key: cord-0006099-1fguqsfg authors: Ostendorf, P.; Ehninger, G.; Dopfer, R.; Schmidt, H.; Haen, M.; Link, H.; Schüch, K.; Müller, C. A.; Wernet, P.; Klingebiel, Th.; Frommhold, W.; Hübener, K. -H.; Breitling, G.; Schneider, W.; Niethammer, D. title: Knochenmarktransplantation bei akuter Leukämie, chronisch myeloischer Leukämie, schwerer aplastischer Anämie und Neuroblastom Stadium IV. Einfluß antiviraler Prophylaxe mit Anti-CMV-Hyperimmunglobulin und Azyklovir date: 1986 journal: Klin Wochenschr DOI: 10.1007/bf01713171 sha: 25789ce5dbc30a6391680eb6232ca724b2f74e47 doc_id: 6099 cord_uid: 1fguqsfg Bone marrow transplantation was performed between IV/82 and X/85 in 64 patients with acute leukemia (n=36), chronic myelogenous leukemia (CML;n=13), severe aplastic anemia (n=12), and neuroblastoma stage IV (n=3). Of these patients 57 received allogeneic marrow from HLA-ABCDR identical, MLC-negative sibling donors. Six transplants were performed with syngenic marrow and one with autologous marrow. Of the 64 patients 48 survived 40-1,250 days after transplantation, resulting in a survival rate (SR) of 75% and a survival probability (SP) of 71%. Of the 36 patients suffering from acute leukemia (SR=64%, SP=51%), patients with acute myelogenous leukemia (AML) in first complete remission (n=11; SR=81%, SP=76%), as well as patients with acute lymphatic leukemia (ALL) in 1st to 4th complete remission at the time of transplantation (n=14; SR=81%, SP=76%) show a favorable prognosis. A poor survival rate was seen for patients with AML when transplanted in second or partial remission (1/5; SR=20%), as well as for patients suffering from ALL and transplanted during relapse or partial remission (1/6; SR=16%). Of 13 patients suffering from CML 12 survived the transplantation free of relapse (SR=93%, SP=92%), and one patient died from varicella zoster pneumonia. Of the transplanted patients with severe aplastic anemia, 12 of 13 are surviving with complete hematologic reconstitution; one patient, however, died on day 10 from a sepsis. In our patient group, the SR as well as the SP has been improved through changes in the irradiation protocol concomitant with prophylactic application of anti-CMV hypergammaglobulin, as well as through additional oral medication of Azyklovir. The 41 patients (BMT No. 7–47) with total body irradiation at one time-show an SR of 44% and an SP of 41%. The following 46 patients (BMT No. 48–93) have reached an SR of 83% and an SP of 74% under the regimen of fractionated total body irradiation, plus prophylaxis with anti-CMV hypergammaglobulin and Azyklovir. Within this group, no fatal CMV pneumonia was encountered as opposed to six patients lost from CMV pneumonia in the first group. Six transplants were performed with syngenic marrow and one with autologous marrow. Of the 64 patients 48 survived 40-1,250 days after transplantation, resulting in a survival rate (SR) of 75% and a survival probability (SP) of 71%, Of the 36 patients suffering from acute leukemia ( S R = 64%, SP = 51%), patients with acute myelogenous leukemia (AML) in first complete remission (n = i 1; SR = 81%, S P = 76%), as well as patients with acute lymphatic leukemia (ALL) in 1st to 4th complete remission at the time of transplantation (n = 14; S R = 8 1 % , S P = 7 6 % ) show a favorable prognosis. A poor survival rate was