key: cord-0014689-urospiiv
authors: López García-Franco, Alberto; Baeyens Fernández, José Antonio; Bailón Muñoz, Emilia; Iglesias Piñeiro, M. José; Ortega del Moral, Amparo; Coello, Pablo Alonso; Ruiz Cabello, Cristina; Landa Goñi, Jacinta; Arribas Mir, Lorenzo
title: Actividades preventivas en la mujer. Actualización PAPPS 2020
date: 2020-12-30
journal: Aten Primaria
DOI: 10.1016/j.aprim.2020.09.001
sha: 6367ea5c8661cdf41522aafd3c3f1e15f03b1176
doc_id: 14689
cord_uid: urospiiv

A review is presented of the scientific evidence on preventive activities in women's care in relation to pregnancy follow-up, preventive activities in the planning and follow-up of contraceptive methods, preventive activities in menopause, and the prevention of osteoporotic fractures.

En países desarrollados, las tasas de mortalidad perinatal y materna 1,2 han presentado un notable descenso en las últimas décadas, expresión entre otras de la calidad de la atención durante la gestación.

El seguimiento de embarazos sin necesidad de cuidados adicionales en atención primaria supone, básicamente, la realización de actividades de promoción y prevención de la salud, que deben iniciarse al manifestar la mujer deseo de gestación.

La consulta preconcepcional comprende una actualización de la situación clínica, detectar circunstancias subsidiarias de cuidados adicionales, recomendar ingesta de 400 g de ácido fólico, 1-2 meses antes de la concepción para evitar defectos del tubo neural (DTN) [3] [4] [5] (Recomendación fuerte), identificación de posibles riesgos de exposición laboral-ambiental (Ley 39/1999 de conciliación de la vida familiar y laboral) 6 y promocionar hábitos saludables en la mujer y su pareja. En caso de antecedentes familiares o personales de enfermedades hereditarias o historia de complicaciones obstétricas previas, realizar consejo reproductivo.

En caso de enfermedades previas, evaluar el grado de control de las mismas y su compatibilidad con un embarazo: Hay que supervisar la medicación actual suprimiendo la prescindible y sustituir, si es necesario, por medicamentos seguros en el embarazo. En caso de hipertensión arterial sustituir teratógenos como IECA o ARA-II por alfametildopa o labetalol. En caso de epilepsia, sustituir los de alto/moderado riesgo de malformaciones (valproato/carbamazepina, oxcarbazepina, zonisamida) por los de mínimo riesgo (lamotrigina, levetiracetam) 7 . Si hay hipotiroidismo, planificar el aumento del 20 al 30% de la dosis inmediatamente al inicio del embarazo 8 (Recomendación fuerte).

En mujeres con diabetes mellitus (1 y 2) se recomienda planificar anticipadamente la gestación, ya que un buen control metabólico en meses previos y durante el embarazo se asocia a disminución del riesgo de abortos y embriopatía 9 . El riesgo es mayor si ya existe vasculopatía. Se recomienda HbA1c en un rango lo más parecido al normal, si se puede lograr de manera segura: HbA1c < 6,5% sin hipoglucemias significativas y glucemia capilar al despertar de 90-125 mg/dl, y antes de las comidas en otros momentos del día, 72-125 mg/dl 9, 10 . Con HbA1c pregestacional > 10 se desaconseja la gestación 9 (Recomendación débil).

Ofertar serología para el cribado de hepatitis C en visita preconcepcional mediante estrategia de alto riesgo puede evitar el embarazo en mujeres portadoras 11 (Recomendación débil) .

En el embarazo, la primera visita será lo más precoz posible, antes de la semana 12 de gestación. Se aconseja una visita/mes, ya que el seguimiento con más de 8-12 visitas no mejora los resultados; un menor número de visitas se asocia a peores resultados 12 (Recomendación débil). En la tabla 1 se recogen las intervenciones en el seguimiento de embarazos sin necesidad de cuidados adicionales en atención primaria 13 .

Para prevenir la transmisión vertical de infecciones se recomienda solicitar a todas las mujeres al inicio del embarazo las siguientes serologías: lúes 14, 15 (Recomendación débil); rubéola 16 (Recomendación fuerte), si es negativa vacunar tras el parto; virus de la inmunodeficiencia humana 17 (Recomendación fuerte); hepatitis B 11 (Recomendación fuerte). La serología de toxoplasmosis no está recomendada, presenta balance riesgo-beneficio negativo por la baja incidencia de enfermedad, la dificultad diagnóstica y el riesgo teratogénico del tratamiento. Se debe insistir mucho en las medidas preventivas 18, 19 (tabla 2) (Recomendación débil). Ofertar serología para el cribado de la enfermedad de Chagas a las mujeres procedentes de países latinoamericanos con endemia 20, 21 (Recomendación fuerte) (tabla 3). En portadoras no hay indicación de cesárea. No realizar el cribado de hepatitis C en gestantes 22 , ya que no existen estrategias efectivas para reducir el riesgo de transmisión (Recomendación fuerte).

Para evitar el riesgo de infección por Listeria, recomendar a las gestantes que dejen de tomar alimentos envasados que no precisen un cocinado previo a su consumo 23 (tabla 4).

