key: cord-0008894-ntr7d6cp
authors: Faure, K.
title: Comment évaluer, orienter et suivre un patient ayant une pneumonie aiguë communautaire ? Une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive ?: Évaluation des facteurs de risque d'acquisition, d'évolution compliquée et/ou de mortalité, des signes de gravité. Choix du lieu de la prise en charge et orientation du suivi
date: 2006-11-07
journal: Med Mal Infect
DOI: 10.1016/j.medmal.2006.07.011
sha: 52540792d4594436274d7485668a9dd71bcea53e
doc_id: 8894
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The purpose of this review was to analyze the literature concerning community-acquired pneumonia (CAP) and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) published in the last five years. CAP and AECOPD are frequent diseases that are to this day still associated with high morbidity and mortality rates. Patient management, especially the choice of the management environment, outpatient or intensive care, depends on the knowledge and recognition of predictors of complications, mortality risk factors, and severity signs to the extent that predictive algorithms have been established. However, research and publications concerning discharge criteria and follow-up of CAP and AECOPD patients is more sparse.

La pneumonie aiguë communautaire (PAC) et l'exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) sont des pathologies courantes qui représentent une grande part des hospitalisations et des prescriptions médicamenteuses dont les antibiotiques, avec un coût non négligeable. Régulièrement, les sociétés savantes de la plupart des pays industrialisés publient des recommandations fondées sur une littérature riche, dans le souci d'améliorer la prise en charge et de diminuer le coût. Il existe une variabilité considérable au sein de ces différentes recommandations et chaque pays doit spécifiquement adapter les données de la littérature à sa population et son système de soins. Le but de ce rapport est de proposer une revue de la littérature récente sur les facteurs de risque d'acquisition, d'évolution compliquée et de mortalité des PAC et des EABPCO, afin d'orienter au mieux la prise en charge et le suivi de ces deux pathologies.

La recherche a été effectuée par Medline sur ces cinq dernières années avec les mots clés suivants : « Communityacquired pneumonia », « Acute exacerbation », « Chronic obstructive pulmonary disease », et un filtrage pour les articles de langues anglaise et française uniquement. Au terme de cette recherche, les articles ont été sélectionnés sur lecture des titres et des résumés. Les publications retenues étaient celles destinées à l'évaluation des facteurs de risque de survenue d'une pneumonie acquise communautaire (PAC) ou d'une exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO), les facteurs de risque d'évolution compliquée et de mortalité, l'analyse des signes de gravité et des facteurs pronostiques, l'étude des critères d'orientation du patient (ambulatoire, hospitalisation en médecine ou en réanimation) et de stabilité (critères de sortie d'hospitalisation) ainsi que l'organisation du suivi en termes de réévaluation et indication d'un bilan complémentaire. Cette recherche a été complétée par une recherche manuelle en ce qui concerne les articles de référence cités dans la bibliographie des articles retenus ainsi qu'une recherche sur les cinq dernières années dans les sommaires des revues « Médecine et Maladies Infectieuses », « Réanimation Urgences » et « Revue des Maladies Respiratoires ». Les études portant sur les pneumonies nosocomiales, les pneumonies acquises en institution, les pneumonies de l'enfant et du sujet immunodéprimé ainsi que les études destinées à l'évaluation du bénéfice direct de différents protocoles médicamenteux (dont l'antibiothérapie) sur l'évolution et le devenir des PAC et des EABPCO ont été exclues.

La pneumonie aiguë communautaire est une pathologie dont l'incidence et la mortalité demeurent encore élevées de nos jours. L'incidence augmente avec l'âge mais toutes les tranches d'âge sont touchées. Le plus souvent, des facteurs de risque d'acquisition sont retrouvés, mais des sujets jeunes sans antécédent particulier présentent aussi des PAC avec une mortalité non nulle. La tendance actuelle est de favoriser une prise en charge ambulatoire ou une hospitalisation de courte durée, sans compromettre le pronostic.

Les facteurs de risque d'acquisition d'une pneumonie communautaire ont fait l'objet de peu d'études ces dernières années. Les principaux travaux décrivant ces facteurs antérieurs à l'année 2000 ont été présentés dans une revue écrite par Chidiac en 2001 où cinq études ont été analysées (Tableau 1) [1] . Parmi les études récentes, on retrouve celles qui analysent les facteurs de risque d'acquisition d'une pneumonie en général, celles qui sont focalisées sur un germe spécifique, et celles qui évaluent l'impact d'une thérapeutique (médicaments et vaccinations) sur le risque de survenue d'une PAC. Il est important de préciser que les définitions de certains facteurs de risque ne sont pas univoques et qu'il existe parfois Tableau une association des facteurs entre eux. De plus, le comparatif pour l'identification des facteurs de risque est très variable d'une étude à l'autre (par exemple, personnes de même âge dans la population générale ou patients de même âge hospitalisés pour une raison autre qu'une pneumonie). Quant aux études focalisées sur l'association d'une condition particulière à un germe, elles sont critiquables sur le fait que les techniques diagnostiques employées sont différentes au sein de la même étude d'une part, et d'autre part le germe n'est pas identifié pour un pourcentage non négligeable de patients.

Parmi les études anciennes, on retient celle de Koivula et al. Les facteurs retenus pour l'analyse étaient identifiés rétrospectivement sur examen du dossier médical de tout individu âgé de plus de 60 ans dans une ville finlandaise (n = 4175), alors que la survenue d'une pneumonie était recensée de façon prospective sur trois ans. Les facteurs indépendants associés à la pneumonie étaient l'alcoolisme (RR = 9), l'asthme (RR = 4,2), l'immunodépression (RR = 3,1), les pathologies pulmonaires (RR = 3) et cardiaques (RR = 1,9) , l'institutionnalisation (RR = 1,8) et l'âge supérieur à 70 ans (RR = 1,5 versus 60-69 ans) [2] . Les études plus récentes sont présentées dans le Tableau 2. La plupart sont des études rétrospectives cas contrôle ou de cohorte. Deux études sont focalisées sur l'identification de facteurs de risque dans la communauté mais n'évaluent pas les mêmes facteurs ; elles ont l'âge comme seul facteur de risque commun (l'âge n'est pas un facteur de risque chez la femme dans l'étude de Baik et al. car la population féminine incluse est âgée de 27 à 44 ans). Par ailleurs, l'alcool n'était pas un facteur de risque d'acquisition de PAC dans ces deux études [3, 4] . L'âge est également un facteur associé à la pneumonie dans une petite étude prospective où les patients avec une PAC sont comparés à tout sujet présentant une infection des voies respiratoires [5] . L'étude de Jackson et al. analyse également les facteurs de risque dans la communauté chez les sujets âgés de plus de 65 ans uniquement. On retrouve l'âge, la BPCO, le facteur tabac et l'insuffisance cardiaque comme facteurs de risque communs avec l'étude de Farr et al. Contrairement à l'étude de Jackson, il n'était pas retrouvé de différence significative pour l'asthme, le diabète ou les antécédents de pneumonie dans l'étude de Farr et al. du fait d'effectifs trop faibles. On note que l'association la plus forte est retrouvée avec la BPCO dans ces deux études [4, 6] . Pour les patients hospitalisés, l'âge, la BPCO et le tabac sont également les principaux facteurs de risque identifiés. La particularité de l'étude de Farr et al. était d'analyser l'exposition aux poussières (minérales et organiques) et le statut social [7] . Dans l'étude de Kaplan, l'incidence des PAC était plus élevée chez les hommes quelle que soit la tranche d'âge (en particulier au-delà de 79 ans), ce qui est concordant avec l'étude de Jackson et al. où le sexe masculin est un facteur de risque [6, 8] . Cependant, le sexe masculin pourrait être un facteur associé aux autres paramètres tels que le tabac, la BPCO et le cancer bronchopulmonaire. De même, le tabagisme et la BPCO sont deux facteurs associés. Le tabagisme actif est à la fois un facteur de risque de PAC dans la communauté et chez les patients hospitalisés, ce qui est concordant avec deux études plus anciennes portant sur une cohorte de 205 patients avec une moyenne d'âge peu élevée (56 ans) ayant fait l'objet de deux publications. La première était destinée à l'identification des facteurs de risque de PAC et permettait de retenir en analyse multivariée, le tabac avec plus de 20 cigarettes par jour (OR = 2,77 versus les non fumeurs), un antécédent d'infection respiratoire (OR = 2,73) et la bronchite chronique (OR = 2,22) alors que le traitement par benzodiazépine était protecteur (OR = 0,46) [9] . La deuxième étude était focalisée sur le tabagisme et montrait un risque plus élevé chez les fumeurs actifs (OR = 1,88), les anciens fumeurs (OR = 2,14), avec une diminution du risque de 50 % après cinq ans d'arrêt du tabac. Le risque de PAC attribué au tabac était de 32,4 % et de 23 % chez les sujets sans BPCO [10] . Dans l'étude de Baik et al., il est observé une diminution du risque seulement au-delà de dix ans d'arrêt du tabac [3] .

Les effets des conditions socioéconomiques, l'état nutritionnel, le tabagisme et la pollution aérienne chez les sujets âgés ont fait l'objet d'une revue récente écrite par Loeb. Les déterminants dont l'association à la pneumonie a été démontrée sont présentés dans le Tableau 3 tiré de cette revue. Cependant, les données de la littérature sont relativement pauvres : quatre études sur le statut socioéconomique, quatre études sur l'état nutritionnel et quatre études sur la pollution (dont le tabagisme) [11] .

La synthèse des études évaluant l'association de divers paramètres à l'acquisition d'une PAC due à un germe particulier est extrêmement difficile du fait de l'hétérogénéité des patients, des méthodes de prélèvement différentes et d'un pourcentage incompressible d'étiologie indéterminée. Par ailleurs, les patients pour lesquels la prise en charge est ambulatoire, ne sont habituellement pas représentés dans ces investigations. On peut distinguer les études qui analysent tous les germes identifiés et celles focalisées sur un germe ou une famille de bactéries.

3.1.2.1. Études évaluant tous les pathogènes identifiés. Ruiz et al. ont étudié de façon prospective l'étiologie des PAC hospitalisées et l'influence de différents facteurs en fonction des germes identifiés. Bien que la majorité des patients bénéficiaient de prélèvements respiratoires (crachats ou prélèvements sous fibroscopie chez les patients intubés et ventilés) et sanguins (hémocultures et sérologies), un germe était identifié seulement dans 182/395 cas. L'âge inférieur à 60 ans était significativement associé à la présence d'un germe atypique (OR = 2,3 ; 95 % CI 1,1-4,8 ; p = 0,02) en particulier Mycoplasma pneumoniae (OR = 5,4 ; 95 % CI 1,7-16,8 ; p = 0,004). Les patients sans comorbidité présentaient également plus fréquemment un germe atypique ou une étiologie virale (OR = 1,9 ; 95 % CI 1,03-3,3 ; p = 0,03). Le tabagisme actif était associé à la présence de Legionella sp (OR = 3,2 ; 95 % CI 1,1-9,5 ; p = 0,03) et Chalmydia pneumoniae (OR = 5,6 ; 95 % CI 1,7-19,6 ; p = 0,002). Les pathologies pulmonaires et hépatiques chroniques ainsi que l'alcoolisme chronique étaient associés à Streptococcus pneumoniae (respectivement OR = 1,7 ; 95 % CI 1,0-3,1 ; p = 0,04 ; OR = 3,9 ; 95 % CI 1,7-9,1 ; p = 0,0003 ; OR = 2,6 ; 95 % CI 1,2-5,6 ; p = 0,005). Les pathologies hépatiques chroniques et l'alcoolisme chronique étaient associés aux infections plurimicrobiennes (respectivement OR = 3,6 ; 95 % CI 1,4-9,4 ; p = 0,007 ; OR = 2,9 ; 95 % CI 1,2-6,7 ; p = 0,005) alors que les pathologies pulmonaires chroniques étaient associées à Pseudomonas aeruginosa (OR = 6,3 ; 95 % CI 1,3-59,8 ; p = 0,007). L'alcoolisme chronique était aussi associé à C. pneumoniae (OR = 7,7 ; 95 % CI 2,4-24,9 ; p = 0,0006). Les pathologies du système nerveux central Tableau (15-79 ans) Médecins généralistes (n = 29) (1 ville) 1 an (1984) (1985) Identifier les facteurs de risque de PAC dans la communauté 48) , les cancers (pulmonaire HR = 1,41 ; non pulmonaire HR = 1,61), la démence (HR = 1,40), l'ischémie (HR = 1,21), la BPCO (HR = 2,41), l'asthme sans BPCO (HR = 1,72), l'insuffisance rénale (HR = 1,16), l'immunodépression (corticothérapie HR = 1,72 ; autre HR = 1,27), le nombre élevé de consultation dans l'année précédent l'étude (6 à 12 vs ≤ 5 HR = 1,13 ; ≥ 13 vs ≤ 5 HR = 1,29), l'hospitalisation pour PAC dans l'année précédent l'étude (HR = 1,98), l'oxygénothérapie à domicile (HR = 1,40), les soins à domicile (HR = 1,11). Flanders, 2004 [5] P, 1 hôpital. Tout patient consultant aux urgences pour une toux récente (n = 168). Valeur diagnostique de la CRP au lit du patient 20 patients avec une PAC dont 12 hospitalisés. Les patients avec une PAC étaient plus âgés que les patients avec une bronchite ou une infection des voies respiratoires supérieures ou un asthme : médiane d'âge 54 vs 34 ans (p < 0,001). P : prospective ; R : rétrospective ; IMC : indice de masse corporelle ; OR : odd ratio ; RR : risque relatif ; HR : hazard ratio ; vs : versus. étaient associées aux pneumonies d'inhalation (OR = 20,1 ; 95 % CI 7, 8 ; p < 0,0001) [12] .

Une autre étude prospective focalisée sur les PAC sévères nécessitant une assistance ventilatoire chez le sujet âgé de plus de 75 ans (n = 104), dont 45 % étaient institutionnalisés) était destinée à évaluer l'influence des comorbidités sur l'étiologie microbienne. L'originalité de cette étude tenait à l'inclusion du statut fonctionnel des patients. Les comorbidités d'origine cardiaque n'étaient associées à aucune étiologie microbienne particulière. Les patients avec une BPCO étaient plus sujets à une PAC due à S pneumoniae (8/12 PAC à S. pneumoniae, OR = 5,67). Le diabète était associé aux entérobactéries à gram négatif (7/15, OR = 4), l'antécédent d'accident vasculaire cérébral était associé à Staphylococcus aureus (8/18, OR = 6, 8) . Les pneumonies à Legionella sp étaient significativement associées à l'immunodépression (3/5, OR = 13,4), avec, cependant, un effectif très faible dans ce groupe. La présence de S. aureus était significativement plus élevée chez les sujets dont le statut fonctionnel était le plus altéré ; on note également la même tendance pour les entérobactéries à gram négatif et P. aeruginosa, alors que la tendance inverse est observée pour S. pneumoniae [13] .

Paganin et al., dans une étude prospective concernant exclusivement les PAC hospitalisées en réanimation (n = 112), ont rapporté que 88 % des patients avec une PAC due à Klebsellia pneumoniae présentaient une intoxication alcoolique chronique et que 64 % des patients avec une intoxication alcoolique chronique avaient une PAC à S. pneumoniae [14] .

Par ailleurs, l'agent microbiologique étant inconstamment identifié, les facteurs associés à l'absence d'identification microbiologique ont été analysés de façon prospective sur 204 patients dans l'étude de Ewig et al. en 2002. Tous les patients hospitalisés pour PAC et sans antibiothérapie préa-lable, bénéficiaient au minimum de deux hémocultures, un prélèvement respiratoire convenable et de sérologies à l'admission. L'étiologie microbienne demeurait indéterminée dans 40 % des cas. En analyse multivariée, les facteurs suivants ont été retenus : l'âge supérieur à 70 ans, l'insuffisance rénale, l'insuffisance cardiaque et la présence d'infiltrats non alvéolaires sur la radiographie thoracique [15] .

3.1.2.2. Études évaluant un pathogène particulier. Bacilles à Gram négatif : Arancibia et al. ont étudié spécifiquement les facteurs de risque de PAC à bacilles à gram négatif (BGN) et P. aeruginosa dans une étude prospective portant sur 559 patients hospitalisés. Le pourcentage de patients dont la PAC était due à un BGN était de 11 % dont 65 % de P. aeruginosa. Les facteurs prédictifs de PAC à BGN étaient l'inhalation (OR = 2,3), les antécédents d'hospitalisation (OR = 3,5), les antécédents de traitement antimicrobiens (OR = 1,9) et la présence d'une pathologie pulmonaire chronique (OR = 2,8) [16] .