seen for patients with AML when transplanted in second or partial remission (1/5; SR=20%), as well as for patients suffering from ALL and transplanted during relapse or partial remission (1/6; SR=16%). Of 13 patients suffering from CML 12 survived the transplantation free of relapse (SR = 93%, SP = 92%), and one patient died from varicella zoster pneumonia. Of the transplanted patients with severe aplastic anemia, 12 of 13 are surviving with complete hematologic reconstitution; one patient, however, died on day 10 from a sepsis. In our patient group, the SR as well as the SP has been improved through changes in the irradiation protocol concomitant with prophylactic application of anti-CMV hypergammaglobulin, as well as through additional oral medication of Azyklovir. The 41 patients (BMT No. 7-47) with total body irradiation at one time show an SR of 44% and an SP of 41%. The following 46 patients (BMT Die Knochenmarktransplantation ist ein anerkanntes Behandlungskonzept filr akute Leukfimien [77, 90, 15] chronisch myeloische Leuk/imien [25, 69] und schwere aplastische An/imien [74, 44] . Filr bestimmte Subgruppen akuter Leuk/imien ist dieses Therapiekonzept konventioneller intensiver Chemotherapie ilberlegen [18, 7, 67, 56] . Bei Transplantation in 1. kompletter Remission milssen die Ergebnisse randomisierter Studien filr eine endgilltige Aussage noch abgewartet werden [12] . Ftir die Therapie einer CML ist die Knochenmarktransplantation zur Zeit das einzige kurative Therapiekonzept [70, 1, 43, 33] . Filr die schwere aplastische Anfimie sind die Knochenmarktransplantationen und eine immunsuppressive Therapie unter EinschluB von Antithymozytenglobulin (ATG) zur Zeit noch konkurrierende Therapieverfahren [21, 22, 40, 71] . Randomisierte Studien milssen f/Jr diese Indikation den Stellenwert der beiden therapeutischen Modalit/iten abklfiren. Filr die Behandlung des Neuroblastoms im Stadium IV sind mit konventioneller Therapie bei Kindern filter als 1 Jahr nur Heitungschancen von etwa 5% zu erreichen [45, 11] Die Aufnahme der Patienten erfolgt in der Regel am Tag --12 auf der hfimatologischen Intensivstation zur enteralen und topischen Dekontamination unter gnotobiotischen Bedingungen und nachfolgenden Einschleusung in eine Lamina-Air-Flow-Einheit am Tag 0. Zu Einzelheiten der Dekontamination wird auf frfihere Berichte verwiesen [56, 87] . Zur Prophylaxe yon Pneumozystis-carinii-Infektionen erhielten die Patienten vom Tag --10 bis Tag + 102 Trimethoprin-Sulfamethoxazol (5 mg/ kg 25 mg/kg tgl.). Die supportive Infusionstherapie (parenterale Ernfihrung, fett-und wasserl6sliche Vitamine, ggf. Antibiotika und Fungostatika) wurde fiber einen untertunnelten Hickmann-Katheter durchgeffihrt. Ab Patient Nr. 48 wurde die Infektionsprophylaxe durch orale Azyklovir-Gabe in einer Dosis yon 4 x 400 mg/Tag (Kinder unter 6 Jahren 4 x 200 rag) ergfinzt [36] . Ab Patient KMT Nr. 48 wurde zusfitzlich zur Prophylaxe von CMV-Pneumonien bei allen Patienten Anti-CMV-Hyperimmunglobulin (Cytotect) vom Tag -I 0 bis Tag 100 in 3-w6chentlichem Intervall in einer Dosis von 1 mt/kg K6rpergewicht infundiert. Bei Nachweis einer CMV-Infektion (Urin, Blutkultur, Rachenspfilfliissigkeit) und zus/itzlicher chronischer GvHD wurde die Anti-CMV-Hyperimmunglobulin-Prophylaxe in reduzierter Dosis bis zum Tag + 200 fortgesetzt. Zusfitzlich