key: cord-0006144-go09m64t authors: Dünser, M.; Baelani, I.; Ganbold, L. title: Das Fachgebiet Anästhesie abseits der westlichen Medizin: Unter besonderer Berücksichtigung eigener Erfahrungen in der Demokratischen Republik Kongo und der Mongolei date: 2006-02-22 journal: Anaesthesist DOI: 10.1007/s00101-006-0979-6 sha: d8c00823774570bcea8747a80384208fb18163e0 doc_id: 6144 cord_uid: go09m64t During the last decades anesthesia has developed into a wide ranging speciality in western countries, whereas in most developing and newly industrializing nations it still focuses on its core discipline, the perioperative care of the surgical patient. Poor socioeconomic status and inadequate financing of health systems result in a high burden of disease, a high rate of self-financing of healthcare costs by the patients, as well as insufficient personnel, infrastructural and material equipment of most healthcare facilities. Important limiting factors for anesthesia are low educational standards and a widespread lack of oxygen and medical gas supplies, as well as locally serviceable medical equipment. Studies evaluating the status of anesthesia in developing and newly industrializing nations in detail are urgently needed in order to provide aid on national and international as well as institutional and private levels for the development of anesthesia in poor countries. De ve lop ment In dex" nicht nur das Brut toin land s pro dukt/Ein woh ner, son dern ebenso die Le bens er war tung und den Bil dungsrad bzw. die Al pha be ti sie rungs ra te der Bewoh ner. Wäh rend MEL den Län dern des Hu man De ve lop ment Re port mit "low hu man de ve lop ment" gleich ge setzt werden, re prä sen tie ren SL die Län der, die eine "me di um hu man de ve lop ment" auf weisen. Der Be griff Sub-Sa ha ra-Afri ka wur de von der "Uni ted Na ti ons Sta ti stic Di vi si on" ab ge lei tet und um fasst alle Staa ten Afri kas süd lich der Sa ha ra; auch der Su dan wird zu Sub-Sa ha ra-Afri ka ge zählt [114] . Aus me di zi ni scher Sicht muss je doch die Repu blik Süd afri ka un ein ge schränkt aus dieser De fi ni ti on aus ge schlos sen wer den, da Süd afri ka in vie len Be rei chen der Me di zin mo der ne Stan dards auf weist. Im Nach fol gen den wird zur wei te ren Ver an schau li chung ver mehrt auf die Situ a ti on der An äs the sie in der de mo kra tischen Re pu blik Kon go (DRK), als Bei spiel ei nes MEL, und der Mon go lei, als Re präsen tant ei nes SL, ein ge gan gen. Als Spie gel bild der weit ver brei te ten Armut, des nied ri gen Bil dungs ni ve aus, der ho hen Ar beits lo sig keit, fort wäh ren der mi li tä ri scher Kon flik te, uni la te ra ler Vertei lung ma te ri el ler und fi nan zi el ler Ressour cen so wie Män gel in den wirt schaftli chen, so zia len, po li ti schen, in fra struk turel len und länd li chen Sek to ren ist die Ge-sund heits ver sor gung in den MEL und vielen SL in suf fi zi ent [9] . Cha rak te ris ti sche Fol gen die ser all zu oft pre kä ren so zia len und po li ti schen Si tu a ti on sind eine niedri ge Le bens er war tung (z. B. Si er ra Leone: Män ner 27,2 Jah re, Frau en 29,9 Jah re) so wie eine hohe Kin der-(z. B. Si er ra Leone: 31,6 bis zum Al ter von 5 Jah ren) [9] und Mut ters terb lich keit (z. B. Si er ra Leone: 2,000/100,000 Le bend ge bur ten) [122] . An ge sichts der Häu fig keit von Krank heit und der da mit ver bun de nen fi nan zi el len und so zia len/emo tio na len Be las tun gen der Men schen in den MEL und SL be dürfen zahl lo se Pa ti en ten auch ei ner chi rur gischen und da mit an äs the sio lo gi schen Behand lung. Wäh rend die An äs the sie in den letzten Jah rzehn ten in den west li chen Na tionen zu ei nem gro ßen Fach ge biet mit mehre ren Sub dis zi pli nen her an ge wach sen ist, so be schränkt sie sich in den MEL und SL zu meist noch auf ihr Kern ge biet, die pe riope ra ti ve Be treu ung chi rur gi scher Pa ti enten. Den noch ha ben die Sub dis zi pli nen In ten siv-und Not fall me di zin so wie die Schmerz the ra pie in vie len Re gio nen bereits Fuß fas sen kön nen. In vie len MEL wird das Fach ge biet der Anäs the sie durch nicht ärzt li ches Per so nal gedeckt [72] . Nach dem Mot to "Why was te a doc tor for an es the sia?" sind die meis ten An äs the sis ten va ria bel aus ge bil de te Pfle geper so nen bzw. "me di cal of fi cers" [42, 43] . Im Zeit raum von 1977-1992 wur den z. B. 94,4 der ge burts hilf li chen An äs the si en in Gam bia von "nur se an es the tists" durchge führt [103] . Bei klei ne ren chi rur gi schen Ein grif fen (Zir kum zi si on, Ab ra sio etc.), die in Lo kal an äs the sie durch ge führt werden, ist kein An äs the sist an we send. In diesen Fäl len er folgt die Durch füh rung der An äs the sie durch den Ope ra teur selbst [70] . In der DRK um fasst die Aus bil dung zum "an es the sia tech ni ci an" eine 5-jäh rige prak ti sche Tä tig keit, die nach ei ner abge schlos se nen Pfle ge aus bil dung und 2 Jahren Be rufs er fah rung an ge tre ten wer den kann. In Ugan da hin ge gen wer den "me dical of fi cers" be reits nach 3-jäh ri ger me di zini scher Grund aus bil dung in Kam pa la in ein 18-mo na ti ges An äs the sie aus bil dungspro gramm auf ge nom men. Nach Ab sol vierung die ses Pro gramms ver las sen vie le der An äs the sis ten wie der die Haupt stadt und ar bei ten zu meist iso liert in ab ge le genen länd li chen Kran ken häu sern; hier beste hen we der Fort bil dungs-noch Er fahrungs aus tauschmög lich kei ten mit an deren An äs the sis ten [44] . Hod ges u. Hod ges be trach ten dies als we sent li chen Grund da für, dass die meis ten An äs the sis ten in Ugan da nur we nig Er fah rung mit grö ßeren chi rur gi schen Ein grif fen oder Pa ti enten in ex tre men ger ia tri schen und pä di at rischen Al ters be rei chen auf wei sen [44] . Im Jahr 2002 wa ren in der ge sam ten DRK le dig lich 3 Ärz te als An äs the sis ten re gis triert. Sa nou et al. be rich ten über 122 Ärz te, die in den 13 fran zö sisch sprechen den Staa ten Sub-Sa ha ra-Afri kas (97, 5 Mio. Men schen) im Jahr 1998 als Anäs the sis ten tä tig wa ren [98] . Ob wohl die se Zahl seit 1980 um das 11Fa che ge stie gen ist, kön nen vie ler orts nur 10-15 der not wendi gen Ein grif fe auf grund ei nes Man gels an an äs the sio lo gisch aus ge bil de tem Per sonal durch ge führt wer den [37] . Fa pon le beschrieb, dass bei ei ner Um fra ge an 67 nige ria ni schen Me di zin stu den ten zwar 80 di zin und ins be son de re der Schmerz thera pie [65, 80] . In der DRK wer den vie le Kran ken häuser, die nur in adä quat von na tio na len oder re gio na len Re gie run gen un ter stützt werden, von ka ri ta ti ven, "non-go ver n men tal" oder pri va ten Or ga ni sa tio nen mit fi nanziert. Hier bei spie len ins be son de re re li giöse Hilfs or ga ni sa tio nen eine wich ti ge Rolle. Pri va te Kran ken an stal ten fin den sich nur sel ten in der DRK und bie ten meist eine am bu lan te bzw. fach s pe zi fi sche Ver sorgung für fi nan zi ell Be güns tig te an [41] . Das Fach ge biet An äs the sie spielt in die sen Be reichen meist noch eine sehr klei ne Rol le. In der Mon go lei wer den in fol ge des bis vor 15 Jah ren be ste hen den kom mu nisti schen Sys tems fast alle Kran ken häu ser von staat li cher Sei te fi nan ziert. Auf grund schwie ri ger po li ti scher Ver hält nis se kann so mit nur ein klei ner Teil der an fal len den Kos ten durch das staat li che Bud get oder So zi al ver si che run gen ge deckt wer den. Ins be son de re in der In ten siv me di zin und Schmerz the ra pie müs sen die Pa ti en ten Tei le der an fal len den Kos ten selbst be gleichen. Im Ge gen satz zu den meis ten MEL fin den sich in der Mon go lei zahl rei che priva te Kran ken an stal ten, die auch kom plexe chi rur gi sche In ter ven tio nen und da mit eine mo der ne an äs the sio lo gi sche Ver sorgung an bie ten. Die se Me di zin, die in vielen Fäl len west li chen Stan dards ent spricht [90] , ist aber eben so nur ei ner sehr klei nen Be völ ke rungs schicht zu gäng lich. Zu sätz lich zu die sen di rek ten fi nan zi ellen Pro b le men ist die An äs the sie in den MEL und SL oft mit in di rek ten Fol gen einer in ad äqua ten Ge sund heits ver sor gung kon fron tiert. So könn ten bis zu 80 der schwe ren und da mit in ten siv pflich ti gen kind li chen Er kran kun gen durch adä quate Impf pro gram me ver hin dert wer den [21] . Eine in exis ten te prä na ta le Be treu ung führt in vie len Fäl len zu schwer wie gen den pe ri par ta len Kom pli ka tio nen der Mut ter und des Neu ge bo re nen [4] . Au ßer dem ist der An äs the sist mit aku ten Kom pli ka tionen von Pa ti en ten mit chro ni schen Er krankun gen, die nicht oder nur man gel haft medi ka men tös be han delt wer