key: cord-0006901-fzh27v3x authors: Schellongowski, Peter title: Onkologische Notfälle date: 2011-11-23 journal: Wien Klin Wochenschr Educ DOI: 10.1007/s11812-011-0009-8 sha: 9a507a17204fbaf0f97a2a4904b12167f36ff026 doc_id: 6901 cord_uid: fzh27v3x nan Während die Lebenserwartung onkologischer Patienten stetig steigt, wird eine zunehmende Prävalenz maligner Erkrankungen prognostiziert [1, 2] . Dies führt unweigerlich zu einer Zunahme von Notfällen, die mit onkologischen Grunderkrankungen im Zusammenhang stehen. Sie sind oft mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen und reduzierter Lebenserwartung verbunden. Mitunter stehen die Symptome eines onkologischen Notfalles jedoch auch am Anfang einer Krebserkrankung und führen zur erstmaligen Diagnose derselben. Onkologische Notfälle treten häufig als Komplikation einer malignomspezifischen Therapie auf. Die Versorgung dieser Notfälle hat oftmals eine palliative Zielsetzung (Symptomlinderung, Verbesserung der Lebensqualität, eventuell Lebensverlängerung). Andererseits schließt das Vorliegen eines onkologischen Notfalls Heilung von der malignen Grunderkrankung nicht aus [3] . Basale Kenntnisse über die Pathogenese, die Diagnose und die Therapie onkologischer Notfälle gehören zum Grundwissen für jeden Facharzt für Innere Medizin. Viele der angewendeten Therapiekonzepte sind nicht durch Studien mit dem höchsten Evidenzgrad belegt. Im Folgenden werden einige der häufigsten onkologischen Notfälle besprochen. Durch das Einwachsen mediastinaler Tumore in die obere Hohlvene oder extravaskuläre Kompression durch Tumormassen kann eine venöse Einflussstörung entstehen -das so genannte obere Vena Cava-Syndrom (OVCS). In beiden Fällen kann das Auftreten einer Thrombose die Einflussstörung verstärken. Weitere Ursachen für ein OVCS können entzündliche Prozesse, Infektionen und thrombotische Komplikationen sein. Die häufigsten Malignome, die zum OVCS führen können, sind nicht-kleinzellige Bronchuskarzinome (zirka 50 % aller Fälle), kleinzellige Bronchuskarzinome (zirka 25 %), Lymphome sowie Metastasen verschiedenster Primärtumore (jeweils ungefähr 10 %) [4, 5] . Ein beträchtlicher Anteil von onkologischen Patienten mit OVCS (20-40 %) hat zum Entstehungszeitpunkt einen zentralvenösen Katheter liegen [3] . Durch den venösen Rückstau entstehen venöse Umgehungskreisläufe über Venen der Thoraxwand sowie die Vena azygos. Dieser Prozess nimmt zumeist mehrere Wochen in Anspruch. Die häufigsten Symptome des OVCS sind Ödeme der oberen Körperhälfte, insbesondere des Gesichts (60-100 %) und der Arme sowie distendierte Venen des Halses und des Thorax in etwa 50 % der Fälle, klinisch als oberflächliche Venenzeichnung, vor allem der Venen der Brustwand imponierend [4, 6] . Zwei Drittel der Patienten klagen über Dyspnoe, jeder zweite über Husten. 50 % aller Patienten mit OVCS bieten einen Pleuraerguss. Bei entsprechender Ausprägung kann es zu einer Einengung der Pharynx-und Larynxregion mit Schluckbeschwerden und inspiratorischem Stridor kommen. Das erste Symptom eines MSCS ist in etwa 90 % der Fälle eine Dorsalgie, wobei diese lokal umschrieben, radikulär oder projiziert auftreten kann. Während das seltene zervikale MSCS oftmals in die Scapularregion projizierte Schmerzen verursacht, führen MSCS in den anderen Wirbelsäulenregionen in der Regel zu einem ebendort lokalisierten oder von dort ausstrahlenden Schmerzgeschehen. Die Schmerzsymptomatik besteht im Mittel bereits zwei Monate vor der Diagnose eines MSCS. Bis zu 75 % der Patienten bieten zu diesem Zeitpunkt eine seitengleiche oder seitenungleiche Schwäche der unteren Extremitäten; bis zu zwei Drittel der Patienten sind gehunfähig. Gut die Hälfte der Patienten bietet Sensibilitätsstörungen oder Inkontinenz. Bei Vorliegen einer Kompression der Cauda equina kommt es zu reduzierter Sensibilität der Glutealregion, der posterioren oberen Oberschenkel, sowie einem Harnverhalt mit Überlaufblase und eventuell zusätzlicher Stuhlinkontinenz [3, 8] . Die Untersuchung mit der höchsten Sensitivität (93 %) und Spezifität (97 %) für die Diagnose eines MSCS ist die MRT. Das Nativröntgen zeigt in ≥ 10 % der Fälle falsch negative Befunde, da nur erhebliche Wirbelkörpererosionen mit diesem Verfahren nachgewiesen werden