Se debe prevenir la exposición a la hipertermia 24 . Son fármacos contraindicados en la gestación: dietilestilbestrol, talidomida, misoprostol, andrógenos, dosis > 5.000 UI de vitamina A y retinoides. Ante dudas al prescribir un medicamento, se debe consultar siempre la ficha técnica actualizada (apartado 4.6: datos clínicos de uso en fertilidad, embarazo y lactancia) disponible online en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): https://www.aemps.gob.es/cima/publico/home.html. Evitar la automedicación, pero no abandonar tratamientos específicos (antiepilépticos, antiasmáticos, HTA) adecuándolos con aquellos compatibles con el embarazo. Recomendar el abandono del hábito tabáquico (Recomendación fuerte). No tomar alcohol, no hay dosis segura (Recomendación fuerte). Aconsejar bajar el consumo de cafeína a 150 mg/día (una taza de café contiene entre 100 y 150 mg); cifras > 300 mg/día pueden inducir abortos, infertilidad y teratogenia 25 .

Para evitar los DTN se recomienda la ingesta diaria de 400 g de ácido fólico, desde el diagnóstico de embarazo (si la mujer no lo tomó antes de la concepción) y continuar hasta el cierre del tubo neural, semana 12 de gestación 3-6 (Recomendación fuerte). En mujeres de alto riesgo se recomienda una dosis diaria de 5 mg de ácido fólico (tabla 5). No se debe ofrecer suplementos de hierro sistemáticamente. El cribado de anemia se realiza mediante la determinación de hemoglobina/hematocrito en la primera visita y otra entre las semanas 24 y 28 (Recomendación débil), siendo diagnóstico un valor de hemoglobina inferior a 11 g/dl. La confirmación de anemia ferropénica se realiza con una determinación de ferritina sérica 4,14 (Recomendación fuerte).

Durante el embarazo se produce un incremento de la función tiroidea, aumentando los requerimientos diarios de yodo, pasando de 150 a 250 g/día. La suplementación de yodo durante el embarazo y la lactancia actualmente no está justificada en España de forma generalizada 6, 26, 27 (Recomendación débil). Se puede alcanzar una ingesta de yodo suficiente con el uso de sal yodada y la toma diaria de 3 raciones de lácteos o sus derivados (Recomendación débil). Otros alimentos, como las legumbres y el pescado, también tienen un elevado contenido en yodo. En caso de gestantes con ingesta insuficiente en la dieta, se puede indicar el suplemento de 200 g/día de yoduro potásico durante el embarazo y lactancia 6,26-28 (Recomendación débil).

Algunos grupos recomiendan el cribado sistemático de disfunción tiroidea en la gestación 29, 30 . Sin embargo, esta estrategia no ha demostrado beneficio en variables maternas o infantiles 31, 32 . Se recomienda un cribado en gestantes con riesgo elevado de enfermedad tiroidea (tabla 6), de acuerdo con guías internacionales y nacionales [33] [34] [35] (Recomendación débil). El cribado de mayores de 30 años incluye a la mayoría de gestantes en nuestro país, se desconoce el impacto de esta medida en nuestra población. Existe acuerdo sobre la indicación de tratamiento del hipotiroidismo clínico (HipoC) en el embarazo. Hay controversia para el manejo del hipotiroidismo subclínico (HipoSC) con T4 libre normal y niveles de TSH entre 4* y 10 mU/L (* > percentil 97,5 para valores de referencia propios) con T4 libre normal; sí hay consenso en tratar si los niveles de TSH son > 10 mU/L independientemente de los valores de T4 libre 8, 33, 35 . Para ajustar el tratamiento con levotiroxina se deben considerar rangos de TSH y T4 trimestre-específicos propios o recomendando como límite superior de la normalidad para la TSH en el primer trimestre del embarazo 2,5 mU/L y en el segundo y tercer trimestres 3,0 mU/L 8 . Tabla 5 Prevención con ácido fólico de los defectos del tubo neural (DTN) -Mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN), diabéticas, obesidad con IMC > 35 y epilépticas con tratamiento anticonvulsivante, con deseo de gestación: 5 mg/día de ácido fólico 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo -Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) con deseo de gestación: 0,4-0,8 mg/día de ácido fólico 1 mes antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo -Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0,4 mg de ácido fólico diario Al inicio del embarazo se debe valorar el índice de masa corporal, ya que la obesidad o la delgadez extrema se asocian con malos resultados obstétricos 6,36 (Recomendación fuerte).

Se debe realizar la toma de presión arterial en todas las visitas para el cribado de preeclampsia 4,6,37 (Recomendación fuerte). Los estados hipertensivos inducidos por el embarazo (EHE) son una de las 4 primeras causas de mortalidad materna y de morbilidad perinatal. No se recomienda el cribado mediante determinación de proteinuria 38 (Recomendación débil). Actualmente se está llevando a cabo la prevención de preeclampsia en mujeres con factores de alto riesgo mediante el uso de AAS 60-150 mg/día desde el final del primer trimestre. Una reciente revisión sistemática muestra resultados favorables para algunas variables de morbimortalidad maternofetal 39 , aunque debería individualizarse el riesgo antes de tomar la decisión 40, 41 .

A todas las gestantes se debe solicitar grupo sanguíneo, factor Rh y test de Coombs indirecto en la primera visita 4,6,14 (Recomendación fuerte). El test Coombs indirecto debe repetirse en la semana 28 a las gestantes con Rh negativo 4,6,14 (Recomendación fuerte). La incidencia de isoinmunización ha descendido desde que se estableció la profilaxis con gammaglobulina específica anti-D: en gestantes Rh − se recomienda administrar una dosis completa (300 g) de inmunoglobulina anti-D si el test de Coombs indirecto es negativo en el tercer trimestre 4,6,14 (Recomendación fuerte). El cribado de bacteriuria asintomática (BA) para la prevención de complicaciones perinatales se debe realizar mediante la solicitud de urocultivo en la primera visita 4,6,14 (Recomendación fuerte). La BA de la gestante (> 100.000 colonias/ml), incluida la BA por estreptococo del grupo B (EGB) 42 , se debe tratar siempre.

