key: cord-0006132-cgj3vgy3 authors: Bankier, A.; Fleischmann, D.; Aram, L.; Heimberger, K.; Schindler, E.; Herold, C.J. title: Bildgebung in der Intensivmedizin Techniken, Indikationen, diagnostische Zeichen–Teil I: Techniken, Indikationen, diagnostische Zeichen–Teil I date: 1998 journal: Radiologe DOI: 10.1007/s001170050451 sha: 44a258c505bb90ef7af2eee84f1c4861d96375fa doc_id: 6132 cord_uid: cgj3vgy3 nan zu 3 cm nach kranial, bei gebeugtem Hals um die gleiche Distanz nach kaudal. Dies erklärt, weshalb bei neutraler Kopfposition die Tubusspitze der Karina nicht näher als 5 cm liegen sollte: Bei einer kürzeren Distanz könnte nämlich die alleinige Änderung der Kopfposition zur einseitigen endobronchialen Fehlintubation führen. Deshalb sollte bei der radiologischen Lagebeurteilung des Tubus die Kopfposition des Patienten zum Zeitpunkt der Bildanfertigung bekannt sein. Die ᭤ Weite der Trachea in Höhe des insufflierten Cuffs sollte den Durchmesser des Tubus nicht wesentlich, keinesfalls aber um mehr als das Doppelte überschreiten (Abb. 1). Dies ist deshalb von Bedeutung, da überblähte Cuffs schon nach einigen Minuten zu Durchblutungsstörungen der Trachealschleimhaut und in weiterer Folge zu potentiell irreparablen Schleimhautschädigungen führen können. Im allgemeinen ist das suffiziente radiologische Monitoring des endotrachealen Tubus mittels Thoraxröntgen in einer Ebene möglich. Das ᭤ digitale Thoraxbild bietet gegenüber dem analogen Thoraxbild die Möglichkeit, mittels elektronischer Bildverarbeitung Tubusspitzen zu visualisieren, die durch Überlagerung mit anatomischen Strukturen oder mit anderen Zugängen schlecht sichtbar sind. Mögliche ᭤ Komplikationen der endotrachealen Intubation bestehen in der Fehlintubation des rechten Hauptbronchus mit konsekutiver Atelektase der linken Lunge, in ungenügendem Vorschieben des Tubus mit konsekutiver Schädigung der Larynxstrukturen, in der tracheobronchialen Obstruktion durch Verlegung des Tubuslumens mit Schleim oder Blut, und, bei langzeitintubierten Patienten, in der Trachealruptur durch längerfristig überblähte Cuffs mit konsekutivem Luftaustritt ins Mediastinum, ins Perikard und in die Pleuralhöhle [7, 18] . Während das Vorliegen von Luft im Interstitium bei Neugeborenen mit Syndrom der hyalinen Membranen eine bekannte Komplikation des Barotraumas darstellt, hat das interstitielle Emphysem (IE) des Erwachsenen erst während der letzten 15-20 Jahre im Zuge der zunehmenden Verbreitung der Überdruckbeatmung weiterreichende Aufmerksamkeit erlangt. Die ᭤ radiologische Erkennung des IE erfordert neben Röntgenbildern von optimaler Qualität die genaue anatomische Kenntnis der thorakalen Bindegewebsräume. Das früheste radiologisch erkennbare Zeichen eines IE ist das plötzliche Auftreten von ᭤ transparenten Streifen, die in ungeordneter Weise von den Hili zur Lungenperipherie ziehen. Anders als Luftbronchogramme zeigen diese Streifen keine Aufzweigungen und vermindern ihr Kaliber auch in peripherer Lage nicht. Die ᭤ radiologische Darstellung eines Pneumothorax beim Intensivpatienten bereitet aus bereits erwähnten Gründen spezifische Schwierigkeiten [4, 17] : Aufgrund der liegenden Patientenposition sammelt sich die freie pleurale Luft nicht im Bereich der Lungenspitzen, sondern meist ventral bzw. subpulmonal. Da meist nur eine Aufnahme im antero-posterioren Strahlengang vorliegt, gelingt es oft nicht, einen "Pneuspalt" einwandfrei darzustellen. Zudem ist die Lunge des beatmeten Patienten bei intakter viszeraler Pleura trotz