besteht unverändert, da bisher wirksame Maûnahmen zur Prophylaxe des posttraumatischen wie auch des septischen Lungenversagens nicht etabliert sind. Demgegenüber hat sich jedoch die Technik der maschinellen Ventilation mit neuen, differenzierteren Beatmungsmodi und zu deren Durchführung erforderlichen modernen Beatmungsgeräten mit hochspezialisierter Software weiterentwikkelt. Die frühzeitige Beatmung ist insbesondere in der traumatologischen Intensivmedizin als Therapiekonzept gefestigt, die Intubationshäufigkeit hat entsprechend zugenommen. Das Risiko tubusassoziierter Komplikationen bei oro-und nasotrachealer Intubation kann durch die allerdings noch nicht sehr verbreitete Punktionstracheotomie gesenkt, letztlich jedoch nur die Anwendung nicht-invasiver, augmentie-render Beatmungsformen umgangen werden. Trotzdem wird augmentierenden Beatmungsverfahren, wie der CPAP-Atmung, die auch ohne Intubation beim spontan atmenden Patienten anwendbar sind, auffallend geringe Beachtung geschenkt. Auch bei der nichtinvasiven, unterstützenden Beatmungstherapie lassen sich die Möglichkeiten der modernen Respiratoren mit groûem Benefit für den Patienten ausnutzen. Beim primären Einsatz kann die Intubation bei einem Teil der Patienten vermieden werden, die konsequente Anwendung nach der Extubation kann die Intubationsdauer verkürzen und Reintubationsrate senken.

Einer der ersten Berichte über die Anwendung einer positiven Druckunterstützung über eine Gesichtsmaske stammt von Bunnell aus dem Jahre 1912 [6] , der sie im Rahmen thoraxchirurgischer Eingriffe einsetzte. Poulton und Oxon [23] publizierten 1936 ihre Erfahrungen mit der positiven Druckbeatmung bei Patienten mit Lungenödem bei Linksherzversagen. Unter der von ihnen entwickelten ¹pulmonary plus pressure machineª verbarg sich ein Staubsauger der Marke Electrolux oder Hoover in Kombination mit einem Federexspirationsventil.

Die Wiedereröffnung oder Querschnittsvergröûerung kleinerer und mittlerer Bronchiolen unter Anwendung positiver Atemwegsdrücke wurde schon 1939 von Barach und Swenson nachgewiesen [2] . Bereits während des 2. Weltkriegs, im Jahre 1945, beschreiben Buford und Burbank die Kombination von positiver Druckbeatmung über eine Gesichtsmaske mit einer Interkostalblockade zur Behandlung von Thoraxverletzungen bei verwundeten Soldaten ± eine dann jahrzehntelang ungenutzte Möglichkeit der primären, nicht-invasiven Behandlung des Thoraxtraumas [5] . Zur gleichen Zeit wurden schon Untersuchungen zu Begleiteffekten der positiven Druckbeatmung (Atmung, Kreislauf, Blutgasstatus, Atemarbeit) durchgeführt. Eine der letzten¸aktuellen Arbeiten über Masken-CPAP stammt von Jensen (1952) , der über die Behandlung des stumpfen Thoraxtraumas berichtet und eine verbesserte Vitalkapazität und Sekretmobilisation beobachtet [13] .

In den 60er und 70er Jahren wurden dann eine Zahl unterschiedlicher Beatmungsformen entwickelt und beschrieben. In der modernen Literatur findet sich eine Arbeit von Greenbaum et al. [10] , die über die Effekte von Masken-CPAP bei spontan atmenden Patienten berichten. Bereits hier werden Vorteile dieser CPAP-Anwendung genannt: Vermeidung der Intubation und derer Folgekomplikationen, Verbesserung des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes (P a O 2 ), der funktionellen Residualkapazität sowie der röntgenologischen Befunde, Wiedereröffnung atelektatischer Lungenareale, Senkung des P a CO 2 sowie der leichte Abfall des venösen Rückstroms.

