key: cord-0006127-oci03vbl
authors: Krueger, A.; Frink, M.; Kiessling, A.; Ruchholtz, S.; Kühne, C.A.
title: Schockraummanagement: Im Zeitalter von Weißbuch, S3-Leitlinie, „Advanced Trauma Life Support“® und TraumaNetzwerk DGU®
date: 2013-04-05
journal: Chirurg
DOI: 10.1007/s00104-012-2384-9
sha: 45ee27977f10ebd39dbaf9c4710fee466be6051f
doc_id: 6127
cord_uid: oci03vbl

The treatment of the severely injured is, just as the injury severity and combinations, often highly complex and leaves little leeway for delay, dissent or even error. In order to reduce this to a minimum, trained emergency room teams in addition to optimal technical and structural prerequisites are necessary. This must function in an interdisciplinary fashion according to fixed consensus algorithms which are known to all team members and have been agreed by all participants. The White Paper on treatment of the severely injured of the German Society of Trauma Surgery (DGU) and the recently published S3 guidelines offer evidence-based recommendations on the structural, technical, organizational and personnel prerequisites.

Zur Behandlung schwerverletzter Patienten sind in den letzten Jahren wichtige Publikationenwie das Weißbuch Schwerverletztenversorgung und die S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung -erschienen [6, 7] . Darüber hinaus ist es -nicht zuletzt durch genannte Publikationen -zu einem massiven Anstieg der Teilnahme an den ATLS ("advanced trauma life support")-Kursen der DGU gekommen.

Die Neuerungen bei der Behandlung schwerverletzter Patienten -baulich, personell, technisch und medizinisch -sollen dabei in dem vorliegenden Artikel umfassend und strukturiert dargestellt werden. Besonderen Behandlungssituationen bei HIV-Infektion, Zeugen Jehovas und Gravidität wird ein eigener Abschnitt gewidmet.

Das Schockraumbasisteam (. Tab. 1) sollte bereits vor Eintreffen des Patienten im Schockraum anwesend sein. Hierdurch werden bereits zu Beginn der Behandlung Verzögerungen und Informationsdefizite vermieden. Clarke et al. [8] zeigten, dass bei Patienten, die den Schockraum mit intraabdominellen Blutungen im Volumenmangelschock erreichen, die Überlebenswahrscheinlichkeit um 1% je 3 min Zeitverzögerung bis zur Laparotomie sinkt. Damit das Team rechtzeitig informiert werden kann, wurden Alarmierungskriterien ausgearbeitet (. Tab. 2). Treffen ein oder mehrere dieser Kriterien zu, wird das Team -optimalerweise -über einen Sammelruf parallel aktiviert [9] . Alarmierungskriterien haben aber darüber hinaus auch den Zweck, jene Patienten frühzeitig zu identifizieren, welche einer initialen Diagnostik und Behandlung im Schockraum bedürfen. Dass anhand der Alarmierungskriterien ein Großteil der Patienten letztendlich "falsch" eingestuft wird ("overtriage"), ist notwendig, um die Zahl derer zu minimieren, die trotz ihrer Verletzungsschwere (zunächst) nicht als polytraumatisiert erkannt werden ("undertriage"). Das American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) gibt die Raten für "undertriage" mit 5-10% und für die "overtriage" mit 30-50% an [10] .

Entsprechend der Versorgungsstufe im TraumaNetzwerk DGU soll das Schockraumbasisteam aus 2 bis 4 Ärzten und 4 bis 5 Pflegekräften bestehen. Dabei muss die Hälfte der verantwortlichen unfallchirurgischen Ärzte mindestens ATLS-Kurs-Standard auf-und nachweisen [6] . Die Mitgliederzahl des erweiterten Schockraumteams -anwesend innerhalb von 20 min -variiert entsprechend zwischen 4 bis 11 bzw. 14 Ärzten und ist je nach Verletzungsschwere zu erweitern ( 