erhielten alle Patienten vom Tag -10 bis Tag + 100 in 3-w6chigem Abstand polyvalentes Immunglobulin (Sandoglobulin bzw. Gammonativ), bei Unvertr/iglichkeit (n--3 Patienten) wurde auf ein anderes Prfiparat umgesetzt (Endobotin). Die 6 Patienten mit CML und Zustand nach Splenektomie wurden prophylaktisch zur Verhinderung eines Overwhehning-Postsplenektomie-Syndroms (OPSI) nach Knochenmarktransplantation mit Penicillin oral ffir 10 bis 12 Monate behandelt. Bis Patient Nr. 37 erhielten die Patienten als GvHD-Prophylaxe Methotrexat entsprechend dem Seattle-Protokoll [78] . Zus/itzlich wurde das Transplantat bei hinreichender Zellzahl (mehr als 2 x 10 s mononukle/ire Zetten/kg K6rpergewicht) mit Anti-Human-T-Zell-Globulin (AHTCG) vorinkubiert [64] . Bez/iglich der Einzelheiten und Dosierung wird auf die fr/iheren Berichte ve~Tiesen [56, 87] . Ab KMT Nr. 38 wurden alte Patienten bei einem Alter gr613er als 10 Jahre prophylaktisch mit Cyclosporin A behandelt, die Applikation erfolgte intraven6s vom Tag -I 0 bis + 20, nachfolgend oral. Zu Einzetheiten der Cyclosporin A-Dosierung und Reduktion bei entsprechenden Nebenwirkungen wird auf den fr/iheren Bericht verwiesen [56] . Die Therapie einer akuten GvHD erfolgte nach einer Hautbiopsie mit Prednisolon in einer Dosierung von 1-2 mg/kg K6rpergewicht bei den klinischen Schweregraden I u n d II, bei Grad III und IV kurzfristig mit 10-20 mg/kg K6rpergewicht Prednisolon intraven6s. Bei Patienten mit chronischer GvHD wurde die Cyclosporin A-Prophylaxe durch Methylprednisolon, bei extensiver Form zus/itzlich durch Imurek erg/inzt. Die GvHD-Gradierung erfolgt entsprechend den Kriterien der Seattler Arbeitsgruppe [86] erg/inzt durch immunhistologische Untersuchungen von Hautbiopsien und Leber-Probebiopsien [55] . Die statistische Auswertung der l~lberlebenskurven wurde nach der Standard-Kaplan-Meier-Methode der ,,life-table" Analyse durchgef/ihrt [50] . G VHD-Prophylaxe: Syngene K M T Vorbehandlung: M y l e r a n n = 9 M y l e r a n + Bestrahlung n = 1 M y l e r a n + Vincristin n = 1 M y l e r a n + H y d r o x y u r e a n = 1 G VHD-Prophylaxe: Ergebnisse: 41 . Eine Patienfin aus diesem Kollektiv (KMT-Nr. 32) lebt nach Knochenmarktransplantation und therapiertem Rezidiv in gutem AZ. Die gesamten interstitiellen Pneumonien (n = 12/s. Tabelle 6) ergeben 50% der Todesursachen im Kollektiv I (KMT-Nr. 7-47), eine interstitielle Pneumonie ist im Kollektiv II (KMT-Nr. 48-93) nicht mehr diagnostiziert worden. Thomas in Seattle konnte als erster nachweisen, dab eine Knochenmarktransplantation bei akuter myeloischer Leuk/imie im Rezidiv in 10% zu krankheitsfreiem Oberleben fiihren kann [79] . Nachfolgend zeigten mehrere Zentren, dab krankheitsfreies Oberleben bei AML in 50-60% erreicht werden kann, wenn die Transplantation in I. kompletter Remission erfolgt. Diesen Ergebnissen entsprachen Oberlebensraten und f]Voerlebenswahrscheinlichkeit bei unseren 11 Patienten nach Knochenmarktransplantation in 1. kompletter Remission. Neun Patienten leben in unauff/illiger kompletter h/imatologischer Rekonstitution, 2 Patienten verstarben an einer CMV-bedingten Pneumonie vor Einffihren der Anti-CMV-Hyperimmunglobulin-Prophylaxe. Unklar ist die zu erwartende Rezidivrate fiir akute myeloische Leuk/imie nach Transplantation in 1. Remission. W/ihrend die Gruppe in Seattle und Duarte [15, 