key: cord-0006264-b04lq3b2 authors: Haeseler, Gertrud; Henke-Gendo, C.; Vogt, P. M.; Adams, H. A. title: Der Notfallplan des Krankenhauses bei ABC-Gefahrenlagen date: 2008-01-21 journal: Intensivmed Notfallmed DOI: 10.1007/s00390-008-0857-3 sha: f42c471cdbd1d8fb9e3c105472be89b3fc6b523f doc_id: 6264 cord_uid: b04lq3b2 Hospital emergency department preparedness for mass-casualty incidents involving nuclear, biological or chemical (NBC) threats relies on close cooperation between hospital and pre-hospital emergency staff. It is essential that the hospital is immediately secured from unauthorized intrusion in order to avoid contamination of the hospital area and staff. The strategy of the pre-hospital emergency staff to avoid the unnecessary spread of contaminated material involves thorough decontamination of exposed persons near the site of the incident and coordinated transport to the primary care hospitals after decontamination. However, uncoordinated access of contaminated victims requires emergency decontamination by hospital staff. Thus, hospital staff must be prepared to provide in-hospital decontamination. Coordinated admission of contaminated patients into the NBC primary care hospital relies on a thorough decontamination by pre-hospital emergency staff at a decontamination site installed outside the hospital. Screening of patients is performed by hospital staff with special expertise in emergency medicine. Following admission, each patient is assigned to a team of specialists. Pre-hospital patient documentation is switched to inhospital documentation after admission using machine-readable electronic admission numbers. " Abstract Hospital emergency department preparedness for mass-casualty incidents involving nuclear, biological or chemical (NBC) threats relies on close cooperation between hospital and pre-hospital emergency staff. It is essential that the hospital is immediately secured from unauthorized intrusion in order to avoid contamination of the hospital area and staff. The strategy of the pre-hospital emergency staff to avoid the unnecessary spread of contaminated material involves thorough decontamination of exposed persons near the site of the incident and coordinated transport to the primary care hospitals after decontamination. However, uncoordinated access of contaminated victims requires emergency decontamination by hospital staff. Thus, hospital staff must be prepared to provide in-hospital decontamination. Coordinated admission of contaminated patients into the NBC primary care hospital relies on a thorough decontamination by pre-hospital emergency staff at a decontamination site installed outside the hospital. Screening of patients is performed by hospital staff with special expertise in emergency medicine. Following admission, each patient is assigned to a team of specialists. Pre-hospital patient documentation is switched to in-hospital documentation after admission using machine-readable electronic admission numbers. " Key words nuclear, biological, chemical disastershospital emergency plan " Zusammenfassung Die geordnete Versorgung einer großen Zahl von exponierten Personen nach einem Großschadensereignis durch atomare, biologische oder chemische (ABC-) Noxen erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen den Einsatzleitungen der Feuerwehr und des Krankenhauses. Vorrangig ist die sofortige Sperrung des Krankenhaus-Geländes, um eine Kontamination der gesamten Einrichtung zu vermeiden. Die Einsatztaktik von Feuerwehr und Rettungsdienst zielt darauf ab, die Ausbreitung der Noxe durch bestmögliche Dekontamination am Schadensort und strikte Transportkoordination zu minimieren. Unkoordiniert eintreffende kontaminierte Patienten müssen jedoch vom Krankenhauspersonal not-dekontaminiert werden, wozu bestimmte materielle und organisatorische Vorbereitungen erforderlich sind. Die koordiniert eintreffenden Patienten werden von der Feuerwehr auf einem vor der Klinik betriebenen Dekontaminationsplatz dekontaminiert und danach in die Ereignisse der jüngeren Vergangenheit haben gezeigt, dass sich auch