key: cord-0006087-u4nl4ko1 authors: Berger, T. M.; Stocker, M. title: Beatmung von Neugeborenen und Säuglingen date: 2004-08-17 journal: Anaesthesist DOI: 10.1007/s00101-004-0708-y sha: 29ee74be7e366d8fe41b57c95ad4c97574140dcf doc_id: 6087 cord_uid: u4nl4ko1 Anaesthesiologists must be familiar with the particularities of the respiratory physiology of newborns and infants when providing perioperative care to these patients. Even brief periods of inadequate respiratory support can cause atelectatrauma and volutrauma which in turn can have deleterious cardiorespiratory consequences and accentuate pre-existing lung disease. A variety of respirators and respiratory support strategies are available and should be selected to meet a patient’s particular needs. Optimal PEEP and normal tidal volumes during conventional ventilation, high volume strategy during high frequency ventilation, and permissive hypercapnia are the corner stones of a lung protective strategy. Using an interdisciplinary approach, surgery in the intensive care unit using total intravenous anaesthesia with the uninterrupted use of the ICU equipment is an attractive option for the most vulnerable patients in this age group. Die Anfangszeiten der mechanischen Beatmung von Neugeborenen waren durch hohe Mortalität und hohe Komplikationsraten, insbesondere das Auftreten von "air leaks", gekennzeichnet. Northway et al. beschrieben 1967 erstmals eine neue chronische Lungenerkrankung [23] , die in direktem Zusammenhang mit der Beatmung Neugeborener stand. Da bei verstorbenen Patienten histologisch sowohl bronchiale als auch parenchymatöse Veränderungen beobachtet wurden, bezeichneten die Autoren diese neue Krankheit als bronchopulmonale Dysplasie (BPD). Bereits damals wurde vorgeschlagen, dass neben der Unreife der Lungen Barotrauma und Sauerstofftoxizität in der Pathogenese der BPD eine wichtige Rolle spielen. Die Suche nach Möglichkeiten zur Prävention der BPD ist seit über 35 Jahren ein zentrales Anliegen in der Neonatologie geblieben und zur treibenden Kraft in der Entwicklung neuer Beatmungsformen ge-worden. Zusammen mit der Einführung der Lungenreifungsinduktion mit pränatalen Kortikosteroiden [20] und der Surfactanttherapie der hyalinen Membranenkrankheit [4, 15] haben die daraus resultierenden Erkenntnisse zu den deutlich verbesserten Überlebenschancen von immer unreiferen Neugeborenen beige-atmung dieser Patienten ist es deshalb entscheidend, sich primär Rechenschaft darüber abzulegen, weshalb und mit welchem Ziel eine atemunterstützende Therapie eingesetzt werden muss (⊡ Abb. 1). Die postoperative Beatmung eines Säuglings nach Verschluss einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte wegen einer oberen Atemwegsobstruktion stellt andere Anforderungen als die Beatmung eines Neugeborenen mit Mekoniumaspiration. Im ersten Fall kann davon ausgegangen werden, dass die Lungenfunktion nicht beeinträchtigt ist, die voraussichtliche Beatmungsdauer kurz sein wird und ohne Schwierigkeiten normale Blutgase erzielt werden können. Im zweiten Fall ist man mit einem Patienten mit einer schweren Lungenerkrankung konfrontiert, bei dem unter Umständen hohe Beatmungsparameter notwendig sind, um eine ausreichende Oxygenierung und CO 2 -Elimination zu gewährleisten. Das Risiko, dass mit der mechanischen Beatmung ein zusätzlicher Schaden gesetzt wird, ist erheblich. Entsprechend sollen hier lungenprotektive Strategien (z. B. konventionelle Beatmung mit kleinem Atemzugvolumen oder Hochfrequenzbeatmung, permissive Hyperkapnie) zur Anwendung kommen. ▃ Grundsätzlich ist eine Beatmung