key: cord-0006075-6smsrbnt authors: nan title: Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) date: 2010-03-20 journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz DOI: 10.1007/s00103-010-1028-9 sha: 1375e9c0fcef531fc7697ba76bd426fa980be919 doc_id: 6075 cord_uid: 6smsrbnt nan Bakteriämie. Vorkommen lebensfähiger Bakterien im Blut; Nachweis eines bakteriellen Infektionserregers in der lege artis entnommenen Blutkultur. Blutstrominfektion. Nachweis eines Infektionserregers in der lege artis entnommenen Blutkultur bei einem symptomatischen Patienten mit Infektionszeichen wie Fieber und gegebenenfalls weiteren klinischen und laborchemischen Manifestationen eines systemischen Inflammationssyndroms. Unter diesem Begriff werden andere Termini wie Bakteriämie, Sepsis, septischer Schock mit oder ohne Multiorganversagen (auch Candidämie oder Candida-Sepsis) subsumiert. Fakultativ-pathogene Erreger. Erreger, die zur Auslösung von Infektionskrankheiten spezifische Voraussetzungen benötigen wie Eröffnen des Zugangs zu normalerweise sterilen Körperbereichen zum Beispiel durch Kathetersysteme beziehungsweise Fremdkörper und die auch bei fehlender Immunsuppression Infektionskrankheiten auslösen können. Graft versus Host Disease (Transplantatgegen-Wirt-Reaktion). Zellen des spezi-fischen Immunsystems des Spenders erkennen körpereigene Antigene des Empfängers als fremd und verursachen eine Immunreaktion, durch die der Empfängerorganismus Schaden nimmt. Hauptmanifestationsorte sind die Haut, die Schleimhaut und die Leber (bei chronischer GVHD auch die Lunge) des Empfängers. Die Kontrolle der GVHD, die nach WHO in vier Schweregrade eingeteilt wird, erfordert gegebenenfalls eine Intensivierung der medikamentösen Immunsuppression. Induktionstherapie. Bei einer akuten Leukämie verdrängen bösartige Zellen die gesunden Zellen des Knochenmarks. Deshalb kommt es beispielsweise zu Infektionen und Blutungsneigung. In dieser Situation sind die vorrangigen Therapieziele, die kranken Zellen zu zerstören, damit sich die verdrängten gesunden Zellen erholen können. Dazu wird eine intensive Chemotherapie eingesetzt. In der Regel sind hierzu mehrere Zyklen notwendig. Die zur Erreichung einer Remission verabreichte Chemotherapie wird Induktionstherapie genannt, während Chemotherapien in der Remission in der Regel als Konsolidierungstherapie bezeichnet werden. Obligat-pathogene Erreger. Erreger, die bei fehlender spezifischer Immunität bei gesunden Personen Infektionskrankheiten auslösen. O ppor tunistisch-pathoge n e E rreger. Erreger, die nahezu ausschließlich bei Einschränkung des Immunsystems Infektionskrankheiten auslösen. 1 Einleitung und Ziele Erhebliche Fortschritte in der Diagnostik und Therapie haben zu einem verbesserten Langzeitüberleben von Patienten mit Krebs oder anderen schwerwiegenden Grunderkrankungen geführt, die mit einer Immunschwäche (Defizienz) oder einer durch medizinische Behandlung bedingten (iatrogenen) Unterdrückung des Immunsystems 1 (Immunsuppression) einhergehen [2, 3, 4, 5]. Daher nimmt in Krankenhäusern und Spezialambulanzen die Zahl von Patienten mit hochgradiger und lang anhaltender Immundefizienz oder -suppression stetig zu. Bei diesen Patienten treten häufiger als bei Gesunden Infektionen auf, und zwar als Komplikationen F der malignen Erkrankung oder der Autoimmunerkrankung selbst, F nach intensiver medikamentöser Therapie von Krebserkrankungen [6, 7, 8, 9] , F nach Organ- oder Stammzelltransplantation [10, 11, 12, 13, 14] sowie 1 Defizienz und Suppression des Immunsystems werden im Text unter dem Begriff "Immunschwäche" zusammengefasst. F im Verlauf einer lang anhaltenden iatrogenen Immunsuppression bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen. Infektionen durch obligat pathogene Erreger können hier mit einem höheren Krankheitsschweregrad und einer höheren Letalität einhergehen. Außerdem sind diese Patienten durch spezifische Lücken ihres Abwehrsystems empfänglicher, sodass auch Infektionen durch fakultativpathogene sowie opportunistisch-pathogene Erreger vorkommen und lebensbedrohliche Konsequenzen nach sich ziehen können. Infektionen können das Leben immunsupprimierter Patienten akut gefährden, schränken ihre ohnehin reduzierte Lebensqualität zusätzlich ein und erhöhen die Gesamtkosten der Behandlung [15, 16, 17, 18] . Außerdem können sie relevante Abweichungen vom onkologischen Behandlungsplan nach sich ziehen und durch eine Verminderung der Therapieintensität das Risiko erhöhen, an der Grunderkrankung zu versterben [16, 19, 20, 21, 22] . Nach Organtransplantationen können Infektionen zum Verlust des Transplantats führen. Wichtig ist neben der Art und dem Schweregrad der Immunschwäche (siehe Abschnitt 1.5) auch deren zeitlicher Verlauf. Patienten mit intermittierenden Phasen einer ausgeprägten Immunschwäche müssen von Patienten mit lang anhaltender Immunschwäche unterschieden werden. Bei Patienten mit intermittierender hochgradiger Immunsuppression sind spezielle Maßnahmen insbesondere während dieser Behandlungsphasen erforderlich, bis es zu einer Rekonvaleszenz der körpereigenen Immunabwehr kommt. Bei Patienten mit lang anhaltender Immunschwäche müssen die entsprechenden Maßnahmen kontinuierlich weiter aufrechterhalten werden. Zu den Zielgruppen dieser Empfehlung gehören alle Berufsgruppen, die an der medizinischen Versorgung immunsupprimierter Patienten direkt oder indirekt beteiligt sind, vor allem Ärztinnen und Ärzte, Pflegepersonal, Krankenhaushygiene-Fachpersonal, Physiotherapeuten, technisches Personal, der öffentliche Gesundheitsdienst, Angestellte der Krankenhausverwaltung, Ärztinnen und Ärzte des medizinischen Dienstes der Krankenkassen sowie Auszubildende (Medizinstudenten, Auszubildende in der Gesundheits- und Krankenpflege). Außerdem richtet sich diese Empfehlung ganz bewusst auch an die Patienten sowie in die Pflege einbezogene Familienangehörige. Die Patienten sollen als Partner in die Infektionsvermeidung (Prävention) einbezogen werden. Diese Empfehlung soll zudem Rahmenbedingungen für eine am Ziel der Infektionsprävention ausgerichtete (Bau-) Planung von Stationen und Spezialambulanzen bereitstellen, in denen Patienten mit hochgradiger Immunschwäche behandelt werden. Hochgradig immungeschwächte Patienten sind auch außerhalb des Krankenhauses besonderen Infektionsrisiken ausgesetzt. Daher wird versucht, dem Patienten selbst, dem nachbetreuenden Arzt und den Angehörigen im häuslichen Umfeld orientierende Hinweise zu geben, wie hochgradig immunsupprimierte Patienten während ambulanter Behandlungsphasen vor lebensbedrohlichen Infektionen geschützt werden können. Die Beachtung von Hygienestandards in Spezialambulanzen [23, 24] und bei der häuslichen Betreuung durch ambulante Pflegedienste [25, 26, 27] ist hierbei von erheblichem Interesse. Alle hier vorgelegten Empfehlungen müssen angemessen an die jeweilige Behandlungssituation des individuellen Patienten angepasst werden. Die Details der Umsetzung in onkologischen Schwerpunktpraxen sind nicht Gegenstand dieser Empfehlung (hierzu soll gemeinsam mit den zuständigen Fachgesellschaften ein ergänzendes Konsensusdokument erarbeitet werden). In diesem Zusammenhang wird der Begriff der nosokomialen Infektion (NI) gemäß seiner Legaldefinition in § 2 Nr. 8 IfSG nicht nur auf im Krankenhaus (oder in einer Spezialambulanz oder Arztpraxis) erworbene Infektion bezogen, sondern auf alle Infektionen, die im Zusam-menhang mit der medizinischer Versorgung der Patienten auftreten und nicht schon vorher bestanden [28] . Im Einzelfall handelt es sich zum Beispiel um Infektionen, die mit dem Einsatz von bestimmten Medizinprodukten (zum Beispiel Gefäßkatheter, Magensonde, perkutane endoskopische Gastrostomie, Tracheostoma, Fremdmaterialien im Zusammenhang mit Osteoprothesen usw.) verbunden sind und Wochen bis Monate nach der Anlage/Implantation auftreten. Zum Beispiel fällt auch die invasive