80] initial Rezidivraten von 10% angaben, mul3 nach sp/iteren Berichten und l~ingerer Beobachtungszeit inzwischen mit einem Anstieg der Rezidivrate auf 30-35% gerechnet werden [13, 53, 16] [18, 19, 2] . Dies gilt ftir die Knochenmarktransplantation bei AML in jeder Form au-Berhalb der I. kompletten Remission. Bei diesen Patienten ist mit einer Oberlebenswahrscheinlichkeit nach der Literatur von maximal 30% zu rechnen [5] . Diesen Ergebnissen entsprechen auch unsere Daten. Von 5 Patienten mit AML auBerhatb der 1. kompletten Remission transplantiert, verstarben 3 Patienten an einem Rezidiv, I Patient an einer Aspergillus-Pneumonie. Bis zum gegenw/irtigen Zeitpunkt haben weder eine Erh6hung der Strahlendosis noch eine Anderung der konditionierenden Chemotherapie nach der Literatur eine Senkung der Rezidivraten erm6glicht [3] . Fiir die AML gilt nach der Literatur wie auch den eigenen Daten somit, dab die Knochenmarktransplantation in I. kompletter Remission durchgeffihrt werden sollte und einer Transplantation in spriteren Krankheitsstadien vorzuziehen ist. Im Gegensatz zur akuten myeloischen Leukgmie wurde eine Knochenmarktransplantation in 1. kompletter Remission bei ALL wegen der guten Ergebnisse konventioneller Therapie nut bei wenigen Patienten durchgefiihrt [72] . In unserem Patientengut von 20 Patienten mit ALL erfolgte nur eine (syngene) Knochenmarktransplantation in 1. kompletter Relmssion. Die Oberlebensrate und Oberlebenswahrscheinlichkeit der 20 Patienten (s. Abb. 3) sprechen dafiir, dab eine Transplantation auch in nachfolgenden kompletten Remissionen bei ALL erfolgreich sein kann. Von 14 Patienten leben 12, 2 Patienten verstarben ohne Hinweis auf ein Rezidiv an ,,Take failure" bzw. einem h~imoly-tisch-urfimischen Syndrom. Ob in unserem Kollektiv hohe Rezidiv-Raten zu erwarten sind, 1/iBt sich erst durch mehrj/ihrige l~ingere Beobachtungszeit endg/iltig beantworten. Fiir eine Indikation zur Knochenmarktransplantation in 1. Vollremission bei ALL ergeben sich m6glicherweise aus der multizentrischen deutschen ALL-Studie [47] klar deftnierbare Risikogruppen. Bei Patienten der High-Risk-Gruppe (Alter mehr als 35 Jahre, mehr als 35 000 Zellen/gl initial, verz6gerte komplette 1. Remission, 0-ALL/B-ALL), die durch Chemotherapie nur ein Plateau von 20-25% Langzeitiiberlebenswahrscheinlichkeit erreichen, sottte nach den vorgestellten Transplantationsdaten und den Ergebnissen der Literatur eine Knochenmarktransplantation bereits in 1. kompletter Remission erfolgen. F/it Patienten der Low-Risk-Gruppe, die unter konventioneller Chemotherapie eine hohe Oberlebensrate von 70.75% erreichen k6nnen, ist eine Indikation zur Knochenmarktransplantation jedoch wie bei Kindern erst in der 2. kompletten Remission gerechtfertigt [39] . AuBerordentlich schlecht sind die Transplantationsergebnisse fiir akute lymphatische Leuk~imie-Patienten im Rezidiv. Den krankheitsfreien LTberlebensraten von nur 10% aus der Gruppe in Seattle [26, 37] entsprechen unsere Ergebnisse. Von 6 Patienten mit Transplantation in Teilremission bzw. im Rezidiv verstarben 5 Patienten, 3 an einem Rezidiv, 1 Patient an einer CMV-Pneumonie, 1 Patient an einer massiven Candida-Sepsis. Resistente Zellklone und ein erh6htes Infektionsrisiko durch langandauernde vorangegangene Immunsuppression als Folge der Chemotherapie sowie ausgepr/igte Granulozytopenien