den, kon frontiert. Eine we nig suf fi zi en te Be hand lung der chro nisch ar te ri el len Hy per to nie lässt z. B. in Chi na die In zi denz der ze re bro vasku lä ren Er eig nis se so gar die der aku ten Ko ro nar syn dro me über stei gen [97] . geln de Fi nan zie rung der na tio na len und re gio na len Ge sund heits sys te me ist da mit für je des MEL und vie le SL ty pisch [9] . Sozi al ver si che run gen so wohl staat li cher als auch pri va ter Na tur kön nen die in adä quate Un ter stüt zung des Ge sund heits sys tems sei tens der Re gie run gen nur in ein zel nen Fäl len kom pen sie ren. All zu oft re sul tie ren da raus un zu rei chend aus ge stat te te Kranken an stal ten, we nig flä chen de cken de Gesund heits pro gram me so wie eine nur einge schränk te Zu gäng lich keit des öf fent lichen Ge sund heits sys tems [66] . So mit muss in sehr vie len MEL und SL ein Groß teil der Kos ten für die me di zi nische Ver sor gung von den Pa ti en ten und de ren An ge hö ri gen ge tra gen wer den. Gera de im Fach be reich der An äs the sie er geben sich hier bei pre kä re Si tua tio nen. So kön nen pe ri ope ra ti ve Me di ka tio nen z. B. oft nur im Aus maß der fi nan zi el len Ka pazi tät des Pa ti en ten ein ge bracht wer den. Ande re Kran ken häu ser bie ten Ope ra tio nen im "Ge samt pa ket" an, die auch ein Grundkon tin gent an an äs the sio lo gi scher Ver sorgung vor sieht. Bei je dem wei te ren Be darf an Me di ka men ten und Ver brauchs ma teria li en müs sen die Kos ten je doch durch den Pa ti en ten oder des sen An ge hö ri gen ge deckt wer den. Trotz durch schnitt li cher Kos ten von 3,96 USD/An äs the sie (er rechnet für ein Uni ver si täts kli ni kum in Ma lawi im Jahr 1994 [29] bei ei nem Brut to inland s pro dukt von ca. 160 USD/Kopf und Jahr), ent ste hen im mer wie der fi nan zi ell be ding te Pro b le me in der pe ri ope ra ti ven Pa ti en ten be treu ung. Al lein in In di en wur den im Jahr 1999 noch 78 der auf ei ner in di schen Aufwach-und In ten sivsta ti on an fal len den Ge sund heits kos ten von den Pa ti en ten und de ren An ge hö ri gen ge tra gen [91] . Gera de in der In ten siv me di zin steht das Behand lungs team häu fig vor dem Di lemma, dass ein schwer kran ker Pa ti ent hohe Kos ten ver ur sacht, die ser aber gleich zeitig auch eine er höh te Wahr schein lich keit hat zu verster ben. Die Fa mi li en ver lie ren da bei nicht nur einen An ge hö ri gen, sondern auch hohe Geld sum men. Ins be sonde re beim Tod von fa mi li e ner hal ten den Per so nen (z. B. in Afri ka der Äl tes te von Groß fa mi li en) ent ste hen schwie ri ge fi nanzi el le Si tua tio nen, die auch die The ra pie maß geb lich be ein flus sen. Ähn li che Pro ble me be ste hen im Be reich der Not fall me-der Be frag ten An äs the sie als in ter essan tes Fach ge biet be trach te ten, aber kein ein zi ger die ses als spä te res Aus bil dungs ziel wählen wür de [26] . Am Ende der Fach arz taus bil dung traf auf 49 Chi rur gen nur ein An äs the sist [102] . Ent spre chend dem niedri gen uni ver si tär en und po stu ni ver si tär en Stel len wert der An äs the sie zeig te auch eine Um fra ge von Khan et al. aus Pa kis tan, dass 55 der Pa ti en ten in ei nem städ tischen Kran ken haus zwar wuss ten, dass An äs the sis ten me di zi nisch qua li fi zier tes Per so nal wa ren, aber dass le dig lich 20 bzw. 27 über de ren Rol le in der int raund post ope ra ti ven Pha se Be scheid wussten [58] . In vie len SL hin ge gen, so auch in der Mon go lei, be ste hen be reits ei ge ne an äs thesio lo gi sche Fach arzt di plo me. Die Aus bildung zum Fach arzt für An äs the sie und Inten siv me di zin um fasst in der Mon go lei eine 2-jäh ri ge Aus bil dung, die ent spre chende Ro ta tio nen durch alle chi rur gi schen Fächer vor sieht. Eine Fach arz t aus bil dung ist je doch der zeit nur in den 3 größ ten Städten des Lan des mög lich. Wäh rend die Ausbil dung zum Fach arzt für in ne re Me di zin in der Mon go lei eben so 2 Jah re be trägt, erlan gen z. B. Chi rur gen bzw. Ra dio lo gen bereits nach ei nem Jahr bzw. 6 Mo na ten die na tio na le Fach arztrei fe. Ein wich ti ges Qua li täts pro blem in MEL, aber auch SL, stellt das Phä no men des "brain drains" dar. Hoch qua li fi zier te, häu fig so gar in west li chen Län dern ausge bil de te Ärz te ver las sen auf grund der schwie ri gen me di zi ni schen und fi nan ziel len Si tu a ti on die öf fent li chen Kran kenhäu ser und ar bei ten zu deut lich bes seren Kon di tio nen in pri va ten Kran ken anstal ten oder im Aus land. Da mit wird vieler orts die Ent ste hung spe zia li sier ter Zentren und Schwer punkt kran ken häu ser erschwert. Wäh rend in der DRK so wie in den meisten Sub-Sa ha ra-Staa ten kei ne zu sätz li chen Pfle ge per so nen für die An äs the sie vor gese hen sind, be steht ein An äs the sie team in der Mon go lei und an de ren SL zu meist auch aus ei ner Pfle ge kraft. Die In ten siv me di zin hin ge gen wird in vie len MEL fast aus schließ lich von Pflege per so nen ge tra gen. Auf grund der nur Das Fach ge biet An äs the sie ab seits der west li chen Me di zin. Un ter be son de rer Be rück sich ti gung ei ge ner Er fah run gen in der De mo kra ti schen Re pu blik Kon go und der Mon go lei Zu sam men fas sung Wäh rend die An äs the sie in den letz ten Jahre zehn ten in den west li chen Na tio nen zu einem gro ßen Fach ge biet her an ge wach sen ist, be schränkt sie sich in den Ent wick lungsund Schwel len län dern zu meist noch auf ihr Kern ge biet, die pe ri ope ra ti ve Be treu ung chi rur gi scher Pa ti en ten. Schlech te so zio ökono mi sche Struk tu ren und eine man geln de Fi nan zie rung der Ge sund heits sys te me bedin gen ei ner seits eine hohe Krank heits belas tung der Be völ ke rung, an de rer seits einen ho hen An teil an Ei gen fi nan zie rung der Ge sund heits kos ten durch die Pa ti en ten sowie in adä qua te per so nel le, in fra struk tu relle und ma te ri el le Aus stat tung der meis ten Kran ken an stal ten. Im Be reich der An äs the-sie stel len un zu rei chen de Aus bil dungs standards, der weit ver brei te te Man gel an Sauer stoff, me di zi ni schen Gas sys te men und lokal ein setz ba rer Me di zin tech nik wich ti ge limi tie ren de Fak to ren dar. Stu di en, die die Situ a ti on der An äs the sie in den Ent wick lungsund Schwel len län dern nä her eva lu ie ren, wer den drin gend be nö tigt, um auf na tio naler/in ter na tio na ler so wie auf in sti tu tio nel ler und pri va ter Ebe ne sinn vol le Hil fe zur Entwick lung der An äs the sie in den ar men Ländern leis ten zu kön nen. An äs the sie · Ent wick lungs län der · Schwel len län der · Afri ka · Asi en Ab stract Dur ing the last decades an es the sia has de vel oped into a wide rang ing spe cial ity in west ern coun tries, where as in most de vel op ing and new ly in dus tri al iz ing nations it still fo cus es on its core dis ci pline, the pe ri op er a tive care of the sur gi cal patient. Poor so cioe co nom ic sta tus and inad e quate fi nanc ing of health sys tems result in a high bur den of dis ease, a high rate of self-fi nanc ing of health care costs by the pa tients, as well as in suf fi cient per sonnel, in fras truc tural and ma te ri al equip ment of most health care fa cil i ties. Im por tant limit ing fac tors for an es the sia are low ed u ca-tion al stan dards and a widespread lack of oxy gen and med i cal gas sup plies, as well as lo cal ly ser vice able med i cal equip ment. Stud ies eval u at ing the sta tus of an es the sia in de vel op ing and new ly in dus tri al iz ing nations in de tail are ur gent ly need ed in or der to pro vide aid on na tion al and in ter na tional as well as in sti tu tion al and pri vate lev els for the de vel op ment of an es the sia in poor coun tries. An es the sia · De vel op ing coun tries · New ly in dus tri al iz ing coun tries · Africa · Asia The spe cial i ty of an es the sia out side west ern med i cine. With spe cial con sid er a tion of per son al ex pe ri ence in the Demo crat ic Re pub lic of the Con go and Mon go lia spo ra di schen An we sen heit von Ärz ten oder An äs the sis ten auf der In ten sivsta tion muss das Pfle ge per so nal all zu oft auch Tä tig kei ten voll zie hen, die nicht in seinem Auf ga ben be reich lie gen [91] . In der DRK sind wie de rum nur ein Teil der als Pfle ge per so nal tä ti gen Per so nen staat lich aus ge bil det. Vie le sind an ge lern te Pfle gehel fer oder im Kran ken haus ein ge schul te "nur se as si stants" [69] . Wäh rend in westli chen In ten sivsta tio nen der "The ra peu tic In ter ven ti on Se ve ri ty Sco re" (TISS) pro Pfle ge kraft 21-40 Punk te be trug [57] , berich ten Pa rikh u. Di lip über einen durchschnitt li