die Krankenhäuser mit der Bedrohung durch atomare, biologische oder chemische (ABC) Noxen bei entsprechenden Großschadensereignissen auseinandersetzen müssen. Schon bei Gefahrgutunfällen und Störfällen können -meist bekannte -Gefahrstoffe freigesetzt werden und die Bevölkerung treffen. Terroranschläge zielen bewusst auf die Schädigung möglichst vieler Menschen; darüber hinaus ist die Noxe regelmäßig noch nicht identifiziert, während die Betroffenen bereits in die Krankenhäuser strömen. So wurden nach dem Sarin-Anschlag auf die U-Bahn in Tokio im Jahr 1995 nur etwa 10% der rund 5000 Verletzten mit Rettungsmitteln in die Krankenhäuser eingeliefert [20] . Eine Überflutung der Krankenhäuser mit nicht gesichteten und nicht dekontaminierten Personen kann jedoch die gesamte Einrichtung ausschalten [17, 20] ohne stringente Vorbereitung haben die Kliniken kaum eine Chance zur spezifischen Behandlung einer ggf. hohen Anzahl von Patienten. Für die Bewältigung der Schadenslage sind die ersten ein bis zwei Stunden nach dem Ereignis entscheidend. Der unverzügliche Nachweis der Noxe mit spezifischer Therapie der Schädigung verbessert die Prognose der Betroffenen und verhindert Kollateralschäden durch sekundäre Kontamination von Kontaktpersonen und hier insbesondere des medizinischen Personals, wie dies nach dem Sarin-Anschlag in der U-Bahn von Tokio der Fall war. Hier drang das Nervengift aufgrund seiner hohen Lipophilie durch die Gummihandschuhe der Helfer und verteilte sich zudem -bedingt durch den großen Ansturm kontaminierter Personen in die Notfallaufnahmen -in der Klimaanlage und damit der Raumluft der Krankenhäuser [20] . Auch bei der SARS-Epidemie in Hongkong (SARS = Severe Acute Respiratory Syndrome) wurde der Erreger sekundär auf medizinisches Personal übertragen [20] . Diese Erfahrungen zwingen dazu, standardisierte Abläufe für die Patientenversorgung im Krankenhaus bei ABC-Gefahrenlagen zu entwickeln und diese Abläufe im Rahmen regelmäßiger Übungen zu erproben. Beim terroristischen Einsatz von ABC-Kampfmitteln ist mit einer Panik und der Ausbreitung der Noxe durch kontaminierte Personen zu rechnen. Die Einsatztaktik von Feuerwehr und Rettungsdienst zielt darauf ab, die Ausbreitung der Noxe durch bestmögliche Dekontamination am Schadensort und strikte Transportkoordination zu minimieren. Die Patienten werden am Schadensort auf einem Dekontaminationsplatz (Dekon-Platz) dekontaminiert und danach gezielt der klinischen Versorgung zugeführt. Ggf. wird vor einer vorab bestimmten Klinik -der sog. ABC-Versorgungsklinik -ein zusätzlicher Dekon-Platz für die Verletzten-Dekontamination (Dekon-V) eingerichtet. Sowohl die ABC-Versorgungsklinikaber auch jedes andere Akutkrankenhaus -muss aber damit rechnen, dass nicht dekontaminierte Patienten unkoordiniert mittels Privattransport eintreffen. Dies bedeutet, dass in allen Akutkliniken zumindest die Not-Dekontamination dieser Patienten vorbereitet sein muss -dies nicht zuletzt auch zum Schutz des eigenen Personals. Die Schutzkleidung ist bis zur sicheren Dekontamination des Patienten zu tragen. Kleidung und Ausscheidungen des Patienten sind potentiell kontaminiert und sachgerecht zu entsorgen. Bei noch unbekannter Noxe kann zur Sichtung und Weiterbehandlung der Patienten ein symptomorientierter Algorithmus (Abb.1) benutzt werden (nach [20] ). Bei ABC-Gefahrenlagen wird zweckmäßig auf die Einteilung in die üblichen drei Alarmstufen verzichtet und nur zwischen der Aufnahme eines einzelnen und der mehrerer Patienten unterschieden, weil der organisatorische Aufwand im Vordergrund steht und die Patientenzahl in den Hintergrund tritt. Wie bei anderen Gefahrenlagen werden Behandlungsteams zur Versorgung jeweils eines Notfallpatienten gebildet [2] . Die Teams sollen möglichst aus Fachärzten oder sonstigen notfallmedizinisch erfahrenen Ärzten bestehen. n Allgemeine Einsatztaktik • klinische Versorgung durch die führende Fachdisziplin je nach Schädigung durch A-, B-oder C-Kampfmittel. In der internationalen Literatur [12] wird die Zufuhr spezieller Materialien -etwa von Spürgeräten, Schutzkleidung, Antidoten