bedingten die schlechten Ergebnisse. Todesursachen sind vornehmlich Rezidive und massive Infektionen. Da bei akuter tymphatischer Leuk/imie in 2. Vollremission durch konventionelle Chemotherapie Langzeitiiberleber nicht erwartet werden k6nnen, sollte nach diesen Daten unbedingt eine KMT bei ALL in 2. kompletter Remission angestrebt werden. Erh6hte Infektionsbereitschaft und Entwicklung chemotherapie-resistenter Zellen schm/ilern die Ergebnisse im Rezidiv. Die Knochenmarktransplantation bei Patienten in der Blastenkrise einer chronisch myeloischen Leuk/imie (CML) konnte bei 3 von 11 Patienten zeigen, dab die Transplantation grunds/itzlich in der Lage ist, CML-Klone zu eliminieren und Langzeit-krankheitsfreies Oberleben zu ermSglichen [34] . Die nachfolgenden Untersuchungen aus Seattle [38] London [9] und Basel [73] zeigten, dab die Obertebenschancen erheblich verbessert wetden kSnnen, wenn die Transplantation in der chronischen Phase der Erkrankung erfolgt. Diesen Daten entsprechen auch unsere Ergebnisse. 12 Patienten von 13 transplantierten Patienten leben in zytologischer und zytogenetischer Vollremission nach Transplantation. I Patient mit der lgngsten Laufzeit (7 Jahre) vor KMT und in Akzeleration zum Zeitpunkt der KMT verstarb an einer Varizalle-zoster-Pneumonie in Verbindung mit extensiver chronischer GvHD. Beziiglich der zu erwartenden Rezidiv-Raten ergeben sich aus der Literatur sehr widerspr/ichliche Daten. W/ihrend die Arbeitsgruppe um Thomas in Seattle mit etwa 30% Rezidiven rechnet [32] , wenn in der chronischen Phase transplantiert wird, ergab eine Zusammenstellung von mehreren Transplantationszentren [73] eine erwartete Rezidiv-Rate von nur 5-10%. Llbereinstimmung besteht in der Literatur, dab das Rezidiv-Risiko jedoch in akzelerierter Phase auf 40-50% und in der Blastenphase auf 70-80% sehr stark ansteigt. [9, 73] . Diesen hohen Rezidiv-Raten entsprechen Uberlebenswahrscheinlichkeiten von nur 40% in der akzelerierten Phase und 10% in der Blastenkrise. Bei einer Knochenmarktransplantation in chronischer Phase sind somit nach der Literatur und den eigenen Ergebnissen krankheitsfreie Uberlebensraten m6glich. Eine Uberlebenswahrscheinlichkeit von 60-70% ist realistisch. Die Knochenmarktransplantation stellt darfiber hinaus zur Zeit das einzig verffigbare kurative Therapiekonzept in der Behandlung der CML dar. Die Ergebnisse der Knochenmarktransplantation bei schwerer aplastischer An/imie wurden in der Vergangenheit bei polytransfundierten Patienten neben der Infektion und GvHD durch eine Frfih-abstoBung als Fotge einer Sensibilisierung durch Non-HLA-Antigene beeinfluBt [75] . Frfihabsto-Bungen bis zu 70% ffihrten bei Polytransfundierten in den ersten Jahren der Knochenmarktransplantationsmedizin bei schwerer aplastischer An/imie zu Langzeitiiberlebensraten von nur 15-20% [24] . Totale Ganzk6rperbestrahlung, totale Lymphknotenbestrahlung, thorako-abdominelle Bestrahlung, Cyclosporin A und Buffy-Coat-Infusionen nach Transplantation [84, 62, 30, 48, 76] Das Neuroblastom ist insgesamt ein relativ seltenes Malignom, bei Kindern abet der dritthfiufigste b6sartige Tumor. Die Prognose hfingt vom Patientenalter und dem Stadium der Erkrankung ab. Besonders schlechte prognostische Aussichten haben Kinder, die filter als ein Jahr sind und bei denen das Krankheitsstadium IV diagnostiziert wird [45, 11] . Die krankheitsfreien ~berlebensraten durch aggressive konventionelle Chemotherapie liegen um 5%. Aus diesem Grunde ist die autologe bzw. allogene Knochenmarktransplantation eine therapeutische Alternative [59, 4] . Soweit die bisher vorliegenden Ergebnisse aus der Literatur den Schlul3 zulassen, kann durch Knochenmarktransplantation bei fortgeschrittenem Neuroblastom eine krankheitsfreie ~berlebensrate von 30% erreicht werden [28] . Ob dieses Ergebnis durch mehr tumorspezifische Konditionierungsmal3nahmen (z.B. Einsatz von 131Jod-Metajodobenzylguanedin) verbessert werden kann, mul3 weiteren Untersuchungen vorbehalten bleiben. Bisher vorliegende Resultate in der Behandlung von Endstadium-Patienten mit dieser Substanz sind jedoch vielversprechend [83] . Zusfitzlich k6nnte auf diesem Weg die Ganz-k6rperbestrahlung ersetzt werden durch eine mehr tumorspezifische Vorbehandlung. Wie hoch das Rezidiv-Risiko nach Transplantation ist, lfil3t sich nach den gegenwfirtigen relativ kurzen Verlfiufen auch in der Literatur nicht beantworten. Insofern mul3 bei den 2 kompletten Remissionen unseres Patientengutes ein lfingerer Beobachtungszeitraum abgewartet werden. Die verz6gerte Immunrekonstitution nach Knochenmarktransplantation ffihrt zu spezifischen in-fekti6sen Problemen [58, 20] . Eine besonders schwer verlaufende Komplikation ist die CMV-Infektion mit Lungenbeteiligung [57, 85] . Diese Pneumonie zeigt einen Gipfel zwischen dem 30. und 150. Tag nach Transplantation. Die Inzidenz liegt zwischen i5 und 30%, die Mortalitfit der manifesten CMV-Pneumonie fiber 85%. Verglichen mit diesen Daten der Literatur war die Inzidenz yon 6 t6dlichen CMV-Pneumonien in unserem Kollektiv I (s. Tabelle 6) im unteren erwarteten Bereich (6/41 = 15%). Wegen der schlechten Prognose wurde deswegen ab Patient KMT-Nr. 48 eine generelle Prophylaxe mit Anti-CMV-Hyperimmunoglobulin bei unseren Patienten durchgefiihrt. In dem Kollektiv von insgesamt 46 Patienten nach dieser Einffihrung entwickelte kein Patient eine CMV-Pneumonie, die 6 t6dlichen CMV-Pneumonien traten aus-schlieBlich in dem nicht prophylaktisch behandelten Kollektiv I (KMT-Nr. 7-47) auf. Diese Daten bestfitigen die Ergebnisse der prospektiven randomisierten europfiischen Multicenter-Studie [52] . In der behandelten Gruppe mit Anti-CMV-Hyperimmunglobulin entwickelte nur 1 Patient von 29 Transplantationen eine CMV-Pneumonie, 6 Patienten von 23 Patienten in der Kontrollgruppe dagegen verstarben an einer CMV-Pneumonie. Dieser positive Effekt einer Prophylaxe ergibt sich ebenfalls, wenn auch mit unterschiedlichem Erfolg, aus den Studien der Arbeitsgruppe aus Seattle, Los Angeles und New York [54, 88, 27] . Der Rfickgang t6dlicher VZV-Pneumonien (3 Patienten im Kollektiv I) ist h6chstwahrscheinlich durch die orale Prophylaxe mit Azyklovir bedingt, die ab Patient 48 grunds/itzlich durchgeffihrt wurde [36] . Bemerkenswert ist abet, dab 1 Patient (KMT-Nr. 47) mit VZV-Pneumonie ohne Erfolg mit Azyklovir behandelt wurde, obwohl Varizella-zoster-Viren in der Regel nicht resistent gegen Azyklovir sind [42] . Die 3 idiopathischen interstitiellen t6dlichen Pneumonien entwickelten ausschlieBlich Patienten, bei denen eine einseitige Ganzk6rperbestrahlung durchgeffihrt wurde und eine antivirale Prophylaxe noch nicht eingesetzt werden konnte. Diese niedrige Inzidenz und die