Legionella pneumophila : un article de recommandation réalisé conjointement par la Société de pathologie infectieuse de langue française et la Société de pneumologie de langue française a été publié récemment sur la légionellose. Les facteurs de risque individuels intrinsèques sont : l'âge, le sexe masculin, le tabagisme, l'alcoolisme, le diabète, les comorbidités respiratoires et cardiovasculaires et l'immunodépression (cancer ou traitement). Les facteurs de risque individuels extrinsèques sont : la ventilation et l'aérosolthérapie à domicile. Les facteurs de risque collectifs sont : tous les séjours dans des lieux où les réseaux d'eau sont susceptibles d'être contaminés (hôpitaux, hôtels, campings, stations thermales, …) et les tours aéroréfrigérantes qui émettent dans l'atmosphère des panaches d'eau contaminée dont l'étendue peut être de plusieurs kilomètres [17] . Parmi les facteurs de risques intrinsèques, on retrouve aussi l'insuffisance rénale qui apparaît dans deux articles de revue d'auteurs américains [18, 19] . Dans les dernières recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour l'antibiothérapie dans les infections des voies respiratoires basses, il est retenu comme terrain favorisant en faveur de L. pneumophila : âge, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, diabète, morbidités respiratoires et cardiovasculaires, immunodépression [20] .

S. pneumoniae : C'est le pathogène le plus fréquent des PAC dans toutes les tranches d'âge et quelle que soit la sévérité de la PAC à en juger par le lieu de prise en charge [21, 22] .

Les critères cliniques prédictifs d'un risque élevé de sensibilité diminuée du pneumocoque aux β-lactamines retenus par l'Afssaps en 2005 sont : l'âge supérieur à 65 ans, la prescription de β-lactamines dans les trois mois préalables, une hospitalisation datant de moins de trois mois, l'existence d'une pathologie chronique (bronchopathie, cancer, splénectomie, infection par le VIH), l'acquisition nosocomiale de la pneumonie et les antécédents de pneumonie [20] .

Depuis quelques années, quelques cas cliniques ont été publiés concernant la résistance du pneumocoque aux nouvel- [23, 24] . Le principal facteur de risque est le traitement antérieur par fluoroquinolone [20] . S. aureus : Les infections dues à S. aureus porteur de la leucocidine de Panton Valentine (LPV), qu'il s'agisse d'infections des tissus mous ou de pneumonies, sont de plus en plus présentes dans la littérature. Les sujets jeunes sans comorbidité sont plus à risque de développer une PAC due à S. aureus LPV positifs [25] [26] [27] .

Le rôle des traitements anti-acides gastriques est établi dans les pneumonies acquises sous ventilation mécanique. Récemment, ils ont été incriminés dans le risque de survenue de PAC. Il s'agissait d'une large étude de cohorte rétrospective estimant le risque relatif de pneumonie parmi les patients sous inhibiteurs de la pompe à proton ou sous antirécepteurs à l'histamine 2 par comparaison aux sujets n'ayant pas ce type de traitement. Certes, les patients sous anti-acides avaient un risque (non ajusté) de pneumonie 4,47 fois supérieur aux patients sans anti-acides, mais les patients des deux groupes présentaient des différences notables. Une seconde analyse focalisée sur les patients en cours de traitement et ceux qui ont été sous traitement anti-acide était réalisée, afin d'examiner une éventuelle relation temporelle. Dans cette seconde analyse, l'acquisition d'une pneumonie était associée au traitement antiacide en cours mais faiblement (OR = 1,28) versus un traitement arrêté depuis plus de 180 jours, avec un risque plus élevé pour les inhibiteurs de la pompe à protons et augmentant avec la dose prescrite. Cependant, les patients présentaient malgré tout des différences sur des facteurs pouvant jouer un rôle dans la survenue d'une pneumonie, particulièrement en ce qui concerne les comorbidités (insuffisance cardiaque, diabète, cancer, …) et la consommation d'antibiotiques l'année précédente. Compte tenu des différences majeures entre les deux groupes, la relation causale d'un traitement anti-acide avec l'acquisition d'une pneumonie ne peut être établie [28, 29] .

3.1.4. Impact de la vaccination sur l'acquisition d'une pneumonie communautaire La vaccination antigrippale et la vaccination antipneumococcique sont les principales stratégies de prévention des pneumonies communautaires chez le sujet âgé. Contrairement à la vaccination antigrippale considérée comme un élément majeur de la prévention, la vaccination antipneumococcique est l'objet de controverses. Il est difficile de positionner le chapitre des vaccinations car l'efficacité vaccinale sur la prévention des PAC est le plus souvent évaluée indirectement sur les taux d'admission à l'hôpital et de mortalité. Les études randomisées ont montré une efficacité de la vaccination contre la grippe mais il est difficile d'établir une relation causale sur la diminution du taux de pneumonies. Les études observationnelles ont montré un effet de la vaccination sur la mortalité, mais de nombreux facteurs confondants ne peuvent être exclus. Une étude récente rapportait que la mortalité supérieure en période de cir-culation grippale dans la population non vaccinée était fortement associée aux décès de cause respiratoire mais aussi de cause cardiovasculaire [30, 31] .

3.1.4.1. Vaccin antigrippal. L'efficacité vaccinale du vaccin antigrippal a fait l'objet de plusieurs méta-analyses dont la plus récente date de 2005 [32] ; celle-ci succède à deux autres méta-analyses concernant le sujet âgé [33, 34] . En 1995, Gross publiait une méta-analyse incluant 20 études de cohorte et un essai randomisé. L'estimation de l'efficacité vaccinale était de 53 % dans la prévention des PAC, 50 % dans la prévention de l'hospitalisation et 68 % dans la prévention de décès. L'efficacité vaccinale dans les études cas-témoins s'étendait de 32 à 45 % en ce qui concerne l'hospitalisation pour pneumonie, 31 à 65 % pour la mortalité hospitalière attribuée aux pneumonies et à la grippe et 27 à 30 % pour la mortalité hospitalière toute cause confondue. La seule étude randomisée menée en double insu montrait une diminution de 50 % des pathologies associées à la grippe [33] . La deuxième méta-analyse publiée en 2002 rapportait une efficacité vaccinale en diminuant de 35 % l'incidence des pathologies associées à la grippe, 33 % l'hospitalisation pour pneumonie ou grippe, 47 % la mortalité consécutive à une pneumonie ou grippe et 50 % la mortalité globale [34] . La méta-analyse la plus récente portait sur 64 études dont cinq randomisées (versus placebo), 49 études de cohorte (dont 20 chez les sujets âgés non institutionnalisés) et dix études cas-témoins (versus population non vaccinée). Sur les 20 études de cohorte, l'efficacité du vaccin inactivé sur la prévention de la grippe, des syndromes pseudogrippaux et des pneumonies était testée par 15 études et ne montrait pas de protection. Huit d'entre elles évaluaient l'efficacité contre l'hospitalisation pour grippe ou pneumonie et montraient une protection de 26 % mais il n'y avait pas d'effet significatif sur la prévention des pathologies cardiaques, les décès de cause respiratoire ou les décès de toute cause. L'analyse des six études évaluant le vaccin inactivé chez les sujets âgés à risque de complications montrait une efficacité de 61 % sur les décès toute cause confondue. L'efficacité de ce vaccin sur les sujets âgés en bonne santé (six études) montrait une prévention des hospitalisations pour grippe ou pneumonie mais pas sur les décès de toute cause. Enfin, une analyse avec ajustement (âge, sexe, tabac, comorbidités) était possible sur sept études (couvrant plusieurs saisons grippales) et montrait une prévention de 47 % des décès de quelconque cause, 27 % des hospitalisations pour grippe ou pneumonie, 22 % des pathologies respiratoires et 24 % des pathologies cardiaques. En ce qui concerne les dix études cas-témoins, le risque de décès de cause grippale ou pneumonique était diminué 26 % après ajustement et 29 % pour l'hospitalisation due à une grippe, une pneumonie ou de toute cause respiratoire. Les cinq études randomisées étaient très hétérogènes vis-à-vis du vaccin utilisé (monovalent, trivalent, inactivé, vivant, aérosolisé), des paramètres et de la population étudiés, ne permettant pas de conclure. L'analyse a finalement porté sur deux essais utilisant le vaccin inactivé avec une randomisation correcte ; il montrait une efficacité du vaccin versus placebo contre les syndromes pseudogrippaux en période de circulation du virus grippal chez le sujet âgé non institutionnalisé de 43 % et de 58 % contre la grippe [32] .

Une publication récente statuait sur le fait que les études observationnelles surestimaient considérablement le bénéfice de la vaccination antigrippale chez les sujets de plus de 65 ans. Dans cette étude, il était rapporté que l'augmentation de la couverture vaccinale depuis 1980 n'était pas associée à une diminution du taux de mortalité estimé par modèle statistique et que moins de 10 % des décès en saison hivernale étaient attribuables à la grippe. Cette étude souligne effectivement le problème important qui est celui de l'approche de l'évaluation de l'efficacité du vaccin qui ne peut être appréciée que de manière indirecte [35] .

3.1.4.2. Vaccin antipneumococcique. Une méta-analyse portant sur 14 essais cliniques avec un total de 48 837 patients montrait une réduction significative de l'incidence des pneumonies à S. pneumoniae (OR = 0,29), de la mortalité (OR = 0,68) et des pneumonies possiblement dues à S. pneumoniae (OR = 0,60). Il n'y avait pas d'effet significatif sur l'incidence des pneumonies en général (OR = 0,78) ni sur la mortalité toute cause confondue (OR = 1,01). Lorsque la limite d'âge était fixée à 55 ans ou plus, l'analyse des essais cliniques ne montrait pas d'effet significatif de la vaccination, ni sur les pneumonies à S. pneumoniae, ni sur la mortalité attribuée à la pneumonie, ni sur la mortalité de toute autre cause [36] . Ces résultats sont discordants avec ceux de l'étude observationnelle de Jackson et al. où la vaccination était associée à une réduction du taux de bactériémie à pneumocoque chez le sujet âgé (HR = 0,56). L'efficacité de la vaccination antipneumococcique par le vaccin polysaccharidique 23 valences était étudiée de manière rétrospective sur une cohorte de 47 365 sujets âgés. Le nombre de PAC traitées en externe était de 3061 alors que 1330 étaient hospitalisées. Il y avait 49 bactériémies à pneumocoque. Le risque d'hospitalisation pour pneumonie était augmenté dans le groupe de patients vaccinés, mais ce résultat n'est pas interprétable du fait d'une fréquence significativement plus élevée d'un plus grand nombre de facteurs de risque dans le groupe des patients vaccinés. L'association entre vaccination antipneumococcique et diminution du risque de PAC de toute cause infectieuse n'a pu être identifiée [37] . La métaanalyse de Conaty et al. a comparé les résultats issus de la méta-analyse d'études observationnelles à ceux issus de la méta-analyse d'essais randomisés publiés antérieurement. Il est rapporté que les 13 études observationnelles présentaient des résultats consistants concernant la protection du vaccin antipneumococcique contre la bactériémie à pneumocoque qui était de 53 % (46-59 %) et de 38 % (-4 to 63 %) dans les essais randomisés. En revanche, la prévention de pneumonie de toute cause était fondée sur un plus petit nombre d'études (n = 5) hétérogènes et inconsistantes avec les résultats des essais randomisés, 32 % (7-50 %) et 3 % (-16 to 19 %) respectivement [38] . Dans la méta-analyse de Watson en 2002, la vaccination ne procure aucun autre bénéfice que la prévention de la bactériémie à pneumocoque dans les pays industrialisés. En revanche, dans les pays non industrialisés, il existait un bénéfice en termes de mortalité et du risque de pneumonie de toute cause, mettant en évidence une efficacité variable en fonction des caractéristiques des sujets cibles [39] . Une autre méta-analyse d'essais randomisés plus ancienne statuait que le bénéfice de la vaccination antipneumoccocique chez les sujets à risque n'était pas démontré [40] . Enfin, les biais méthodologiques pouvant être la cause de ces résultats discordants ont fait l'objet d'une revue où il est précisé, notamment, qu'aucune des méta-analyses ne présente un nombre adéquat d'observations pour éliminer les faux négatifs [41] .

3.2. Facteurs de risque et signes prédictifs d'évolution compliquée et de mortalité L'évolution compliquée est une entité qui a été définie par Fine en 1990. Elle comprend la survenue d'un décès attribuable à la pneumonie, d'une aggravation de la pneumonie qui peut se traduire par la nécessité d'un transfert en réanimation alors que la prise en charge initiale était réalisé en médecine ou l'apparition d'une infection suppurative absente initialement, un délai prolongé de résolution des symptômes, des signes cliniques et radiologiques (voir chapitre « organisation du suivi »), une durée de séjour prolongée, une hospitalisation secondaire à la prise en charge initiale ambulatoire et la survenue d'une complication médicale associée à la pneumonie (insuffisance rénale, fibrillation auriculaire, …). Les facteurs prédictifs d'évolution compliquée ont été publiés par Chidiac en 2001, ils sont issus des travaux anciens de Fine. Cependant, les publications sur ces dernières années montrent que les connaissances sur la mortalité à moyen et long terme et les délais de résolution des symptômes ont évolué.

La pneumonie aiguë communautaire est une pathologie potentiellement grave et dont la mortalité peut être expliquée par la présence de facteurs de risque, le retard diagnostique et thérapeutique et la gravité immédiate de l'infection, elle-même dépendant de l'agent pathogène en cause et la réponse antiinfectieuse de l'individu infecté. Depuis l'avènement des antibiotiques, le taux de mortalité des PAC n'a malheureusement que très peu diminué, c'est pourquoi l'analyse des facteurs qui affectent le pronostic garde toute son importance. [42, 43] . L'analyse portait sur 60 études de cohorte. Les facteurs associés au décès des patients avec une pneumonie communautaire sont présentés dans le Tableau 4, issu de cette méta-analyse. En plus de ces facteurs, les éléments analysés dans au moins deux études, mais pour lesquels l'association à la mortalité n'était pas significative, étaient la toux, les douleurs pleurales, les pathologies pulmonaires chroniques, le tabagisme, l'intoxication alcoolique, un antécédent de pneumonie, l'origine ethnique et l'hypoxémie au moment du diagnostic. Par ailleurs, les seuils fixés dans cette méta-analyse et apparaissant dans le Tableau 4 correspondent à la médiane des seuils des études concernées [43] .

Depuis 2001, les études ayant rapporté des facteurs prédictifs de mortalité sont résumées dans les Tableaux 5, 6.

La défaillance respiratoire aiguë étant une des causes les plus fréquentes de décès au cours de la pneumonie, Sin et al. ont évalué l'association entre la pression artérielle en dioxyde de carbone (PaCO 2 ) et la mortalité hospitalière. Dans cette étude prospective observationnelle, seuls les patients bénéficiant d'un gaz du sang étaient inclus (2171 cas/3420 au total). Le taux de mortalité était de 10 %. Un antécédent de BPCO était plus fréquent chez les patients avec hypercapnie alors que la présence d'une bactériémie était plus fréquente chez les patients avec hypocapnie. Le taux de mortalité était plus élevé chez les patients en hypocapnie (PaCO 2 < 32 mmHg, OR = 1,8 ; 95 % CI 1,0-3,2) et ceux en hypercapnie (PaCO 2 ≥ 45 mmHg, OR = 2,6 ; 95 % CI 1,5-4,5) par rapport aux patients avec une PaCO 2 normale (40-44 mmHg) après ajustement sur le sexe, l'âge, le score PSI et l'admission en réanimation. Plusieurs analyses en sous-groupes sont réalisées dans cette étude ; elles montrent qu'après exclusion des patients porteurs d'une BPCO (n = 480 ; 22 %), l'hypocapnie et l'hypercapnie demeurent significativement associées à la mortalité, alors qu'avec l'exclusion des bactériémies (n = 125 ; 5,75 %) seule l'hypercapnie est associée à la mortalité. Par ailleurs, la fréquence respiratoire en elle-même n'était pas associée à la mortalité. Les auteurs concluent que l'hypocapnie et l'hypercapnie sont des marqueurs indépendants de mortalité hospitalière. Cependant, les causes de décès ne sont pas exposées dans cette étude et par conséquent, le sepsis ou la bactériémie qui sont fréquents chez les patients en hypocapnie, pourraient être les évènements directement associés à la mortalité chez ces patients ; de même pour la détresse respiratoire aiguë dans l'hypercapnie [44] .