No hay pruebas concluyentes de que la realización sistemática de ecografías mejore los resultados obstétricos. Se recomienda la realización de ecografía obstétrica en la semana 12 de gestación para el cribado de gestaciones múltiples, malformaciones-cromosomopatías, y la realización de ecografía en el segundo trimestre, una vez completada la organogénesis, para el cribado de malformaciones congénitas 4,6 (Recomendación fuerte). Se recomienda la auscultación de latidos fetales mediante Doppler a partir de la semana 12. No está recomendado el registro ecocardiotocográfico sistemáticamente anteparto.

Actualmente en España el 8-10% de los partos son partos pretérmino. Revisiones sistemáticas muestran la reducción de la incidencia de partos pretérmino mediante cribado universal, en gestantes de 18-24 semanas, asintomáticas y con embarazo simple, a través de la medida ecográfica de la longitud cervical y el tratamiento con progesterona (Recomendación débil), aunque existe controversia debido a su reducido impacto en términos absolutos y en variables centradas en la paciente 43,44 .

La prevalencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) en España oscila entre un 6 y un 8%. No hay pruebas suficientes para determinar si el cribado de DMG, o qué tipo de cribado, puede mejorar los resultados de salud materna e infantil. En general se recomienda realizar cribado universal en la semana 24 14 ,45 (Recomendación débil) o al inicio del embarazo si existen factores de riesgo que sugieran la existencia de una diabetes mellitus previa no diagnosticada 46 (tabla 7). Para el cribado se utiliza el test de O'Sullivan. Este test determina la cantidad de glucosa en sangre venosa una hora después de haber tomado 50 g de glucosa por vía oral. Con resultado ≥ 140 mg de glucemia debe realizarse un test diagnóstico de sobrecarga oral de glucosa (SOG), con 100 g de glucosa y 4 determinaciones de glucemia: basal, a 1, 2 y 3 h de ingerir la glucosa. Se ha propuesto la realización alternativa del test de SOG con 75 g de glucosa y 3 determinaciones de glucemia: basal, a 1 y 2 h de la ingesta de glucosa 47-49 siendo positivo con un solo valor alterado 50 . Esta estrategia ha sido incorporada, entre otras, a las recomendaciones de la NICE 14 . La aplicación de esta estrategia aumenta el número de mujeres diagnosticadas de DMG, aunque no existe evidencia sobre los beneficios del tratamiento. Se recomienda realizar cultivo vaginorrectal a todas las gestantes entre las semanas 35 y 37 para prevenir la sepsis neonatal, meningitis y neumonías por estreptococo agalactiae del grupo B (EGB) 46,51 (Recomendación débil). No hay que tratar a las portadoras, la profilaxis antibiótica se realiza cuando se inicia el parto.

Las técnicas de cribado del primer trimestre permiten valorar, en la gestante, el riesgo de ser portadora de un feto con alteración cromosómica 52-54 . El cribado en el primer trimestre o cribado combinado se realiza en dos pasos, mediante la determinación en sangre materna de marcadores bioquímicos [proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) y fracción ␤-libre de la gonadotrofina coriónica humana (␤-hCG)] que se realiza entre las semanas 9 y 10 de gestación, y el estudio ecográfico (translucencia nucal, huesos nasales, ángulo facial, pulsatilidad ductus venoso, regurgitación tricuspídea) entre las semanas 11-13 + 6 (Recomendación fuerte). El cribado del segundo trimestre mediante marcadores bioquímicos (alfafetoproteína (AFP), ␤-hCG, estradiol no conjugado e inhibina A) se ofrecerá entre las semanas 15 y 19 de gestación, solo a las gestantes que no se hayan podido hacer el cribado del primer trimestre. Las técnicas diagnósticas son la biopsia corial en el primer trimestre y la amniocentesis en el segundo. Se está incorporando a los programas de cribado un nuevo test 55-57 que detecta el ADN fetal en sangre materna; es una prueba segura, la extracción sanguínea materna se puede realizar entre las semanas 10 y 22 de gestación y el resultado se puede tener en una semana. Al tratarse de una prueba de cribado, un resultado positivo requiere confirmación mediante biopsia corial o amniocentesis.

Durante el embarazo se consideran vacunas seguras aquellas en las que el material utilizado son virus o bacterias muertas o inactivados (gripe, hepatitis B). Cuando la gestación coincida con época de gripe estacional se recomienda 6,58-60 vacunar a la embarazada (Recomendación fuerte). Debido al aumento de incidencia de tosferina, se recomienda actualmente la vacunación de las embarazadas preferiblemente en la semana 28 a 32 (aunque se puede vacunar hasta la 36) con la vacuna dTPa (difteria, tétanos y pertussis acelular de baja carga antigénica) como estrategia para disminuir la transmisión de tosferina a los niños en los primeros meses de vida 61-65 (Recomendación fuerte). En caso de riesgo de exposición se puede administrar vacuna meningocócica, poliomielitis parenteral, rabia y hepatitis A. No se dispone de información sobre la seguridad en el embarazo de las vacunas tifoidea parenteral y del cólera. En caso necesario, realizar un balance riesgo-beneficio. Durante el embarazo está contraindicada la administración de vacunas en las que el material usado sean virus o bacterias vivos o atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis) 66 (Recomendación fuerte).

La guía CHEST 2012 recomienda valorar la indicación de tromboprofilaxis en el embarazo y posparto de forma individualizada 67 (Recomendación débil). La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales causas de morbimortalidad materna. Sin embargo, el impacto real de las medidas puede ser reducido: la mayoría de casos son de trombosis venosa profunda y ocurren en el posparto 68 .