Aspergillose, die der Patient während der Phasen der hochgradigen Immunsuppression zu Hause erwirbt, unter diese Kategorie, wenn die iatrogene Immunsuppression die Infektion begünstigt hat. Die Infektionsprävention bei Patienten nach Organtransplantation erfolgt analog zu den hier gegebenen Empfehlungen, wenn die im Abschnitt Risikocharakterisierung näher umschriebenen Merkmale der Immunsuppression vorliegen. Spezielle Aspekte des Umgangs mit HIV-infizierten Patienten werden nicht behandelt. In . Tab Diese Empfehlung definiert nach dem Schweregrad der Immunsuppression exemplarisch drei Risikogruppen, in denen Patienten mit ähnlich gravierender Immunschwäche zusammengefasst werden. Zu beachten ist, dass es sich hier um ein dynamisches Konzept handelt, weil die spezifische Situation des Patienten sich im Laufe der Behandlung ändert, sodass ggf. die jeweilige Risikogruppe angepasst werden muss (Beispiel: Induktionstherapie versus Konsolidierungstherapie mit oder ohne Radiotherapie versus autologe Transplantation versus allogene Transplantation). Da es häufig (aus Erfahrung) möglich ist, die wahrscheinliche Dauer der Granulozytopenie bei bestimmten Grunderkrankungen und therapeutischen Interventionen anzugeben, werden die Patienten von den behandelnden Ärzten vorausschauend der jeweiligen Risikogruppe zugewiesen. Bei allogen transplantierten Patienten ist insbesondere der Schweregrad der "Graft-versus-Host-Erkrankung" entscheidend für die Intensität der immunsuppressiven Behandlung und die Zuordnung in die jeweilige Risikogruppe. Patienten mit hochgradiger GVHD der Haut oder des Gastrointestinaltraktes haben ein besonders hohes Risiko für schwere exogene Infektionen (multiple Eintrittspforten, gestörte unspezifische Barrieren plus Immunsuppression; hoher Selektionsdruck auf resistente Erreger durch Antibiotikaprophylaxe und -therapie) (. Tab. 3). Risikogruppe 1 (mittelschwere Immunsuppression/-defizienz) -Granulozytopenie <0,5×10 9 /l (<500/µl) bis zu 10 Tage (analog Leukopenie <1×10 9 /l; <1000/µl) -Mangel an CD4-positiven T-Helfer-Zellen <250/µl (cave: altersentsprechende Normwerte bei Kindern); autologe Stammzelltransplantation bis drei Monate nach intensiver Therapiephase Patienten, die mehr als 1 Merkmal der unter Risikogruppe 1 aufgeführten Immunsuppression/-defizienz aufweisen, kommen in Risikogruppe 2. Risikogruppe 2 (schwere Immunsuppression/-defizienz) -Granulozytopenie <0,5×10 9 /l (<500/µl) über mehr als 10 Tage (analog Leukopenie <1×10 9 /l; <1000/µl) -Schwere aplastische Anämie oder Makrophagen-Aktivierungssyndrom während einer intensiven immunsuppressiven Therapie -Allogene Knochenmark-oder/Stammzelltransplantation bis 6 Monate nach Abschluss der intensiven Therapiephase (wichtig: Ausmaß der GVHD und der anhaltenden iatrogenen Immunsuppression) -Akute stationäre Behandlungsphase bei autologer Stammzelltransplantation oder nach Transplantation solider Organe (bis zur Entlassung) Risikogruppe 3 (sehr schwere Immunsuppression/-defizienz) -Allogene KMT/PBSCT in intensiver Therapiephase (bis zum Engraftment = Regeneration der Granulopoese) -Schwere GVHD Grad III oder IV unter intensiver Immunsuppression 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197] . Durch Einbeziehung vergleichender Untersuchungen von klinischen Isolaten von P. aeruginosa und von Wasserproben konnte die Bedeutung der Infektionsquelle Wasser eindeutig abgeklärt werden [198, 199, 200] . In bestimmten Einrichtungen mit kontaminierten Wasserinstallationssystemen können demnach bis zu 40% der auf Intensivstationen auftretenden P. aeruginosa-Infektionen wasserassoziiert sein [201] . Immunsupprimierte Das eigentliche Infektionsreservoir für die genannten fakultativ pathogenen Mikroorganismen befindet sich in der Regel nicht im öffentlichen Wasserversorgungsnetz, sondern in der komplexen Trinkwasserinstallation von Gebäuden. Selten kommt es jedoch unter bestimmten ungünstigen Umständen vor, dass über das öffentliche Versorgungsnetz fakultativ pathogene Krankheitserreger (zum Beispiel Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Cryptosporidien) in die Trinkwasserinstallation von Gebäuden eingeschwemmt werden. Eine starke Vermehrung der genannten fakultativ-pathogenen Erreger findet zum Beispiel statt bei: F Stagnation in der Trinkwasserinstallation oder in Entnahmestellen bei längerer Nichtbenutzung oder im Rahmen von Umbau- und Renovierungsmaßnahmen, F zu niedriger Temperatur des zentralen Warmwasserspeichers, F Biofilmbildung in Kunststoffleitungen, Kunststoffverbindungsstücken oder Perlatoren. Bei der Identifizierung der Herkunft beziehungsweise des Infektionsreservoirs in der Trinkwasserinstallation von Gebäuden wird zwischen einer systemischen Kontamination der Trinkwasserinstallation, einer teilzentralen Kontamination der Trinkwasserinstallation und einer Kontamination der Entnahmestelle (zum Beispiel Duschkopf, Strahlregler) unterschieden. Die Kenntnis der zentralen Kontamination der Trinkwasserinstallation erhöht die Aufmerksamkeit der behandelnden Ärzte, wodurch die Diagnostik verbessert und damit die Detektionsraten von Legionellosen erhöht wurden [202, 203] . Mittelbar Wasser-assoziierte Infektionen können auftreten, wenn über das Wasser Medikamentenlösungen (zum Beispiel Saftzubereitungen), Antiseptika, Desinfektionsmittel, medizinisch-technische Geräte oder Reinigungsutensilien kontaminiert werden, was zu einer Weiterübertragung von Mikroorganismen auf den Patienten führen kann. Eine Aussage, ab welcher Konzentration die genannten Erreger für immunsupprimierte Patienten krankheitsrelevant sind, ist nicht möglich. Daher muss durch gezielte Präventionsmaßnahmen einschließlich der Überprüfung des Trinkwasserinstallationssystems, die Wahrscheinlichkeit der Übertragung Wasserassoziierter Krankheitserreger auf den hochgradig immunsupprimierten Patienten gesenkt und der Gebrauch von Wasser ungesicherter mikrobiologischer Qualität vermieden werden. Immunsupprimierte Patienten sind durch aus der öffentlichen Wasserversorgung eingeschwemmte weitere Krankheitserreger wie Parasiten (zum Beispiel Cryptosporidien), Viren (zum Beispiel Noroviren) stärker gefährdet als die gesunde Normalbevölkerung. Bei einem Trinkwasser-assoziierten Cryptosporidien-Ausbruch in Milwaukee, Wisconsin (1993), wurden 1% aller betroffenen Patienten (zirka 4400 von 400.000) hospitalisiert. Unter diesen machten mit 52% Menschen mit Immunsuppression (exklusive der Patienten mit AIDS) den größten Anteil aus (mittlere Kosten des stationären Aufenthaltes U.S. $ 5520, mittlere Liegedauer 7 Tage). Parallel kam es zu einer dramatischen Zunahme der Todesfälle, bei denen die Cryptosporidien-Infektion unter den Todesursachen zumindest als signifikanter Kofaktor mit aufgeführt wurde. Die Mehrzahl der verstorbenen Patienten waren Patienten mit HIV-Infektion im Stadium AIDS [204, 205] . Vor diesem Hintergrund erscheint es angemessen, zukünftig mehr auf die Art der Trinkwasserversorgung immunsupprimierter Patienten zu achten. Bei Wasser-assoziierten P. aeruginosa-Ausbrüchen auf Intensivstationen beziehungsweise auf hämatologisch-onkologischen Stationen mit kontaminierten Wasserinstallationen konnte durch endständige Sterilwasserfilter eine Beendigung des Ausbruches bzw. ein deutlicher Rückgang der Infektionen erzielt werden [206, 207] , die auch andere wasserassoziierte Erreger sicher zurückhalten können. Experimentelle Untersuchungen bestätigen die Effizienz von endständigen Filtern, wenn sie sachgerecht eingesetzt werden [208, 209, 210 ]. Hierunter wird natürliches Mineralwasser, Quellwasser und Tafelwasser sowie sonstiges in zur Abgabe an den Verbraucher bestimmte Fertigpackungen abgefülltes Trinkwasser verstanden. Hierunter fällt auch Wasser aus sogenannten "Trinkbrunnen", das heißt technischen Anlagen, die an das Kaltwassernetz der Trinkwasser-Hausinstallation angeschlossen werden und das Wasser durch Kühlung