key: cord-0006625-kjk9u7yv authors: Härle, Peter title: Rheumatologische Notfälle an der Grenze zur Intensivmedizin date: 2019-10-11 journal: Z Rheumatol DOI: 10.1007/s00393-019-00696-z sha: 9664e708548c72fba5c009bbacc7f5642aa59da0 doc_id: 6625 cord_uid: kjk9u7yv In rheumatological practice situations repeatedly occur where critical problems which need to be quickly addressed in order to prevent permanent damage to the patient. The focus of this article is on rapidly progressive inflammatory diseases, severe side effects of many medications and complications of infections during immunosuppressive treatment. hervorgerufen werden. Entsprechend dem klinischen Ausprägungsgrad der akuten Problematik kann die Diagnostik und Behandlung im ambulanten Bereich möglicherweise nicht ausreichend rasch oder nicht umfangreich genug durchgeführt werden. Zeitnah muss die Situation im ambulanten Bereich evaluiert werden und über eine Krankenhausbehandlung auf einer peripheren Station, ggf. aber auch auf der Intensivstation bei Organkompromittierung entschieden werden. Über Infektionen unter einer immunmodulierenden Therapie wird in einem gesonderten Beitrag in diesem Heft detailliert eingegangen. Einen Überblick über eine Auswahl medikamentös verursachter Notfälle gibt . Tab. 1. Im Rahmen einer chronischen Glukokortikoid(GK)-Therapie kann eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz (NRI) auftreten ( [10] ; . Tab. 2). Auslösefaktoren können die rasche Reduktion der bestehenden Dosierung oder besondere Stresssituationen wie ein akuter Infekt, physische oder psychische Belastung, z. B. im Rahmen von Prüfungen, Traumata oder Operationen darstellen. Der resultierende relative GK-Mangel kann unterschiedliche Symptome in Qualität und Intensität hervorrufen. Individuell ist es nicht vorhersagbar, ab welcher Dosis und Einnahmedauer einer GK-Therapie eine relative Nebenniereninsuffizienz auftreten wird. Generell steigt die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung einer NRI mit zunehmendem Alter des Patienten, der Dosishöhe über der Cushingschwelle (>7,5 mg Prednisolon pro Tag) und der Einnahmedauer von wenigen Tagen bis Wochen oder Monaten. Initial stehen eine allgemeine Schwäche und Müdigkeit, Schwindel aber auch Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund. Diese Symptomatik ist relativ unspezifisch und kann als Krankheitsaktivität einer rheumatischen Erkrankung missinterpretiert werden. Dies gilt insbesondere im Rahmen der Dosisreduktion von Prednisolon bei der Polymyalgia rheumatica. Wird das frühe Stadium einer NRI nicht erkannt, kann sich bei weiterer Prednisolon-Dosisreduktion und ggf. zusätzlich auftre- Wichtig ist das Ausstellen eines "Kortisonausweises" für Patienten mit längerfristig angelegter GK-Therapie sowie die eingehende Aufklärung des Patienten über die Verhaltensweise bei "banalen" Infektionen oder außerordentlichem Stress. Als Faustregel oder 3 × 3-Regel kann gelten: Über mindestens 3 Tage mindestens das 3-fache der regulären GK-Tagesdosis einnehmen. In der Literatur sind mehr als 400 Medikamente bekannt, die eine entzündliche, interstitielle Lungenerkrankung induzieren sollen (www.pneumotox. com). Im Fokus auf die Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen können insbesondere m-TOR-Inhibitoren (Sirolimus), Anti-TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-α-Inhibitoren, Cyclophosphamid, Gold, Allopurinol, NSAR(nichtsteroidale Antirheumatika)/ Coxibe, Antiepileptika, Antibiotika und Methotrexat (MTX) genannt werden. Bei