El embarazo es una situación de mayor vulnerabilidad para sufrir violencia de género. A su vez, esta se asocia a mayor morbimortalidad maternofetal. Se recomienda la detección activa de maltrato 69 .

En la actual situación de pandemia, existen todavía pocos datos referentes a la infección por SARS-CoV-2 durante la gestación. No parece haber diferencias en la presentación de la enfermedad en embarazadas respecto a población general. La infección de curso grave podría asociarse a enfermedad neonatal, si bien actualmente no hay constancia de transmisión vertical de SARS-CoV-2 ni de MERS-CoV 70 .

Las actividades preventivas en anticoncepción deben estar dirigidas a ayudar a mujeres y varones a planificar y espaciar los embarazos, evitar embarazos no planificados (ENP) y reducir el número de abortos. Estas actividades anticonceptivas se deben ofrecer con unos criterios de calidad que parten de un conocimiento científico actualizado, garantizando una información centrada en el/la paciente sobre la seguridad y efectividad de los diferentes métodos, en el momento que los demanda y con un servicio eficiente, accesible y con equidad 71 .

La tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) por 1.000 mujeres de entre 15 y 44 años de edad en España ha tenido una tendencia creciente hasta el año 2011, con una disminución progresiva pasando de una tasa, ese año, de 12,47 a 11,12 en 2018, año en el que aumentó un 1,91% respecto al año anterior. En 2018 se produjeron 95.917 IVE en España 72 . Desde que en 2009 entró en vigor la libre dispensación de la píldora anticonceptiva de urgencia (PAU) de levonorgestrel (LNG) su venta en farmacias ha ido aumentando, desde las 331.000 unidades del año 2008 a las 825.865 en 2011 73 . En España y Reino Unido, solo un tercio de las usuarias de PAU la obtienen directamente en la farmacia, mientras que los otros dos tercios la obtienen en centros de salud u hospitales 74 . Una encuesta sobre uso de anticonceptivos entre las mujeres españolas (tabla 8) en el año 2018 estima que el 27,8% de las mujeres en edad fértil no utiliza ningún método anticonceptivo y el 23% del total tiene riesgo real de quedar embarazada 75, 76 . Estos datos apuntan a un elevado uso de anticonceptivos; esto sugiere que buena parte de los ENP se producen por mal uso o problemas de cumplimiento con el método elegido 75, 77 . En el ámbito de la atención primaria se plantean diferentes estrategias para abordar las actividades preventivas en anticoncepción.

La evidencia sobre la efectividad del consejo contraceptivo estructurado en diferentes ámbitos asistenciales en general muestra resultados favorables, si bien es escasa y con limitaciones metodológicas [78] [79] [80] [81] . Estudios observacionales que analizan el impacto del consejo contraceptivo facilitado en el ámbito de la atención primaria concluyen que se asocia a un incremento de uso de los anticonceptivos hormonales Tabla 9 Porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso y porcentaje de mujeres que continúan usando el método al final del primer año (Estados Unidos) y puede reducir los ENP 82 . Organismos como el CDC aconsejan ofrecer consejo anticonceptivo en todas las visitas con mujeres en edad reproductiva 71 . La efectividad del consejo depende de su contenido, teniendo en cuenta los intereses individuales y los grupos de edad 83, 84 . Hay evidencia de efectividad en el posparto con la entrega de hojas informativas y la visita puerperal a domicilio [85] [86] [87] . Las evidencias sobre la mejora del uso de anticonceptivos basadas en teléfonos móviles y redes sociales son aún limitadas 88 .

Algunas intervenciones efectuadas en el medio escolar y en centros de planificación familiar parecen ayudar a prevenir los ENP 89, 90 . En población adolescente el consejo debería incluir la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) 90 . Los programas más efectivos son los que no se limitan a dar información acerca de la sexualidad y la anticoncepción, sino que ofrecen acceso a los métodos y apoyo psicológico, aunque la efectividad desaparece cuando se interrumpen estas actividades.

Los médicos de familia (MF), en consulta, deben descartar la posibilidad de embarazo al prescribir fármacos con potencial teratógeno, o al solicitar estudios radiológicos 91 . Al realizar el consejo personalizado 92 , deben mantener actualizados los criterios médicos para elegir un anticonceptivo 93 (tabla 9), orientar cómo usarlos de manera segura y eficaz 94 , y abordar la anticoncepción como una actividad preventiva más. La revisión sistemática Cochrane 2013 destaca como crucial para hacer una elección informada el conocimiento sobre la efectividad de cada método 95 . Para facilitar el consejo anticonceptivo en consulta es de utilidad la aplicación móvil iContraception, que recoge los criterios de elegibilidad de la OMS 96 .

La eficacia anticonceptiva se evalúa midiendo el índice de Pearl, número de fallos por cada 100 mujeres-año de exposición (tabla 9) 97 . Para el abordaje clínico se debe tener en cuenta, sobre todo, la eficacia real, el «uso típico», las cifras de continuidad de uso, la aceptabilidad y no tanto el «uso perfecto». Para la mayoría de los métodos hay evidencia de alta eficacia. La mayoría de las mujeres sobreestiman la eficacia de píldoras y preservativos 98 . Es muy importante evitar la desprotección en los cambios de método (tabla 10).

Los anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD) son métodos que no requieren cumplimiento y son los más coste-efectivos (tabla 11) en todos los grupos de edad 99 8,6% de las mujeres en edad fértil utiliza el dispositivo intrauterino (DIU), frente a un 25% en los países nórdicos 100, 101 .