und Karbonisierung in seinen geschmacklichen Eigenschaften verfeinern, um es Patienten alternativ als Getränk zum Beispiel unter den Bezeichnungen "Wasser ohne Zusatz von Kohlensäure" und "Wasser mit Zusatz von Kohlensäure" anbieten zu können (siehe auch: Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene: Empfehlung zur Errichtung und Betrieb von Trinkbrunnen zum Anschluss an die Trinkwasserinstallation in Krankenhäusern, Reha-Kliniken, Altenpflegeheimen und vergleichbaren Einrichtungen) [208, 211] . Mineral- und Tafelwasser ebenso wie Wasser aus Trinkbrunnen werden nur auf ein begrenztes Spektrum von Mikro-organismen untersucht, ohne dass hierdurch zum Beispiel Campylobacter spp., Viren oder Parasiten erfasst sind. Unter bestimmten Umständen kann die bakteriologische Qualität von abgefülltem Mineralwasser beeinträchtigt sein, wie unter anderem Untersuchungen zu sogenannten nicht-tuberkulösen Mykobakterien zeigen [212, 213] . Untersuchungen von Trinkbrunnen in Krankenhäusern ergaben im Vergleich mit Mineralwasser statistisch signifikant häufiger den Nachweis von P. aeruginosa, Fäkalstreptokokken sowie Pilzen. Darüber hinaus ließen sich sowohl im Mineralwasser wie auch in Wässern von Trinkbrunnen in Krankenhäusern Legionellen nachweisen [208] . Campylobacter jejuni kann sich insbesondere bei niedrigen Temperaturen über mehrere Tage in abgepacktem natürlichem Mineralwasser halten [192] . Von Evans et al. [191] wurden epidemiologische Hinweise dafür gefunden, dass das Trinken von abgepacktem Wasser einen Risikofaktor für Campylobacter-Infektionen darstellt. Eckmanns et al. [214] beschrieben einen nosokomialen P. aeruginosa-Ausbruch, der durch kontaminiertes abgepacktes "Stilles Wasser" ausgelöst wurde. Dieses Wasser wurde zur Mundpflege verwendet. Vor diesem Hintergrund ist die Frage keineswegs belanglos, welches Wasser hochgradig immunsupprimierten Patienten im Krankenhaus zum Trinken und zur Körperpflege zur Verfügung gestellt wird. Hier ergeben sich zusätzlich Aufgaben für das mikrobiologische Monitoring und die Notwendigkeit einer gezielten Prävention Wasser-assoziierter Infektionen in Hochrisikoeinheiten (siehe Kapitel 3). Die invasive Aspergillose stellt eine der häufigsten und gravierendsten luftübertragenen Infektionen bei Patienten mit ausgeprägter Immunschwäche dar. Invasive Aspergillosen der Anastomosenregion zwischen Trachea und Transplantat sind eine bekannte Komplikation nach Lungen- und Herz-Lungen-Transplantationen [215] . Aspergillus spp. können in Form von Konidien durch raumlufttechnische Anlagen ohne ausreichende Luftfilterung in die tiefen Atemwege gelangen und über die Alveolen oder auch direkt über den Tracheobronchialbaum in die Blutgefäße eindringen [216, 217] . Außer dem aerogenen Übertragungsweg liegen Berichte über andere Übertragungswege vor, zum Beispiel Kontaktübertragung über die Kleidung bei Verbrennungspatienten, traumatische Inokulation und Inhalation von Aerosolen beim Duschen [188, 189] . Es erfolgt keine Übertragung von Mensch zu Mensch [216] . Es [232, 233, 234, 248, 249] . Doppelblinde prospektiv randomisierte Studien zu dieser Frage sind ethisch nicht vertretbar, weil in einer solchen Studie Patienten mit hohem Risiko für eine potenziell tödliche Infektion bewusst exponiert werden müssten. Die verfügbare Evidenz reicht nach Auffassung der Kommission aus, Empfehlungen zur nichtmedikamentösen Prävention solcher Infektionen auszusprechen. Zurzeit steht nur für einen kleinen Teil aller Patienten mit signifikant erhöhtem Risiko (Risikogruppe 2 und 3) eine protektive Isoliereinheit mit HEPA-filtrierter Luft zur Verfügung. Die Atemwege der Patienten (und die Nasennebenhöhlen) können bei Aufnahme in den geschützten Bereich bereits Aspergillus-Sporen enthalten; dies gilt gerade auch für Patienten, die bereits eine invasive Aspergillose der Atemwege durchgemacht haben [251, 252] . Patienten, die ihre Isoliereinheit verlassen müssen (zum Beispiel zu diagnostischen Maßnahmen), benötigen einen effektiven Atemschutz außerhalb ihrer Isoliereinheiten [235, 253] . Der Nutzen von FFP2-Atemschutzmasken in diesem Kontext ist nicht bewiesen und überhaupt nur dann anzunehmen, wenn es sich um passgenau sitzende Masken handelt, die kontinuierlich getragen werden. Die Frage "Wie können Patienten geschützt werden, die sich in ambulanter Behandlung befinden?" ist derzeit nicht geklärt. Aus diesen Überlegungen ergeben sich - neben der Notwendigkeit einer in Zukunft besseren Ausstattung von stationären Behandlungseinheiten für Hochrisikopatienten - Indikationen für eine medikamentöse Prophylaxe invasiver Schimmelpilzinfektionen, die nicht Gegenstand dieser Empfehlung sind. Die Übertragung von Krankheitserregern erfolgt neben der oralen und inhalativen Aufnahme häufig durch direkten Kontakt mit kontaminierten Oberflächen. Die meisten Erreger nosokomialer Infektionen (Bakterien, Viren und Pilze) können in der unbelebten Umgebung des Patienten überdauern und außerhalb des menschlichen Organismus infektiös bleiben [254, 255, 256] . Vielerorts werden für protektiv isolierte Patienten Notebooks (Laptop-Computer) mit Internetverbindung vorgehalten, um die Lebensqualität während der Iso-lierung zu verbessern. Zum Teil bringen die Patienten ihre eigenen Notebooks mit ins Krankenhaus. Hier besteht die Möglichkeit der Übertragung von Infektionserregern über Handkontaktflächen, vor allem, wenn Notebooks konsekutiv von verschiedenen Patienten genutzt werden [257, 258, 259, 260, 261] . Unter Einbeziehung von molekularen Typisierungsverfahren wurden Wasserhähne und Strahlrichter als Infektionsreservoire für P. aeruginosa beschrieben [262] . Auch elektronisch gesteuerte berührungslose Wasserarmaturen sind als mögliche Quelle für P. aeruginosa und Legionellen beschrieben worden [263] . Überläufe und Abflüsse von Waschbecken sind Infektionsreservoire für eine Vielzahl von Enterobacteriaceae und anderen gramnegativen Mikroorganismen. Beschrieben werden Ausbrüche durch E. cloacae, P. aeruginosa, A. baumannii und Serratia spp. [141, 166, 264] . Duschen beziehungsweise Duschköpfe sind in der Literatur mehrfach als Reservoire für Infektionserreger beschrieben worden [265, 266, 267, 268] . Beim Spülvorgang der Toilette können kontaminierte Aerosole entstehen, die zu einer Weiterverbreitung von Krankheitserregern führen, wenn der Toilettendeckel nicht geschlossen wurde [269, 270] . Haus-und Nutztiere können für Menschen in Belastungssituationen eine wichtige emotionale Stütze sein. Bei Patienten mit Immunschwäche ist abzuwägen, welche Risken durch Tierkontakte (natürlich außerhalb des Krankenhauses) entstehen können [41, 271] . Neben Biss- und Kratzverletzungen sind vom Tier auf den Menschen übertragbare Infektionen (Zoonosen; Auswahl in . Tab. 4) ein zu beachtendes Risiko [272, 273] . Ein besonders hohes Risiko geht dabei von Jungtieren aus, die selbst erst zahlreiche Infektionen durchmachen, ohne dabei immer Symptome einer Erkrankung zu zeigen. Sehr junge Tiere zeigen zudem oft noch kein gefestigtes Verhalten, sodass nicht nur höhere Infektionsraten, sondern auch ein höheres Kontami-nationspotenzial für das häusliche Umfeld das Risiko der Übertragung steigert [274] . Zoonosen durch darmpathogene Erreger wie Salmonellen, Campylobacter spp. und Yersinien verursachen bei Immunsupprimierten deutlich häufiger Bakteriämien (bis zu 70%) und sekundäre septische Absiedlungen [275] . Weitere beschriebene Übertragungswege hängen mit der Versorgung von Haustieren zusammen. Risiken entstehen zum Beispiel durch Aerosolisierung von Erregern (Cryptococcus spp.) aus dem Kot beim Säubern von Käfigen [276, 277] , beim Reinigen von Aquarien (Mycobacterium marinum) [273] und durch Zubereitung von Frischfutter (zum Beispiel Salmonellen, Campylobacter spp., Listerien, Schimmelpilze, Toxoplasmen) [273, 275, 278, 279, 280, 281, 282] . Empfehlungen zur Auswahl geeigneter Tiere können daher