als symptomatische Therapie anzusehen, deren Ziel es ist, die Lungenfunktion so lange schonend zu unterstützen, bis die zugrunde liegende Krankheit genügend ausgeheilt ist und eine Spontanatmung für den Patienten wieder gefahrlos möglich ist. Im Vergleich zum Erwachsenen sind die Lungen von Neugeborenen und Säuglingen durch eine instabile funktionelle Residualkapazität (FRC, "functional residual capacity"), tiefere absolute Compliance (C) und höhere absolute Resistance (R) gekennzeichnet (⊡ Tabelle 3) [9] . Zudem ist in der unmittelbar postpartalen Periode mit labilen und unter Umständen sehr hohen pulmonalen Gefäßwiderständen (PVR, "pulmonary vascular resistance") zu rechnen; dies kann zu erheblichen pulmonalen Perfusionsstörungen Den Indikationen zur mechanischen Beatmung von Neugeborenen und Säuglingen liegen z. T. ganz unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen zugrunde, die bei der Einstellung des Beatmungsgerätes und der Wahl der Beatmungsstrategie berücksichtigt werden sollten (⊡ Abb. 1). Es besteht kein Zweifel, dass sich eine mechanische Beatmung rasch schädigend auswirken kann (VILI, "ventilator-induced lung injury"). Eine Beatmung mit großen Atemzugvolumina Konventionelle mechanische Beatmung · Hochfrequenzbeatmung · Lungenprotektive Beatmungsstrategie · Neugeborene und Säuglinge · Perioperative Betreuung Anaesthesiologists must be familiar with the particularities of the respiratory physiology of newborns and infants when providing perioperative care to these patients. Even brief periods of inadequate respiratory support can cause atelectatrauma and volutrauma which in turn can have deleterious cardiorespiratory consequences and accentuate pre-existing lung disease. A variety of respirators and respiratory support strategies are available and should be selected to meet a patient's particular needs. Optimal PEEP and normal tidal volumes during conventional ventilation, high volume strategy during high frequency ventilation, and permissive hypercapnia are the corner stones of a lung protective strategy. Using an interdisciplinary approach, surgery in the intensive care unit using total intravenous anaesthesia with the uninterrupted use of the ICU equipment is an attractive option for the most vulnerable patients in this age group. Conventional mechanical ventilation · High frequency ventilation · Lung protective strategy · Newborns and infants · Perioperative care (AZV) kann bereits nach wenigen Minuten die Integrität der Bronchiolen und Alveolen schädigen [7, 14] . Der Begriff des Volutraumas wurde eingeführt, nachdem gezeigt werden konnte, dass nicht der positive Atemwegsdruck (Barotrauma), sondern eine Überdehnung der Alveolen und Bronchiolen sich schädigend auf die Lunge auswirkt [13] . Atelektatrauma (s. unten) und Volutrauma führen zu einer Entzün-dungsreaktion (Biotrauma), die sich nicht nur lokal in den Lungen, sondern auch systemisch negativ auswirken kann [28] . Indikation für die Beatmung und die gewählte Beatmungsstrategie sollen daher regelmäßig und sorgfältig überprüft werden. ▃ Jede Beatmungsstrategie muss individualisiert werden; sie ist wichtiger als das Beatmungsgerät, mit dem sie umgesetzt wird. Ein optimaler pulmonaler Gasaustausch (CO 2 -Elimination, Oxygenierung) erfordert aufeinander abgestimmte Ventilation und Perfusion ("V/Q matching"). Vor allem bei der Beatmung Neugeborener ist zu berücksichtigen, dass die PVR in den ersten Lebenstagen noch hoch ist und rasch wechseln kann. Zusätzlich kann eine Erhöhung des Atemwegdruckes in Abhängigkeit vom Lungenvolumen zu einem Abfall (bei