key: cord-0006128-2a7kn146 authors: Matthys, H. title: Alveolitiden, Granulomatosen, Lungenfibrosen date: 2000 journal: Internist (Berl) DOI: 10.1007/s001080050540 sha: f7d1f76c35cc24efc099de1f22096afa1700c572 doc_id: 6128 cord_uid: 2a7kn146 nan • Lungenfibrosespezifische Anamnese, Status, • Thorax a.p. und seitlich, evtl. Dünnschicht-CT (Tabelle 1b), • Lungenfunktionsabklärung, • Blutserologie und -immunologie, • bronchoalveoläre Lavage, • transbronchiale, transthorakale video-assistierte(Thorakotomie) Lungenbiopsie, • Mediastinallymphknotenbiopsie bei vergrößerten LK. Klinische Befunde wie Trommelschlegelfinger finden sich vor allem bei der ᭤ idiopathischen Lungenfibrose. Auskultationsphänomene wie Sklerophonie und die von den Patienten oft angegebene Inspirationshemmung (Door-stop-Phänomen) sind meist Spätsymptome. Gelenkbeschwerden und Hautveränderungen sind oft mit besonderen Formen der Lungenfibrosen wie ᭤ Kollagenosen oder ᭤ Sarkoidose verbunden. Für die Differentialdiagnostik ist nach der Anamnese die ᭤ bronchoalveoläre Lavage (BAL) mit dem CT als erstes einzusetzen (Tabelle 4 a, b). Nach der BAL gilt es, bei nicht klarer Ätiologie die ᭤ transbronchiale Lungenbiopsie und/oder die ᭤ offene Lungenbiopsie, evtl. videoassistiert (selten Nadelbiopsien), einzusetzen. Das Blutbild und die Blutserologie (Tabelle 2) sind allein kaum je diagnostisch, jedoch geben sie wie bei vielen anderen Krankheiten zusammen mit der Anamnese wichtige Hinweise auf die Ätiologie der diffusen oder regionalen Lungeninfiltration. Exogen-allergische Alveolitiden (EAA, immunologische Typ-III-Reaktionen) entwickeln sich als Immunreaktionen bei hierfür disponierten Patienten nach Inhalation verschiedener ᭤ organischer Stäube. Mit fortschreitender Exposition kommt es zur diffusen Lungenfibrose. Man unterscheidet die akute allergische Alveolitis und die mehr schleichend chronisch fibrosierende Form. Die entsprechenden diagnostischen Kriterien sind in Tabelle 3 zusammengestellt. Die EAA sind definiert als allergische Entzündungen des Alveolarraums mit oder ohne Beteiligung der peripheren Atemwege, hervorgerufen durch Inhalation organischer Stäube (Bakterien, Pilzsporen, tierische und pflanzliche Partikel). Es handelt sich um allergische Typ-III-Reaktionen mit Ablagerung von Immunkomplexen aus Antigenen, Antikörpern und Komplement. Die akute Verlaufsform zeigt 6-24 h nach starker Exposition Atemnot, Fieber und Leukozytose. Eine Granulombildung (Typ IV?) kann bei chronischer Exposition auch ohne akute Symptomatik erfolgen. Die Diagnose wird meist durch eine sorgfältige Allgemein-und Berufsanamnese sowie den Nachweis von ᭤Präzipitinen im Serum gestellt.Die Morphologie und die BAL-Befunde sind ätiologisch selten notwendig. Diagnostische Inhalationstests verbieten sich meist,da eine wiederholte positive Reaktion im Gegensatz zu der allergischen Typ-I-Reaktion (Asthma) bleibende Lungenveränderungen hinterlassen kann. Die exogenen fibrosierenden Alveolitiden aufgrund von Inhalationsnoxen tragen meistens die Namen des Inhalationsallergens oder bei beruflicher Kontaktaufnahme mit der Noxe den Namen der Berufsgruppen, die daran erkranken können. Tabelle 5 zeigt die häufigsten Allergene, welche eine exogen-allergische Alveolitis hervorrufen können. Der Name "Bauernlunge" ist im deutschen Sprachgebrauch nicht üblich, da das Krankheitsbild 1932 von Campell erstmals beschrieben wurde. Drescherlunge, Erntearbeiterlunge sind andere, selten verwendete Synonyme (BK Nr. 4201). Definition • Der Begriff "Farmerlunge" bezeichnet eine EAA nach Staubinhalation bei Arbeiten mit feuchtem, schimmeligem Heu, Getreide, Gemüse, Holz oder schimmeliger Komposterde. Sie wird hauptsächlich durch ᭤ thermophile Actinomyces, besonders durch Micropolyspora und in geringem Umfang durch Thermoactinomyces vulgaris, Thermopolyspora virides und einige andere "Schimmelpilze" wie ᭤ Aspergillus fumigatus und flavus hervorgerufen. Akut besteht neben der Alveolitis eine interstitielle, betont bronchioläre Entzündung