ße Zahl (mit)behandelnder Ärzte zeigt bereits die Notwendigkeit bestimmter Strukturen und Algorithmen sowie einer Autorität, welche diese überwacht, leitet und ordnet -den sog. Schockraumleader. Wem diese Aufgabe zuzusprechen sein sollte, wird nach wie vor politisch und auch wissenschaftlich sehr kontrovers diskutiert. Unstrittig scheint hingegen die Tatsache, dass durch die Einführung eines "Leaders" Versorgungs-und Behandlungsabläufe verbessert werden können und das bessere Behandlungsergebnisse erzielt werden [11, 12] Die Schockraumleitung kann entweder einer Einzelperson (vertikale Struktur) übertragen werden oder interdisziplinär (horizontale Struktur) erfolgen. Dabei hat sich die horizontale Struktur, in der die Teammitglieder gleichgestellt miteinander agieren und kommunizieren, als die effektivere herausgestellt [13, 14] . Die Aufgaben, die dem oder den Leadern zufallen, sind dabei in erster Linie technisch-medizinischer sog. "technical skills" (operative Erfahrung, manuelles Geschick, Organisation des Diagnostik-und Behandlungsablaufes -auch nach Beendigung der Schockraumphase) wie auch sozialer-kommunikativer Art, sog. "non-technical Die Schockraumleitung kann entweder einer Einzelperson übertragen werden oder interdisziplinär erfolgen … sollen idealerweise nach Absprache der "Beste" bzw. die "Besten" die Aufgabe des "Trauma-Leader" bzw. der "interdisziplinären Führungsgruppe" wahrnehmen. [7] Bauliche und apparative Voraussetzungen 

Das ATLS ("advanced trauma life support")-Konzept versucht, eine Vereinheitlichung der Prioritäten aller Schwerverletzten vorzunehmen, um nach standardisierten Vorgehensweisen auch ohne apparative Diagnostik lebensbedrohliche Verletzungen zu erkennen und umgehend zu behandeln. Durch die Einfachheit und klare Struktur bietet dieses Konzept insbesondere Berufsanfängern eine gute Basis bei der Behandlung dieser oft komplexen Patienten.

Die Behandlung unterscheidet zwei Phasen, den "primary survey", bei dem alle unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzungen und Zustände erkannt und umgehend behandelt werden sollen und den nachrangigen "secondary survey", bei dem dann alle weiteren auch nicht lebensbedrohlichen Verletzungen diagnostiziert werden sollen.

Im Primary Survey soll der schwerverletzte Patient standardisiert nach einem festgelegten Schema untersucht werden, um lebensbedrohliche Verletzungen unmittelbar zu erkennen und sofort zu behandeln. Die Priorisierung erfolgt nach einem alphabetischen System von A bis E. Die Priorisierung ist für alle Patienten gleich, wobei alle Untersuchungen im großen Schockraumteam parallel erfolgen können. Im Folgenden sollen die einfachsten Grundsätze von ATLS skizziert werden.

Hierunter fallen Maßnahmen wie Einbringen eines Guedel-Tubus, endotracheale Intubation oder -wenn dies technisch nicht möglich ist -die Koniotomie. Indikationen sind z. B. Bewusstseinstrübung (GCS <9) oder schwere, stark blutende Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels. Bei bestimmten Verletzungen (z. B.: Rauchgasinhalation, Verbrennungen) kann es erforderlich und vorausschauend sein, die Atemwege prophylaktisch zu sichern.

In unmittelbarer Nachbarschaft zum Schockraum sollte sich ein Notfalloperationssaal befinden

Bei Traumapatienten sollten 12 Thoraxverletzungen aktiv gesucht und ausgeschlossen werden: F Verlegungen der oberen Atemwege (Trachea/Kehlkopf/Bronchien), F Spannungspneumothorax, F offener Pneumothorax, F instabiler Thorax, F massiver Hämatothorax und F Herzbeuteltamponade können unbehandelt jeweils in Minuten zum Tod führen ("deadly six").