Auf Intubation and Positive End Expiratory Pressure Ventilation (PEEP) is a well established therapeutic strategy for impaired lung function, particularly following blunt chest trauma. Complications of this regime are however also well known and pose the question why non-invasive forms of respiratory assistance such as Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) have only gained minor popularity. In a prospective study, 30 patients who had suffered blunt chest trauma were treated with CPAP administered by mask. The regime consisted of continuous administration of CPAP by a face-mask, with gradually increasing periods of spontaneous breathing. Initially a FiO 2 of 0.33 (range 0,28±0,38) proved necessary. The initial CPAP level was 7 mbar (range 5±8) with an (Assisted Spontaneous Breathing) ASB of 15 mbar (range 13±18). FiO 2 and CPAP/ASB levels were subsequently gradually reduced until no longer necessary. In all patients intubation and ventilation was avoided by this regimen. The treatment was well accepted by all patients and common ventilation associated complications such as pneumonia did not occur. In comparison with the former standard method of treatment the average ICU stay was dramatically reduced, principally due to not having to gradually wean patients from ventilation and sedation. Other positive benefits include normal communication and feeding with active early mobilisation leading to faster recovery, both physical and psychological. We conclude that non-invasive respiratory techniques should be used more frequently and recommend further studies are undertaken to define the indications.

Blunt chest trauma · Pulmonary failure · Assisted respiration · CPAP-therapy · CPAP-mask ken aus transparentem Kunststoff wird der Tragekomfort weiter erhöht (Abb. 1).

Durch nicht-invasive Beatmungstherapie mit den genannten Applikationsmöglichkeiten lassen sich Komplikationen und Folgeprobleme der Intubation, kontrollierten Beatmung und hierbei angewandten Analgosedierung vermeiden [10] . Unmittelbare und mittelbare Folgen der oro-oder nasotrachealen Intubation sind: Schleimhautschäden im Pharynx, Larynx und in der Trachea, Stimmbandläsionen, Gefahr der einseitigen Ventilation wie auch Herzrhythmusstörungen bei (zu tiefer) Tubusfehllage, Tracheitis, Tracheobronchitis, Sinusitis, ¹tubusassoziierteª aszendierende Pneumonie (gastraler Reflux, unphysiologischer Magen-pH durch Einsatz von H 2 -/Protonenpumpenblockern), Atrophie der Atemmuskulatur, Entwöhnung von der kontrollierten Beatmung, Entzugssyndrom nach Sedierung (Benzodiazepine, Barbiturate) und Analgesie (Opioide), wobei letzteres häufig eine entsprechende medikamentöse Behandlung erfordert und die Intensivbehandlungsdauer nicht unerheblich verlängern kann. [1, 9, 10, 12, 16, 18, 20, 25] . Die Sekretmobilisierung wird verbessert. Auch die zu beobachtende Normalisierung vorher pathologischer Röntgenbefunde der Lunge wird beschrieben [10] . Jousela beschreibt bessere P a O 2 -Werte bei Anwendung von CPAP über eine Maske im Vergleich zum endotrachealen Tubus [14] .

Sowohl PEEP, CPAP wie auch CPAP/ASB führen zu einer Erhöhung des intrathorakalen Druckes. Dadurch treten eine Reihe von Nebeneffekten auf, derer man sich beim Einsatz der genannten Beatmungsformen bewuût sein muû. So steigt der zentralvenöse Druck (CVP = central venous pressure) mit gleichzeitiger Reduktion des venösen Rückstroms [10, 11] . Peters et al. untersuchten die Veränderungen der regionalen Blutverteilung unter Anwendung von CPAP und berichten über ein Shifting zugunsten der Magen-Darm-Durchblutung, während die Extremitäten daran nicht beteiligt sind [22] . Bedingt durch den verminderten venösen Rückstrom kommt es bekanntermaûen zum Abfall des Schlagvolumens (SV) und damit auch des Herzminutenvolumens (HMV, CO = cardiac output).