Une étude canadienne de la région d'Alberta a montré que la mortalité était plus importante dans les hôpitaux métropolitains et régionaux par rapport aux hôpitaux ruraux. De même, la durée de séjour était plus longue dans ces hôpitaux. Cela serait expliqué par le plus grand nombre de patients plus gravement atteints avec des comorbidités plus importantes dans les grands centres. L'organisation et la hiérarchie des hôpitaux dans cette région sont particulières, elles sont adaptées au bassin de population. Par conséquent, les résultats de la comparaison du taux de mortalité et/ou la durée de séjour en fonction de la taille de la structure hospitalière de prise en charge sont difficilement transposables [45] .

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), un traitement protecteur ? Des études récentes ont montré que les personnes âgées sous IEC avaient une diminution du taux de pneumonie d'inhalation et par conséquent pourraient avoir un taux de mortalité diminué. La première hypothèse avancée est l'augmentation de la substance P qui accentue le réflexe de toux. Une autre hypothèse est l'augmentation des concentrations systémiques de cytokines chez les sujets sous IEC, favorisant les mécanismes de défense de l'hôte. Dans l'étude de Mortensen, la présence d'un traitement par IEC pour quelconque raison et quelle qu'en soit la durée, était associée à une diminution du taux de mortalité chez les patients hospitalisés pour une PAC. Il s'agissait d'une étude rétrospective conduite dans deux centres hospitaliers de San Antonio au Texas sur 787 patients hospitalisés, dont la moitié était des PAC à risque faible (PSI I-II). Les patients sous IEC (n = 194) étaient plus âgés (67,1 versus 58,2 ans, p < 0,001), avaient plus souvent une comorbidité associée (diabète, coronaropathie, pathologie pulmonaire chronique, tabagisme, insuffisance cardiaque congestive, antécédent d'infarctus du myocarde, insuffisance rénale) mais pas d'hépatopathie chronique. Cliniquement, le nombre de patients avec une fréquence cardiaque supérieure à 125/minute était plus bas ( Âge moyen = 69,6 ans, 9,6 % des patients institutionnalisés, mortalité hospitalière : 246/3043 patients (8,1 %) Facteurs indépendants prédictifs de mortalité précoce (< 5 jours) : le score PSI (OR = 1,024 pour chaque gradation), l'âge (OR = 1,044 pour chaque année additionnelle), le statut fonctionnel : marche sans aide vs chaise roulante (OR = 3,313), vs alitement (OR = 8,287), une lymphopénie < 1000/ml (oui vs non OR = 2,047), une kaliémie > 5 mmol/l vs normal (OR = 2,759) Facteurs indépendants prédictifs de mortalité tardive (≥ 5 jours) : le score PSI (OR = 1,025 pour chaque gradation), l'âge (OR = 1,028 pour chaque année additionnelle), le statut fonctionnel : marche sans aide vs chaise roulante (OR = 1,921), vs alitement (OR = 3,657), la consultation par un pneumologue ou infectiologue (OR = 2,468) L'adhérence partielle ou totale à l'algorithme était associée à une diminution de la mortalité précoce (OR = 0,453 et 0,443 respectivement) NB : la consultation avec un spécialiste était motivée par une détérioration ou la survenue d'une complication, d'où biais probable Marrie, 2004 [164] . Mortalité hospitalière = 3,7 % (la majorité des patients sont en classe III-IV du PSI), mortalité à j30 = 13,6 % Corrélation significative de chacun des quatre paramètres à la mortalité : PSI, PSI > 100 vs ≤ 100, marche (50 m sans aide), force musculaire, force musculaire ≤ 10 kg vs ≥ 10 kg, malnutrition (albumine < 2,9 mg/dl ou perte de poids > 4 kg en trois mois) Valeur prédictive supérieure si un des paramètres ou plus sont associés au PSI Marrie Mortalité à 72 heures = 3 %, mortalité hospitalière = 11 %, mortalité à 1 an = 26 %. L'âge, la sévérité de la PAC et le nombre de comorbidités sont des facteurs prédictifs de mortalité à 72 heures, hospitalière et à 1 an. L'expérience du médecin (estimée par le volume de PAC pris en charge > ou < 7 cas/ an) est associée à une diminution de la mortalité hospitalière. La consultation avec un médecin spécialiste est associée à une diminution de la mortalité à h72, mais une augmentation de la mortalité hospitalière NB : sévérité mal définie (évaluation sur la nécessité de transférer le patient ?). Haas, 2003 [167] . Étude rétrospective de données administratives californiennes sur 1 an portant sur 54 874 patients hospitalisés. But : déterminer les disparités ethniques dans la mortalité des PAC et l'influence du site de prise en charge. 623 718 hospitalisations retenues (âge moyen = 77 ans, 4,3 % pneumonies acquises en institution), incidence = 18,3 cas/1000, taux de mortalité = 10,6 % Incidence 5 fois supérieure chez les ≥ 90 ans vs les 65-69 ans (48,5 vs 8,4/1000), incidence supérieure chez l'homme vs la femme pour toutes les tranches d'âges (19, 4 L'âge moyen était de 64 ans, 51,5 % des patients étaient de sexe masculin et la mortalité à j30 était de 9 %. Les taux de mortalité rapportés sur la cohorte de dérivation sont les suivants : (0) = 0,7 % de risque de mortalité,

= 57 %. Afin de pouvoir utiliser le score en médecine de ville, le CRB-65 a également été développé (omission de l'urée) [50] .

Une des limitations des systèmes de score est l'importance de l'âge. Par exemple, dans le PSI, toute personne de plus de 70 ans est affectée au mieux en classe III, juste par le fait de l'âge. Lim et al. (2001) ont comparé des sujets âgés (≥ 75 ans) avec une PAC, décédés pendant l'hospitalisation à des sujets avec une PAC d'évolution favorable. L'âge considéré seul n'était pas un facteur important de surmortalité [51] .

Les études récentes étudiant la valeur des règles prédictives de mortalité sont présentées dans le Tableau 8.

Le PSI étant très utilisé, une étude a évalué la concordance du calcul du score et de l'attribution d'une classe entre le recueil des variables en prospectif versus en rétrospectif sur une cohorte de 3220 patients. Les 20 variables du score étaient collectées de façon prospective pour chaque patient inclus par le médecin urgentiste puis rétrospectivement sur dossier médical par des attachés de recherche clinique. L'analyse des variables une à une montre que la concordance est supérieure à 90 % pour 18 d'entre elles ; les deux variables faisant défaut sont la présence d'un épanchement pleural et l'hypoxémie. Aucun des patients en classe I en prospectif n'était assigné à la classe V en rétrospectif et vice-versa. De la même façon, aucun des patients en classe V en prospectif n'était assigné à la classe I est relativement difficile à déterminer. S. pneumoniae, S. aureus, L. pneumophila et les bacilles à Gram négatif ont été identifiés comme facteurs indépendants associés à la mortalité dans des études anciennes [53] .

Est-ce que l'identification d'un pathogène influence la mortalité ? Une étude prospective portant sur 204 patients hospitalisés pour PAC, montrait l'absence de corrélation entre mortalité et absence d'identification microbiologique (n = 82/204, 40 %). La mortalité évaluée à j30 était de 6 % (12/204), 4 % (3/82) dans le groupe de patients où l'étiologie microbienne n'est pas identifiée et 7 % (9/122) dans le groupe où l'agent microbien est connu [15] . Rello et al. ont publié une étude dont le but était de documenter l'impact des investigations microbiologiques sur les décisions thérapeutiques et le devenir des patients avec une PAC sévère. Les auteurs concluent que les investigations microbiologiques sont totalement justifiées chez ces patients parce que l'identification du pathogène conduit à une modification thérapeutique dans 41,6 % des cas et influence le devenir. Cependant, ce changement n'est motivé pour un problème de résistance que dans 5 % des cas, la raison la plus fréquente étant une décrémentation de l'antibiothérapie (31,8 %) . De plus, il n'existait pas de différence statistiquement significative entre les patients où le diagnostic microbiologique est établi et ceux où il est indéterminé (26,4 et 19,5 % respectivement). Enfin, de par le caractère observationnel de l'étude, les investigations microbiologiques étaient non exhaustives et inhomogènes si l'on considère les patients intubés et les patients non intubés [54, 55] .

S. aureus porteur de la leucocidine de Panton-Valentine (LPV). Depuis une dizaine d'années, des pneumonies communautaires dues à S. aureus porteur de la leucocidine de Panton-Valentine (LPV) ont été décrites dans plusieurs pays dont la L. pneumophila. Les légionelloses graves de réanimation ont fait l'objet d'un article de revue récent en français. Il y est rappelé que les facteurs de risque d'acquisition et d'évolution compliquée liés à l'hôte issus d'études anciennes sont l'âge avancé, le sexe masculin, l'éthylisme chronique, l'intoxication tabagique, le diabète, l'insuffisance rénale chronique, les maladies respiratoires chroniques obstructives ou de cardiopathie et tous les états d'immunodépression (chimiothérapie, cor-ticothérapie, transplantation d'organe, greffe de moelle) [56] . Les facteurs de risque d'évolution compliquée d'une PAC à L. pneumophila ont été rappelés dans une étude allemande portant sur 141 patients hospitalisés dont 30 % d'admission en réanimation et une mortalité globale de 13 % (36 % pour les patients en réanimation). En analyse univariée, les facteurs de risque d'admission en réanimation ou de décès étaient le tabac (≥ 1 cigarette/jour), la dyspnée (> 18/minute), la fièvre supérieure à 38,5°C, créatininémie supérieure à 100 mmol/l, l'infiltrat radiologique bilatéral et l'épanchement pleural radiolo- [174] . Étude prospective observationnelle multicentrique (32 centres) sur un an et 3181 patients, analyse rétrospective But : évaluer la performance du PSI et du CURB-65 sur la mortalité à j30 34 % des patients ambulatoires, mortalité à j30 = 4,6 %. Pouvoir discriminant du PSI > CURB-65, mais mortalité globale à j30 similaire. Meilleure adhérence avec le CURB-65 (règle plus simple). Trois paramètres importants non inclus dans les deux scores : hypoxémie, présence d'une autre maladie nécessitant l'hospitalisation et les problèmes d'ordre psychosociaux. NB : biais dans le calcul du CURB-65 : utilisation du paramètre trouble de conscience à la place de désorientation d'apparition récente ou minimental test. Myint, 2005 [175] . Ètude prospective sur six mois et 100 patients But : évaluer le CURB sur la mortalité à six semaines chez des patients de 65 ans et plus hospitalisés pour PAC et identifier les paramètres pour lesquels l'association à la mortalité est la plus importante gique. En analyse multivariée, le tabac (OR = 2,5), la température (OR = 2,9) et l'infiltrat bilatéral radiologique (OR = 4,2) étaient des facteurs prédictifs indépendants d'admission en réanimation ou de décès. Une progression de l'infiltrat radiologique était observée en cours d'hospitalisation dans 40 % des cas, cela n'était pas associé à l'admission en réanimation ni au décès. En revanche, une insuffisance rénale est apparue dans 35 % des cas en cours d'hospitalisation, et cela était significativement associé à l'admission en réanimation ou au décès (OR = 5,4). De plus, l'administration d'une antibiothérapie adaptée dans les 24 heures suivant l'admission résultait en une augmentation significative du taux de survie après sortie de réanimation (78 versus 54 %) [57] . Une autre étude s'intéressant uniquement aux légionelloses graves hospitalisées en réanimation avait pour but d'analyser les facteurs pronostiques classiquement cités dans la littérature en comparant les 14 patients décédés aux 29 survivants en rétrospectif. En analyse univariée, le score de gravité IGS II supérieur à 46 et l'intubation étaient associés à un taux de mortalité supérieur alors que le traitement précoce (dans les heures suivant l'admission en réanimation) par fluoroquinolones ou érythromycine était associé à un taux de survie supérieur. En analyse multivariée, le IGS II supérieur à 46 et la durée des symptômes supérieure à cinq jours avant l'admission en réanimation étaient des facteurs prédictifs indépendants de mortalité (OR = 8,69 et 7,46 respectivement) ; l'administration de fluoroquinolones dans les huit heures suivant l'admission en réanimation était associée à une diminution de la mortalité (OR = 0,16) [58] . Dans une étude rétrospective australienne, il est rapporté un taux de mortalité de 5,8 % (6/104). Trois décès survenaient de façon tardive après amélioration initiale transitoire. Néanmoins, une analyse univariée a été réalisée et identifiait l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance rénale comme facteurs associés à la mortalité. Le tabagisme actif est associé à une augmentation du délai de défervescence thermique [59] . Enfin, une étude issue des données du programme de surveillance du Center for Disease Control de 1980 à 1998 montrait une diminution importante de la mortalité des légionelloses pulmonaires (34 à 12 %). Les raisons de cette diminution ne sont pas investiguées dans cette étude, cependant, plusieurs hypothèses sont émises telles que les changements dans l'antibiothérapie empirique des pneumonies (utilisation des fluoroquinolones et des macrolides) ou l'utilisation plus fréquente de la recherche de l'antigène urinaire. Il est important de noter qu'en 1998, 69 % des cas étaient diagnostiqués par la détection de l'antigène urinaire, alors que dans les années 1980, le diagnostic reposait sur la culture et le sérodiagnostic ; si l'on considère la prédominance de L. pneumophila sérogroupe 1, cela suggère peut-être le rôle de la détection de l'antigène urinaire dans l'amélioration du pronostic par une détection plus précoce et donc une prise en charge adaptée. [60] .

S. pneumoniae. Malgré l'augmentation importante de la prévalence de souches de S. pneumoniae résistantes, l'impact sur le pronostic des PAC dues à ces souches reste controversé et dépend des agents anti-infectieux utilisés :

• des échecs thérapeutiques dus à la résistance du pneumocoque aux macrolides ont été décrits. Ces publications rapportent des échecs de traitement attribuables à des souches de pneumocoque résistantes aux macrolides chez des patients traités initialement per os par macrolides, puis hospitalisés pour bactériémie à S. pneumoniae. Les souches de haut niveau de résistance (de type erm qui est le mécanisme de résistance le plus répandu en France) exposeraient davantage à l'échec thérapeutique [21, 61] ; • en ce qui concerne les fluoroquinolones, l'exposition préalable à ces molécules que ce soit en traitement pour une infection respiratoire ou de toute autre origine, semble être un facteur important de risque d'échec. Bien que la prévalence des souches de S. pneumoniae résistantes aux nouvelles fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine) soit faible, des échecs de traitements ont été rapportés, principalement chez des patients ayant déjà été traités par fluoroquinolones. Les facteurs de risque de résistance à la lévofloxacine sont l'exposition antérieure à des fluoroquinolones, la résidence en maison de retraite, l'infection nosocomiale et la présence d'une bronchopneumopathie chronique obstructive [20, 24] ; • les résultats sont plus controversés pour les β-lactamines. La plupart des études suggèrent que la résistance aux βlactamines n'est pas un facteur d'échec de traitement et que la mortalité est volontiers associée aux facteurs de l'hôte plus que la résistance du micro-organisme [ En analyse multivariée, les troubles de déglutition, le tabagisme actif, la prise de tranquillisants et l'altération du statut fonctionnel (diminution des activités quotidiennes) étaient associés à la réadmission, alors que ni la durée de séjour en hospitalisation pour la PAC, ni la sévérité de la PAC n'étaient prédictives de réhospitalisation tardive. La vaccination antipneumococcique avait un effet protecteur, de même pour le traitement par IEC [65] . La seconde étude est celle de Vecchiarino et al. ; elle est décrite dans le Tableau 5. Les quatre paramètres évalués étaient associés à la fois à la mortalité, l'augmentation de la durée de séjour et la sortie en centre de soins (par opposition à la sortie à domicile). Le taux de réadmission, évalué à j30, était de 23 % ; il était attribué à un problème respiratoire dans 49 % des cas. Le score PSI, la malnu-trition et le périmètre de marche inférieur à 50 m étaient associés à la réadmission, alors qu'il n'y avait pas de corrélation avec la force musculaire [66] . Évaluation de la valeur pronostique de la C-reactive protein et de la procalcitonine. Du fait de la nécessité permanente de marqueurs susceptibles de différencier les pathologies infectieuses des pathologies inflammatoires, la CRP et la procalcitonine (PCT) ont été largement étudiées. La littérature rapporte des résultats divergents en ce qui concerne leur valeur diagnostique alors que leur valeur pronostique est relativement unanime. Les résultats concernant la valeur pronostique de ces marqueurs sont présentés dans le Tableau 9. Une analyse de la cinétique de la PCT n'est présentée que dans une étude où les patients sont relativement hétérogènes incluant à la fois des pneumonies communautaires et des pneumonies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PAVM) [67] . De plus, une étude récente sur la cinétique de la PCT dans les PAVM apporte des résultats contradictoires à la précédente [68] . Il existe tout de même certaines divergences concernant la valeur pronostique de la CRP. En effet, dans l'étude de Seppa et al. détaillée dans le Tableau 5, la CRP est un marqueur indépendant de mortalité pour une valeur supérieure ou égale à 100 mg/l. Dans l'étude de Hedlund et al. en 1995, la CRP était associée à une durée de fièvre prolongée, une durée de séjour plus longue et un taux de guérison à huit semaines [69] . Dans l'étude plus récente d'Almirall et al., la CRP est plus élevée chez les patients hospitalisés, mais la CRP augmente aussi avec le nombre de comorbidités [70] . De même, dans l'étude de Igonin et al., dont l'objectif était de corréler la réponse inflammatoire cytokinique et la CRP à la sévérité de la PAC (selon les critères de la BTS) et l'évolution, la CRP était supérieure chez les patients avec une PAC sévère parallèlement aux concentrations d'interleukine 6 [71] .