Kleinere Verletzungen von Trachea/Kehlkopf/Bronchen, einfacher Hämato-oder Pneumothorax, Lungenkontusion, Contusio cordis, traumatische Zwerchfellruptur oder traumatische gedeckte Aortenruptur können mit zeitlicher Latenz lebensbedrohlich werden und sollten ebenfalls aktiv ausgeschlossen oder deren klinischer Verlauf engmaschig kontrolliert werden. Die meisten B-Probleme können durch einfache chirurgische Maßnahmen behandelt werden (Thoraxdrainage, Perikardpunktion, Perkardiozentese). In einigen, jedoch selteneren Fällen kann eine Thorakotomie im Schockraum erforderlich sein, um eine schwerwiegende Verletzung schnell und adäquat zu adressieren (s. Notfalleingriffe).

Als Merksatz für die häufigsten Lokalisationen der Blutungen gilt: "Blood on the floor and four more" (externe Blutung, Thorax, Abdomen, Becken/Retroperitoneum, Frakturen großer Röhrenknochen). Externe Blutungen sollten mittels Druckverband gestoppt werden. Tourniquets sind unseres Erachtens als Ultima Ratio ebenfalls erlaubt. Massive Blutungen in Thorax und Abdomen sollten bei instabilen Patienten durch eine fokussierte Ultraschalluntersuchung (FAST, "focused assessment with sonography for trauma") erkannt werden. Liegen kreislaufwirksame, nicht stillbare Blutungen im Thorax und/oder Abdomen vor, ist eine Notfallthorakotomie und/oder Laparotomie -ggf. noch im Schockraum -durchzuführen (s. Notfalleingriffe/Damage Control). Eine einfache Form der Behandlung blutender Beckenverletzungen ist die Anlage/Verwendung einer Beckenschlinge, eines Pelvic-Binders oder eines Lakens, das auf Höhe des Trochanter major um das Becken geschlungen, angezogen und z. B. mit einem Kabelbinder fixiert wird. Sind diese Maßnahmen nicht wirksam, ist ggf. ein chirurgisches Vorgehen mit retroperitonealem Packing vorzunehmen. Wichtigstes Ziel der Behandlung des hämorrhagischen Schocks ist es, die Blutung zu stoppen. Interdisziplinäre Absprachen und Algorithmen sind für die Behandlung schwerverletzter Patienten zu fordern. Beispielhaft sei hier die angiographische Blutstillung aktiver Blutungen im Becken durch die interventionellen Radiologen genannt. Gleichzeitig ist eine differenzierte Substitution von Blut-und Gerinnungsfaktoren (s. Gerinnungsmanagement) durchzuführen und eine Auskühlung des Patienten zu vermeiden (Wärmedecken, warme Infusionen etc.)

Parallel zu den Untersuchungen A, B, C erfolgt eine orientierende neurologische Untersuchung, die neben der Erfassung des Bewusstseins anhand der Glasgow Coma Scale auch Größe und Form der Pupillen sowie Pupillomotorik beinhaltet.

Hierunter ist der sog. Body-Check mit chirurgischer Untersuchung, Erfassung der Begleitumstände und das Erwärmen des Patienten (s. oben) zu verstehen.

