key: cord-0006667-ija2pb97
authors: Mandraka, Falitsa; Salzberger, Bernd; Glück, Thomas
title: HIV- und AIDS-Patienten auf der Intensivstation
date: 2003
journal: Intensivmed Notfallmed
DOI: 10.1007/s00390-003-0356-5
sha: 00339c93e11141d71c66e8562f5cb4020e6def2c
doc_id: 6667
cord_uid: ija2pb97

The number of HIV-infected patients in Germany has increased steadily over time. This is due to the positive development of decreasing death rates and a nearly stable rate of new infections. This development is based on the improved prognosis for HIV/AIDS patients due to the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) in 1996. Considering this, a new look at the HIV patient as a potential ICU candidate is necessary. The most common referral for ICU therapy is respiratory failure, followed by neurological disorders. In rare cases, HAART-induced side-effects require therapy in the ICU. Very few clinical trials directly compare the outcome of HIV-positive and HIV-negative patients, and most of these data were collected in the pre-HAART era. The ICU outcome does not correlate with HIV-genuine parameters, such as the CD4 cell counts. Thus, a HIV patient can benefit from ICU treatment. Regarding HAART management, open questions still exist especially considering the mechanically ventilated patient. Actually only AZT (Retrovir®) is available as an i.v. formulation. Other antiretroviral medication can only be administered after grinding the tablets. The consequenses of the altered galenic composition with regard to efficacy and development of resistance has not been sufficiently studied. This also applies to risks and benefits of interrupted therapy versus a possibly inappropriate application of HAART. In this survey we also describe possible interactions between HAART and sedative/antiepileptic/tuberculostatic etc. medication. Finally special aspects of HIV exposure in the health care setting are discussed, including essential immediate measures after an injury. Current recommendations for post-exposure prophylaxis are given.

n Summary The number of HIVinfected patients in Germany has increased steadily over time. This is due to the positive development of decreasing death rates and a nearly stable rate of new infections. This development is based on the improved prognosis for HIV/AIDS patients due to the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) in 1996. Considering this, a new look at the HIV patient as a potential ICU candidate is necessary.

The most common referral for ICU therapy is respiratory failure, followed by neurological disorders. In rare cases, HAART-induced side-effects require therapy in the ICU.

Very few clinical trials directly compare the outcome of HIV-positive and HIV-negative patients, and most of these data were collected in the pre-HAART era. The ICU outcome does not correlate with HIV-genuine parameters, such as the CD4 cell counts. Thus, a HIV patient can benefit from ICU treatment.

Regarding HAART management, open questions still exist especially considering the mechanically ventilated patient. Actually only AZT (Retrovir®) is available as an i. v. formulation. Other antiretroviral medication can only be administered after grinding the tablets. The consequenses of the altered galenic composition with regard to efficacy and development of resistance has not been sufficiently studied. This also applies to risks and benefits of interrupted therapy versus a possibly inappropriate application of HAART.

In this survey we also describe possible interactions between HAART and sedative/antiepileptic/tuberculostatic etc. medication.

Finally special aspects of HIV exposure in the health care setting are discussed, including essential immediate measures after an injury. Current recommendations for post-exposure prophylaxis are given.

n Key words HIV -AIDSintensive care unit -HAART n Zusammenfassung Die Anzahl der HIV-positiven Patienten in Deutschland steigt in den letzten Jahren stetig. Das kann als positive Folge der sinkenden Mortalität und der in etwa gleichgebliebenen Anzahl an Neuinfektionen gesehen werden. Diese Entwicklung beruht auf der deutlich verbesserten Prognose der HIV/ AIDS-Patienten seit Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) 1996. Unter diesem Gesichtspunkt sollte der HIV-positive Patient als potentieller Intensivpatient neu betrachtet werden.

Die häufigste intensivstationäre Einweisungsdiagnose ist die respiratorische Insuffizienz, gefolgt von neurologischen Komplikationen. In seltenen Fällen führen spezielle HAART-Nebenwirkungen zur Intensivpflichtigkeit.