und Impfstoffen -in die Krankenhäuser beschrieben, was aber in der Akutsituation kaum zu bewältigen ist. Es erscheint sinnvoller, die Krankenhäuser lediglich zur Not-Dekontamination zu befähigen und darüber hinaus auf die strukturierte Zusammenarbeit mit der Feuerwehr zu setzen, die über erhebliche und flächendeckend verfügbare Ressourcen verfügt [3] . Dazu zählen ABC-Erkundungsfahrzeuge und Dekon-P-Ausstattungen (Dekon-P = Personen-Dekontamination; begrenzt für Dekon-V nutzbar) sowie eine zunehmende Zahl spezieller Dekon-V-Ausstattungen. Die ABC-Erkundungsfahrzeuge sind derzeit zum Nachweis von A- und C-, jedoch nicht oder nur sehr eingeschränkt zum Nachweis von B-Noxen befähigt. Ein Breitband-Screening auf B-Kampfstoffe mittels Genom-oder Proteom-Microassays steht aber zumindest in Entwicklung. n Sichtung und Dokumentation In der Literatur wird eine Relation von 1 : 5 : 7 für schwerstverletzte, leichtverletzte sowie unverletzte, aber beunruhigte Patienten angegeben [17] . Die Sichtung und Einteilung der Patienten in diese Kategorien ist -selbst wenn sie durch erfahrene Notärzte erfolgt -mit einer gewissen Fehlerwahrscheinlichkeit behaftet [4] . Kinder sind grundsätzlich vorrangig zu sichten und zu behandeln [17] . Sie sind bei Katastrophen sowohl allgemein gefährdeter als Erwachsene -so haben sie geringere Chancen zu entkommen und geringere Möglichkeit, Kontakt mit Rettungskräften aufzunehmen. Ihre Gefährdung durch ABC-Noxen ist wegen der größeren relativen Körperoberfläche und der höheren Durchlässigkeit der Haut sowie durch höheres Atemminutenvolumen, höheren Sauerstoff-Verbrauch und höheren Grundumsatz erhöht. Die Patienten werden -bei Bedarf bereits im Eingangsbereich des Dekon-Platzes -durch einen erfahrenen und entsprechend geschützten Arzt gesichtet und dann der Dekon-V zugeführt. Im Einzelfall ist noch vor der Dekontamination die Sicherung der Vitalfunktionen erforderlich. Nach der Dekontamination werden die Patienten in die Klinik übernommen und im Eingangsbereich erneut gesichtet. Die rettungsdienstlich begonnene Patientendokumentation wird bei der Übernahme in die Klinik durch die klinikeigene Patientendokumentation abgelöst. Diese kann z. B. aus einer eindeutigen, elektronisch lesbaren Aufnahmenummer bestehen, die mit einem festen Band an Hand-oder Fußgelenk befestigt wird. n Grundzüge der Dekontamination [15] • Nach der Eingangssichtung erfolgt zunächst die vorgezogene punktuelle Dekontamination bestimmter Körperregionen, um eine Inkorporation von Noxen während der Notfallversorgung zu verhindern (sog. Spot-Dekontamination). Dazu zählen die Dekontamination des Gesichts und die nachfolgende Anlage einer dicht sitzenden Gesichtsmaske zum Schutz vor Aerosol-Einwirkung sowie -sofern Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie oder Anlage eines venösen Zugangs erforderlich sind -die Dekontamination eines Armes. • Auch größere offene Verletzungen werden spot-dekontaminiert und flüssigkeitsdicht verbunden. Lebensbedrohliche Traumen (z. B. explosionsbedingt) sind vorrangig zu versorgen, weil eine Aussage zur Prognose eines begleitenden A-, B-oder C-Schadens kaum möglich ist. Die Versorgung erfolgt in der Notfallaufnahme sowie den OP-und Intensivbereichen, die dazu ggf. freigemacht werden müssen. Initial als leichtverletzt oder unverletzt klassifizierte Patienten sind in einer etwas abgesetzten Zone (Eingangshalle, Aula usw.) weiter zu überwachen, damit unverzüglich auf eine kritische Veränderung ihres Zustandes reagiert werden kann. Informationen nach außen erfolgen nur durch den Leiter der Pressestelle oder einen anderen Beauftragten für die Öffentlichkeitsarbeit. Hierbei sollen Empfehlungen an potentiell Exponierte ausgesprochen werden, die sich noch nicht im Krankenhaus vorgestellt haben [2, 16] . Gleichzeitig muss alles vermieden werden, was eine Panikreaktion provozieren kann [12] . Zum atomaren Bedrohungsszenario zählen der Einsatz von Gefechtsfeldwaffen mit direkter Druck-, Hitze-und Strahlenwirkung und indirekter Wirkung durch radioaktiven Niederschlag in der näheren und weiteren Umgebung, der