key: cord-0006137-v0m0xz7z
authors: Pankuweit, S.; Maisch, B.
title: Das Herz bei viralen Infektionen
date: 2010-06-09
journal: Internist (Berl)
DOI: 10.1007/s00108-009-2559-8
sha: 29a38f3572707dd427c74655771c3825abcd5f06
doc_id: 6137
cord_uid: v0m0xz7z

Between 10 and 20% of patients with histologically proven inflammatory disease of the heart muscle develop a chronic disorder after acute myocarditis which results in dilated cardiomyopathy with increasing cardiac insufficiency. Viral infections are a frequent cause of inflammatory heart muscle diseases and thus also responsible for myocardial damage in the initial phase. In the past, evidence for enterovirus, adenovirus, and cytomegalovirus was in the focus of attention. In the meantime, “new” cardiotropic pathogens such as parvovirus B19, Epstein-Barr virus, and human herpesvirus 6 have been detected in patients with dilated cardiomyopathy with and without inflammation. Their persistence in the myocardium correlates with a decline in pumping capability within 6 months. While the virus is still being eliminated, the second phase of the disease begins, which is characterized by autoimmune phenomena and often a cardiac inflammatory response which likewise correlates with a worsening prognosis. The transition to the third and final phase with development of dilated cardiomyopathy occurs gradually and can take years. The goal of every diagnostic and therapeutic intervention must be to eradicate the virus and eliminate the inflammatory response to prevent the disease from progressing to terminal cardiac insufficiency.

Die PCR-basierte Persistenz mikrobieller Erreger im Marburger Biopsieregiser zeigt . Tab. 2: Im Gegensatz zu den 1980er und 90er Jahren, in denen Entero-und Adenoviren führten, prävalieren heute Parvovirus B19, HHV 6, EBV und CMV. Nach einer akuten Phase der entzündlichen Herzmuskelerkrankung, die häufig durch einen direkten zytopathischen Effekt des Virus hervorgerufen wird, entwickelt sich bei einem Teil der Patienten eine chronische, autoimmun getriggerte Herzmuskelentzündung [16, 22, 23] . Dies betrifft den größten Anteil der Patienten mit Verdacht auf Myokarditis oder ätiologisch unklare Kardiomyopathie (. Tab. 1 und 2). Diese erste virale Phase wird durch eine überschießende Immunreaktion hervorgerufen, die für die Eliminierung des infektiösen Agens zunächst notwendig ist und an der auch Makrophagen und Natural-Killer-Zellen teilnehmen. Die gleichzeitig stattfindende Aktivierung kreuzbzw. autoreaktiver T-und B-Lymphozyten, letztere durch kreuzreagierende Autoantikörper und Mediatoren vermittelt [20, 22, 33] , führt dann zu einer chronischen myokardialen Entzündungsreaktion auch in Abwesenheit des infektiösen Agens. Ihr klinisches Korrelat ist variabel und reicht von der akuten und chronischen Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion bis zur diastolischen Herzinsuffizienz mit weitgehend intakter systolischer Pumpfunkti- on ("heart failure with preserved ejection fraction", HFpEF). Sie kann inflammatorische und postinflammatorische Anteile in der Endomyokardbiopsie aufweisen und in der initialen Symptomatik von der Herzschwäche bei dilatativer Kardiomyopathie bis zum akuten Koronarsyndrom, zu ventrikulären und supraventrikulären Herzrhythmusstörungen, zum plötzlichen Herztod, zur dominierenden perikardialen oder bis zum "Chronic-fatigue-Syndrom" reichen (. Tab [15] . MyD-88 und "interleucin 1 receptor associated kinase 4" (IRAK-4) als wichtige Adaptormoleküle vermitteln die Aktivierung von "nuclear factor kappa B" (NF-κb) und "immune response factor 3" (IRF-3) mit nachfolgender Freisetzung von Typ-1-Interferonen und Interleukin 6, die wiederum antiviral wirksam sind. Paradoxerweise führt die Aktivierung des angeborenen Immunsystems zu einer verstärkten Aktivierung der adaptiven Immunantwort mit Einwanderung von T-Lymphozyten in das infizierte Myokard. Aktivierte autoreaktive bzw. kreuzreaktive T-Lymphozyten können dann einen chronischen Entzündungsprozess auch nach Eliminierung des Virus über einen langen Zeitraum mit zunehmender Gewebeschädigung und die Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie induzieren [27] . Dass der immunhistochemische Nachweis einer intramyokardialen Entzündungsreaktion mit einer schlechten Prognose einhergeht, wurde in einer Langzeituntersuchung bei 181 Patienten mit Verdacht auf eine entzündliche Herzmuskelerkrankung gezeigt [11] . Bezüglich der Prävalenz kardiotroper Viren im Myokard von Patienten mit dilatativen und entzündlichen Herzmuskelerkrankungen zeichnete sich in den letzten 12 Jahren ein Wandel des Erregerspektrums ab (. Tab. 1 und 2). In der Zeit von 1985 bis 1995 waren Entero-, Adeno-und Zytomegalieviren die häufigsten kardiotropen Erreger einer Myokarditis, wobei Enteroviren mit einer Prävalenz von bis zu 57% bei Patienten mit Myokarditis und bis zu 28% bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie im europäischen und amerikanischen Raum berichtet wurden [13, 23, 31, 32] . Inzwischen werden v. a. im europäischen Raum bei Patienten mit dilatativen und entzündlichen Herzmuskelerkrankungen "neue" kardiotrope Erreger mit hohen Prävalenzen wie z. B. Parvovi-rus B19 (bis 45%), EBV (10%) und HHV-6 (15%) nachgewiesen, während die Häufigkeit des Nachweises der "klassischen" Myokarditiserreger sinkt [12, 13, 14, 30, 31] Gut vereinbar mit unseren Befunden ist die Beobachtung von Kühl et al. [14] , dass der intramyokardiale Nachweis kardiotroper Erreger signifikant mit der Reduktion der Pumpleistung nach 6 Monaten verbunden ist, wohingegen die spontane Viruselimination aus dem Myokard in einer deutlich verbesserten Pumpleistung als Surrogatparameter einer verbesserten Prognose resultiert.