mit Granulomen und Gefäßbeteiligung. Bei wiederholter oder chronischer Exposition kann eine diffuse interstitielle Fibrose mit Wabenlunge auftreten. Definition • Diese EAA wird besonders bei Personen angetroffen, die mit Hühnern, Tauben, Nymphen-und Wellensittichen umgehen. Hervorgerufen wird die Krankheit durch Antigene, die in Vogelexkrementen, Serum, Eiern oder Federn vorkommen. Die Diagnosestellung geschieht wie bei der Farmerlunge durch Präzipitinnachweis bei entsprechender Anamnese mit lungenfunktionellen Ausfällen. Die Krankheit kommt weltweit vor. Es können nicht nur Vogelzüchter erkranken, sondern auch Leute, die vorwiegend Vogelexkremente beseitigen, insbesondere an Gebäuden. Dabei wird antigenhaltiger Staub inhaliert. Die Symptome treten besonders heftig nach der "Stallmistung" bei Patienten mit entsprechender Sensibilisierung auf. Ist die Staubexposition nur gering (Wellensittich), entsteht eine mehr oder weniger chronische Verlaufsform, die sich später röntgenologisch als Honigwabenlunge manifestieren kann. Die meisten Pneumokoniosen sind wie die EAA als Berufskrankheiten anerkannt. Sie werden unterteilt in kollagenerzeugende und nicht kollagenerzeugende Formen. Die ersteren sind charakterisiert durch anhaltende Veränderung oder Zerstörung der alveolaren Struktur, durch kollagene Gewebsreaktion mäßigen oder stärkeren Ausmaßes und durch Bildung von Narben in der Lunge; die letzteren zeichnen sich aus durch eine intakte alveoläre Architektur, durch eine minimale Gewebsreaktion (nur mit Bildung von Retikulinfasern) und durch eine potentielle Reversibilität der Gewebsreaktion (Beispiel: Stannose = Pneumokoniose durch Zinnoxid). Die kollagenerzeugenden Pneumokoniosen können durch ᭤ fibrogene Stäube (Quarz, Asbest) oder durch eine ᭤ veränderte Gewebsreaktion auf relativ schwache fibrogene Stäube hervorgerufen werden. Abzugrenzen sind diese von chronischen berufsbedingten Lungenerkrankungen, die zwar auch durch Staubinhalation verursacht werden, aber nicht zu den Pneumokoniosen zählen, weil unbekannt ist, ob diese Stäube in den Lungen akkumulieren, z.B die Granulomatosen: Berylliose (Sarkoidose-ähnlich/Lampenindustrie), Byssinose (Asthma-ähnlich/Baumwollindustrie). Die Silikose hat heute quantitativ immer noch die größte Bedeutung unter den anorganischen Staublungenerkrankungen (BK Nr. 4101). Caplan-Syndrom als Zusammentreffen von rheumatoider Arthritis mit multiplen rundlichen Knoten in der Lunge, die in wechselnder Dichte sowohl silikotische als auch rheumatische Gewebsformationen einschließlich Nekrosen enthalten. Die Abgrenzung von einer Silikotuberkulose ist problematisch, insbesondere bei positiver Tuberkulinreaktion. Epidemiologie • Überall, wo silikathaltiger, lungengängiger Staub vorkommt, kann SiO 2 zu Lungengewebswucherungen führen. Durch die heutigen Arbeitsschutzgesetze sollten Silikosen nicht mehr auftreten. Das Nassbohren hat vor allem bei den Mineuren die Silikosegefahr weitgehend beseitigt. Moderne Techniken beim Gießen und Gussputzen (Sandstrahlen) führen ebenfalls nicht mehr zu Silikosen. Das gleiche gilt für Bergbau in silikathaltigem Gestein wie Gneis, Granit, Porphyr, Quarz, Sandstein und Schiefer. Basalt-, Dolomit-, Gips-, Feldspat-, Kalkstein-, Kreide-und Marmorstäube führen nicht zur Silikose. In der keramischen Industrie sowie beim Brennen von Steinen werden oft ᭤ SiO 2 -Zusätze verwendet, die Silikosegefahr bringen; das gleiche gilt beim Umgang mit ᭤ quarzhaltigen Schleifmitteln in der Glas-und Porzellanindustrie (Kaolinstaublunge) sowie bei Zahntechnikern. Mischstaubsilikosen finden wir bei Schweißern (Siderosilikose), im Kohlebergbau (Anthrakosilikose), Schwerspatbergbau (Barytstaublunge) und Eisenerzbergbau (Ockerstaublunge). Entwicklung • Meist liegt die Entwicklungszeit zwischen 10 und 20 Jahren nach einem stummen Intervall von 0 (akute Silikose) bis 10 Jahren (spätmanifestierte Silikose). Den Zeitraum vom Beginn der SiO 2 -Staubexposition bis zum röntgenologischen Nachweis nennt man ᭤ Manifestationszeit. Das