Diese Effekte korrelieren mit dem Grad der intrathorakalen Druckerhöhung und hängen somit vom gewählten CPAP-Niveau ab. Montner et al. ermittelten diese Veränderungen an gesunden Probanden bei CPAP-Werten bis zu 20 mbar und fanden einen Abfall des SV um 21±28 % und des HMV um 23±31 % bezogen auf die Ausgangswerte bei jedoch unveränderter Herzfrequenz (HF), also ohne Zeichen einer kreislaufrelevanten Senkung der Herzleistung, da eine solche einen Blutdruckabfall mit kompensatorischer Frequenzerhöhung nach sich ziehen würde [21] .

Diese Beobachtungen decken sich mit den Angaben von Hormann et al., die unter CPAP-Therapie unveränderte Werte für den arteriellen Mitteldruck und die HF beschreiben. Die gleichen Autoren untersuchten auch den Einfluû von CPAP auf den Liquordruck und finden einen Anstieg des LSFP (lumbal cerebrospinal fluid pressure) und einen Abfall des CPP (cerebral perfusion pressure), wobei diesen Veränderungen keine klinische Relevanz zugeschrieben wird [11] .

Die hämodynamischen Begleiteffekte hängen über die zugrundeliegende intrathorakale Druckerhöhung folglich vom CPAP-Niveau ab. In der Literatur finden sich nur wenige Aussagen zur Höhe geeigneter Druckwerte. In der Regel wird ein CPAP-Niveau von 5±10 mbar gewählt [19, 20] . Gröûere Werte sind ± analog des PEEP bei der kontrollierten Beatmung ± nicht erforderlich und führen darüberhinaus zu entsprechend stärkeren, hämodynamischen Nebeneffekten. Zu bedenken ist, daû diese Nebenwirkungen bei instabilen Kreislaufverhältnissen, insbesondere latenter oder manifester Hypovolämie an Bedeutung gewinnen.

Von gleicher Bedeutung ist auch das Druckniveau der inspiratorischen Druckunterstützung (ASB, PSV). Diese Inspirationshilfe schaltet sich erst dann ab, wenn der gewählte Druckwert im Beatmungssystem erreicht wird. Bis zu diesem Zeitpunkt wird mit einem wählbaren Luftfluû (Flow [l/min]) ein Luft-Sauerstoff-Gemisch vom Respirator abgegeben. In der Regel führt der Beginn der ± patientengesteuerten ± Exspiration zum entscheidenden Druckanstieg, der den Inspirationsflow dann beendet. Je höher also der gewählte Druckwert für den ASB, umso mehr initiale Expirationsarbeit ist vom Patienten zu leisten. Gleiches gilt auch für die Überwindung hoher Druckwerte (z. B. 20 mbar) bei alleiniger CPAP-Anwendung). Der Anstieg der Exspirationsarbeit birgt das Risiko einer unvollständigen Exspiration mit sogenanntem¸air-trapping, das über ein steigendes Residualvolumen letztlich zur Zunahme auch der Inspirationsarbeit führt. Hier kann es, insbesondere bei insuffizienter Atemmuskulatur, zur Überforderung und letztlich Erschöpfung des Patienten kommen. Erkennbar wird dies häufig an einem Anstieg des P a CO 2 [10] . Deshalb muû sich die Höhe des ASB am individuellen Zustand des Patienten und dessen klinischer Beobachtung während der Einstellung der Respiratorparameter orientieren. Von groûem Vorteil ist die gegebene Möglichkeit der Kommunikation mit dem Patienten, der die gewählten Druckwerte und die daraus für ihn resultierende Atemarbeit beurteilen kann.

Unter CPAP-Therapie auftretende Komplikationen sind selten, ein dadurch erforderlicher Abbruch der Behandlung gilt als Rarität. Zu nennen sind folgende Probleme: Weichteilschäden im Gesicht, Hypoventilation mit CO 2 -Retention oder Barotrauma bei zu hohen Druckwerten, kreislaufrelevanter Abfall des HMV (nur bei manifester Hypovolämie), Intoleranz gegenüber der Maske oder der CPAP-Behandlung als solcher, Aerophagie mit Magenblähung [24] . Die gefürchtete Komplikation der Aspiration unter CPAP-Therapie ist in der Literatur nicht beschrieben.