Évaluation de la valeur pronostique des dDimères. La mesure de la valeur des dDimères plasmatiques est couramment utilisée pour argumenter le diagnostic d'embolie pulmonaire. La valeur des dDimères dans cette indication n'est utili-sable que lorsque celle-ci est négative chez un patient à faible probabilité d'embolie pulmonaire. Castro et al. ont évalué le taux de dDimères chez des patients soit atteints de pneumonie, soit à forte suspicion d'embolie pulmonaire et ont montré une élévation de la valeur de ce marqueur dans les deux cas, rendant son utilisation inutile pour le diagnostic différentiel. Cependant, compte tenu de la présence indiscutable d'anomalies de la coagulation au cours des processus infectieux et inflammatoires, est-ce que les dDimères ont une valeur pronostique au cours de la pneumonie ? Cette question a été évaluée principalement dans deux études qui sont présentées dans le Tableau 10. 

Ces études sont présentées dans le Tableau 11. Peu d'entre elles ont étudié les facteurs de risque de gravité. Elles sont principalement focalisées sur les critères de l'ATS qui semblent être les plus adaptés. Cependant, le comparatif de toutes ces études est l'admission en réanimation, qu'elle soit justifiée ou non et qu'elle soit motivée par la pneumonie ou non.

3.2.2.3. Réponse inflammatoire, génétique et pronostic. Les caractéristiques génétiques de l'hôte sont probablement déterminantes dans les mécanismes de défense contre l'infection. Depuis de nombreuses années, on suspecte l'importance d'une prédisposition génétique aux infections qui jouerait un rôle dans le risque d'acquisition des PAC et/ou d'un pathogène particulier mais aussi serait potentiellement responsable de la sévérité et de la surmortalité dans certains cas. La complexité de la réponse anti-infectieuse nécessite indubitablement l'intervention de multiples gènes. Plusieurs mutations spécifiques dans la réponse de l'hôte associée à une issue défavorable de l'infection ont été étudiées. Parmi les effecteurs de cette réponse, le TNF-α a été le plus étudié, mais aussi le polymor-phisme d'autres cytokines inflammatoires ou antiinflammatoires. Toutes ces études sont fondées sur des travaux de recherche expérimentale animale. Les résultats des études de l'identification de la présence d'un polymorphisme génétique en clinique humaine amènent à considérer deux aspects :

• comprendre la physiopathologie ;

• individualiser des interventions thérapeutiques futures potentielles.

Quelles sont les implications cliniques de ces investigations ? L'interprétation est difficile car plusieurs facteurs rentrent en ligne de compte :

• complexité de la réponse anti-infectieuse de l'hôte ;

• interaction entre réponse de l'hôte et virulence du microorganisme ; • présence d'un terrain sous-jacent (BPCO par exemple). aux échecs tardifs, les causes d'échec précoce sont rarement identifiées, d'autant plus que ces patients reçoivent la plupart du temps un traitement antibiotique efficace. Par conséquent, les patients victimes d'un échec précoce seraient la population cible pour l'identification d'un polymorphisme génétique. Si ces données étaient accessibles précocement, elles pourraient être utiles aux cliniciens en terme d'évaluation pronostique, d'intensification de la prise en charge initiale notamment si une intervention thérapeutique venant en supplément du traitement antibiotique était disponible, et de planification d'un suivi plus attentif chez ces patients. Les travaux récents concernant l'étude du polymorphisme génétique et de la réaction inflammatoire au cours des PAC sont focalisés sur :

• le stress oxydatif par la mesure du déséquilibre du statut oxydant/anti-oxydant [72] ; • l'intensité de la réponse inflammatoire systémique dans les pneumonies sévères par la mesure des cytokines circulantes [71, 73, 74] ; • l'étude du polymorphisme génétique du TNF, de l'IL-10 et de la HSP-70 (heat schock protein) particulièrement au cours de la pneumonie avec choc septique [75] [76] [77] [78] ; • l'étude du polymorphisme génétique du surfactant dans le risque de défaillance respiratoire au cours de la pneumonie [79] .

Bien que ces études soient passionnantes, elles ne sont pas exposées dans ce compte rendu parce que ce type d'investigation n'est pas encore de pratique courante et n'est malheureusement d'aucun secours pour la prise en charge de nos jours. • la vaccination grippale et pneumococcique pour la prévention de la PAC ; • l'administration des antibiotiques dans les huit heures suivant l'admission à l'hôpital ; • conseil d'arrêt du tabac ;

• drainage des empyèmes pleuraux ; • passage du traitement intraveineux au traitement per os dès que le patient s'améliore et qu'il peut ingérer les médications ; • la sortie du patient dès que les critères de sortie appropriés et définis sont atteints [21, 80] .

Le délai critique de huit heures pour le début de l'antibiothérapie était proposé suite à l'étude de Meehan et al. en 1997 ; celle-ci montrait une corrélation entre la diminution de la mortalité à j30 et l'administration des antibiotiques dans les huit heures suivant l'admission (OR = 0,85), et avec la réalisation d'hémocultures dans les 24 heures (OR = 0,90) sur une cohorte de 14 069 patients âgés de plus de 65 ans hospitalisés pour pneumonie communautaire [81] . Depuis cette métaanalyse, deux études ont montré que l'administration des antibiotiques dans les quatre heures suivant l'admission avait un effet bénéfique sur l'évolution des patients [82, 83] (Tableau 14). Bien que deux études n'aient pas montré de bénéfice à l'application de ces indicateurs en termes de mortalité, la mise en place de recommandations qui prennent en compte ces indicateurs a été associée à une évolution plus favorable des PAC (dont la mortalité) dans de nombreuses autres études [82, [84] [85] [86] [87] .

Impact du délai d'administration de l'antibiothérapie sur le devenir. Les antibiotiques représentent le traitement curatif des pneumonies bactériennes, il apparaît donc évident d'évaluer si le délai d'administration de ces molécules a un retentissement sur l'évolution des PAC. À ce propos, une revue de la littérature a été publiée récemment et confirme l'association significative entre le délai d'administration des antibiotiques et l'évolution de la PAC en termes de durée de séjour à l'hôpital et de mortalité, essentiellement (voire limitée à) pour les patients âgés (65 ans et plus) n'ayant pas reçu d'antibiothérapie avant l'admission. En attendant des études supplémentaires, particulièrement chez le sujet plus jeune, il est préconisé de prendre en considération le délai d'administration des antibiotiques [88] . Dès 1990, le bénéfice d'une administration précoce des antibiotiques sur la mortalité a été suggéré dans la prise en charge des PAC par Kahn et al. [89] . Depuis 2001, quelques études se sont focalisées sur le délai d'administration des antibiotiques, elles font toutes référence à l'étude de Meehan publiée en 1997 [81] . Ces études sont résumées dans le Tableau 12. Elles sont toutes rétrospectives et ne permettent pas d'apprécier l'impact du jugement clinique d'initiation de l'antibiothérapie inférieur à huit heures et la diminution de la durée de séjour à l'hôpital. Contrairement à l'étude précédente, les patients ayant reçu des antibiotiques avant l'admission ont été exclus [82] . L'étude de Silber qui rapporte des résultats négatifs, est fondée sur la modification d'une variable différente des autres études, le délai d'obtention de stabilité clinique selon les critères issus de l'étude de Halm en 1998 [90, 91] .

Impact des hémocultures sur le pronostic. Dans une étude multicentrique prospective canadienne, 1743 patients ont consulté aux urgences pour une PAC, 721 ont été traités en ambulatoire, 289/721 (40,1 %) ont bénéficié d'hémocultures. La fréquence de réalisation des hémocultures chez ces sujets traités en ambulatoire est biaisée par la mise en place du proto-cole d'étude et ne représente pas la pratique courante. Cependant, six patients traités en ambulatoire avaient des hémocultures positives, l'un a été admis le jour même sans changement thérapeutique, deux autres patients ont été admis un et deux jours plus tard avec un changement thérapeutique. Dans cette étude, la probabilité pour que les hémocultures tout résultat confondu impliquent une modification de traitement était de 0,69 % (2/289) et de 33,3 % (2/6) si les hémocultures étaient positives. Par conséquent, les auteurs concluent que les hémocultures contribuent rarement à la prise en charge et ne devraient pas être utilisées chez le patient ambulatoire [92] . (5,66 %) sans corrélation avec la sévérité de la PAC estimée par le PSI (8 % classe I et II, 6,2 % classe III, 4,6 % classe IV, 5,2 % classe V), le plus souvent à pneumocoque (68,1 %) et parfois à staphylocoque ou Escherichia coli (11 %). Les patients pour qui les hémocultures étaient positives avaient 34,8 % de chance que l'antibiothérapie soit modifiée par les résultats des hémocultures (15/43, dont trois pour une antibiothérapie à plus large spectre et 12 pour décrémenter l'antibiothérapie). De plus, l'antibiothérapie qui apparaissait contradictoire avec les résultats des hémocultures était poursuivie malgré tout dans 58,1 % des cas. Les auteurs stipulent par ailleurs, que le changement suggéré par les résultats de ces hémocultures n'était pas nécessairement adapté aux données cliniques. L'étude conclut à une très faible rentabilité des hémocultures dans la prise en charge des PAC à l'hôpital [93] . Ces résultats sont contradictoires avec l'étude de Waterer publiée en 2001 [94] . Une des décisions les plus importantes à prendre lors de la prise en charge d'une PAC est le lieu de prise en charge du patient. Cette décision va conditionner le reste de la prise en charge car elle peut influencer les moyens du diagnostic et la stratégie du traitement anti-infectieux empirique. Dans notre système de soins, trois éventualités sont à envisager : le traitement à domicile, à l'hôpital, ou en réanimation. Les alternatives à ces trois lieux de prise en charge sont en augmentation (hospitalisation à domicile, centres d'accueil sociaux, secteur d'observation de courte durée aux urgences, …) mais ne sont pas représentées encore dans la littérature. Les avantages du traitement ambulatoire sont, outre un moindre coût, la satisfaction du patient et l'absence de complications iatrogènes liées à l'hospitalisation. La décision d'hospitalisation dépend de plusieurs paramètres qui sont relatifs à la pneumonie (sévérité), au patient (comorbidités associées dans leur nature et leur stabilité), et lorsque les exigences d'un traitement ambulatoire ne peuvent être rencontrées (adéquation des moyens de prise en charge à domicile, probabilité d'adhérence au traitement). Plusieurs scores ont été développés dans le but d'évaluer la sévérité, le pronostic et le risque de mortalité. Tous ces scores influencent la décision d'hospitalisation dans le sens où lorsque la pneumonie est dite sévère ou lorsque le risque de mortalité est élevé, le patient est habituellement hospitalisé. Cependant, pas un seul de ces scores ne peut supplanter le bon sens clinique du médecin pour déterminer à lui seul la décision d'hospitalisation. Deux limitations importantes des systèmes de score sont l'importance de l'âge et la perception par certains médecins qu'ils ne sont pas adaptés à la pratique quotidienne [97] .

Plusieurs études ont évalué les scores pronostiques dans la décision d'hospitalisation. Sont-ils adaptés ? Est-ce que d'autres facteurs sont pris en compte ? Deux scores sont classiquement utilisés pour guider la décision d'hospitalisation et font partie de la plupart des recommandations : le PSI et le CURB-65 (voir chapitre « mortalité »).

Le PSI : les patients de classe I et II devraient être pris en charge en ambulatoire, ceux en classe III peuvent nécessiter une évaluation aux urgences voire une courte observation, et les patients en classe IV et V nécessitent une hospitalisation [49] .

Le CURB-65 : zéro ou un critère présent : traitement ambulatoire adapté, deux critères : nécessité d'une évaluation aux urgences probables voire une hospitalisation de courte durée pour observation, trois critères et plus : hospitalisation nécessaire et considérer admission en réanimation si quatre ou cinq critères présents. Un score simplifié sans critère biologique (exclue l'urée) est également proposé : le CRB-65 : zéro critère : traitement ambulatoire adapté, un ou deux critères : nécessité d'une évaluation aux urgences probables voire une hospitalisation de courte durée pour observation, trois ou quatre critères : hospitalisation urgente.

Plusieurs équipes ont évalué la valeur de ces deux scores dans la décision d'hospitalisation a posteriori ou de façon prospective, et éventuellement identifié des facteurs supplémentaires intervenant dans la démarche de prise en charge. Ces études sont présentées dans les Tableaux 13, 14. Suite à ces études, il a été recommandé ultérieurement par l'équipe du « pneumonia PORT » qu'avant le calcul du PSI, le patient devait bénéficier d'une évaluation précise de toute condition préexistante compromettant le succès du traitement ambulatoire dont l'instabilité hémodynamique, la décompensation d'une comorbidité préexistante nécessitant l'hospitalisation, l'hypoxémie aiguë, les problèmes d'ordre sociaux ou psychiatriques, et l'incapacité à l'absorption d'un traitement per os. La seconde étape est le calcul du score PSI ; les patients en classe I, II ou III ne présentant aucun des critères précédents, peuvent être traités en ambulatoire. La troisième étape est l'appréciation clinique du médecin qui doit surpasser le score PSI si nécessaire [43] .

La position de l'Afssaps en 2005. Les éléments de la décision de traiter en ambulatoire sont issus de l'analyse de la gravité de la pneumonie et des facteurs de risque de mortalité proposés d'après les travaux de Fine auxquels sont ajoutées des situations cliniques particulières dont une complication de la pneumonie (épanchement pleural, abcès), des conditions socioéconomiques défavorables, une inobservance thérapeutique prévisible et un isolement social. Les patients sans signe de gravité ni facteurs de risque peuvent être pris en charge en ambulatoire. Il en est de même pour les patients de moins de 65 ans avec un seul facteur de risque. Pour tous les autres patients, l'hospitalisation est habituellement recommandée tout en précisant que pour les sujets de plus de 65 ans, il est nécessaire de considérer l'âge physiologique plus que l'âge civil. Le bon sens clinique du médecin intervient dans l'appréciation de la nature et la stabilité d'un (des) facteur(s) de risque. Pour les patients pris en charge en ambulatoire, une hospitalisation s'impose devant une absence d'amélioration chez les sujets avec facteurs de risque ou de plus de 65 ans ou une dégradation clinique (signes de gravité, complications) dans les 48 à 72 heures chez les personnes de moins de 65 ans. Chez ces derniers, l'hospitalisation est recommandée en l'absence d'amélioration clinique après cinq à six jours de traitement (malgré les modifications thérapeutiques) [20] .

3.3.1.2. Valeur de la CRP. Il n'y a pas d'étude récente établissant une association causale entre une valeur de CRP élevée et la décision d'hospitalisation. En revanche, deux études ont rapporté des résultats contradictoires au sujet de la comparaison des valeurs de CRP chez les patients hospitalisés par rapport aux patients traités en ambulatoire :

• l'étude de Flanders Tableau 2 où il n'y avait pas de différence significative, ni aucune corrélation avec la sévérité de PAC ; • l'étude d' Almirall Un délai de 48 à 72 heures est retenu par l'Afssaps pour l'amélioration symptomatique que ce soit chez l'adulte sain ambulatoire sans signe de gravité ou chez l'adulte de plus de 65 ans et/ou avec comorbidité sans signe de gravité. Un contrôle de l'efficacité du traitement est impératif au terme de ce délai [20] .

La définition de l'échec thérapeutique n'est pas toujours précise et porte à confusion. Les questions que doit se poser le clinicien sont les suivantes :

• s'agit-il d'une autre pathologie simulant une pneumonie (cancer, atélectasie, …) ? • le patient présente-t-il des facteurs de risque connus de résolution retardée de la pneumonie ? Il convient alors de savoir apprécier l'évolution normale de la PAC en fonction des facteurs liés à l'hôte (âge, comorbidités, tabagisme, immu-nodépression…) et de la gravité de pneumonie; • le traitement est-il adapté ?

