key: cord-0006059-l1xykpno authors: Wielandner, A.; Agarwal, P.; Toelly, A.; Bardach, C. title: Nichtinfektiöse Differenzialdiagnosen von Pneumonien date: 2016-12-19 journal: Radiologe DOI: 10.1007/s00117-016-0196-5 sha: d0fa3f95114fa9c56dacbc1b41a28a9a5fcca918 doc_id: 6059 cord_uid: l1xykpno BACKGROUND: In patients with a clinical suspicion of pneumonia, typical clinical and laboratory features along with the detection of infiltrates on chest X‑ray are as a rule considered diagnostic and therapy is immediately initiated; however, studies have shown that in up to 5% of patients with an initial suspicion of pneumonia, another noninfectious pulmonary disease was the underlying cause. Early recognition and differentiation of diseases mimicking pneumonia are prerequisites for an adequate therapy. OBJECTIVE: The aim of this review is to present the important noninfectious differential diagnoses of pneumonia and to provide the reader with tools for a systematic diagnostic approach. MATERIAL AND METHOD: A literature search was carried out. RESULTS: As alterations in the lungs often result in similar imaging appearances and a differentiation between transudates, exsudates, blood and cells is not feasible by chest X‑ray or CT, a systematic approach is essential to make an appropriate diagnosis. Hence, consideration of the temporal course, predominant pattern, distribution of findings, additional findings and clinical presentation are indispensable. Die Röntgenthoraxaufnahme stellt unverändert einen zentralen Bestandteil für dieDiagnoseeinerPneumoniedarundist gemäß der gültigen S3-Leitlinien zur Sicherung der Verdachtsdiagnose notwendig [9] . Die dafür herangezogenen radiologischen Merkmale neu aufgetretener Verschattungen sind für sich genommen jedoch keineswegs pathognomonisch für eine Pneumonie, sondern können auch bei einer Reihe anderer Erkrankungen auftreten. So ist es nicht verwunderlich, dass verschiedene Studien zeigen konnten, dass bei bis zu 5 % der Patienten mit Erstverdacht einer infektiösen Pneumonie andere pulmonale Erkrankungen vorliegen [1, 2] . Hinweise für alternative Diagnosen sind zum Zeitpunkt der Erstvorstellung der Patienten v. a. bilaterale Konsolidierungen [8] , "wandernde Infiltrate" [10] , hohes Fieber ohne ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) oder Leukozytose sowie eine Diskrepanz zwischen ausgedehnten Veränderungen in der Röntgenthoraxaufnahme und geringer Klinik [3] . Im Verlauf der Erkrankung sollte v. a. eine therapieresistente "Pneumonie" den Verdacht auf eine alternative Diagnose lenken [11] . Die Diagnose einer Pneumonie lässt sich nicht nur auf dem Boden klinischer Befunde stellen, da bei vielen Erkrankungen der Atemwege die Symptome sehr ähnlich sind und sich Pneumonien in Abhängigkeit von Immunstatus, Vorer-krankungen und dem Alter des Patienten unterschiedlich manifestieren können. Auch Biomarker wie z. B. eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins oder das Vorliegen einer Leukozytose, sind nicht sehr spezifisch. Daher wird die Diagnose einer Pneumonie immer in Kombination mit der Bildgebung gestellt. Generell gilt, dass es bei adäquater Antibiotikatherapie innerhalb von 72 h zu einer zumindest ansatzweisen klinischen Verbesserung kommen sollte und sonst eine kritische Reevaluierung von Therapie und Differenzialdiagnosen notwendig ist [9, 11] . Bei etwa 5 % der Patienten mit Verdachtsdiagnose Pneumonie liegt eine nichtinfektiöse Ursache vor [1, 2] . Die angeführten Schwierigkeiten der radiologischen Diagnose von Pneumonien bzgl. Röntgenthoraxaufnahmen oder CT-Untersuchungen liegen darin begründet, dass die zur Diagnose herangezogenen Merkmale durch eine Reihe anderer Erkrankungen bedingt sein können [11] . Die in Röntgenthoraxaufnahmen oder in der CT abgrenzbaren Milchglasverdichtungen oder Konsolidierungen des Lungenparenchyms sind die Folge einer Verdrängung von Luft aus den Alveolarräumen. Dies kann, wie bei der Pneumonie, durch eine Anschoppung mit Entzündungszellen bedingt sein. Daneben kann eine Anfüllung der Lufträume durch Flüssigkeit (Ödem, Blut) oder nichtinfektiöse