Vorsicht ist bei frischen ösophagealen oder tracheobronchialen Anastomosen geboten, hier sind moderate Druckwerte angezeigt. In wieweit die Verwendung von Magensonden eine mögliche Aerophagie verhindern kann ist umstritten [10] . Der Diskomfort für den Patienten sowie die auftretenden Probleme hinsichtlich der Dichtigkeit der Maske rechtfertigen den Einsatz nasogastraler Sonden nur in Ausnahmefällen.

Das Indikationsspektrum augementierender Beatmungsverfahren ist im Laufe der Zeit gewachsen, ihre Anwendungshäufigkeit jedoch erstaunlicherweise eher zurückgegangen. In der Literatur reichen die beschriebenen Indikationen vom Lungenversagen (ARDS) über das Lungenödem, die unterschiedlichen Pneumonieformen, schwere Gasaustauschstörungen bei Patienten mit COLD (chronic obstructive lung disease), Atelektasen, Atemnotsyndrom des Neugeborenen (IRDS = infant respiratory distress syndrom), Tracheomalazie, Beatmung nach Lungentransplantation, Schlafapnoesyndrom, Narkoseausleitung, Entwöhnung · Frakturen der Brust-oder Lendenwirbelsäule ohne neurologische Ausfälle (n = 8) · Sternumfraktur (n = 1) · Beckenfraktur Typ B (n = 2) · Oberarmschaftfraktur (n = 1) · Distale Radiusfraktur (n= 1) · OSG-Fraktur (n = 1) · Mittelfuûfrakturen (n = 1) Die thorakalen Verletzungen zeigten folgende Verteilung: · Rippenfrakturen (2±7 Rippen) ± einseitig (n = 22) ± beidseitig (n = 8) · Hämatothorax (drainiert) ± einseitig (n = 16) ± beidseitig (n = 5) · Pneumothorax (drainiert) ± einseitig (n = 8) Mittels regelmäûiger BGA wurde der pulmonale Gasaustausch anhand von pH-Wert und P a CO 2 auf eine Hyperoder Hypoventilation überpüft. Analog der Korrektur solcher Veränderungen bei der kontrollierten Beatmung wurde durch leichte Erhöhung oder Erniedrigung des ASB eine entsprechende Anpassung des AMV (Atemminutenvolumen) erreicht. War bei Hypoventilation und angestrebter, kompensatorischer Anhebung des AMV eine weitere Erhöhung des ASB wegen einer intolerablen Steigerung der Atemarbeit nicht möglich, wurde stattdessen das PEEP-Niveau leicht gesenkt, um so über eine gröûere Differenz zwischen PEEP-und CPAP-Niveau eine Erhöhung des AMV zu erreichen.

Bei allen 30 Patienten konnte das beschriebene Therapieregime mit Erfolg durchgeführt werden. Eine Intubation wurde bei keinem der Patienten erforderlich, wobei berücksichtigt werden muû, daû aufgrund der gewählten Einbzw. Ausschluûkriterien nur eine begrenzte Patientengruppe einbezogen wurde. Ebenso zeigte sich in keinem Fall eine Verschlechterung der pulmonalen Funktion nach Beginn und konsequenter Fortführung der CPAP-Therapie. Bis auf 2 Verletzte, die während der ersten beiden Behandlungstage eine adjuvante sedierende Medikation benötigten, war die Akzeptanz seitens der Patienten auch zu Beginn bereits sehr gut. Nach Ablauf einer Gewöhnungsphase von 12±24 h muûte ein Teil der Patienten erst von der Ungefährlichkeit der im Verlauf möglichen Verlängerung der Pausendauer überzeugt werden. Die Möglichkeit der verbalen Kommunikation sowie die erhaltene, physiologische, enterale (per os) Ernährung und die durchgeführte Mobilisierung im Sessel wurde von allen an der Behandlung Beteiligten als sehr angenehm be-urteilt. Obstipationen mit der Notwendigkeit intensiver laxierender Maûnahmen, wie sie bei gebräuchlicher Analgosedierung unter Verwendung von Opioiden regelmäûig zu beobachten sind, traten nicht auf.