können. Jeder Patient mit bekanntem Malignom und neu aufgetretener Dorsalgie sollte möglichst kurzfristig nach Symptombeginn eine MRT der gesamten Wirbelsäule erhalten. Bestehen neben einer Schmerzsymptomatik auch neurologische Ausfälle, handelt es sich um einen Notfall, so dass eine radiologische Abklärung mittels MRT unverzüglich erfolgen muss [3, 8] . Therapie Therapieziele Das Ziel der Therapie des MSCS ist der Erhalt beziehungsweise die Wiederherstellung der Gehfähigkeit, der Kontinenz sowie eine Reduktion von Schmerzen und allfälligen anderen neurologischen Defiziten. Neben der Schmerztherapie stellt die umgehende Verabreichung von Kortikosteroiden den Standard in der Akuttherapie des MSCS dar. Dexamethason führt zu einer Reduktion des Ödems und hat bei manchen Malignomen (wie zum Beispiel Lymphomen, manchen Leukämien, und mitunter sogar Mammakarzinomen) einen direkten Effekt auf die Tumorgröße. Die Effektivität dieser Therapie konnte mit Hilfe einer randomisierten Studie belegt werden [9] . Für die exakte Dosierung, das Timing und die Dauer der Dexamethasontherapie gibt es keinen definitiven Konsens. Zumeist werden initiale Boli von 10 bis 16 (100) mg i. v. verabreicht, gefolgt von 16 bis 24 (96) mg pro Tag in vierstündlichen Verabreichungsintervallen. Das Tapering beginnt während oder nach abgeschlossener Radiotherapie [3, 8, 9] . Eine zentrale Rolle in der Therapie des MSCS spielt des weitern die Radiatio, wobei die Dosis und die Dauer der Bestrahlung von multiplen Faktoren abhängt, die Gegenstand wissenschaftlicher Diskussionen sind [8] . Goldstandard ist die MRT, die in Abhängigkeit von den Symptomen kurzfristig oder umgehend erfolgen muss. Dexamethason dient als Akuttherapie. Radiatio, eventuell Chemotherapie und in ausgewählten Fällen chirurgische Verfahren sind gut abgesicherte Therapien. © Springer-Verlag Chemotherapie Die alleinige Verabreichung von Immuno-und / oder Chemotherapie ist auch bei prinzipiell sensiblen Tumore aufgrund des langsameren Therapieeffekts in der Notfalltherapie des MSCS nicht ausreichend [8] . Patienten, die zum Diagnosezeitpunkt des MSCS selbstständig gehen können, bleiben in bis zu 90 % der Fälle mobil, wenn umgehend eine adäquate Therapie eingeleitet wird. Aus diesem Grund ist eine frühzeitige Abklärung etwaiger Symptome, die auf eine MSCS hindeuten, unabdingbar. Das MSCS ist zumeist Ausdruck einer fortgeschrittenen Krebserkrankung mit einem medianen Überleben zwischen 3 bis 6 Monaten. In Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Tumorentität ist eine Heilung jedoch prinzipiell möglich. Intrakranielle Tumore sind in den meisten Fällen Metastasen unterschiedlicher Primärtumore. Während Lungenkarzinome und Melanome häufig multiple Läsionen verursachen, führen Mamma-, Kolon-, und Nierenzellkarzinome oftmals zu solitären Läsionen. Die hämatogen eingewanderten Metastasen befinden sich zumeist supratentoriell und überproportional häufig am Übergang von der grauen zur weißen Substanz. Die Folge von Gehirnmetastasen ist eine Verdrängung der regulären Gehirnsubstanz mit Auftreten eines perifokalen Ödems und eventueller Erhöhung des intracraniellen Drucks (ICP). Durch eine tumorbedingte Liqorabflussbehinderung kann ein Hydrozephalus auftreten, oder es kann zu Einblutungen kommen [3, 11] . Drei von vier Patienten bieten zum Zeitpunkt der Diagnose von Gehirnmetastasen Symptome wie Cephalea (50 %), fokal neurologische Defizite unterschiedlichster Ausprägung, epileptische Krampfanfälle (25 %) bis hin zum Status, kognitive Störungen, sowie Veränderungen der Persönlichkeit. Gehirnmetastasen werden zum Notfall, wenn ein erhöhter ICP mit folgenden Symptomen auftritt: Übelkeit, Erbrechen und Cephalea (vor allem morgens und im Liegen). Weiters können allgemeine Schwäche, Ataxie, Wesensveränderungen, und Vigilanzschwankungen auftreten. Als Hinweis für eine drohende Einklemmung kann das so genannte Cushing-Phänomen auftreten, eine Trias bestehend aus hoher Pulsamplitude, Bradykardie und irregulärer Atmung [3] . Die MRT ist die Untersuchung mit der höchsten Sensitivität und Spezifität für die Detektion von Gehirnmetastasen. In Akutsituationen wird jedoch zumeist eine Schädel-CT durchgeführt, insbesondere wenn Hirndruckzeichen, Abflussstörungen, oder Blutungen