key: cord-0006760-vgfsxlug authors: Rothaug, O.; Kaltwasser, A.; Dubb, R.; Müller-Wolff, T.; Steinfeld, E.-H.; Wagner, S. title: Kontinuierliches Stuhldrainagesystem im intensivtherapeutischen Bereich date: 2009-10-02 journal: Intensivmed Notfallmed DOI: 10.1007/s00390-009-0122-4 sha: 61f444d06b3c5b4ce931cff1c77df62a7124d386 doc_id: 6760 cord_uid: vgfsxlug The relevance of nursing interventions for patients with fecal incontinence/defecation problems in intensive care medicine is very often underestimated. Fecal incontinence can either be a symptom of a disease, an epiphenomenon or a primary disease. Fecal incontinence negatively influences the ability of affected intensive patients to care for themselves. Fecal incontinence and diarrhea often occur together, which in return restricts the patient’s mobility. Improperly treated fecal incontinence can result in infections (e.g., skin disorders, existing catheter sores), secondary healing can be delayed (e.g., bedsores, sores on the back or groin/genital area) and can also result in contamination of other areas (e.g., intestinal infection). In the past, many improvised techniques and materials have been used to drain feces for patients who are either immobile or critically ill with temporary or persistent fecal incontinence. Continuous and safe fecal drainage is often a problem. There is no basic standard nursing concept that can be recommended or verified. At present there are a number of continuous fecal drainage systems that have been launched on the market. Different indications and fields of application have been recommended when dealing with continuous fecal drainage. This article shows weaknesses and strengths of continuous fecal drainage, explains how each functions, and illustrates possible indications and contra-indications with each of these. Deployment options and limits are presented and summarized in an algorithm as a practical help for decision-making. Eine systematische Literaturrecherche fand als EDV gestützter Suchprozess unter Berücksichtigung der Dimensionen Zeitraum, Sprache, Bevölkerung und Setting in den Datenbanken Cochrane und Medline/Pubmed statt. Der Zeitraum der Recherche wurde vom Jahr 2000 bis zum Jahr 2008 festgelegt, die Sprache war Englisch und Deutsch. Die Einschlusskriterien der Schlagwortsuche waren "bowel management", "fecal-" bzw. "faecal management". Zur besseren Identifizierung der relevanten Artikel wurden diese Schlagwörter mit weiteren Begriffen verknüpft (. Infobox 1). Um das relevante Setting zu berücksichtigen, wurden die Verknüpfungen mit "intensive care unit", "critical care unit", "intensive care" und "critical care" zusätzlich recherchiert. So konnten über Medline/Pubmed insgesamt 176 Artikel identifiziert werden. Bei Cochrane betrug die Trefferquote null. Die Abstracts wurden anschließend gesichtet und ausgewertet. Daraus konnten 2 Artikel als relevant bezüglich der Settings Intensivstation bzw. Intensivpfle-ge und der Verwendung von Darmableitungssystemen identifiziert werden. Zusätzlich wurden 3 Artikel zu dieser Fragestellung über Befragung von Experten erkannt. Im zeitlichen Verlauf konnte ein zusätzlicher aktueller Artikel aus dem Jahr 2009 hinzugenommen werden. Die in der Vergangenheit zur kontinuierlichen Stuhlableitung, insbesondere bei starker Diarrhö, eingesetzten Materialien und alternativen Hilfsmittel (starre Rektalsonden/Darmrohre/Katheter/Tuben) waren allesamt für primär andere Anwendungszwecke konzipiert [12] . Diese behelfsmäßig eingesetzten Materialien können aufgrund fehlerhafter Anwendung und konstruktionsbedingt andersartiger ursprünglicher Anwendungsbereiche Rektalnekrosen, Schleimhautverletzungen und/oder den Verlust der Sphinkterfunktionsfähigkeit