Die Abb. 4 zeigt die mittleren P a O 2und P a CO 2 -Werte der 30 Patienten bei Aufnahme unter Raumluft, nach Gabe von 2 l O 2 sowie nach 15-und 30 minütiger CPAP-Anwendung (CPAP 5/ASB 12) bei einem F i O 2 von 0,21 und 0,3. Während durch die Sauerstoffgabe nur ein leichter Anstieg des P a O 2 erreicht werden konnte, zeigte sich nach bereits 15 minütiger CPAP-Anwendung ohne zusätzliche Sauerstoffgabe ein deutlicheres Ansteigen des P a O 2 sowie darüberhinaus auch ein Abfall des primär erhöhten P a CO 2 . Hier wird die Wirkung des CPAP in Form einer Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches und somit der Oxygenierung sowie der Unterstützung der Atemmechanik (Abfall des P a CO 2 ) deutlich. Bei Atemfrequenzen von 14±22/min war die alleinige Hypoventilation als Ursache der Gasaustauschstörung unwahrscheinlich, so daû frühe, posttraumatische, strukturelle Lungenparenchymveränderungen mit bereits erhöhtem intrapulmonalem Rechts-links-Shunt hierfür verantwortlich zu machen sind.

Mit Ablauf der ersten 48 h nach Behandlungsbeginn lag der F i O 2 bei keinem Patienten über 0,3 (Abb. 5). Hiermit konnte in allen Fällen ein P a O 2 von mehr als 80 mm Hg erzielt werden. Durch Hyper-oder Hypoventilation bedingte respiratorische Alkalosen (pH > 7,44) oder Azidosen (pH < 7,36) konnten durch Anpassungen des ASB-Niveaus von +/ 3 mbar korrigiert werden.

Sowohl CPAP-Niveau als auch ASB-Höhe konnten im Verlauf der Behandlung simultan sukzessive reduziert werden. Durch die Reduktion in kleinen Schritten (ASB 2±3 mbar, CPAP 1±2 mbar) als ¹step-by-step-approachª konnten nachträgliche Rückerhöhungen vermieden werden (Abb. 6). Hierbei wurde das ASB-Niveau etwas zügiger reduziert als das CPAP-Niveau, da die Patienten nur in den ersten 48±72 h eine stärkere Inspirationsunterstützung benötigten. Das CPAP-Niveau war auch zu Beginn der Behandlung eher moderat gewählt worden, so daû hier kein akuter Reduktionsbedarf bestand, zumal für ein wirkungsvolles Recruitment von Alveolen aus unserer Erfahrung ein CPAP-Wert von mindestens 5 mbar erforderlich ist. Die schrittweise Reduktion sowohl des Druckniveaus als auch der täglichen CPAP-Behandlungszeiten ist unbedingt einzuhalten. Ein abruptes Absetzen birgt das Risiko pulmonaler Funktionseinbrüche.

Bezüglich hämodynamischer Nebenwirkungen konnten keine relevanten Blutdruckschwankungen registriert werden. Zu Beginn der CPAP-Behandlung zeigte sich bei einem Teil der Patienten ein leichtes Ansteigen des arteriellen Mitteldruckes um 3±8 mm Hg, bei den übrigen kam es zu keiner ¾nderung. Messungen des ZVD ergaben um 2±4 cmH 2 O erhöhte Ergebnisse unter CPAP/ASB-Anwendung, wobei diese nur bei CPAP-Werten L 5 mbar und ASB-Werten L 10 mbar auftraten.