Begrenzung auf Kollektiv I kann durch das Zusammenspiel verschiedener Faktoren im Rahmen unserer Konditionierung erklfirt werden: Niedrige Dosisleistung, Lungenabschirmung auf 8 Gy (bei einzeitiger Bestrahlung) bzw. 10 Gy (fraktionierte Bestrahlung) sowie der Ubergang von einzeitiger Bestrahlung auf fraktionierte Bestrahlung mit 5 x2,5 Gy [8, 17, 51, 63] . Die Bedeutung der einzelnen Faktoren kann nicht exakt abgegrenzt werden. Ergebnisse aus New York indizieren, dab mit frakionierter Bestrahlung die Dosisrate sogar erh6ht werden kann, ohne die pulmonale Toxizitfit zu erh6hen [68] . F/it die Rolle der Bestrahlung in der Pathogenese der idiopathischen interstitietlen Pneumonie spricht auch, dab kein Patient mit schwerer aplastischer An/imie eine idiopathische Pneumonie entwickelte und die Inzidenzraten in der Literatur ffir diese Patienten sehr niedrig sind [82] . W/ihrend die bisher durchgef/ihrten Untersuchungen [52, 54, 88, 27] und noch laufende Studien [89] die prophylaktische Wirksamkeit einer Hyperimmunglobulin-Applikation aul3er Frage stellen, ist ein therapeutischer Effekt noch nicht bewiesen. Wird dutch moderne diagnostische Verfahren (Nachweis von ,,early virus coded proteins" in infizierten Zellen) die pulmonale Infektion vor einer Virusausbreitung fr/ihzeitig erkannt, so kann nach Blacklock [14] mit hochdosiertem Anti-CMV-Hyperimmungtobulin eine t6dliche Ausbreitung der CMV-Viren im Lungengewebe verhindert werden. Diese Ergebnisse bedfirfen der Best/itigung. Die vorgestellten Ergebnisse belegen, dab die Knochenmarktransplantation ffir bestimmte Indikationen ein kuratives Therapiekonzept darstellt. Die Indikation ist ffir die akute myeloische Leukfimie bei Patienten in 1. kompletter Remission, ffir die akute lymphatische Leukfimie bei Patienten in 2. kompletter Remission gesichert, sofern nicht bei ALL durch die Klassifizierung als High-risk-Pa-tient eine Knochenmarktransplantation in 1. Vollremission durchgefiihrt werden sollte. Die Uberlebenswahrscheinlichkeit fiir die beiden akuten Leuk/imietypen liegt zwischen 50 und 60%. Patienten mit chronischer myeloischer Leuk/imie sollten in chronischer Phase transplantiert werden, da in sp/iteren Phasen insbesondere durch das erh6hte Rezidiv-Risiko die Oberlebenswahrscheinlichkeit von 70% weit unterschritten wird. Bei Patienten mit schwerer aplastischer An/imie unter 35 Jahre ist die Knochenmarktransplantation indiziert. Die Differentialindikation einer ATG-Therapie mul3 dutch randomisierte Studien abgekl/irt werden. Wie hoch die krankheitsfreie 13berlebensrate bei fortgeschrittenem Neuroblastom Stadium IV nach Knochenanarktransplantation ist, wird sich aus Langzeitbeobachtungen bisheriger Knochenmarktransplantationen ergeben und zus/itzlich aus der Bedeutung tumorspezifischer Vorbehandlung (z.B. 131Jod_Metajodobenzylguanedin) ' Die hohen Raten krankheitsfreien Oberlebens bei akuten Leuk-/imien, CML und SAA sind realistisch, wenn eine effektive Prophylaxe von CMV-Pneumonien durch Anti-CMV-Hyperimmungtobulin durchgef/ihrt wird, Herpes-Infektionen durch orale Azyklovir-Prophylaxe an Bedeutung verlieren und prophylaktisch bzw. therapeutisch schwer verlaufende GvHD-F/ille zuriickgedrfingt werden k6nnen. Zukfinftige Bemfihungen sind deswegen besonders zur Senkung der hohen Rezidivraten bei akuten Leuk/imien erforderlich. Die abfallende Inzidenz von