chen TISS von 64,4 Punk ten/Pflege kraft in ei ner in di schen In ten sivsta ti on [91] . An ge sichts die ser per so nel len Un terbe set zung wer den vie le pfle ge ri sche Tä tigkei ten auf den In ten sivsta tio nen von An gehö ri gen über nom men. Ob wohl die Löh ne des me di zi ni schen, insbe son de re des ärzt li chen Per so nals in vielen MEL und SL über dem durch schnittli chen Ein kom men der Be völ ke rung liegen, rei chen die se oft nicht aus, um den Le bens un ter halt ei ner Fa mi lie zu be streiten. Über dies sind z. B. in der DRK die Löh ne des an äs the sio lo gi schen Per so nals deut lich nied ri ger als die der Kol le gen ande rer Fach ge bie te, wie z. B. der Chi rur gie oder Gy nä ko lo gie. Ge ra de in den MEL erlau ben es all täg li che Pro b le me des Le bens (De ckung der Grund be dürf nis se) nicht, dass sich Ärz te und Pfle ge per so nen, so wie in west li chen Län dern, re gel mä ßig fort bil den und auf ih ren Be ruf kon zen trieren kön nen. Auf grund feh len der Schutz maß nahmen (Man gel an Plas tik sä cken zur Ent sorgung von blu ti gen La ken, Man gel an ste rilen und un s te ri len Hand schu hen etc.) ist das Ri si ko, sich be ruf lich ent we der mit einem der He pa ti tis-oder dem Hu man-immu no de fi cien cy-(HI-)Vi rus zu in fi zie ren, sehr hoch [6] . Die jähr li che Neu in fek ti onsra te mit dem HI-Vi rus lag für das durchschnitt li che me di zi ni sche Per so nal in Tansa nia bei 0,27, für spe zia li sier tes Per sonal im Ope ra ti ons be reich oder auf der Inten sivsta ti on so gar bei 0,7 [39] . Ver meulen et al. be rich ten über eine He pa ti tis-B-Präva lenz von 36,2 un ter den An äs the sisten in Bloem fon tein/Süd afri ka. Die He pa-ti tis-B-Präva lenz der An äs the sis ten lag dabei 8-bis 9fach so hoch wie die der an deren Kran ken hausan ge stell ten [117] . Ei ner der haupt li mi tie ren den Fak to ren der An äs the sie in den MEL und SL ist die In fra struk tur, die in vie len Fäl len nicht vorhan den ist und an man chen an de ren Orten nur schwer auf recht er hal ten wer den kann. Eine in adä qua te bau li che Struk tur schränkt die pe ri ope ra ti ve Ver sor gung meist we ni ger ein als die Aus übung der Inten siv-oder Not fall me di zin. Wei ter stel len kli ma ti sche Be son der hei ten ge ra de in den MEL und SL zu sätz li che An for de run gen an die bau li chen Struk tu ren ei nes Kranken hau ses (z. B. Mos ki to schutz, Was serauf be rei tung, ef fek ti ve Heiz sys te me etc.). Ob wohl die meis ten Kran ken häu ser in den MEL und SL mit Strom und Was ser ver sorgt sind, kommt es, je nach Re gi on, im mer wie der zu Was ser knapp heit und Strom aus fäl len [44] . Ge ra de in Kriegsund Kri sen re gio nen kön nen sich sol che Strom aus fäl le in stünd li chen Ab stän den wie der ho len. Die Qua li tät des Stro mes ist in den meis ten MEL ge kenn zeich net von mas si ven Span nungs spit zen (bis zu 500-600 V), die eine Ver wen dung von me dizin tech ni schen Ge rä ten ohne vor ge schalte ten Span nungs sta bi li sa tor un mög lich ma chen. Wäh rend eine vor über ge hen de Un ter bre chung der Was ser ver sor gung die An äs the sie nur we nig be ein träch tigt, kön-nen un er war te te Strom aus fäl le durch die ab rup te In ak ti vie rung von Be at mungs gerä ten, Sau er stoff kon zen tra to ren oder Spritzen pum pen zu schwer wie gen den the rapeu ti schen Pro b le men füh ren. Eine große in fra struk tu rel le Ein schränkung der An äs the sie in den MEL ist der weit ver brei te te Man gel an Sau er stoff [7, 59] . So wa ren in Ugan da im Jahr 1998 von 20 Kran ken häu sern nur 12 mit li mitier ten Sau er stoffre ser ven ver se hen, während den an de ren 8 gar kei ne Mög lichkeit zur Ver fü gung stand, Sau er stoff zu ver ab rei chen [44] . In der DRK be ste hen grund sätz lich 2 ver brei te te Me tho den der Sau er stoff ge win nung: Ein Sau er stoff konzen tra tor, der durch die Ab sorp ti on von Stick stoff 70-bis 95igen Sau er stoff produ ziert, ist teu er und um ständ lich in seiner An schaf fung, aber bil lig und ein fach in der Er hal tung (. Abb. 1) [85, 93] . Sauer stoff la schen hin ge gen sind in ih rer Anschaf fung ver gleichs wei se bil lig, aber teuer und sehr um ständ lich in ih rer War tung (Be fül lung meist nur an aus ge wähl ten Orten zu ent spre chen den Prei sen) [82] . Vieler orts konn ten sich Sau er stoff kon zen trato ren als Sau er stoff quel le durch set zen. Den noch be steht in den meis ten MEL weiter hin ein enor mer Be darf an sol chen Gerä ten, da ins be son de re in der An äs the sie Sau er stoff kon zen tra to ren re gel mä ßig mit "Draw-over-Sys te men" ver wen det wer den, um Atem gas mit Sau er stoff an zu rei chern [28, 51, 92] . De Ei ge ne Sau er stoff-und Druck luft sys teme zur Be trei bung von An äs the sie-und Be at mungs ge rä ten sind in der Mehr zahl der Kran ken häu ser der MEL und SL nicht vor han den. Nur we ni ge Zen tren besit zen sol che An la gen, die auch dann nur sel ten west li chen Stan dards ent spre chen (. Abb. 1). Die me di zin tech ni sche Aus stat tung der Kran ken an stal ten in den meis ten MEL und vie len SL ist dürf ti ger als die der ersten In ten sivsta tio nen in Mit tel eu ro pa [13, 44] . Pa ti en ten mo ni to re, Be at mungs ge räte, De fi bril la to ren und Sprit zen pum pen fin den sich sel ten, und wenn dann zumeist nur in Kran ken häu sern, die Spenden gü ter aus west li chen Län dern er halten ha ben [10]. Be rich ten aus Ugan da zufol ge, wa ren ma nu el le Blut druck mess ge räte und ein Stetho skop die ein zi gen Mo nito ring mög lich kei ten in der Mehr zahl der Kran ken häu ser [44, 63] . Ob wohl Puls oxyme ter fast in kei ner Kli nik vor han den waren, be schrei ben Hod ges u. Hod ges die se Ge rä te ge ra de un ter tro pi schen Be din gungen in Ugan da als sol che von un schätz barem Wert für die An äs the sie pra xis und peri ope ra ti ve Si cher heit der Pa ti en ten [44] . Eine Neu an schaf fung me di zin tech nischer Pro duk te und Ver brauchs ma te ria lien schei tert in den meis ten Fäl len nicht nur am knap pen Bud get der Kran ken anstal ten, son dern auch an re gio nal nicht vorhan de nen Me di zin pro duk tan bie tern. Die Un mög lich keit, Ge rä te adä quat zu warten, zu ka li brie ren und zu über prü fen sowie teu re Ver brauchs ma te ria li en für de ren Be trieb zu be schaf fen, li mi tiert de ren Verwen dung. Ob wohl die meis ten Me di ka men te der "es sen ti al me di ci ne list" der World He alth Or ga ni za ti on (WHO) [62] in den MEL und SL ge kauft wer den kön nen, stehen nur we ni ge die ser Arz nei mit tel auch dem Pa ti en ten am Kran ken bett un mit telbar zur Ver fü gung. In der An äs the sie stehen drin gend be nö tig te Me di ka men te, wie z. B. Ad re na lin, Kol loi de, Dop amin, Di ure ti ka oder Nit ra te, oft nur in äu ßerst be grenz tem Um fang zur Ver fü gung. An gesichts ei nes so mit sehr be schränk ten Ange bots an Me di ka men ten ent wi ckeln sich nicht sel ten ste reo ty pe und heu te als ob so-let be wer te te Arz nei mit tel the ra pi en, die zu nach hal ti gen Pro b le men, wie der Entste hung von Re sis ten zen ge gen häu fig verwen de te An ti bio ti ka und An ti ma la ria medi ka men te, füh ren [18, 111] . Ein Phä no men, das in west li chen Ländern un be kannt ist, stellt das Pro b lem der "fake drugs" dar [96] . Am pul len, die mit Aqua bi de stil la ta bzw. Koch salz ver dünnt oder so gar gänz lich be füllt, aber mit entspre chen den Arz nei mit te lauf schrif ten verse hen sind, kön nen ge ra de in der Ver sorgung des pe ri ope ra ti ven und kri tisch kranken Pa ti en ten zu schwer wie gen den the rapeu ti schen Zwi schen fäl len füh ren [83] . Ver gli chen mit west li chen Län dern nimmt die Chi rur gie im Ge sund heits bud get vieler MEL und SL nur einen ge rin gen Stel lenwert ein. Wäh rend chi rur gi sche Ein grif fe teu er und le dig lich für ein zel ne Pa ti en ten von Vor teil sind, kon zen trie ren sich vie le Ge sund heits sys te me auf die me di zi ni sche Grund ver sor gung der All ge mein be völ kerung, wie z. B. der Durch füh rung von Schutz imp fun gen oder der Be reit stel lung wich ti ger Ba sis me di ka men te. Aus die sem Ta bel le 2 Ope ra ti ons sä le (n) 3 2 An äs the sis ten (n) 2 1 An äs the si en (n) 767 361 po stop zur post ope ra ti ven Be treu ung; ARDS "acu te re spi ra to ry dis tress syn dro me". Grund be schrän ken sich vie le der ope rati ven In ter ven tio nen in den MEL und SL auf vi ta le Ein grif fe [52] . Weit ge hend un abhän gig von der Re gi on ma chen gy nä ko logisch/ge burts hilf li che Ein grif fe den größten Teil der Ope ra tio nen aus [2, 17, 52, 103] . Wei te re häu fi ge chi rur gi sche Di ag no sen in ei nem MEL (DRK) und