Nur wenige Studien vergleichen das Outcome HIV-positiver und HIV-negativer Patienten direkt, wobei die meisten aus der Vor-HAART-Ära stammen. Das Outcome scheint nicht mit HIVbezogenen Parametern, wie z. B. CD4-Zellzahl, korreliert zu sein. Ein HIV-infizierter Patient kann somit durchaus von einer intensivstationären Behandlung profitieren. 2000 Neuinfektionen gemeldet, eine Zahl, die in den letzten Jahren weitgehend stabil geblieben ist. Die Zahl der HIV/AIDS-Todesfälle wird mit ca. 600 angegeben (2). Insgesamt betrachtet steigt die Zahl der in Deutschland lebenden, HIV infizierten Personen seit etwa 1996 an. Die Ursachen dafür sind die in etwa gleichbleibende jährliche Anzahl an Neuinfektionen und die dank verbesserter Therapiemöglichkeiten sinkende Zahl von Todesfällen. Die Abbildung 1 zeigt den Verlauf der gemeldeten AIDS-Fälle und AIDS-Todesfälle in Deutschland (der Meldeverzug ist nicht berücksichtigt). Die Wahrscheinlichkeit, HIVinfizierte Patienten wissentlich oder unwissentlich intensivmedizinisch zu behandeln, steigt damit insgesamt stetig. Über den Anteil der HIV-Patienten an der Gesamtheit der auf Intensivstationen behandelten Patienten gibt es für Deutschland keine Zahlen. In den USA, wo die Prävalenz von HIV/AIDS-Fällen ca. 5-mal so hoch ist wie in Deutschland, wird der Anteil der HIV-Patienten in universitären Intensivstationen mit bis zu 5% angegeben (3, 4). Betrachtet man die Daten spezialisierter Intensivstationen sind die Zahlen entsprechend höher. In den Jahren 1990-1993 waren auf einer Intensivstation für infektiöse Erkrankungen in Paris 33% der Patienten HIVpositiv (5).

In Untersuchungen vor der Verfügbarkeit der Dreifachkombinationstherapie hatte man keinen Unterschied im Langzeitüberleben intensivmedizinisch und nicht-intensivmedizinisch behandelter HIV-Patienten sehen können (5, 6).

Die Lebenserwartung der HIV-Patienten hat sich seit der Einführung der Dreifachkombinationstherapien deutlich erhöht, die Entwicklung AIDS-definierender opportunistischer Infektionen ist zurückgegangen. Die Prognose der Grunderkrankung hat sich also im Vergleich zur Vor-HAART-Ära positiv verändert (1). Unter diesen Voraussetzungen muss der HIV-Patient bezüglich des Nutzens einer intensivstationären Therapie neu betrachtet werden.

Das Outcome von Intensivpatienten ist nach wie vor am eindeutigsten an Überlebensraten/Letalitätsraten, also an erzielter Lebensquantität zu messen (7). Die Lebensquantität kann wiederum im Hinblick auf Kurz-und Langzeitprognose betrachtet werden. Vergleichende Untersuchungen zwischen HIV-positiven und -negativen Patienten gibt es wenige. 1997 haben Bhangwanjee et al. eine Studie veröffentlicht, bei der retrospektiv die von einer Intensivstation entlassenen Patienten in zwei Gruppen -HIV-negativ und HIV-positiv -eingeteilt wurden und deren Outcome nach Mortalität und Morbidität beurteilt wurde (8). Retrospektiv zeigte sich, dass die HIV-positive Patientengruppe eine leicht erhöhte Morbidität aufwies im Hinblick auf Organversagen und Entwicklung eines septischen Schocks. Bezüglich Verweildauer auf der Intensivstation und Mortalität konnte nach Berücksichtigung des Alters kein Unterschied festgestellt werden. In der Beurteilung wurde der Aspekt der HIV-Positivität daher nicht als Ausschlusskriterium für die Aufnahme auf eine Intensivstation angesehen.

Edge et al. veröffentlichten 2001 eine Untersuchung, bei der sie das Outcome von HIV-positiven und -negativen Patienten verglichen, die eine intensivstationäre Behandlung wegen mittlerer bis schwerer Brandverletzungen benötigten (9). Die HIV-positive Gruppe bestand aus 33 Patienten. Im Outcome konnten zwischen den HIV-infizierten und den nicht-HIV-infizierten Patienten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Zwei, der in die Studie aufgenommenen HIV-Patienten, die im Stadium AIDS waren, starben. Aidsdefinierend war in beiden Fällen eine Lungentuberkulose. Ein Patient mit einer auf 228/ll erniedrigten CD4-Zellzahl entwickelte eine nekrotisierende Fasziitis. In der Diskussion schätzen die Autoren deswegen das Outcome von HIV-positiven Patienten im Stadium AIDS schlechter ein als bei HIV-negativen Patienten. Um eine präzise Aussage machen zu können, ist die un-tersuchte Patientenzahl aber sicherlich zu klein. Die untersuchten HIV-Patienten hatten sämtlich keine HAART erhalten.