CMV-Pneumonien und schweren GvHD-Ver-1/iufen dutch geeignete prophylaktische MaBnahmen riickt bei der gr613eren Anzahl von Patienten ,,at risk" diese Notwendigkeit zunehmend in den Mittelpunkt der Transplantationsmedizin bei h/imatologischen Systemerkrankungen. Nachtrag: Wfihrend der Drucklegung wurden bei einem Patienten mit CML nach KMT erneut Philadephia-Chromosom-positive Zellen nachgewiesen, Marrow Transplantation for Stable-phase Chronic Granulocytic Leukemia Knochenmarktransplantation bei Panrnyelopathie, akuter LeukS.rnie und chronisch rnyeloischer Leuk/irnie: Ergebnisse der Clinical Bone Marrow Transplantation: Current Status BMT for relapsed stage IV neuroblastomas Flournoy N (I 982) Allogeneic Marrow Transplantation for Acute Leukemia in Relapse High-Dose Cytoreductive Therapy With Autologous Bone Marrow Transplantation in Advanced Malignancies Bone marrow transplantation for acute lymphoblastic leukaemia Interstitial pneumonitis following bone marrow transplantation after low dose rate total body irradiation Haematological reconstitution and severity of graft-versus-host disease after bone marrow transplantation for chronic granulocytic leukaemia: the influence of previous splenectomy Comparison between bone marrow transplantation and antithymocyte globulin in treatment of young patients with severe aplastic anemia Neuroblastomstudie NBL 79 der Gesellschaft ffir p/idiatrische Onkologie Zwischenbericht nach 2 Jahren The Rote of Bone Marrow Transplantation in the Treamlent of Acute Leukemia in Remission Bone Marrow Transplantation in Acute Leukemia Successful treatment of CMV-pneumonitis after allogeneic bone marrow transplantation using high titre CMV Immunoglobulin (Cytotect) Bone-Marrow Ablation and Allogeneic Marrow Transplantation in Acute Leukemia Bone Marrow Transplantation for Acute Myelogenous Leukemia Factors Associated with Interstitial Pneumonitis after Bone-Marrow Transplantation for Acute Leukaemia Allogencic Marrow Transplantation for Patients With Acute Non-Lymphoblastic Leukemia in Second Remission Allogeneic Marrow Transplantation for Acute Non-Lymphoblastic Leukemia in Relapse Using Fractionated Total Body Irradiation Early Infectious Complications in Allogeneic Marrow Transplant Recipients with Acute Leukemia: Effects of Prophylactic Measures A Prospective Study of Androgens and Bone Marrow Transplantation for Treatment of Severe Aplastic Anemia Treatment of aplastic anemia: Results with bone marrow transplantation, antithymocyte globulin, and a monoclonal anti-T cell antibody Treatment of Acute Myelogenous Leukemia A Prospective Controlled Trial of Bone Marrow Transplantation Versus Consolidation Chemotherapy Case Problems in Bone Marrow Transplantation. 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Lancet I First results of treatment of neuroblastoma with lalI-Metaiodobenzylguanedine Bone Marrow Transplantation for apastic anemia: conditioning with cyclophosphamide plus low-dose total-body irradiation Problems of infection after bone marrow transplantation Graftvs-Host Disease in Allogeneic Marrow Transplantation Cytomegalovirus Immune Plasma in Bone Marrow Transplant Recipients Bone marrow transplantation for acute nonlymphoblastic leukaemia: a survey of the European Group for Bone Marrow Transplantation Eingegangen: 18. Dezember 1985 Angenommen: 14. Februar