SL (Mon go lei) sind in . Ta bel le 1 zu sam men ge fasst. Der An teil an Not fal lein grif fen ist groß und über steigt in vie len Kran ken häu sern 30-50 [3] . Otu be schreibt die inkar ze rierte In guinal her nie mit 75 al ler In ter ven tionen als den häu figs ten chi rur gi schen Notfall in Ni ge ria [89] . Ein me cha ni scher Ileus durch eine As ca ria sis in fek ti on bei Kindern, ein Sig ma vol vo lus bei Er wach se nen so wie die in tes tina le In tus sus zep ti on bei Kin dern und Er wach se nen stel len wei tere häu fi ge chi rur gi sche Not fal lin di ka tionen in die ser Un ter su chung dar [89] . Größe re elek ti ve chi rur gi sche Ein grif fe werden meist nur an Schwer punkt kran kenhäu sern durch ge führt [52] . An vie len Zentren, ins be son de re in SL, wer den je doch be reits chi rur gi sche Ein grif fe auf ver gleichba rem Ni veau wie in west li chen Län dern durch ge führt [52] . An ge sichts der Tat sa che, dass die Mehrheit der spe zi ell aus ge bil de ten Chi rur gen an Schwer punkt kran ken häu sern, städti schen Zen tren bzw. in pri va ten Kli niken prak ti ziert, wer den vie le der chi rur gischen Ein grif fe in den länd li chen Ge bieten der MEL von nicht chir ur gisch aus ge-bil de ten Ärz ten oder so gar von Pfle ge perso nal bzw. "me di cal of fi cers" vor ge nommen [32, 116] . Den noch lie gen die Opera ti ons zei ten bei die sen Ein grif fen meist weit un ter dem Durch schnitt west li cher Län der. Grund da für ist nicht nur eine oftmals ver ein fach te, aber trotz dem ef fi zi ente chi rur gi sche Tech nik, son dern auch das Ziel, das Ri si ko ei ner pe ri ope ra ti ven In fekti on durch kur ze Ein griffs zei ten mög lichst ge ring zu hal ten. Die An äs the sie in den MEL und SL ist von ein fa chen An äs the sie ver fah ren geprägt, die bei ei ner Viel zahl von chi rur gischen In ter ven tio nen ver wen det wer den [23] . . Ta bel le 2 zeigt die durch ge führ ten An äs the sie ver fah ren in ei nem städ ti schen Schwer punkt kran ken haus und ei nem Bezirks kran ken haus in ei ner Kri sen re gi on in der DRK im Jahr 2004. Ob wohl die All gemein an äs the sie in Be rich ten aus an de ren Kran ken häu sern in MEL das am häu figsten ge wähl te An äs the sie ver fah ren dar stellte [47] , nahm die Re gio nal an äs the sie, insbe son de re die rücken mar kna hen Ver fahren, in bei den Kran ken häu ser eine zent rale Stel lung ein. Die prä ope ra ti ve Eva lu ie rung der Pa tien ten er folgt nicht re gel mä ßig [12] , wur de aber in ei ner Stu die aus Ka me run bei 78 der Pa ti en ten be schrie ben [17] . Ne ben den in west li chen Län dern ver brei te ten Vor krank hei ten, wie ar te ri el le Hy per ten sion, Herzin suf fi zi enz, ko ro na re Herz krankheit und Dia be tes mel li tus, spie len ge ra de in Sub-Sa ha ra-Afri ka spe zi fi sche Be gleitkrank hei ten, wie Mal nu tri ti on, Anä mie [30] , Si chel zellan ämie [33] oder eine chroni sche Ma la ria, HIV und/oder Tu ber kulose in fek ti on, eine wich ti ge Rol le in der pe ri ope ra ti ven Mor bi di tät und Mor ta lität [52] . Das durch schnitt li che Al ter der chi rur gi schen Pa ti en ten in den MEL liegt deut lich nied ri ger als in den west li chen Na tio nen. . Ab bil dung 2 zeigt die durchschnitt li che Al ters ver tei lung der Pa ti enten, die in ei nem städ ti schen Schwer punktkran ken haus in Goma/DRK im Jahr 2004 an äs the sio lo gisch ver sorgt wur den. Die am häu figs ten an ge wand te Technik der All ge mein an äs the sie ist die ba lancier te An äs the sie [23] . Die hier bei am weites ten ver brei te ten In ha la ti ons nar ko ti ka sind Äther und Ha lo than [23] . Nur in ausge wähl ten Häu sern kom men jün ge re Inha la ti ons an äs the ti ka, wie En flu ran, Isofluran oder so gar Sevoflu ran, zum Ein satz. Un ter su chun gen aus Thai land und Ke nya zei gen, dass auch die se In ha la ti ons anäs the ti ka si cher mit ei nem Ha lo than verdamp fer bzw. ei nem "Boy le's bott le va pori zer" ver ab reicht wer den kön nen [56, 121] . Auf grund von Eng päs sen in der Ver sorgung mit In ha la ti ons an äs the ti ka hat sich die to ta le in tra ve nö se An äs the sie eben so als ef fek ti ves An äs the sie ver fah ren in tropi schen Län dern etab liert [48] . Ver brei tete in tra ve nö se An äs the ti ka sind Thio pental und Ket amin, meist in Kom bi na ti on mit Atro pin, Dia ze pam oder an de ren Benzo dia ze pi nen bzw. Neu ro lep ti ka. In vie len MEL ste hen oft nur Mor phin bzw. das kosten güns ti ge Pethi din als Opio id-und Acetyl sa li cyl säu re, Me ta mi zol und Dic l ofenac als Nichto pioidanal ge ti ka zur Ver fü gung. Wäh rend po ten te re Opioide, wie Fen ta nyl, in MEL meist nur in grö ße ren Zen tren verwen det wer den, kom men sie in vie len SL, wie z. B. der Mon go lei, be reits re gel mä ßig zum Ein satz. Als Mus kel re la x an zi en wird am häu figs ten Suc ci nyl cho lin ver wen det, auch für wie der hol te in tra ope ra ti ve Bo lusga ben oder als kon ti nu ier li che In fu si on [67] . Gal la min, Pan cu ro ni um, Al cu ro nium, Ve cu ro ni um oder Tu bo cu r arin sind häu fig ver wen de te nicht de po la ri sie ren de Mus kel re la x an zi en [23, 42] . Auf grund unre gel mä ßig vor han de ner neu ro mus ku lärer Über wa chungs ge rä te bzw. me di ka mentö ser Ant ago ni sie rungs mög lich kei ten werden die se aber nur sel ten ver wen det. Wie in . Ta bel le 2 dar ge stellt, wird noch ein sehr großer An teil der All ge meinan äs the si en bei un ge schütz tem Atem weg durch ge führt. Dies be ruht ei ner seits auf der weit ver brei te ten An wen dung der disso zia ti ven Ke ta mi n an äs the sie oder der ateman triebs stei gern den ba lan cier ten Äther an äs the sie, aber an de rer seits auch auf der Un si cher heit vie ler An äs the sis ten in der Tech nik der In tu ba ti on [23] . Obwohl kei ne ge nau en Da ten über die In zidenz ei ner pe ri ope ra ti ven Aspi ra ti on in die sen Län dern vor lie gen, muss an ge nommen wer den, dass die Dun kel zif fern hoch lie gen. Ob wohl Ha lo than be reits in man chen MEL und in den meis ten SL vor han den ist, wer den welt weit die meis ten In ha la tions an äs the si en noch mit Äther durch geführt [23] . Auf grund sei nes ho hen Blut gasver tei lungs ko ef fi zi en ten (12,1; vgl. Sevofluran 0,69) flu tet Äther sehr lang sam an und wird da her fast nie zur Mas ken ein leitung ver wen det. Mög li che Al ter na ti ven sind die in tra ve nö se In duk ti on mit Barbi tu ra ten oder Ket amin bzw. die zu sätz liche Ver ab rei chung von Ha lo than [23] . Dadurch kön nen auch ein mög li cher Atemstill stand in der Ein lei tungs pha se so wie die ge fähr li che und re gel mä ßig auf tre tende Ex zi ta ti ons pha se (Sta di um II nach Guedel) ab ge schwächt bzw. ver mie den werden [25] . Zur Auf recht er hal tung der An ästhe sie be sitzt Äther in mitt le ren Kon zentra tio nen (3-6 Vol.-) den Vor teil ei ner ateman triebs stei gern den Wir kung, in höhe ren Kon zen tra tio nen (>8 Vol.-) den ei ner Mus kel re la xie rung [23] . Au ßer dem führt Äther durch eine ad rena le Sti mu lierung zu ei ner Ka techo la min frei set zung und ei ner gu ten hä mo dy na mi schen Sta bili tät. Die an al ge ti sche Po tenz des Äthers ist ge ra de bei ein ge schränk ter post ope ra tiver Ver füg bar keit in tra ve nö ser An al ge ti ka von großem Vor teil. Die Ex tu ba ti on nach Äther an äs the sie er folgt ent we der beim wachen Pa ti en ten oder in tiefer Nar ko se, um auch wäh rend der Auf wach pha se das Exzi ta ti ons sta di um mög lichst zu um ge hen. We sent li che Nach tei le des Äthers sind die Ab schwä chung der oro pha ryn ge alen Schutz re fle xe, eine Hy per sa li va ti on und eine hohe In zi denz von post ope ra ti ver Übel keit und Er bre chen [23] . Nicht zu verges sen ist die hohe Ex plo si ons ge fahr bei Ver wen dung von Äther [118] . Wäh rend Ket amin in der west li chen Me di zin fast aus schließ lich in der Not fallme di zin ver wen det wird, ist die Sub stanz in vie len MEL und SL ei nes der am häufigs ten ein ge setz ten An äs the ti ka [23, 44, 64, 126] . Le de rer be rich tet über die Ap plika ti on von Ket amin als An al go an äs the tikum bei 65 mitt le ren und gro ßen so wie 347 klei ne ren chi rur gi schen Ein grif fen in Ugan da [63] . Wäh rend für kur ze Ope ra tionen eine ein ma li ge in tra ve nö se Ket amin Do sis (0,5 mg/kgKG) aus reich te, wur de bei län ge ren Ope ra tio nen in 10-bis15-minü ti gen Ab stän den Ket amin nach inji ziert. Alle An äs the si en er folg ten un ter Spon tanat mung von Raum luft und ohne Atemwegs si che rung. Un er wünsch te Ne ben wir- Abb. 3 kun gen wa ren das häu fi ge Auf tre ten von spon ta nen Be we gun gen so wie eine Hyper sa li va ti on, die al ler