key: cord-0022677-09kjyato authors: Nauck, Friedemann; Jaspers, Birgit title: Integration der Palliativmedizin in die Akutmedizin date: 2021-10-29 journal: Schmerz DOI: 10.1007/s00482-021-00601-1 sha: 4bc277cb47c77c0ca6488cafb19de4f6eff85b36 doc_id: 22677 cord_uid: 09kjyato Palliative care is aimed at patients with incurable oncological and non-oncological diseases and their relatives with the aim of maintaining or improving their quality of life. In order to integrate palliative care into acute care medicine, palliative care training and continuing education for medical and nursing staff is recommended. Appropriate screening tools and standard operating procedures should be implemented to identify and address palliative care needs in emergency situations. For palliative care, established specialist palliative care services can be called upon for advice and/or cotreatment. Symptom control, treatment of malignant wounds, difficult ethical decision-making, and communication difficulties with patients, their legal representatives or relatives are the tasks of palliative care experts. Palliativmedizin richtet sich an Patienten mit inkurablen onkologischen und nichtonkologischen Erkrankungen sowie deren Angehörige mit dem Ziel, die Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Zur Integration der Palliativmedizin in die Akutmedizin wird die Palliative-Care-Fort-bzw. Weiterbildungen einiger ärztlicher und pflegerischer Mitarbeiter empfohlen. Für die Ermittlung und Umsetzung des bisher unzureichend erhobenen palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs in Notfallsituationen sollten geeignete Screeningtools und "standard operating procedures" implementiert werden. Für die Palliativversorgung können die zur Verfügung stehenden spezialisierten palliativmedizinischen Dienste zur Beratung und/oder Mitbehandlung hinzugezogen werden. Symptomkontrolle, Versorgung maligner Wunden, schwierige ethische Entscheidungsfindungen und Kommunikationsschwierigkeiten mit Patienten, deren rechtlichen Stellvertretern oder Angehörigen sind Aufgabenbereiche palliativmedizinischer Experten. Lebensqualität · Notfälle · Screening · SOP · Schmerzen Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags ... können Sie den palliativmedizinischen Bedarf in der Notfallsituation erkennen; können Sie benennen, welche palliativmedizinischen Dienste, Einrichtungen und Strukturen der Akutmedizin zur Beratung, (Mit-)Behandlung und Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen; können Sie einordnen, was palliativmedizinische bzw. -pflegerische Spezialisten bei schwer zu beherrschenden Symptomen unterstützend anbieten können; beurteilen Sie, ob in Ihrem Arbeitsumfeld Verbesserungsbedarf im Hinblick auf die Identifizierung des palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs Ihrer Patienten besteht. In den palliativmedizinischen und hospizlichen Versorgungsstrukturen in Deutschland leidet der weitaus größte Teil der behandelten Patienten an fortgeschrittenen Krebserkrankungen. Diese geben im Vergleich zu Patienten mit nichtonkologischen Grunderkrankungen einen deutlich höheren kontinuierlichen palliativmedizinischen Unterstützungsbedarf an. Gründe hierfür sind u. a. neben einer hohen Symptombelastung häufig tumorassoziierte Notfälle und Krisen, aber auch die bei dieser Patientengruppe im Vergleich deutlicher abgrenzbare Sterbephase im engeren Sinne. Palliativmedizinische Behandlungsstrategien stehen dabei in erster Linie unter dem Vorzeichen von Optimierung der Symptomlinderung, Unterstützung bei der Planung des Therapieziels oder der Therapiezieländerung, der Krisenbewältigung sowie der psychosozialen Unterstützung von Patienten und Angehörigen [4] . Demgegenüber überwiegen in der Akutmedizin -einschließlich der intensivmedizinischen und notfallmedizinischen Betreuungüberwiegend ältere Patienten mit nichtonkologischen, akuten oder chronisch-progredienten lebenslimitierenden Erkrankungen. Zu letzteren gehören u. a. Herzinsuffizienz, chronisch-obstrukti-Abstract Integration of palliative care into acute care medicine Palliative care is aimed at patients with incurable oncological and nononcological diseases and their relatives with the aim of maintaining or improving their quality of life. In order to integrate palliative care into acute care medicine, palliative care training and continuing education for medical and nursing staff is recommended. Appropriate screening tools and standard operating procedures should be implemented to identify and address palliative care needs in emergency situations. For palliative care, established specialist palliative care