verursachen [4] . Der Einsatz bzw. die Verweildauer derartiger Ableitungsinstrumente ist unter dem Gesichtspunkt der Prävention und Prophylaxe der genannten Komplikationen zeitlich stark limitiert (20-120 min bzw. nach Herstellerangaben) und konnten nur schwerlich intrarektal fixiert werden. Der Einsatz von z. B. anklebbaren Fäkalkollektoren zur Ableitung von Stuhl stößt in der Praxis an seine Grenzen. So können z. B. aufgrund der anatomischen Gegebenheiten der Analregion Undichtigkeiten auftreten. Beim Vorhandensein von Wunden oder stark gereizten Hautarealen sollte ein Fäkalkollektor nicht oder nur bedingt eingesetzt werden. Die in der Vergangenheit eingesetzten Stuhlmanagementinstrumente erwiesen sich im Verlauf der Patientenbehandlung als unzureichend [3] Es gibt eine Vielzahl von Infektionskrankheiten, die mit ausgeprägter Diarrhö und/ oder zumindest einem erhöhten Anteil an Krankheitserregern im Stuhl einhergehen. Derartige Infektionskrankheiten können im Krankenhaus erworben worden sein oder bestanden bereits bei der Aufnahme auf der Intensivstation. Gerade bei Infektionskrankheiten, bei denen es zur Umgebungskontamination und folgender Verschleppungsgefahr der Erreger durch Kontakt mit Fäkalien kommen kann, müssen gezielte Hygienemaßnahmen prophylaktisch und konsequent angewandt werden. Häufig werden Maßnahmen zur Einzelunterbringung (Isolierung) des erkrankten Patienten notwendig. Zusätzlich sind Standardhygienemaßnahmen, wie z. B. Händehygiene und Schutzhandschuhnutzung, ebenso anzuwenden, wie erweiterte Hygienemaßnahmen wie Schutzkitteltragen, getrennte Abfallentsorgung und häufigere Flächendesinfektionen durchzuführen sind. Die Anwendung eines KSS kann hierbei im Rahmen der erweiterten hygienischen Barrierenmaßnahmen dazu beitragen, die bei z. B. infektionsbedingter Diarrhö auftretende Mazeration der Haut zu verhindern und den Kontakt von infektiösen Fäkalien mit der Umgebung allgemein zu reduzieren. Clostridium difficile ist ein Darmbakterium, das sich unter physiologischen Begebenheiten beim gesunden Menschen in angemessener Größenordnung im Dickdarm aufhält. Zu einer übermäßigen Vermehrung kann es im Rahmen der Behandlung mit bestimmten Antibiotika (z. B. Clindamycin/Ciprofloxacin/Cefta- The relevance of nursing interventions for patients with fecal incontinence/defecation problems in intensive care medicine is very often underestimated. Fecal incontinence can either be a symptom of a disease, an epiphenomenon or a primary disease. Fecal incontinence negatively influences the ability of affected intensive patients to care for themselves. Fecal incontinence and diarrhea often occur together, which in return restricts the patient's mobility. Improperly treated fecal incontinence can result in infections (e.g., skin disorders, existing catheter sores), secondary healing can be delayed (e.g., bedsores, sores on the back or groin/genital area) and can also result in contamination of other areas (e.g., intestinal infection). In the past, many improvised techniques and materials have been used to drain feces for patients who are either immobile or critically ill with temporary or persistent fecal incontinence. Continuous and safe fecal drainage is often a problem. There is no basic standard nursing concept that can be recommended or verified. At present there are a number of continuous fecal drainage systems that have been launched on the market. Different indications and fields of application have been recommended when dealing with continuous fecal drainage. This article shows weaknesses and strengths of continuous fecal drainage, explains how each functions, and illustrates possible indications and contra-indications with each of these. Deployment options and limits