Die Abb. 7 zeigt anhand eines Fallbeispieles den raschen Wirkungseintritt und die Effizienz der CPAP-Anwendung. Es handelt sich um einen 27 jährigen Mann, der sich im Rahmen eines Arbeitsunfalls Frakturen der Rippen 4±7 links und 5±9 rechts zuzog. Im Rahmen der Primärdiagnostik wurde durch die Thoraxsonographie ein beidseitiger Hämatothorax nachgewiesen, der jeweils durch Einbringen einer 20-Charr-Thoraxdrainage entlastet wurde. Bei keinem der 30 Patienten konnten Anzeichen eines Atemwegsinfekts registriert werden. Demgegenüber betrug die Rate an Atemwegsinfekten unter 25 beatmeten Patienten 28 % (7/25), wobei der Nachweis durch Temperaturerhöhung über 38,5 C, Leukozytose > 12,000/ml und Keimnachweis in Tra-chealsekret/Bronchiallavage geführt worden war. Die Dauer der kontrollierten Beatmung bis zum Beginn des Weanings lag hier bei lediglich 4,5 Tagen, was einerseits die Bedeutung der Intubation und Beatmung als Ausgangspunkt einer Bronchopneumonie und andererseits den Vorteil der CPAP-Behandlung deutlich macht.

Bereits im Jahre 1912 wurde die Anwendung einer positiven Druckunterstützung über eine Gesichtsmaske von Bun-nell erwähnt [6] und deren Anwendung bei Thoraxverletzungen 1945 von Buford und Burbank beschrieben. Mit zunehmender technologischer Weiterentwicklung der Beatmungsgeräte haben selbst bekannte Probleme und Komplikationen der heutigen ¹Standardtherapieª (Intubation, kontrollierte Beatmung und hierbei notwendige Analgosedierung) des Thoraxtraumas den Blick kaum zurück zu nicht-invasiven, augmentierenden Beatmungsformen lenken können [10] .

Die wesentlichen Effekte des CPAP sind bekannt und belegt: Erhöhung von FRC, P a O 2 , AZV und AMV, Reduktion des Rechts-links-Shunts und der Zwerchfellarbeit, Senkung erhöhter P a CO 2 -Werte durch verbesserten Gasaustausch und Sekretmobilisation [1, 7, 9, 10, 12, 16, 18, 20, 25, 26] . Unerwünschte Nebeneffekte sind eine Senkung des HMV sowie des CPP, wobei diesen Veränderungen keine klinische Relevanz zugeschrieben wird [10, 11, 21] .

Im Rahmen unserer Untersuchung konnte ein positiver Effekt der CPAP-Masken-Atmung in Kombination mit inspiratorischen Druckunterstützung bei allen 30 Patienten mit Thoraxtrauma und initial nachgewiesener Gasaustauschstörung gezeigt werden. Unter dem vorgestellten Konzept wurden keine ¹non-responderª registriert. Ein rascher Anstieg des P a O 2 unter moderaten F i O 2 -Werten von maximal 0,38 und eine prompte Normalisierung initial pathologisch erhöhter P a CO 2 werden auch von anderen Autoren beschrieben [10, 12, 18, 25] . Steigende P a CO 2 -Werte als Ausdruck einer durch zu hohe Druckniveaus bedingten, unphysiologischen Anhebung der Atemarbeit wurden nicht beobachtet.

Greenbaum et al. beschreiben unter ihren Patienten als Komplikation einmal das Auftreten eines Pneumomediastinums, einmal eine Magenblähung sowie eine CO 2 -Retention mit notwendiger Intubation in einem Fall [10] . Shivaram et al. berichten über 6 Patienten mit hyperkapnischem Atemversagen, die alle mittels Masken-CPAP behandelt werden konnten und bei denen keine Komplikationen auftraten [25] .

Die Höhe der auftretenden Atemwegsdrücke wie auch die Atemarbeit hängen vom aktuellen Druckniveau ab. In der Literatur finden sich nur wenige konkrete Angaben zu den verwandten CPAP-und ASB-Werten, jedoch liegen diese im Bereich von 5±20 mbar [18, 19] . Bei der Wahl der Druckwerte sowohl für CPAP als auch für ASB wurden nicht nur die aktuelle BGA sondern auch der klinische Eindruck des Patienten und dessen eigene Einschätzung unter dem Aspekt der Atemarbeit mit einbezogen. Bei nicht erforderlicher Sedierung ermöglicht die erhaltene Kommunikationsfähigkeit des Patienten eine gute Kooperation, stetige Rückkopplung und die Vermeidung einer iatrogenen Erschöpfung [10, 12] .