Se implementan estrategias para su utilización en atención primaria [102] [103] [104] . Entre las mujeres adolescentes incluidas en el proyecto CHOICE, la gran mayoría prefería un ARLD 105 . En adolescentes, los ARLD han demostrado reducir las tasas de embarazos, partos y abortos 106 . Se podría doblar su uso si se retiran las barreras de acceso para la inserción [107] [108] [109] . Se debe estar atento a los nuevos datos sobre efectividad en los métodos de más reciente comercialización 110 . En este sentido, los últimos datos de fallos de DIU de cobre (0,52%) y de LNG (0,06%) 111 son inferiores a los de la ligadura tubárica (2%) y Essure (2,4%) 112 . Essure, actualmente retirado de nuestro medio, parece ser menos eficaz de lo que inicialmente se describía.

Al dejar un método para pasar a otro, se deben evitar las interrupciones, solapándolos cuando sea necesario hasta que el nuevo método sea ya eficaz (tabla 10) 113 .

No hay estudios específicos sobre los requisitos previos ni sobre los controles posteriores que se deben realizar. Existe consenso entre las principales guías de práctica clínica 94, 114 y opiniones de expertos 115-118 .

Para iniciar un anticonceptivo hormonal combinado (AHC) se debe realizar una historia clínica personal y familiar, especialmente orientada hacia la detección de contraindicaciones (tablas 12-15) y de factores de riesgo cardiovascular, medir la presión arterial, pesar e informar a la mujer 94, 119, 120 . No se recomienda el screening rutinario de trombofilia ni dislipemia 92, 114 . Una visita de seguimiento a los 3-6 meses parece útil para reforzar el cumplimiento. Anualmente se recomienda medir la presión arterial y actualizar la historia clínica. La evidencia científica no justifica la realización de descansos durante el uso de AHC 97 . La seguridad de los AHC se ha estudiado ampliamente. El uso de AHC durante las etapas iniciales del embarazo no se asocia a la aparición de defectos congénitos 121 . La European Medicines Agency y una reciente revisión sistemática confirman que el riesgo de tromboembolia venosa (TEV) es pequeño, del orden de 20-40 casos por 100.000 mujeres/año de uso, y varía entre los distintos AHC estudiados. En el rango superior están los AHC de tercera y cuarta generaciones. Todos los AHC se asocian con un aumento del riesgo de TEV y confirman que este riesgo es pequeño, como norma general, y que depende del progestágeno utilizado y de la dosis de etinilestradiol. El riesgo de TEV de los AHC con 30 a 35 mg de etinilestradiol y gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospirenona fue similar y aproximadamente un 50-80% mayor que con LNG 122 . Los más seguros son los que contienen LNG o norgestimato, sin que existan diferencias en función de la vía de administración 123, 124 . Los nuevos preparados con estradiol, frente a los clásicos con etinilestradiol, buscan la reducción del riesgo de TEV, sin significación estadística hasta ahora, y se necesitan series más grandes para extraer conclusiones 125 .

Respecto al cáncer de mama y su relación con «todos» los anticonceptivos hormonales, se ha descrito recientemente un riesgo relativo de 1,20 en mujeres que los usan o han usado recientemente 126 . Un aumento muy bajo, en términos absolutos, frente al efecto anticonceptivo, beneficios adicionales sobre dismenorrea y menorragia, y la reducción global del cáncer, a expensas de una significativa disminución del riesgo de cáncer de ovario, endometrio y colon 127 .

Antes de insertar un DIU hay que realizar la historia clínica, una exploración pélvica con histerometría e informar e insertar en día óptimo. En una visita 1-3 meses postintervención se deben visualizar los hilos por el orificio cervical y valorar la tolerancia. Si se realiza autopalpación de los hilos, no se precisarían revisiones posteriores 128 . No hay evidencia para realizar más pruebas. En situaciones especiales, realizar prescripción y seguimiento adaptados 129 .

En las mujeres en la década de los 40, también se puede usar el DIU de cobre. Siempre se deben descartar contraindicaciones (tablas 14 y 15).

Hay sólida evidencia de la eficacia de varios métodos de anticoncepción de urgencia (AU) (tablas 16 y 17) 130, 131 . El método más eficaz en AU es el DIU de cobre 132 . Cuando una mujer solicita la AU, cualquiera que sea su edad, el coito no protegido (CNP) ya ha ocurrido y el tiempo no tiene marcha atrás. Las PAU no tienen contraindicaciones, inhiben o retrasan la ovulación, no son abortivas y pueden evitar el embarazo y los abortos derivados de los ENP 133 . La PAU de ulipristal acetato (UPA) impide, significativamente, más embarazos que la PAU de LNG en las 72-120 h tras el CNP, debido a que, cuando la ovulación es inminente, el UPA es más eficaz que el LNG en retrasarla, ya que impide la rotura de folículos con mayor tamaño. Algunos estudios apuntan un posible menor efecto del LNG en las mujeres obesas 134, 135 , en las que los niveles plasmáticos son menores, por lo que doblar la dosis en ellas puede ser razonable 136 . Con UPA, los niveles son iguales en obesas y no obesas. Se recomienda iniciar otro método eficaz, al día siguiente de tomar PAU de LNG, prescribiéndolo a la vez 137 . Con UPA, no debe iniciarse otro método hormonal hasta que pasen al menos 5 días. En relación con la alerta sanitaria sobre la asociación entre daño hepático y tratamiento con UPA, no se han notificado casos de daño hepático grave relacionado con el uso de UPA como anticonceptivo de urgencia 138 .

