key: cord-0006507-znkj2zzm
authors: Hemmer, C. J.; Loebermann, M.; Reisinger, E. C.
title: Malaria und andere notfallmedizinische relevante Tropenerkrankungen mit dem Leitsymptom Fieber
date: 2016-05-23
journal: Notf Rett Med
DOI: 10.1007/s10049-016-0176-3
sha: 845cf27268416bb2daaa33aafbc38f99a2db3ece
doc_id: 6507
cord_uid: znkj2zzm

BACKGROUND: For people returning from the tropics, malaria is the most common cause of fever. Plasmodium falciparum causes the most common and most dangerous form of malaria, called malignant tertian malaria or falciparum malaria. METHOD: Search and evaluation of the current literature. RESULTS AND CONCLUSION: Over 90 % of all malaria cases and malaria deaths occur in Africa, while the remaining cases are divided between India, Southeast Asia, Oceania, and Latin America. In Germany, between 513 and 613 cases of malaria have been reportet annually over the last 10 years according to the Robert Koch Institute, including 389–541 cases of potentially fatal falciparum malaria (Plasmodium falciparum). All fever patients who have been in to the tropics during the last 4 months must be tested for malaria. However, immigrants from tropical regions might develop malaria even years after their last trip to their former home country. Rapid diagnostic tests are now available—particularly for falciparum malaria. However, the occasional negative or false-positive results are possible. The treatment of malaria depends on the Plasmodium species, the clinical severity, and the region in which the infection was acquired.

Malaria wird durch Blutprotozoen der Gattung Plasmodium verursacht. Die häufgste und gleichzeitig gefährlichste Art der Malaria ist die Malaria tropica; sie wird durch Plasmodium falciparum verursacht [1] [2] [3] . Diese Art ist für die weitaus meisten Todesfälle verantwortlich. Weitere Arten sind Plasmodium vivax und Plasmodium ovale, die Erreger der Malaria tertiana, und Plasmodium malariae, der Erreger der Malaria quartana. Seit 2012 werden in Deutschland jährlich eine bis zwei Infektionen mit dem Affenparasiten Plasmodium knowlesi beobachtet, der v. a. in Teilen Malaysias, Indonesiens sowie weiteren südostasiatischen Ländern erworben wird [5] . Infektionen mit Plasmodium knowlesi können ebenfalls tödlich verlaufen; selten kann dies auch bei Plasmodium vivax der Fall sein [6] . Etwa 3, 2 Mrd. Menschen wohnen in Malariagebieten. Obwohl die Bemühungen zur Eindämmung dazu geführt ha-ben, dass sich die Zahl der Malariafälle zwischen 2000 und 2015 um etwa 37 % und die Zahl der Malariatodesfälle um 60 % abgenommen haben, kommt es nach WHO-Schätzungen jährlich immer noch zu etwa 200 Mio. Neuerkrankungen und 580.000 Todesfällen [4] . Über 90 % der Malariaerkrankungen und der Malariatodesfälle betreffen Afrika. Der Rest verteilt sich auf Indien, Südost-Asien, Ozeanien, und Lateinamerika.

Wahrscheinlich hatte v. a. die Malaria tropica eine Kolonisierung Afrikas bis zum 18. Jahrhundert verhindert, da keine wirksame Therapie oder Prophylaxe zur Verfügung stand. Nach Schätzungen überlebten 9 von 10 durch die britische Royal Africa Society nach Westafrika entsandten Kolonisten ihren Einsatz nicht; allein im ersten Jahr starben 6 von 10. Erst im Jahre 1738 beschrieben Charles Marie de la Condamine und Joseph de Jussieu nach einer Expedition nach Peru ein Extrakt des Chinarindenbaums (Cinchona), welches für die Behandlung des Malariafiebers geeignet war [9, 10] . Der Hauptbestandteil Chinin wurde 1820 durch Pierre Joseph Pelletier und Joseph Bienaimé Caventou identifiziert [11] . Durch die Verfügbarkeit von Chinin wurde es möglich, Afrika zu kolonisieren, ohne exzessive Verluste durch Malaria zu erleiden.

In Deutschland wurden in den letzten 10 Jahren laut Robert Koch-Institut (RKI) [ Anopheles messeae und Anopheles atroparvus, sind in der Lage, Malaria zu übertragen, und autochthone Malariafälle traten in Deutschland bis in die 1940er-Jahre auf [7] .

Während des ungewöhnlich warmen Sommers des Jahres 1999 erkrankten im Raum Duisburg zwei deutsche Kinder, die nie im Ausland gewesen waren, an Malaria tropica [8] [14] . Im Hinblick auf die Flüssigkeitszufuhr empfiehlt sich in aller Regel folgendes Vorgehen: Falls kein Schock vorliegt und falls der Patient nicht eindeutig dehydriert ist (Jugularvenen leer), sollte von Volumengabe abgesehenwerden.Im weiteren Verlauf sollten Einfuhr und Ausfuhr sorgfältig bilanziert werden, und nur das an Volumen ausgeglichen werden, was der Patient ausscheidet. In der Re-gel ist eine Verlustbilanz anzustreben. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit weisen ausdrücklich darauf hin, dass die Flüssigkeitszufuhr bei Malaria in jedem Fall restriktiver gehandhabt werden muss als sie die Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign vorsehen.