das Zoonoserisiko senken [274] . Von Tier zu Mensch übertragbare Infektionskrankheiten verursachen ein komplexes Spektrum von Erkrankungen [273] , die bei immunsupprimierten Patienten auch atypisch verlaufen können [275] . Das Behandlungsteam muss daher wissen, ob der Patient in seinem häuslichen Umfeld regelmäßig Kontakt zu bestimmten Tieren hat, um die Patienten gezielt über geeignete Präventionsmaßnahmen aufklären zu können. Patienten und Angehörige (sowie in begrenztem Umfang auch Besucher, siehe Hinweise zur Besucherregelung) müssen schon in den ersten Tagen nach der Diagnosestellung anhand konkreter Beispiele über Infektionsrisiken und über die erforderlichen Präventionsmaßnahmen informiert werden. Die Auf die besondere Bedeutung und die korrekte Durchführung der Händedesinfektion sind die Angehörigen und jeder Besucher so früh wie möglich hinzuweisen (auch: Ablegen von Schmuck und Uhren, die sich an Fingern, Händen und Unterarmen befinden). Die schriftlich vom Behandlungsteam festgelegte Besucherregelung sollte erläutern, dass von bestimmten Erkrankungen, die sich zum Zeitpunkt des Besuches möglicherweise noch in Inkubation befinden, besondere Risiken für die Patienten ausgehen und wie wichtig der vollständige und gegebenenfalls geboosterte Impfschutz der Angehörigen (Kinder nach STIKO-Empfehlung) für den Patienten sein kann (Herdenimmunität) [133, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289] . Angehörige Die aktive Immunisierung immunsupprimierter Patienten ist Gegenstand einer eigenen Empfehlung der STIKO [290] . Sowohl beim Patienten selbst als auch bei den Angehörigen ist in Abhängigkeit vom Ausmaß der Immunsuppression auf eine vollständige Immunisierung nach den Empfehlungen der STIKO zu achten. Besonders wichtig ist der vollständige Impfschutz nach STIKO-Empfehlung auch bei medizinischem Personal, das in engem Kontakt zu immunsupprimierten Patienten tätig ist. Bei Hier wird auf die entsprechende Empfehlung der KRINKO verwiesen [320] . Hier wird auf die entsprechende Empfehlung der KRINKO verwiesen [321] . Neben der Empfehlung der KRINKO zur Prävention Gefäßkatheter-assoziier- Für Patienten, die protektiv isoliert werden, sind Tierkontakte auszuschließen [41] . Weitere Hinweise zur Prävention von Zoonosen finden sich in Kapitel 5. 329, 330] sowie die empirische Vorbehandlung mit Antibiotika senken den Anteil positiver Blutkulturen. Unerwünschte Wirkungen der Therapie können klinische "Infektionszeichen" vortäuschen [331] . Die Synthese laborchemischer Entzündungsmarker kann durch die antineoplastische Therapie unterdrückt werden. Erhöhte laborchemische Entzündungszeichen können zudem durch die Grunderkrankung oder die Chemotherapie-induzierte Mukositis verursacht werden. Bildgebende Verfahren können während der Granulozytopenie falsch-negative Resultate liefern [237, 239, 332, 333] . Das spezielle Spektrum fakultativ pathogener, opportunistischer Erreger, deren Auftreten mit Art und Ausmaß der Immunschwäche korreliert, stellt besondere Anforderungen an die mikrobiologische Diagnostik. Invasive diagnostische Methoden wie diagnostische Punktionen oder spezielle Endoskopien sind bei Patienten mit hochgradiger Immunsuppression mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen assoziiert [334, 335] . Verschiedene Surveillance-Studien von NI nach Stammzelltransplantation beziehen die Anzahl der Ereignisse nicht auf Patiententage, sondern auf Granulozytopenietage im Sinne einer gezielten, risikoadaptierten Erfassung [336, 337, 338, 339] Die von einer Clostridium difficile-assoziierten Erkrankung betroffenen Patienten [337] werden zu gleichen Teilen vor oder nach der Rekonvaleszenz der Leukozytenzahl symptomatisch [334, 354, 355, 356, 357, 358] ; bei einer Beschränkung auf die Phase der Granulozytopenie würden etwa 50% aller Episoden nicht erfasst. Das Auftreten oder die Häufung von Infektionen durch bestimmte nosokomiale Infektionserreger wie P. aeruginosa, Legionellen, Aspergillus spp., MRSA, VRE und ESBL-bildende gramnegative Bakterien hat krankenhaushygienisch eine erhebliche Relevanz. In der pädiatrischen Onkologie ist außerhalb der akuten Phase der Stammzelltransplantation die Inzidenzdichte von NI pro 1000 Patiententage niedriger, quantitativ treten jedoch die meisten NI bei Patienten unter einer konventionellen Chemotherapie auf [340, 359, 360, 361, 362] . Die infektionsepidemiologische Definition für Katheter-assoziierte Infektionen [47, 92, 337, 338, 339, 340, 363, 364, 365, 366] sichert keinesfalls den CVAD als Quelle der klinischen Symptomatik oder der positiven Blutkultur [49, 50, 92, 367] . Die meisten CVAD-assoziierten Infektionen werden erfolgreich empirisch in situ (über den Katheter) behandelt, sodass die Katheterspitze nicht für die Diagnostik zur Verfügung steht [368] . In der klinischen Praxis ist es außerordentlich schwierig, die klinischen und radio- Hier wird auf die entsprechende Empfehlung der KRINKO verwiesen [390] . Blumen und Topfpflanzen (auch Hydrokulturen und andere Nährmedien) sind in fast jedem Haushalt anzutreffen. Mögliche Infektionsrisiken stellen zum einen Pilzsporen (Aspergillus spp.) zum Beispiel in der Topferde dar, die eingeatmet werden können, zum anderen Bakterien (zum Beispiel Pseudomonas spp.) im Blumenwasser, die bevorzugt über kontaminierte Hände weiterverbreitet werden [391] . Grundsätzlich ist bei hochgradig Immunsupprimierten ein Verzicht auf Pflanzen im Innenraumbereich zu empfehlen, auch wenn dies nicht wissenschaftlich gesichert ist. Zumindest sollten aber folgende Präventionsmaßnahmen berücksichtigt werden: F gründliches Händewaschen nach Kontakt mit Blumen oder Pflanzen, F keine Pflanzen im Küchenbereich oder in der Nähe von Speisen, F welk gewordene Blumen und Pflanzen sofort entsorgen (nicht vom Patienten selbst), F keine Zimmerpflanzen im Schlafbereich. Der Abfallentsorgung innerhalb des häuslichen Bereiches ist besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Beim Befüllen der Biotonne kann es zu einer starken Exposition gegenüber Pilzsporen (insbesondere Aspergillus fumigatus) kommen [392] . Insekten (zum Beispiel Fliegen, Wespen), die durch organische Abfälle angelockt werden, können als Vektoren von Krankheitserregern auftreten. Die Standzeit der Abfälle in der Wohnung sollte auf 24 Stunden limitiert sein. Dies gilt in besonderer Weise für organische Abfälle. Abfallbehälter sollten mit einem Deckel verschlossen werden, und Bioabfälle sollten nicht in der Wohnung stehen, sondern im Freien an einem möglichst kühlen, schattigen Platz [393] . Das Öffnen und das Schließen der Biotonne darf auf keinen Fall vom immunsupprimierten Patienten selbst durchgeführt werden. Nach jeder Berührung mit Abfall muss eine sorgfältige Händehygiene erfolgen. Kellerräume sind häufig schlecht durchlüftet, kühl und feucht, wodurch das Wachstum von Schimmelpilzen begünstigt wird. Auf den Oberflächen kommt es zur Ansammlung von Staubschichten, die bei Bewegung aufgewirbelt werden. Gleiches gilt für schlecht isolierte Räume oder bei Baumängeln. Patienten mit hochgradiger Immunsuppression (ab Risikogruppe 1) sollten Kellerräume und andere feuchte Räumlichkeiten sowie Räume mit manifestem Schimmelpilzwachstum unbedingt meiden. Schimmelpilzbelastung der Wohnraumluft infrage kommen, müssen saniert werden. Gegebenenfalls kann es, auf entsprechenden Hinweis des Patienten hin, erforderlich werden, die Wohnung zu inspizieren, bevor der hochgradig immungeschwächte Patient erstmals nach Hause entlassen wird. Gartenarbeit hat einen hohen Erholungswert. Der schwer immunsupprimierte Patient sollte jedoch beachten, dass bei der Gartenarbeit zwangsläufig direkter Hautkontakt mit organischem Material und mit einer Vielzahl von Mikroorganismen (einschließlich Pilzsporen, Clostridium tetani und Clostridium perfringens) erfolgt. Durch dornige Sträucher und Gebüsche sind leicht Verletzungen der intakten Haut mit dem