Los MF, dada su accesibilidad, favorecen la anticoncepción si manejan en sus consultas todos los métodos anticonceptivos reversibles 139 . La consulta a demanda del MF es la mejor opción para abordar la anticoncepción, respondiendo al criterio de buena práctica de aprovechar la oportunidad 107 . Las consultas programadas, las específicas de la mujer, suelen ser menos accesibles, menos discretas, y la demora en la atención aumenta el riesgo de ENP 109, 140 . Las mejoras en anticoncepción pasan por una mayor utilización de los ARLD 139 .

Es clave aumentar el uso de DIU e implantes, que pueden ser manejados por los MF 105 . Debe garantizarse tanto la accesibilidad como la atención. La anticoncepción es un derecho y no puede negarse por objeción de conciencia, falta de competencia o por otros motivos. Hay estudios que apuntan que los profesionales de atención primaria 141 infraestiman el problema de los ENP. Es necesario garantizar una adecuada formación de los profesionales.

-Hacer cribado oportunista sobre anticoncepción en todas las mujeres en edad fértil, en los varones y a sus parejas respectivas aprovechando cualquier motivo de consulta (calidad de la evidencia moderada, recomendación fuerte a favor), con una periodicidad anual o menor en situaciones de riesgo o vulnerabilidad (calidad de la evidencia muy débil, recomendación débil a favor) -Ofrecer consejo contraceptivo estructurado, que incluya información sobre los distintos métodos anticonceptivos y su efectividad en la prevención de embarazos no planificados, ITS y VIH, sus beneficios y efectos adversos (calidad de la evidencia baja, recomendación débil a favor). Usar hojas impresas para reforzar la información (calidad de la evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) -Facilitar una elección informada, indicar métodos y garantizar el seguimiento y la accesibilidad para consultar las posibles dudas (calidad de la evidencia baja, recomendación fuerte a favor) -Si la opción es AHC se recomienda la prescripción de etinilestradiol a la dosis más baja posible y LNG (calidad de la evidencia alta, recomendación fuerte a favor) -Informar acerca de la posibilidad de anticoncepción de urgencia ante una relación sin protección o un fallo del método anticonceptivo, y prescribirla cuando haya indicación. La PAU-LNG es un método anticonceptivo seguro y eficaz (calidad de la evidencia alta, recomendación fuerte a favor) -Oferecer anticonceptivos reversibles de larga duración (DIU e implantes subcutáneos) en atención primaria para aumentar su uso (calidad de la evidencia baja, recomendación débil a favor) -Si el profesional tuviera problemas para resolver la demanda de anticoncepción debe facilitar la atención por parte de otro profesional (calidad de la evidencia baja, recomendación débil a favor) -Ofrecer la mayoría de anticonceptivos reversibles por médicos de familia a través de consulta a demanda y sin demora para aumentar su uso (calidad de la evidencia baja, recomendación débil a favor) -DIU: dispositivo intrauterino; ITS: infecciones de transmisión sexual; LNG: levonorgestrel; PAU: píldora anticonceptiva de urgencia; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana 

El descenso estrogénico puede originar síntomas vasomotores y sequedad vaginal para los cuales los estrógenos, con o sin progestágenos, al igual que la tibolona 142 , se han mostrado eficaces [143] [144] [145] . No existen datos para asociar el climaterio con las alteraciones del estado del ánimo 146 , estando más en relación con padecimientos depresivos previos, acontecimientos vitales estresantes 147 o con actitudes negativas sobre la menopausia 148 , por lo que no se justifica el tratamiento ni la prevención de los mismos con terapia hormonal 149 . No se ha demostrado que el tratamiento hormonal sea eficaz para prevenir infecciones urinarias 150 , ni tratar la incontinencia urinaria 151, 152 , o prevenir la enfermedad cardiovascular si se administra antes de los 60 años 153, 154 , como sugerían algunos autores 155 . Se constata el incremento del riesgo cardiovascular con el tratamiento hormonal combinado (estrógenos-gestágenos) o con estrógenos solos 156 en los ensayos WHI 157 y WISDOM 158 y en la revisión de la Cochrane 159 . La terapia hormonal combinada de estrógenos y gestágenos produce un incremento de la incidencia de cáncer de mama 160 , no así el tratamiento solo con estrógenos 161 . Resultados del WHI demuestran incremento del riesgo de deterioro cognitivo en mujeres mayores de 65 años tras el tratamiento con terapia hormonal 162 . En mujeres con útero, los estrógenos se deben asociar siempre con progesterona para evitar la aparición de cáncer de endometrio. La asociación de estrógenos con bazedoxifeno no resulta actualmente recomendable por las dudas que plantea en términos de seguridad en relación con el cáncer de endometrio y el riesgo de tromboembolismo 163 . Los efectos de la terapia hormonal 142,157,164-166 se ilustran en la tabla 18. Dichos efectos desaparecen a los años de interrumpir el tratamiento 167 . Los estrógenos vaginales se han mostrado eficaces en el tratamiento de los síntomas secundarios a sequedad vaginal 168 , sin los riesgos de la terapia sistémica y sin necesidad de suplementarlos con progesterona, y posiblemente en la urgencia urinaria y en las infecciones urinarias recurrentes 169, 170 .

• En mujeres con síntomas vasomotores y sequedad vaginal que, por su intensidad o frecuencia, repercutan en la calidad de vida de la mujer, se recomienda ofrecer el tratamiento hormonal con estrógenos/gestágenos a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible (no superior a 5 años). En mujeres histerectomizadas el tratamiento se realizará tan solo con estrógenos (Recomendación fuerte).