Polytraumatisierte Patienten haben oftmals schwere Verletzungen der verschiedenen Körperregionen, die mit einem massiven Blutverlust einhergehen können. Aus eigenen Berechnungen von Daten des TraumaRegister DGU wissen wir, dass Patienten mit Massivtransfusionen in hohem Maße thorakale und/oder abdominelle und/oder pelvine Blutungen haben. Um diese lebensbedrohlichen Blutungen schnell und effektiv kontrollieren zu können, müssen Gerinnungstherapie und operatives Vorgehen aggressiv, schnell und effizient sein und den Patienten optimalerweise nur minimal belas- 

Blutungen können durch Crush-Splenektomie, 4-Quadranten-Packing oder auch intestinale Segmentresektionen beherrscht werden. Es werden keine Anastomosierungen durchgeführt, Dünndarmsegmente ggf. nur mit dem Stapler abgesetzt und im Rahmen des "second look" definitiv versorgt. Die Splenektomie hat in der Traumasituation bei Schwerstverletzten ihren festen Platz. Lediglich bei ausschließlichen Milzverletzungen und kleinen Einrissen kann ggf. ein Erhaltungsversuch unternommen werden. Ausgeprägte hepatische Blutungen können oft mittels Pringle-Manöver kontrolliert werden; nicht kontrollierbare Lebervenenverletzungen sollten gepackt werden. Resektionen der Leber verbieten sich -bis auf wenige Ausnahmen -in der Traumasituation.

Um die Gefahr eines abdominellen Kompartments zu reduzieren, sollte das Abdomen nur provisorisch mit Okklusivverband oder VAC ("vacuum assisted closure") verschlossen werden, [17] . Besteht die Notwendigkeit zu einem Second Look sollte dieser nach spätestens 48-72 h erfolgen [18] .

Indikation für eine Laparotomie stellt die hämodynamische Instabilität mit Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit in der Ultraschalluntersuchung (FAST) -nach Ausschluss anderer behebbarer Ursachen -dar.

Prinzipiell sind die thorakalen Notfalleingriffe nur in einem kurzen Zeitfenster wirksam und müssen oftmals sehr zeitnah durch eine definitive Versorgung abgelöst werden sollten. Die Thorakotomie erfolgt anterolateral im 5. Interkostalraum (ICR) und kann bis auf die Gegenseite erweitert werden (sog. "clamshell") und/oder mit einer Sternotomie kombiniert werden. Über diesen Zugang lässt sich die Aorta erreichen und abklemmen, um lebensbedrohliche thorakale und/oder abdominelle Blutungen zu reduzieren/stoppen. Nicht beherrschbare Blutungen aus den Hilusgefäßen können ggf. durch den sog. Hilus-Twist kontrolliert werden [19] . Nach Durchtrennung des Lig. pulmonale inferius, lässt sich dabei der jeweilige Lungenflügel um 180° um seine Querachse drehen, wodurch es zu einer Verdrillung (Twist) der Hilusgefäße kommt. Funktionell entspricht dies einer Hemipulmektomie, die sich auch meist im (direkten) Verlauf anschließt. Ebenfalls über diesen Zugang können kardiale Verletzungen erreicht, eine Perikardtamponade entlastet oder eine offene Herzdruckmassage durchgeführt werden. Am Herzen ist bei penetrierenden Verletzungen eine temporäre Blutstillung mittels Foley-Katheter oder durch Einbringen von Hautklammern in das Myokard einen Versuch wert [20] .

In der ersten Phase werden alle lebensrettenden Operationen durchgeführt

Die Thorakotomie erfolgt anterolateral im 5. ICR Über diesen Zugang können auch kardiale Verletzungen erreicht werden CME Die Indikationen zur Thorakotomie sind noch immer größtenteils inkonklusiv. Einigkeit besteht lediglich darin, bei stumpfem Thoraxtrauma und Herz-Kreislauf-Stillstand bereits am Unfallort keine Thorakotomie mehr unter Reanimationsbedingungen im Schockraum durchzuführen [7] . Anders verhält es sich bei penetrierenden Traumen oder bei Verlust der Lebenszeichen kurz vor oder bei Ankunft in der Klinik, da die Überlebenschancen hier höher sind. Die Thoraxwand kann jederzeit temporär als "skin-only" oder Klebeverschluss mit z. B. Okklusivverbänden oder z. B. Opsite-Folie verschlossen werden -speziell wenn ein Second Look oder ein erneuter Eingriff in den Thorax notwendig sind.