Les facteurs liés au traitement doivent être réévalués (choix de l'antibiothérapie, posologies, observance du traitement) de même que les facteurs liés au pathogène (pathogène inhabituel, virulence du pathogène, problème de résistance). Cette réflexion aboutit à bien différencier les échecs du pari antibiotique des échecs liés au terrain, la gravité ou la survenue de complications (pulmonaires : abcès, empyème, nécrose, surinfection nosocomiale, ou extrapulmonaires : méningite, endocardite).

L'évolution habituelle d'une PAC comprend une défervescence thermique en deux à quatre jours, une résolution de l'hyperleucocytose en quatre jours, une persistance des râles respiratoires jusqu'au septième jour et une résolution radiologique au 30 e jour dans la plupart des cas. La résolution radiologique peut être retardée et s'étendre de 3 à 12 semaines chez le sujet de plus de 50 ans et selon le degré de sévérité de la PAC. Dans cette étude, la résistance du pneumocoque à la pénicilline n'apparaissait pas comme un facteur prédictif d'échec précoce significatif [98] . Tableau Les critères de stabilité clinique (à l'exception de la température pour laquelle le critère était inférieur ou égal à 37,2°C) ont été appliqués à 1145 patients inclus dans une prospective multicentrique observationnelle espagnole afin d'identifier les facteurs prédictifs de stabilisation retardée. La médiane de temps pour la normalisation des paramètres était de quatre jours. Les caractéristiques associées à un délai de normalisation significativement plus long en analyse univariée et les facteurs prédictifs d'un retard à l'obtention de la stabilité clinique en analyse multivariée sont présentés dans les Tableaux 17, 18 [100] . En 2003, Menendez et al. avaient conduit une étude prospective afin d'identifier les paramètres des premières 24 heures d'hospitalisation associés à une durée de séjour prolongée. L'étude était réalisée dans quatre centres hospitaliers espagnols, 425 patients étaient inclus. Le taux de mortalité était de 8,2 % et la durée moyenne de séjour de neuf jours, mais relativement variable en fonction des hôpitaux. En analyse multivariée, l'hypoxémie, une pression artérielle diastolique basse, un épanchement pleural, une atteinte radiologique multilobaire et une hypoalbuminémie étaient indépendamment associés à une durée de séjour prolongée chez les patients en classes III à V du score PSI. Chez les patients à faible risque Tableau (PSI I et II), l'hypoxémie et l'épanchement pleural étaient des facteurs indépendants prédictifs de durée de séjour prolongée [101] . De plus, Roson et al. ont montré dans une étude prospective observationnelle, que la durée de la fièvre était de 3,5 jours en moyenne (3,2 à 3,8 j) quelle que soit la classe PSI [98] .

La plupart des études portant sur l'évaluation de la résolution des symptômes au cours des PAC ont été réalisées chez des patients atteints de pneumonies non sévères participant à l'évaluation de différents protocoles d'antibiothérapie, sur la base de l'autoévaluation par questionnaire.

Dans l'étude de Marrie et al., 399 patients avec des pneumonies non sévères (PSI classe I à III) traités en ambulatoire ont été inclus. La présence de cinq symptômes a été étudiée en fonction de leur sévérité par un système de point de 0 à 5 (0 = absence, 5 = très sévère) de j0 à j14, puis à j30 et j42 sur la base d'une autoévaluation. Ces symptômes étaient aussi évalués par un médecin le jour du diagnostic, puis par téléphone à j7 et j30 ainsi que lors d'une visite de contrôle à j14 et j42. La majorité des patients présentent encore de symptômes à j14, ceux-ci ont diminué de sévérité (Tableau 19). Un score de sévérité était calculé en additionnant les points de chaque symptôme (0-25), cette somme était transformée en un score de 0 à 100 par multiplication par 4. Cela permet de suivre l'évolution de la moyenne des scores et de noter que cette valeur n'est pas égale à 0 à j42. De plus, les patients qui ont un score supérieur à 60 à j0 ont un temps de résolution des symptômes prolongé. La comparaison des populations dont le score est inférieur ou égal à 20 ou supérieur à 20 à j14 montre que la seule différence significative est la moyenne d'âge plus jeune pour un score inférieur ou égal à 20 (46,3 versus 50,5 ans ; p = 0,01). Bien que cette étude soit riche d'informations, le score proposé n'a pas bénéficié d'évaluation psychométrique rigoureuse (acceptabilité, fiabilité, validité, le taux de réponse). La fièvre n'a pas été retenue car la moyenne de la température était de 37,3°C ± 1 [102] .

Cette étude fait référence à trois études plus anciennes. Metlay et al. ont évalué la sévérité de la toux, la fatigue, la dys-pnée, les myalgies et la fièvre par une cotation de 0 (= absent) à 5 (= sévère) par autoévaluation par questionnaire et lors de rendez-vous successifs à j0, j7, j14, j21 et j28, dans une étude portant sur 126 patients traités en ambulatoire. La médiane de temps de résolution de la fièvre était de trois jours, cinq jours pour les myalgies, six jours pour la dyspnée et 14 jours pour la toux et la fatigue. À la fin de la période d'évaluation (j28), 35 % des sujets avaient au moins un symptôme non résolu [103] . Dans une étude antérieure sur 576 pneumonies non sévères, ils avaient rapporté la présence à j90 de fatigue pour 51 % des patients, 32 % pour la toux, 28 % pour la dyspnée, 27 % pour l'expectoration et 8 % pour les douleurs thoraciques. Cependant, 29, 16, 16, 10 et 3 % indiquaient la présence de fatigue, toux, dyspnée, expectoration et douleur thoracique respectivement avant l'épisode de pneumonie [104] . Dans une autre étude prospective, Fine et al. ont montré que la résolution des symptômes était plus longue dans les pneumonies plus sévères ; au moins un des symptômes était encore présent à j30 chez 76 % des patients traités en ambulatoire et 86,1 % des patients ayant nécessité une hospitalisation [105] .

Les facteurs prédictifs de résolution complète des symptômes ont été étudiés dans une rétrospective observationnelle sur une cohorte de patients inclus dans un protocole randomisé d'évaluation de la lévofloxacine. Cinq cent trente-cinq patients ont été inclus, dont 247 traités en ambulatoire et 288 hospitalisés. Au terme de six semaines, seulement 35,7 % des patients avaient une résolution complète de tous les symptômes. En analyse univariée, les facteurs significativement associés à la résolution complète des symptômes étaient l'âge plus jeune, un score de sévérité plus bas (PSI), une pression artérielle systolique et une fréquence respiratoire plus basses, une température corporelle plus élevée et une meilleure saturation en oxygène, ainsi que l'absence d'asthme ou de BPCO et le traitement par lévofloxacine. En analyse multivariée, l'absence de BPCO (RR = 3,3 ; p < 0,001), l'âge (RR = 1,2 par tranche de 10 ans ; p = 0,002), l'absence d'asthme (RR = 2,1; p = 0,012) et le traitement par lévofloxacine (RR = 1,7 ; p = 0,010) étaient des facteurs prédictifs de résolution complète des symptômes à six semaines. Cependant, aucune conclusion ne peut être faite quant aux résultats de la lévofloxacine qui nécessiterait la performance d'essais cliniques randomisés pour l'étude de ces paramètres (Tableau 20) [106] .

Il est à noter que toutes ces études ont été réalisées sur des cohortes de patients jeunes avec des pneumonies peu sévères. L'extrapolation de ces résultats à des PAC plus sévères ne peut être envisagée, des études complémentaires sont nécessaires dans ce domaine. El Moussaoui et al. ont élaboré la construction d'un autre score et publié sa validation. Soixante et un patients inclus dans l'étude ont rempli le questionnaire à l'admission puis lors de rendez-vous successifs à j3, j7, j10, j14 et j28. Les symptômes étaient la dyspnée (six stades en fonction de l'activité quotidienne), la sévérité de la dyspnée en général (cinq stades), la toux (quatre stades), l'expectoration (quatre stades), la facilité à expectorer (quatre stades), la couleur de l'expectoration (quatre items), l'appréciation de l'état général (quatre items), l'aptitude physique par échelle visuelle analogique. À j28, tous les patients étaient considérés comme guéris. Malheureusement, aucun détail supplémentaire sur les réponses n'est donné dans la publication [107] .

Une autre étude construite sur le même modèle, propose un questionnaire relatif à l'évaluation du désagrément entraîné par les symptômes de la pneumonie. Ce questionnaire a été validé par une étude multicentrique internationale. Dix-huit symptômes gradués par un système de points [6] sont évalués par questionnaire lors de rendez-vous successifs. Là encore, aucune donnée autre que la validation du questionnaire n'est exposée [108] . La seule étude retrouvée utilisant ce questionnaire après sa publication portait sur des patients avec une EABPCO.

3.4.1.2. Évolution radiologique. Lorsque le diagnostic de pneumonie est suspecté, la radiographie thoracique est habituellement demandée pour confirmer le diagnostic et éventuellement pour évaluer la sévérité de la pathologie, la présence de complications ou la recherche d'une pathologie sous-jacente. La littérature est alors riche de sémiologie radiologique à la prise en charge du patient lorsque celui-ci consulte aux urgences et/ou est hospitalisé. En revanche, l'étude de l'évolution radiologique normale des PAC a fait l'objet de très peu de publications. Cela est probablement expliqué par le fait que les images radiologiques contribuent rarement à l'appréciation de l'évolution clinique de la maladie lorsque celle-ci est favorable.

Dans une revue récente publiée par Vilar et al., il est spécifié que la plupart des pneumonies se résolvent en une ou deux semaines ; cette résolution peut être plus lente lorsqu'il existe des pathologies associées telles qu'une insuffisance respiratoire chronique obstructive, un diabète, une immunodépression ou encore un alcoolisme chronique [109] . Au terme des deux semaines, si les images radiologiques persistent et qu'aucune des conditions ci-dessus n'est présente, il apparaît nécessaire de rechercher une pathologie sous-jacente, en particulier un cancer bronchopulmonaire, et d'élargir les explorations notamment par la réalisation d'une tomodensitométrie thoracique [109] . Lorsque le patient est hospitalisé, la durée de séjour est habituellement inférieure à deux semaines ; la radiographie thoracique de contrôle de guérison est donc réalisée en ville. Lorsque les patients sont traités en ambulatoire, le suivi est assuré par le médecin traitant. Est-ce que cette radiographie thoracique est systématiquement demandée ? Lorsqu'elle est réalisée, quels en sont les résultats ? La littérature ne rapporte aucune donnée à ce sujet. De plus, aucun critère radiologique n'apparaît parmi les critères retenus pour évaluer la stabilité de la pneumonie et autoriser la sortie de l'hôpital. Par conséquent, les résultats radiologiques à la sortie du patient ne sont pas répertoriés.

Les études observationnelles concernant les légionelloses pulmonaires nous apportent des éléments en ce qui concerne l'évolution radiologique précoce de cette pathologie et témoignent de la mauvaise concordance clinicoradiologique. En effet, une tendance à la progression des images radiologiques a été largement décrite, alors que les patients bénéficiaient d'une antibiothérapie efficace et ne présentaient pas d'aggravation clinique ni biologique [19] . Dans l'étude de Tang et al., 28 % des patients présentaient un épanchement pleural à l'admission, ce pourcentage augmentait à 63 % durant l'hospitalisation [110] . Dans l'étude de Lettinga et al., l'infiltrat pulmonaire présent à l'admission progressait dans les 24 à 48 premières heures chez 40 % des patients ; cette progression n'était pas associée à l'admission des patients en réanimation ni au décès, contrairement à l'insuffisance rénale par exemple [57] . Ces considérations sont importantes à retenir en particulier lorsqu'il s'agit de définir un échec de traitement, habituellement évalué sur de nombreuses variables cliniques et biologiques mais aussi la progression des images radiologiques après 72 heures de traitement [99] .

Deux études prospectives ont été destinées à l'évolution radiologique des PAC bactériennes chez le sujet immunocompétent, dans le cadre du suivi, afin d'identifier les délais acceptables pour parler d'absence de résolution. La première étude a été motivée par le fait que les cliniciens sont souvent confrontés à des patients chez qui la résolution radiologique semble retardée. Le but était de décrire l'évolution radiologique des PAC et d'identifier des facteurs prédictifs de résolution retardée, dans une étude prospective menée chez des patients jeunes (âge moyen = 40,2 ans ± 16,4) se présentant aux urgences. Quatre-vingt-un patients ont été inclus. Des antécédents de pathologies cardiopulmonaires étaient présents chez 30 (37 %) patients dont six avec une BPCO. Des radiographies thoraciques étaient réalisées toutes les deux semaines pendant les huit premières semaines, puis toutes les quatre semaines pendant jusqu'à la 24 e semaine ou jusqu'à ce que toute anomalie imputable à la PAC ait disparu. La normalisation de la radiographie était obtenue au terme de deux semaines pour 41 patients (50,6 %). Au-delà, tous les patients n'ont pas bénéficié du suivi radiologique. Les anomalies radiologiques avaient totalement disparu chez 50 [111] . La deuxième étude s'adressait aux personnes âgées afin d'estimer le taux de résolution radiographique en fonction non seulement de l'atteinte initiale, mais aussi des pathogènes impliqués, du statut fonctionnel du patient et des comorbidités cumulatives. Dans cette étude prospective, 74 patients âgés de plus de 70 ans hospitalisés pour PAC ont été inclus. Le suivi radiologique, comprenant une radiographie pulmonaire toutes les trois semaines pendant 12 semaines ou jusqu'à disparition des images pathologiques consécutives à la pneumonie, a été réalisé chez 64 patients. La normalisation radiologique était de 35,1 % à trois semaines, 60,2 % à six semaines et 84,2 % à 12 semaines. La résolution était significativement plus lente chez les patients avec un index de comorbidité élevé ou lorsqu'il y avait soit une bactériémie, soit une atteinte multilobaire, soit une entérobactérie à Gram négatif. En analyse multivariée, seuls l'index de comorbidité (RR = 0,67 par classe, p < 0,001) et l'atteinte multilobaire (RR = 0,24 pour plus d'un lobe, p < 0,001) étaient des facteurs indépendants prédictifs de résolution lente (12 semaines) [112] .

Lorsqu'un patient est hospitalisé et traité, il est important de définir quels sont les critères qui reflètent la stabilité de la maladie autorisant la sortie de l'hôpital sans risque. Une méta-analyse publiée en 2001, dont le but était d'évaluer le relais per os et la sortie précoce, a identifié cinq articles décrivant l'application de critères de sortie de l'hôpital. Le critère le plus fréquemment retrouvé était l'absence de décompensation d'une comorbidité (quatre articles sur cinq). Il existait une grande disparité dans les autres critères de sortie : nécessité d'explorations complémentaires (un article sur cinq), conditions sociales défavorables (un article sur cinq), normalisation du nombre de leucocytes (≤ 12 000) (un article sur cinq), normalisation de la saturation en oxygène (≥ 90 %) (un article sur cinq) [80] .

Dans l'étude de Halm, lorsque les objectifs pour les cinq critères, pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg, fréquence cardiaque inférieure ou égale 100/minute, fréquence respiratoire inférieure ou égale à 24/minute, température inférieure ou égale à 38,3°C et saturation en oxygène supérieure ou égale à 90 %, sont atteints, le pourcentage de rechute, considéré par la déstabilisation d'au moins un seul des cinq critères, était de l'ordre de 25, 10 et 4 % à 24, 48 et 72 heures respectivement. Après obtention de ces conditions de stabilité, le risque d'aggravation nécessitant une prise en charge en réanimation était égal à 1 % pour les patients initialement classés en classe V du PSI et inférieur à 1 % pour les autres [90] . Ces critères, avec quelques modifications, ont été appliqués par la suite dans une étude prospective multicentrique observationnelle portant sur une cohorte de 680 patients. Le nombre de critères instables à la sortie des patients était totalisé et le devenir des patients en termes de mortalité, réadmission ou absence de récupération de l'activité quotidienne antérieure dans les 30 jours suivants l'épisode de pneumonie, était analysé. Quarante-quatre pour cent des patients étaient âgés de plus de 65 ans, 98,7 % (671/680) avaient au moins une comorbidité. La médiane de durée de séjour était de sept jours. À j30, le taux de mortalité était de 3,4 % (23/680), le taux de réadmission de 9,9 % (67/680), au total 11,8 % des patients ont eu un évènement défavorable (décès ou réadmission) dont 15 % étaient institutionnalisés. [113] .