Valores y preferencias: el grupo de trabajo ha asignado una importancia alta a la mejora en la calidad de vida y baja a los potenciales efectos adversos poco frecuentes, cuando los síntomas son suficientemente importantes. El tabaquismo 171,172 y la obesidad 173 incrementan la incidencia de síntomas vasomotores en la etapa de transición menopáusica, mejorando, en el caso de la reducción de la obesidad, tras la menopausia 174 . Existen estudios que muestran alivio de los sofocos con intervenciones dirigidas a la pérdida de peso 175 y a la práctica de ejercicio 176 , si bien en el caso del ejercicio sus resultados no son concluyentes 177 . Así mismo, se han implicado las agresiones sexuales previas como causa de incremento de síntomas vasomotores 178 .

• Dado el beneficio potencial en términos de salud, y su posible repercusión en los síntomas vasomotores, se recomienda la promoción de ejercicio y la prevención de la obesidad y del tabaquismo (Recomendación fuerte).

Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) reducen los sofocos, aunque con escasa relevancia clínica [179] [180] [181] , siendo paroxetina, citalopram, escitalopran y fluoxetina sobre los que hay mejores evidencias 182, 183 . Dado que la paroxetina por su interacción con el citocromo CYP2D6 disminuye la conversión del tamoxifeno a su metabolito activo, en caso de tratamiento con tamoxifeno se aconseja el uso de venlafaxina y la desvenlafaxina [184] [185] [186] . La pregabalina y la gabapentina también han mostrado cierta eficacia 168 . La guía NICE los aconseja como terapia de segunda línea en síntomas vasomotores 187 .

Las revisiones sistemáticas sobre fitoestrógenos muestran que o no producen efecto en los síntomas vasomotores o estos son mínimos [188] [189] [190] [191] [192] [193] [194] . Dado que existe alguna evidencia, en estudios de baja calidad, de los extractos naturales o sintéticos de soja, trébol rojo, concentrados de genisteína o suplementos dietéticos de soja, podrían ser una opción de segunda línea en su tratamiento 195, 196 . Se han constatado algunas acciones beneficiosas sobre la densidad mineral ósea (DMO) 197 , pero desconocemos su efecto sobre fracturas 198 . Los fitoestrógenos no tienen importantes efectos secundarios 199 pero pueden producir interacciones con otros medicamentos. No parece que incrementen el cáncer de mama [200] [201] [202] , aunque los resultados no son concluyentes.

• En mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con síntomas vasomotores que por su intensidad o frecuencia repercutan en su calidad de vida y en las que esté contraindicado el tratamiento hormonal, se sugiere valorar el tratamiento con IRS o fitoestrógenos (Recomendación débil).

Diversos metaanálisis muestran asociación entre el tabaco y la fractura vertebral 203 y de cadera 204, 205 . Existen estudios que asocian la realización de ejercicio con el aumento de masa ósea 206,207 y con disminución de caídas, mejora del balance articular y del tono muscular 208-211 y muchos menos con la disminución de fracturas 212 . La eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la reducción de fracturas es un tema controvertido. Existen ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que muestran la eficacia de la vitamina D [213] [214] [215] , del calcio 216 , con o sin vitamina D, de la administración conjunta de calcio y vitamina D 217-219 y otros que no encuentran resultados favorables [220] [221] [222] [223] [224] . La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) se muestra en contra de la administración de suplementos en la prevención de caídas y fracturas 225 , acorde con los resultados de los últimos metaanálisis, en los que la vitamina D no se muestra eficaz en la prevención de fracturas ni de caídas [226] [227] [228] .

• Se aconseja evitar el sedentarismo y el tabaquismo, tomar el sol al menos 10 min al día con una zona de exposición de al menos la cara y las manos, tomar una dieta rica en calcio y vitamina D y realizar ejercicio (Recomendación débil). • Los suplementos de calcio y vitamina D tan solo se aconsejan en mujeres institucionalizadas. Valorar su indicación en mayores de 70 años con déficit nutricionales importantes, ingesta de calcio inferior a 500 mg/día y escasa exposición solar (Recomendación débil). • No se aconseja cribado de determinación de niveles de 25 OH vitamina D en población sana (Recomendación fuerte).

La osteoporosis se define como un trastorno caracterizado por una DMO baja y un deterioro de la microarquitectura del hueso. En 1994 la OMS estableció criterios de osteoporosis en función de la DMO: menor de −2,5 desviaciones estándar (DE) respecto a la media de las mediciones de DMO en población joven (T-score); la osteopenia se define con cifras de DMO entre < −1 DE y > −2,5 DE. Dichos criterios sirven para clasificar y no para diagnosticar o tratar y contemplan tan solo un factor de riesgo de osteoporosis. La DMO tiene un escaso valor predictivo positivo de fracturas cuando se aplica a poblaciones de bajo riesgo (tabla 19), y su baja sensibilidad (40%) la hace inapropiada para el cribado 229 . Los estudios ponen de manifiesto que aproximadamente la mitad de las fracturas de cadera y de las fracturas no vertebrales se producen en mujeres sin osteoporosis densitométrica 230 , lo que arroja un porcentaje importante de falsos negativos: personas con DMO normal y susceptibles de fracturarse. El NNT (número de pacientes que hay que tratar para evitar un evento) es una medida indirecta de la especificidad y del número de falsos positivos. Su valor depende de la prevalencia de la enfermedad: en el caso del alendronato es de 72 (IC de 61-92) en mujeres de alto riesgo, y de 1.790 (IC entre 1.507-2.455) si hay bajo riesgo 231 . Por todo ello la estrategia de cribado densitométrico en mujeres debe basarse en la valoración del riesgo absoluto de fractura en los próximos 10 años. Es importante que las escalas utilizadas no exijan para su cálculo la DMO, para su utilización como criterio para la indicación de densitometría. Las escalas más utilizadas son el FRAX (OMS), GARVAN (Canadá, Australia y Nueva Zelanda) Tabla 19 Estimaciones de sensibilidad y especificidad y VPP de la densitometría para predecir futuras fracturas en 10 años con una DMO < −1 DE (Z-score) y Q-Fracture (validada en Reino Unido). Los factores de riesgo del FRAX son: edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo, ingesta de 3 o más unidades de alcohol/día, antecedentes de fracturas después de los 50 años, antecedentes familiares de fractura de cadera y tratamiento con corticoides. Permite el cálculo de riesgo con y sin DMO, considerando tan solo el T-score de cuello femoral. En la cohorte de FRIDEX el modelo FRAX predice un 41% de fracturas de cadera y un 46% de fracturas mayores 232 . Validada en 57 países, su área bajo la curva en Reino Unido es de 0,85 en mujeres 233 . La United States Preventive Services Task Force (USPSTF), en su actualización del año 2018, preconiza el cribado densitométrico en mujeres por encima de 65 años, y en más jóvenes con riesgo de fracturas análogo al de las mujeres de 65 años (grado de evidencia B), según las tablas FRAX (en torno al 8,4% en los próximos 10 años) 234 . En España un riesgo igual al 8,4% se obtiene a partir de los 75 años.

