key: cord-0006626-n6avrgon authors: Meinhardt, J. P.; Quintel, M. title: Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) im Erwachsenenalter date: 2002 journal: Intensivmed Notfallmed DOI: 10.1007/s00390-002-0343-2 sha: 78697bda4682eac179e2bc74d8bedcf5a71fe72c doc_id: 6626 cord_uid: n6avrgon Despite ongoing discussions, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) has become an important part of treatment options in acute lung injury and ARDS (acute respiratory distress syndrome) even in adults. On the other hand, none of the two RCT (randomized controlled trial) studies resulted in reduced letality of the artificial lung therapy when compared to convention treatment. Both authors concluded, that ECMO is not recommended in ARDS. Meanwhile experience with ECMO in adults is extensive in various institutions worldwide, exceeding 1000 patients by the end of 2001. Growing experience and improved technical equipment reduce the rate of technical complications substantially. However, for different reasons ECMO incidence in adults is progressively decreasing in recent years. Inclusion and exclusion criteria vary among different ECMO centers. Potential reversibility of lung injury and persisting life-threatening gas exchange disorder under maximal conventional therapy are commonly seen as requirements for ECMO therapy. ECMO criteria are Murray lung injury score >3.5 (chest x-ray, PaO(2)/FiO(2)-index, static compliance C(stat), PEEP), Morel-classification >3 (chest x-ray, AaDO(2)/FiO(2)-index, C(stat), PEEP), AaDO2 >600mmHg, intrapulmonal shunt Q(S)/Q(T) >30%, and increase in extravascular lung water >15 ml/kg bodyweight. Commonly accepted absolute contraindications are (1) severely consuming disorders with poor prognosis, (2) CNS damage with poor prognosis, (3) advanced chronic lung disorders, and (4) progressive multiple organ failure. Relative contraindications are immunosuppresion, active bleeding, age over 60 years, and days on mechanical ventilation. In our experience, early contact to an ECMO reference center can optimise early identification of patients which benefit from ECMO, as well as treatment and transportation modalities, and improves outcome. Due to high technical and personal requirements and decreasing incidence in the adult sector, ECMO should be limited to a small number of reference centers with substantial experience in extracorporeal circulation. n Summary Despite ongoing discussions, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) has become an important part of treatment options in acute lung injury and ARDS (acute respiratory distress syndrome) even in adults. On the other hand, none of the two RCT (randomized controlled trial) studies resulted in reduced letality of the artificial lung therapy when compared to convention treatment. Both authors concluded, that ECMO is not recom-mended in ARDS. Meanwhile experience with ECMO in adults is extensive in various institutions worldwide, exceeding 1000 patients by the end of 2001. Growing experience and improved technical equipment reduce the rate of technical complications substantially. However, for different reasons ECMO incidence in adults is progressively decreasing in recent years. Inclusion and exclusion criteria vary among different ECMO centers. Potential reversibility of lung injury and persisting lifethreatening gas exchange disorder under maximal conventional therapy are commonly seen as requirements for ECMO therapy. ECMO criteria are Murray lung injury score >3.5 (chest x-ray, PaO 2 /FiO 2 -index, static compliance C stat , PEEP), Morel-classification >3 (chest x-ray, AaDO 2 / FiO 2 -index, C stat , PEEP), AaDO2 >600 mmHg, intrapulmonal shunt Q S /Q T >30%, and increase in extravascular lung water >15 ml/kg bodyweight. Commonly accepted absolute contraindications are (1) severely consuming disorders with poor prognosis, (2) CNS damage with poor prognosis, (3) advanced chronic lung disorders, and (4) progressive multiple organ failure. Relative contraindications are immunosuppresion, active bleeding, age over 60 years, and