Untersuchungen anderer Arbeitsgruppen zeigen, dass bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und z. T. eingeschränkter Pumpfunktion bei dilatiertem Ventrikel in 77,4% der Fälle Genom kardiotroper Viren in den Endomyokardbiopsien nachgewiesen werden konnte [13] . Das am häufigsten nachgewiesene Virusgenom war auch hier Parvovirus B19 in 51,4% der Fälle. Hinzugekommen ist hier der Nachweis von humanem Herpesvirus 6 (HHV-6) in insgesamt 21,6% der Fälle. Besonders auffällig ist das Vorkommen einer Doppelvirusinfektion, insgesamt bei 18,3% der Fälle, wobei auch hier die Kombination von Parvovirus B19 und HHV-6 am häufigsten ist. Vergleicht man diese Ergebnisse mit denen der in Marburg untersuchten Patienten, so zeigt sich eine etwas geringere Prävalenz von 33% für Parvovirus B19 bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion und Entzündungsnachweis in der Biopsie und von 20% für Patienten mit Entzündungsnachweis ohne Pumpfunktionseinschränkung [31, 32] .

Zusammenfassend wird Parvovirus-B19-Genom von allen kardiotropen Viren heute am häufigsten in Assoziation mit ei- 

The heart in viral infections Abstract Between 10 and 20% of patients with histologically proven inflammatory disease of the heart muscle develop a chronic disorder after acute myocarditis which results in dilated cardiomyopathy with increasing cardiac insufficiency. Viral infections are a frequent cause of inflammatory heart muscle diseases and thus also responsible for myocardial damage in the initial phase. In the past, evidence for enterovirus, adenovirus, and cytomegalovirus was in the focus of attention. In the meantime, "new" cardiotropic pathogens such as parvovirus B19, Epstein-Barr virus, and human herpesvirus 6 have been detected in patients with dilated cardiomyopathy with and without inflammation. Their persistence in the myocardium correlates with a decline in pumping capability within 6 months. While the virus is still being eliminated, the second phase of the disease begins, which is characterized by autoimmune phenomena and often a cardiac inflammatory response which likewise correlates with a worsening prognosis. The transition to the third and final phase with development of dilated cardiomyopathy occurs gradually and can take years. The goal of every diagnostic and therapeutic intervention must be to eradicate the virus and eliminate the inflammatory response to prevent the disease from progressing to terminal cardiac insufficiency.

Myocarditis · Cardiomyopathy · Viral infection · Cardiac inflammation ner myokardialen Entzündungsreaktion nachgewiesen. Allerdings findet sich eine fast doppelt so große Anzahl von symptomatischen Patienten mit Viruspersistenz ohne Inflammation. Die pathogenetische Bedeutung der Persistenz von Virusgenom ohne Entzündungsreaktion ist bislang ungeklärt. Offen ist auch die Überlappung von Parvovirus B19 zum XMR-Virus ("xenotropic murine leukemia virus-related virus") bei Patienten mit "Chronic-fatigue-Syndrom". Der verlässliche Nachweis einer Entzündungsreaktion im Myokard der Patienten muss neben der molekularbiologischen Diagnostik das wichtigste Ziel der Diagnostik entzündlicher Herzmuskelerkrankungen sein. Dabei ist die immunhistochemische Untersuchung der Endomyokardbiopsie mittels monoklonaler Antikörper spezifisch für Lymphozytensubpopulationen wie aktivierte T-Lymphozyten (CD3) und aktivierter Leukozyten (CD45) neben der klassischen Durchlichtmikroskopie der Goldstandard [4, 12, 20] . Zur Diagnosestellung einer Myokarditis bzw. inflammatorischen Kardiomyopathie müssen ≥14 infiltrierende Lymphozyten (CD3-bzw. CD45-positiv) und Makrophagen pro mm 2 Myokard nachzuweisen sein. Durch die immunhistochemische Untersuchung der Endomyokardbiopsie in Ergänzung zur klassischen histopathologischen Untersuchung wurde die Sensitivität in Bezug auf die Diagnose "entzündliche Herzmuskelerkrankung" deutlich erhöht.

Der Nachweis von kardiotropen Errregern wie Entero-, Adeno-, Zytomegalie-, Influenza-, Herpes-, Hepatitis-C-, Epstein-Barr-Virus und Parvovirus B19 sowie von Bakterien wie Chlamydia pneu- 

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Medizin -Ärzte Zeitung g estifteten GalenusvonPergamonPreis, der nun zum zweiten Mal in den Kategorien "Primary Care" und "Specialist Care" verliehen wird. Ziel des Preises ist die Würdigung der pharmakologischen Forschung im Dienste der Entwicklung neuer und innovativer Arzneimittel und Diagnostika.Um den Galenus-von-Pergamon-Preis können sich Arzneimittel bewerben, die zum Zeitpunkt der Einreichung bereits seit einem Jahr in Deutschland zugelassen und in den Verkehr gebracht worden sind. Ein Kollegium von mindestens zwölf unabhängigen Experten entscheidet über die Zuerkennung des Galenus-Preises. Verliehen wird die Auszeichnung in Form einer Medaille sowie einer Urkunde bei einem Festakt am 21. Oktober in Berlin.

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