En 2003, Fine et al. ont publié une étude dont le but était d'évaluer l'impact de la mise en place d'un protocole de prise en charge des PAC sur la durée de l'antibiothérapie par voie intraveineuse et la durée de séjour. Ce protocole comportait plusieurs facettes dont des critères de stabilité guidant la décision de la sortie de l'hôpital. Cette étude multicentrique randomisée incluait 608 patients dont 283 dans le bras intervention (application du protocole). Les critères de sortie sont présentés dans le Tableau 24.

Sur les 283 patients, 190 (67 %) ont atteint les critères de sortie entre j3 et j10, 63 (22 %) sont sortis avant obtention de ces critères, trois (1 %) sont décédés avant l'obtention des critères et 27 (10 %) n'ont jamais atteint les critères à j10. La médiane de durée de séjour était identique dans les deux groupes (intervention et contrôle), de même pour le nombre de patients sortis avant obtention des critères : 33 % dans le groupe intervention et 31 % dans le groupe témoin par analyse rétrospective des données. Il n'y avait pas de différence significative en termes de mortalité, réadmission, perte d'autonomie, retour aux activités quotidiennes ou satisfaction des patients. Cette étude destinée à l'évaluation du bénéfice du pro- Tableau 21 Fréquence des critères anormaux (instables) à la sortie des patients [113] [116] .

Le suivi au décours d'une pneumonie n'a pas réellement fait l'objet de publications.

Une étude en 2005 avait pour but d'évaluer la fréquence de l'association des PAC à des pathologies sous-jacentes chroniques et d'identifier des paramètres cliniques ou microbiologiques prédictifs de la présence d'une pathologie sous-jacente. Les 660 patients inclus (529 hospitalisés et 131 traités en ambulatoire) dans cette étude prospective d'une durée de cinq ans, ont bénéficié à titre systématique d'une consultation dans Tableau 23 Risques relatifs ajustés en fonction du nombre de critères d'instabilité à la sortie des patients [113] Critères instables

Réadmission M + R Perte d'activité 

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est habituellement de présentation insidieuse et n'est souvent diagnostiquée qu'à un stade avancé chez de nombreux patients dont l'exacerbation est un mode fréquent d'entrée dans la maladie. Définir l'exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) est complexe car la symptomatologie est extrêmement hétérogène. L'EABPCO a fait l'objet de plusieurs revues ces dernières années, toutes soulignent les difficultés engendrées par le manque d'une définition homogène [118] [119] [120] [121] . La plupart des études utilisent les critères modifiés d'Anthonisen qui sont soit la présence de deux critères majeurs : aggravation de la dyspnée, une augmentation de la purulence des expectorations, augmentation du volume des expectorations, soit un critère majeur et un critère mineur : fièvre sans cause apparente, toux, « rhume », augmentation de la fréquence respiratoire. Cette définition a été retenue lors de l'actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO en 2003 par la Société de pneumologie de langue française [118, 122, 123] . Cependant, une grande majorité des EABPCO non seulement ne sont pas hospitalisées mais aussi ne sont pas signalées à un médecin. C'est pourquoi le relevé quotidien des symptômes sur un carnet par le patient et le calcul des scores de qualité de vie tel que le Saint-George respiratory questionnaire (SGRQ) ont pris de l'ampleur dans les études les plus récentes et ont donné naissance à de nouvelles définitions ; celles-ci tiennent compte du ressenti du patient par rapport à son état habituel avec une aggravation persistante de la condition respiratoire passant d'un état stable à un état instable dont le début est soudain et nécessite une adaptation du traitement habituel [118, 124, 125] . Récemment, l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) a publié des recommandations ; la définition retenue est la suivante : « Le diagnostic de l'EABPCO se fait sur l'association d'une BPCO préexistante et d'une acutisation des symptômes respiratoires » [20] .

Il est important de noter que dans toutes les études présentées dans ce rapport, il existe une variation considérable des critères d'inclusion du fait de l'absence d'une définition unanime de l'EABPCO d'une part, et d'autre part du fait de l'absence de données concernant la classification du stade de sévérité de la BPCO qui relève habituellement des explorations fonctionnelles respiratoires mesurées en dehors de toute exacerbation.

Depuis plusieurs années, un nombre d'études considérables a tenté d'identifier les facteurs de risque d'exacerbation. Il s'agit le plus souvent d'études épidémiologiques identifiant des associations plus que des relations causales. Ces facteurs sont des facteurs liés à l'hôte et des facteurs environnementaux, les deux conduisant à une aggravation de la maladie chronique. Les recommandations du groupe GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), qui constitue une référence incontournable, annonçaient en 2001 qu'environ un tiers des EABPCO était sans facteurs de risque identifiés [122] .

Les facteurs de risque d'exacerbations retenus dans l'actualisation des recommandations de la prise en charge des BPCO de la SPLF en 2003, classées en pertinence clinique forte, modérée ou faible selon l'argumentaire identifié dans la littérature, sont : causes infectieuses trachéobronchiques et pulmonaires parenchymateuses (forte), infections extrarespiratoires (modérée), décompensation cardiaque gauche (forte), embolie pulmonaire (forte), exacerbation d'une composante asthmatique (forte), pneumothorax (faible), agression thoracoabdominale en période postopératoire (forte), traumatisme thoracique (modérée), tassement vertébral (faible), médicaments sédatifs (faible), environnement extérieur (froid, vent, humidité, polluants aériens) (faible), apnée du sommeil (forte) [123] .

Sur les cinq dernières années, on note une prédominance des études focalisées sur le rôle des infections dans l'EABPCO.

La fréquence moyenne des exacerbations est de deux à trois épisodes par an, mais elle est très variable d'un patient à l'autre. Le premier facteur de risque d'EABPCO est la fréquence et le nombre d'exacerbations l'année précédente. Les patients avec une BPCO modérée à sévère et enclins à des exacerbations fréquentes ont un taux d'admission et de réadmission à l'hôpital élevé, retentissant sur la qualité de vie. De plus, une fréquence plus élevée d'EABPCO est associée à un déclin plus rapide de la pathologie chronique et les exacerbations deviennent plus fréquentes et plus sévères avec l'aggravation de la sévérité de la maladie. Une excellente revue de la littérature écrite en 2002 par Miravitlles propose les facteurs de risque d'exacerbations fréquentes (> 2/an) suivants : âge croissant, aggravation des explorations fonctionnelles respiratoires, hypersécrétion bronchique, exacerbations fréquentes, toux et sibilants quotidiens, symptômes bronchiques [126] .

Les études récentes appuyant cet avis ne présentent qu'un niveau de preuve intermédiaire avec de petits effectifs et une interaction importante entre sévérité de la maladie chronique et fréquence des exacerbations ; elles sont résumées dans le Tableau 

Le tabac est la première étiologie de la BPCO mais aussi une étiologie potentielle des exacerbations. Contrairement au retentissement du tabagisme sur le déclin de la fonction respiratoire, l'effet du tabac sur la fréquence des exacerbations a été très peu étudié. De plus, ces études qui n'ont pas été retenues dans ce rapport, s'intéressaient au retentissement de l'arrêt du tabac sur la fonction respiratoire en association avec des thérapeutiques médicamenteuses.

Les deux études les plus probantes sont probablement les suivantes :

• Kanner et al. ont montré que l'arrêt du tabac était associé à une diminution de la fréquence des exacerbations. Leur première publication étudiait les effets de l'arrêt du tabac dans un essai contrôlé randomisé sur 5887 fumeurs avec un suivi à cinq ans sur un ensemble de symptômes respiratoires (toux, expectorations, sibilants, dyspnée), symptômes qui sont en outre le cortège de la BPCO stable. Ils ont montré une diminution des facteurs étudiés en relation avec l'arrêt du tabac [128] . Dans la seconde étude réalisée sur la même cohorte de patients, les fumeurs habituels ou occasionnels, présentaient un déclin du VEMS de 7 ml/an pour une exacerbation par an constatée lors d'une consultation médicale alors que cette diminution du VEMS n'était pas observée chez les anciens fumeurs ; par ailleurs, les anciens fumeurs ne présentaient que 0,24 exacerbation par an [129] ; • une étude prospective évaluant les facteurs de risque de réadmission pour EABPCO sur 340 patients admis pour exacerbation avec un suivi d'un an, retrouvait que le tabagisme passif était un facteur de risque après ajustement, mais ce paramètre n'était pas retenu dans l'analyse finale (modèle de Cox) identifiant les facteurs indépendants prédictifs de réadmission (étude détaillée dans le paragraphe « facteurs de risque d'évolution compliquée ») [130] .

Quelques travaux ont été publiés en ce qui concerne les effets de la pollution aérienne sur les EABPCO et ce facteur est retenu par les experts comme facteur favorisant les exacerbations [118, 119, 121, 131] . Cependant, ces études sont le plus souvent soit réalisées sur de petits effectifs, soit focalisées sur les problèmes respiratoires et la mortalité en général. Une étude française conduite sur 14 mois chez 39 parisiens avec une BPCO sévère (suivis par leur médecin traitant et qualité de l'air obtenue quotidiennement) a montré que le seul polluant associé aux EABPCO était l'ozone (OR = 1,44 pour 10 μg/m 3 d'augmentation en ozone ; 95 % CI = 1,14-1,82), avec un retard de deux à trois jours. L'effet de l'ozone était particulièrement prononcé chez les patients ayant une pression artérielle en dioxyde de carbone (PaCO 2 ) supérieure à 43 mmHg (OR = 1,83 ; 95 % CI = 1,36-2,47) par rapport à ceux dont la PaCO 2 était inférieure à 43 mmHg (OR = 1,26 ; 95 % CI = 0,90-1,77) [132] . En Espagne, une étude similaire montrait qu'une augmentation de 10 μg/m 3 pour l'ozone et de 1 mg/m 3 pour le monoxyde de carbone était associée à une augmentation des consultations aux urgences pour BPCO de 6,1 % (95 % CI = 2,2-10,1 %) cinq jours après et de 3,9 % (95 % CI = 1,4-6,6 %) un jour après, respectivement. Il n'y avait pas d'association significative pour les autres polluants (dioxyde d'azote, dioxyde de sulfure et gaz d'échappement) [133] . Une autre étude de plus grande ampleur conduite en Italie sur trois ans, analysait toute admission à l'hôpital pour cause respiratoire incluant pneumonie, asthme et BPCO. Le taux moyen d'admission pour BPCO était de 13 par jour. Les polluants étudiés étaient les particules, le dioxyde de sulfure, le monoxyde de carbone, le dioxyde d'azote et l'ozone (interquartile range augmentation de 23,0 μg/m 3 , 6,9 μg/m 3 , 1,5 mg/m 3 , 22,3 μg/m 3 , 23,9 μg/m 3 respectivement). Le seul polluant associé à une augmentation des admissions pour BPCO était le monoxyde de carbone (augmentation des admissions de 4,3 % (95 % CI 1,6-7,1) le jour même). Pour les autres polluants, une augmentation inconstante (comme en témoignent les intervalles de confiance) était observée pour le dioxyde d'azote et l'ozone, 2,2 % (-0,7-5,2) pour le dioxyde d'azote le même jour et de 3,6 % (-0,9-8,3) pour l'ozone le jour d'après [134] . Parmi les études plus anciennes, on peut en retenir deux du fait d'un effectif plus important. La première est une étude conduite à Helsinki sur trois ans. Sur 2807 patients, une association était observée entre dioxyde de sulfure et EABPCO chez les sujets de plus de 65 ans le même jour (RR = 1,31 pour une augmentation de 2,7 fois ; 95 % CI 1,01-1,70 ; p = 0,039), et un autre pic trois jours après (RR = 1,39 ; 95 % CI 1,05-1,86 ; p = 0,021). L'effet du dioxyde d'azote était le plus prononcé six jours après (RR = 1,31; 95 % CI 1,03-1,66 ; p = 0,022). Aucune association n'a été retrouvée pour les particules malgré leur taux élevé (76 μg/m 3 ), ce qui est concordant avec les études précédentes. En revanche, il n'y avait pas d'association avec l'ozone dont le taux était relativement bas dans cette étude (22 μg/m 3 ) [135] . La deuxième est une étude multicentrique européenne réalisée dans les villes de Londres, Paris, Amsterdam, Rotterdam, Barcelone et Milan. Une augmentation de 50 μg/m 3 était considérée pour tous les polluants étudiés. Le dioxyde de sulfure était associé à un risque relatif d'augmentation d'admission journalière de 1,02 (0,98, 1,06), 1,04 (1,01, 1,06) pour les gaz d'échappement, 1,02 (1,00, 1,05) pour les particules, 1,02 (1,00, 1,05) pour le dioxyde d'azote et 1,04 (1,02, 1,07) pour l'ozone. Cependant, on note dans cette étude que le taux d'admission était très variable d'une ville à l'autre (1/jour pour 0,7 millions d'habitants à Amsterdam et 20/jour pour 7,2 millions d'habitants à Londres), les effets étaient appréciés dans des délais variables (de zéro à deux jours) avec des risques relatifs relativement bas pour une étude épidémiologique [136] . Un résumé des associations entre polluants et EABPCO est présenté dans le Tableau 28.

Tous les auteurs des revues citées en introduction s'accordent pour dire que les principales étiologies des EABPCO sont les infections bactériennes ou virales (Tableau 29). Il apparaît que 80 % des EABPCO sont d'origine infectieuse avec 50 % d'infections bactériennes et un tiers d'infections virales selon Sethi et File, tout au moins pour les exacerbations qui sont rapportées à un médecin et qui ont bénéficié d'investigations microbiologiques [120] . Dans les dernières recommandations de l'Afssaps, il est spécifié que 50 % des EABPCO sont d'origine infectieuse, avec 50 % de virus et 50 % de bactéries [20] .

Cependant, l'analyse des études évaluant le rôle des infections dans l'EABPCO est exposée à des problèmes méthodologiques conséquents, en particulier parce que les patients sont hétérogènes (stade de la BPCO), les prélèvements sont hétérogènes, et la différenciation entre colonisation et infection est délicate. En effet, la plupart des patients à l'état stable ont des prélèvements respiratoires positifs, signifiant que l'isolement d'un pathogène sur ces prélèvements pendant une exacerbation ne doit pas être considéré comme la démonstration d'un effet pathogène obligatoire à l'origine de l'exacerbation.

Les études évaluant le rôle des bactéries et les facteurs de risque d'EABPCO due à une infection bactérienne sont présentées dans les Tableaux 30, 31. Les limites concernant l'évaluation de la réponse immune en termes de sérologies sont d'une part la réalisation d'une seule sérologie par patient, et d'autre part la réalisation des sérologies pendant l'EABPCO ne permettant pas d'identifier une séroconversion au moment de l'exacerbation. Les études portant sur les méthodes de culture habituelle des prélèvements respiratoires, quel que soit le mode de prélèvement, s'accordent pour affirmer qu'il existe une corrélation entre identification de bactéries et exacerbation. Bien que les effectifs de ces études soient habituellement faibles, la cohérence des résultats et les suivis exhaustifs soutiennent un niveau 2-3 de preuve scientifique. Cependant, du fait de l'interaction entre plusieurs facteurs de risque potentiels d'EABPCO (bactéries, virus, irritants respiratoires et réponse de l'hôte), l'évidence de l'implication d'un seul de ces facteurs ne peut être apportée. Une autre approche du rôle des bactéries dans l'EABPCO est l'évaluation du bénéfice d'une antibiothérapie versus un placebo par essai randomisé en double insu. MacCrory et al. en 2001, concluaient à un bénéfice de l'antibiothérapie dans la prise en charge des patients avec une EABPCO après analyse de 11 essais cliniques randomisés contrôlés comparatifs versus placebo, malgré l'hétérogénéité des patients inclus (sévérité de la maladie chronique) et le type d'infection impliquée (colonisation, bronchite, pneumonie) [137] . L'analyse critique de la littérature proposée par Sethi en 2004, souligne le problème de nombreuses limites rencontrées dans ces études, ne permettant pas d'apporter la preuve scientifique de l'imputabilité des infections bactériennes dans les EABPO [138] . De plus, l'étude de Blasi et al. présentée dans le Tableau 4, a montré que sur les 34 patients avec une PCR positive à C. pneumoniae et traités par azithromycine pendant six semaines, l'éradication (PCR négative) était de 59 % à la fin du traitement mais seulement 29 % 72 jours après la fin du traitement [139] .

Virus. Depuis l'utilisation des techniques de biologie moléculaire, la détection des virus est plus fréquemment positive ; elle est associée à environ 50 % des exacerbations, avec une majorité de rhinovirus. Les cinq études les plus récentes sont présentées dans le Tableau 32. Seule l'étude de Seemungal et al. en 2001 montre une corrélation entre la présence de virus par technique PCR et la fréquence des exacerbations [140] . L'étude de Hurst et al. apporte la preuve d'une corrélation entre exacerbation et rhume, sans que l'étiologie microbienne du rhume ne soit identifiée [141] .