Risiko einer Erregerinokulation möglich. Beim Rasenmähen wird eine nicht unbeträchtliche Menge von organischem Material aerosolisiert. Auch bei Kompostierungsarbeiten kommt es zu einer starken Pilzbelastung (Aspergillus-Arten) der Luft [394] . Das Ausbringen von Rindenmulch (organisch angedauten Materialien) kann zu extrem hoher Exposition gegenüber Aspergillus-Sporen führen. Das Risiko bei Umgang mit Rindenmulch ist hoch; es wurde sogar ein Todesfall bei einem nicht immunsupprimierten Arbeiter beschrieben [395] . Grundsätzlich ist daher während der hochgradigen Immunsuppression ein Verzicht auf Gartenarbeit zu empfehlen. Lässt sich dies nicht umsetzen, sollten folgende Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden: F Tragen geeigneter Kleidung und Handschuhe, die vor Verletzungen schützen, F bei staub- beziehungsweise aerosolbildenden Tätigkeiten Tragen einer dicht anliegenden Atemschutzmaske (FFP2), F nach Beendigung der Gartenarbeit gründliche Händehygiene und Händepflege, F auch oberflächliche Verletzungen sofort mit einem geeigneten Antiseptikum behandeln. Wohnung kann mit einer erheblichen Ex-position gegenüber Baustaub, Schmutz und Schutt einhergehen. Häufig werden solche Tätigkeiten in schlecht durchlüfteten Räumen ausgeführt. Mauerwerk kann, insbesondere wenn es feucht ist, stark mit Pilzen und Pilzsporen kontaminiert sein [396] . Auch bei der Holzbearbeitung (zum Beispiel Sägen) kann es zu einer Exposition gegenüber Pilzen kommen [397] . Auf der Oberfläche von Hölzern wurde eine Vielzahl von Schimmelpilzen gefunden, wie zum Beispiel Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, Trichoderma viride und Rhizopus spp. Aus Spanplatten wurden mehr als 30 Schimmelpilzarten isoliert [398] und auch auf Tropenhölzern können sich besonders gefährliche tropische Pilze befinden (zum Beispiel Erreger der Blastomykose) [399] . Wird Holz im Freien gelagert und damit Feuchtigkeit (zum Beispiel in Form von Niederschlägen) ausgesetzt, so ist die Gefahr einer Besiedlung durch Schimmelpilze besonders groß [398] . Aufgrund des hohen Infektionsrisikos muss dem immunsupprimierten Patienten von allen Staub produzierenden handwerklichen Tätigkeiten abgeraten werden. Das Tragen eines geeigneten dicht anliegenden Atemschutzes (FFP2) minimiert zwar das Risiko, ist aber nur bedingt als Alternative zu empfehlen, da er während der mechanischen Tätigkeit leicht verrutschen kann beziehungsweise oft falsch angelegt wird. Die einmalige Inhalation einer hohen Anzahl von Pilzsporen kann eine Infektion nach sich ziehen. Dieses Risiko muss bei derartigen Arbeiten angenommen werden. Von akuten (symptomatischen) Infektionserkrankungen (zum Beispiel Diarrhö, fieberhafte Atemwegsinfektionen) bei Mitbewohnern resultiert ein zusätzliches Infektionsrisiko, das umso höher ist, je enger die Bewohner zusammenleben. Familienmitglieder oder Mitbewohner sollten über die möglichen Übertragungswege der Erkrankung informiert sein [400] . Alle Haushaltsmitglieder sollten Standardhygienemaßnahmen besonders konsequent befolgen [401] . Hierzu empfiehlt es sich, ein Aufklärungsgespräch durch Hygienefachpersonal und erforderlichenfalls eine krankenhaushygienische Begehung des häuslichen Umfeldes durch Hygienefachpersonal vornehmen zu lassen mit dem Ziel, Infektionsreservoire undrisiken zu erkennen und gezielte Vorschläge für individuell bezogene Hygienemaßnahmen zu geben. Bei gastrointestinalen Infektionen reicht das Händewaschen als alleinige Schutzmaßnahme nicht aus. Hier ist bei Patienten mit gravierender Immunschwäche die hygienische Händedesinfektion für Patient und Angehörige obligat. Auch eine Desinfektion der Toilettenbrille nach der Nutzung durch einen erkrankten Mitbewohner kann im Einzelfall erforderlich sein. Daher ist in gut begründeten Fällen der Einsatz von Hände- und Flächendesinfektionsmitteln auch zu Hause medizinisch indiziert. Wenn das Kind eines immunsupprimierten Elternteils akut erkrankt ist, sollte möglichst eine andere Person die Pflege des Kindes übernehmen. Bei respiratorischen Infektionen anderer Personen sollten die Patienten auf ausreichende Distanz achten und die erkrankten Mitbewohner geeignete Schutzmaßnahmen ergreifen (Einmaltaschentücher, beim Husten Mund und Nase bedecken, räumliche Distanz, Händedesinfektion, MNS). Hauskatzen, Hunde und Schweine als potenzielle Träger mit berücksichtigt werden [402, 403] . Patienten der Risikogruppe 1 während der Granulozytopenie und alle Patienten ab Risikogruppe 2 sollten in ambulanten Behandlungsphasen nicht in öffentlichen Schwimmbädern [404] , Kleinbadeteichen oder in Badeseen baden. Hot Whirl Pools sind grundsätzlich wegen der erhöhten Gefährdung (vor allem durch Legionellen und Pseudomonaden) sowohl im öffentlichen wie privaten Bereich zu meiden. Um die Lebensqualität und die soziale Integration der Patienten nicht zu gefährden, sind soziale Kontakte mit Freunden und Bekannten in den ambulanten Phasen der Behandlung auch bei Patienten der Risikogruppe 2 möglich und sinnvoll. Die nicht erkrankten Kontaktpersonen sollten analog zur Besucherregelung im stationären Bereich über die Infektionsrisiken aufseiten des Patienten informiert sein und sich entsprechend verhalten. Kinder und Jugendliche der Risikogruppe 1 dürfen durchaus die Schule besuchen, wenn keine anderen Gründe da-gegen sprechen. Die Klassenleiter und die Mitschüler sollten - das Einverständnis der Patienten beziehungsweise der Eltern vorausgesetzt - von entsprechenden Mitarbeitern des Behandlungsteams aktiv über die Erkrankung des Kindes informiert werden. Bei Auftreten von Varizellen oder anderen hochkontagiösen Infektionskrankheiten in der Schule (Masern, Ringelröteln) müssen die behandelnden Ärzte über die Eltern umgehend informiert werden, da gegebenenfalls eine entsprechende Prophylaxe eingeleitet werden muss. Auf die Händehygiene ist auch in den ambulanten Behandlungsphasen sorgfältig zu achten; das Händeschütteln sollten die Patienten ganz vermeiden. Kino-oder Theaterbesuche (beziehungsweise die Teilnahme an anderen sozialen "Events" mit vielen Personen) sind in der Risikogruppe 1 möglich, ab Risikogruppe 2 nicht (oder nur unter konsequenter Anwendung zusätzlicher Schutzmaßnahmen, zum Beispiel eines MNS zum Schutz vor Tröpfcheninfektionen) zu empfehlen. Immunsupprimierte Patienten dürfen während der intensiven Therapie (ab Risikogruppe 2) keine öffentlichen Verkehrsmittel oder Shuttle-Busse in Kliniken benutzen. In der Regel wird hierüber eine Sondervereinbarung mit der zuständigen Krankenkasse geschlossen, sodass die höheren Fahrtkosten nicht zulasten der Patienten gehen. Die Empfehlungen wurden ehrenamtlich und ohne Einflussnahme kommerzieller Interessengruppen im Auftrag der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention bearbeitet von M. Exner (Leiter der Arbeitsgruppe), Bonn; G. Maschmeyer Hospital water supply as a source of disseminated Mycobacterium fortuitum infection in a leukemia patient Mycobacterium simae outbreak associated with a hospital water supply Parasitic zoonoses transmitted by drinking water. Giardiasis and cryptosporidiosis Counterpoint: invasive aspergillosis and the environment -rethinking our approach to prevention Nosocomial aspergillosis is waterborne Fusariosis associated with pathogenic fusarium species colonization of a hospital water system: a new paradigm for the epidemiology of opportunistic mold infections Cleaning patient shower facilities: a novel approach to reducing patient exposure to aerosolized Aspergillus species and other opportunistic molds Pathogenic molds (including Aspergillus species) in hospital water distribution systems: a 3-year prospective study and clinical implications for patients with hematologic malignancies Pathogenic Aspergillus species recovered from a hospital water system: a 3-year prospective study Hazards of healthy living: bottled water and salad vegetables as risk factors