röntgenologische Bild kommt wie bei anderen granulomatösen Veränderungen der Lunge (z.B. Miliar-Tbc) durch einen Summationseffekt zustande. Die röntgenologisch sichtbare Knötchengröße und -anzahl hat mit den anatomischen Dimensionen sehr wenig zu tun. Zwischen Röntgenbild und Lungenfunktion besteht keine brauchbare quantitative Beziehung. Aus dem initialen Röntgenbildbefall kann auch nicht prospektiv auf einen akuten oder mehr chronischen Verlauf der Silikose geschlossen werden. Nach 20 Jahren kommt es i.a. zu keiner wesentlichen Progredienz der Silikose mehr, eher entwickelt sich die Begleitbronchitis und das Lungenemphysem weiter. Pneumonien, Pleuritiden und Pneumothorax sind kaum häufiger als bei Lungengesunden (Ausnahme: perakut verlaufende Silikose). Lungenblutungen sind selten beim Zerfall silikotischer Knoten möglich und besonders verdächtig auf Silikotuberkulose. Bei positivem ᭤ Waaler-Rose-, Latex-und L-Agglutinationstest sowie klinischen Zeichen der ᭤ primär chronischen Polyarthritis (pcP) ist die Diagnose eines Caplan-Syndroms einfach. Die pcP hat allerdings mit der Silikose nichts zu tun. ᭤ Rheumafaktoren können aber bei der Silikose wie bei anderen Lungenfibrosen auch ohne pcP-Manifestation positiv sein. Im Gegensatz zur Asbestose und anderen Lungenfibrosen besteht keine Korrelation zwischen Silikose und Lungenkrebs. Nicht-akute Silikosen folgen bezüglich ihrer Spätprognose im wesentlichen dem funktionellen Defizit gegenüber den maßgeblichen Lungenfunktionssollwerten. Man halte sich für die Prognose und die Begutachtung von Patienten an den Verlauf der Lungenfunktionsgrößen und nicht der röntgenologischen Bilder. Silikosen (Silikotuberkulosen) sind ᭤ meldepflichtige Krankheiten, die ein spezielles gutachterliches Verfahren nach sich ziehen und entsprechend entschädigt werden. Asbest besteht aus ᭤ hydrierten Silikaten und wird vorwiegend in Kanada und Südafrika abgebaut. In unserer modernen Industriegesellschaft war er wegen seiner Wärmeisolationseigenschaften und der Unbrennbarkeit praktisch allgegenwärtig (Bremsbeläge, Eternit, Kühlwagenisolationen, Feuerwehranzüge etc.). Als ᭤ Faserstaub gelangt er in die Lungen und führt dort zu Bindegewebswucherung mit oder ohne maligne Entartung. Der Nachweis einer Asbestfaserexposition durch bronchoalveoläre Lavage bedeutet nicht eo ipso Asbestose. Die sog. idiopathischen oder kryptogen fibrosierenden Alveolitiden sind keine nosologische Einheit. Es handelt sich um einen Sammelbegriff für Lungenfibrosen, welche mit unserem heutigen Wissen ätiopathogenetisch nicht besser klassifiziert werden können. 20 mg jeden Tag als Dauertherapie (initial evtl Auch plazebokontrollierte Langzeitstudien fehlen bisher. DIP, RBILD, NSIP sowie BOOP sprechen mehr oder weniger gut auf Kortison allein an Als positive therapeutische Wirkung bewerten wir eine reproduzierbare Zunahme der inspiratorischen Vitalkapazität um mehr als 15% des Ausgangswerts und eine Zunahme des arteriellen O 2 -Partialdrucks um mehr als 5 mmHg Terminale Lungenfibrosen (FEV1<1 l) sollten zur einseitigen, beidseitigen Lungen-oder ᭤ Herzlungentransplantation angemeldet werden. Die therapeutischen Erfolge von Ziesche et al. 1999 mit Interferon-Gamma-1b konnten wir bei unseren Patienten leider nicht reproduzieren Prognose • Neben der Histologie spielen für die Prognose der idiopathisch diffusen fibrosierenden Lungenkrankheiten die folgenden Faktoren eine Rolle Welche Lungenfunktionsparameter sind bei fibrosierenden Alveolitiden erniedrigt? Bei welchen Berufen muss an eine Pneumokoniose gedacht werden? Nennen Sie die fünf verschiedenen Formen von idiopathischen Lungenfibrosen Welche Form spricht am ehesten auf Steroidtherapie an? • Dauer der Symptome vor Therapie-bzw. Diagnosebeginn • Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkung zum Zeitpunkt der Diagnose • funktionelles Ansprechen auf die Chemo-und in fortgeschrittenen Fällen auf die O 2 -Therapie • Vorhandensein von immunologischen Parametern bei Lungenfibrosen bekannter