key: cord-0016069-9zn2s3vm authors: Reitmeier, Victoria; Kern, Christoph; Poimenidou, Maria; Lanzl, Ines M. title: Visusverschlechterung nach intravitrealer Injektion von Dexamethason im vitrektomierten Auge date: 2021-03-12 journal: Ophthalmologe DOI: 10.1007/s00347-021-01328-1 sha: fb1970346d700440a7f3256041a4146c225e6389 doc_id: 16069 cord_uid: 9zn2s3vm nan Anamnese Ein 56-jähriger Patient stellte sich zur weiteren Behandlung eines postoperativ persistierenden zystoiden Makulaödems in unserer Praxis vor. Bei epiretinaler Gliose durch eine Uveitis unklarer Ursache wurden beide Augen vor 5 Jahren mit Membranpeeling plus Vitrektomie ophthalmochirurgisch versorgt. Binnen der letzten 3 Jahre erfolgte bereits mehrfach die intravitreale Gabe von VEGF-Inhibitoren durch einen niedergelassenen Kollegen. Hierdurch wurde am linken Auge ein stabiler, trockener Netzhautbefund mit einer bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) von 0,7 dezimal erreicht. Bei ausgeprägterem Befund und schwankender BCVA zwischen 0,3 und 0,5 am rechten Auge fand die letzte intravitreale Injektion mit Aflibercept 8 Wochen vor Erstvorstellung in unserer Praxis statt. Laut Übernahmebericht wurde im Behandlungsverlauf unter Aflibercept das beste therapeutische Ansprechen erreicht. Bei Erstuntersuchung präsentierte sich der Patient mit einer BCVA von 0,6 am rechten und 0,8 am linken Auge. Die vorderen Augenabschnitte waren reizfrei, der Patient pseudophak. Bis auf Pigmentepithelverschiebungen im Bereich der Makula und einem zystoiden Makulaödem war der fundoskopische Befund am rechten Auge unauffällig. In der optischen Kohärenztomographie (OCT) zeigten sich am rechten Auge im Bereich der Fovea intraretinale Zysten im Bereich der äußeren plexiformen Schicht im Sinne eines zystoiden Makulaödems bei einer Netzhautdicke von 350 μm (. Abb. 1). Aufgrund der uveitischen Genese des Makulaödems und damit assoziierter entzündlicher Komponente entschieden wir uns initial für die probatorische Gabe von Nepafenac 3 mg/ml Augentropfen 2-mal täglich am rechten Auge und Verlaufskontrollen im Abstand von 6 Wochen. Dies entspricht nicht den Leitlinien der DOG zur Behandlung des Makulaödems bei Uveitis [1] , jedoch wurde vom Patienten zunächst eine nichtinvasive Therapie gewünscht. Hierunter verschlechterte sich die BCVA auf 0,2 mit Zunahme der intraretinalen Flüssigkeit in der OCT. Bei schwankendem therapeutischem Ansprechen auf die Gabe von VEGF-Inhibitoren in der Vergangenheit entschieden Abb. 1 8 OCT des rechten Auges bei Erstvorstellung in unserer Praxis. Es zeigt sich intraretinale Flüssigkeit mit Aufhebung der fovealen Kurvatur wir uns deshalb für Dexamethason intravitreal (0,7 mg Dexamethason; Ozurdex, Pharm Allergan GmbH, Frankfurt/M., Deutschland). Die Injektion des Implantats verlief komplikationslos. Der Patient bemerkte jedoch sofort bei der Injektion eine plötzliche Visusverschlechterung, teilte dies der behandelnden Ärztin nicht mit, wie wir retrospektiv erfahren haben. Den Infektionsängsten zu Beginn der COVID-19-Pandemie geschuldet, erschien er nicht zur vereinbarten postoperativen IVOM-Kontrolle in unserer Praxis. Bei Wiedervorstellung 8 Wochen später wurde eine BCVA von 1/25 Metervisus erreicht, der Augeninnendruck lag bei 31 mmHg. Fundoskopisch zeigten sich im papillomakulären Bereich intraretinale Blutungen und eine gelbliche scharf umschriebene Läsion parafoveal (. Abb. 2 und 3). Abb. 2 8 Fundusfotografie des rechten Auges mit heller intra-und subretinaler Läsion und umgebenden intra-und subretinalen Blutungsresten im temporal oberen papillomakulären Bündel D Wie lautet Ihre Diagnose? Therapieverlauf Zur Therapie verordneten wir am rechten Auge topisch Nepafenac 3 mg/ml Augentropfen 2-mal täglich und Dorzolamid 20 mg/ml /Timolol 5 mg/ml Augentropfen 2-mal täglich sowie oral 90 mg Celecoxib 1-mal täglich. Hierunter wurde im weiteren Behandlungsverlauf eine BCVA von 0,16 unter fundoskopischer Remission der Blutung und Resorption der Fibrinmassen erreicht (. Abb. 4). Bei Rückgang der subretinalen soliden Pigmentepithelabhebung blieb in der OCT ein Verlust der äußeren Netzhautschichten, vornehmlich der ellipsoiden Zone zurück (. Abb. 5). Das linke Auge zeigte im gesamten Behandlungszeitraum einen stabilen Befund klinisch und in der OCT. Das persistierende intraretinale zystoide Makulaödem nach vitreoretinaler Chi-Abb. 4 [3] . Dies führte bei unserem Patienten zu einem traumatischen Netzhautschaden, welcher in der Literatur als eine äußerst seltene Komplikation sowohl bei vitrektomierten als auch in nicht ophthalmochirurgisch versorgten Augen bereits vorbeschrieben wurde [4] [5] [6] [7] . Abb. 5 In der OCT zeigte sich die fundoskopische Läsion als umschriebene fibrosierte Abhebung. Bei zentraler Netzhautdicke von 240 μm war nun eine Atrophie der vornehmlich äußeren Netzhautschichten mit komplettem Verlust der ellipsoiden Zone zu erkennen. In Zusammenschau der Befunde diagnostizierten wir deshalb einen durch das Dexamethason-Implantat hervorgerufenen traumatischen Netzhautschaden mit konsekutiver, vermutlich traumatisch und durch Blutabbauprodukte bedingter Atrophie im oberen Bereich des hinteren Pols in einem vitrektomierten Auge (. Abb. 5). Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, derRetinologischenGesellschaftund des Berufsverbandes der Augenärzte Deutsch-landszurintravitrealenTherapiedesMakulaödems bei Uveitis Safety of 6000 intravitreal dexamethasone implants Longterm evaluation of dexamethasone intravitreal implant in vitrectomized and non-vitrectomized eyes with macular edema secondary to noninfectious uveitis Magic bullet": eccentric macular hole as a complication from dexamethasone implant insertion. Case Rep Ophthalmol Med Retinal and vitreous hemorrhage after traumatic impact of dexamethasone implant in a vitrectomized eye Retinal injury following intravitreal injection of a dexamethasone implant in a vitrectomized eye Extramacular retinal hole following intravitreal dexamethasone implant: case report Release and velocity of micronized dexamethasone implants with an intravitreal drug delivery system