key: cord-0006512-wdkd7ui0 authors: Staufer, Katharina; Trauner, Michael; Fuhrmann, Valentin title: Akutes Leberversagen date: 2012-12-28 journal: Wien Klin Wochenschr Educ DOI: 10.1007/s11812-012-0051-1 sha: c332dec1ad66630347bceb4f983e23c735b07f7e doc_id: 6512 cord_uid: wdkd7ui0 nan Hepatitis A ist als Ursache für ein ALF in den letzten Jahren, v. a. im amerikanischen Raum, nicht zuletzt aufgrund von flächendeckenden Impfungen, deutlich zurückgegangen [7] . Nur weniger als 1 % der mit Hepatitis A infizierten Patienten entwickeln tatsächlich ein ALF [8] . Die Hepatitis A verläuft zumeist hyperakut oder akut. Bei älteren Patienten kann sie jedoch auch häufig einen subakuten Verlauf nehmen und ist dann mit einer höheren Mortalität assoziiert [9] . Patienten mit vorbestehender chronischer Lebererkrankung, v. a. Hepatitis C, haben ebenso ein erhöhtes Risiko. Ähnlich wie die Hepatitis A, wird die Hepatitis E fäkal-oral übertragen. Eine Übertragung durch Blut und Blutprodukte ist möglich, jedoch selten. Hepatitis E ist endemisch in den Tropen und Subtropen. Mittlerweile ist sie die häufigste Ursache eines ALF in Indien, Pakistan, China und Südostasien mit zumeist akutem oder subakutem Verlauf. In etwa 1 % der Fälle kann eine Hepatitis E-Infektion zum Tode führen. Bei Patienten ohne Möglichkeit für eine LTX kann die Mortalität sogar 50 % übersteigen. Ältere Patienten sowie Patienten mit vorbestehender chronischer Lebererkrankung haben ein erhöhtes Risiko. Die vertikale Transmission von Hepatitis E führt zu einem ALF in mehr als 50 % der Neugeborenen [10] . Das Hepatitis E-assoziierte Leberversagen verläuft zumeist hyperakut, kann jedoch bei immunsupprimierten Patienten in ein chronisches Stadium übergehen. Ein Impfstoff befindet sich in der Phase der klinischen Erprobung. Die Hepatitis B ist endemisch in Teilen Afrikas, China, Südost-Asien sowie Südost-Europa. Die Transmission von Hepatitis B erfolgt unmittelbar durch Blut und Blutprodukte, sexuelle Kontakte sowie vertikal. In unseren Breiten konnte diese Erkrankung durch konsequente Impfung deutlich zurückgedrängt werden. Die Prävalenz in Deutschland beispielweise liegt deutlich unter 1 %. Weniger als 4 % der akuten Hepatitis B führen zu einem ALF aufgrund eines immunmediierten Zelluntergangs der mit Hepatitis B-Virus (HBV)-infizierten Hepatozyten. Die Mortalität ist jedoch höher als bei Hepatitis A und E. Nicht nur die Neuinfektion mit Hepatitis B kann zu einem ALF führen, sondern auch die Reaktivierung einer vorbestehenden chronischen Infektion unter Immunsuppression oder Chemotherapie [11, 12] . Auch die Superinfektion mit dem Hepatitis Delta (D)-Virus, ein inkomplettes RNS-Virus, welches für seine Replikation die Hülle des Hepatitis B-Virus benötigt, kann v. a. bei Simultaninfektionen zu schweren Verläufen führen. Das Hepatitis B-assoziierte Leberversagen verläuft typischerweise häufiger akut als hyperakut. Auch hier stellt höheres Alter einen Risikofaktor für ungünstigere Verlaufsformen dar. Die akute Hepatitis C-Infektion führt nur sehr selten zu einem ALF. Einzelfallberichte stammen aus Japan und Indien. Selten können auch Herpes simplex Virus Typ 1 und 2, Humanes Herpes Virus 6, Varicella Zoster Virus, Epstein Barr-Virus und Zytomegalie-Virus und Parvovirus B19 ein ALF verursachen. Paracetamol wird seit den 50er Jahren breit eingesetzt und ist überwiegend rezeptfrei in Mono-oder Kombinationspräparaten erhältlich. Die Metabolisierung erfolgt in der Leber, wo etwa 90 % des Paracetamols zu Sulfat-und Glucuronid-Konjugaten metabolisiert, und dann über den Urin ausgeschieden werden. Etwa 2 % werden unverändert ausgeschieden. Der Rest wird durch das hepatische Cytochrom P450 (CYP450) zu N-Acetyl-p-Benzoquinonimin (NAPQI) verstoffwechselt, welches toxisch ist. Kleine Mengen hiervon können durch Konjugierung mit Glutathion zum ungiftigen Cystein und Mercaptat-Verbindungen metabolisiert werden. Werden jedoch die vorhandenen Glutathion-Reserven verbraucht, kommt es zu einer direkten und indirekten Leberzellschädigung. Die maximal empfohlene Paracetamol-Tagesdosis liegt bei 4 g. Eingenommen in supratherapeutischen Dosen (> 10 g pro Tag), kann es zu akuten zentrilobulären Leberzellnekrosen führen [13] . Die Fortschritte in der intensivmedizinischen Behandlung sowie die Implementierung der LTX zur Behandlung eines ALF hat die Prognose dieser Erkrankung entscheidend verbessert. Überlebensraten von bis zu 85 % nach 1 Jahr, sowie bis zu 80 % nach 3 Jahren sind ermutigend [33] King's College Kriterien [3] Paracetamol-Intoxikation The management of fulminant hepatic failure Acute liver failure: summary of a workshop Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure Acute liver failure: redefining the syndromes AASLD position paper: the management of acute liver failure Epidemiology of liver failure Centers for disease control and prevention. 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