ausgeschlossen werden sollen. Findet sich bei der Spiegelung des Augenhintergrundes ein Papillenödem, liegt fast immer ein erhöhter ICP vor [3, 12] . Akuttherapie Die kausale Therapie des SIADH bei Patienten mit Malignomen ist die Therapie der Krebserkrankung, was jedoch nicht immer (vollständig) möglich ist. Bei schwerer Hyponatriämie ist es notwendig, die Natriumspiegel anzuheben. Dabei ist ein langsamer und bedachter Ausgleich wichtig; als Faustregel kann ein Ansteigen von maximal 0,5 mmol/l pro Stunde gelten [14] . Andernfalls besteht die Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse (ZPM). Bei rasch aufgetretenen schweren Hyponatriämien kann auch ein rascherer Ausgleich erwogen werden. Der Ausgleich muss mit höherprozentiger (z. B. 3 %) NaCl-Lösung erfolgen (eine 0,9 %-ige NaCl-Lösung kann unter Umständen die Hyponatriämie verstärken!). Eine gebräuchliche Berechnung des Natriumdefizits lautet: Na-Defizit in mmol/l = 0,6 x Körpergewicht x (Ziel-Na -aktuelles Na) Längerfristige Therapie Nach einem Anstieg des Natriums in einen sicheren Bereich sollte eine Konsolidierung der Natriumspiegel angestrebt werden. Neben einer in der klinischen Praxis nicht immer leicht realisierbaren Flüssigkeitsrestriktion (500 bis 1000 ml), kann die Verabreichung von NaCl-Kapseln, sowie die vorsichtige Gabe von Furosemid versucht werden. Weiters werden erfolgreiche Therapieversuche mit Demeclocyclin (Tetrazyklin mit anti-ADH Wirkung) beschrieben. Eine innovative und effiziente Therapieoption stellt die Verabreichung von selektiven ADH-Antagonisten (sogenannten Vaptane, z. B. Tolvaptan) dar [17] . Bei diesem Erkrankungsbild kommt es einige Tage nach dem Ereignis im Zuge des osmotischen Gradienten zwischen Intra-und Extrazellulärraum zu einer Schädigung der Myelinscheiden der kortiko-bulbären Nervenfastern mit bulbärer Symtpomatik (Dysphagie, Dysarthrie) sowie zunächst schlaffer, später spastischer Tetraparese. Zusätzlich oder unabhängig von der zentralen Myelinolyse besteht oft eine extrapontine Myelinolyse mit Das Tumorlyse-Syndrom (TLS) entsteht durch einen raschen Zerfall von Tumorzellen mit Austritt von Zellbestandteilen, was schwerwiegende systemische Konsequenzen nach sich ziehen kann. Zumeist tritt es nach Beginn einer zytoreduktiven Therapie bei aggressiven hämatologischen Erkrankungen auf, zum Beispiel bei akuter Leukämie und Burkitt-Lymphom. Bei diesen Erkrankungen kann ein TLS auch spontan und unabhängig von zytoreduktiven Therapien auftreten [21, 22] . Wesentlich seltener kommt ein TLS auch bei soliden Tumoren mit hoher Tumorlast und gutem Ansprechen auf zytoreduktive Therapien vor [23] . [3, 21] . Die Symptome resultieren aus der Elektrolytentgleisung, dem Auskristallisieren der Harnsäure in diversen Organsystemen sowie der Urämie. Sie treten in der Regel 12-72 Stunden nach Beginn der zytoreduktiven Therapie auf und reichen von Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Überwässerung mit Ödembildung und Herzinsuffizienz bis zu Herzrhythmusstörungen, Muskelkrämpfen, Vigilanzstörungen, Synkopen, zerebralen Krampfanfällen und plötzlichem Herztod [3, 21] . Tabelle 1 zeigt ein rezent empfohlenes Schema zur Risikostratifizierung für die Entstehung eines TLS [22] . Es berücksichtigt die maligne Grunderkrankung, die Höhe der Laktatdehydrogenase sowie die Leukozytenzahl. Patienten mit niedrigem Risiko entwickeln in < 1 % der Fälle ein TLS, Patienten mit hohem Risiko in > 5 % der Fälle. Bei Vorliegen von renalen Risikofaktoren (Dehydratation, vorbestehende oder neu aufgetretene Niereninsuffizienz, Oligo-oder Anurie, Hyperurikämie, saurer Harn-pH-Wert) wird ein niedriges zum intermediären, beziehungsweise ein intermediäres zu einem hohen Risiko für das Auftreten eines TLS. Die Diagnose eines TLS kann nach der Cairo-Bishop-Definition gestellt werden (Tab. 2) [21, 22] . Liegen ≥ 2 der aufgeführten Laborparameter außerhalb der angegebenen Grenzen, liegt ein "Labor-TLS" vor. Tritt zusätzlich eine Niereninsuffizienz, Herzrhythmusstörung, ein Krampfanfall oder plötzlicher Herztod auf, besteht ein manifestes TLS. Die Säulen der Prophylaxe und der Therapie sind eine Steigerung der Diurese durch adäquate Bewässerung sowie die Senkung der Harnsäurewerte bei erhöhtem Risiko oder manifestem