zahlreichen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis oder Erkrankungen des systemischen Sklerose-oder Myositisformenkreises besteht per se ein Risiko für eine pulmonale Manifestation. Die Prävalenz einer chronischen interstiti-ellen Lungenerkrankungen (ILD) bei der rheumatoiden Arthritis (RA) wird mit 3-10 % angegeben und scheint nach Adjustierung für MTX im Patientenkollektiv mit der RA-Krankheitsaktivität zu korrelieren [11] . Somit erscheint häufig bei zufällig entdeckter interstitieller Lungenproblematik eine Komorbidität im Rahmen der rheumatischen Grunderkrankung oder eine schleichende Toxizität durch die Basistherapie schwierig zu differenzieren. Die Methotrexat-induzierte Pneumonitis gilt als seltene, aber schwerwiegende Komplikation der MTX-Therapie [1] . MTX wird exemplarisch besprochen, da MTX in der Rheumatologie das sicherlich am häufigsten eingesetzte Immuntherapeutikum nach den Glukokortikoiden darstellt. Die Mortalität der MTX-Pneumonitis wird in der Literatur mit 10-20 % angegeben. Bei Nebenniereninsuffizienz · Medikamenteninduzierte Hypersensitivitätssyndrome · Vaskulitis · Infektionskomplikationen · Immunsuppressive Therapie In rheumatological practice situations repeatedly occur where critical problems which need to be quickly addressed in order to prevent permanent damage to the patient. The focus of this article is on rapidly progressive inflammatory diseases, severe side effects of many medications and complications of infections during immunosuppressive treatment. Adrenal insufficiency · Drug-induced hypersensitivity syndrome · Vasculitis · Infection complications · Immunosuppressive treatment gnostischen Evaluation und Therapie erwogen werden. Jede Monarthritis, insbesondere der großen Gelenke, ist verdächtig auf eine septische Arthritis. Patienten mit vorgeschädigten Gelenken, z. B. bei RA oder auch Arthrose, sind besonders anfällig für eine septische Arthritis. Bei Patienten mit Gelenkprothesen oder reduziertem Immunstatus (z. B. Glukokortikoidtherapie, Alkoholismus, immunsuppressive Therapie, Diabetes mellitus, HIV["human im-munodeficiency virus"]-Infektion) [7] besteht ebenfalls eine erhöhte Gefahr, dass hämatogen eingeschwemmte bakterielle Erreger in immunologisch weniger gut überwachtem Narbengewebe, wie im vorgeschädigten Gelenk selbst, optimale Wachstumsbedingungen finden können. In der Regel tritt die septische Arthritis als Mono-, seltener als Oligoarthritis auf. Klinisch können die klassischen Entzündungszeichen mit Schmerzen, Rötung, Überwärmung, Schwellung und eingeschränkter Funktion vorgefunden werden. Diese Symptome entstehen innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen. Gleichzeitiges Auftreten von Fieber und laborchemisch erhöhten Entzündungsparametern (CRP, Leukozytose) sind alarmierende zusätzliche Befunde. Dies darf dann nicht als akute Exazerbation der Grunderkrankung (z. B. einer RA) fehlgedeutet werden. Bei jeder unklaren Arthritis sollte immer eine Gelenkpunktion unter sterilen Kautelen erfolgen. Auch nach Gelenkpunktionen können Infektionen bei nicht sauberer Punktionstechnik auftreten. Statistisch wird eine Infektion nach Gelenkpunktion bereits innerhalb der ersten Tage post punctionem klinisch evident [16] . Vor der Gelenkpunktion sollte immer eine alkoholische Sprühdesinfektion mit Einwirkzeit von mindestens 2-3 min durchgeführt werden. Die Desinfektion vor einer Gelenkpunktion mit einem alkohlgetränkten Tupfer ist definitiv nicht ausreichend und wäre als grob fahrlässig anzusehen. Entscheidend ist immer