Une étude prospective multicentrique suédoise montrait qu'à la fois un indice de masse corporelle bas à l'état de base et la perte de poids sur un suivi de 12 mois étaient indépendamment associés à un risque d'exacerbations plus élevé. Quatre-vingt-sept patients hospitalisés pour EABPCO étaient inclus et suivis sur 12 mois afin d'étudier la relation entre apports nutritionnels, modifications du poids corporel et risque d'exacerbation. Treize d'entre eux sont décédés sur la période de suivi et 32 n'ont pu être évalués (absence de recueil de données alimentaires). Sur les 41 patients restants, 24 ont présenté une exacerbation. Les patients avec un indice de masse corporelle inférieur à 20 kg/m 2 (n = 10) avaient un nombre d'admissions l'année précédente significativement plus élevé que les patients à poids normal (1,2 versus 0,3 ; p < 0,05) ; ces patients avaient également un VEMS significativement plus bas que les patients en surpoids (n = 12) (28 versus 46 % ; p < 0,05). Les apports énergétiques étaient inférieurs à la demande pour les trois groupes de patients, mais le déficit énergétique était significativement plus élevé chez les patients amaigris par rapport aux deux autres groupes. Les facteurs indépendants prédictifs de récidive d'exacerbation étaient l'indice de masse corporelle initial (RR = 0,78 ; p = 0,003) et la perte de poids sur les 12 mois de suivi (RR = 0,76 ; p = 0,006). Le VEMS, l'âge et le tabagisme en nombre de paquets-années n'étaient pas des facteurs prédictifs de récidive d'exacerbation [142] .

Comme pour les pneumonies, l'évolution compliquée peut être définie par un échec de traitement ambulatoire, une résolution prolongée des symptômes, une réadmission à l'hôpital, une durée de séjour à l'hôpital prolongée, la nécessité d'une admission en réanimation ou d'une assistance ventilatoire traduisant la gravité, et la survenue d'un décès.

La méta-analyse de McCrory et Bach portait sur dix études évaluant soit des patients consultant aux urgences [7] , soit en ambulatoire [3] . Les facteurs analysés dans au moins deux études ont été retenus, ceux pour lesquels une association significative a été retrouvée sont présentés dans le Tableau 33. Le meilleur modèle identifié dans la littérature pour prédire Tableau 29 Étiologies infectieuses des EABPCO (en caractères gras les pathogènes les plus couramment identifiés) Infectious etiology of AECOPD (the most commonly identified pathogens are in bold fonts) Hurst, 2004 [118] MacNee l'échec (pour un retour aux urgences dans les 14 jours suivant la première consultation), ne possédait qu'une sensibilité de 57 % et spécificité de 72 % [137] . D'après la revue de Miravitlles publiée en 2002, les facteurs de risque d'échec après traitement ambulatoire des EABPCO sont la coexistence d'une pathologie cardiopulmonaire, l'augmentation du nombre de visites chez le médecin traitant pour problèmes respiratoires, l'augmentation du nombre d'exacerbations, l'aggravation de la dyspnée en dehors des exacerbations, l'aggravation du VEMS, la nécessité d'une oxygénothérapie à domicile, ce qui est concordant avec la métaanalyse de McCrory et Bach [126] .

Les trois études les plus récentes évaluant les facteurs de risque d'échec de traitement sont présentées dans le Tableau 34. Dans l'étude de Miravitlles de 2005, la présence de comorbidité(s) en général était incluse dans l'analyse sans détailler les différentes comorbidités [143] hiver. Dans cette étude, il existait une amélioration des scores en fin de suivi. Cependant, les patients avec une BPCO modérée mais présentant des exacerbations fréquentes avaient un score SGRQ plus mauvais que les patients avec une BPCO sévère et des exacerbations peu fréquentes. Un modèle d'estimation permettant d'évaluer indépendamment l'effet des exa-cerbations, montrait que l'augmentation du score SGRQ était significative pour le groupe de patients avec une BPCO modérée (1,98 point ; p = 0,042) alors que pour les patients avec une BPCO sévère, cette augmentation n'était pas significative. Les patients admis à l'hôpital par rapport à ceux qui n'étaient pas hospitalisés avaient une aggravation du score SGRQ mais de [149] . La preuve scientifique de ces études ne peut être que de niveau intermédiaire à faible du fait soit d'un faible effectif dans les études monocentriques, soit du caractère rétrospectif. De plus, elles ne sont pas comparables entre elles, ne permettant pas d'apprécier la cohérence des résultats. 

Contrairement à l'évaluation de la sévérité de la bronchopneumopathie chronique, l'évaluation de la gravité de l'exacerbation n'a pas fait l'objet d'études récentes. On retrouve dans la littérature les facteurs et signes de gravité retenus par les sociétés savantes lors la publication de recommandations. Une recommandation de niveau (C) est habituellement retenue pour ces paramètres. (68,1 vs 66,9 ans ; p = 0,022), exacerbations l'année précédente (3,4 vs 2,9 ; p < 0,0001), visites chez le médecin généraliste l'année précédente (6,6 vs 4,9 ; p < 0,0001), évolution de la BPCO (13,9 vs vité), la probabilité de pneumonie, pneumothorax, dysfonction cardiaque gauche ou embolie pulmonaire élevée, la notion d'un épisode récent d'évolution défavorable est présente (ayant récidivé ou nécessité une hospitalisation) [20, 123] .

Parmi les études récentes évaluant les facteurs de risque de gravité on ne dispose que de trois études, dont le niveau de preuve scientifique est faible : plus élevé dans le groupe avec pneumonie (17 versus 5 %, p = 0,01), de même pour l'admission en réanimation (26 versus 7 %, p = 0,006), la mortalité ( 4.3.6. Facteurs de risque de mortalité L'évaluation des facteurs prédictifs de mortalité hospitalière a fait l'objet en 2001 d'une méta-analyse où huit études ont été retenues, quatre sur des patients hospitalisés en réanimation, trois sur des patients hospitalisés en service de médecine et une évaluant les deux sites. Il est précisé par les auteurs que ces études présentaient une variation considérable concernant les critères d'inclusion et l'appréciation de la sévérité. De plus, aucun des modèles construits à partir de ces facteurs ne pouvait prédire la mortalité de façon acceptable [137] . Selon le groupe GOLD, le risque de décès d'une EABPCO est intimement associé au développement d'une acidose respiratoire, la présence de comorbidités significatives et la nécessité d'une assistance ventilatoire [122] .

Les études récentes évaluant les facteurs prédictifs de mortalité hospitalière des patients hospitalisés en réanimation, des patients hospitalisés en médecine et les facteurs prédictifs de mortalité à long terme, sont présentées dans les Tableaux L'hospitalisation s'impose en cas de décompensation ou d'inefficacité de la prise en charge ambulatoire. La présence de signes de gravité (voir chapitre « signes de gravité ») doit faire discuter l'admission dans une structure de surveillance continue, soins intensifs ou réanimation, selon la situation clinique et les ressources disponibles. La possibilité d'une surveillance clinique et gazométrique étroite est l'un des avantages essentiels de ce type de structure. La prévention d'accidents hypoxiques en présence d'une hypoxémie profonde peut constituer un motif légitime d'admission, même en l'absence de tableau clinique de menace vitale [123] .

Le groupe GOLD proposait l'hospitalisation pour tout patient présentant un des critères suivants : modification importante des symptômes habituels telle que l'apparition d'une dyspnée de repos, BPCO sévère, apparition de signes cliniques nouveaux tels qu'une cyanose ou des oedèmes périphériques, échec du traitement initial de l'exacerbation, présence de comorbidités significatives, apparition d'une arythmie, diagnostic incertain, âge élevé, manque de ressource à domicile. De plus, le transfert du patient en réanimation s'imposait devant le risque d'engagement immédiat du pronostic vital tel que défini dans le paragraphe « signes de gravité » [131] . Dans les revues de MacNee et de Hurst et Wedzicha, les mêmes critères sont repris tout en précisant que les troubles de conscience doivent aussi être considérés comme un signe de défaillance respiratoire. De plus, les gaz du sang apparaissent être un élément important dans l'évaluation mais sont à interpréter en fonction des gaz du sang à l'état stable, alors que la mesure du peak flow n'est pas considérée comme un élément essentiel dans la décision d'hospitalisation. Il était précisé que le manque de critères orientant vers la nécessité d'une hospitalisation est probablement responsable du nombre élevé de patients qui reviennent consulter aux urgences [118, 119] . Dans la revue de Miravitlles, les facteurs de risque d'hospitalisation sont l'existence de comorbidités significatives, l'aggravation du VEMS, un taux élevé d'admission pour exacerbation, trois admissions ou plus l'année précédente, l'absence de prescription d'oxygène à domicile alors qu'il serait nécessaire [126] .

Les études récentes évaluant les facteurs de risque d'hospitalisation sont présentées dans le Tableau 40. Ces études sont peu nombreuses. L'aggravation de la fonction respiratoire évaluée par le VEMS apparaît être un facteur de risque d'hospitalisation important.

L'hospitalisation à domicile est une alternative à l'hospitalisation. Une revue récente a évalué l'efficacité de l'hospitalisation à domicile par rapport à l'hospitalisation classique en termes de réadmission et de mortalité, par l'analyse de la littérature portant sur les essais randomisés contrôlés. Cette analyse a porté sur sept essais avec un total de 754 patients qui se présentaient aux urgences pour EABPCO et étaient randomisés pour un traitement à l'hôpital ou en hospitalisation à domicile. Les patients qui présentaient des troubles de conscience, une confusion, des modifications de la radiographie thoracique ou de l'électrocardiogramme, un pH artériel inférieur à 7,35, une pathologie concomitante ou un problème d'ordre social étaient exclus. L'hospitalisation à domicile comprenait une visite quotidienne ou biquotidienne par une infirmière, supervisée par un médecin. Le risque de réadmission ou de mortalité n'était pas Facteurs associés à la mortalité en univariée : VEMS < 50 % (OR = 0,09 p < 0,05), présence de comorbidités (OR = 0,10 p < 0,01), pH < 7,30 (OR = 0,03 p < 0,0001), PaCO 2 > 6 kPa (OR = 0,06 p < 0,0001), somnolence (OR = 0,15 p < 0,01), hospitalisation antérieure (OR = 0,09 p < 0,01), VM (OR = 0,09 p < 0,01), complications (OR = 0,10 p < 0,0001) Patil, 2003 [219] R, 71 Âge moyen = 70,6 ans, IMC moyen = 24,3 kg/m 2 , durée de séjour moyenne à l'hôpital = 11,7 jours, 10 % patients sous corticothérapie depuis au moins 1 an, aucune comorbidité 31 %, 1 comorbidité 31,6 %, 2 comorbidités 29 %, 10 % patients admis en réa, 93 % patients sortie à domicile Mortalité hospitalière = 8 % (13/171 dont 1 admis en réa, les 12 autres non réanimés), à 1 an = 23 % Facteurs indépendants prédictifs de mortalité à long terme : âge (RR = 1,0648 ; p = 0,0175), PaO 2 (RR = 1,1471 ; p = 0,0254), PaCO 2 (RR = 1,1786 ; p = 0,0392), corticothérapie au long court (RR = 5,0684 ; p = 0,0005)(NB : IMC proche de la significativité RR = 0,9210 ; p = 0,0596) La seule différence significative entre patients sous corticothérapie au long court et patients sans corticoïdes : nombre de réadmission ≥ 1 (76 vs 49 % ; p = 0,0026), pas de différence en terme d'âge, VEMS, PaO 2 , PaCO 2 , IMC, index de comorbidités Différences significatives entre les patients réhospitalisés (> 1) versus non réhospitalisés : âge (68,7 vs 72,6 ans ; p = 0,003), corticothérapie (13 vs 4 ; p = 0,038) (pas de différence sur le VEMS, les gaz du sang, l'IMC, l'index de comorbidités ni la mortalité) Goel Âge médian = 70 ans, 39 % fumeur actif (médiane de 60 PA), médiane du score APACHE II = 20, médiane de durée de séjour = 4 jours Mortalité à long terme = 52 % Facteurs indépendants prédictifs de mortalité à long terme : score APACHE II (HR = 2,19 ; p = 0,001), tabac ≥ 60 PA (HR = 2,32 ; p = 0,03), PaCO 2 ≥ 60 mmHg (HR = 2,68 ; p = 0,03), au moins 1 comorbidité (HR = 3,34 ; p = 0,004) Parmi les variables du score APACHE II, l'âge était le facteur le plus associé à la mortalité (HR = 1,47 ; p = 0,011) Almagro, 2002 [223] P, 135 EABPCO Hôpital (1 centre), 7 mois Identifier des facteurs associés à la mortalité chez les BPCO hospitalisés pour exacerbation Âge moyen = 72,2 ans, 51,1 % antécédent d'hospitalisation pour exacerbation, durée de séjour moyenne = 13,5 jours, 58,5 % avec PaO 2 < 60 mmHg, 6 % sous VM Mortalité à 180 jours = 13,4 %, à 1 an = 22 %, à 2 ans = 35,6 %, à 838 jours (médiane de durée de suivi) = 47,4 % Facteurs indépendants prédictifs de mortalité à long terme : score d'activité du SGRQ (< 66 vs ≥ 66 ; OR = 2,62 ; p < 0,001), comorbidité (index de Charlson ≥ 3 vs ≤ 2 ; OR = 2,2 ; p < 0,005), dépression (score de Yesavage ≥ 11 vs ≤ 10 ; OR = 3,6 ; p < 0,004), hospitalisation pour exacerbation l'année précédente (OR = 1,85 ; p < 0,03), statut marital (marié vs divorcé, ou jamais marié ; OR = 3,12 ; p < 0,0002) Roberts Du fait de l'absence d'une définition unanime de l'exacerbation de BPCO, de l'hétérogénéité des symptômes et de la subjectivité dans l'appréciation de leur sévérité, il apparaît difficile de définir une notion précise de délai. De plus, les exacerbations influencent le cours de la maladie chronique avec une potentielle aggravation de la fonction respiratoire, de la qualité de vie et de l'état de santé en général. Cependant, il a été montré qu'après une exacerbation, les explorations fonctionnelles respiratoires s'améliorent en quelques semaines alors que l'amélioration de l'état général de santé est plus lente, avec 50 % de l'amélioration dans le premier mois s'étalant jusqu'à trois à six mois ; le temps de récupération est prolongé avec l'âge. Par ailleurs, l'état de santé des patients qui ont des exacerbations plus fréquentes (3-8/an) est inférieur à ceux qui ont des exacerbations moins fréquentes (0-2/an) [158] [159] [160] [161] .

En 2000, Seemungal et al. ont étudié les changements des symptômes et de la fonction respiratoire associés à une exacerbation afin de déterminer les facteurs qui influencent la guérison sur une cohorte de 101 patients avec une BPCO modérée à sévère (âge moyen = 67,5 ans, VEMS moyen = 41,9 %) suivis pendant deux ans et demi. Ils ont étudié 504 exacerbations (dont 430 identifiés sur le carnet de recueil quotidien des patients et 254 non signalées à un médecin) chez 91 patients (en moyenne 2,4 exacerbations/patient par an). Le délai moyen de récupération était de six jours (de 1 à 14 jours) pour le peak flow et sept jours (4 à 14 jours) pour les symptômes. Cependant, le retour à l'état de base du peak flow n'était pas observé pour 24,8 % des patients 35 jours après l'exacerbation et 7,1 %, 91 jours après [159] .

La conclusion de la SPLF dans le cadre des recommandations en 2003 était de dire que dans certains cas, le retour à l'état de base peut prendre jusqu'à trois à quatre mois. L'absence de ce retour à deux mois doit faire programmer une nouvelle évaluation, en particulier dans le but de ne pas prolonger indûment une oxygénothérapie [123] .

Dans le cadre d'un traitement ambulatoire, la SPLF et l'Afssaps recommandent une réévaluation clinique précoce, entre 24 et 72 heures selon les cas, pour vérifier l'efficacité du traitement et l'absence d'aggravation, mais seulement avec une recommandation de grade C. De plus, la persistance de la fièvre au quatrième jour d'évolution doit faire évoquer une infection bactérienne respiratoire (surinfection bronchique ou pneumonie) ou autre, car les fièvres dues aux virus respiratoires, très fréquentes, durent habituellement moins de trois à quatre jours. Un examen cytobactériologique des crachats et une radiographie thoracique doivent être réalisés seulement après échec de traitement [20, 123] .