In einer im Jahr 2000 veröffentlichten prospektiven Studie von Afessa (4) wurden HIV-Patienten bezüglich ihres klinischen Verlaufs auf der Intensivstation, der prognostischen Parameter und Outcome-Prädiktoren untersucht. Zusammenfassend konnte bei 141 untersuchten Patienten keine Korrelation zwischen HIV-bezogenen Parametern wie z. B. einer niedrigen CD4-Zellzahl und einer erhöhten Mortalität festgestellt werden. Ein hoher APACHE-II-Score und der Transfer von einer auswärtigen Klinik in die Intensivstation waren erwartungsgemäß mit einem schlechteren Outcome assoziiert.

Bei den Überlegungen über die Sinnhaftigkeit der intensivstationären Behandlung wird neben der Verbesserung der Lebensquantität auch eine Verbesserung der Lebensqualität gefordert (7); eine Frage, die eindeutig komplexer und schwieriger zu beantworten ist als die nach der Verlängerung des Überlebens. Während es für nicht HIV-infizierte Patienten einige Untersuchungen gibt, die eine annehmbare Lebensqualitätsverbesserung und Patientenakzeptanz zeigen (10, 11) sind keine Untersuchungen veröffentlicht, die diese Aspekte für HIV-Patienten näher beleuchten.

Allgemein gibt es einerseits HIV-unabhängige Gründe für eine intensivmedizinische Behandlung, wie z. B. nach einem Unfall, andererseits die HIV-assoziierten Aufnahmeindikationen. Bei einem Teil der Patienten ist bei Einweisung auf die Intensivstation noch nicht bekannt, dass eine HIV-Infektion vorliegt. Rosen untersuchte retrospektiv 52 Intensivstationen in den USA und stellte fest, dass bei 5% der Patienten die HIV-Infektion erst nach der intensivstationären Aufnahme diagnostiziert wurde (12) . Ist eine schwere opportunistische Infektion die Einweisungsdiagnose, dann kann das Immunsystem schon schwer geschädigt sein, wenn die Erstdiagnose "HIV-Infektion" gestellt wird.

Die häufigste Ursache für eine intensivstationäre Einweisung bei HIV-Infizierten -ca. die Hälfte der Patienten -ist das respiratorische Versagen (3, 4, 6, 13) im Rahmen einer Pneumonie. Pneumocystis carinii ist dabei der häufigste Erreger. Immer häufiger kommt es jedoch im Rahmen einer Sepsis zum respiratorischen Versagen (3). Handelte es sich um eine bakterielle Sepsis, dann waren die häufigsten Isolate Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und enteropathogene Keime (3). Aufgrund der durch die HIV-Infektion hervorgerufenen Immunsuppression sollte bei der Diagnostik immer auch an Pseudomonaden oder an atypische Erreger wie z. B. Pneumocystis carinii, Legionellen, CMV etc. gedacht werden. Als weitere Ursachen für die Notwendigkeit einer intensivstationären Einweisung werden aufgeführt: akute neurologische Erkrankungen, wie die Toxoplasmose, Blutungen, Magen-Darm-Perforation (13) (14) (15) (16) .

Seit der Etablierung der HAART können immer häufiger auch Komplikationen, die durch die antiretrovirale Therapie selbst hervorgerufen werden (Tab. 1), Einweisungsgründe sein (15, 17, 23) .

Insgesamt sind jedoch die durch die HAART bedingten Nebenwirkungen, die zu einer Intensivpflichtigkeit führen, selten.