lädierter parietaler Pleura relativ gut entfaltet, sodaß der Pneuspalt insgesamt klein bleibt. Daher erfordert der Nachweis eines Pneumothorax im Intensivpatienten neben der ᭤ Suche nach indirekten Röntgenzeichen möglicherweise die Anfertigung zusätzlicher Röntgenaufnahmen. Ziel dieser ᭤ zusätzlichen Aufnahmen ist die tangentiale Darstellung der Oberfläche der kollabierten Lunge. Hierfür kann sowohl eine ᭤ Quertisch-Seitaufnahme als auch eine ᭤ Tangentialaufnahme angefertigt werden. In den Händen eines geübten Untersuchers geben diese Aufnahmen genü- [15, 18] . Schon im Zuge der ersten radiologischen Kontrolle kann eine Aufnahme in einer zweiten Ebene angestrebt werden, eine solche sollte aber spätesten bei Auftreten klinischer Komplikationen angefertigt werden, da zahlreiche Drain-Fehllagen in einer Ebene nur schwer zu erkennen sind. Zu den möglichen Komplikationen pleuraler Drainagen zählen ᭤ extrathorakale Fehllagen mit konsekutivem Weichteilemphysem, intrafissurale Fehllagen und intrapulmonale Fehllagen mit konsekutivem intraparenchymalen Hämatom. Im Falle inkonklusiver konventioneller Thoraxaufnahmen kann die ᭤ Computertomographie zur weiteren Abklärung einer suspizierten Drainfehllage dienen. Sie ermöglicht es, überlagerungsfrei das topographische Verhältnis des Drains zu umgebenden pulmonalen oder mediastinalen Strukturen darzustellen. Bei Intensivpatienten liegt einer Pneumonie oft eine vorausgegangene Aspiration von Fremdmaterial zugrunde. Diese ᭤ Aspirationspneumonien finden sich meist im Mittellappen bzw. in der Lingula und erscheinen in ihrem Anfangsstadium als parakardial gelegene peribronchiale streifige Verdichtungen. Kommt es zu einer Mitreaktion des umgebenden Lungenparenchyms, können die daraus entstehenden fleckigen Verdichtungen von Zeichen des Volumenverlustes begleitet sein. Die Aspirationspneumonie kann sich von ihrem fokalen Ursprungsort auf benachbarte Lungenareale ausdehnen. Bei beatmeten Patienten fällt die radiologische Diagnose einer Pneumonie oft besonders schwer. Pneumonien, Ödeme, das ARDS, Infarkte und Blutungen können ähnliche Röntgenmuster aufweisen, sodaß die zuverlässige Bestätigung des Vorliegens einer Pneumonie aufgrund des Röntgenbildes allein oft nicht möglich ist. Das Röntgenmerkmal der ᭤ Aerobronchogramme hat hier mit ca. 70% den besten prädiktiven Wert; dieses Zeichen ist jedoch auch für das ARDS relativ typisch. Um eventuellen Fehlinterpretationen pulmonaler Verdichtungen vorzubeugen, sollten pneumoniesuspekte Areale immer mit Vorbildern verglichen werden. Zudem sollte jede Änderung des Beatmungsregimes dem Radiologen mitgeteilt werden. Sterile parapneumonische Pleuraergüsse verhalten sich radiologisch ähnlich wie andere primäre und sekundäre nicht-infektiöse Ergüsse; zwar können pleurale Narben zu Lokulationen führen, sonst aber dehnen sich Pleuraergüsse der Schwerkraft entsprechend aus. Demgegenüber zeigen fibropurulente Flüssigkeitsansammlungen eine starke Lokulationstendenz, sodaß auch bei Lageänderung des Patienten die Lage des Empyems gleichbleiben kann. Im Unterschied zu nicht-bettlägrigen Patienten, bei denen unkompliziert Röntgenaufnahmen in mehreren Ebenen angefertigt werden können, ist die Differenzierung zwischen Empyem und peripherem Lungenabszess im Intensivpatienten allein aufgrund der Röntgenaufnahme in einer Ebene extrem schwierig. Hier kann die ᭤ CT von diagnostischer Bedeutung sein [9, 10] . Die Kriterien, welche zur Unterscheidung zwischen Empyem und Abszess herangezogen werden, sind: Form, Wandcharakteristika, umgebendes Gewebe. Empyeme weisen meist eine linsenartige Konfiguration auf und bilden mit der Thoraxwand einen stumpfen Winkel. Demgegenüber erscheinen Abszesse sphärisch und bilden mit der Thoraxwand einen spitzen Winkel. Die Wand eines Empyems wird von verdickter Pleura gebildet. Die Dicke der Pleura ist ebenmäßig und weichteildicht. Demgegenüber hat der Abszess unregelmäßige Begrenzungen, die meist auch dicker sind als die Begrenzungen von Empyemen. Abszesswände können Lufteinschlüsse beinhalten und weisen manchmal ᭤ verzerrte Luftbronchogramme auf. Einem Empyem benachbarte Lungenabschnitte sind, insbesonders bei großen Empyemen, oftmals komprimiert. Diese ᭤ Kompression kann zur Verlagerung von benachbarten Gefäßen und Bronchien führen. Da Abszesse benachbartes Lungengewebe eher zerstören als verdrängen, werden Gefäße und Bronchien hier nicht verlagert. Auch wenn die Unterscheidung zwischen Empyem und Abszess aufwendige Techniken wie die CT erfordert, sollte diese Differenzierung in Intensivpatienten immer angestrebt werden, da sie den ᭤ therapeutischen Zugang grundlegend beeinflußt: während Empyeme schnellstmöglich drainiert werden sollten, können im Fall des Abszesses Erreger-spezifische Antibiotika den Bedarf nach einer invasiven Therapie hintanhalten. Schließlich sind das subhepatische und das perisplenische Kompartment prinzipiell sonographisch schwer zugänglich. In solchen Fällen muß, abhängig von der klinischen Indikation, ein anderes bildgebendes Verfahren angewandt werden. Dieses Verfahren ist im Regelfall die Computertomographie [11] gen Abszesse typischerweise eine starke Anfärbung ihrer Membran, während ihr Zentrum dazu relativ hypodens bleibt; nicht-abgekapselte Retentionen zeigen naturgemäß keine Randanfärbung. Im CT ist auch die eventuelle ᭤ Septierung von Retentionen gut zu beurteilen, was wiederum von Bedeutung für eine einzuleitende Therapie ist. So können im Falle von septierten Retentionen unmittelbar nach der Diagnosesicherung durch das CT punktgenau Drainagen eingebracht werden, um eine optimale Entlastung zu gewähren. Zusammenfassend stellt die CT in der abdominellen Fokusdiagnostik den Goldstandard dar; sie sollte jedoch aufgrund des großen mit ihr verbundenen Aufwands nur in jenen Fällen zum Einsatz kommen, in denen die Sonographie keine konklusiven Ergebnisse gewährleistet. Die bevorzugt über die V. jugularis interna bzw. über die V. subclavia eingeführten Katheter sollten mit ihrer Spitze idealerweise in der V. cava superior zu liegen kommen und somit auf dem a.p.-Bild in Projektion auf den Bereich zwischen den sternalen Ansätzen der I. bis III. Rippe rechts gelangen. Bei der ᭤ röntgenologischen Lagekontrolle dieser Katheter ist darauf zu achten, daß der Katheter immer in seinem gesamten intrathorakalen Verlauf dargestellt wird (also beispielsweise nicht mit abgeschnittener Spitze oder abgeschnittenem Ende). Sicherheitshalber sollte im Zuge der Erstkontrolle der Katheter mit Kontrastmittel dargestellt werden, um eine intravaskuläre Lage zweifelsfrei zu bestätigen. Mögliche ᭤ radiologisch sichtbare Komplikationen zentralvenöser Katheter sind Fehllagen der Katheterspitze (z.B. in der V. cava inferior, in der V. jugularis, in Venen der oberen Extremität), der Pneumothorax durch Verletzung der Pleura infolge der Venenpunktion, die Perforation zentraler Venen und der Katheterbruch mit konsekutiver Katheterembolisation (Abb. 10). Es bleibt anzumerken, daß radiologische Kontrollen auch nach erfolgloser