Die antiparasitäre Therapie der komplizierten Malaria tropica erfolgt heute in aller Regel mit Artesunat (Artesunate) iv. Ist Artesunat nicht verfügbar, kann Chinin in Kombination mit Doxycyclin oder Clindamycin gegeben werden. Die Malaria-Leitlinien der DTG (Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft) fordern bisher für Artesunat nicht die zusätzliche Gabe von Doxycyclin. Allerdings beruht die Empfehlung, Chinin mit Doxycyclin zu kombinieren, auf Resistenzen gegen Chinin und der Gefahr von Therapieversagern bei Chinin-Monotherapie, was zunehmend auch auf Arteminsinin-Derivate zutrifft. Daher erscheint nicht nur bei Chinin, sondern auch bei Artesunat die zusätzliche Gabe von Doxycyclin oder Clindamycin gerechtfertigt.

Wenn sich der Zustand des Patienten gebessert hat und eine orale Therapie möglich ist, kann z. B. auf Atovaquon/ Proguanil umgestellt werden. Ansonsten müsste Artesunat oder Chinin wegen der kurzen Halbwertszeit dieser Substanzen wenigstens 7 Tage lang gegeben werden.

Zur Therapie der Malaria tertiana (Plasmodium vivax, Plasmodium ovale) empfiehlt die Leitlinie Malaria der DTG wegen der (v. a. bei Plasmodium vivax) zunehmenden Resistenzen gegen Chloroquin die Gabe von Atovaquon/ Proguanil oder Artemether/Lumefantrin (beides allerdings "off-label"). Da es bei der Malaria tertiana Spätrezidive durch sog. Hypnozoiten, Parasitenstadien, die bis zu mehrere Jahre lang in der Leber persistieren, gibt, erfolgt in der Regel eine Nachbehandlung mit Primaquin, nachdem ein G6PD-Mangel ausgeschlossen wurde. Dies ist jedoch nicht Teil der Notfallbehandlung. Die Therapie der Malaria quartana erfolgt mit Chloroquin. In den Massenmedien dominierten im letzten Jahr Berichte über die Ebola-Epidemie in Westafrika die Veröffentlichungen zu Tropenerkrankungen. Inzwischen ist die Ebola-Epidemie in Westafrika fast vollständig abgeklungen, und hämorrhagische Fieber sind bei Touristen sehr selten. Selbst bei großen Ausbrüchen ist v. a. medizinisches Personal betroffen. Trotzdem sollte auch weiterhin dann, wenn ein Patient innerhalb von 21 Tagen nach Verlassen einer betroffenen Region (zurzeit Guinea, Liberia, Sierra Leone) Fieber und ggf. Hämorrhagien entwickelt, sofort mit dem zuständigen Gesundheitsamt oder einer tropenmedizinischen Abteilung Telefonkontakt aufgenommen werden, um zu klären, ob überhaupt ein begründeter Krankheitsverdacht vorliegt. Bis dies geschehen ist, sollte der betroffene Patient dort bleiben, wo er sich gerade aufhält. Falls ein begründeter Krankheitsverdacht vorliegt, veranlasst das Gesundheitsamt sofort den Transport in die nächste zuständige Isolierstation.

» Bei Verdacht auf hochkontagiöse Erkrankungen muss immer eine Malaria ausgeschlossen werden Erwähnenswert ist auch die Zunahme der Fälle von Infektionen mit Krim-Kongo-Fieber (Crimean-Congo Hemorrhagic Fever) in der Türkei. Die Übertragung erfolgt durch Zecken und begann zunächst in Ostanatolien. Mittlerweile sind Fälle auch im Bereich der Mittelmeerküste aufgetreten, und es ist nur eine Frage der Zeit, bis ein erster Fall nach Deutschland importiert wird.

Bei Verdacht auf Ebola-Fieber oder andere hochkontagiöse Erkrankungen muss immer auch eine Malaria ausgeschlossen werden. Allerdings soll bei begründetem Verdacht auf eine Infektion mit einem hämorrhagischen Fieber die Blutabnahme erst im Behandlungszentrum erfolgen, und dabei müssen unbedingt spezielle Sicherheitsmaßnahmen zum Schutz des Personals vor Infektionen eingehalten werden.

Conduite a tenir devant une fievre au retour de voyage en zone tropicale

Evaluation of fever in the international traveler. Unwanted "souvenir" can have many causes

Tropenmedizin in Klinik und Praxis

WHO (2015) WHO Malaria Factsheet N°94

Clinical profile of Plasmodium vivax malaria in children and study of severity parameters in relation to mortality: A tertiary care centre perspective in Mumbai, india

Hrsg) Climatic development and history of the north atlantic realm: Hanse conference report

Twocases of autochthonous Plasmodium falciparum malaria in Germany with evidence for local transmission by indigenous Anopheles plumbeus

Histoire de l'Académie royale des Sciences

Lateinischer Originaltext und französische Übersetzung (Paris 1936) am 19.05.2016 von der "Bibliothèque Nationale de France

Suite: Des recherches chimiques sur les quinquinas

DTG Malaria-Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e

Plasmodium falciparum Malaria: reduction of endothelial cell apoptosis in vitro

Inappropriate secretion of antidiuretic hormone and hyponatremia in severe falciparum malaria

Orientierungshilfen für kritische Entscheidungen