key: cord-0013282-tcsrsk14 authors: Dahan, M. title: Epithor date: 2020-10-15 journal: Rev Mal Respir DOI: 10.1016/j.rmr.2020.09.002 sha: c5760ba01de2a058b2a0c3dc8580006efce9d9c7 doc_id: 13282 cord_uid: tcsrsk14 nan Tout d'abord, pourquoi ce nom ? Tout simplement pour contracter l'expression « EPIdémiologie en chirurgie THO-Racique ». En 2000, la France abandonna le franc au profit de l'euro, les catastrophistes se remettaient juste de l'ex futur bug de l'an 2000, l'internet était lent, peu développé et le PC (personal computer) était dominé par le standard Windows reléguant le MAC aux graphistes, cinéastes ou aux « poètes de l'informatique ». Professionnellement, la classification commune des actes médicaux (CCAM) venait d'être déployée en remplacement de l'ancienne codification des actes, qui avait la caractéristique de rattacher à la même lettre-clé toute une série d'actes totalement différents. D'où l'impossibilité d'obtenir une statistique fiable sur l'activité médicale en France. Ainsi fut décidé de créer un logiciel sur un support Windows, logiciel qui serait fourni gratuitement par la société savante, promoteur du projet. Il se trouvait que nous fûmes mis en contact avec un infirmier anesthésiste dont la passion était l'informatique. C'est donc à Monsieur Jean-Louis Laporte que revînt la lourde tâche de répondre aux demandes des chirurgiens, dont il connaissait bien la psychologie par ailleurs. Initialement, Epithor devait avant tout répondre aux 3 critiques précédemment citées. https Grâce à une clé informatique de cryptage, la confidentialité de ces données était parfaitement respectée. De plus, dans la base nationale, l'identité du patient, celle du chirurgien et celle du centre n'apparaissaient plus, d'où l'impossibilité pour chaque chirurgien d'avoir une idée de l'activité de ses confrères. Au total, cet outil simple, utile et sécurisé devait permettre, après 6 mois de test en 2002, de démarrer officiellement le 1 er janvier 2003 avec une implémentation qui très rapidement atteint 15 à 20 000 nouveaux patients chaque année, et ceci jusqu'à aujourd'hui. Si Epithor venait de gagner une première bataille, celle de la quantité, il fallait maintenant remporter la seconde, tout aussi importante, celle de la qualité -condition indispensable pour l'utilisation des données. Pour cela, nous dûmes veiller à la qualité de la saisie, inciter à l'exhaustivité et encadrer l'utilisation des données. En 2012, devant la taille toujours plus importante de la base nationale (plus de 200 000 patients), il devenait très difficile de faire circuler d'aussi gros fichiers sur le net. Il fallut donc se résoudre à changer de stratégie et envisager d'héberger Epithor sur un serveur sécurisé. Dans un premier temps, notre société entama les démarches pour créer un site dédié aux données de santé avec l'aide de notre concepteur initial. C'est précisément à ce moment-là qu'Olivier Goeau Brissonnière, président de la FSM (Fédération des spécialités médicales) qui regroupe tous les Conseils Nationaux Professionnels (CNP), voyant le potentiel professionnel d'un tel registre, eut l'idée de nous proposer un hébergement de nos données sur un serveur à « usage communautaire ». Son but était, en mutualisant les volontés et les énergies de tous les CNP, de diminuer les coûts et de faciliter les démarches administratives (CNIL). De plus, en juxtaposant divers registres dont la nomenclature était commune, il permettait à terme de réaliser des études transversales et de concourir à l'enrichissement de la « Plateforme des données de santé ». C'est donc tout naturellement qu'Epithor et Epicard (homologue cardiaque) furent implantés sur ce serveur sécurisé. Une des difficultés à résoudre, et non des moindres, fut de conserver une entière compatibilité avec les données historiques que nous devions rapatrier afin de ne pas perdre le bénéfice de notre antériorité. Après un appel d'offre remporté par la société « Telemedicine Technologies SAS », la nouvelle base que nous avons baptisée « Epithorweb » fut inaugurée en décembre 2015. De nombreux items vinrent s'ajouter ainsi que d'intéressantes fonctionnalités de saisie, de gestion et de restitution (exportations d'une partie de la base, extractions de la totalité des items et tableaux de bord concernant la qualité de saisie, les complications cibles et la mortalité). Bien évidemment, en conservant la possibilité de mettre en parallèle des données personnelles, locales et nationales. En matière de gestion, la possibilité d'implémenter des suivis à volonté devait nous permettre de remplacer la notion de « dernière nouvelle unique » par un suivi évolutif. Détail intéressant, le suivi de l'activité d'un chirurgien sur ses différents centres d'exercice mais aussi tout au long de sa carrière, le suivi d'un même patient d'une base locale à une autre, sont désormais devenus possibles. Par ailleurs, dans la mesure où deux acteurs supplémentaires venaient s'ajouter à notre société savante, se posa le problème important de la propriété intellectuelle. Après plusieurs consultations juridiques, il devait apparaître que : • telemedicine SAS restait le propriétaire du progiciel Cleanweb ; • la FSM détenait la licence d'utilisation ; • les