zentralvenöser Punktion durchgeführt werden sollten, um Komplikationen wie Pneumothorax oder größere Weichteilhämatome auszuschließen. Liegen mehrere Katheter in einem Gefäß (z.B. V. cava oder V. subclavia) vor, ist häufig zu beobachten, daß sich diese Katheter in ihrem Verlauf überkreuzen. Liegt dieses Überkreuzen nicht vor, sollte an die Möglichkeit einer intraarteriellen Fehllage eines der Katheter gedacht werden [14, 16] . Der ᭤ ideale Sitz der Katheterspitze ist der rechte oder linke Hauptstamm der Pulmonalarterie. Im Regelfall genügt die a.p.-Aufnahme, um eine suffiziente Katheterlage zu bestätigen, doch kann im Zweifelsfall das Anfertigen eines Seitbildes angestrebt werden (Abb. 11). Abgesehen von Schlingenbildungen im rechten Vorhof, welche auf dem a.p.-Bild gut zur Darstellung kommen, stellt die schwerwiegendste ᭤ Komplikation des Swan-Ganz-Katheters, nämlich die Verlegung einer Pulmonalarterie durch einen nicht desoufflierten Ballon bzw. durch eine gebrochene Katheterspitze, eine Indikation zur Computertomographie dar, da hier das genaue Ausmaß eventueller pulmonaler Parenchymschädigung beurteilt werden kann. Zu den möglichen radiologisch erkennbaren Komplikationen zählen die ᭤ proximale Katheter-Fehllage mit konsekutiver Obstruktion der linken A. subclavia bzw. eventuell hirnversorgender Gefäße, die distale Katheter-Fehllage mit konsekutivem Funktionsdefizit der Pumpe, die Dissektion der Aortenwand, sowie die Ballon-Ruptur mit konsekutiver Gasembolie. Die regelrechte Lage der intraaortalen Ballonpumpe läßt sich nativradiologisch gut überprüfen. Aufgrund der tiefgreifenden Konsequenzen möglicher Komplikationen sollte jedoch nicht gezögert werden, zur weiteren Abklärung die Computertomographie einzusetzen. Von der Aortographie sollte abgesehen werden, da die meisten Träger intraaortaler Ballonpumpen heparinisiert sind. Teil II des Beitrags erscheint in der Dezember-Ausgabe von "DER RADIOLOGE" (Band 38, Heft 12, 1998) Kriterien des Hirntodes Radiographic detection of intrabronchial malpositions of masogastric tubes and subsequent complications in intensive care unit patients Azygos arch cannulation by central venous catheters: Radiographic detection of malposition and subsequent complications Radiographic recognition of pneumothorax in the intensive care unit CT scan in ARDS: clinical and physiological insights Spiral CT-Angiography with digital subtraction Value of postprocedural chest radiographs in the adult intensive care unit Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms Organgewinnung zu Zwecken der Transplantation The radiographic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema CT evaluation of thoracic infections after major trauma Thoracic CT in detecting occult diseases in critically ill patients Magnetresonanzangiographie der hirnversorgenden Arterien Zerebraler Zirkulationsstillstand. Diagnostik mit der Dopplersonographie CT and radiographic assessment of tube thoracostomy Evaluation of cardiopulmonary devices on chest radiographs: digital versus analog radiographs Distribution of pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult Monitoring the monitors: the radiology of thoracic catheters, wires, and tubes Recognition of pleural effusion on supine radiographs: how much fluid is required? Diagnostic and therapeutic use of chest sonography: value in critically ill patients Der vorliegende Beitrag ist in ähnlicher Form bereits in einer anderen Springer-Facharztzeitschrift erschienen (Quelle: Der Anaesthesist 8/96