key: cord-0006065-byffqwjd authors: Lewandowski, K.; Bartlett, R. H. title: Der alte Mann und die „I sea U“: Essay über Vertrauen, Schicksal und Evidenz – im Stil von Hemingway date: 2016-12-06 journal: Anaesthesist DOI: 10.1007/s00101-016-0239-3 sha: a764d11bba62fc8682549f8f31dcc340d8c7a573 doc_id: 6065 cord_uid: byffqwjd Robert Bartlett, emeritus Professor of surgery at the University of Michigan in Ann Arbor, USA, transformed classical works of world literature (Charles Dickens: A Christmas Carol, Lewis Carroll: Alice in Wonderland) into teaching aids for advanced training in intensive care medicine. He recently turned his hand to the well-known work of Ernest Hemingway: the Nobel Prize winning novel The Old Man and the Sea. Subsequent to Robert Bartlett’s essay this article provides background information and comments on the current problems in modern intensive care medicine addressed in his essay. In der Jugend hatte der Mann beim Boxen seine Nase gebrochen. Gelegentlich litt er unter Nasenbluten, so auch diese Nacht. Es blutete stärker nach der Lovenox-Morgendosis. Unmittelbar vor dem Mittagessen erbrach er eine Schale voll von etwas, das wie verfaulte Weintrauben schmeckte und aussah wie Kaffeesatz. Die Schwester rief Dr. Manolin, der eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts anordnete. In der Endoskopieabteilung war es kalt, und der Boden war befleckt mit getrocknetem Blut. Er verspürte ein Brennen in seinem Arm und dann einen bitteren Geschmack. Eine halbe Stunde später wachte er auf; sogleich erbrach er eine große Menge salzigen Wassers, vermischt mit Blut und Magensaft. Wieder verspürte er ein Brennen im Arm, und er erwachte mit einem dicken Plastikschlauch in seinem Mund und in seiner Luftröhre. Jemand, den er nicht sehen konnte, zwang mit einem Plastikbeutel Luft in seine Lungen. Ein Gesicht wurde erkennbar. "Alter Mann, ich bin Dr. Yungensmart. Sie befinden sich auf der ICU ["intensive care unit", Intensivtherapiestation]. Die gute Nachricht ist: Ihre Endoskopie war unauffällig. Die schlechte Nachricht ist, dass sie Erbrochenes in ihre Lungen eingeatmet haben. Aber wir haben alle Mittel, die bewirken, dass es Ihnen wieder bes-Infobox 1 Biografie von Hemingway Am "Aber ja. Das ARDSNet hat bewiesen, dass dies die beste Beatmungsform bei ARDS ist." "Verglichen mit was?" "Verglichen mit einem doppelt so großen Atemzugvolumen." "Wäre ein Vergleich mit druckkontrollierter Beatmung nicht sinnvoller?" "Das ist nicht nötig. Die haben bewiesen, dass 6 ml/kg bei volumenkontrollierter Beatmung genau das richtige Verfahren ist." "Wäre es nicht besser, ihn aufzusetzen und auf der Seite zu lagern? Er liegt nun schon seit 3 Tagen flach auf dem Rücken!" "Keine Evidenz." Anecdotes as topic · Evidence-based medicine · Intensive care units · Acute respiratory distress syndrome · Sepsis "Und wäre es nicht besser, ihn wach werden zu lassen und ihm Spontanatmung zu ermöglichen?" "Keine Evidenz. Es gibt sogar Studien, die zeigen, dass es besser ist, die Patienten zu relaxieren." "Er ist ausgeprägt anämisch. Sein Hämoglobinwert ist nur halb so hoch wie der Normalwert. Sein arterieller Sauerstoffgehalt beträgt nur 10." "Ich mache mir keine Sorgen über den Sauerstoffgehalt, solange der paO2 [arterieller Sauerstoffpartialdruck] über 60 ist. Und es gibt keine Evidenz dafür, dass eine Anämie die Letalität erhöht. Eine Studie bewies sogar, dass es besser ist, anämisch zu sein, wenn man schwer erkrankt ist. Und übrigens, wie würden Sie eine Anämie behandeln? Es gibt mehr als eine Tonne schwerer Evidenz, die belegt, dass je mehr man transfundiert, desto höher die Sterblichkeitsrate." "Aber das ist doch nur so, weil Bluten die Sterblichkeitsrate erhöht. Transfusionen sind lediglich ein Maß für die Schwere der Blutung." "Kann ja sein, aber es gab eine Studie, die belegt hat, dass die Transfusion selbst nicht die Überlebensrate verbessert. Einige Patienten wurden von 7 auf 9 g% auftransfundiert und wurden nicht besser. Ja, einigen ging es sogar schlechter." "Aber damit werden doch nur 2 verschiedene Grade der Anämie verglichen. Und noch was: War das nicht die Studie, in der uraltes Blut transfundiert wurde?" "Ja, aber es gibt nun mal diese Evidenz, und wirhaltenuns daran. Delirium Der Begriff Delirium ist aus dem Lateinischen abgeleitet: "delirare" bedeutet "aus der Furche geraten", "Irresein", "Verwirrtheitszustand". Das Delir gehört zu den Leitsymptomen organischer Psychosen. Es stellt keine eigene Erkrankung dar, sondern ein Syndrom mit einem breiten Spektrum möglicher Ätiologien [5] . Die aktuelle 5. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) der "American Psychiatric Association" legt folgende Diagnosekriterien fest [ [9] . Speziell die auf Intensivtherapiestationen als Sedativum häufig eingesetzten Benzodiazepine erhöhen das Delirrisiko [10] , besonders dann, wenn sie als Dauerinfusion und nicht als Bolusinjektion verabreicht werden [11] . Als Alternative bietet sich die kontinuierliche Infusion von Dexmedetomidin oder Propofol an [10] . Wegen der Komplexität des facettenreichen Syndroms Delir ist nicht zu erwarten, dass einzelne Maßnahmen zu einer entscheidenden Senkung seiner Inzidenz führen. Maßnahmenpakete jedoch, die mehrere der zurzeit als aussichtsreich geltenden Optionen vereinen, erscheinen durchaus vielversprechend. So konnten beispielsweise Balas et al. zeigen, dass eine Kombination aus Aufwachversuch, Spontanatmungsversuch, Monitoring und Therapie des Delirs sowie Frühmobilisierung eine Reduktion der Beatmungsdauer und der Delirinzidenz sowie auch eine bessere Frühmobilisierung bewirkt als eine Standardbehandlung [12] . Vor fast einem Vierteljahrhundert wurde die evidenzbasierte Medizin eingeführt (EbM) [13] . Die Methode ist wie folgt definiert: Kritiker befürchten aber, dass bei der Generierung der Evidenz der Grundlagenmedizin und dem über Jahre erworbenen medizinischen Erfahrungsschatz der Anwender zu wenig Bedeutung zugemessen wird. Sie fragen sich auch, ob die mit EbM gewonnenen Ergebnisse auf individuelle Patienten anwendbar sind. Die Krankheiten Letzterer unterscheiden sich ja oft von den Lehrbuchbeschreibungen, und auch die Patienten sind nichtwie in den Studien -streng selektiert. ARDSNet [17] . Im Laufe der letzten 16 Jahre hat dieses Protokoll weite Akzeptanz gefunden; es haben sich aber auch folgende neue Sichtweisen und Modifikationen ergeben: Die Grenzen für das Oxygenierungsziel sind möglicherweise zu niedrig angesetzt. Von den Überlebenden eines ARDS weisen 78 % eine eingeschränkte kognitive Funktion mit eingeschränktem Erinnerungsvermögen sowie reduzierter Aufmerksamkeits-und Konzentrationsfähigkeit auf. Diese Veränderungen korrelieren mit Häufigkeit und Dauer der Phasen von mithilfe der Plethysmographie gemessenen Sättigungswerten von <90, <85 und <80 % [18] . Möglicherweise ist der während der Akutphase gemessene paO2 ein besserer prognostischer Parameter [19] . Beatmungsmodus: Es ist bisher der Nachweis nicht gelungen, dass die druckkontrollierte der volumenkontrollierten maschinellen Ventilation überlegen ist [20, 21] . Die Einstellung des VT, bezogen auf das IBW, berücksichtigt nicht das momentan tatsächlich für den Gasaustausch verfügbare Lungenvolumen. Letzteres kann mithilfe apparativer Methoden wie z. B. Computertomographie oder Lungenfunktionsuntersuchungen ermittelt werden. Es gibt aber auch relativ einfach anwendbare bettseitige Verfahren, wie z. B. die Bestimmung der inspiratorischen Kapazität (Summe aus VT und inspiratorischem Reservevolumen) [22] . Es wird infrage gestellt, ob der Plateaudruck der geeignete Parameter zur Festlegung der Beatmungsdrücke ist. Eine mögliche Alternative stellt der transpulmona-le Druck (Atemwegsdruck minus Pleuradruck) dar. Ziele sind ein transpulmonaler Druck von 25 cm H2O in der Endinspiration und ein positiver endexspiratorischer transpulmonaler Druck von 0 bis 10 cm H2O. Zu seiner Bestimmung ist allerdings die Messung des Ösophagusdrucks (Surrogatparameter für den Pleuradruck) über eine spezielle Magensonde erforderlich [23] . Bei Auswahl hoher Beatmungsfrequenzen ist zu berücksichtigen, dass sich ein relevanter Auto-PEEP aufbauen kann [24] . Die Flow-Kurve sollte regelmäßig überprüft und der Auto-PEEP wiederholt gemessen werden. Die PEEP-Tabelle ist hinterfragt worden, da lediglich der pulmonale Gasaustausch, nicht aber zusätzlich Hämodynamik und Atemmechanik zur individuellen PEEP-Titration herangezogen werden [25] . Unter Recruitment versteht man die Wiedergewinnung (Eröffnung) nichtbelüfteter Alveolen für den Gasaustausch, unter Derecruitment den Verlust von vormals belüfteten Alveolen durch Kompressions-, Resorptionsatelektasen, intraalveoläres Ödem oder Konsolidierung. Um einen möglichst guten pulmonalen Gasaustausch zu erzielen, ist die parallele Anwendung von Recruitment-Manövern (RM) und Maßnahmen zur Vermeidung von Derecruitment erforderlich. Recruitment-Manöver waren im ursprünglichen ARDS-Netzwerk-Protokoll nicht vorgesehen, haben sich aber in der Zwischenzeit als wichtige Komponente einer lungenprotektiven Beatmungsstrategie etabliert. Allerdings ist ihre Effizienz in der Intensivmedizin nicht vollständig klar: Zwar verbessern Beatmungsstrategien, die RM als Komponente beinhalten, oft den pulmonalen Gasaustausch und die thorakopulmonale Compliance günstig, ohne das Risiko für das Auftreten von Barotraumen zu erhöhen. Ein eindeutiger Einfluss auf die Überlebensraten konnte aber noch nicht unstrittig nachgewiesen werden [26] . Eine mögliche Klärung wird in der Zukunft durch das "Alveolar Recruitment for ARDS Trial" (ART) [27] erwartet. Permissive Hyperkapnie als Bestandteil einer lungenprotektiven Beatmungsstrategie wird bei Patienten mit ARDS, Status asthmaticus, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und bei Frühgeborenen mit Atemversagen eingesetzt. Es wird ein erhöhter Wert des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks (paCO2) mit dem Ziel akzeptiert, einen ventilatorinduzierten Lungenschaden zu reduzieren. Solch ein Vorgehen kann die Sterblichkeitsrate von ARDS-Patienten senken [17, 28] . Die Herausforderung für den Intensivmediziner besteht nun darin, für jeden einzelnen Patienten einen gelungenen Kompromiss zwischen den Vorteilen, die sich aus der Anwendung kleiner VT und der Hyperkapnie selbst ergeben, und auch den Nachteilen der Letzteren zu finden [29] . Zur Vorsicht mahnt ein aktueller systematischer Review, einschließlich einer Netzwerkmetaanalyse, von Wang et al. [30] : Bei einem Vergleich von 26 (sic!) Beatmungsregimen schnitt die Kombination aus permissiver Hyperkapnie, RM und niedrigen Atemwegsdrücken hinsichtlich ihres Einflusses auf das Überleben am schlechtesten ab. Der endgültige Stellenwert der permissiven Hyperkapnie kann noch nicht abschließend eingeschätzt werden, insbesondere da sich in den letzten Jahrzehnten die verschiedenen Spielarten des extrakorporalen Gasaustausches zu einem effektiven und sicheren Instrument der Kohlenstoffdioxidelimination entwickelt haben. Die Anwendung kleiner VT in der Größenordnung von 3 ml/kgIBW ist damit möglich [31] . Eine Metaanalyse, die 3 randomisierte, kontrollierte Studien ("randomized controlled trial", RCT) der gleichen Arbeitsgruppe einschloss, ergab, dass die Kurzzeitanwendung (48 h) von Cisatracurium bei ARDS-Patienten zu einer Verbesserung der Krankenhaussterblichkeitsrate und zu einem niedrigeren Risiko für die Entwicklung eines Barotraumas führt. Das Risiko für die Entstehung einer "ICU-acquired weakness" steigt nicht [32] . Aktuell werden neuromuskulär blockierende Substanzen ("neuromuscular blocking agents", NMBA) bei 37 [34] . Eine unerwünschte Folge kann sein, dass das VT im Mittel 2,3-mal/min Werte von 10,1 ml/kgIBW erreicht (statt der gewünschten von 6 ml/kgIBW) [35] . An dieser Stelle muss erwähnt werden, dass es in vielen Fällen möglich sein sollte, durch Veränderung von Atemfrequenz, I:E-Verhältnis, Atemgasfluss, VT, Anpassung der