Tuchschlingen oder Fixateur externe bzw. eine Beckenzwinge können zur Kontrolle relevanter Blutverluste angelegt werden. Kommt es hierdurch trotzdem zu keiner hämodynamischen Stabilisierung des Patienten und besteht weiterhin Transfusionspflichtigkeit muss ggf. ein retroperitoneales Packing erfolgen [21] . Notfallembolisationen funktionieren nur bei nachgewiesenen arteriellen Blutungen und sind nur bei hämodynamisch stabilen Patienten möglich. Auf das Vorgehen bei Beckenringfrakturen wurde bereits im Abschnitt Damage Control Surgery eingegangen.

Es sei hier abermals darauf hingewiesen, dass flankierend zu allen operativen Eingriffen -insbesondere in den geschilderten Notfallsituationen -eine aggressive, standardisierte Therapie mit Blutund Gerinnungsprodukten erfolgen muss. Verschiedene Arbeiten konnten nachweisen, dass sich sowohl die Mortalität als auch die Transfusionsmenge durch festgelegte, in der Klinik vorgehaltene Transfusionsprotokolle reduzieren lässt [25, 26] . 

Die Schlüsselempfehlungen beinhalten, dass bei Patienten, die aktiv bluten, bis zur chirurgischen Blutstillung eine permissive Hypotension (mittlerer arterieller Druck ~65 mmHG, systolischer arterieller Druck ~90 mmHg) angestrebt werden soll. Als Kontraindikation für dieses Konzept gilt das Schädel-Hirn-Trauma. Weitere Schlüsselempfehlungen sind der Ausgleich der Azidose (pH≤7,2), die Vermeidung bzw. Therapie der Hypokalziämie (<0,9 mmol/l) und Hypothermie (<34°C).

Bei Patienten, die die Kriterien der Massivblutung erfüllen, sollte ein spezifisches Massentransfusionsprotokoll für den Schockraum etabliert und durchgeführt werden. Bei einem aktiv blutenden Patienten kann die Indikation zur Transfusion bei Hämoglobinwerten <10 g/dl bzw. 6,2 mmol/l gestellt werden. Das Massentransfusionsprotokoll sollte bei Gabe von FFP ("fresh frozen plasma") ein Verhältnis zu EKs von 1:2 bis 1:1 vorsehen. Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten wird bei Thrombozytenzahlen <100.000/µl empfohlen. Bei Plättchenfunktionsstörung kann die Therapie mit Antifibrinolytika oder Desmopressin (DDAVP) erwogen werden. Fibrinogen sollte bei Werten <1,5 g/l substituiert werden. Bei schweren Blutungen kann die "Blindgabe" von Faktor XIII, der für die Quervernetzung des Fibrins erforderlich ist, in einer Dosierung von 15-20 IE/kg KG erwogen werden. Da Kalzium ein wichtiger Kofaktor ist, ist darauf zu achten, dass keine Hypokalziämie vorliegt. Die Substitution von rekombinantem aktiviertem Faktor VII (rFVIIa) wurde in einzelnen Kasuistiken durchgeführt, ist aber an einige wichtige Voraussetzungen gebunden (Fibrinogen ≥1 g/dl, Hb ≥7 g/dl, Thrombozytenzahl >100.000/µl, Ionisiertes Kalzium ≥0,9 mmol/l, Körperkerntemperatur >34°C, pH-Wert >7,2 sowie Ausschluss einer Hyperfibrinolyse und eines Heparineffektes). Die Gabe von Antithrombin (AT) bei anhaltender massiver Blutung wird nicht mehr empfohlen. Nur bei sicher diagnostizierter disseminierter intravasaler Koagulopathie (DIC) mit nachgewiesenem ATIII-Mangel stellt dies eine Indikation zum "off-label use" dar. 