services can be called upon for advice and/or cotreatment. Symptom control, treatment of malignant wounds, difficult ethical decision-making, and communication difficulties with patients, their legal representatives or relatives are the tasks of palliative care experts. Quality of life · Emergencies · Screening · SOP · Pain ve Lungenerkrankung (COPD), fortgeschrittene Niereninsuffizienz oder neurologische Erkrankungen wie z. B. die amyotrophe Lateralsklerose (ALS). Aufgrund der oftmals schwierigeren Einschätzung der Prognose bei nichtonkologischen Erkrankungen ist die Erarbeitung des Therapieziels oder die Diskussion einer Therapiezieländerung unter Umständen eine Herausforderung. Eine frühe Integration von Palliativmedizin bei Patienten mit inkurablen Erkrankungen wird von medizinischen Fachgesellschaften und in Leitlinien aufgrund des in Studien nachgewiesenen Benefits empfohlen [5, 6, 7] . Auch die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall-und Akutmedizin (DGINA e. V.) betont in ihrer Stellungnahme zum Referentenentwurf für ein Gesetz zur Reform der Notfallversorgung im Februar 2020: "Die Bedürfnisse besonders vulnerabler Patientengruppen müssen spezifisch berücksichtigt werden. Patienten mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit, kognitiver Einschränkung, mit körperlichen Einschränkungen, Patienten mit psychischen Erkrankungen, intoxikierte Patienten und Patienten mit Sprachbarriere sowie Patienten mit Migrationshintergrund müssen, orientiert an den individuellen Bedürfnissen, triagiert, diagnostiziert und behandelt werden." [8] . Zu den vulnerablen Patientengruppen gehören auch Palliativpatienten. In der Literatur wird der Anteil von Patienten mit einer palliativen Grunderkrankung bei Einsätzen der Rettungsdienste mit 3-10 % beschrieben, wovon sich 1 % in der Terminalphase befindet [9] . In einer Kärntner Studie zeigte sich, dass >1 von 10 diesbezüglich gescreenten Patienten in der Notaufnahme palliativen Behandlungsbedarf hatte [10] . Vorstellungen in der Notaufnahme oder Rettungseinsätze geschehen häufig außerhalb der normalen Dienstzeiten und bei nichtonkologisch Erkrankten im Besonderen, wenn eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) bisher nicht eingebunden wurde oder gerade im häuslichen Bereich Ängste und Unsicherheiten bei familiären oder nichtspezialisierten pflegerischen und ärztlichen Versorgern bestehen [11] . In der Akutsituation müssen Behandler in kurzer Zeit Entscheidungen treffen, das gilt auch für Notfallsituationen bei Palliativpatienten. Für den Rettungsdienst hat Wiese [3] [13] . Um die Bedürfnisse der Patienten und den Behandlungsbedarf zu identifizieren, wurden verschiedene Screeningtools entwickelt, z. B. von Experten aus Palliativ-und Notfallmedizin in den USA das "screening for palliative care needs in the emergency department" (SPEED), und im Rahmen einer Studie mit Krebspatienten in der Notaufnahme validiert [14] . Es handelt sich hierbei um einen an den Patienten gerichteten Fragenkatalog. Dieses Assessmentinstrument ist sicher geeignet, um die potenziellen palliativmedizinischen Bedürfnisse derjenigen Patienten zu eruieren, die selbst darüber Auskunft geben können, klärt aber auch bei diesen nicht direkt die Frage nach dem Setting der Weiterbehandlung [15] . Mit einem in Großbritannien entwickelten und für Deutschland validierten Assessmentbogen "supportive and palliative care indicators tool" wurde zwar ein geeignetes Instrument zur Identifizierung von Palliativpatienten in der Notaufnahme entwickelt, jedoch werden deren Bedürfnisse darüber nicht dezidiert erhoben [16, 17, 18, 19] . Im Kliniksetting entwickelte "standard operating procedures" (SOP) können dazu beitragen, palliative Situationen einzuschätzen und den entsprechenden Behandlungsbedarf zu eruieren. Für onkologische Patienten wurde hierzu eine Vielzahl von SOP entwickelt, die -ggf. adaptiert -auch für Akutsituationen genutzt werden können, sofern eine nachhaltige Implementierung im jeweiligen Setting erfolgt [20, 21] . Im stationären intensivmedizinischen Setting sollte in Akutsituationen bei Bedarf zu Fragen der Symptomkontrolle, schwierigen Entscheidungen bezüglich einer Therapiezielfindung oder -änderung oder auch psychosozialen Belastungen von Patienten und deren Angehöriger spezialisierte palliativmedizinische Unterstützung angefragt werden. In allen Settings hat sich auch die negative Beantwortung der "surprise question" (Wäre ich überrascht, wenn dieser Patient innerhalb der nächsten 12 Monate stirbt?) als hilfreich zur Einschätzung für palliativmedizinisch orientiertes Vorgehen erwiesen, wenn zugleich ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand vorliegt (Eastern Cooperative of Oncology Group [ECOG] 3-4; 3: nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden; 4: völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, völlig an Bett oder Stuhl gebunden; [22, 23] In der Versorgungspraxis der klinischen Akutmedizin muss eine angemessene und machbare Integration der Palliativmedizin stattfinden. Empfehlenswert ist es, dass einige Mitarbeiter entweder eine Fortbildung (40-stündiger Basiskurs bzw. 160-stündiger Kurs Palliative Care) oder auch ärztliche Mitarbeiter eine Zusatzweiterbildung Palliativmedizin [26, 27] . Eine Übersicht zur Ermittlung von Behandlungswünschen in verschiedenen Settings in der Akutsituation bietet Tab. 1. Fragen einer etwaigen Therapiezieländerung und -begrenzung kristallisieren sich in der Akutmedizin, im perioperativen oder intensiv-und notfallmedizinischen Bereich besonders eindrücklich (und besonders zeitkomprimiert) heraus, sodass ein hohes Maß an kommunikativer Kompetenz und klinischer Abwägung vonnöten ist [29] . Die S3-Leitlinie Palliativmedizin für Menschen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung enthält Behandlungsstrategien und Empfehlungen für vielfältige Symptome [30] . Da sie sich explizit auf Patienten mit einer Krebserkrankung bezieht, muss die Übertragbarkeit der Empfehlungen mit den inzwischen verfügbaren 15 Themenbereichen auf Patienten mit nichtonkologischen Erkrankungen geprüft werden. Beispielhaft werden im Folgenden kurze Übersichten zur Behandlung von starken/stärksten Schmerzen und Atemnot vorgestellt. Die Konzepte für die Behandlung von Schmerzen basieren auf den langjährigen Erfahrungen in der Tumorschmerztherapie. Aufgrund des sehr guten schmerzlindernden Effekts bei fehlender Organtoxizität und geringer Nebenwirkungsrate sind Opioide bei Palliativpatienten die wichtigste Medikamentengruppe bei starken und stärksten Schmerzen. Dies gilt auch für die Behandlung der meisten akuten Schmerzzustände. Die Dosierung wird individuell gegen den Schmerz titriert (Infobox 1). Ventilationsstörung oder psychischen Beeinträchtigung, kausale Behandlungsstrategien ausgeschöpft, zielt die Behandlung auf lindernde, palliative Maßnahmen ab. Ziel ist die Abnahme der Tachypnoe und der erhöhten Atemarbeit mit erhöhtem arteriellem Kohlendioxid(CO2)-Partialdruckim BlutsowiedieBeeinflussung der subjektiven Wahrnehmung der Atemnot. Die medikamentöse Therapie umfasst je nach zugrunde liegender Ursache die Behandlung mit Bronchodilatatoren, Glukokortikoiden, Anxiolytika sowie gegebenenfalls Sekretolytika, Antibiotika und/oder Anticholinergika (siehe auch Infobox 2). Die Gabe von Sauerstoff bei Dyspnoe ist in der Regel nur dann sinnvoll, wenn eine ausgeprägte Zyanose oder Hypoxämie vorliegt. Die Quantifizierung der Dyspnoe lässt sich nicht durch die Messung der Sauerstoffsättigung erreichen, sondern durch die subjektiv empfundene Intensität der Atemnot des Patienten anhand z. B. der visuellen Analogskala (VAS). Der Patient markiert dabei auf einer 10 cm langen Linie ohne numerische Unterteilungen (Startpunkt: "keine" bis Endpunkt "stärkste vorstellbare") seine Symptombelastung. Die Quantifizierung erfolgt durch den Befragenden entweder in Prozent (0-100) oder anhand einer Skala (von 0-10; [31] ). Eine von deutschen Experten erarbeitete SOP zur Behandlung der Atemnot bei erwachsenen Palliativpatienten im klinischen Setting ist kostenfrei im Internet verfügbar [32] . Gerade in der Situation der Pandemie durch die Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) zeigt sich, dass sich die öffentliche Aufmerksamkeit zunehmend auf die ambulante Entscheidungsfindung für den Notfall richtet, die unter dem akut gegebenen Handlungsdruck bisher häufig nach akutmedizinischen Standards abläuft. Eine vorherig implementierte Klärung von angemessenen Therapiezielen und ihrer medizinischen Indikation sowie die Einwilligung der betroffenen Person, z. B. in einem gründlichen Prozess der Vorausplanung (ACP/BVP), ist daher wünschenswert. Die "Empfehlungen zur ambulanten patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall" enthalten einen Leitfaden und die Möglichkeiten für die Dokumentation einer ärztlichen Anordnung für den Notfall (ÄNo; [33] ). In der Situation einer Pandemie wird noch einmal mehr deutlich, dass der präklinischen Entscheidungsfindung besondere Bedeutung zukommt. Eine vom Patienten nichtgewünschte oder eine nichtindizierte intensivmedizinische Behandlung darf jedoch niemals generell das Ende therapeutischer Maßnahmen bedeuten, sondern erfordert den Übergang zu "comfort care" im Sinne der Palliativmedizin. Nicht nur Patienten und Angehörige, sondern auch die Teams gewinnen von einer nachhaltigen Integration der Palliativ-in die Akutmedizin. Teams erlangen z. B. größere Sicherheit in Bezug auf Therapiezielentscheidungen und Behandlung bei komplexen Symptomlagen, im Erkennen palliativmedizinischen Bedarfs oder im Umgang mit überforderten Angehörigen. Ein positiver Einfluss auf Burn-out-Prophylaxe und Vermeidung von "moral distress" (moralischer Not) wurde durch Forschungsergebnisse belegt [34, 35, 36] . 