dings durch Atropin gut be herrsch bar war. Bei Sec tio-Entbin dun gen kam es in kei nem Fall zu einer De pres si on des Neu ge bo re nen. Trotz ei nes nicht vor han de nen pe ri ope ra ti ven tech ni schen Pa ti en ten mo ni to rings wurden kei ne le bens be droh li chen Kom pli katio nen, wie La ryn gospas mus oder Aspira ti on, be ob ach tet [63] . Ähn li che Be richte über die si che re und ef fek ti ve Ver wendung von Ket amin als ein zel nes oder ergän zen des An äs the ti kum in MEL und SL wur den auch von zahl rei chen an de ren Auto ren pub li ziert [24, 44, 73, 126] . Green et al. be rich ten nach ei ner Um fra ge in ei nem MEL so gar über le dig lich 19 mög li che keta mi nas so zi ier te Kom pli ka tio nen bei über 12.000 An wen dun gen [36] . Trotz un ter schied lichs ter me di zin techni scher Aus stat tung der ein zel nen Kranken häu ser ha ben sich zwei An äs the siege rä te in der kli ni schen Pra xis be sonders be währt [23] . . Ab bil dung 3 zeigt ein ein fa ches, aber sehr ef fek ti ves Drawover-Sys tem [42] so wie das wei ter ent wickel te Boy le-Sys tem, das nach dem "Conti nuous-flow-Prin zip" ar bei tet. Klas sische Draw-over-Sys te me be ste hen aus einem Ver damp fer und ei nem Be at mungsbeu tel. Als Ver damp fer kom men häu fig der EMO (Ep stein, Ma cin to sh, Ox ford) so wie der OMV ("Ox ford mi nia ture vapo ri zer"; . Abb. 4) zum Ein satz [44] . Eine wich ti ge Vo raus set zung ist der nied rige Luft fluss wi der stand des Ver damp fers, so dass der Pa ti ent durch die In spi ra ti on leicht Um ge bungs luft oder sau er stoffange rei cher te Luft über den Ver damp fer "zie hen" kann. Für Kin der mit ei nem Körper ge wicht un ter 20 kg sind je doch die Fluss wi der stän de des EMO-Ver damp fer zu hoch, so dass in man chen Kli ni ken, sofern vor han den, ein nach Jack son-Rees mo di fi zier tes Ayre's T-Rohr ver wen det wird. Die ses wird an den klas si schen "Oxford in fla ti on bel low" (Be at mungs balg) an ge schlos sen, der dann durch 6 lang same, aber ste te Kom pres sio nen/min einen kon ti nu ier li chen Gas fluss im T-Rohr erzeugt [44] . Die et was kom ple xe ren Con ti nuousflow-Sys te me sind auf eine me di zi ni sche Druck gas an la ge an ge wie sen und kommen da her in MEL sel te ner als die Drawover-Sys te me zum Ein satz [23] . In vie len SL fin den sich je doch be reits sol che und auch mo der ne re An äs the sie ge rä te. Obwohl tech ni sche De fek te in ei ner Un ter suchung von 20.819 An äs the si en für 50 aller 329 Nar ko se zwi schen fäl le ver ant wortlich ge macht wur den [54] , füh ren er fah rene An äs the sis ten mit die sen Ge rä ten si chere und gute An äs the si en durch. An ge sichts der oft ein ge schränk ten Verfüg bar keit von in ha la ti ven und in tra ve nösen An äs the ti ka so wie von Sau er stoff werden re gio nal an äs the sio lo gi sche Ver fah ren in den MEL und SL meist häu fi ger ver wendet als in west li chen Na tio nen [42] . Hierbei wer den be son ders oft rücken mar knahe Re gio nal an äs the sie ver fah ren in der Gynä ko lo gie und Ge burts hil fe durch ge führt [15] . Eine Re gio nal an äs the sie durch Aku- a punk tur wur de eben so für man che klei nere gy nä ko lo gi sche Ein grif fe be schrie ben [22] . Wei ter hin fin den re gio nal an äs the siolo gi sche Tech ni ken bei or tho pä di schen und un fall chi rur gi schen, aber auch in fektio lo gi schen Ein grif fen an den Ex tre mi täten An wen dung. Auf grund der bes se ren Res te ri li sier bar keit der di cke ren Pe ri dural na deln kommt die Epi du ral an äs the sie z. B. in der DRK vie ler orts häu fi ger zum Ein satz als die Spi nal an äs the sie, die auf die kon ti nu ier li che Ver sor gung mit Spinal na deln an ge wie sen ist. An ge sichts der Wie der ver wen dung von Na del ma te ria lien zur rücken mar kna hen An äs the sie er geben sich nicht zu ver nach läs si gen de in fektio lo gi sche Pro b le me, die u. a. durch die im mer wie der not wen di ge Nach fei lung der Na del spit zen be dingt sind. Kon ti nuier li che re gio nal an äs the sio lo gi sche Techni ken al lein oder in Kom bi na ti on mit der All ge mein an äs the sie wer den auf grund einer ge rin gen Ver füg bar keit der Ka the terma te ria li en nur spo ra disch an ein zel nen Zen tren ver wen det. Die post ope ra ti ve Be treu ung der Pati en ten er folgt ab hän gig vom Kran kenhaus und der Ta ges zeit im Ope ra ti ons bereich selbst oder in spe zi el len Auf wachräumen. Bi nam et al. be rich ten, dass von insge samt 1103 Pa ti en ten, die wäh rend ei nes Zeit raums von 6 Mo na ten in ei nem städ tischen Schwer punkt kran ken haus in Ka merun ope riert wur den, le dig lich 24 in einer spe zi el len post ope ra ti ven Ein rich tung über wacht wur den [17] . Die Aus stat tung sol cher Auf wachräu me ist in vie len Fäl len dürf tig und wird fast nie west li chen Standards ge recht [40, 44, 69] . Auf grund dieser un re gel mä ßi gen post ope ra ti ven Betreu ung ist es für die An äs the sis ten von vita ler Wich tig keit, dass der Pa ti ent am Ende der Ope ra ti on voll kom men wach ist und alle Schutz re fle xe auf weist [44] . Ange sichts des ho hen Blut gas ver tei lungs koef fi zi en ten von Äther und der häu fi gen Ver ab rei chung von Ben zo dia ze pi nen bei ei ner Ke ta mi n an äs the sie war dies je doch nach ei ge nen Er fah run gen der Au to ren in ei nem länd li chen Be zirks kran ken haus in Tan sa nia fast nie ge ge ben. Eine Kom pli ka ti on, die spe zi fisch für tro pi sche Län der ist, ist das post ope ra ti ve Auf tre ten ei ner aku ten Ma la ria in fek ti on. Bei Pa ti en ten mit chro ni scher, asym pto mati scher In fek ti on mit Plas mo di en kann es durch die pe ri ope ra ti ve Stressant wort zu ei ner aku ten De kom pen sa ti on der im muno lo gi schen Ab wehr kom men und einen aku ten, meist schwe ren Ma la ria schub in der un mit tel ba ren post ope ra ti ven Pha se (24-48 h) aus lö sen [52] . Da ten über die Qua li tät und das Outco me der An äs the sie in MEL und SL sind nur spo ra disch vor han den. So be rich ten Au to ren von pe ri ope ra ti ven Kom pli ka tions ra ten zwi schen 1,6 und 29,1 [17, 48] ; an de re so gar über weit hö he re In zi denzen. Ugwu et al. be schrei ben, dass ein intra ope ra ti ver Herz kreis lauf still stand bei 0,4 der mit tel großen und gro ßen chi rurgi schen Ein grif fe in Ni ge ria auf trat. Dabei wa ren eine hohe Ame ri can-So cie tyof-An es the sio lo gists-(ASA-)Klas si fi ka tion, Not fal lein grif fe so wie eine All ge meinan äs the sie, die von jun gen An äs the sis ten oder nicht ärzt li chem Per so nal ver ab reicht wur de, mit ei ner be son ders ho hen Rate an Herz kreis lauf still stän den as so zi iert [110] . Ur sa chen für die se teil wei se ho hen pe riope ra ti ven Mor bi di täts-und Mor ta li täts raten sind nicht nur man geln de Aus bil dung und feh len de in sti tu tio nel le Richt li ni en, son dern auch die in adä qua te Aus stat tung mit wich ti gen me di zin tech ni schen Ge räten [40, 108] . Heut zu ta ge be trei ben vie le Kran ken häuser in den MEL und SL eine In ten sivsta tion; hier wer den kri tisch kran ke Pa ti en ten se pa rat be han delt. Ab hän gig von der Regi on be trägt die durch schnitt li che Bet tenzahl auf den In ten sivsta tio nen 3 (Re gio nalspi tal) bis 15 oder mehr (Zen tral kran kenhaus oder Zu wei sungs kli nik). Ver gli chen mit ca. 10 in den west li chen Na tio nen be läuft sich der An teil der In ten siv bet ten an den Ge samt kran ken h aus bet ten in den MEL und SL auf le dig lich 2-3 oder sogar we ni ger. Da her wer den noch in vie len Kran ken häu sern schwer-und schwerstkran ke Pa ti en ten auf Nor mal sta tio nen be han delt. Ob wohl ge ra de bei wich ti gen The ra pie ent schei dun gen meist Ärz te aus an de ren Fach ge bie ten (Chi rur gie, in ne re Me di zin) mit ein be zo gen wer den, sind in vie len Fäl len An äs the sis ten für die In tensivsta ti on ver ant wort lich. In man chen SL, wie z. B. in der Mon go lei, gibt es be reits ei-ge ne In ten siv me di zi ner, die aus schließ lich auf ei ner In ten sivsta ti on tä tig sind. Die vier wich tigs ten Di ag no sen, die zu ei ner Auf nah me auf die In ten sivsta ti on in ei nem städ ti schen Schwer punkt kran kenhaus in ei ner Kri sen re gi on in der DRK führ ten wa ren: F post ope ra ti ve Nach be treu ung, F in fek tio lo gi sche Er kran kun gen, F Trau ma und F pe ri par ta le Kom pli ka tio nen der Mutter oder des Neu ge bo re nen. Im Ge gen satz dazu zeigt . Ta bel le 3 die häu figs ten Auf nah me dia gno sen auf eine In ten sivsta ti on im Uni ver si täts kranken haus der Mon go lei. Wäh rend das durch schnitt li che Al ter der kri tisch Kranken auf der In ten sivsta ti on in der DRK