Wir führen die gute Akzeptanz der nicht immer angenehmen Behandlung mit einer Gesichtsmaske auf die Verwendung eines komfortablen Maskentyps, mehr aber noch auf die insbesondere zu Beginn eingehende und individuelle Aufklärung der Patienten über Grund und Art sowie Alternativen der CPAP-Masken-Behandlung und aktuell erzielte Erfolge zurück. Durch Mitteilung der für die Patienten einfach nachzuvollziehenden Sauerstoffsättigung konnte die Compliance der Patienten teilweise deutlich gesteigert werden. Weichteilschäden im Gesicht, wie sie als mögliche Komplikationen beschrieben worden sind, traten bei der von uns verwendeten Maske nicht auf.

Bezüglich der bereits genannten Nebeneffekte konnten wir zwar bei einem Teil der Patienten einen leichten Anstieg des ZVD, jedoch keinen ± mög-licherweise aus dem konsekutiv reduzierten venösen Rückstrom resultierenden ± Blutdruckabfall beobachten. Vielmehr kam es teilweise zu Anfang der Behandlung mit CPAP/ASB wohl infolge der zunächst gegenüber der Spontanatmung vermehrten Atemarbeit zur Erhöhung des arteriellen Mitteldruckes von 3±8 mm Hg. Nach Eingewöhnung waren solche Blutdruckveränderungen ab dem 3. Behandlungstag in der Regel nicht mehr nachzuweisen.

Auch Miro et al. [20] fanden selbst bei COPD-Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz keine Beeinträchtigung der Hämodynamik unter CPAP. Jousela [14] beobachtet keine Veränderungen des HMV unter Masken-CPAP vergleicht die Effekte der Spontanatmung über einen endotrachealen Tubus vs. Gesichtsmaske mit und ohne CPAP-Anwendung. Er beschreibt deutlich bessere P a O 2 -Werte unter Maskenatmung, die sich durch zusätzliche CPAP-Anwendung weiter steigern lieûen. Auch andere Autoren berichten über die rasch einsetzende Wirkung der Behandlung mit CPAP, weisen jedoch auch auf die besonders anfänglich eben so rasch nachlassenden Effekte nach Absetzen hin. Hieraus resultiert die Forderung nach einer möglichst kontinuierlichen Anwendung und einer ausschleichenden Beendigung [12, 26] .

Gachot et al. [8] behandelten 45 an Pneumocystis-carinii-Pneumonie erkrankte, HIV-positive Patienten, von denen 9 primär intubationspflichtig waren und 36 zunächst mittels Masken-CPAP therapiert wurden. Von diesen wurden 11 sekundär intubationspflichtig, 25 Patienten konnten mittels CPAP Der Unfallchirurg 7´98 535

Abb. 6~Darstellung der Tagesmittelwerte von CPAP-und ASB-Niveau sowie Grenzwerte. Im Behandlungsverlauf wird die kontinuierliche Reduktion der gewählten Drücke deutlich (n = 30)

Abb. 7~Verlauf der Sauerstoffsättigung (S a O 2 ) zu Beginn der CPAP/ASB-Anwendung bei einem Verletzten mit Thoraxtrauma. Der Effekt der gesteigerten Oxygenierung wird im Wechsel zwischen augmentierter und spontaner Atmung deutlich, wobei jeweils Raumluftsauerstoffkonzentration verwandt wurde weiterbehandelt werden. Die Letalität unter den 20 intubierten Patienten betrug 30 % (6/20), unter den 25 mittels Masken-CPAP Behandelten lediglich 8 % (2/25).

Über eine geringere Mortalität unter nicht-invasiver Beatmungstherapie berichten auch Meduri et al. [19] , die eine Gruppe von 164 Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz unterschiedlicher Genese auswerten. Die Letalität lag unter den intubierten Patienten bei 21 gegenüber 7 % unter den mit nicht-invasiver Maskenbeatmung behandelten. Bezüglich der unterschiedlichen Letalitätsangaben sind neben den geringeren Nebenwirkungen beziehungsweise Komplikationen der nichtinvasiven Beatmungstherapie auch verschiedene Schweregrade der der Grunderkrankung zu berücksichtigen.