days on mechanical ventilation. In our experience, early contact to an ECMO reference center can optimise early identification of patients which benefit from ECMO, as well as treatment and transportation modalities, and improves outcome. Due to high technical and personal requirements and decreasing incidence in the adult sector, ECMO should be limited to a small number of reference centers with substantial experience in extracorporeal circulation. n Key words Extracorporeal membrane oxygenationartificial lung -acute respiratory distress syndrome, ARDSacute lung injury n Zusammenfassung Trotz anhaltender Diskussion ist die extrakorporale Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) auch bei erwachsenen Patienten zu einem festen Bestandteil der therapeutischen Optionen in der Behandlung des akuten Lungenversagens (ARDS, acute respiratory distress syndrome) geworden. Die beiden bislang durchgeführten randomisierten Vergleichsstudien konnten allerdings keinen Vorteil im Hinblick auf die Letalität verglichen mit konventioneller Beatmungs-therapie belegen. In der Konsequenz resultierte aus beiden Studien keine Empfehlung für die ECMO-Therapie (1-3 Neben der sog. lungenprotektiven Ventilation (Beatmung mit kleinen Tidalvolumia, strikte Begrenzung des Spitzendrucks und Wahl eines adäquaten PEEP-Niveaus) kommen eine Reihe "unkonventioneller Behandlungsstragegien" zum Einsatz. Hierzu zählen neben dem extrakorporalen Lungenersatz die seitengetrennte Beatmung (independent lung ventilation, ILV), die inhalative Applikation von pulmonalen Vasodilatatoren (NO; PG E2 = Prostacyclin) und die Hochfrequenz-Oszillations-Ventilation (high frequency oscillation ventilation, HFOV). Diese erweiterten "unkonventionellen" therapeutischen Ansätze sind sowohl allein als auch in Kombination in verschiedenen Stadien der präklinischen oder klinischen Erprobung. Die aktuelle Definition und gängige Klassifikationen von ALI und ARDS sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Das akute Lungenversagen (ALV) beschreibt jedes akute, nicht-kardiale, interstitielle Lungenödem, das Intubation und mechanische Beatmung erforderlich macht. Die 28-Tage-Letalität des ARDS wird je nach Quelle mit 45-72% angegeben, (5) als Mittel werden 50% angenommen (6). Neueren Untersuchungen zufolge ist jedoch mit einer weiteren Letalität von 13% innerhalb eines 1-Jahres zu rechnen (7). Abbildung 1 fasst derzeit verbreitete therapeutische Standards und ihre Effekte, die Eingang in die Empfehlungen der US-amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften gefunden haben zusammen. In der Behandlung des ARDS konnten in den letzten Jahren weltweit rückläufige Zahlen hinsichtlich der Letalität beobachtet werden (6, 8). Damit hat die Kontroverse um den Stellenwert "unkonventioneller" Therapieformen, zu denen zumindest im Erwachsenenbereich auch ECMO gehört, neue Bedeutung erlangt. Die vorliegende Arbeit beschreibt den derzeitigen Entwicklungsstand der ECMO-Therapie bei Erwachsenen. Weltweit sind bislang ca. 1200 erwachsene ECMO-Fälle beschrieben worden (9) . Zumindest in Europa ist jedoch ein deutlicher Trend zu einer Abnahme der ECMO-Häufigkeit festzustellen (10). Abbildung 2 stellt einen möglichen Algorithmus zur Behandlung des schweren ARDS bis hin zum Einsatz von ECMO dar. Druckkontrollierte Beatmung mit Begrenzung des Spitzendrucks (peak inspiratory pressure, PIP) auf maximal 35 cm H 2 O und frühzeitiger Übergang in geeignete Spontanatmungsformen kommen sowohl vor als auch während laufender ECMO-Therapie zum Einsatz (11) . Aus der Begrenzung des Spitzendrucks resultiert bis zum Etablieren von ECMO die Akzeptanz des Prinzips der permissiven Hyperkapnie (12, 13) . Klinisch bietet sich zur Adjustierung des PEEP-Niveaus ein PEEP-Trial an. Diese NIH-Studie hatte zur Folge, dass nahezu alle ECMO-Zentren ihre Aktivität einstellten und praktisch keine ECMO-Therapie bei erwachsenen Patienten mehr durchgeführt wurden. Die wesentlichen Probleme der Studie können wie folgt beschrieben werden: das verwendete venoarterielle high-flow ECMO führt zu einer