for Campylobacter infection Behaviour of Campylobacter jejuni in experimentally contaminated bottled natural mineral water Pseudomonas aeruginosa and Pseudomonas putida outbreak associated with contaminated water outlets in an oncohaematology paediatric unit Outbreak of nosocomial urinary tract infections due to Pseudomonas aeruginosa in a paediatric surgical unit associated with tap-water contamination Acquisition of multidrug-resistant serratia marcescens by critically Ill patients who consumed tap water during receipt of oral medication Nosocomial outbreak of colonization and infection with Stenotrophomonas maltophilia in preterm infants associated with contaminated tap water Contribution of tap water to patient colonisation with Pseudomonas aeruginosa in a medical intensive care unit Ecology of Pseudomonas aeruginosa in the intensive care unit and the evolving role of water outlets as a reservoir of the organism Patterns of colonization by Pseudomonas aeruginosa in intubated patients: a 3-year prospective study of 1,607 isolates using pulsed-field gel electrophoresis with implications for prevention of ventilator-associated pneumonia Analysis of transmission pathways of Pseudomonas aeruginosa between patients and tap water outlets Role of environmental surveillance in determining the risk of hospital-acquired legionellosis: a national surveillance study with clinical correlations Environmental cultures and hospital-acquired Legionnaires' disease: a 5-year prospective study in 20 hospitals in Catalonia Cost of illness in the 1993 waterborne Cryptosporidium outbreak Cryptosporidiosis-associated mortality following a massive waterborne outbreak in Milwaukee, Wisconsin Common RAPD pattern of Pseudomonas aeruginosa from patients and tap water in a medical intensive care unit Resolution of a Pseudomonas aeruginosa outbreak in a hematology unit with the use of disposable sterile water filters Spring water in hospitals -an alternative drinking water concerns with processed mineral water ��se of terminal tap water filter systems for prevention of nosocomial legionellosis Reusable terminal tap water filters for nosocomial legionellosis prevention Drinking water in hospitals: water coolers vs. drinking water systems vs. mineral water in bottles Enteral nutrition after bone marrow transplantation Comparison of the bacteriological quality of tap water and bottled mineral water An outbreak of hospital-acquired Pseudomonas aeruginosa infection caused by contaminated bottled water in intensive care units Nebulized amphotericin B prophylaxis for Aspergillus infection in lung transplantation: study of risk factors The epidemiology and prevention of invasive aspergillosis Fungal contamination in hospital environments Invasive aspergillosis outbreak on a hematologyoncology ward Airborne fungal spore monitoring in a protective environment during hospital construction, and correlation with an outbreak of invasive aspergillosis Control of construction-associated nosocomial aspergillosis in an antiquated hematology unit Control of an outbreak of nosocomial aspergillosis by laminar airflow isolation Refinements of environmental assessment during an outbreak investigation of invasive aspergillosis in a leukemia and bone marrow transplant unit Impact of portable air filtration units on exposure of haematology-oncology patients to airborne Aspergillus fumigatus spores under field conditions Aspergillosis in immunocompromised paediatric patients: associations with building hygiene, design, and indoor air Extrinsic risk factors for pneumonia in the patient at high risk of infection American Society of Blood and Marrow Transplantation (2000) Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients Nosocomial aspergillosis in outbreak settings Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature Improved outcome in central nervous system aspergillosis, using voriconazole treatment Healthcare-associated infections in pediatric cancer patients: results of a prospective surveillance study from university hospitals in Germany and Switzerland Risk factors for invasive aspergillosis in neutropenic patients with hematologic malignancies Invasive pulmonary aspergillosis Invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients during hospital construction: before and after chemoprophylaxis and institution of HEPA filters Influence of protective isolation on outcome of allogeneic bone marrow transplantation for leukemia Invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients: changes in epidemiology and risk factors Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients Fiveyear-survey of invasive aspergillosis in a paediatric cancer centre. Epidemiology, management and long-term survival Prevention of fungal infections in children and adolescents with cancer Invasive pulmonary aspergillosis Changing face of health-care associated fungal infections Nosocomial invasive aspergillosis in lymphoma patients treated with bone marrow or peripheral stem cell transplants Impact of air filtration on nosocomial Aspergillus infections. ��nique risk of bone marrow transplant recipients Density and molecular epidemiology of Aspergillus in air and relationship to outbreaks of Aspergillus infection Relationship between environmental fungal contamination and the incidence of invasive aspergillosis in haematology patients Efficacy of prevention by high-efficiency particulate air filtration or laminar airflow against Aspergillus airborne contamination during hospital renovation with the good air The influence of high-efficiency particulate air filtration on mortality and fungal infection among highly immunosuppressed patients: a systematic review Efficacy of high-efficiency particulate air filtration in preventing aspergillosis in immunocompromised patients with hematologic malignancies Positive-pressure isolation and the prevention of invasive aspergillosis. What is the evidence? Isolation in the allogeneic transplant environment: how protective is it? Invasive aspergillosis in haematological malignancies: clinical findings and management for intensive chemotherapy completion Clinical issues regarding relapsing aspergillosis and the efficacy of secondary antifungal prophylaxis in patients with hematological malignancies Infections diagnosed in the first year after pediatric stem cell transplantation How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review Contamination, disinfection, and cross-colonization: are hospital surfaces reservoirs for nosocomial infection? SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus A survey of gram-negative bacteria survival on hospital fabrics and plastics Survival of enterococci and staphylococci on hospital fabrics and plastic Dealing with contaminated computer keyboards and microbial survival Basic microbiologic and infection control information to reduce the potential transmission of pathogens to patients via computer hardware Mikrobielle Kontamination von Computerbedienungsoberflächen (Tastatur, Maus) in einem ��niversitätsklinikum unter Alltagsbedingungen Faucets as a reservoir of endemic Pseudomonas aeruginosa colonization/infections in intensive care units Non-touch fittings in hospitals: a possible source of Pseudomonas aeruginosa and Legionella spp Outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa colonization and infection secondary to imperfect intensive care unit room design Nosocomial Legionella pneumophila infection in a nephrology department Colonization of hospital water systems by legionellae, mycobacteria and other heterotrophic bacteria potentially hazardous to risk group patients Legionnaires' disease in a renal transplant recipient: nosocomial or home-grown? Microbiological hazards of household toilets: droplet production and the fate of residual organisms Survival of Salmonella in bathrooms and toilets in domestic homes