Ursache • Patienten mit vermehrt Lymphozyten in der bronchoalveolären Lavage zeigen ein besseres Ansprechen auf Kortikoide. Vermehrte Granulozyten (eosinophile und neutrophile) sind ein ungünstiges prognostisches Zeichen CO-Diffusion absolut und bezogen auf das Lungenvolumen, PaO 2 in Ruhe und/oder körperlicher Belastung Asbestspritzern und Asbestplattensägern, bei Gastarbeitern aus Anatolien Interstitielle Lungenerkrankungen: Ist die Histologie der Goldstandard in der Diagnostik? Corticosteroids in acute respiratory failure Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification A preliminary study of long-term treatment with Interferon Gamma-1b and low-dose Prednisolone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis Tabelle 6 ᭤ IPF = interstitial pulmonary fibrosis ᭤ Ausschlussdiagnose Rheumafaktoren und antinukleäre Faktoren können bei bis zu 50% der Fälle nachgewiesen werden. Einteilung • Nach der Verlaufsform und der Histologie (inkl. HRCT) ist die Differenzierung der idiopathischen interstitiell fibrosierenden Alveolitis (᭤ IPF = interstitial pulmonary fibrosis) in folgende Untergruppen sinnvoll:• AIP (acute interstitial pneumonitis, Typ Hamman-Rich) • UIP (usual interstitial pneumonitis Typ Liebow) • DIP (desquamative interstitial pneumonitis) • RBILD (Respiratory Bronchiolitis Interstitial Lung Disease) • NSIP (non-specific interstitial pneumonitis) • BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) Diagnostik • Es handelt sich um eine ᭤ Ausschlussdiagnose. Diese ist im allgemeinen erst nach eingehender klinischer, bronchoalveolärer und immunologischer Untersuchung inklusive Biopsie zu stellen. Zur Routinediagnostik gehören Blutbild, Nierenfunktionsabklärung, antinukleäre und Rheumafaktoren sowie Immunglobulinbestimmungen.Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel fehlen bei NSIP und BOOP fast immer. Die BSG ist im allgemeinen nur mäßig beschleunigt, kann aber auch normal sein. Eine Polyglobulie ist selten, Leukozyten und Differentialblutbild entsprechen der Norm, ebenso das Gesamteiweiss mit einer diskreten Gammaglobulinvermehrung, welche auf Kosten des IgGs geht. Dies hat im Zusammenhang mit der wenig erhöhten BSG differentialdiagnostisch gegenüber Lungenfibrosen im Rahmen der Kollagenosen Bedeutung. Rheumafaktoren und antinukleäre Faktoren können im Gegensatz zur exogen-allergischen Alveolitis bei bis zu 50% der Fälle nachgewiesen werden. Die in Tabelle 6 dargestellten idiopathischen Alveolitiden werden auch im Rahmen von Systemerkrankungen diagnostiziert.AIP. Die akute idiopathische (kryptogene) interstitielle fibrosierende Alveolitis,Typus Hamman-Rich, wurde früher auch Hamman-Rich-Syndrom genannt. Sie führt innerhalb von Monaten zum Tode. Eine diffuse, interstitielle Form mit reichlich glatten Muskel-und Kollagenfasern tritt bei Patienten mit einem Durchschnittsalter von 50 Jahren auf; die mittlere Überlebenszeit beträgt nach dem ersten Auftreten von Symptomen 4-5 Jahre. Sie spricht auf alle Therapieformen kaum an. Die gewöhnliche interstitielle fibrosierende Alveolitis vom Typus Liebow zeigt die zweitgeringste Lebenserwartung aller idiopathischen Alveolitiden mit einer mittleren Überlebenszeit von 2,8 Jahren. Sie kommt bei Kindern nicht vor und kann aus den HRCT-(high-resolution-CT-)typischen Befunden diagnostiziert werden. Patienten mit idiopathischer (kryptogener) desquamativer Alveolitis erkranken im allgemeinen 15 Jahre früher als die Patienten mit Hamman-Rich-Fibrose und sprechen auf Steroid-und Azathioprintherapie gut an. Die Erkrankung gilt als tabakrauchassoziiert (Oxidanzienüberlastung!). Prognostisch und therapeutisch verläuft die DIP günstiger als die UIP und AIP. Die RBILD unterscheidet sich von der DIP histologisch. Es handelt sich um die Raucherbronchiolitis, früher auch "small airway disease" genannt, ohne wesentliche interstitielle Fibrose oder alveoläre Makrophagenüberfüllung wie bei der DIP. Sie hat praktisch keine Eigenmortalität wie die COPD und kommt bei Kindern nicht vor.