TLS. Bewässerung und Senkung der Harnsäure sind die Säulen der Prophylaxe und der Therapie. Adaptiert nach Azoulay et al. [35] Recent major progress in long-term cancer patient survival disclosed by modeled period analysis Projections of the cost of cancer care in the United States: 2010-2020 Oncologic emergencies Clinical practice: Superior vena cava syndrome with malignant causes Superior vena cava syndrome in small-cell lung cancer The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology Metastatic spinal cord compression, occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression Metastatic epidural spinal cord compression Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomized trial Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial Current therapeutic approaches in patients with brain metastases The pathogenesis and treatment of brain metastases: a comprehensive review Seizure prophylaxis in patients with brain tumors: a meta-analysis Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes Incidence and prognosis of dysnatremias present on ICU admission The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: Pathophysiology, Clinical Management and New Therapeutic Options SALT Investigators. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia Outcome of central pontine and extrapontine myelinolysis Hypercalcemia in the emergency department Cancer-associated hypercalcemia: morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treated patients Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review TLS Expert Panel. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus Acute tumor lysis syndrome -a rare complication in the treatment of solid tumors Diagnosis and management of infectious complications in critically ill patients with cancer Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia Prevention and therapy of infections in tumor patients Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients--guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO), Study Group Interventional Therapy of Unexplained Fever, Arbeitsgemeinschaft Supportivmassnahmen in der Onkologie (ASO) of the Deutsche Krebsgesellschaft (DKG-German Cancer Society) guidelines for the use of anatimicrobial agents in neutropenic patients with cancer Impact of recent intravenous chemotherapy on outcome in severe sepsis and septic shock patients with hematological malignancies Temporal changes in management and outcome of septic shock in patients with malignancies in the intensive care unit American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock Acute respiratory failure in the patient with cancer: diagnostic and management strategies The prognosis of acute respiratory failure in critically ill cancer patients Diagnostic strategy for hematology and oncology patients with acute respiratory failure: randomized controlled trial Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology Amphotericin B (letzteres bei Patienten mit hohem Risiko für eine Zygomykose oder einer vorangegangenen Therapie mit Azolen). Zur Vertiefung bietet sich die Homepage des "Arbeitskreises Infektionen in der Hämatologie und Onkologie" der "Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie" an [37] . Dort wird auf eine Vielzahl an rezenten Publikationen mit Empfehlungen und Richtlinien zur Diagnose und Therapie von Infektionen bei onkologischen Patienten verwiesen.zusammenfassung Die Versorgung akut bedrohlicher Komplikationen einer malignen Grunderkrankung oder deren Therapie stellen in Anbetracht der Komplexität dieses Patientengutes eine besondere Herausforderung für den behandelnden Internisten dar, die eine gute Kenntnis der Pathophysiologie und eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit vor allem mit Onkologie und Intensivmedizin voraussetzt. In der Regel lassen sich die meisten onkologischen Notfälle bei adäquater und vor allem rascher therapeutischer Intervention erfolgversprechend behandeln. Wesentlich ist, dass eine beherrschte und behobene Komplikation die Gesamtprognose des Patienten nicht zum Schlechteren verändert, so dass eine therapeutische Zurückhaltung aufgrund der vorliegenden malignen Grunderkrankung zweifelhaft erscheint. Vorbereitungsfragen zur Facharztprüfung