following salmonellosis Pet ownership in immunocompromised children -a review of the literature and survey of existing guidelines Health hazards to humans associated with domestic pets Kaplan in collaboration with the Guidelines Working Group Members from CDC tIDSoA, and the American Dociety of Blood and Marrow Transplantation. Guidelines für preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients -recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America and the American Society of Blood and Marrow Transplantation Zoonoses in solid-organ and hematopoietic stem cell transplant recipients Evidence of zoonotic transmission of Cryptococcus neoformans from a pet cockatoo to an immunocompromised patient Pneumonia due to Cryptococcus neoformans in a patient receiving infliximab: possible zoonotic transmission from a pet cockatiel Pets and parasites Nosocomial zoonoses The role of companion animals in the emergence of parasitic zoonoses Household pets and human infections Human zoonotic infections transmitted by dogs and cats Quality standard for assurance of measles immunity among health care workers. The Infectious Diseases Society of America Consequences of an unsufficient range of immunity in "pediatric" infectious diseases -example with measles Requiring influenza vaccination for health care workers: seven truths we must accept The measurement of influenza vaccine coverage among health care workers Paediatric infections: prevention of transmission and disease-implications for adults Varicella vaccination for healthcare workers at a university hospital: an analysis of costs and benefits Prevention and control of varicella-zoster infections in healthcare facilities Hinweise zu Impfungen bei Patienten mit Immundefizienz A prospective, randomised study on the use of well-fitting masks for prevention of invasive aspergillosis in high-risk patients Demand for isolation beds in a pediatric hospital Standards, Options and Recommendations (SOR) for the surveillance and the prevention of cross infections in oncology. Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Lactobacillus bacteremia, species identification, and antimicrobial susceptibility of 85 blood isolates Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy Pathogenic relevance of Lactobacillus: a retrospective review of over 200 cases Six cases of Lactobacillus bacteraemia: identification of organisms and antibiotic susceptibility and therapy Catheter-related bacteremia due to Lactobacillus rhamnosus in a single-lung transplant recipient Lactobacillus species as opportunistic pathogens in immunocompromised patients Lactobacillus bacteremia in febrile neutropenic patients in a cancer hospital Saccharomyces cerevisiae fungemia: an emerging infectious disease Saccharomyces cerevisiae fungemia: an adverse effect of Saccharomyces boulardii probiotic administration Invasive Saccharomyces infection: a comprehensive review Outbreak of Saccharomyces cerevisiae subtype boulardii fungemia in patients neighboring those treated with a probiotic preparation of the organism Saccharomyces cerevisiae fungemia in a neutropenic patient treated with Saccharomyces boulardii Saccharomyces cerevisiae infections in children Nosocomial transmission of Saccharomyces cerevisiae in bone marrow transplant patients Fungal contamination of bedding Emission von Pilzsporen in Müllverarbeitungsanlagen A prospective study on factors influencing aspergillus spore load in the air during renovation works in a neonatal intensive care unit Masking of neutropenic patients on transport from hospital rooms is associated with a decrease in nosocomial aspergillosis during construction Hausinstallationen, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit bereit gestellt wird, als potenzielles Infektionsreservoir mit besonderer Berücksichtigung von Einrichtungen zur medizinischen Versorgung -Kenntnisstand, Prävention und Kontrolle -Ergebnisse einer Expertenanhörung am 31.03.2004 im ��niversitätsklinikum Hygienisch-mikrobiologische ��n-tersuchung im Kaltwasser von Wasserversorgungsanlagen nach § 3 Nr. 2 Buchstabe c Trink-wV 2001, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit im Sinne des § 18 Abs. 1 TrinkwV 2001 bereitgestellt wird. Empfehlung des ��mweltbun-desamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission des Periodische ��ntersuchung auf Legionellen in zentralen Erwärmungsanlagen der Hausinstallation nach § 3 Nr. 2 Buchstabe c TrinkwV 2001, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit bereit gestellt wird. Empfehlung des ��mweltbundesamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission des Contamination control in nursing with filtration. Part 1: filters applied to intravenous fluids and point-of-use hospital water Water for wound cleansing Should electronic faucets be recommended in hospitals? Bacterial contamination associated with electronic faucets: a new risk for healthcare facilities Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (1999) Prävention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen am Robert Koch-Institut Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut Management of hospital outbreaks of gastro-enteritis due to small roundstructured viruses Clostridium difficile: Nachweis von Ribotyp 027 in Deutschschland -Clostridium difficile im Überblick -Hygienemaßnahmen Norovirus Infektionen: Deutliche Zunahme von Gastroenteritiden RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten "Rotaviren" -Merkblätter für Ärzte:"Aktualisierung vom Juni Clostridium difficile: Zum Stand der Meldungen schwer verlaufender Infektionen in Deutschland Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö Surveillance nosokomialer Infektionen sowie die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen ( § 6 Abs. 3 und § 23 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit § 4 Abs. 2 Nr Rechtliche Voraussetzungen und ��msetzungs-empfehlungen Infections in children with cancer: a continued need for the comprehensive physical examination Antimicrobial prophylaxis of bacterial infections in pediatric oncology patients Abdominal infections in patients with acute leukaemia: a prospective study applying ultrasonography and microbiology Treatment of fungal infections in hematology and oncology -guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO) Diagnosis and management of fungal infections and pneumocystis pneumonitis in pediatric cancer patients Clostridium difficile infection in patients with neutropenia Pneumonia in the immunocompromised pediatric cancer patient Nosocomial infections in neutropenic cancer patients Surveillance of nosocomial infections in adult recipients of allogeneic and autologous bone marrow and peripheral blood stem-cell transplantation Surveillance of nosocomial sepsis and pneumonia in patients with a bone marrow or peripheral blood stem cell transplant: a multicener project Surveillance for nosocomial infections and fever of unknown origin among adult hematology-oncology patients Surveillance for nosocomial and central line-related infections among pediatric hematology-oncology patients Rotavirus outbreak on a pediatric oncology floor: possible association with toys Outbreak of varicella in a pediatric oncology unit Outbreak of enteroviral infection in a pediatric hematology-oncology unit Management of a tuberculosis exposure in an oncology hospital Outbreak of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in allogenic bone marrow transplant patients: role of severe neutropenia and mucositis Outbreak of fungemia due to Candida parapsilosis in a pediatric oncology unit Candida parapsilosis fungemia associated with implantable and semi-implantable central venous catheters and the hands of healthcare workers Serratia marcescens outbreak in a paediatric oncology unit traced to contaminated chlorhexidine Gastrointestinal colonization and