optimiertem Lungenvolumen) oder Anstieg (bei Atelektasen oder bei Überblähung der Lunge) der PVR führen. Bei der konventionellen mechanischen Beatmung kommt der Wahl eines optimalen PEEP und der kontinuierlichen Überwachung des Atemzugvolumens (AZV) eine große Bedeutung zu. Auch bei der Hochfrequenzbeatmung wird versucht, durch einen geeigneten mittleren Atemwegsdruck (MAP, "mean airway pressure" bzw. CDP, "continuous distending pressure") ein optimales Lungenvolumen aufrechtzuerhalten; die Gefahr des Volutraumas ist bedingt durch die kleinen AZV wahrscheinlich geringer einzustufen. Das Konzept der permissiven Hyperkapnie ist ein weiteres wichtiges Element jeder lungenprotektiven Strategie. Zahlreiche Studien haben einen Zusammenhang zwischen tiefen CO 2 -Werten (p a CO 2 <4 kPa) und periventrikulärer Leukomalazie gezeigt [1] , so dass bei der Beatmung von Neugeborenen hypokapnische Zustände sorgfältig vermieden werden müssen. Obwohl Daten aus prospektiven randomisierten kontrollierten Studien bei Neugeborenen weder einen neuroprotektiven noch einen lungenprotektiven Effekt haben nachweisen können [34] , gibt es einige Hinweise dafür, dass höhere p a CO 2 -Werte akzeptiert werden können, so lange die pH-Werte >7,20-7,25 bleiben, ohne dass dadurch Mortalität oder Morbidität ungünstig beeinflusst werden [1] . Der Verlauf verschiedener Lungenerkrankungen kann sehr dynamisch sein: FRC, Compliance und Resistance wechseln rasch. Eine sorgfältige kontinuierliche Überwachung der Beatmung ist daher unabdingbar, um auf allfällige Veränderungen ohne Verzögerung reagieren zu können. Continuous positive airway pressure Formen Von Gregory et al. 1971 im Zusammenhang mit der Therapie der hyalinen Membranenkrankheit bei intubierten Neugeborenen beschrieben [17] , hat die nichtinvasive Form des CPAP v. a. in den letzten 10-15 Jahren an Bedeutung in der Neonatologie gewonnen. Im Verlauf der Jahre wurden verschiedene CPAP-Systeme entwickelt. Grundsätzlich unterscheidet man die nasale (n-CPAP) von der nasopharyngealen (np-CPAP) Applikation; hierbei wird die nasale Form aufgrund des geringeren Flowwiderstands im allgemeinen bevorzugt. Der n-CPAP wird über kurze, binasale Silikonadapter ("nasal prongs"), der np-CPAP über einen kurzen, mit der Spitze im Epipharynx liegenden Tubus verabreicht [24, 25] . Durch den CPAP werden einerseits die extrathorakalen Luftwege stabilisiert; dies reduziert insbesondere die Inzidenz obstruktiver Apnoen bei Frühgeborenen deutlich. Andererseits zeigen sich die gleichen pulmonalen Auswirkungen wie beim PEEP im Rahmen einer konventionellen Beatmung: Verminderung der Resistance ("airway stenting"), Erhöhung der FRC, Stabilisierung des Surfactants und Erhöhung der Compliance mit Verbesserung der Oxygenierung und Verminderung der Atemarbeit [22] . Abgesehen vom Einsatz bei der Therapie des Apnoe-Bradykardie-Syndromes, kann eine CPAP-Unterstützung als einfache, nichtinvasive Atemunterstützung bei verschiedenen Lungenerkrankungen die Atemarbeit verringern und die Oxygenierung verbessern. Typische Indikationen sind die transiente Tachypnoe des Neugeborenen ("wet lung") und leichte Formen der hyalinen Membranenkrankheit sowie die Respiratory-syncytial-virus-(RSV)-Bronchiolitis bei Säuglingen. Mit einer prophylaktischen CPAP-Unterstützung nach Extubation kann die Reintubationsrate bei Frühgeborenen signifikant gesenkt werden [11] . Bei der Therapie der hyalinen Membranenkrankheit ist entscheidend, dass die CPAP-Unterstützung früh, d. h. bereits im Gebärsaal eingesetzt wird [18] . Bisher nicht eindeutig bestätigt hat sich die