Um das Procedere und die Einschätzung bei HIVpositiven Intensivpatienten zu erleichtern, haben einige Autoren nach prognostischen Parametern bezüglich des Outcomes gesucht. Sehr viele dieser Untersuchungen beschränken sich allerdings auf Patienten mit respiratorischem Versagen. Casalino (19) . Einen positiven Vorhersagewert schienen folgende Faktoren zu haben: keine Beatmungspflichtigkeit, kein Pneumothorax, keine zusätzliche nosokomial erworbene Pneumonie. Eine erhöhte 3-Monatsmortalitätsrate nach Einweisung auf die Intensivstation fand sich bei den Patienten, die länger als 5 Tage beatmet worden waren bzw. bei denen, die initial nicht beatmet wurden, aber nach mehr als 72 h doch beatmungspflichtig wurden. Forrest untersuchte verschiedene Scores auf ihre Tauglichkeit als Vorhersagewert für die Mortalität bei AIDS-assoziierter PCP (20) . Scores wie ALI (acute lung injury) oder die CDC-Klassifikation für die HIV-Infektion schienen zur Abschätzung der Prognose nicht dienlich zu sein. Im Gegensatz dazu hatte der APACHE-II-Score einen Vorhersagewert im Hinblick auf die Mortalität. Den APACHE II konnten jedoch andere Autoren nicht als prädiktiven Vorhersagewert bestätigen (13, 18, 21) .

Insgesamt ist die Beatmungspflichtigkeit der Parameter, welcher am häufigsten als negativer prädiktiver Vorhersagewert beschrieben wird.

Aufgrund der besonderen Situation der immunsupprimierten HIV-Patienten sind möglicherweise Bemühungen anderer Autoren wie z. B. Bonarek et al. sinnvoll (22) , die nach neuen Scorekonzepten speziell für HIV-Patienten suchen. Weitere Untersuchungen sind hier sicherlich notwendig.

Hinsichtlich der Medikation sind insbesondere zwei Punkte zu erörtern: 1. Sollte die HIV-spezifische Medikation auf der Intensivstation weiter verabreicht werden? 2. Sind bei HIV-Patienten Besonderheiten bei der speziell auf Intensivstationen benötigten Medikation zu beachten?

Die Risiken bzw. der Benefit der HAART bei Verlegung auf die Intensivstation sind noch weitgehend unterforscht (15) . Vieles von dem, was getan wird, basiert mehr auf Erfahrung als auf kontrollierten Studien. Selbstverständlich sollte die HIV-Medikation beendet werden, wenn die intensivstationäre Einweisung auf einer Medikamentennebenwirkung beruht oder auch nur der Verdacht darauf besteht. Ansonsten gibt es bislang keine Hinweise dafür, dass eine HAART in jedem Fall unter intensivstationären Bedingungen unterbrochen werden sollte. Allerdings sollte bei intensivstationärer Aufnahme eines antiretroviral behandelten Patienten die HAART grundsätzlich einer kritischen Betrachtung unterzogen werden. Zum Beispiel könnte die Entwicklung einer neuen opportunistischen Infektion, die zur Intensivpflichtigkeit geführt hat, ein Zeichen für eine versagende antiretrovirale Therapie sein. Bei Aufnahme sollten daher die Anzahl der Viruskopien pro ml Blut (viral load) und der CD4-Zellstatus bestimmt und mit den Vorwerten verglichen werden. Weiterhin sollte auch im Hinblick auf eine mögliche Therapieumstellung eine genaue Medikamentenanamnese stattfinden.

Gefahren bei der Unterbrechung der Therapie sind einerseits die mögliche Resistenzentwicklung gegen die eingesetzten Medikamente, andererseits die Verstärkung der Immunsuppression (15), welche sich durch raschen Abfall der CD4-Zellzahl und entsprechenden Anstieg der Viruslast zeigen kann. Beides kann die Prognose des Patienten langfristig deutlich verschlechtern.

Kompliziert wird die Verabreichung der HAART insbesondere beim beatmeten Patienten, da bislang nur AZT (Retrovir®) als intravenöse Injektionslösung zur Verfügung steht. D4T (Zerit®), ddI (Vi-dex®), 3TC (Epivir®), ABC (Ziagen®), Ritonavir (Norvir®) und Nelfinavir (Viracept®) liegen als Pulver-bzw. Saft-Zubereitungen vor, die über die Magensonde gegeben werden könnten. Doch sowohl bei diesen Medikamenten als auch bei denen, die erst nach Zermörserung verabreicht werden können, besteht die Gefahr einer schlechteren enteralen Aufnahme. Ursachen dafür können sowohl die häufig beschriebenen Darmmotilitätsstörungen von Intensivpatienten mit Veränderung der Resorptionsfähigkeit sein, als auch die durch Zermörserung veränderte Galenik. In der Folge kann es zu einer schlechteren Wirksamkeit der Medikation und möglicher Resistenzentwicklung kommen (15) . Die Studienlage dazu ist schlecht, so dass eine allgemeine Empfehlung schwer möglich ist. Eine Entscheidung für bzw. gegen HAART sollte anhand der Klinik, der HIV-spezifischen Laborparameter (CD4-Zellzahl und viral load), sowie der individuellen Möglichkeiten des Patienten, die Medikamente einzunehmen, getroffen werden. Bei Medikamenten, bei denen Spiegelbestimmungen möglich sind, wie z. B. bei den Proteaseinhibitoren, könnte geprüft werden, ob die Medikamente im Blut therapeutische Spiegel erreichen. Als regelhaftes Vorgehen können die aufwendigen Bestimmungmethoden bislang sicherlich nicht angesehen werden, im Einzelfall können sie erwogen werden. Diese Tests werden aktuell nur in einigen wenigen universitären Zentren durchgeführt.