Trauma bei Schwangeren ist die führende, schwangerschaftsunabhängige Todesursache bei der Mutter und beim Fetus [34] . Diese Daten zeigen, wie wichtig eine adäquate Diagnostik und Behandlung der schwangeren Patientin im Schockraum ist. Die Furcht vor Schäden des ungeborenen Kindes durch ionisierende Strahlen darf nicht dazu verleiten, die gebotene und notwendige Diagnostik nicht durchzuführen. Dabei stellen nicht unbedingt die akut lebensbedrohlich verletzten, schwangeren Patienten ein Problem dar. Bei diesen ist oftmals nur durch eine zügige Diagnostik und ggf. operative Eingriffe (im Schockraum) das Leben der Mutter zu retten. Flüssigkeitssubstitution und Transfusion von Blut-und Gerinnungsprodukten stehen hier an 1. Stelle, da auch der uterine Blutfluss ausschließlich durch den mütterlichen Blutdruck bestimmt wird, entgegenwirkende Autoregulationsmechanismen der uterinen Gefäße bei Hypotension bestehen nicht. Ein größeres Problem stellen vielmehr die Patientinnen dar, bei denen eine Abwägung von Für und Wider -insbesondere der radiologischen Diagnostik -erfolgen könnte. Um in diesen Situationen die wesentlichen Abläufe nicht unnötig zu verzögern, sollten auch Algorithmen für die Behandlung Schwangerer existieren:

Medizinisch indizierte radiologische Diagnostik mit ionisierenden Strahlen sollte -auch bei vorliegender Schwangerschaft -durchgeführt werden. Bei einer schwer verletzten Schwangeren ist die CT das diagnostische Verfahren der Wahl; die effektive Dosis für den Fetus ist dabei mit 0,1 mSv z. B. bei einem Schädel-CT und 0,3 mSv bei einem Thorax-CT gering [2] . Es ist immer zu prüfen, ob diese Diagnostik durch MRT oder Sonographie zu ersetzen ist; Cave: MRT im 1. Trimenon zurückhaltend einsetzen; gadoliniumhaltiges Kontrastmittel in der MRT-Untersuchung vermeiden (Risiko-Nutzen-Abwägung), da dieses in den fetalen Kreislauf gelangt.

Bei jeder Frau im gebärfähigen Alter sollte direkt im Schockraum ein ß-HCG-Schnelltest vorgenommen werden. Bei wachen, ansprechbaren und kardiopulmonal stabilen Patientinnen ist zu prüfen, ob bis zum Eintreffen des Ergebnisses mit der weiteren radiologischen Diagnostik gewartet werden kann. Ab der 24. SSW sollte ein Kaiserschnitt zur Rettung des Fetus erwogen werden, wenn die 

Multiple blunt trauma after suicidal attempt -an analysis of 30,603 multiple severely injured patients in Germany

Sudkamp NP (1997) Traumazentrum 2000. Wie viele und welche Traumazentren braucht Europa um das Jahr

Polytraumaversorgung in Deutschland -eine Standortbestimmung

Organisation und Ausstattung der präklinischen und klinischen Verletztenversorgung in der Bundesrepublik Deutschland an Unfallchirurgischen Einrichtungen in Krankenhäusern der Bundesrepublik Deutschland (2012) Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e

S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung (Hrsg)

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). AWMF online

Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 min

Trauma teams in Australia: a national survey

Resources for optimal care of the injured patient: an update

The culture of trauma team in relation to human factors

Leadership of resuscitation teams

Interdisziplinäres Qualitätsmanagement in der Behandlung schwerverletzter Patienten Validierung eines QM-Systems für den diagnostischen und therapeutischen Ablauf der frühklinischen Versorgung

Interdisziplinarität in der rekonstruktiven Extremitätenchirurgie

Leadership is the essential non-technical skill in the trauma team-results of a qualitative study

Damage Control bei hämodynamisch instabilen Patienten

Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure

Packing for control of hemorrhage in major liver trauma

The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure

Penetrating cardiac injuries: recent experience in South Africa

Free abdominal fluid on ultrasound in unstable pelvic ring fracture: is laparotomy always necessary?