are presented and summarized in an algorithm as a practical help for decision-making. Bei der Streuung und Verbreitung einer Darmbakterien-(oder viralen) Infektion stehen die Schmier-und Kontaktübertragung im Vordergrund. Ein besonderes Augenmerk liegt daher in der Kontaktvermeidung und konsequenten Hände-und Flächenhygiene des Personals, der betroffenen Patienten und deren Angehörigen. Die Anwendung kinetischer Therapieformen sind häufige und aufwendige Methoden (z. B. Bauchlagerungen oder Rotationstherapien mittels energetisch betriebenen Bettsystemen). Diese hochkomplexen und personalintensiven Interventionen werden zur Wirksamkeitsentfaltung zur möglichst unterbrechungsfreien und oft mehrere Stunden andauernden Anwendung empfohlen [17] . Um hierbei einer ungewollten Therapieunterbrechung (ungeplante Umpositi-onierung) aufgrund von zu beseitigenden Stuhlabgängen vorzubeugen, ist die prophylaktische Anwendung eines KSS vorteilhaft (. Abb. 3) . Patienten, die aufgrund instabiler Herz-Kreislauf-Bedingungen, instabiler knöcherner Frakturen oder Hirndruckerhöhungen aktiv und passiv beweglichkeitseingeschränkt sind (z. B. "Minimalhandling-Strategie"), profitieren durch die dadurch verringerten Lagewechsel deutlich vom KSS-Einsatz. Die Dieses System (Silikon; (. Abb. 7) besitzt am distalen Ende des Katheters einen Niederdruckballon, der das Ableitungssystem in seiner Position im Rektum fixiert. Am Ballon befindet sich eine Fingertasche, mittels der eine direkt digitale Positionierung des Katheters im Rektum ermöglicht wird. Die Fingertasche ist entlang der sichtbaren Irrigationsleitung im Rückhalteballon positioniert. Praxistipp. Die Nutzung der Fingertasche bedarf etwas Übung, dabei kann die Nutzung von Gleitgel empfohlen werden. Über einen Injektionsport (weiß) wird der Rückhalteballon mit 45 ml lauwarmem Wasser befüllt. Für die kontinuierliche Beobachtung der Katheterposition bezüglich evtl. auftretender intrarektaler Wanderungsbewegungen ist eine Markierungslinie 8 cm oberhalb der distalen Katheteröffnung am Ablaufschlauch aufgebracht. Ein weiterer Port, der Spülport (hellblau) mit der Aufschrift "IRRIG", ermöglicht die Applikation von Spülflüssigkeit intrarektal oder zur Ablaufspülung. Ein Belassen der Spülflüssigkeit im Rektum ist nicht vorgesehen. Am proximalen Ende des Ablaufschlauches befindet sich ein einrastender Ring zur Ablaufbeutelkonnektion ohne Ventilmechanismus oder anderer selbstverschließender Mechanismen. Praxistipp. Da sich der Ablaufbeutel bei Abnahme vom Rastring nicht selbstständig verschließt, sollte dieser frühzeitig (bei einer Zwei-Drittel-Füllung) bereits gewechselt werden. Eine Verschlusskappe ermöglicht die Entsorgung des Auffangbeutels, ohne ihn entleeren zu müssen. Der Hersteller weist ausdrücklich darauf hin, dass das Flexi-Seal®-System nur bei flüssiger Stuhlkonsistenz indiziert ist und somit bei festem oder normal geformtem Stuhl nicht zur Anwendung geeignet ist [5] . Maße Einer evtl. Geruchsentstehung und Abflussbehinderung kann vorgebeugt werden, indem der Ablaufschlauch regelmäßig (ca. 3-mal täglich) sorgfältig gespült und somit gereinigt wird. Auch das manuelle Ausstreichen des Schlauches sollte erwogen werden, um den Schlauch von Stuhlrückständen zu reinigen. Bei der Spülung des Systems sollte darauf geachtet werden, dass die Spüllösung direkt wieder ablaufen kann und sich nicht im Ablaufschlauch aufstaut. Ein frühzeitiger Wechsel des Auffangbeutels trägt weiter zur Vermeidung bzw. Reduktion von Geruchsbildung bei. Vor der Einlage des Katheters muss vorhandener geformter Stuhl aus dem Rektum entfernt werden, da sonst eine Ablaufblockade mit Stuhlstauungen resultieren könnte. Die gravierendste Gefahr beim Einsatz eines KSS besteht in