Reduktion der nutritiven pulmonalen Perfusion, damit wird das Heilungspotential ungünstig beeinflusst. Die exzessiven Beatmungsdrucke wurden auch während der ECMO-Therapie weiter angewandt und führten zu einer persistierenden Traumatisierung der Lunge. Die praktizierte Vollheparinisierung induzierte gravierende Blutungskomplikationen, der mittlere Blutverlust betrug mehr als 2,5 l/Tag und erforderte massive Transfusionen. In der ECMO-Gruppe konnte unter der Annahme einer irreversiblen pulmonalen Fibrose auch bei komplikationslosem Verlauf die Therapie bereits nach 5 Tagen beendet werden, nach heutigem Wissensstand tritt ein solcher Zustand wesentlich später ein (10) . Zusätzlich führte eine Influenza-Epidemie während der Rekrutierungsphase zum Einschluss einer Subgruppe Virus-Pneumonie die per se eine schlechte Prognose hatte. Im Jahre 1994 wurde durch Morris und Mitarbeiter die zweite randomisierte Studie mit 40 Patienten (21 venovenöse ECMO, 19 Kontrolle) durchgeführt. Hier betrug das Überleben bei Entlassung in der ECMO-Gruppe 33%, erneut konnte kein Unterschied in der Überlebensrate gegenüber der Kontrollgruppe gefunden werden. In dieser Studie erfolgte weder eine Reduktion des peak inspiratory pressure (PIP) noch des Tidalvolumens während der ECMO, sodass auch hier von einer persistierenden Traumatisierung der Lungen ausgegangen werden muss. Darüber hinaus wurde die ECMO-Gruppe uneinheitlich sowohl druckkontrolliert als auch volumenkontrolliert beatmet. Vollheparinisierung mit konsekutiven Blutverlusten von 4,7 l/Tag in Verbindung mit einer Limitierung des Blutflusses auf 2,5 l beschreiben eine Form der extrakorporalen Lungenersatztherapie, die auch zu diesem Zeitpunkt und erst recht aus heutiger Sicht als weit außerhalb gültiger Qualitätstandards angesiedelt ist; bei 7 von 19 ECMO-Patienten machten gar Blutungskomplikationen den Abbruch der Therapie erforderlich (3). Beide Studien kamen zu dem Schluss, dass ECMO keinen Benefit gegenüber einer konventionell beatmeten Kontrollgruppe bringe. Die Argumentation der Autoren lässt sich vor dem Hintergrund der genannten Kritikpunkte jedoch ebenso gut umkehren: selbst "schlechtes" ECMO unter Verwendung extremer Beatmungsdrücke und aller ECMO-inhärenten Komplikationen (v. a. Blutungen) führt nicht zu einer signifikant erhöhten Mortalität im Vergleich zur Kontrollgruppe. Über den Nutzen und die Durchführung einer erneuten prospektiven, multizentrischen RCT-Studie (randomized controlled trial) ist in den letzten Jahren vor allem in Europa häufig diskutiert worden. Ein mögliches Studiendesign wäre ein Setting mit je 6-8 Studien-sowie Kontrollzentren und einer externen randomisierten Zuweisung zu diesen Zentren. Die Therapie der Kontrollgruppe sollte hierbei in ausgewiesenen Kontrollzentren durchgeführt werden, für alle Teilnehmer wäre eine strenge Adhärenz zu einem vorher festgelegtem Beatmungsregime erforderlich. Bislang sind an dieser komplizierten Logistik Planung und Durchführung einer Studie gescheitert. Darüber hinaus gibt es ethische Probleme wie die Vertretbarkeit des Vorenthaltens einer potentiell lebensrettenden Therapie durch die Randomisierung. Eine britische Studie an Neonaten musste nach einer Interimsanalyse zugunsten ECMO abgebrochen werden (24) . Generell kann die dem ECMO zugrundeliegende Philosophie, basierend auf der Vorstellung einer prinzipiellen Reversibilität des pulmonalen Versagens als Überbrückungstherapie bis zur Heilung der nativen Lungen, gesehen werden. Im Lauf der Jahrzehnte haben sich die Vorstellungen, wie dieses Ziel am besten zu erreichen sei, jedoch mehrfach gewandelt. In der US-amerikanischen NIH-Studie der 70er Jahre wurden wie bei Lungengesunden Normalwerte für arterielle Oxygenierung und Decarboxylierung angestrebt (1). In den 80er Jahren trat mit dem Konzept des ECCO 2 -R die extrakorporale Decarboxylierung bei nativer Oxygenierung in den Vordergrund, Ziel war eine Reduktion der pulmonalen Scherkräfte (25) . In den 90er Jahren wurde schließlich das Konzept der "lungenprotektiven" Ventilationsstrategie wissenschaftlich begründet