External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics

Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severely injured patients

Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving, and safe

The effectiveness of a damage control resuscitation strategy for vascular injury in a combat support hospital: results of a case control study

Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction

Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview

Occupationally acquired human immunodeficiency virus (HIV) infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States

Hepatitis B and hepatitis C in emergency department patients

HIV and hepatitis in an urban penetrating trauma population: unrecognized and untreated

Ablehnung von Fremdblut durch Zeugen Jehovas

Der Glaube der Zeugen Jehovas und der ärztliche Heilauftrag. Mögliche Konflikte

Blunt maternal trauma: a review of 103 cases

Imaging of trauma: Part 2, abdominal trauma and pregnancy -a radiologist's guide to doing what is best for the mother and baby

Das TraumaNetzwerk D DGU

Das TraumaNetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

Mutter im Schockraum verstirbt; optimalerweise innerhalb von 4 min., maximal 20 min. nach irreversiblen Herz-Kreislauf-Stillstand der Mutter.Wenn medizinisch vertretbar, sollte die Patientin in Linksseitenlage (V.-cava-Kompression!) liegen.

Auch (Klein-)Kinder sind hinsichtlich der durchzuführenden Schockraumdiagnostik zu behandeln wie erwachsene Patienten. Zur konventionellen Röntgendiagnostik im Schockraum gehört daher auch beim Kind die Thorax-und Beckenaufnahme -die bei kleinen Kindern auch auf einer einzelnen Platte erfolgen kann. Beim schwerverletzten Kind ist die CT-Diagnostik der Goldstandard. Hier ist darauf zu achten, dass an den Geräten spezielle alters-und gewichtsadaptierte Programme angewendet werden und Maßnahmen zur Dosisreduktion, wie z. B. Untersuchung bei niedrigerer Röhrenspannung (80-100 kV), zum Einsatz kommen.TraumaNetzwerk DGU  Um die bundesweite Implementierung, Anpassung und Einhaltung der in diesem Artikel genannten Voraussetzungen zur Schwerverletztenbehandlung zu gewährleisten, wurde von der DGU das Projekt TraumaNetzwerk DGU initiiert [35, 36] . Darin arbeiten alle teilnehmenden Kliniken nach festgelegten Standards, um eine flächendeckende, qualitativ gleichwertige Versorgung zu bieten. Entsprechend der Versorgungsstufe des einzelnen Krankenhauses kann eine Einstufung als lokales, regionales oder überregionales Traumazentrum erfolgen, wobei die jeweils notwendigerweise vorzuhaltende Ausstattung und Organisation durch externe Prüfer sichergestellt wird.Durch die Vernetzung und Kooperation einzelner Traumazentren entstanden so bis zum heutigen Zeitpunkt insgesamt 37 zertifizierte, regionale Traumanetzwerke mit 510 teilnehmenden Kliniken. Eine Organisation weiterer ca. 200 Traumazentren in Traumanetzwerken wird für das Jahr 2013 erwartet. Ob und inwieweit hierdurch ein weiterer entscheidender Schritt in der Versorgung Schwerverletzter gemacht wurde, wird sich erst in den kommenden Jahren zeigen. Aufgrund der verpflichtenden Teilnahme aller Traumazentren am TraumaRegister DGU konnten bislang die Daten von ca. 100.000 Patienten gesammelt werden [38] . Diese werden in regelmäßigen Abständen analysiert und den Kliniken zur Qualitätskontrolle mitgeteilt.

Das Weißbuch "Schwerverletztenversorgung" der DGU und die kürzlich erschienenen S3-Leitlinie bieten evidenzbasierte Vorgaben für die strukturellen, apparativen, organisatorischen und perso-