Entzündungsprozesse (organisierende Pneumonie, eosinophile Pneumonie) oder sogar Tumorzellen zu analogen Veränderungen in Röntgenthoraxaufnahmen oder im CT führen [8, [12] [13] [14] . Neben den Parenchymveränderungen sollte daher auch ein besonderes Augenmerk auf zusätzliche Veränderungen wie bilaterale Pleuraergüsse (Ödem [8, 15] ) oder eine ausgeprägte Lymphadenopathie (Tumor, Sarkoidose, Lymphom [8, 16, 17] ) gelenkt werden. In diesem Artikel werden die klinischen und radiologischen Merkmale wesentlicher nichtinfektiöser Differenzialdiagnosen diskutiert (. Tab. 1). Vor allem die Aspiration von Magensäure kann kritische Folgen haben. In Abhängigkeit vom pH kann es zu milder Bronchiolitis und chemischer Pneumonitis, bis hin zu blutigen pulmonalen Ödemen kommen. Die Aspiration von Wasser wie z. B. beim Beinahe-Ertrinken, führt zu einem pulmonalem Ödem. InderRöntgenthoraxaufnahme kommt es oft zu uni-oder bilateralen, perihilären, schlecht definierten, alveolären Verdichtungen, es können sich aber auch multifokale fleckige Verdichtungen und segmentale oder lobäre Konsolidierungen in basaler Verteilung zeigen. In der High-resolution-CT sind oft zusätzlich zentrilobuläre Noduli und verdickte Septen im Sinne eines "tree in bud" abgrenzbar. Meist sind das posteriore oder superiore Segment des Unterlappens betroffen. Klinische Veränderungen können von einer asymptomatischen entzündlichen Reaktion bis hin zu lebensbedrohlichen Lungenveränderungen reichen, u. a. in Abhängigkeitvom Aspirat, dem Volumen und der Häufigkeit. Hilfreich zur Diagnosestellung sind die Anamnese, das akute Auftreten und die Lokalisation [18] . Röntgenthoraxaufnahme · CT-Untersuchung · Therapieresistent · Zeitlicher Verlauf · Prädominante Muster Background. In patients with a clinical suspicion of pneumonia, typical clinical and laboratory features along with the detection of infiltrates on chest X-ray are as a rule considered diagnostic and therapy is immediately initiated; however, studies have shown that in up to 5% of patients with an initial suspicion of pneumonia, another noninfectious pulmonary disease was the underlying cause. Early recognition and differentiation of diseases mimicking pneumonia are prerequisites for an adequate therapy. Objective. The aim of this review is to present the important noninfectious differential diagnoses of pneumonia and to provide the reader with tools for a systematic diagnostic approach. A literature search was carried out. Results. As alterations in the lungs often result in similar imaging appearances and a differentiation between transudates, exsudates, blood and cells is not feasible by chest X-ray or CT, a systematic approach is essential to make an appropriate diagnosis. Hence, consideration of the temporal course, predominant pattern, distribution of findings, additional findings and clinical presentation are indispensable. Chest X ray · Computed tomography · Temporal course · Treatment resistant · Predominant pattern Genese. Die am häufigsten vorkommenden Vaskulitiden sind die Granulomatosis mit Polyangiitis (GmP, vormals Wegener-Granulomatose) und die mikroskopische Polyangiitis. DAE führen zur einer Verlegung der Alveolen mit Blut und erscheinen in der Bildgebung meist als diffus verteilte Transparenzminderungen bis hin zu Konsolidierungen (. Abb. 2) . Bei der GmP treten zusätzlich auch Noduli auf, die zu multiplen konfluierenden, kavernierenden, bilateral, subpleural gelegenen Rundherden verschmelzen können. Hämoptysen sind möglich und in Kombination mit diffusen alveolaren, perivaskulären Verdichtungen und einem Abfall des Hämatokrits diagnostisch. Die klinische Triade von Glomerulonephritis und Erkrankung der oberen und tiefen Atemwege ist wegweisend bei der Diagnose einer GmP [14, 25] . Abb. 1 9 CT eines 20 Jahre alten Patienten mit einer akuten interstitiellen Pneumonie. In der CT finden sich ausgedehnte, nach dorsal dichter werdende Milchglasverdichtungen in beiden Lungen Medikamenteninduzierte Lungenschäden sind aufgrund der vielen unterschiedlichen Ursachen, Bilder und Ausprägungen eine diagnostische