und klinisch eingeführt, bei dem mit niedrigen Tidalvolumina und reduzierten Atemwegsspitzen-und -mitteldrücken eine Reduktion des VALI herbeigeführt wird. Gleichzeitig treten permissive Hyperkapnie und Prävention der Hypoxie in den Blickpunkt. Als Hauptgrund für die reduzierte ECMO-Häufigkeit wird die mittlerweile flächendeckende Verbreitung lungenprotektiver Beatmungsstrategien unter Einsatz kleiner Tidalvolumina und begrenzter Beatmungsdrücke und die damit verbundene reduzierte Inzidenz des ARDS angesehen. Hierdurch kommt es bei insgesamt reduzierter Gesamtfrequenz von ECMO zum gehäuften Einsatz der fast entry-Kriterien. Die slow entry-Kriterien treten dagegen durch späte Kontaktaufnahme und Verlegung in das ECMO-Zentrum und dann häufig bereits ausgeprägte Hypoxämie zunehmend in den Hintergrund (24) . Bei manifester Hypoxie kann jedoch die Transportfähigkeit soweit eingeschränkt sein, dass eventuell auch der Transfer des Patienten unter ECMO-Bedingungen erforderlich wird (26) . Insgesamt werden in den bundesdeutschen ECMO-Zentren jedoch weniger als 1/3 aller transferierten ECMO-Verlegungen der extrakorporalen Membranoxygenierung zugeführt, der wesentliche Anteil ist durch den konsequenten Einsatz aller konservativen Therapiemaßnahmen therapierbar oder fällt in die Gruppe der Patienten mit Kontraindikationen. Die Datenlage ist bezüglich der Überlebensrate von ECMO nicht einheitlich. In einigen Studien beschreibt sie, wie auch durch die zentrale Erfassungsstelle der ELSO Registry (Extracorporeal Life Support Organization in Ann Arbor, Michigan, USA) definiert, den Zeitraum bis zur Diskonnektion vom Extrakorporalkreislauf (survival to disconnection), während in anderen Untersuchungen die Überlebensrate bis zur Entlassung des Patienten aus der stationären Behandlung angenommen wird (survival to discharge). Survival to disconnection der ECMO-Therapie in den letzten Jahren liegt deutlich über den Werten der frühen US-amerikanischen Studien und betrug nach einer Umfrage im Juli 1999 in 15 europäischen Zentren im Mittel 54% (10). Ähnliche Werte werden auch von anderen Untersuchern berichtet. Für das survival to discharge gab Bartlett im Jahr 2000 im weltweit größten ECMO-Zentrum an der University of Michigan bei 146 erwachsenen Patienten 56% an (27) . Der Report der ELSO gibt bis zum April 2000 eine mittlere Überlebensrate von 54% an (28) . Ein direkter Vergleich der Überlebensraten zwischen den einzelnen Zentren wird jedoch durch unterschiedliche ECMO-Indikationen, unterschiedliche Charakteristik der Patienten sowie unterschiedliche Technologie erschwert. In einer retrospektiven Untersuchung von 100 ECMO-Patienten wurden als unabhängige Prädiktoren des Outcome die Anzahl an prä-ECMO-Beatmungstagen, der Horowitz-Index vor ECMO-Beginn und das Alter des Patienten identifiziert (29) . Von verschiedenen Autoren wird in Europa seit einigen Jahren eine sinkende ECMO-Fallzahl beschrieben, exemplarisch seien die jährlichen Fallzahlen zweier deutscher ECMO-Zentren dargestellt (Abb. 3) (9, 10). Im Gegensatz dazu steigt in den USA die ECMO-Frequenz auch bei Erwachsenen stetig an. Dies hat zu einer lebhaften und anhaltenden Diskussion über den Stellenwert von Erwachsenen-ECMO geführt (6, 8-10, 24). Weiterhin ist ECMO in den Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI) zur Therapie des ARDS nicht enthalten (30) . Lungenprotektive Beatmungsstrategien mit kleinen Tidalvolumina führen zur Reduktion beatmungsbedingter pulmonaler Schäden (VALI), stellen dabei aber nicht immer eine ausreichende Oxygenierung und Decarboxylierung sicher. Die zugrundeliegende Philosophie von ECMO beruht auf der extrakorporalen Decarboxylierung und Oxygenierung des Blutes und dem darauf basierenden Potential zur Verringerung von VALI durch reduzierte Scherkräfte und damit auf der Verhinderung iatrogener Schädigung der Lunge. In unserer Institution wird als ECMO-Indikation das Versagen der konventionellen Behandlungsstrategie bei ALI bzw. ARDS angesehen, unabhängig von der Genese der Lungenschädigung. Voraussetzung ist die fehlende Besserung der