Die Dosierung der Analgosedierung ist für den Intensivpatienten und den behandelnden Arzt von großer Wichtigkeit. Leider sind die HAART-Medika-mente in ihrer Mehrzahl nicht bezüglich der Wechselwirkungen mit Sedativa untersucht worden. Olkkola fand eine Reduktion der Fentanyl-Clearance und eine Halbwertzeitverlängerung bei den Patienten, die gleichzeitig AZT (Ritonavir) einnahmen (24, 25) . Antiretrovirale Medikamente wie die Proteaseinhibitoren oder die non-Nukleosidalen Reversetranskriptasehemmer (NNRTI), die das Cytochrom P 450 3A4 inhibieren, können den Metabolismus von Opiaten und Midazolam verzögern. Dieser Effekt scheint besonders bei oraler Gabe von Opiaten aufzutreten, bei der i. v. Gabe wird er seltener beobachtet (26) . Es gibt jedoch keine Dosisfindungstudien. Die Autoren empfehlen ein pragmatisches Vorgehen mit einschleichender Dosierung und Kontrolle der Sedierungstiefe.

In ihrem 2000 veröffentlichten Artikel untersuchten Dresser et al. (27) die Effekte, die auftreten können, wenn die HIV-Medikamente, die über das Cytochrom P450-System metabolisiert werden (siehe oben), mit anderen Medikamenten kombiniert werden (Tab. 2).

Hinsichtlich der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer ist zu bemerken: Pravastatin, Fluvastatin und Lovastatin werden zwar auch über das Cytochrom P450 verstoffwechselt, aber nicht über das Isoenzym 3A4, sondern über das 2C9-Enzym, damit haben sie ein vergleichsweise günstiges Profil und können mit HAART kombiniert werden.

Über die in der Tabelle 2 aufgeführten Medikamente hinaus bestehen auch bei anderen Medikamenten Wechselwirkungen mit HAART. Dieser Hinweis muss besonders bei der Gabe von Tuberkulostatika, Antiepileptika und einiger Antibiotika beachtet werden. Klarheit über mögliche Interaktionen kann man sich bei der Planung des Medikamentenregimes mit Hilfer synoptischer Leitfäden verschaffen. Empfehlenswert ist z. B. der jährlich aktualisierte Leitfaden "The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy" (28). Sehr hilfreich sind auch die regelmäßig aktualisierten Wechselwirkungstabellen im Internet unter www.hiv-druginteractions.org, über die detaillierte Informationsgewinnung möglich ist.