Herausforderung. Zwei wesentliche zugrunde liegende Mechanismen stellen die Zytotoxizität bzw. dosisabhängige Toxizität und eine Aktivierung des Immunsystems im Sinne einer Typ-IV-Reaktion dar. Ein erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit Lungenvorerkrankungen. Bei unklaren Lungenveränderungen unter laufender Therapie sollte als Differenzialdiagnose eine medikamentenassoziierte Lungenschädigung berücksichtigt werden [5] [6] [7] . Da diese Reaktionen in Abhängigkeit vom Medikament auf unterschiedlichen Pathomechanismen beruhen, gibt es kein einheitliches pathohistologisch-radiologisches Bild. Daher werden die Veränderungen ähnlichen Mustern zugeordnet: Immunmediierte Veränderungen zeigen sich u. a. als nichtspezifische interstitielle Pneumonie, organisierende Pneumonie, eosinophile Pneumonie oder Hypersensitivitätspneumonie; die zytotoxisch bedingten Lungenveränderungen können sich u. a. in einem nichtkardiogenen pulmonalen Ödem, akutem Lungenschaden/ARDS, oder diffusem Alveolarschaden äußern (. Abb. 3a-c) . Eine medikamenteninduzierte Schädigung der Lunge kann sich jedoch auch durch Verschlechterung der Grunderkrankung äußern. In die differenzialdiagnostischen Überlegungen sollte bei immunsuppri-mierenden Medikamenten auch die Möglichkeit einer opportunistischen Infektion miteinbezogen werden. Auf die bildgebenden Veränderungen wird beim jeweiligen Artikel näher eingegangen, in . Tab. 2 findet sich eine Übersicht der Medikamente, die diese Muster induzieren können. Ein erhöhtes Risiko für medikamenteninduzierte Lungenschäden besteht bei höherem Alter, reduziertem Allgemeinzustand, Raucheranamnese, Diabetes und bekannten vorbestehenden Lungenveränderungen (u. a. interstitielle Pneumonie). Bei bekanntem Zusammenhang von Medikamenteneinnahme und typischen Lungenveränderungen kann die Bildgebung nach Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen die Diagnose festigen [5] [6] [7] . Eine hilfreiche weiterführende Internetseite, die versucht, eine aktuelle Übersicht über die in der Literatur beschriebenen medikamentenassoziierten Lungenveränderungen zu geben, ist www. pneumotox.com [26] . [3, 4] . Primäre Lymphome der Lunge (Neoplasien des bronchusassoziierten Lymphgewebes) kommen sehr selten vor. Häufiger ist eine sekundäre pulmonale Beteiligung bei Hodgkin-oder Non-Hodgkin-Lymphomen. Bei entsprechender Anamnese sollte ein Posttransplantlymphom bedacht werden. Bildgebend zeigen sich oft multiple diffuse, uni-oder bilaterale z. T. kavernierende, schlecht begrenzte Rundherde und Konsolidierungen mit Halo/ Milchglas und möglichem Aerobronchogramm (. Abb. 5). Das Verteilungsmuster ist peribronchovaskulär/perilymphatisch, z. T. septal. Vor allem bei sekundären Lymphomen besteht oft eine Lymphadenopathie. Interstitielle Verdichtungen und Pleuraergüsse sind möglich. Die Patienten sind oft asymptomatisch, haben unspezifische Symptome Die Erkrankung kommt häufiger bei Patienten mit Einschränkung des Immunsystems, chronischen Infektionen, chronischer bronchialer Entzündung, Kollagenosen, bei mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) Infizierten, Hepatitis und Rauchern vor. Bei therapieresistenten Veränderungen ohne wesentliche Dynamik über längere Zeiträume sollte diese Differenzialdiagnose v. a. in den entsprechenden Risiko-gruppen bedacht werden. Die Diagnose wird anhand der Histologie gestellt [17] . Die OP stellt einen überschießenden Reparaturmechanismus der Lunge bei einer Lungenschädigung dar. Es gibt verschiedene Ursachen, die dazu führen können, u. a. Infektionen, Medikamente, Kollagenosen oder Aspiration. Wenn die Ursache nicht bekannt ist, spricht man von einer kryptogenen OP (COP). Die Veränderungen der Lunge kommen durch das Verlegen der Alveolarräume mit losem fibroblastischem Gewebe und eine von Monozyten und Makrophagen mediierte entzündliche Reaktion des Lungengewebes zustande. In der CT finden sich zumeist v. a. peripher deutlich ausgeprägte, z. T. diffus verteilte Milchglasareale und bilaterale, fokale, peribronchovaskuläre, ebenso peripher betonte Konsolidierungen mit z. T. subpleuraler Aussparung. Ein