Oxygenierung bzw. persistierende Hypoxämie unter optimaler konservativer Therapie nach Ausschöpfung aller supportiven Maßnahmen inclusive der Bauchlage. Der Mannheimer ECMO-Algorithmus basiert auf dem Horowitz-Index, bestimmt bei PEEP optimiert nach PEEP-Trial: Ein fakultatives Zusatzkriterium stellt das persistierende Absinken des pH-Wertes unter 7,25 dar (aufgebrauchte metabolische Kompensationsfähigkeit einer bestehenden respiratorischen Azidose). In Übereinstimmung mit medizin-ethischen Grundsätzen sollte die Bedingung "expected good quality of life" erfüllt sein. Zwischen den verschiedenen deutschen und internationalen Zentren bestehen deutliche Variationen bezüglich der ECMO-entry-Kriterien, in manchen Zentren werden Murray lung injury score (LISS) >2,5 oder eine Morel-Klassifikation von >3 Punkten gefordert. Zusätzlich werden je nach Zentrum folgende entry criteria herangezogen: Komplikationen der ECMO-Therapie werden üblicherweise in patienten-bezogene einserseits und (34, 35) . Die Summe dieser Auswirkungen wird mit dem Begriff Biokompatibilität beschrieben, diese ist damit ein Maß für das "Bluttrauma", das beim Fremdoberfächenkontakt auftritt (36, 37) . Blutungen stellen die häufigste und folgenschwerste Komplikation von ECMO dar, sind jedoch nicht mit primärer spezifischer Letalität assoziiert (31) . In beiden RCT-Studien wurde die Überlebensrate der ECMO-Therapie durch Störungen im Gerin- Die Anwendung der protektiven Ventilation sowie aller erweiterter Maßnahmen zur Therapie des ARDS haben dazu geführt, dass zunehmend mehr Patienten in äußerst kritischer Sauerstoffversorgungssituation einer ECMO-Therapie zugeführt werden müssen. Von einigen Autoren wird daher der Einsatz von mobilem ECMO propagiert (26, 42) . Die Überlebensrate wird bei diesen vor Ort kanülierten und ECMOkonnektierten Patienten höher als bei einer konventionell transportierten Kontrollgruppe gesehen (27) . Der Transport unter ECMO-Bedingungen wird jedoch aufgrund des Aufwand-Nutzen-Verhältnisses und des möglicherweise noch weiter verzögerten Kontaktes zum Referenzzentrum kontrovers gesehen (11) . Darüber hinaus sind an mobile ECMO-Geräte hohe Anforderungen zu stellen, neben zuverlässiger netzunabhängiger Funktion ist auch die Kompaktheit und Betriebssicherheit der Komponenten zu fordern (27) . In der RCT-Studie von Morris wurden die direkten Mehrkosten von ECMO gegenüber konventioneller Therapie mit $ 23 000 kalkuliert (3). Im deutschen Sprachraum werden für ECMO bei Erwachsenen mittlere Therapie-Zusatzkosten von 1 20-30 000,-angegeben (6, 43). In unserer Institution werden die reinen ECMO-bedingten Materialkosten mit im Mittel 1 8000,-veranschlagt. Die gesundheitliche Folgekosten allgemein für gering gehalten, da die ARDS-Lunge über das Potential zur vollständigen Ausheilung verfügt. Die Mehrheit der zumeist jungen ECMO-Patienten sind 1 Jahr post-ECMO physisch nahezu vollständig rehabilitiert und verursachen nahezu keine Folgekosten (44) . Persistierende Beeinträchtigungen der pulmonalen Funktion sind selten, demgegenüber ist bei vielen dieser Patienten das psychische Wohlbefinden nachhaltig beeinträchtigt (45) . Hinsichtlich der Beschichtungsverfahren stellt die Technologie der Heparin-Immobilisation den Beginn einer Entwicklung zur Erhöhung der Biokompatibilität von Oberflächenmaterialien dar, weitere Fortschritte sind durch den Einsatz anderer Substanzen, wie z. B. Hirudin, MPC (Methylphosphorylcholin-Kopolymer), Aprotinin und Nitric oxide zu erwarten (46) . Pumpenlose arteriovenöse extracorporale CO 2 -Elimination basiert auf pumpenlosem Blutfluss. Die arteriovenöse Druckdifferenz in Kombination mit einem Membran-Oxygenator mit niedriger Resistance führt bei ausreichendem Blutfluss zu einer nahezu vollständigen Elimination des anfallenden CO 2 . Mit diesem Verfahren gibt es erste positive Ergebnisse aus der klinischen Praxis (47) (48) (49) . Auswirkungen auf die Oxygenierung sind beim üblichen Extrakorporalflow von 1,5-2,2 l/min jedoch marginal. Nach Ausschöpfung aller adjuvanten, etablierten Therapiemaßnahmen kommt beim Erwachsenen