Sedierung oder Änderung des kompletten Beatmungsmodus die Patient-Respirator-Dyssynchronie zu unterbrechen. Weiterhin haben viele Intensivmediziner konzeptionelle Schwierigkeiten damit, in der Akutphase des ARDS auf die positiven Effekte der Spontanatmung zu verzichten [36] . Gattinoni und Marini sprechen sich dafür aus, NMBA nicht als Standardtherapie für alle ARDS-Patienten zu verwenden, sondern nur für solche mit schweren Verlaufsformen und ausgeprägter Patient-Respirator-Dyssynchronie trotz tiefer Sedierung [37] . Wen wundert es, dass diese Ansicht nicht unwidersprochen bleibt [38] (2) Die alleinige Betrachtung des paO2 zur Feststellung einer ausreichenden Oxygenierung ist unzureichend. Weltweit werden alljährlich 85 Mio. Einheiten EK transfundiert [39] . Die Transfusion von EK ist mit inhärenten Risiken verbunden. Hierzu zählen durch Transfusion von Blutprodukten übertragene Infektionen ("transfusion transmitted infections", TTI), wie z. B. Syphilis, Infektionen mit humanem Immundefizienzvirus, humanem T-lymphotropem Virus oder Hepatitis-B-oder Hepatitis-C-Virus, eine Schwächung der Immunabwehr ("transfusionrelated immunomodulation", TRIM), transfusionsassoziierte Volumenüberladung ("transfusion-associated circulatory overload", TACO), transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienz nach EK-Gabe ("transfusion-related acute lung injury", TRALI) sowie allergische und hämolytische Transfusionsreaktionen [40] . Auch die Einjahreslebensqualität nach Operation und Intensivstationsaufenthalt wird durch Gabe von Blutprodukten negativ beeinflusst [41] . Metaanalysen haben inzwischen gezeigt, dass restriktive Transfusionsregime -im Vergleich zu liberalen -von den Patienten in den meisten klinischen Situationen gut toleriert werden und auch tatsächlich einen geringeren Verbrauch nach sich ziehen [42] . Uneinigkeit herrscht jedoch darüber, ob restriktive Transfusionsregime für alle Patientenkollektive empfohlen werden können. Möglicherweise profitieren beispielsweise Patienten mit akutem Koronarsyn-drom, chronischen Herzerkrankungen, maligner hämatologischer Erkrankung oder Knochenmarkinsuffizienz eher von liberalen Transfusionsregimen [43] . Das in der Geschichte angesprochene Problem der Transfusion von länger gelagerten EK konnte zwischenzeitlich aufgelöst werden: Shah et al. kommen nach der Analyse von RCT mit Patienten aus den Fachgebieten Intensivmedizin, Kardiochirurgie, Pädiatrie und solchen, die im Krankenhaus EK erhielten, zu der Schlussfolgerung, dass es für die Bevorzugung "frischer" EK keine Indikation gibt [44] . Für den unmittelbar am Krankenbett tätigen Intensivmediziner ist die Entscheidung, EK zu transfundieren oder nicht zu transfundieren, nach wie vor schwierig. Diese muss nach gründlicher Evaluation des physiologischen Zustands des kritisch kranken Patienten erfolgen; sie kann nicht allein an einem bestimmten Grenzwert für Hämoglobin oder Hämatokrit festgemacht werden [45] . Spinelli In den vergangenen Jahren ist zunehmendes Interesse am Einsatz von β-Rezeptoren-Blockern bei Sepsis zu beobachten. Die hierzu gehörenden Substanzen können sepsisinduzierte hämodynamische Veränderungen günstig beeinflussen. Die pathophysiologische Rationale lässt sich wie folgt darstellen: In der Akutphase der Sepsis ist oft das HZV erhöht, es besteht eine Tachykardie, der Gefäßwiderstand ist erniedrigt und die Myokardkontraktilität beeinträchtigt [47] . Der Sympathikotonus ist hoch. Die Gabe von β-Rezeptoren-Blockern senkt die Herzfrequenz, reduziert den myokardialen Sauerstoffverbrauch, verlängert die Diastole und verbessert die Koronarperfusion. Das Risiko einer Minderperfusion des Myokards nimmt ab. Weiterhin können β-Rezeptoren-Blocker auch vorteilhafte metabolische und immunologische Veränderungen induzieren sowie die Gerinnung modulieren [48] . Studien belegen, dass dieses Therapieprinzip auch greift: Morelli et al. verabreichten im Rahmen einer RCT Patienten mit schwerem septischen Schock den β-Rezeptoren-Blocker