mechanischen Darmobstruktionen durch z. B. unerkannt festere Fäkalien und Kathetersystemstenosierungen. Die ersten 24-48 h nach Anlage des Systems bedürfen akribischer Aufmerksamkeit bezüglich der regelrechten Stuhlableitung. Der unkritische Einsatz eines KSS ohne strenge Indikationsabwägung oder durch nicht spezifisch geschultes Personal kann schwerwiegende Komplikationen verursachen. Spülungen des Ablaufkatheters alleine können einen mechanischen Darmverschluss nicht verhindern. Die zusätzliche Interventionsoption der zeitlich steuerbaren intrarektalen Enddarmspülung des beschriebenen ActiFlo® Darmverweilkatheters kann hier hilfreich eingesetzt werden. Durch das Befüllen des Intralumenballons lässt sich vor dem Katheterende liegender Stuhl mobilisieren und mittels der parallel einlaufenden Spülung nach erfolgter Entleerung des Intralumenballons und somit Eröffnung des Katheters evakuieren. Praxistipp. Verändert sich die Stuhlkonsistenz von flüssig zu breiig, kann es zu Ablaufproblemen kommen, wenn keine regelmäßige Irrigation des Rektums erfolgt. Pressure sores among hospitalized patients Die Auswirkungen eines Dekubitus-Präventionsprogramms und des Stuhlmanagement-Systems auf die Senkung der Prävalenz von Dekubiti in der intensivmedizinischen Versorgung Would you put a Foley in the rectum? Three methods of stool management for patients with diarrhea Maceration of the skin l: the natuure and causes of skin maceration Klinischer Nutzen und wirtschaftliche Auswirkungen der Einführung eines Stuhlmanagement-Systems Perineal skin injury: extrinsic environmental factors Registriernummern: K012113/K023344 und K083153 (Darm-Management-Systeme LLC) Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care Managing patients at risk for IAD and pressure ulcers The rectal trumpet: use of a nasopharengeal airway to contain faecal incontinence in critically ill patients Evaluierung des Stuhl-Managementsystems Flexi-Seal®. Wounds UK: Product Review Clinical application of continent anal plug in bedridden patients with intractable diarrhea Fecal containment in bedridden patients: economic impact of 2 commercial bowel catheter systems Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen nosierung. Vorbeugend sollte der Katheter möglichst gerade in Richtung der vorderen Körpermitte des Patienten ausgerichtet werden und sich im besten Fall leicht unter Zug befinden. Dies kann mittels der angebrachten Fixierbänder (wenn vorhanden) meist unproblematisch gewährleistet werden.Eine In jüngster Zeit genießen die richtige Ernährung (enteral vs. parenteral), der frühzeitige Beginn der Ernährungszufuhr und deren verschiedenste optimierte Applikationswege bei nicht selbstständig nahrungsaufnehmenden Intensivpatienten einen erhöhten Stellenwert in der Aufmerksamkeit der Intensivmediziner ("the gut, use it or loose it"). Demgegenüber wird dem daraus folgenden und häufigen Therapie-und Pflegeproblem der Defäkation kaum dieselbe Aufmerksamkeit gewidmet. Bisher schien es zu genügen, am spätestens vierten Tag die Meldung "hat abgeführt" während der Visite oder Übergabe einzustreuen, um der Ganzheitlichkeit im Behandlungsprozess Genüge zu tun. Wird jedoch -zu Recht, wie die Autoren meinen -aller Fokus auf die möglichst rasche enterale Ernährung der Patienten gelegt, sollte sich eine ganzheitliche Therapiebetrachtung auch dem gesamten Verdauungsvorgang und dessen Beherrschbarkeit und Beeinflussbarkeit widmen. Die Beachtung des Stuhlgangs fand nicht zuletzt mit Einführung der Bristol-Stuhlformen-Skala [16] relevanten Eingang in die Wahrnehmung der medizinisch Verantwortlichen. Bisher bestanden Hilfsmittel zum Ausscheidungsmanagement aus "kreativen" bis gefährlichen (wenn auch gut gemeinten) Pflegetechniken.