mit schwerem ARDS dem Einsatz von veno-venösem ECMO ein begrenzter aber definierter Stellenwert zu. Zur Vermeidung unnötiger zeitlicher Verzögerungen sollte ECMO nicht erst bei refraktärer Hypoxämie erwogen werden, sondern frühzeitig der Kontakt zu einem Referenz-Zentrum aufgenommen werden. Aufgrund des hohen apparativen und personellen Auf-wandes sollte, bei sinkender ECMO-Häufigkeit im Erwachsenenalter die Therapie auf eine begrenzte Zahl Referenz-Zentren mit Erfahrung und Kontinuität in der Anwendung begrenzt bleiben. ECMO bei Erwachsenen bleibt eine experimentelle Therapie und stellt bei lebensbedrohlicher Hypoxämie eine ultimative Ergänzung etablierter therapeutischer Maßnahmen dar. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure Extracorporeal membrane oxygenation: a ten-year experience Long-term effects of spontaneous breathing during ventilatory support in patients with acute lung injury Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome Low volume ventilation with permissive hypercapnia in the adult respiratory distress syndrome Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure Acute respiratory insufficiency. Treatment with prolonged extracorporeal oxygenation Preliminary results with the Bramson membrane lung. (Also report of a successful, clinical longterm perfusion Adult respiratory distress syndrome (ARDS): why did ECMO fail? Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal carbon dioxide removal Venovenous single lumen cannula extracorporeal lung support in neonates. A five year experience Extracorporeal lung assist for patient with hypercapnia due to status asthmaticus Treatment of acute respiratory failure by extracorporeal carbon dioxide elimination performed with a surface heparinized artificial lung Extracorporeal life support Extracorporeal carbon dioxide removal and low-frequency positive-pressure ventilation. Improvement in arterial oxygenation with reduction of risk of pulmonary barotrauma in patients with adult respiratory distress syndrome Extracorporeal membrane oxygenation for transport of hypoxaemic patients with severe ARDS Extracorporeal life support: the University of Michigan experience Extracorporeal membrane oxygenation Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure Extracorporeal life support in pulmonary failure after trauma Extracorporeal Life Support Registry Report Hemolytic potential of hydrodynamic cavitation Post-perfusion lung syndrome Coating-techniques to improve the hemocompatibility of artificial devices used for extracorporeal circulation High and low heparin dose with heparin-coated cardiopulmonary bypass: activation of complement and granulocytes Heparinized cardiopulmonary bypass and full heparin dose marginally improve clinical performance Progress in veno-venous long-term bypass techniques for the treatment of ARDS. Controlled clinical trial with the heparin-coated bypass circuit Advances in the management of respiratory failure: overview Extracorporeal membrane oxygenation in the successful treatment of traumatic adult respiratory distress syndrome: case report and review Extracorporeal carbon dioxide removal performed with surface-heparinized equipment in patients with ARDS Inter-hospital transportation of patients with severe acute respiratory failure on extracorporeal membrane oxygenation-national and international experience Acute Lung Injury"/ "Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Health-related quality of life. Long-term survival in patients with ARDS following extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Pulmonary function one year after extracorporeal lung assist. A long-term follow-up of patients with acute adult respiratory distress syndrome Reduced platelet activation and thrombosis in extracorporeal circuits coated with nitric oxide release polymers Pumpless extracorporeal lung assist -experience with the first 20 cases Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO 2 removal for severe respiratory failure Pumpless extracorporeal lung assist and adult respiratory distress syndrome