die Fokussuche. Ein besonderes Augenmerk sollte auf Hautinfektionen und die Abklärung bezüglich einer Endokarditis auch mittels transösophagealen Herzechos gelegt werden. Differenzialdiagnostisch ist bei einer akuten Mono-/Oligoarthritis insbesondere auch an eine akute Gicht oder Pseudogicht (Kalziumpyrophosphat) zu denken. Insbesondere bei den Kristallarthritiden können massiv erhöhte Leukozytenzahlen gemessen werden, sodass die Mikroskopie im kompensierten, polarisierten Licht auf kristalline Strukturen im Kontext der Differenzialdiagnose einer Gelenkinfektion eine hohe Bedeutung erlangt [5] . Die Kristalle unterscheiden sich durch die Form und das Polarisationsmuster. Auch beim eindeutigen Nachweis von Harnsäurekristallen kann, besonders bei der chronisch rezidivierenden Gicht, eine bakterielle Superinfektion vorliegen. An diese Komplikation muss immer gedacht werden, sodass bei entzündlichen Gelenkergüssen auch aus forensischen Gründen möglichst immer eine mikrobiologische Analyse anzustreben ist. Sollte der Kliniker vom Vorliegen einer bakteriellen Infektion überzeugt sein, die mikrobiologischen Analysen jedoch keinen Keimnachweis erbringen, kann eine molekulare Erregerdiagnostik durch Polymerasekettenreaktion (PCR) auf Bakterien (qualitativ 16s rDNA[ribosomale Desoxyribonukleinsäure]-PCR) oder Pilze (qualitativ 18s rDNA-PCR) angefordert werden. Bei positivem PCR-Befund kann, ggf. mit spezifischen PCR-Primern, gezielt nach Erregern gesucht werden [5] . Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters (>50 Jahre) und geht mit führenden Muskelschmerzen, Steifigkeit sowie Schulter-und Hüftschmerzen einher [2, 14] . Nicht selten besteht eine Vaskulitis der großen, aber auch nachgeordneten Gefäßkaliber. Betroffen sind die Abgänge der Halsarterien, Aorta, Axillararterien und auch Oberschenkelarterien. Insbesondere alarmierend sind Kopf-und Kauschmerzen wie auch kurzfristige Sehstörungen oder Gesichtsfeldausfälle [3] . Treten diese Symptome auf, muss rasch eine i.v.-Glukokortikoidtherapie begonnen werden, um irreversible ischämische Schäden an Auge und Gehirn zu verhindern. Da bei ca. 20 % der Patienten mit einer PMR auch eine Vaskulitis mit dem Risiko ischämisch-irreversibler Komplikationen auftreten kann, ist die sonographische Evaluation der Kopf-, Hals-, Axillaarterien auf das Vorliegen einer Vaskulitis angeraten [9] . Die DE-GUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) (www.degum. de) bietet hier entsprechende Spezialkurse zum Erlernen standardisierter Untersuchungsgänge prädisponierter Arterien an. Differenzialdiagnostisch sollten bei Kauschmerzen der Gebissstatus an sich sowie Spuren auf nächtliches Zähneknirschen, insbesondere bei fehlender BSG/CRP-Beschleunigung, auch an eine kieferorthopädische Ursache denken lassen. Bei einem Alter <50 Jahre ist die Diagnose einer PMR unwahrscheinlich, und andere Erkrankungen stehen im Vordergrund wie atherothrombotische Ereignisse (z. B. Arteriosklerose der Karotiden), thrombotisch-embolisch (z. B. intermittierendes Vorhofflimmern), entzündlich-infektiöse oder autoimmune Prozesse (z. B. multiple Sklerose). Laborchemisch charakteristisch sind bei der Riesenzellvaskulitis mit oder ohne PMR eine stark beschleunigte BSG oder sogar Sturzsenkung sowie erhöhte CRP-Werte. Differenzialdiagnostisch sollte bei stark erhöhten systemischen Entzündungsparametern auch an zahlreiche andere Ursachen gedacht werden [5] . Allgemein spricht die PMR-Symptomatik sehr schnell und gut auf eine GK-Therapie an. Bei Vorliegen von Alarmsignalen