Esmolol. Verglichen mit der Kontrollgruppe (Standardtherapie des schweren septischen Schocks) zeigten mit Esmolol behandelte Patienten gesteigerte Schlagvolumina, einen unbeeinflussten arteriellen Mitteldruck und einen reduzierten Noradrenalinbedarf. Es bestand kein erhöhter Bedarf an positiv-inotropen Substanzen. Negative Effekte auf verschiedene Organfunktionen wurden nicht beobachtet. Die 28-Tage-Sterblichkeitsrate war niedriger (49,4 % in der Esmolol-vs. 80,5 % in der Kontrollgruppe, bereinigte "hazard ratio" 0,39; 95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 0,26-0,59; p < 0,001) [49] . Christensen et al. verglichen 1556 kritisch kranke Patienten mit einer β-Rezeptoren-Blocker-Therapie, die schon vor Aufnahme auf die Intensivtherapiestation bestand, mit der gleichen Patientenzahl, die keine β-Rezeptoren-Blocker erhalten hatte. Die Autoren dokumentierten eine niedrigere 30-Tage-Sterblichkeitsrate in der β-Rezeptoren-Blocker-Gruppe ( [51] . In Folgeuntersuchungen konnten diese günstigen Ergebnisse jedoch nicht reproduziert werden, sodass zur finalen Klärung die Studie "Normoglycemia in Intensive Care Evaluation -Survival Using Glucose Algorithm Regulation" (NICE-SUGAR) [52] initiiert wurde. Diese RCT wurde in 42 Zentren durchgeführt und es nahmen 6104 kritisch kranke Patienten an der Studie teil. Als Ziele für die Blutzuckereinstellung waren 81-108 mg/dl vs. 140-180 mg/dl vorgegeben. Überraschenderweise war die 90-Tage-Sterblichkeitsrate in der Gruppe mit der strengen Blutzuckereinstellung höher (27,5 % vs. 24,9 %, p = 0,02). Schwere Hypoglykämien (Blutzuckerkonzentrationen ≤ 40 mg/dl) traten bei 6,8 % der Patienten mit strenger und bei 0,5 % mit liberaler Blutzuckerkontrolle auf (p < 0,001). Heute ist die Frage nach der idealen Blutzuckereinstellung weiter ungeklärt. Folgende 6 Domänen, die interagieren, sind zu berücksichtigen: Der Zielwert von 110 mg/dl soll nicht unterschritten werden Blutzuckerkonzentrationen von 140-200 mg/dl können toleriert werden; 3 bis 4 Blutzuckerkontrollen/Tag. Unter Insulintherapie soll die Überwachungsfrequenz in Abhängigkeit von der Dosis erhöht werden Being an essay on anemia, suffocation, starvation, and other forms of intensive care, after the manner of Dickens Being an essay on nonsense and common sense in the ICU, after the manner of Lewis Carroll Alice im Intensivland. Essay über Unsinn und gesunden Menschenverstand auf der Intensivtherapiestation -im Stil von Lewis Carroll The old man and the I sea U: Being an essay on faith, fate, and evidence, after the manner of Hemingway The complex interplay between delirium, sepsis and sedation Concordance between DSM-IV and DSM-5 criteria for delirium diagnosis in a pooled database of 768 prospectively evaluated patients using the delirium rating scale-revised-98 Intensive care unit delirium: a review of the literature Delirium in critically ill patients Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Benzodiazepine-associated delirium in critically ill adults Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/ management, andearlyexercise/mobility(ABCDE) bundle Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine Evidence based medicine: a movement in crisis Too much guidance? Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome TheAdultRespiratoryDistressSyndromeCognitive Outcomes Study. Long-term neuropsychological function in survivors of acute lung injury Pressurecontrolled versus volume-controlled ventilation for acute respiratory failure due to acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS) Pressure-controlled vs volume-controlled ventilation in acute respiratory failure: a physiologybased narrative and systematic review Mechanical ventilation in obese patients Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome Do the NIH ARDS Clinical Trials Network PEEP/FIO2 tables provide the best evidence-based guide to balancing PEEP andFIO2settingsinadults Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis Rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART): study protocol for a randomized controlled trial Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome Permissive hypercapnia: what to remember Lung ventilation strategies for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and network meta-analysis Lower tidal volume strategy (≈ 3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus "conventional" protective ventilation (≈ 6 ml/kg) in severe ARDS. The prospective randomized Xtravent-study Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Impact of ventilator adjustment and sedation -analgesia practices on severe asynchrony in patientsventilatedinassist-controlmode Excessive tidal volume from breath stacking during lung-protective ventilation for acute lung injury The impact of spontaneous breathing during mechanical ventilation Prone positioning and neuromuscular blocking agents are part of standard care in severe ARDS patients: We are not sure Prone positioning and neuromuscular blocking agents are part of standard care in severe ARDS patients: yes Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB Persistent effect of red cell transfusion on health-related qualityoflifeaftercardiacsurgery Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials and meta-analysis with trial sequential analysis Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a noncardiac surgery setting: systematic review and meta-analysis Fresh versus old red cell transfusions: What have the recent clinical trials found? Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (2014) Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten -Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats, 4. Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag Anemia and transfusion in critical care: physiology and management Ventricular dysfunction and dilation in severe sepsis and septic shock: relation to endothelial function and mortality Beta-blocker use in severe sepsis and septic shock: a systematic review Effectof heart rate control with esmolol on hemodynamic andclinicaloutcomesinpatientswithsepticshock. A randomized clinical trial Preadmission beta-blocker use and 30-day mortality among patients in intensive care: a cohort study Intensive insulin therapy in critically ill patients Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients Glycemic control in the critically ill: What have we learned since NICE-SUGAR? S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE. Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung S2e-Leitlinie: LagerungstherapieundFrühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury Scandinavian clinical practice guideline on fluid and drug therapy in adults with acute respiratory distress syndrome Therapie des akuten Lungenversagens. Umfrage an deutschen ARDS-Zentren und wissenschaftliche Evidenz A farewell to arms Ernest Hemingway: a psychological autopsy of a suicide Inevitable suicide: a new paradigm in psychiatry The old man and the sea. HerausgegebenvonHans-ChristianOeser Der alte Mann und das Meer. Aus dem Englischen von Werner Schmitz, 2. Aufl. Rowohlt Taschenbuch, Reinbek bei Hamburg 66 Bei kritisch kranken Patienten, insbesondere bei solchen mit ARDS, hat die flache Rückenlage zahlreiche ungünstige Auswirkungen auf die Hämodynamik und den pulmonalen Gasaustausch. Sie sollte daher gar nicht, oder bei zwingend notwendigen therapeutischen Maßnahmen, so kurz wie möglich zugelassen werden [55] .Die maschinelle Ventilation in Bauchlage ist eine von 3 in den beiden letzten Dekaden entwickelten Therapieoptionen, die die Sterblichkeitsrate von ARDS-Patienten günstig beeinflussen können [56] . Die beiden anderen sind: Beatmung mit kleinen Atemzugvolumina [17] und Gabe von NMBA [57] Wolters Kluwer Health and its affiliates take no responsibility for the accuracy of any translation from the published English original and are not liable for any errors which may occur.