Eine Reihe von Autoren spricht sich aufgrund eigener, positiver Erfahrungen mit der CPAP/ASB-Behandlung über eine Maske deutlich für eine breitere Anwendung dieses Therapiekonzepts aus [2, 4, 8, 10, 18, 20] .

Die nicht-invasive Beatmungstherapie mit CPAP/ASB über Masken ermöglicht die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz verschiedener Ursache. Die Nachteile einer Intubation können somit vermieden werden. Die Behandlung mit CPAP/ASB selbst ist nach Literaturangaben und eigenen Erfahrungen bei patientenorientiertem Therapiekonzept als nahezu komplikationslos zu bezeichnen. Die Hauptvorteile sind folgende: wacher und kooperationsfähiger Patient, voll erhaltene Eigenatmung, rasche Verbesserung des Gasaustausches, exzellente Sekretmobilisierung, physiologische perorale Ernähung, keine Immobilisierung durch frühe selbstunterstützte Mobilisierung des Patienten, keine Weaning-Erfordernis, kein Entzugssyndrom, kürzere Behandlungszeiten, Vermeidung tubus-oder beatmungsassoziierter Probleme.

Überschaut man die Literatur, so wird ein sehr weites Indikationsspektrum für die Anwendung augmentierender Beatmungsverfahren genannt. Eingehende Studien haben Wirkungsweise und Effekte hinreichend geklärt, so daû es sich durchaus um einȩ etablierte, aber dennoch nicht¸verbreitete Therapieform handelt. Weitere Untersuchungen sollten insbesondere die Grenzen der Einsatzmöglichkeiten ± wie auch z. B. für die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz im Rahmen des Thoraxtraumas ± herausstellen. Feste Indikationen mit klaren Grenzen ± wann ist CPAP/ASB möglich / wann sollte oder muû intubiert werden? ± können sicher wirksamer zur Anwendung motivieren, basieren jedoch auf Detailerfahrungen. Diese können wiederum nur durch einen breiten Einsatz dieses Behandlungsverfahrens gewonnen werden, was hiermit ausdrücklich empfohlen sei.

Physiologic effects of positive end-exspiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Effect of breathing gases under positive pressure on lumens of small and medium sized bronchi

Wichert von P (1993) Indikation und Applikation der BIPAP-Therapie

Use of continous positive airway pressure in the management of community acquired pneumonia

Observations on certain physiologic fundamentals of thoracic trauma

The use of nitrous oxide and oxygen to maintain anesthesia and positive pressure for thoracic surgery

Nasal continous positive airway pressure in the treatment of tracheobronchomalacia

Continous positive airway pressure by face mask or mechanical ventilation in patients with human immunodeficiency virus infection and severe pneumocystis carinii pneumonia

Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure

Continous positive airway pressure without tracheal intubation in spontaneously breathing patients

Response of cerebrospinal fluid pressure to continous positive airway pressure in volunteers

Combined use of mask CPAP and minitracheotomy as an alternative to endotracheal intubation

Recovery of pulmonary function after crushing injury to the chest

Endotracheal tube versus face mask with and without continous positive airway pressure (CPAP)

An alternative method of increasing PCO2 using apnoea and continous positive airway pressure

Nichtinvasive Beatmung nach Lungentransplantation

Effects of one night without nasal CPAP treatment on sleep and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea

Nasal continous positive airway pressure in patients with COPD in acute respiratory failure. A study of the immediate effects

Noninvasive positive pressur ventilation via face mask. First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure

Continous positive airway pressure in COPD patients in acute hypercapnic respiratory failure

Hemodynamic effects of nasal and face mask continous positive airway pressure

Regional blood volume distribution during positive and negative airway pressure breathing in supine humans

Left-sided heart failure with pulmonary edema: Ist treatment with with the ªpulmonary plus pressure machineº

PEEP without Endotracheal Intubation

Nasal continous positive airway pressure in decompensated hypercapnic respiratory failure as a complication of sleep apnea

Pulmonary function before and after prolonged CPAP by mask