5 Für die Identifizierung palliativer Notfallsituationen und eines palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs sollten in der Akutmedizin geeignete Screeningtools, "standard operating procedures" (SOP) oder Verfahrensanweisungen implementiert werden. 5 Auch die "surprise question" hat sich als hilfreich zur Einschätzung des palliativmedizinisch orientierten Vorgehens erwiesen. 5 (Grund-)Kenntnisse in Palliativmedizin des in der Akutmedizin tätigen Personals sind etwa für den Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie oder bei Dyspnoe empfehlenswert. 5 Sind die im klinischen und außerklinischen Setting vorhandenen palliativmedizinischen Versorgungs-und Beratungsstrukturen bekannt, können diese in Situationen mit schwieriger Symptomkontrolle, herausfordernder Therapiezielfindung oder komplexen psychosozialen Problemen hinzugezogen werden. Palliative care: the World Health Organization's global perspective Palliativmedizinische Kompetenz im Rettungsdienst Effect of early and systematic integration of palliative care in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial Integration of palliative care into standard oncology care: American society of clinical oncology clinical practice guideline update The palliative care of patients with incurable cancer Stellungnahme der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Notfall-und Akutmedizin (DGINA e. V.) zum Referentenentwurf für ein Gesetz zur Reform der Notfallversorgung Prevalence of palliative care patients in emergency departments Palliative care needs of advanced cancer patients in the emergency department at the end of life: an observational cohort study AmIdoingtherightthing? Providerperspectivesonimproving palliative care in the emergency department Überbringen schlechter Nachrichten -eine Herausforderung für jeden Arzt Palliative care symptom assessment for patients with cancer in the emergency department: validation of the screen for palliative and end-of-life care needs in the emergency department instrument Emergency department-based palliative interventions: a novel approach to palliative care in the emergency department Development and evaluation of the Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT): a mixed-methods study Palliative and end of life care on the Acute Medical Unit Systematic development and adjustment of the German version of the Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-DE) Netzwerk Onkologische Spitzenzentren (2021) Netzwerk-SOPs Standard operating procedures(SOPs)forpalliativecareinGermancomprehensivecancercenters-an evaluation of the implementation status Surprise question and performance status indicate urgency of palliative care needs in patients with advanced cancer at the emergency department: an observational cohort study ToxicityandresponsecriteriaoftheEastern Cooperative Oncology Group Best Practice Palliative care in intensive care units Gesetz zur Verbesserung der Hospiz-und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz-und Palliativgesetz -HPG) Behandlung im Voraus planen -Bedeutung für die Intensiv-und Notfallmedizin 2020) Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall-und der Intensivmedizin im Kontext der Covid-19-Pandemie: Klinisch ethische Empfehlungen Developments in modern oncology. Ramifications for anesthesia and intensive care medicine Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (2020) Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Langversion Reliability, validity, and clinical implications of the Visual Analogue Mood Scale Ambulante patienten-zentrierte Vorausplanung für den Notfall -Ein Leitfaden aus Anlass der Covid-19-Pandemie Moral distress perspectives among interprofessional intensive care unit team members Palliative care and moral distress: an institutional survey of critical care nurses Palliative care in the emergency department as seen by providers and users: a qualitative study Zu den Kursen dieser Zeitschrift: Scannen Sie den QR-Code oder gehen Sie auf www.springermedizin.de/kurse-der-schmerz Integration der Palliativmedizin