Aerobronchogramm und ein "reversed halo Abb. 5 Neben der klassischen Lymphadenopathie kann es auch zu entzündlich bedingten, schlecht begrenzten Milchglas-und Konsolidierungsarealen mit Aerobronchogramm kommen, welche dadurch eine Pneumonie vortäuschen können. Bedingt sind diese Veränderungen durch das Verschmelzen nichtverkäsender Granulome und eine dadurch zunehmende Verlegung der Alveolen. Die klassische Verteilung der Milchglasareale ist perihilär, Mikronoduli und daraus entstehende Konsolidierungen liegen perilymphatisch meist peripher betont vor. Das sogenannte "galaxy sign", das sich durch konfluierende perilymphatische Noduli auszeichnet, kann helfen, eine Unterscheidung zu respiratorischen Infekten zu treffen, bei denen es zu zentrilobulären Verdichtungen und "Tree-in-bud"-Arealen kommt. Die beschriebenen Veränderungen kommen v. a. in den mittleren und oberen Lungenanteilen vor. Typisch sind die ausgeprägte hiläre und mediastinale, bilaterale, symmetrische Lymphadenopathie, sowie ein "galaxy sign". Die Klinik ist als B-Symptomatik meist unspezifisch. Eine Polyarthritis, Uveitis oder ein Erythema nodosum sind möglich. Diagnostisch ist die Lymphknoten-oder Lungenbiopsie [16] . Die AEP ist definiert durch eine akute fieberhafte Erkrankung (<5 Tage), Hypoxämie und diffuse alveoläre oder gemischt alveolär-interstitielle Verschattungen, denen histologisch ein diffuser alveolärer Schaden mit interstitieller und alveolärer Eosinophilie zugrunde liegt. Die genaue Ursache ist unbekannt, aber Symptome treten oft nach Staub-, Feuerwerk-und erstmaliger Rauchexposition auf. Prädominant sind bilaterale retikuläre Verdichtungen, fleckige Konsolidierungen und Pleuraergüsse. Im CT kön-nen zusätzlich Milchglasverdichtungen, interlobär verdickte Septen, schlecht definierte Noduli und nichtsegmental verteilte, peripherbetonte Konsolidierungen abgegrenzt werden. In manchen Fällen kommt es zum "Negativbild" einer Lungenstauung, weil v. a. die Oberlappen betroffen sind. Klinisch kommt es nach abruptem Beginn mit Fieber, Hypoxämie und Dyspnoe oft zu einem protrahierten Verlauf, der bis zur Beatmungspflicht führen kann. Da sich sowohl Klinik, Labor (Leukozytose, erhöhtes CRP) und Bildgebung nicht wesentlich von anderen häufigeren Differenzialdiagnosen unterscheiden und oft keine periphere Eosinophilie vorliegt, kommt es oft erst spät zur Diagnosestellung. Charakteristisch ist eine Raucheranamnese mit aktueller Erstexposition. Die Diagnose kann nach Ausschluss anderer Ursachen (Pilze, Parasiten, Medikamente) bei Eosinophilie in der Bronchiallavage (>25 %) gestellt werden [10, 20, 29] . Es handelt sich dabei um eine durch Inhalation von antigen wirkenden organischen Partikeln (Mikroben-, Tieroder Pflanzenproteine, chemische Substanzen) verursachte immungetriggerte Pneumonitis. Histopathologisch zeigt sich eine Entzündung der Bronchien, des peribronchialen Gewebes und entzündliche Prozesse im interstitiellen Gewebe mit Granulomen und Riesenzellen. In der Bildgebung zeigen sich diffus verteilte Milchglasverdichtungen, "airtrapping" und bis zu 0,5 cm messende, rundliche, zentrilobuläre, milchglasartige bis weichteildichte Noduli, z. T. mit zentraler Aufhellung. Oft sind die apikalen und basalen Lungenanteile ausgespart und die Veränderungen finden sich bronchovaskulär. Die akute Form äußert sich mit Dyspnoe, Fieber, Husten und Gewichtsverlust. Die Diagnose kann durch die Bronchiallavage bzw. Biopsie, anhand der erhöhten CD4-und CD8-Zellen, in Zusammenschau mit Klinik, Bildgebung und Anamnese (z. B. Vogelzüchter, Farmer, Fabrikarbeiter mit Exposition gegenüber organischen/chemischen Staub u. a.) gestellt werden. Die meisten Patienten sind Nichtraucher [19] . Outcomeofrecommendations for radiographic follow-up of pneumonia on outpatient chest radiography Can an etiologic agent be identified in adults who are hospitalized for community-acquired pneumonia: results of a oneyear study Bronchioloalveolar carcinoma masquerading as pneumonia The IASLC lung cancer staging project: proposals for coding T categories for subsolid nodules and assessment of tumor