Selon les recommandations de la SPLF, il n'y a pas de critères définis pour décider de la sortie de réanimation ou de l'hôpital. Tous les éléments cités ci-après ne sont assortis que d'une recommandation de niveau (C). Les traitements mis en route au cours d'une exacerbation doivent être réévalués et revus à la baisse dans les jours et semaines suivantes, en fonction de l'évolution des symptômes et de l'évolution de l'hématose. En cas de décompensation, une visite systématique entre un et deux mois est nécessaire, avec contrôle spirométrique et gazométrique [123] .

Le groupe GOLD insistait sur le manque de données en 2001 et proposait les critères de sortie de l'hôpital suivants : nécessité d'au moins quatre heures d'intervalle entre chaque traitement bronchodilatateur inhalé, patient capable de traverser la pièce en marchant (si ambulatoire avant), patient capable de manger et dormir sans être interrompu par des épisodes de dyspnée, patient cliniquement stable depuis 12 à 24 heures, gaz du sang stable depuis 12 à 24 heures, bonne compréhension du traitement par le patient ou la personne en charge du patient, suivi et prise en charge à domicile (oxygénothérapie, infirmière à domicile, …) organisés, le patient, sa famille et le médecin estiment que la prise en charge à domicile sera un succès [131] . Les mêmes critères sont retenus dans les revues de Hurst et Wedzicha et de MacNee, tout en précisant que des études plus récentes évaluant la sortie de l'hôpital guidé par protocole, dont une étude contrôlée randomisée, montraient que seulement 20 à 30 % des patients rencontraient les critères de sortie retenus mais que ni la mortalité ni le taux de réadmission n'étaient modifiés alors que la durée de séjour était diminuée [118, 119] .

En effet, une étude prospective non randomisée montrait que l'utilisation d'un protocole de sortie de l'hôpital permettait de diminuer la durée de séjour sans augmenter le taux de réadmission. Tous les patients inclus dans l'étude bénéficiaient d'un entourage familial et aucun ne présentait de comorbidité majeure. Si les patients habitaient dans la ville de Palma de Mallorca (visite à domicile par une infirmière non accessible en milieu rural), ils choisissaient d'appartenir au groupe avec protocole (105 patients sur 205 inclus dans l'étude). Il n'y avait pas de différence entre les patients des deux groupes en termes de caractéristiques démographiques, socioéconomiques ou respiratoires. La durée de séjour était significativement plus courte dans le groupe avec protocole (5,9 ± 2,8 versus 8,0 ± 5,1 jours ; p < 0,001). Le taux de réadmission dans le groupe avec protocole de sortie était de 1 % (un patient). Malheureusement, le protocole de sortie n'est pas clairement décrit dans l'étude [162] .

L'exacerbation, quelle que soit sa gravité, doit être un moment privilégié pour l'activation ou la réactivation d'une filière de soins pneumologique selon les recommandations de la SPLF (grade C). Ce doit être l'occasion d'envisager diverses mesures visant soit à prévenir certains types de récidive, soit à améliorer la prise en charge de fond de la BPCO (incluant sevrage tabagique, mise en place d'un traitement de fond bronchodilatateur, vaccinations antigrippale et antipneumococcique, réentraînement à l'effort, oxygénothérapie à domicile, bilan en vue de chirurgie de réduction de volume…). Les exacerbations peuvent avoir un impact direct sur le vécu psychologique et la vision de soi du patient. Une évaluation psychologique ou psychiatrique doit être proposée au moindre doute [123] .

Le groupe GOLD proposait une consultation de contrôle quatre à six semaines après la sortie de l'hôpital permettant, outre le suivi habituel de la BPCO (arrêt du tabac, vaccinations, éducation du patient pour reconnaître précocement une exacerbation), d'évaluer les paramètres suivants : degré d'autonomie dans l'environnement habituel, VEMS, contrôle des techniques d'inhalation, bonne compréhension du traitement, nécessité d'oxygène à domicile ou nébulisateur pour les patients avec une BPCO sévère et réévaluation des gaz du sang si le patient avait présenté une hypoxémie lors de l'exacerbation [122] . Le même suivi est recommandé dans les revues de Hurst et Wedzicha et de MacNee [118, 119] .

La récidive à court terme d'une exacerbation doit faire pratiquer un bilan axé sur la recherche d'une pathologie favorisante (infection chronique ORL ou stomatologique, cardiopa- thie gauche, maladie thromboembolique veineuse, cancer bronchique, apnées du sommeil) et discuter des mesures de traitement approprié ou de prévention secondaires (grade C, recommandations de la SPLF) [123] . Aucune étude supplémentaire n'a été retrouvée dans la littérature depuis l'édition de ces recommandations.

Pneumonie communautaire, facteurs de risques et signes de gravité

Risk factors for pneumonia in the elderly

A prospective study of age and lifestyle factors in relation to communityacquired pneumonia in US men and women

Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed by general practitioners in the community

Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough

The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study

Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British Thoracic Society Pneumonia Study Group

Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age-and sex-related patterns of care and outcome in the United States

Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based casecontrol study

Proportion of community-acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking

Use of a broader determinants of health model for community-acquired pneumonia in seniors

Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity

Etiology of severe pneumonia in the very elderly

Severe community-acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor

Factors associated with unknown aetiology in patients with communityacquired pneumonia

Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis

Legionella and Legionnaires' disease: 25 years of investigation

Can Legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria? A critical review

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant

Community-acquired pneumonia

Pneumonia in the very old

Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococcal pneumonia

Risk factors for acquisition of levofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae: a case-control study

Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients

Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin

Communityacquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat

Does gastric acid suppression increase the risk of community-acquired pneumonia?

Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs

Effect of influenza vaccination on excess deaths occurring during periods of high circulation of influenza: cohort study in elderly people

Influenza vaccination in community-dwelling elderly: impact on mortality and influenza-associated morbidity

Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review

The efficacy of influenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature

A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community

Impact of influenza vaccination on seasonal mortality in the US elderly population

Efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-analysis of randomized trials

Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults

The effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccines in adults: a systematic review of observational studies and comparison with results from randomised controlled trials

Pneumococcal polysaccharide vaccine: a systematic review of clinical effectiveness in adults

Are the pneumococcal polysaccharide vaccines effective? Meta-analysis of the prospective trials

Precise answers to the wrong question: prospective clinical trials and the meta-analyses of pneumococcal vaccine in elderly and high-risk adults

Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis

Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia

Arterial carbon dioxide tension on admission as a marker of in-hospital mortality in community-acquired pneumonia

Variation in management of community-acquired pneumonia requiring admission to Alberta, Canada hospitals

The impact of prior outpatient ACE inhibitor use on 30-day mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia

The effect of prior statin use on 30-day mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia

Pneumonia: still the old man's friend?

A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia

Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study

Defining prognostic factors in the elderly with community acquired pneumonia: a case controlled study of patients aged > or = 75 yrs

Using randomized controlled trial data, the agreement between retrospectively and prospectively collected data comprising the pneumonia severity index was substantial

The pulmonary physician in critical care. 3: critical care management of community acquired pneumonia

Impact of positive microbiological diagnosis on management and prognosis of severe community-acquired pneumonia

Microbiological testing and outcome of patients with severe community-acquired pneumonia

Légionelloses graves en réanimation

Legionnaires' disease at a Dutch flower show: prognostic factors and impact of therapy

Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy

Treatment and outcome of 104 hospitalized patients with legionnaires' disease

Trends in legionnaires disease, 1980-1998: declining mortality and new patterns of diagnosis

Penicillin and macrolide resistance in pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance affect clinical outcomes?

Community-acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia in adults: effect of diminished penicillin susceptibility on clinical outcome

Severity scoring in community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae: a 5-year experience

Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance

Indicators of recurrent hospitalization for pneumonia in the elderly

Short-term outcomes and their predictors for patients hospitalized with communityacquired pneumonia

Procalcitonin, C-reactive protein and APACHE II score for risk evaluation in patients with severe pneumonia

Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilatorassociated pneumonia

Community-acquired pneumonia requiring hospitalisation. Factors of importance for the short-and long term prognosis

Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia

Circulating cytokines as markers of systemic inflammatory response in severe community-acquired pneumonia

Total antioxidant status and severity of community-acquired pneumonia: are they correlated?

Systemic cytokine levels in community-acquired pneumonia and their association with disease severity

Leucocyte response and anti-inflammatory cytokines in community acquired pneumonia

Pneumococcal septic shock is associated with the interleukin-10-1082 gene promoter polymorphism

Septic shock and respiratory failure in community-acquired pneumonia have different TNF polymorphism associations

Heat shock protein 70-2+1267 AA homozygotes have an increased risk of septic shock in adults with community-acquired pneumonia

Tumor necrosis factor gene polymorphisms and the variable presentation and outcome of community-acquired pneumonia

Association between surfactant protein B + 1580 polymorphism and the risk of respiratory failure in adults with communityacquired pneumonia

Early switch and early discharge strategies in patients with communityacquired pneumonia: a meta-analysis

Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia

Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia: link between quality of care and resource utilization

Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia

Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia

Processes of care, illness severity, and outcomes in the management of communityacquired pneumonia at academic hospitals

The efficacy of an antibiotic protocol for community-acquired pneumonia

Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia: a prospective study of patients not initially admitted to the ICU

Administration of first hospital antibiotics for community-acquired pneumonia: does timeliness affect outcomes?

Measuring quality of care with explicit process criteria before and after implementation of the DRG-based prospective payment system

Time to clinical stability in patients hospitalized with communityacquired pneumonia: implications for practice guidelines

Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe community-acquired pneumonia

Utility of blood cultures in the management of adults with community acquired pneumonia discharged from the emergency department

Ackroyd-Stolarz S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study

The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures

Nonvalue of the initial microbiological studies in the management of nonsevere community-acquired pneumonia

Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia

Assessing, treating and preventing community acquired pneumonia in older adults: findings from a community-wide survey of emergency room and family physicians

Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis of conventional admission criteria

Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome

Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients

Duration of length of stay in pneumonia: influence of clinical factors and hospital type

Resolution of symptoms in patients with community-acquired pneumonia treated on an ambulatory basis

Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia

Measuring symptomatic and functional recovery in patients with community-acquired pneumonia

Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study

Predictors of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia

Development and validation of a short questionnaire in community acquired pneumonia

The community-acquired pneumonia symptom questionnaire: a new, patient-based outcome measure to evaluate symptoms in patients with community-acquired pneumonia

Radiology of bacterial pneumonia

The radiologic manifestations of Legionnaire's disease. The Ohio Community-Based Pneumonia Incidence Study Group

Radiographic resolution of community-acquired pneumonia

Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly

Instability on hospital discharge and the risk of adverse outcomes in patients with pneumonia

Implementation of an evidence-based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial

Implementation of an inpatient management and discharge strategy for patients with community-acquired pneumonia

Community-acquired pneumonia in patients receiving home care

Community-acquired pneumonia as the initial manifestation of serious underlying diseases

Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation

Acute exacerbations of COPD

Managing patients with recurrent acute exacerbations of chronic bronchitis: a common clinical problem

Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary

Guidelines for the clinical management of COPD. Exacerbations/acute respiratory failure: diagnosis, severity and management

COPD exacerbations: definitions and classifications

Toward a consensus definition for COPD exacerbations

Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are bacteria important?

Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regression analysis

Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study

Lower respiratory illnesses promote FEV(1) decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study

Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study

Similarities and differences in asthma and chronic obstructive pulmonary disease exacerbations

Effects of air pollution on adults with chronic obstructive pulmonary disease

Air pollution and hospital emergency room admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Valencia

Air pollution and hospital admissions for respiratory

Chronic bronchitis, emphysema, and low-level air pollution in Helsinki

Air pollution and daily admissions for chronic obstructive pulmonary disease in 6 European cities: results from the APHEA project

Management of acute exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence

Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: phenomenon or epiphenomenon?

Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatment

Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease

Epidemiological relationships between the common cold and exacerbation frequency in COPD

Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Variables associated with recovery from acute exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease

Longitudinal changes in the nature, severity and frequency of COPD exacerbations

Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study

Respiratory viral infections in adults with and without chronic obstructive pulmonary disease

Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations

Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease

Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality -a systematic review

Elevation of cardiac troponins in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

Determinants of the length of mechanical ventilation in patients with COPD in the intensive care unit

Pneumonic versus nonpneumonic acute exacerbations of COPD

Predictors of outcome for patients with COPD requiring invasive mechanical ventilation

Prognostic factors, clinical course, and hospital outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to an intensive care unit for acute respiratory failure

Predictors of hospital outcome and intubation in COPD patients admitted to the respiratory ICU for acute hypercapnic respiratory failure

Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence

Exacerbations and progression of disease in asthma and chronic obstructive pulmonary disease

Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Time course of recovery of health status following an infective exacerbation of chronic bronchitis

Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD

Supported discharge shortens hospital stay in patients hospitalized because of an exacerbation of COPD

A year's review of bacterial pneumonia at the central hospital of

Deaths in risk classes I-III: a measure of quality of care in patients hospitalised with CAP?

Factors associated with death among adults community-acquired pneumonia

Mortality during hospitalisation for pneumonia in Alberta, Canada, is associated with physician volume

Differences in mortality among patients with community-acquired pneumonia in California by ethnicity and hospital characteristics

A predictive model for the management of community-acquired pneumonia

Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care

Severe communityacquired pneumonia in an intensive care unit: risk factors for mortality

Medium-term survival after hospitalization with community-acquired pneumonia

Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia

Causes of death for patients with communityacquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study

Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia

The CURB (confusion, urea, respiratory rate and blood pressure) criteria in community-acquired pneumonia (CAP) in hospitalised elderly patients aged 65 years and over: a prospective observational cohort study

Prospective evaluation of pneumonia severity index in hospitalised patients with community-acquired pneumonia

Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia

Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis

Diagnostic and prognostic values of admission procalcitonin levels in community-acquired pneumonia in an intensive care unit

Usefulness of procalcitonin levels in community-acquired pneumonia according to the patients outcome research team pneumonia severity index

A rapid quantitative D-dimer assay at admission correlates with the severity of community acquired pneumonia

Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia

Significance of atypical pathogens among community-acquired pneumonia adult patients admitted to hospital in Kuwait

Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia

Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria

Management of community-acquired pneumonia and secular trends at different hospitals

Cost and incidence of social comorbidities in low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a public hospital

Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment

Determinants for hospitalization in "low-risk" community acquired pneumonia

A prediction rule to identify allocation of inpatient care in community-acquired pneumonia

Community-acquired pneumonia-which patients are hospitalised

Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: a randomized trial in low-risk patients

Home management of mild to moderately severe community-acquired pneumonia: a randomised controlled trial

Patients with community acquired pneumonia discharged from the emergency department according to a clinical practice guideline

Resolution of bronchial inflammation is related to bacterial eradication following treatment of exacerbations of chronic bronchitis

New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Serological evidence of Mycoplasma pneumoniae infection in acute exacerbation of COPD

Serological evidence of Legionella species infection in acute exacerbation of COPD

Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: analysis of 250 hospitalizations

Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease

Clinical predictors of bacterial involvement in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Bacterial infection in exacerbated COPD with changes in sputum characteristics

Respiratory viruses in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease requiring hospitalisation: a case-control study

Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

Prospective multicenter study of relapse following emergency department treatment of COPD exacerbation

Factors associated with relapse after ambulatory treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. DAFNE Study Group

Clinical audit indicators of outcome following admission to hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

Factors predicting a hospital stay of over 3 days in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

Risk Factors for Hospital Readmission in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Risk factors for rehospitalisation in COPD: role of health status, anxiety and depression

Outcomes and health-related quality of life following hospitalization for an acute exacerbation of COPD

Prevalence and clinical significance of fever in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Hospital re-admission in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

In-hospital and 5-year mortality of patients treated in the ICU for acute exacerbation of COPD: a retrospective study

Predictors of mortality of patients with acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease admitted to an intensive care unit: a one year study

Acute exacerbation of COPD requiring admission to the intensive care unit

Cardiac troponin I in patients with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

Prognostic factors in the management of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Kuwait

In-hospital mortality following acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Effects of acute on chronic respiratory failure on hypercapnia and 3-month survival

Mortality and mortalityrelated factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD

APACHE II predicts long-term survival in COPD patients admitted to a general medical ward

Mortality after hospitalization for COPD

Is there any correlation between the ATS, BTS, ERS and GOLD COPD's severity scales and the frequency of hospital admissions

Risk factors for hospitalization for a chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. EFRAM study

Patients hospitalized for COPD have a high prevalence of modifiable risk factors for exacerbation (EFRAM study)