einer ophthalmologischen Beteiligung oder bereits vorliegender einseitiger Erblindung wird die GK-Therapie intravenös unter stationären Bedingungen begonnen. Im stationären Setting können entgleisende Komorbiditätenwie Hyperglykämie mitElektrolytentgleisungen und Exsikkose mit prärenalem Nierenversagen, hypertensive Krisen oder auch psychiatrische Symptome unter Glukokortikoiden in der Regel gut beherrscht werden. Im zeitnahen Verlauf wird nach Evaluation der Risikofaktoren eine Anti-IL(Interleukin)-6-Therapie begonnen. Diese Therapie führt zu einer deutlichen Reduktion der schweren Infektionen und Halbierung der kumulativen Prednisolon-Dosis im Verlauf [12] . Dennoch sollte eine Dosisreduktion von Prednisolon erst dann erfolgen, wenn BSG und CRP im Normbereich liegen. Eine Reduktion des Allgemeinzustandes, zunehmende Schwäche, Myalgien oder Kopfschmerzen können zum einen Hinweis auf eine wieder zunehmende Krankheitsaktivität sein, zum anderen jedoch auch auf das Vorliegen einer relativen NRI, wie weiter oben beschrieben. Eine möglichst frühzeitige Detektion einer Nierenfunktionsbeeinträchtigung ist Voraussetzung für einen Organerhalt bei entzündlich-destruktiv verlaufenden rheumatischen Erkrankungen. Zu diesen Erkrankungen zählen sicherlich die Glomerulonephritiden und interstitiellen Nephritiden bei Kollagenosen und Kleingefäßvaskulitiden, insbesondere der ANCA(antinukleärer zytoplasmatischer Antikörper)-positiven Vaskulitiden. Bei verzögerter Diagnose kann innerhalb von wenigen Wochen eine irreversible Zerstörung von Nierengewebe eintreten mit Dialysepflichtigkeit und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko, Morbidität und Mortalität [4] . Klinische Erscheinungsformen von Kollagenosen und Vaskulitiden sind heterogen, jedoch finden sich bei entzündlicher Nierenbeteiligung in der Regel auch deutlich erhöhte systemische Entzündungsparameter und bei raschem Verlauf auch klinische Zeichen eines nephrotischen Syndroms mit unterschiedlich stark ausgeprägten Ödemen. Bei schweren Verlaufsformen kann auch ein pulmorenales Syndrom auftreten. Dieser Begriff, der eine pulmonale und renale autoimmun-entzündliche Manifestation beschreibt, wurde von Goodpasture erstmalig beschrieben [15] . Die zugrunde liegende Immunpathologie ist heterogen. So kann durch direkte antikörperinduzierte Autoimmunität wie beim Anti-Basalmembran-Syndrom oder durch Immunkomplexablagerungen in Kapillaren wie beim systemischen Lupus und Immunkomplexvaskulitiden oder auch durch Immunzell-vermittelte ANCA-assoziierte Mechanismen wie bei den Kleingefäßvaskulitiden mit positivem Proteinase-3-oder Myeloperoxidase-Antikörper dieses Syndrom ausgelöst werden. Gemeinsam ist die pathogenetische Endstrecke mit kapillären Blutungen und Nekrosen, die zu schweren Organschäden führen können. The use of methotrexate in rheumatoid arthritis provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatologycollaborativeinitiative Different patterns and specific outcomes of large-vessel involvements in giant cell arteritis Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization /2019) Rheumalabor -Aus der Praxis, für die Praxis Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DreSS): How far have we come? Management of septic arthritis: A systematic review International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) Temporal arteritis (giant cell arteritis). Clinical picture, histology, and treatment Corticosteroid therapy Rheumatoid arthritis disease activity predicting incident clinically-apparent