size in part-solid tumors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification of lung cancer Consensus statement for the diagnosis and treatment of drug-induced lung injuries Pulmonary drug toxicity: radiologic and pathologic manifestations Drug-induced interstitial lung disease in molecular targeted therapies: high-resolution CT findings Thoracic imaging : pulmonary and cardiovascular radiology, 2. Aufl Management of adult community-acquired pneumonia and prevention -update 2016 Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia High-resolution CT of the lung: patterns of disease and differential diagnoses Classical patterns of interstitial lung diseases CT signs and patterns of lung disease Clinical and radiologic features of pulmonary edema Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation Primary extranodal lymphoma of the thorax Aspiration diseases: findings, pitfalls, and differential diagnosis Hypersensitivity pneumonitis: a historical, clinical, and radiologic review Current approach to diagnosis and management of pulmonary eosinophilic syndromes: eosinophilic pneumonias, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, and hypereosinophilic syndrome Historical evolution of imaging techniques for the evaluation of pulmonary embolism Thoracic radiology : therequisites, 2. Aufl. Requisitesinradiologyseries. Mosby ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Lung infarction following pulmonary embolism: a comparative study on clinical conditions and CT findings to identify predisposing factors When to suspect pulmonary vasculitis: radiologic and clinical clues The drug-induced respiratory disease website European Respiratory Society classification of the idiopathic interstitial pneumonias: advances in knowledge since From the radiologic pathology archives: organization and fibrosis as a response to lung injury in diffuse alveolar damage, organizing pneumonia, and acute fibrinous and organizing pneumonia Clinical outcomes in patients with acute eosinophilic pneumonia not treated with corticosteroids Fachnachrichten Mit VR-Brillen wird das Sehen anstrengender Ein komplexes Thema ist der Wechsel von Fern-auf Nahsicht. VR-Brillen sind für den Fernblick eingerichtet. Wenn in der virtuellen Welt auch die Nähe abgebildet wird, muss derjenige, der die Brille trägt, nicht akkomodieren, aber er muss dennoch seine Augenstellung an die Nähe anpassen. Damit haben ältere, bereits presbyope Menschen keine Probleme. Doch junge Menschen müssen erst lernen, Akkommodation und Konvergenz zu entkoppeln. Menschen, deren räumliches Sehen eingeschränkt ist, weil sie schielen -auch wenn es sich nur um einen so genannten Mikrostrabismus mit sehr kleinem Schielwinkel handelt -können die Vorteile von VR-Brillen nur teilweise nutzen. Davon sind etwa fünf Prozent der Menschen in Deutschland betroffen. Werden VR-Brillen nicht nur im Spiele-Modus eingesetzt, sondern auch im täglichen Leben benutzt, etwa um Informationen einzublenden, sind weitere Gesichtspunkte zu beachten: Der Blickwechsel von der realen in die virtuelle Welt und zurück kann zu einer erheblichen Mehrbelastung unseres visuellen Systems führen; der ständige Wechsel zwischen unterschiedlichen Entfernungen und der damit verbundene Aufwand für Akkommodation und Konvergenz kann sehr anstrengend sein."Der Träger wird wohl eine Lernphase benötigen, bis er mit der neuen Sehwelt vernünftig umgehen kann", erwartet Prof. Friedburg, "denn er muss ja seine Hauptblickrichtung dauernd wechseln. Erst die Erfahrung kann zeigen, ob die hierbei mögliche Mehrbelastung sich negativ auswirken wird."Daneben kann die Konkurrenz der beiden Welten Risiken bergen. Schenken wir der virtuellen Welt zu viel Aufmerksamkeit und beachten zu wenig, was um uns herum geschieht, drohen Unfälle im Straßenverkehr. Ebenso werden auch die Programmierer der virtuellen Welt erst lernen müssen, verträgliche Modelle zu entwickeln. "Eins ist voraussehbar", meint Prof. Friedburg: "Mit hoher Wahrscheinlichkeit dürfte das neue Sehen anstrengender werden." Quelle: Berufsverband der Augenärzte, www.augeninfo.de