im Jahr 2004 24,4 Jah re (Va ria ti ons breite: 1-87 Jah re) be trug, lag die ses bei den im sel ben Jahr auf der mon go li schen Inten sivsta ti on be han del ten Pa ti en ten bei 48,7±17,5 Jah ren. Die Ma la ria stellt die mit Ab stand häufigs te In fek ti ons krank heit in den tro pischen MEL dar [1] . Au ßer halb der Tro pen sind Pneu mo ni en, Ga stro en te ritiden, Menin gi tis, Tu ber ku lo se und Ma sern die häufigs ten in fek tio lo gi schen Krank hei ten, die zu ei ner Auf nah me auf die In ten sivsta ti on füh ren [94] . Zwei wich ti ge Fak to ren, die maß geb lich zur Ver brei tung oben ge nannter In fek ti ons krank hei ten bei tra gen, sind Im mun sup pres si on durch chro ni sche In fektio nen mit dem HI-Vi rus und My co b ac te rium tu ber cu lo sis so wie Fehl-bzw. Man ge lernäh rung [75, 99] . Spek ta ku lä re In fek tio nen, wie aku tes hä mor rha gi sches Fie ber, sind auch in Zen tral afri ka und Asi en selbst li mitie ren de Er eig nis se und nur re gio nal in pe riodi schen Aus brü chen re le vant [8, 106] . Die zweithäu figs te To des ur sa che vor dem 40. Le bens jahr in den MEL und SL ist das Trau ma [84] . Im Ge gen satz zu west li chen Na tio nen ge lan gen schwer poly trau ma ti sier te Pa ti en ten nur in sel te nen Fäl len früh ge nug in eine in ten siv me di zini sche Be treu ung [71] . Die meis ten Traumen, die auf der In ten sivsta ti on in ei nem un fall chi rur gisch/or tho pä di schen Kranken haus in der DRK auf ge nom men wurden, wa ren schwe re Ein zel ver let zun gen. Ne ben Ver kehrs-, Kriegs-und Ar beits unfäl len sind Ver let zun gen durch Wild tie re und Ver bren nun gen häu fi ge Trau ma ur sachen [49, 50, 115 ]. An ge sichts der Tat sa che, dass sich weltweit 99 al ler jähr li chen müt ter li chen Todes fäl le in MEL bzw. SL und über die Hälfte in den Län dern Sub-Sa ha ra-Afri kas ereig nen [122] , ge hö ren pe ri par ta le und neona to lo gi sche Kom pli ka tio nen zu den häufigs ten Auf nah me dia gno sen ei ner In tensivsta ti on in ei nem MEL. Die füh ren den müt ter li chen To des ur sa chen sind ab hängig von der Re gi on (. Ta bel le 4). Die häufigs ten neo na to lo gi schen Kom pli ka tio nen sind pe ri par ta le As phy xi en, Sep sis und kon ge ni ta le Mal for ma tio nen [127] . Aufgrund der schlech ten so zio öko no mi schen Si tu a ti on in den MEL ist die Rate der frühge bo re nen und "Small-for-ge sta tio nalage-Kin der" im Ver gleich zu west li chen Län dern sig ni fi kant er höht [120] . So gar in spe zia li sier ten Zen tren in MEL und SL sind die Über le bens ra ten von Früh ge bo renen mit ei nem Ge burts ge wicht <1500 g gering, bei ei nem Ge burts ge wicht <1000 g so gar mi ni mal [55] . Ein we sent li cher Fak tor, der die Mor tali tät auf den In ten sivsta tio nen be ein flusst, ist die gleich zei ti ge In fek ti on mit HIV oder Tu ber ku lo se. Wäh rend in den west lichen Län dern eine sol che In fek ti ons krankheit die Mor ta li tät auf der In ten sivsta ti on zwar eben so er höht [34] , ver schlech tert eine HIV-oder Tu ber ku lose in fek ti on die Über le bens chan ce in den meis ten MEL und SL je doch un pro por tio nal stär ker [50, 100] . Ful mi nan te sep ti sche Schock zu stände sind da bei häu fi ge To des ur sa chen von bis lang asym pto ma tisch HIV-In fi zier ten. Wäh rend die HIV-Pan de mie in den afrika ni schen MEL un er war te te Aus ma ße an nimmt (Präva lenz von HIV in der Normal be völ ke rung 8,3 [9] ; bei hos pi ta li sierten Pa ti en ten so gar 20-60), sind In fektio nen mit He pa ti tis B in den zen tralasia tischen Län dern be son ders häu fig [124 ]. An ge sichts der im Ge gen satz zu west lichen Län dern un ter schied li chen Be völ kerungs py ra mi de in MEL und SL (53,7 unter 18-Jäh ri ge z. B. in der DRK im Jah re 2003 [112] ), ma chen Kin der einen gro ßen Teil der In ten siv pa ti en ten aus [68] . Ver let-zun gen und In fek tio nen sind auch da bei die häu figs ten pä di at ri schen Auf nah media gno sen auf die In ten sivsta ti on [123] . Be dingt durch ein ho hes Maß an chro nischer Mal nu tri ti on (Bur ki na Faso, 87 der kri tisch kran ken Kin der [99] ) und HIV-Infek ti on (29,9 al ler in ei nem süd afri ka nischen Kran ken haus be han del ten Kin der wa ren HIV-po si tiv [75] ), ist die Mor ta li tät der pä di at ri schen In ten siv pa ti en ten deutlich hö her als die ei ner ver gleich ba ren Erwach se nen po pu la ti on [74] . Wei te re wich ti ge li mi tie ren de Fak toren der In ten siv me di zin in MEL und SL sind die oft man geln de Qua li tät und Verfüg bar keit der an gren zen den Fach ge bie te. So tra gen häu fig nur un zu rei chend aus gestat te te ra dio lo gi sche Ab tei lun gen, me di zini sche und mi kro bio lo gi sche La bors bzw. trans fu si ons me di zi ni sche Ein rich tun gen we sent lich zur ho hen Sterb lich keit auf den In ten sivsta tio nen bei [35, 60, 119] . Eine west li che Not fall me di zin mit prä klini scher Ver sor gung durch einen Not arzt steht welt weit nur ei nem ver schwin dend klei nen Teil der Be völ ke rung zur Ver fügung [80] . Ge ra de in den MEL sind außer kli ni sche Not fal lein rich tun gen meist in exis tent [19, 80] . Mock et al. zeig ten in ei ner Un ter su chung an Un fallop fern in ei nem MEL, ei nem SL und ei nem west lichen Land, dass die prä kli ni sche Mor tali tät von Trau ma pa ti en ten mit an stei genden so zi al wirt schaft li chen Stan dards sig nifi kant sank. So verstar ben in Ku ma si, Ghana, 51 al ler schwer ver letz ten Pa ti en ten vor Kran ken haus auf nah me, 40 in Monter rey, Me xi ko, und 21 in Se att le, USA [79] . In ei ner an de ren Un ter su chung wiesen die sel ben Au to ren da rauf hin, dass in städ ti schen bzw. länd li chen Ge bie ten in einem MEL nur 60 bzw. 38 der schwer ver letz ten Pa ti en ten durch prä kli ni sche oder kli ni sche Not fall me di zin ver sorgt wur den [78] . Grün de für das Feh len oder die in adä qua te Funk ti on ei nes prä kli nischen Not fall sys tems in den meis ten MEL sind nicht nur man geln de Fi nan zie rungs-, Aus rüs tungs-und Aus bil dungs mög lichkei ten, son dern ins be son de re auch das Feh len ei nes flä chen de cken den und öffent lich zu gäng li chen Te le kom mu ni ka tions sys tems [80] . Die Be frag ten konn ten mehr als einen Grund an ge ben Re prä sen ta tiv für vie le MEL, be schreibt Ra ma lan jao na das prä kli ni sche Not fall system in Ma da gas kar [95] . Auf ca. 10.000 Bewoh ner städ ti scher Re gio nen trifft ein Notfall sa ni tä ter, wäh rend die se Zahl in den länd li chen Tei len des Lan des so gar bei 1:1.000.000 liegt. Da bei ei ner Te le fon-Bevöl ke rungs-Dich te von 1:239 kei ne all gemein be kann te Not ruf num mer exis tiert, er fol gen 80 der Not fall mel dun gen durch die Po li zei oder Feu er wehr. Das prä kli nische Pa ti en ten spek trum un ter teilt sich zu 35 auf schwer ver letz te, zu 30 auf gy näko lo gisch/ge burts hilf li che, zu 25 auf chirur gi sche und zu 10 auf pä di at ri sche Notfall pa ti en ten. An ge sichts des Man gels ei nes prä kli nischen Not fall sys tems in vie len MEL wurden in ei ner Un ter su chung 71 der verletz ten Pa ti en ten von nicht me di zi ni schen Trans port mit teln zur Auf nah me in die Kran ken häu ser ge bracht. Da bei wur den zu 54 Ta xis, 20 Pri vat au tos, 14 Bus se und 3 Last kraft wa gen be nutzt. Ret tungswa gen trans por tier ten le dig lich 3 der Klini k auf nah men; hier bei han del te es sich bei all je nen um In ter hos pi tal trans por te [31] . An ge sichts der häu fi gen In vol vie rung öffent li cher Ver kehrs mit tel in die Ret tungsket te wur den in Gha na be reits er folg reiche Ers te-Hil fe-Aus bil dungs pro gram me für Taxi-, Bus-und Last kraft wa gen fah rer durch ge führt [80, 107] . Ähn li che Pro gramme aus dem Nordi rak und Kam bod scha be rich ten nach 5 Jah ren über ein si gni fikan tes Ab sin ken der prä kli ni schen Trauma mor ta li tät von 40 auf 9 [46, 77] . Den noch er reicht ein Groß teil der Notfall pa ti en ten in den MEL erst nach ei ner deut li chen Zeit ver zö ge rung me di zi ni sche Hil fe [16] . So be trug in ei ner re tro spek tiven Un ter su chung in Da kar, Se ne gal, die Zeit zwi schen dem Be ginn des Not falls und der Kran ken haus auf nah me 17±9 h [53] . In Ni ge ria ver stri chen bei Pa ti en ten mit aku ter Ap pen di zi tis im Durch schnitt 5 Tage (Va ria ti ons brei te: 3-7 Tage), bis sie das Kran ken haus er reich ten [88] . Ur sachen da für mö gen nicht nur in der meist wei ten und kos ten auf wän di gen An rei se, son dern auch in dem in man chen MEL ver brei te ten Miss trau en ge gen über der west li chen Me di zin oder ih ren Be trei bern lie gen. Wie in vie len MEL und man chen SL, wer den von zahl rei chen Pa