CNP restaient propriétaires des données nationales ; • les chirurgiens et les centres de leurs données locales. Ainsi avons-nous convenu que, dès lors, toute transaction à partir d'Epithor devait obligatoirement impliquer le CNP et la FSM. Cette convention était d'autant plus importante que la FSM détient les clés financières et juridiques de la négociation ainsi que l'assistance d'un data manager susceptible d'apporter toute modification de la base (ajout et/ou modifications de données, chirurgiens, centres). Pour reprendre l'image initiale, il nous était maintenant possible de donner « la liste des trains qui arrivaient à l'heure plutôt que celle des retardataires » ! Sur la centaine de centres participants, on constate que 25 % d'entre eux implémentent les 2/3 de l'activité totale avec une qualité prouvée et permettant de mener des études ciblées [1] . Ceci nous permet d'ailleurs d'avoir une idée quasi exacte de la morbi-mortalité en chirurgie thoracique, publiée dans notre « livre rouge » des bases de données et servant de référentiel à nos collègues experts judiciaires. Si l'on se réfère à la centaine de publications en langue anglaise, aux indices h et i10 de la base Epithor (Ref : 12 août 2020), et plus généralement à « Google », on constate qu'Epithor a été une source de données largement utilisée [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] (Fig. 1) . Parmi les dates clés, nous retiendrons en 2005 la première mise à jour consistant en l'introduction de données permettant de suivre les infections du site opératoire telles que la classe de contamination et la durée du geste opératoire. Cette dernière nous est encore aujourd'hui d'un grand intérêt pour le suivi des courbes d'apprentissage, mais également pour la prédiction des complications post opératoires. En 2007, publication du THORACOSCORE [14] , premier indice de mortalité à 30 jours en chirurgie thoracique. Validé sur une base initiale de 15 000 patients, celuici est aujourd'hui adopté par de nombreuses sociétés savantes étrangères comme un outil fiable d'évaluation du risque opératoire. Avec les nouvelles informations que nous apportent aujourd'hui Epithorweb, nous sommes dans une démarche d'adaptation de ce score, comme l'ont d'ailleurs faits nos collègues chirurgiens cardiaques, en passant de l'Euroscore 1 au 2 [15] . En effet, la connaissance du devenir de nos patients à court et long terme nous permet d'envisager la production dans un avenir très proche de l'ONCOTHORACOSCORE, indice de mortalité à 90 jours des patients ayant bénéficié d'une intervention thoracique pour une tumeur primitive du poumon. Ceci est d'autant plus pertinent qu'Epithor regroupe aujourd'hui 83 % de cette activité. En 2008, dans le cadre d'un travail de la Haute autorité de santé (HAS) [16] , furent publiées les seules recommandations officielles existantes sur « la prise en charge chirurgicale des cancers bronchopulmonaires ». Un travail utilisant la base nationale en 2012 et comparant cette prise en charge avant et après cette publication permit de constater l'impact réel sur la pratique [17] . Ce travail poursuivi [18] montra l'évolution de cette mortalité en fonction de données ajustées à la gravité des patients et plus précisément en fonction de l'activité. Il a pu conclure qu'avec une activité annuelle par chirurgiens de 40 interventions majeures sur le poumon, la mortalité baissait de 28 % environ. Par contre, si cette activité devait dépasser un certain volume, on assistait à une remontée de la mortalité. Autant d'arguments tendant à prouver que la sur-activité pouvait être aussi délétère que la sous-activité [19] . C'est précisément grâce à ce travail que notre société proposa à l'INCa des seuils d'activités argumentés. En 2011, publication de l'IPAL (IndexofProlonged Air Leak) [20] destiné à prédire le risque de bullage pro-longé après une chirurgie d'exérèse pulmonaire. En effet, les chirurgiens thoraciques savent qu'un bullage prolongé est source de complications, d'hospitalisation plus longue et d'un surcoût pour la communauté. D'ailleurs, plusieurs industriels proposèrent des dispositifs visant à assurer une meilleure étanchéité. Cet indice nous permis en quelques mois, et en catégorisant les risques de bullage, de comparer au mieux l'efficacité de ces divers produits [21] . Tout une série de travaux virent notamment le jour avec certains en particulier sur la chirurgie des « personnes âgées » [22] [23] [24] . Traitons-nous cette tranche croissante de la population de la même manière ? Indication, technique et avec quel résultat ? Comme nous l'avons évoqué plus haut, Dans la mesure où nous notons la durée d'intervention, il nous a été possible de tracer des courbes d'apprentissage type mais aussi par service, ce dont nos internes se sont rapidement emparés pour classer les services en fonction de leur capacité de formation ! Parmi les items rajoutés secondairement, retenons l'utilisation du robot chirurgical, ce qui nous a permis de créer un sous registre à Epithor : « Epithor robot », aujourd'hui implémenté par nos collègues étrangers et déjà source de publications pertinentes sur l'intérêt réel d'un tel instrument pour le patient [25] . Dans cet ordre d'idée, nous