Hoffnung, dass durch diese Strategie und den Verzicht auf eine invasive mechanische Beatmung die Inzidenz der BPD vermindert werden kann [32] . Bei Neugeborenen und Säuglingen kommen sowohl drucklimitierte als auch volumenkontrollierte Beatmungsformen zur Anwendung. Die theoretischen Vorteile der volumenkontrollierten Beatmung werden durch die Verwendung von Tuben ohne Cuff relativiert. Fast alle modernen Beatmungsgeräte sind in der Lage, durch Flowtrigger, Drucktrigger oder abdominale Bewegungssensoren eine synchronisierte Atemunterstützung zu gewährleisten. Beide Beatmungsformen können als "assist control" (AC; jeder Atemzug wird maschinell unterstützt) oder "synchronized intermittant mandatory ventilation" (SIMV; nur eine festgelegte Anzahl von Atemzügen wird mit dem vorgesehenen Druck/Volumen über eine gewählte Inspirationszeit unterstützt) mit oder ohne "pressure sup-port" (PS; weitere Atemzüge werden mit einem bestimmten Druck unterstützt; hierbei kann die Inspirationszeit variieren) eingesetzt werden. Abgesehen von einer kürzeren Beatmungsdauer bei patientengetriggerter Beatmung konnte bisher die Überlegenheit einer bestimmten konventionellen Beatmungsform in prospektiven randomisierten kontrollierten Studien nicht nachgewiesen werden [16] . Auch hier dürfte gelten: Nicht was man anwendet, sondern wie man es anwendet, ist entscheidend. ("It's not what you use, but how you use, what you use.") Prinzip des Gasaustausches CO 2 -Elimination. Bei der konventionellen mechanischen Beatmung basiert die CO 2 -Elimination primär auf dem Prinzip der Konvektion ("bulk flow"). Andere physikalische Prinzipien, wie sie bei der Hochfrequenzbeatmung postuliert werden (s. dort), spielen eine untergeordnete Rolle. Das Atemminutenvolumen (AMV) ergibt sich aus dem Produkt der Atemfrequenz (f) und dem AZV. Letzteres ist abhängig vom erzeugten Druckgradienten (PIP, "peak inspiratory pressure minus PEEP"), der Compliance und der Resistance. Ein Teil des AZV kommt allerdings nicht mit den respiratorischen Bronchiolen und Alveolen in Kontakt (anatomischer Totraum) oder erreicht minderperfundierte Alveolen (alveolärer Totraum): Rund 30% des AZV nehmen daher nicht am Gasaustausch teil (⊡ Tabelle 3 Die Zeitkonstante ("time constant", TC=R×C) gibt an, wie lange es dauert, bis es zu einem Druckausgleich zwischen proximalen Atemwegen und Alveolen kommt, und damit der Inspirationsflow auf 0 abfällt: nach 3 Zeitkonstanten sind 95% des AZV appliziert. Moderne Beatmungsgeräte ermöglichen die kontinuier-liche Darstellung einer Zeit-Flow-Kurve, die wichtige Rückschlüsse auf die konventionelle mechanische Beatmung zulässt (⊡ Abb. 4a; unbehinderte In-und Exspiration bei ausreichenden In-und Exspirationszeiten). Eine Verlängerung der Inspirationszeit auf über 5 Zeitkonstanten hat keine Auswirkung auf die Ventilation (⊡ Abb. 4b; endinspiratorischer Nullflow), sondern erhöht lediglich den MAP; dies kann allenfalls bei unzureichender Oxygenierung sinnvoll sein. Vor allem bei hohen Beatmungsfrequenzen kann die Exspirationszeit zu kurz werden, so dass es zu einem "air trapping" mit unbeabsichtigter PEEP-Erhöhung ("inadvertent PEEP") kommen kann (⊡ Abb. 4c; exspiratorischer Flowabbruch). Bei sehr kurzen Inspirationszeiten hingegen beginnt die Exspiration, bevor der inspiratorische Flow sistiert hat (⊡ Abb. 4d; inspiratorischer Flowabbruch). Viele Lungenerkrankungen bei Neugeborenen und Säuglingen gehen mit einer gestörten Compliance bei normaler oder nur wenig veränderter Resistance einher. Die daraus resultierende kurze Zeitkonstante ermöglicht eine Ventilation mit kurzen