ti en ten zuerst tra di tio nel le Heil me tho den ver sucht, die zwar bei vie len chro ni schen Krank heiten sehr ef fek tiv, aber bei aku ten Not fällen meist un wirk sam und so gar schäd lich sind [14, 87, 105] . . Ta bel le 5 zeigt die häufigs ten Grün de für eine ver zö ger te Kranken haus auf nah me von ge burts hilf li chen Not fäl len mit le ta lem Aus gang [86] . Da mit be schränkt sich der größ te Teil der in MEL prak ti zier ten Not fall me di zin auf den in ner kli ni schen Be reich. Hier bei do mi nie ren, wie z. B. in der DRK, ins beson de re ge burts hilf li che und neo na to lo gische Not fäl le. Die in ner kli ni sche Not fallme di zin wird bei An we sen heit von An ästhe sis ten meist von die sen über nom men. In den meis ten SL hin ge gen exis tie ren be reits prä kli ni sche Not fall sys te me [80, 81] . Die Not fall ver sor gung er folgt da bei durch Sa ni tä ter, Pfle ge per so nal und/oder Ärz te. Den noch sind, wie in der Mon go lei, spe zi el le not fall me di zi ni sche Aus bil dungspro gram me sel ten. Die ret tungs-und ausrüs tungs tech ni sche Aus stat tung der prä klini schen Ret tungs mit tel ist meist sehr dürftig (. Abb. 5). Die Or ga ni sa ti onss truk turen der Leit stel len-und Alar mie rungs syste me ent spre chen nur in den sel tens ten Fäl len west li chen An for de run gen; dies führt oft zu ei nem un ter schied li chen Notfall spek trum. So be rich ten Wright et al., dass le dig lich 20 der von ei nem Not arztteam prä kli nisch be han del ten Pa ti en ten in der Ukrai ne auch in ein Kran ken haus trans por tiert wur den [125] . Wäh rend in den meis ten MEL und SL die post ope ra ti ve Schmerz the ra pie in den Händen der An äs the sis ten liegt [27] , ist die Behand lung von chro ni schen Schmerz pa tien ten in vie len MEL, so auch in der DRK, Auf ga be der be han deln den Ärz te der einzel nen Fach dis zi pli nen. Nur äu ßerst weni ge Ärz te ha ben sich auf das Ge biet der Schmerz the ra pie spe zia li siert oder be treiben dies als Schwer punkt ih rer kli ni schen Ar beit [101] . Die ser ver schwin dend klei ne An teil an spe zia li sier ten Schmerz the ra peuten steht ei ner enor men Zahl an chro nischen Schmerz pa ti en ten ge gen über. An gesichts ei ner kos ten-, aus bil dungs-und mate ri al be ding ten in ad äqua ten me di ka mentö sen, strah len the ra peu ti schen und chirur gi schen Tu mor the ra pie wer den in den MEL deut lich mehr chro ni sche Schmerz-pa ti en ten ver mu tet als in den west li chen Län dern [76] . Soyann wo u. Ama nor-Boadu be rich ten, dass al lein 70-90 al ler Tumor pa ti en ten in aus ge wähl ten Kran kenhäu sern in Ni ge ria, Gha na, Li be ri en und Si er ra Leo ne be reits bei der Erst prä sen ta tion über schwe re Schmerz zu stän de klag ten [101] . Trotz welt wei ter Be stre bun gen der WHO [104] ist ei ner der haupt li mi tie renden Fak to ren bei der Durch füh rung ei ner adä qua ten Schmerz the ra pie in den MEL die ein ge schränk te Ver füg bar keit ora ler oder trans der ma ler Opiat prä pa ra tio nen [61, 101] . In den Län dern, in de nen ein Teil der Opia te zur Ver fü gung steht, sind die Kos ten für die se deut lich hö her als in west li chen Na tio nen. Beim Ver gleich zwischen 5 MEL und 7 west li chen Län dern be tru gen die durch schnitt li chen Kos ten für Opia te 112 USD bzw. 53 USD. In den MEL be lie fen sich die Kos ten für Opia te auf 36 des mo nat li chen Pro-Kopf-Brut toso zi al pro duk tes, wäh rend sie in den west lichen Län dern nur 3 be tru gen [65] . In den SL, wie z. B. der Mon go lei oder Tei len Chinas, ha ben sich vie ler orts Ärzte, ins be son de re An äs the sis ten, auf die Be hand lung von chro ni schen Schmerz pati en ten spe zia li siert. In Chi na wur den bereits auf na tio na ler Ebe ne Schrit te ein ge leitet, um die För de rung der Schmerz the rapie durch die Re gie rung vor an zu trei ben, spe zi el le Aus bil dungs-und Fort bil dungspro gram me zu im ple men tie ren so wie die flä chen de cken de Ver füg bar keit von oralen Opia ten zu ga ran tie ren [45] . Es be ste hen be reits meh re re in sti tu tio nel le und nicht in sti tu tio nel le Pro gram me, die sich zum Ziel ge setzt ha ben, die An äs thesie und de ren Sub dis zi pli nen in den MEL und SL zu ver bes sern [11, 20, 38, 109] . Außer dem wer den ähn li che Ent wick lungsund Kri sen in ter ven ti ons pro gram me von na tio na len und in ter na tio na len Or ga ni satio nen durch ge führt. Trotz dem muss immer noch ein Groß teil der Kran ken häu ser au ßer halb der west li chen Welt Pa ti en ten un ter ver gleichs wei se pre kä ren me di zi nischen Um stän den be han deln. Aus ei ge ner Er fah rung kön nen die Auto ren über 2 er folg rei che Pro jek te zur Instal la ti on meh re rer An äs the sie-und In ten-sivsta tio nen in ei ner städ ti schen Kri sen regi on in der DRK und der Haupt stadt der Mon go lei be rich ten. Durch die Im ple mentie rung die ser Pro jek te und den Be ginn einer theo re ti schen und prak ti schen Ko opera ti on konn te nicht nur die Qua li tät, sondern auch die Ka pa zi tät der ver sorg ten Ein rich tun gen deut lich ge stei gert wer den. So ge lang es auf ei ner mon go li schen In tensivsta ti on durch die Ein füh rung grund legen der in ten siv me di zi ni scher Tech niken (hy gie ni sche Maß nah men, in va si ve Druck mes sung, Echo kar dio gra phie, moder ne Be at mungs-und Kreis lauf the ra piestra te gi en, Nie re n er satz the ra pie) eine Reduk ti on der Mor ta li tät in ner halb ei nes Jahres von 19,7 auf 9,5 zu er rei chen. An ge sichts die ser er mu ti gen den Da ten er schei nen Ko ope ra tio nen zwi schen westli chen me di zi ni schen In sti tu tio nen und Kran ken an stal ten in MEL bzw. SL ein hohes Po ten zi al zu ha ben, die an äs the sio lo gische Ver sor gung er heb lich ver bes sern zu kön nen. Wich ti ge Vo raus set zun gen da für sind je doch eine rea lis ti sche Ein schät zung der Grund vor aus set zun gen und des medi zi ni schen Ent wick lungs stan dards der Kran ken an stal ten in den ent spre chen den Län dern. Wei ter hin sind nicht nur die ratio nel le Be reit stel lung von sinn vol len und lo kal ein setz ba ren Ge rä ten [7] und Verbrauchs ma te ria li en so wie eine räum li che bzw. in fra struk tu rel le Op ti mie rung, sondern ins be son de re auch die theo re ti sche Aus bil dung und prak ti sche Zu sam men arbeit von un um stöß li cher Wich tig keit, die maß geb lich zum Er folg sol cher Un ter nehmen bei tra gen. Die Qua li tät und die Mög lich kei ten des Fach ge bie tes An äs the sie und des sen Teilge bie te in den MEL und SL sind in weiten Be rei chen nicht mit den Stan dards in der west li chen Welt ver gleich bar. Hauptver ant wort lich da für sind die man geln de Fi nan zie rung der Ge sund heits sys te me durch die Re gie run gen so wie staat li che oder pri va te Kran ken ver si che rungs an stalten. Da raus re sul tie ren de Pro b le me sind nicht nur per so nel ler, in fra struk tu rel ler und ma te ri el ler Na tur, son dern auch eine hohe Krank heits be las tung der Be völke rung die ser Län der. Ob wohl ein zel ne Be rich te über die An äs the sie, In ten siv me-di zin, Not fall me di zin und Schmerz the rapie in Ent wick lungs-und Schwel len län der pub li ziert wur den, feh len Stu di en über den Sta tus der An äs the sie in den meis ten Ent wick lungs-und Schwel len län dern. Solche Ana ly sen sol len dazu bei tra gen, bestmög li che Hil fe zur Ent wick lung der Anäs the sie und de ren Teil ge bie te in den armen Län dern die ser Welt zu er mög li chen. Pro jek te und Ini ti a ti ven mit die sem Ziel sol len nicht nur Auf ga ben von west li chen Re gie run gen und na tio na len bzw. in terna tio na len Hilfs or ga ni sa ti on blei ben, sondern müs sen auch in sti tu tio nel le oder priva te Tä tig keits be rei che von An äs the sisten in den west li chen Län dern dar stel len. Kli nik für An äs the sie, Me di zi ni sche Uni ver si tät, Anich stras se 35, 6020 Inns bruck, Ös ter reich E-Mail: Mar tin.Du en ser@uibk.ac.at Die Au to ren möch ten Prof. Dr. Wolf gang Le derer von der Kli nik für An äs the sie und All ge meine In ten siv me di zin der Me di zi ni schen Uni ver sität, Inns bruck, herz lich für sei ne Un ter stüt zung bei der Zu sam men stel lung und kri ti schen Durchsicht des Ma nu skripts dan ken. Sei ne um fas senden Er fah run gen auf dem Ge biet der An äs the sie in Ent wick lungs-und Schwel len län dern so wie sei ne mensch li che Grö ße tru gen we sent lich zur Qua li tät die ser Über sicht bei. In ter es sen kon flikt: Es be steht kein In ter es senkon flikt. Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz pro dukt ver treibt, beste hen. Die Prä sen ta ti on des The mas ist un abhän gig und die Dar stel lung der In hal te pro duktneu tral. Endgültige Fassung beim DIMDI veröffentlicht Adel man CC, Nor ris J (2004) WHO, the Glo bal Fund, and me di cal mal prac ti ce in ma la ria manage ment Man son's tro pi cal di sea ses. Saun ders Emer gen cy sur ge ry in Af rica (does tro pi cal emer gen cy exist?) Mil li ons of wo men lack ma terni ty care Al most 9 in 10 ma ter nal deaths could be pre ven ted, Zim bab we stu dy shows Oc cu pa tio nal risk of in fec ti on by hu man im mu node fi cien cy and he pa ti tis B vi ru ses among he alth wor kers in south-eas tern Ni ge ria Ar cham pong EQ (1992) Get ting oxy gen into our hos pi tals thea tres and wards Ebo la in Af ri ca -Dis co ve ries in the past de ca de The im portan ce of tech no lo gy for achie ving su pe ri or out come from in ten si ve care. Bra zil APA CHE III Stu dy Group Be nin-Go ren O, Sor ki ne P, Alem nesh T, Hal pern P (2000) An inter na tio nal trai ning pro gram to as sist with establis hing emer gen cy me di ci ne in Ethio pia Sur vey of an es the sia prac ti ce in Mo roc co Die ge schicht li che Entwick lung der In ten siv me di zin in Deutsch land. Zeit ge nös si sche Be trach tun gen: Fol ge 4: Struk turel le Ent wick lun gen der In ten siv me di zin in der ehe ma li gen DDR Use of tra di tio nal me di ci ne in Mon go lia: a sur vey Spi nal anaesthe sia for ce sa rean sec ti on: rate and ma nagement of com pli ca ti ons in 110 Se ne ga le se par tu rients Pe dia tric sur ge ry in Sub-Sa ha ran Af ri ca Ar vis T (1999) Anes the sia prac ti ces in Yaoun de (Ca me roon) Trends in an ti ma la ri al drug de ploy ment in Sub-Sa ha ran Af ri ca Emer gen cy me di ci ne in Eri trea: re buil ding af ter a 30-year war of in de pen dence Third world an es the sia The cau ses of hos pi tal ad mis si on and death among child ren in Ba ma ko Mi ni la paro tomy un der acu punc ture an al ge sia Anaes the sia at the dis trict hospi tal. WHO, Ge ne va Anaes the sia for Cae sa rean sec ti on with keta mi ne A stu dy of body tem pera tu res of anaes the si zed man in the tro pics Anaes the sia as a care er -The in flu ence of un der gra dua te edu ca ti on in a Ni ge rian me di cal school Post-ope ra ti ve pain the ra py: pre s crip ti on pat terns in two Ni ge rian te a ching hos pi tals. Ni ger The Ma la wi anaes the tic ma chine. Ex pe ri ence with a new type of anaes the tic appa ra tus for de ve lo ping coun tries The cost of Third World anaesthe sia: an esti ma te of con sump ti on of drugs and equip ment in anaes the tic prac ti ce in Ma la wi Ffoul kes-Crab be DJO (1971) Hae mo glo bin le vels and anaes the sia in a Ni ge ri an ca sual ty de partment Trans port of the in ju red to hos pi tals in Gha na: the need to strengt hen the prac ti ce of trau ma care Trai ning of me di cal as si stants in Moz am bi que for sur ge ry in a ru ral set ting Anaes the sia in West Af rican pa ti ents with sick le-cell anae mia, hae mo globin SC dis ease, and sick le-cell trait ICU ad mis sion in pa ti ents in fec ted with the hu man im mu node fi cien cy vi rus -A mul ti cen tre sur vey An eva lua ti on of cli ni cal la bo ra to ry ser vices in Sub-Sa ha ran Af ri ca. Ex Af rica sim per ali quid novi? Ke ta mi ne sa fe ty pro fi le in the de ve lo ping world: sur vey of prac ti tio ners An es the sia in un der de ve loped coun tries: a te a ching pro gram An Ame ri can an es the sia training pro gram in East Af ri ca Oc cu pa tio nal ex pos ure to the risk of HIV in fec ti on of he al th care wor kers in Mwan za Re gion, Uni ted Re pu blic of Tan za nia An es the sia in a child ren's hos pital in Ne pal Pri va te he al th care pro vi si on in de ve lo ping coun tries: a pre li mi na ry ana ly sis of le vels and com po si ti on Anaes the sia with a me di cal reha bi li ta ti on team in Ni ge ria Prac ti ce and edu cati on of nur se anaes the tists A pro to col for safe anaes the sia for cleft lip and pa la te sur ge ry in deve lo ping coun tries Cur rent sta tus of pain ma nagement in Chi na: an over view Ru ral pre hos pi tal trau ma sys tems impro ve trau ma out co me in low-in co me coun tries: a pro spec ti ve stu dy from north Iraq and Cam bodia Anaes the sia re la ted com pli ca ti ons fol lo wing ce sa rean de li ve ry ne ces si ta ting in ten si ve care unit ad mis si ons in a ter tia ry cen tre Gene ral anaes the sia for cleft lip and pa la te sur ge ry team ac ti vi ties in Cam bo dia Af ri ca road sa fety re view. Fi nal re port. US De par ment of Trans porta ti on/Fed er al Highway Ad mi nist ra ti on The pre va lence of HIV in fec ti on among pa ti ents in a burns unit in Ma la wi and its in flu ence on out co me Use of an oxy gen con cen tra tor lin ked to a draw-over va po ri zer (anes the sia de li ve ry sys tem for un der de ve lo ped na tions) Man son's tro pi cal di sea ses. Saunders Emergen cies at a hos pi tal cen tre and uni ver si ty in a tro pi cal area. An an es the sio lo gist's point of view A pro spec ti ve sur vey of int ra-ope ra ti ve cri ti cal in ci dents in a te a ching hos pi tal in a de ve lo ping coun try Le vels and risk fac tors for mor ta li ty in in fants with birth weights bet ween 500 and 1,800 grams in a de ve lo ping coun try: a hos pi tal ba sed stu dy Using ha lo tha ne va po ri zer for isoflu ra ne. Thai J An es the si ol 24 The ra peu tic in ter venti on se ve ri ty sco ring sys tem: up da te 1983 Pa ti ents view of the anaes the tist in a de ve lo ping coun try Anaes the sia in ru ral Tan za nia Hand-carried car diac ul tra sound en han ces he al th care de li ve ry in de ve lo ping coun tries Can cer pain ma nage ment in de ve lo ping countries: a mo sa ic of com plex is su es re sul ting in in ade qua te an al ge sia 25 years of the WHO es sen ti al me di ci ne lists: pro gress and chal len ges Pe ri par tum ge ne ral anaes thesia wi thout tra che al in tu ba ti on An es the sia un der field con di ti ons. A re view of 945 ca ses Po tent an al ge sics are more ex pen si ve for pa tients in de ve lo ping coun tries: a com pa ra ti ve study He al th care ac ces si bi lity and ade qua cy of he al th care sys tem in the Sanga ba sin (Cen tral Ca me roon) The suc ci nyl-cho li ne drip as a muscle re la x ant for ether-air an es the sia Man son's tro pical di sea ses. Saun ders An over view of pe ri ope ra ti ve nur sing in Ke n ya: is su es, chal len ges, and trends A re view on male cir cum ci si on pro ce du res among South Af ri can blacks The pat tern of pre-hos pi tal fa tal in ju ries in Dar-es-Sa laam Coun tries whe re anes the sia is ad mi nis te red by nur ses. Am As soc Nurse An intra ve nous me thod of anaes the sia for Cae sa rean sec ti on. Part II. Ke ta mi ne An ab wa ni G (1995) Pa edia tric mor bi di ty and mor ta li ty at the El do ret De Hos pi tal, Ke n ya Pa edia tric ad mis si ons with human im mu no de fi cien cy in fec ti on at a re gio nal hos pi tal in So we to, South Af ri ca Can cer pain con trol in Af ri ca (state of the art) Im pro ving pre hos pi tal trau ma care in ru ral are as of low-in co me coun tries Low uti li za ti on of for mal me di cal ser vices by in ju red per sons in a de ve lo ping na ti on: he alth ser vice data un de re sti ma te the im port an ce of trau ma Trau ma mor ta li ty patterns in three na ti ons at dif fe rent eco no mic levels: im pli ca ti ons for glo bal trau ma sys tem de velop ment Im pro ve ments in pre hos pi tal trau ma care in an Af ri can coun try with no for mal emer gen cy me di cal ser vices Pre hos pi tal trau ma care in Tehr an: po tenti al are as for im pro ve ment Use of an oxy gen con cen tra tor in a Ni ge ri an neo na tal unit: eco nomic im pli ca ti ons and re lia bi li ty Mur der by fake drugs Road traf fic in juries in de ve lo ping coun tries: a com pre hen si ve review of epi de mio lo gic stu dies Trends in the sup ply of oxy gen in hos pi tal -Oxy gen con cen tra tors -Kor le Bu expe ri ence Brought-in ma ter nal deaths in south-west Ni geria Bridging the com mu ni ca tion gap bet ween tra di tio nal hea lers and nur ses Tro pi cal sur gi cal ab do mi nal emergen cies: acu te ap pen di ci tis Tro pi cal sur gi cal ab do mi nal emergen cies: acu te in tes tinal ob struc ti on A new face for pri va te pro vi ders in de velo ping coun tries: what im pli ca ti ons for pu blic health? 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The In ter na tio nal Task For ce on He pa ti tis B Im mu ni za ti on Emer gen cy me di ci ne in Ukrai ne: chal lenges in the post-So viet era Ke ta mi ne drip anaes thesia for Cae sa rean sec ti on. Re port on 200 ca ses from a ru ral hos pi tal in Zim bab we Pe ri na tal mor ta li ty and mor bi di ty in de ve lo ping coun tries. A glo bal view