avons très récemment implémenté plusieurs items se rapportant à la pandémie actuelle du SARS-CoV-2. Ceci nous a permis de monitorer au plus près la période COVID en permettant par exemple : • d'estimer le volume des patients perdus de vue pendant cette période du fait de la rupture de la chaîne diagnostique : environ 50 % ; • d'alerter, via l'Agence de la biomédecine, la DGOS afin de diffuser des consignes post-COVID de reprise d'activité ; • enfin, d'avoir des informations cliniques essentielles sur l'impact de la pandémie sur les suites opératoires en chirurgie thoracique, qui n'ont été ni plus graves, ni de nature différente, soulignant l'intérêt de définir des parcours « COVIDfree » pour la prochaine pandémie. Autres chapitres présents dans la base : • la déclaration au « fil de l'eau » des EIAS (évènements indésirables associés aux soins), permettant d'avoir une réelle idée de leur fréquence, ce qui n'est pas possible par le biais du site de l'accréditation (HAS) ; • l'introduction des données de la réhabilitation améliorée après chirurgie ; • plus récemment, la possibilité de rajouter de manière conditionnelle des items aux centres participant à une étude randomisée : attribution de numéro de randomisation et d'anonymisation. Les leçons d'une telle aventure sont multiples. S'il ne fallait en retenir que trois, nous pourrions citer : • l'acculturation difficile mais maintenant acquise des chirurgiens thoraciques à la gestion des risques et à l'évaluation des pratiques professionnelles ; • la probable pertinence d'une stratégie plaçant la contribution obligatoire à la base de données pour tous les Nous tenons à remercier le concepteur d'Epithor, Monsieur Jean-Louis Laporte, dont la pertinence, l'inventivité et la patience ont permis de répondre aux demandes de la communauté chirurgicale thoracique. De même, nous remercions tous les centres de chirurgie thoraciques Français et leurs leaders qui ont cru au projet depuis le début, l'ont fait évoluer par leurs remarques toujours constructives et enseignent aujourd'hui à leurs élèves la culture de l'auto évaluation. L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts. Comparison of Epithor clinical national database and medico-administrative database to identify the influence of case-mix on the estimation of hospital outliers Epithor Project French Society of Thoracic and Cardiovascular. A predictive score for bronchopleural fistula established using the French database Epithor Surgical management and outcomes of lung cancer in women -results from the Epithor database Pneumonectomy for benign disease: indications and postoperative outcomes, a nationwide study External validation of a risk score in the prediction of the mortality after esophagectomy for cancer Pneumonectomy for lung cancer: contemporary national early morbidity and mortality outcomes Sleeve lobectomy may provide better outcomes than pneumonectomy for non-small cell lung cancer. A decade in a nationwide study National perioperative outcomes of pulmonary lobectomy for cancer: the influence of nutritional status Impact of induction treatment on postoperative complications in the treatment of non-small cell lung cancer Bilobectomy for lung cancer: contemporary national early morbidity and mortality outcomes Surgical management of spontaneous pneumothorax: are there any prognostic factors influencing postoperative complications? Epithor Project French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Propensity score analysis comparing videothoracoscopic lobectomy with thoracotomy: a French nationwide study Videothoracoscopy versus thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax: a propensity score analysis The thoracic scoring system: risk model of in-hospital mortality in 15,183 patients requiring thoracic surgery Validation and update of the thoracic surgery scoring system (Thoracoscore) risk model Cancer primitif non à petites cellules du poumon : pratiques chirurgicales -Recommandations -Rapport intégral. Thomas PA -SFCTCV -Décembre Time trends in surgery for lung cancer in France from 2005 to 2012: a nationwide study Risk model of in-hospital mortality after pulmonary resection for cancer: a national database of the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery (Epithor) The impact of hospital and surgeon volume on the 30-day mortality of lung cancer surgery: a nation-based reappraisal Characterization and prediction of prolonged air leak after pulmonary resection: a nationwide study setting up the index of prolonged air leak Index of prolonged air leak score validation in case of video-assisted thoracoscopic surgery anatomical lung resection: results of a nationwide study based on the French national thoracic database Surgical treatment of lung cancer in the octogenarians: results of a nationwide audit Are postoperative consequences of neoadjuvant chemotherapy for non-small cell lung cancer more severe in elderly patients Surgical management and outcomes of elderly patients with early stage non-small cell lung cancer: a nested case-control study Comparative study for surgical management of thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis from the French national database EPITHOR