RA-associated interstitial lung disease: A prospective cohort study Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis Pulmonary-renal syndrome: A life threatening but treatable condition Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK health district 1982-1991 Hier steht eine Anzeige. K Die Labordiagnostik gibt die entscheidenden Hinweise auf eine mögliche organbedrohliche Manifestation. Die Basisdiagnostik sollte im diagnostischen Algorithmus bereits initial vollständig zur Detektion einer entzündlichen Nierenbeteiligung durchgeführt werden [5] .Folgende Screeninguntersuchungen sind geboten: 4 Die Therapie richtet sich nach dem klinischen Bild mit grundsätzlich zunächst Therapie der Grundproblematik (Infektion, Neoplasie, rheumatische Erkrankung) sowie Immundämpfung mit Glukokortikoiden oder Immunrekonstitution bei HIV. Eine Evaluation im Krankenhaus ist unabdingbar, und die Therapie wie auch Diagnostik werden entsprechend den vorliegenden Organdysfunktionen ausgeweitet. Zur Definition des Antiphospholipidantikörpersyndroms (APS) wird auf die internationalen Konsensuskriterien [8] (überarbeitete Sapporo-Klassifikationskriterien, 2006) verwiesen.Im Rahmen eines APS treten arterielle oder venöse Thrombosen in mittelgroßen und großen Gefäßen sowie Schwangerschaftskomplikationen in Kombination mit einer mehr oder minder ausgeprägten Entzündungsreaktion auf, die mit dem Nachweis von Antiphospholipidantikörpern (APL-AK) assoziiert sind. Es wird davon ausgegangen, dass jede fünfte Thrombose, Schlaganfall oder Abort durch ein APS verursacht wird. Im Gegensatz zum APS stehen beim katastrophalen APS (cAPS) die Komplikationen einer disseminierten thrombotischen, mikroangiopathischen Kleingefäßmanifestation im Vordergrund. Die auslösende Ursache eines cAPS ist häufig eine Infektion, ein Trauma sowie postoperativ bei vorliegenden Antiphospholipidantikörpern und/oder Lupusantikoagulans. Beim cAPS entsteht eine disseminierte thrombotische Mikroangiopathie mit unterschiedlicher Ausprägung einer ischämischen Multiorgandysfunktion von Lunge, Herz, ZNS (Zentralnervensystem), Gastrointestinaltrakt, Niere und Haut in Kombination mit hämolytischer Anämie (Coombs positiv) und Thrombozytopenie.Hier steht eine Anzeige. Bei Patienten mit einer bereits bekannten rheumatischen Autoimmunerkrankung, insbesondere dem systemischen Lupus erythematodes, sollte bei akuter disseminierter Gerinnungs-und Organdysfunktionssymptomatik an ein cAPS gedacht werden. Auch kann ein cAPS primär auftreten, sodass die Verdachtsdiagnose entsprechend dem klinischen Bild einer disseminierten thrombotischen Mikroangiopathie gestellt werden muss, um dann auf das Vorliegen von APL-AK, Anti-Cardiolipin-, β2-Glykoprotein-I-Ig(Immunglobulin)G, -M (u. a.) sowie das Lupusantikoagulans (funktioneller Test) bestimmen zu können. Entsprechend den Klassifikationskriterien muss formal 12 Wochen später erneut eine APL-AK-Bestimmung erfolgen, um die Diagnose final zu sichern, da zahlreiche transiente Einflussfaktoren wie Medikamente und Infektionen positive APL-AK induzieren können. Die wesentlichen Therapiegrundzüge sind die Behandlung der ggf. bekannten auslösenden Ursache, wie Infektionen sowie eine Antikoagulation mit Heparin, Gabe polyvalenter Immunglobuline, Anti-CD20-und Anti-Komplement-Therapie sowie der Plasmaaustausch zur Elimination der Autoantikörper. Zur differenzierten Betrachtung des Managements der zahlreichen Facetten des APS wird auf die aktuelle Empfehlung der EULAR (European League Against Rheumatism) verwiesen [13] .