kombinierte Einsatz von konventionellem Sprengstoff und radioaktivem Material als "Schmutzige Bombe" (dirty bomb) sowie die individuelle oder lokale Ausbringung von Strahlenquellen, z. B. auch als unbemerkte Ingestion oder Inhalation. Eine radioaktive Bedrohung muss grundsätzlich bei jedem Terroranschlag erwogen werden [9] . Der Schutz des Personals beinhaltet folgende Maßnahmen [19] : Die Initialversorgung von Patienten mit Kombinationsschäden folgt zunächst den allgemeinen Regeln der Notfallmedizin; dies insbesondere bei lebensbedrohlichem Trauma (z. B. explosionsbedingt), da präklinisch keine Aussage zur Prognose eines begleitenden Strahlenschadens möglich ist. Bei einem Strahlenunfall ohne Fremdkörper-Einsprengung ist bisher nicht berichtet worden, dass von einem zumindest notdürftig durch Entkleiden dekontaminierten Patienten eine für das medizinische Personal gefährliche Strahlung ausging [20] . Anders ist es nach der Explosion einer schmutzigen Bombe: Hier ist zumindest modellhaft nachgewiesen, dass eingesprengte radioaktive Partikel nicht nur den Patienten, sondern auch das medizinische Personal vital gefährden können [18] . Daher ist hier ganz besonders auf eine gründliche Dekontamination zu achten. Zeit ist der wichtigste Faktor bei der Weiterversorgung von Patienten nach einer Strahlenexposition. Die Therapie nach einem Strahlenschaden ist zwar supportiv -dennoch erhöht diese supportive Therapie die LD 50 nach einem Strahlenschaden von 3-4 Gy auf 6-7 Gy [9] . Kinder sind gegenüber Bestrahlung empfindlicher (LD 50 <1 Gy) als Erwachsene. Bei einer Strahlendosis über 3 Gy ist die Überlebensrate höher, wenn schon innerhalb der ersten 24 h eine Therapie mit Colony-Stimulating-Factor (CSF) einsetzt. Die Abschätzung der Strahlendosis erfolgt anhand folgender Parameter (sog. automatisierte Biodosimetrie): • Zeit bis Einsetzen der Übelkeit, • Zeitkinetik der Leukozytendepletion, • ggf. Chromosomen-Aberrations-Bioassay. Die Symptome Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö sowie Erythem ohne Fieber sind hochverdächtig auf einen akuten Strahlenschaden. Bei einer nach weniger als einer Stunde nach Exposition einsetzenden Übelkeit besteht der Verdacht auf eine Gesamtstrahlendosis von über 4 Gy. Viele Patienten werden jedoch erst nach 2-4 Wochen durch eine Neutropenie auffällig. Patienten mit einer Strahlendosis unter 1 Gy sind initial asymptomatisch. Nach Maßgabe des Parameter "Zeit bis Einsetzen der Übelkeit" wird wie folgt verfahren [9] : • Über 4 h: Verlegung in eine periphere Einrichtung mit Handlungsanweisung zur Kontrolle der Leukozytenzahl usw. • Unter 4 h bis über 1 h: Stationäre Aufnahme. • Unter 1 h: Intensivtherapie, ernste Prognose. In der Initialphase soll keine prophylaktische Zufuhr von Antiemetika erfolgen. Die initiale supportive Therapie besteht aus der Gabe von CSF sowie ggf. von Erythropoetin. Bei Einsetzen der Knochenmarksdepression (ca. 2-4 Wochen nach dem Ereignis) erfolgt die Gabe von leukozytendepletierten Erythrozyten-und Thrombozyten-Konzentraten sowie eine antibiotische Behandlung, ggf. unter Einschluss einer antiviralen und antifungalen Therapie. Das Vorgehen bei B-Gefahrenlagen stimmt in vielen Punkten mit dem bei allgemeingefährlichen Infektionskrankheiten [8] [11, 14] ermöglichen den gleichzeitigen Direktnachweis mehrerer potentieller Erreger der Kategorien A und B, was jedoch die differentialdiagnostischen Überlegungen des Klinikers nicht ersetzen kann. Stets ist die Hinzuziehung eines erfahrenen Infektiologen und/oder Mikrobiologen anzuraten, der insbesondere bei der Materialentnahme berät, den Kontakt zu Speziallaboratorien herstellt und für den fachgerechten Transport der Proben sorgt. Die Aufzählung mehrerer Toxine in der Liste des CDC zeigt den fließenden Übergang zwischen Bund C-Kampfstoffen. So muss bei Vorliegen neurologischer Auffälligkeiten ohne Fieber (Schwäche, Doppelbilder, weite Pupillen) oder bei Übelkeit, Erbrechen und Erythem ohne Fieber immer auch an eine Schädigung durch C-oder A-Kampfstoffe gedacht werden. Bei C-Kampfstoffen (Tab. 3) kann es sich um speziell hergestellte