Trotz mittlerweile schon jahrzehntelanger Aufklärungskampagnen und stetigem Fortbildungsangebot zeigt sich in der täglichen Praxis immer noch gelegentlich eine Unsicherheit im Umgang mit dem HIV/AIDS-Patienten. Eine amerikanische Studie von O'Sullivan (29) versuchte, dieses Phänomen genauer zu erfassen. Fast 1000 Krankenschwestern in ländlichen Bereichen wurden mit dem Ziel befragt, Prädiktoren für deren Bereitschaft festzustellen mit HIV-Patienten umzugehen. Auf den ersten Blick schien ein Zusammenhang zu bestehen zwischen positiver Einstellung zu Themen wie Homosexualität und altruistischer Berufsethik und der Bereitschaft unbefangen mit HIV-Patienten umzugehen. Eine Multivarianz-Analyse zeigte jedoch, dass es lediglich einen signifikanten Faktor gab: je mehr die Krankenschwestern das Gefühl hatten, zu wissen, was sie bei der Behandlung von HIV-Patienten erwartet und je mehr sie über die HIV-Erkrankung wussten, um so leichter fiel es ihnen, mit HIV/AIDS-Patienten umzugehen. Diese Untersuchung unterstreicht einmal mehr die Notwendigkeit von stetiger Fortbildung und Aufklärung als Grundvoraussetzung für eine adäquate unbefangene Behandlung der Patienten. Das ist eine Forderung, die selbstverständlich auch für Intensivstationen uneingeschränkt gilt. Ein wichtiger Aspekt dabei ist die Aufklärung über die Wege der Infektion durch beruflichen Umgang mit HIV-Patienten, die tatsächlichen Risiken und die mögliche Postexpositionsprophylaxe nach einem Arbeitsunfallereignis mit Risiko für HIV-Übertragung. Parallel sollten eine Hepatitis-B/C-Serologie und Kontrollen der Transaminasen durchgeführt werden (Kontrollzeitpunkte: vor der PEP, nach 6 Wochen, nach 3, 6 und 12 Monaten). Ca. 16% der HIV-Patienten haben eine HCV-Koinfektion. Das Follow-up insbesondere der Hepatitis-C-Serologie und die Verlaufskontrollen der Transaminasen sind sinnvoll, weil bei Früherkennung einer HCV-Infektion die Frühtherapie einen deutlichen therapeutischen Benefit bzgl. Chronifizierung und Spätkomplikationen gezeigt hat (33).

Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass nach heutigem Stand des Wissens eine intensivstationäre Behandlung von HIV/AIDS-Patienten bei bestimmten Krankheitsbildern und unter Berücksichtigung der besonderen Belange sinnvoll ist.

Bezüglich der HIV-Infektion besteht eine gewisse Analogie zur Behandlung von Tumorpatienten auf der Intensivstation: ist die Tumorerkrankung bislang un-oder nur anbehandelt, dann wird die Indikation zur intensivstationären Therapie freier gestellt, handelt es sich dagegen um ein austherapiertes Tumorleiden, ist man mit der Indikation eher zurückhaltend. Im Einzelfall muss die Entscheidung natürlich diffe- renziert getroffen werden. Insgesamt kann man jedoch bei der HIV-Infektion grundsätzlich einen ähnlichen Weg zur Entscheidungsfindung vorschlagen. Zum Abschluss der Betrachtungen erscheint es sinnvoll zu erwähnen, dass die Daten zur intensivmedizinischen Behandlung von HIV-Patienten häufig aus der Zeit vor HAART stammen. Die Ergebnisse sind somit nicht uneingeschränkt auf das heutige Patientengut übertragbar. Zu einigen Themen wie z. B. besonderer Ernährung oder Lebensqualität fehlen bislang spezifische Untersuchungen gänzlich. Neue Studien wären somit auch angesichts der steigenden Anzahl von HIV-Patienten notwendig, um die mit der gängigen Medikation behandelten Patienten besser beurteilen zu können.

Survival and quality of life after intensive care

Factors related to quality of life 12 months after discharge from an intensive care unit

Intensive care of patients with HIV infection

Indication, outcome and follow up of intensive care in patients with HIV-infection

Intensiv care of patientes with HIV infection: utilization, critical illnesses, and outcomes. Pulmonary complications of HIV Infection Study Group

Continuing HIV Therapie in ICU

Predictors of short-and long-term survival in HIV-infected patients admitted to the ICU

Hyperlactatemia and hepatic abnormatilitis in 10 immunodeficiency virus infected patients receiving nucleoside analogue combination regimens

Factors predicting survival for HIV-infected patients with respiratory failure

Pneumocystis carinii pneumonia requiring intensive care management: survival and prognostic study in 110 patients with human immunodeficiency virus

Validation of the modified multisystem organ failure score as a predictor of mortality in patients with AIDS-related Penumocystis carinii pneumonia and respiratory failure

Pneumonia in AIDS patients in the critical care unit

Prognostic score of short-term survival in HIV-infected patients admitted to medical intensive care units

Lactic Acidosis and Hepatic Steatosis Associated with Use of Stavudine: Report of four cases

Ritonavir's role in reducing fentanyl clearance and prolonging its half-life

Differential impairment of triazolam and zolpidem clearence by ritonavir

Effect of saquinavir on pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral and intravenous midazolam