La guía NICE preconiza la evaluación sistemática del riesgo de fractura con la herramienta FRAX o con el Q-Fracture, a partir de los 65 años, y a partir de los 51 si hay factores de riesgo. La guía no contempla de manera clara los umbrales de tratamiento o de indicación de densitometría.

Aunque ninguna sociedad científica propone el cribado poblacional, la National Osteoporosis Foundation (NOF), institución marcadamente financiada por la industria farmacéutica, sí preconiza un cribado «de facto» al justificar la realización de densitometría a toda mujer mayor de 50 años con factores de riesgo de fracturas muy prevalentes (baja ingesta de calcio, baja actividad física, etc.), o preocupación por su «salud ósea» (signifique lo que signifique esa aseveración), y cribado poblacional en toda mujer mayor de 65 años y de hombres por encima de 70 años 235 . Independientemente de la edad y de los factores de riesgo, apuesta por el tratamiento a todo paciente con DMO < −2,5 DE de T-score (considerando la disminución de la DMO como una enfermedad, y no como un factor de riesgo). Si hay un riesgo mayor del 20% de fracturas totales o del 3% de fracturas de cadera en los próximos 10 años, el tratamiento se aconseja si la DMO está en rango de osteopenia (< −1 DE y > −2,5 DE). Considerando estos criterios, el 75% de las mujeres americanas de más de 65 años, y el 95% de las Celdas blancas: no se recomienda hacer densitometría ya que ningún valor de Z-score incrementa el riesgo de fractura de cadera a 10 años por encima del 10%. Celdas gris claro: situaciones en las que se recomienda realizar densitometría. Celdas gris oscuro: no se recomienda hacer densitometría porque por edad y factores clínicos ya tienen un riesgo superior al 10%. En mujeres mayores de 80 años debe individualizarse la decisión de iniciar tratamiento farmacológico teniendo en cuenta la falta de evidencia en este grupo de edad y su situación de polimedicación y pluripatología. Valorar esperanza de vida, riesgo de caídas y el establecimiento de medidas para reducir dicho riesgo. Inclusión del resultado de la densitometría en la valoración del riesgo. En la tabla se especifica el valor de la Z-score por debajo del cual la mujer presenta un riesgo individual de fractura de cadera 10% en los próximos 10 años, en las cuales podría considerarse el tratamiento farmacológico de acuerdo con la paciente tras conocer el balance riesgo-beneficio. Fuente: Revilla Abad et al. 241 .

Respecto a la eficacia del tratamiento de la prevención primaria de fracturas, tan solo el raloxifeno 243 y alendronato 244 , y con un T-score inferior a −2,5 DE, han demostrado eficacia en mujeres sin fracturas vertebrales. Otros tratamientos han demostrado disminución de fracturas vertebrales y/o de cadera en poblaciones con fracturas previas.

Los bifosfonatos pueden incrementar las fracturas de estrés atípicas y la osteonecrosis de mandíbula 245 , lo que ha llevado a no recomendar su uso más de 5 años. El denosumab presenta idénticos riesgos que los bifosfonatos y el riesgo añadido de que tras su supresión se puede producir un efecto rebote incrementándose el riesgo de fracturas vertebrales 246 . Su indicación como inicio de tratamiento es dudosa dado que su retirada presenta riesgos que no son suficientemente resueltos con el «sellado» con bifosfonatos tras su supresión. No se recomienda el uso de teriparatida más de 2 años.

• En mujeres con riesgo de fractura de cadera superior al 10% en los próximos 10 años, valorar el tratamiento farmacológico. En mujeres con riesgo de fractura de cadera superior al 3% y valores de Z-score que incrementen el riesgo hasta el 10% se aconseja valorar la indicación de tratamiento farmacológico (tabla 21). Los bifosfonatos son los tratamientos de primera elección durante un tiempo estimado, en general, no mayor de 5 años (Recomendación débil).

No existen datos de la eficacia del tratamiento en mujeres con osteopenia 247 .

Los ultrasonidos presentan baja sensibilidad y dada la falta de datos sobre su eficacia diagnóstica y terapéutica no se aconsejan como método de cribado 248 .

• El cribado se debe realizar con la DEXA. No se recomiendan los ultrasonidos como prueba de cribado ni de diagnóstico (Recomendación fuerte).

Los autores de este capítulo carecen de conflictos de interés con la industria farmacéutica. Algunos de ellos han participado en seminarios organizados por las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas correspondientes. 

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Interventions for preventing falls in older people living in the community

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