Inspirationszeiten. [14] . In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die meisten Lungenerkrankungen inhomogen sind und mit Atelektasen/Dystelektasen einhergehen, so dass das verfügbare Lungenvolumen kleiner ist als normal. Bereits die Verwendung normaler AZV kann damit zu regionaler Überdehnung führen. Entsprechend wird der PIP so eingestellt, dass das gewünschte AZV (5 ml/ kg KG) erreicht, aber nicht überschritten wird. Bei adäquat gewähltem PEEP sollte damit in der Regel der "upper inflection point" (UIP) nicht überschritten werden (⊡ Abb. 2). Obwohl entsprechende prospektive Studien bei Neugeborenen und Säuglingen fehlen, kann davon aus-gegangen werden, dass sich die Verwendung von kleineren AZV, ähnlich wie bei Erwachsenen [2] , günstig auf den Verlauf schwerer Lungenerkrankungen auswirkt. ▃ Kranke Lungen sind kleine Lungen. ("Sick lungs are small lungs.") Die Inspirationszeit und Frequenz werden so gewählt, dass In-und Exspirationsfluss nicht kompromittiert werden (⊡ Abb. 4). Typischerweise ist bei Neugeborenen mit einer hyalinen Membranenkrankheit (tiefe C und damit kurze TC) eine Beatmung mit Inspirationszeiten zwischen 0,3-0,4 s ohne weiteres möglich. Neugeborene mit einer Mekoniumaspiration oder Säuglinge mit einer Bronchiolitis hingegen benötigen aufgrund der erhöhten Resistance längere Inspirationszeiten (0,5-0,6 s). Initial wird eine Atemfrequenz zwischen 40-60/min eingestellt. Die Hochfrequenzbeatmung (HFV, "high frequency ventilation") ist eine mechanische Beatmung mit sehr kleinen AZV und sehr schneller Frequenz. Drei Formen der HFV werden unterschieden: "high frequency oscillatory ventilation" (HFOV), "high frequency jet ventilation" (HFJV) und "high frequency flow interrupter ventilation" (HFFI). Im Gegensatz zur HFJV und der HFFI sind bei der HFOV In-und Exspiration aktiv. Im Folgenden wird nur die HFOV, die am häufigsten angewandte Form der HFV, näher beschrieben. Oxygenierung. Bei der HFOV können durch direkte Erhöhung des MAP atelek-tatische Alveolen rekrutiert und offen gehalten werden. Daraus resultieren ein besseres Ventilations-Perfusions-Verhältnis und damit eine bessere Oxygenierung. Nach Erreichen des optimalen Lungenvolumens muss der MAP so gewählt werden, dass dieses Volumen aufrechterhalten wird ("high volume strategy"). Oft ist es nach abgeschlossener Rekrutierung möglich, den MAP leicht zu reduzieren, da das Offenhalten rekrutierter Alveolen einen geringeren Druck erfordert als der Rekrutierungsprozess selbst. Verbessert sich die Compliance, besteht bei der HFOV eine erhebliche Gefahr, die Lungen zu überblähen. Da dies durch alleinige klinische Beobachtung erst spät bei Beeinträchtigung der Ventilation oder des Kreislaufsystems fassbar wird, sind regelmäßige radiologische Kontrollen unabdingbar (⊡ Abb. 6). Solange der MAP im optimalen Compliancebereich liegt, wird die Ventilation durch Veränderungen des MAP nur unmerklich verändert. Damit ist es bei der HFOV möglich, Ventilation und Oxygenierung weitgehend unabhängig voneinander zu steuern. Beim Einsatz der HFOV unterscheidet man den Rescueeinsatz vom primären Einsatz. Während die HFOV bei Versagen der konventionellen Beatmung im Rahmen einer schweren Lungenerkrankung praktisch immer eine Therapieoption darstellt, gibt es einige, allerdings nicht unumstrittene Indikationen für den primären Einsatz (hyaline Membranenkrankheit bei Extremfrühgeborenen, kongenitale Zwerchfellhernie mit Lungenhypoplasie, schwere Mekoniumaspiration). Da die HFOV eine Beatmung mit sehr kleinen AZV zulässt und tierexperimentelle Untersuchungen ermutigende