Massenvernichtungsmittel oder um zweckentfremdet eingesetzte, ubiquitär verfügbare Substanzen handeln. Darüber hinaus können diese Stoffe auch im Rahmen von Gefahrgutunfällen in In- The threat of mid-spectrum warfare agents Der Notfallplan des Krankenhauses Grundzüge der präklinischen Versorgung bei terroristischem Einsatz von ABC-Kampfmitteln Precision of in-hospital triage in mass-casualty incidents after terror attacks Hazardous substances releases causing fatalities and/or people transported to hospitals: rural/agricultural vs other areas Biological and chemical terrorism: Strategic plan for preparedness and response: Recommendations of the CDC strategic planning workgroup Focus on smoke inhalation -the most common cause of acute cyanide poisoning Der Notfallplan des Krankenhauses bei allgemeingefährlichen Infektionskrankheiten Medical Management of radiological casualties Acute Cyanide poisoning in prehospital care: new challenges, new tools for intervention A simple and rapid protein array based method for the simultaneous detection of biowarfare agents Medical preparedness against chemical and biological incidents for the NATO summit in Istanbul and lessons learned OP or not OP: The medical challenge at the chemical terrorism scene Broad-spectrum respiratory tract pathogen identification using resequencing DNA microarrays Rahmenkonzept zur Dekontamination verletzter Personen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe (2006) Zentrum Katastrophenmedizin im Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe Minimizing casualties in biological and chemical threats (war and terrorism): The importance of information to the public in a prevention program Chemical-biological terrorism and its impact on children Hospital management of mass radiological casualties: reassessing exposures from contaminated victims of an exploded radiological dispersal device Gesundheitsschäden durch ABC-Kampfmittel und ähnliche Noxen Symptom-based, algorithmic approach for handling the initial encounter with victims of a potential terrorist attack Wegen der weiten Verbreitung von Organophosphaten und der guten Behandelbarkeit der cholinergen Stimulation durch spezifische Antagonisten ist zunächst zu klären, ob eine Intoxikation mit Organophosphaten vorliegt oder charakteristische Symptome auf andere Stoffe hinweisen [13] . Die hohe Letalität der Zyanid-Intoxikation und das inhärente Risiko der Antidot-Therapie mit Met-Hämoglobinbildnern (Verschlechterung von Sauerstoff-Transport und -Abgabe) erzwingt bei entsprechendem Verdacht die rasche Sicherung oder den Ausschluss dieser Diagnose. Im weiteren Sinne gehören auch Betäubungsmittel ohne langfristige Toxizität (sog. Incapacitators) zu den C-Kampfstoffen. So konnten im Jahr 2002 durch Einleitung eines Fentanyl-Derivates in die Klimaanlage eines Moskauer Theaters zwar die dort befindlichen Geiselnehmer außer Gefecht gesetzt (bzw. getötet) werden; allerdings waren auch zahlreiche Geiseln unter den Opfern, weil die Beatmung der Betäubten bzw. die Antagonisierung des Opioids nicht rasch genug erfolgten. Über das vital bedrohliche Potential bestimmter Substanzen hinaus bestehen Risiken durch chronische Exposition gegenüber Bioregulator-Proteinen oder -Peptiden, die schon in sehr niedrigen Konzentrationen komplexe nervale und humorale Prozesse stören (z. B. endogene Opioide, Substanz P, Neuropeptid Y, Vasopressin), sowie gegenüber Kanzerogenen wie Aflatoxin [1] . Umfragen und kritische Analysen nach tatsächlichen Ereignissen zeigen immer wieder, dass Ärzte und Gesundheitseinrichtungen unzureichend auf ABC-Gefahrenlagen vorbereitet sind. Gründe hierfür sind vor allem die mangelnde Integration spezieller Aspekte der Notfall-und Katastrophenmedizin in die ärztliche und pflegerische Aus-, Weiter-und Fortbildung, Lücken in der Detektion von B-Kampfstoffen und die in vielen Regionen noch fehlende Vernetzung der präklinischen und klinischen Versorgung dieser Patienten. Hier bietet sich noch ein weites Feld in der Lehre, der Fort-und Weiterbildung sowie der einschlägigen angewandten Forschung.