septicaemia with Pseudomonas aeruginosa due to contaminated thymol mouthwash in immunocompromised patients Septicemia and septic shock in pediatric patients: 140 consecutive cases on a pediatric hematology-oncology service Lack of association between neutropenia and the incidence of bacteremia associated with indwelling central venous catheters in febrile pediatric cancer patients Infections occurring during the courses of anticancer chemotherapy in children with ALL: a retrospective analysis of 59 patients Evaluation and treatment of fever in the nonneutropenic child with cancer Clindamycin, cephalosporins, fluoroquinolones, and Clostridium difficileassociated diarrhea: this is an antimicrobial resistance problem Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis Control of nosocomial Clostridium difficile transmission in bone marrow transplant patients Clostridium difficile-associated diarrhea Collateral damage" from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy Prävention invasiver Aspergillosen bei hochgradig Immunsupprimierten onkologischen Patienten Surveillance for nosocomial infections in pediatric hematology/oncology patients Non-pharmacologic strategies to prevent and control infectious complications in pediatric hematology/oncology patients Infektionen in der pädiatrischen Evidence-based recommendation for the management of long-term central venous access devices in pediatric patients Diagnostic procedures and management of fever in pediatric cancer patients Infectious complications in the child undergoing hematopoietic stem cell transplantation Surveillance of nosocomial infections in paediatric recipients of bone marrow or peripheral blood stem cell transplantation during neutropenia, compared with adult recipients Bloodstream infection in neutropenic cancer patients related to short-term nontunnelled catheters determined by quantitative blood cultures, differential time to positivity, and molecular epidemiological typing with pulsed-field gel electrophoresis Diagnostic and management of central venous line infections in pediatric cancer patients Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group Nosocomial colonization, septicemia, and Hickman/Broviac catheter-related infections in bone marrow transplant recipients. A 5-year prospective study Prediction by surveillance cultures of bacteremia among neutropenic patients treated in a protective environment Value of surveillance cultures in the management of neutropenic patients The value of surveillance cultures in neutropenic patients receiving selective intestinal decontamination The role of surveillance cultures in patients likely to develop chemotherapy-induced mucositis ��sefulness of bacteriological surveillance cultures for monitoring infection in hospitalized patients: a critical reappraisal Infectious complications in pediatric cancer patients Bacterial infections in pediatric cancer patients Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients Levofloxacin selects fluoroquinolone-resistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus less frequently than ciprofloxacin Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials Selection of high-level oxacillin resistance in heteroresistant Staphylococcus aureus by fluoroquinolone exposure Intensified strategies to control vancomycin-resistant enterococci in immunocompromised patients Vancomycin-resistant Enterococcus faecium infection in patients with hematologic malignancy: patients with acute myeloid leukemia are at high-risk Kommentar zu den Empfehlungen zur Prävention von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinschen Einrichtungen Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update Decreasing the incidence and impact of infections in neutropenic patients: evidence from metaanalyses of randomized controlled trials Antimicrobial prophylaxis in allogeneic bone marrow transplantation. Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Haematology and Oncology Surveillance of triazole susceptibility of colonizing yeasts in patients with haematological malignancies The effect of fluconazole as prophylaxis for neutropenic patients on the isolation of Candida spp. from surveillance cultures Empfehlungen zum Vorgehen bei gehäuftem Auftreten von nosokomialer Infektion. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Indigenous multiresistant bacteria from flowers in hospital and nonhospital environments Erfahrungen mit dem Einsatz von Biotonnen mit Biofiltern hinsichtlich der Hygiene Keimemission aus Biotonnen in Abhängigkeit von der Abholfrequenz, dem Behältersystem und der Jahreszeit Hygieneaspekte bei der Eigenkompostierung Acute pulmonary aspergillosis in immunocompetent subjects after exposure to bark chippings Molds in the masonry Exposure to biohazards in wood dust: bacteria, fungi, endotoxins, and (1->3)-beta-D-glucans The in vitro isolation of Blastomyces dermatitidis from a woodpile in north central Wisconsin Richtlinie zur Verhütung von Infektionen und Kreuzinfektionen im häuslichen ��mfeld Risk of infection and preventative strategies in the domestic environment of immunosuppressed hematologic oncology patients Characterisation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from dogs and their owners Dogs should be included in surveillance programs for vancomycinresistant enterococci Health risks of early swimming pool attendance Pneumocystis carinii pneumonia in patients with solid tumors and lymphomas: predisposing factors and outcome Primary brain tumors treated with steroids and radiotherapy: low CD4 counts and risk of infection An analysis of the utilisation of chemoprophylaxis against Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with malignancy receiving corticosteroid therapy at a cancer hospital Severe varicella associated with steroid use Viridans streptococcus bacteremia in children on chemotherapy for cancer: an underestimated problem Three cases of viridans group streptococcal bacteremia in children with febrile neutropenia and literature review Predictors of viridans streptococcal shock syndrome in bacteremic children with cancer and stemcell transplant recipients Nosocomial bloodstream infections due to viridans streptococci in haematological and nonhaematological patients: species distribution and antimicrobial resistance Viridans streptococcal sepsis: clinical features and complications in childhood acute myeloid leukemia Viridans streptococci bacteraemia in children with fever and neutropenia: a case-control study of predisposing factors Infections caused by viridans streptococci in patients with neutropenia Infections in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with fludarabine Fatal legionella pneumonia after fludarabine treatment in chronic lymphocytic leukaemia Fulminant hepatitis B virus reactivation with concomitant listeriosis after fludarabine and rituximab therapy: case report Reactivation of hepatitis B virus with rituximab Fatal hepatitis B virus reactivation by an escape mutant following rituximab therapy Epstein-Barr virus (EBV) reactivation in allogeneic stemcell transplantation: relationship between viral load, EBV-specific T-cell reconstitution and rituximab therapy Cytomegalovirus viremia during Campath-1H therapy for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia and prolymphocytic leukemia Sepsis associated with immunosuppressive medications: an evidence-based review Risk and prevention of tuberculosis and other serious opportunistic infections associated with the inhibition of tumor necrosis factor Rates of serious infection, including site-specific and bacterial intracellular infection, in rheumatoid arthritis patients receiving anti-tumor necrosis factor therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register Hypersensitivity vasculitis and Henoch-Schonlein purpura: a comparison between the 2 disorders