Resul-tate zeigten [35] , erhoffte man sich von dieser Beatmungsform v. a. in der Therapie von kleinen Frühgeborenen einen lungenprotektiven Effekt. In frühen klinischen Studien, in denen der Minimierung des MAP eine hohe Priorität eingeräumt wurde, konnte dies jedoch nicht bestätigt werden. Obwohl sich in der Folge in weiteren Studien die "High volume strategy" durchsetzte, blieben die Resultate kontrovers [10, 19, 31] . Die HFOV wird seit über 10 Jahren als Rescue in der Beatmung pädiatrischer Patienten mit schweren Lungenerkrankungen eingesetzt [3, 26] . Mit der Entwicklung von leistungsfähigeren Geräten entfallen früher geltende Gewichtslimiten, und die HFOV kann zunehmend auch bei Erwachsenen eingesetzt werden [12, 27] . Bei einem Wechsel von einer konventionellen mechanischen Beatmung zur HFOV Anästhesisten, die Narkosen bei Neugeborenen und Säuglingen durchführen, müssen mit deren atemphysiologischen Besonderheiten vertraut sein. Lungenkranke Patienten dieser Alterskategorie stellen höchste Anforderungen und werden perioperativ am besten durch ein interdisziplinäres Behandlungsteam betreut. Fundierte Kenntnisse der zur Verfügung stehenden Beatmungsgeräte und lungenprotektiver Beatmungskonzepte sind essentiell. In besonders schwierigen Situationen sollte die Verwendung der Beatmungsgeräte der Intensivstation in Betracht gezogen werden, da diese besser als Anästhesiegeräte in der Lage sind, die besonderen Bedürfnisse dieser Patienten abzudecken (z. B. Beatmung mit einem AZV von 4 ml bei einem 800 g schweren Extremfrühgeborenen). Chirurgische Eingriffe können dann unter totaler intrave-nöser Anästhesie sowohl bei konventioneller als auch Hochfrequenzbeatmung durchgeführt werden [8] . Insbesondere bei kranken Frühgeborenen sollte die Option eines operativen Eingriffs auf der Intensivstation evaluiert werden, um aufwändige und gefährliche Transporte zu vermeiden. Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease Impact of improved survival of very low birth weight infants on incidence and severity of bronchopulmonary dysplasia Clinical use of pulmonary mechanics and waveform graphics Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs High-frequency oscillatory ventilation Development and disorders of organ systems: the respiratory system Highfrequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomized, controlled trial Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure Artificial surfactant therapy in hyaline-membrane disease Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants High-frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants Factors affecting the incidence of chronic lung disease of prematurity in 1987, 1992, and 1997 Continuous distending pressure Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? Arch Dis Child Fetal Neonatal High-frequency oscillatory ventilation in pediatric patients Clinical review: high-frequency oscillatory ventilation in adults -a review of the literature and practical applications Invited review: mechanisms of ventilator-induced lung injury: a perspective Lung injury caused by mechanical ventilation Ventilation with small tidal volumes High-frequency oscillatory ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia -are we there yet? Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants Ventilator-induced injury: from barotrauma to biotrauma Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev High-frequency oscillatory ventilation: effects on lung function, mechanics, and airway cytokines in the immature baboon model for neonatal chronic lung disease